PLANISALUD RIDER

Optional
BMI MEDIPLAN 100

To be adhered to and become an integral part of the BMI MediPlan 100 Policy.

All terms and conditions applicable to this Rider will be governed by the provisions of the General Conditions and the
Certificate of Insurance of the MediPlan 100 Policy, including any applicable amendment. The benefits under this Rider
will be available when they are covered under the terms of the Policy.

In the event of an illness or medical emergency due to accident within Venezuela, the Rider will cover up to US $ 5,000 of
expenses without deductible (up to the amount of coverage listed for each benefit in Clause 1. Specific Expenses). The
amount covered by this Rider will be applied to the Annual Deductible of the contracted Policy (except for maternity
expenses and routine medical check-ups). To be eligible for these benefits, the Insured must notify the Insurer in advance
by calling the telephone number that appears on their identification card.

CLAUSE 1. SPECIFIC EXPENSES

The Insureds enrolled in this Rider will have coverage for the following expenses covered by this Rider, up to the limit
detailed below:

SPECIFIC EXPENSES LIMITS

E
Maximum Benefit Limit PL US$5,000
Physician Fees and / or Principal Surgeon 100%
Reconstructive surgery due to accident, implants or
100%
surgical prostheses
Emergency Room 100%
Radiation, chemotherapy and dialysis 100%
Doctors and specialists (office and home) 100%
M
Organ Transplantation (including donor benefit) 100%
Durable medical equipment 80%, up to US$300
Diagnostic tests 80%, up to US$300
SA

Prescription Drugs 80%, up to US$150

Hospital Room and Board (Maximum 8 days) US$450 per Day
Intensive Care Unit (Maximum 8 days) US$950 per Day
Physical Therapy during or after hospitalization US$500
Routine medical check-ups (Policyholder and spouse) US$150
Dental Treatment due to Accident US$150
Maternity Benefits (10-month Waiting Period)
 Natural delivery / Medically necessary Cesarean
US$2,000 per event
section, prenatal care and postnatal care
 Maternity Complications US$1,500

CLAUSE 2. PAYMENT OF INDEMNITY

Payment of indemnity for in this Rider will be made as follows:

For any reimbursable expense covered by the coverage of the Policy to which this Rider is attached, will be compensated
in Bolivares, the compensation will be made in Bolivares or in the foreign currency indicated in the Affiliation Receipt
Table. If the expenses incurred by the Insured have been made in Bolivares, the compensation will be made in the
foreign currency indicated in the Affiliation Receipt Table, at the official exchange rate for the time the expense was
incurred.

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CLAUSE 3. IMMEDIATE COVERAGE

Accidents covered by this Rider and Infectious Diseases will have immediate coverage, as well as expenses caused by
viral diseases, with the exception of Covid-19, which will have a waiting period of 30 days.

CLAUSE 4. PROCEDURE FOR RIDER COVERAGE

If any Insured requires services guaranteed by this Rider, the following will be taken into account:

1. The Policyholder, the Insured or the Dependent may request reimbursement of the expenses incurred.
Policyholder will be paid by reimbursement based on the presentation of the following original documents:
medical certifications, information from the service provider, invoices, and prescriptions with medical indication
concerning the products and / or services expressly covered by this Rider and dispensed to the Insured, which
comply with legal requirements. The Policyholder, the Insured or the Dependent must notify of the claim, within a
maximum period of 48 hours after having received emergency medical services or medication, utilizing the
required claim form and submit the aforementioned within thirty (30) business days following notification. The
Policyholder or the Insured agree to submit, especially in cases of continuous or prolonged treatment, on a
monthly basis, the original invoices and proof of payment for the products and / or services received and covered
by this Rider.

2. The Policyholder, the Insured or the Dependent may request a Letter of Guarantee. In this case, you must
provide the detailed estimate of the medical expenses for the products and services to be provided by the
provider, as well as the results of the preoperative examinations and the medical report indicating the diagnosis,
medical treatment and / or the surgical intervention to be performed. The Policyholder, the Insured or the
Dependent must send these documents at least 72 hours in advance of the date on which the medical treatment

E
and / or surgical intervention must be performed. The Insurer may request, at its cost, a second medical
evaluation and / or additional documents to those described above, in a single opportunity. The request must be
made within a maximum of two (2) business days following the date on which the last of the documents required
in the preceding paragraph was delivered. In this case, a period of five (5) business days is established for the
PL
Insured to undergo the second medical evaluation and / or for the new requirements requested by the Insurer to
be submitted, as the case may be, counted from the date of the request, except for causes not attributable to the
Policyholder, the Insured or the Dependent. The Insurer is obliged to offer a list of at least three (3) specialist
doctors, in order for the Insured to choose who will carry out the medical evaluation. The Insurer agrees to
deliver the Letter of Guarantee to the Insured within three (3) business days following the date on which the
aforementioned documents were submitted and the medical evaluation has been concluded, if applicable.
M
3. In case of medical emergency, at the request of the Provider, the Insurer must immediately inform, through any
method provided for this, that the Insured is covered by this Rider.

4. The Insurer will use all the necessary methods to ensure that the Insured receives immediate attention.
SA

5. Whatever the case, any compensation will be subject to a prior review carried out by the Insurer, in order to
determine that the Injury or Illness that originated the request is covered by this Rider.

6. The Insured authorizes the treating physician and the provider to provide information about their physical
condition, medical history and other circumstances that originated the claim, relieving them of keeping medical
secrecy.

7. If, after the payment has been made, it turns out that the expenses incurred by the Insured and paid by the
Insurer, were originated or related to any of the exclusions or limitations of this Rider, the Insurer will proceed to
recover from the Policyholder or the person who has received the compensation, the amount that has been
unduly paid.

CLAUSE 5. MATERNITY

The Insurer will cover the expenses incurred by a Policyholder, the spouse or concubine that appears as a Dependent, of
the Policyholder, as a result of their state of pregnancy, normal or instrumental delivery, delivery by cesarean section, or
curettage due to unprovoked abortion, provided that she is hospitalized in a health center for delivery or for the treatment
of abortion, as the case may be, and provided that said expenses described above are covered according to the
conditions and limits established in this Rider.

1. ELEGIBLE PERSONS

Insured up to (50) years of age that are included under the BMI MediPlan 100 Policy of this Rider and registered
in the Insurance Certificate, either as a female Policyholder or spouse of the Policyholder.

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 2. SCOPE OF COVERAGE

Coverage for the Maternity benefit will be a single amount per event in accordance with the provisions of Clause
1. Specific Expenses of this Rider. The Insurer will provide the service or indemnify the reasonable expenses
incurred by the Insured during the term of this Rider, once the Waiting Period of this Rider has expired, for
medical care, hospitalizations or surgical interventions caused by:

 Maternity, its pre and postnatal control and its medical or surgical complications.
 Molar pregnancy.
 Ectopic pregnancy.
 Spontaneous or therapeutic abortion.
 Normal or instrumental delivery
 Preterm delivery. Threat of premature labor.
 Multiple pregnancy.
 Segmental caesarean section.

The amount of reasonable expenses covered to be indemnified for this coverage will be the maximum amount indicated
in Clause 1. Specific Expenses of this Rider.

Expenses corresponding to prenatal and postnatal consultations, laboratory tests, ultrasounds and any other examination
due to pregnancy, will be compensated after delivery as long as you have not exhausted your coverage.

3. BENEFITS

E
The benefits covered by this coverage are reasonable medical expenses incurred for:

 Pre and postnatal medical consultations, up to a maximum of nine (9) per pregnancy. They will be
compensated thirty (30) days after the birth has occurred.

PL
Pregnancy diagnostic and control tests such as: Complete hematology, urine, feces, blood group and
RH factor, glycemia, urea, creatinine, serum iron, V.D.R.L., Toxoplasmosis - H.I.V.
 Linear, Doppler or three-dimensional echosonogram, up to a maximum of four (4) per pregnancy.
Amniocentesis and genetic study up to one (1) per pregnancy. All of them will be compensated thirty
(30) days after delivery.
 Hospitalization and Surgery services caused by pregnancy and its complications.
M
 Medical fees for the care of the Insured and the Newborn.
 Care of the healthy newborn: nursery, pediatrician or neonatologist, feeding and incubator. In case of
Illness, the newborn will be covered for the first thirty (30) days of life up to the amount established in
Clause 1. Specific Expenses of this Rider. In order for the children to continue with the coverage, the
SA

Policyholder must submit the corresponding Addition Form subject to underwriting and pay the
corresponding fee if eligible.

CLAUSE 6. EXCLUSIONS

In addition to the Exclusions indicated in the General Conditions of the BMI MediPlan 100 Policy, the following treatments
and their related expenses are excluded from this Rider:

1. Treatments for conditions specifically excluded and indicated in the Insurance Certificate are also excluded from
this Rider.
2. Treatment that requires certification, but has not been certified by the Insurer.
3. All transportation to obtain medical treatment other than Local Ambulance coordinated or authorized by the
Insurer.
4. Routine exams, including gynecological, hearing, vision exams, hearing aids, cost of eyeglasses, contact lenses,
refractive disorders, strabismus, and radial keratotomy and other procedures to correct vision.
5. Any treatment, service or supply that is not scientifically or medically recognized or that is considered
experimental and not approved by the medical federation.
6. Maternity and Neonatal Care as a result of infertility treatments, in the event that the pregnancy lasts less than
32 weeks or Maternity and Neonatal Care.
7. Expenses incurred as a result of medical care, hospitalizations or surgical interventions derived from:
 Abortions caused without therapeutic purposes.
 Medical or research expenses of any kind, related to the cloning of human cells.
 Genetic studies to verify paternity.
 Expenses incurred for the pregnancy that develops in another uterus different from that of the insured.
8. Studies and treatments of human fertility or assisted reproduction.

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 9. Sexually Transmitted Diseases.
10. Expenses incurred by the Insured, indemnified by another insurer.
11. Expenses outside the territory of the Bolivarian Republic of Venezuela.
12. Expenses incurred during the Waiting Periods indicated in the General Conditions of the BMI MediPlan 100
Policy.

CLAUSE 7. APPLICATION OF THE GENERAL AND SPECIFIC CONDITIONS

All other terms and conditions applicable to this Rider will be governed by what is established in the General Conditions
and Insurance Certificate of the MediPlan 100 Policy, including any applicable amendment, unless contradictions arise
between both, in which case those of this Rider shall prevail.

E
PL
M
SA

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 TRANSLATION
FOLLOWS

E
PL TRADUCCIÓN
AL ESPAÑOL
A CONTINUACIÓN
M
SA

La traducción al español de la Póliza se ofrece como cortesía al asegurado. La versión en inglés prevalecerá en caso de
presentarse alguna discrepancia con la versión traducida.

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 ANEXO PLANISALUD
Opcional
BMI MEDIPLAN 100

Para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza BMI MediPlan 100.

Todos los términos y condiciones aplicables a este Anexo se regirán por lo establecido en las Condiciones Generales y
el Certificado de Seguro de la Póliza MediPlan 100, incluyendo cualquier enmienda que aplique. Los beneficios bajo este
Anexo estarán disponibles cuando estos estén cubiertos bajo los términos de la Póliza.

En caso de presentarse una enfermedad o emergencia médica por accidente dentro de Venezuela, el Anexo cubrirá
hasta US$5,000 de gastos sin deducible (hasta el monto de cobertura listado para cada beneficio en la Cláusula 1.
Gastos Específicos). El monto cubierto por este Anexo se aplicará al Deducible Anual de la Póliza contratada (excepto
los gastos de maternidad y chequeos médicos de rutina). Para ser elegible a estos beneficios, el Asegurado deberá
notificar previamente a la Aseguradora llamando al número telefónico que figura en su tarjeta de identificación.

CLASULA 1. GASTOS ESPECIFÍCOS

Los Asegurados inscritos en este Anexo tendrán cobertura para los siguientes gastos cubiertos por este Anexo, hasta el
límite que se detalla a continuación:

GASTOS ESPECIFÍCOS LIMITES

E
Cobertura Máxima PL US$5,000
Honorario Medico y/o cirujano Principal 100%
Cirugía reconstructiva por accidente, implantes o
100%
prótesis quirúrgicas
Sala de emergencia 100%
Radiación quimioterapia y diálisis 100%
Médicos y especialistas (consultorio y domicilio) 100%
M
Trasplante de Órganos (incluyendo beneficio para
100%
donante)
Equipos médicos duraderos 80%, hasta US$300
Exámenes de diagnóstico 80%, hasta US$300
SA

Medicamentos Prescritos 80%, hasta US$150

Habitación hospitalaria (Máximo 8 días) US$450 por Día
Unidad de cuidados intensivos (Máximo 8 días) US$950 por Día
Terapia física durante o después de Hospitalización US$500
Chequeos médicos de rutina (Titular y cónyuge) US$150
Tratamiento Dental de Emergencia a consecuencia de
US$150
Accidente
Beneficios de Maternidad (Periodo de Espera de 10
meses)
 Parto natural/ Cesárea medicamente necesaria,
US$2,000 por evento
cuidado prenatal y postnatal
 Complicaciónes de embarazo US$1,500

CLÁSULA 2. PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN

El pago de la indemnización prevista en este Anexo se hará de la siguiente manera:

Para cualquier gasto reembolsable amparado por la cobertura de la Póliza al cual está adherido el presente Anexo, la
Aseguradora indemnizará en la moneda extranjera indicada en el Cuadro Recibo de Afiliación. Si los gastos incurridos
por el Asegurado hubieren sido efectuados en Bolívares, la indemnización será efectuada en la moneda extranjera
indicada en el Cuadro Recibo de Afiliación, a la tasa de cambio oficial para el momento en que se incurrió en el gasto.

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CLÁUSULA 3. COBERTURA INMEDIATA

Tendrán cobertura inmediata los Accidentes amparados por este Anexo y las Enfermedades Infecciosas, así como los
gastos ocasionados por las enfermedades virales, con la excepción de Covid-19 que tendrá un periodo de espera de 30
días.

CLÁUSULA 4. PROCEDIMIENTO PARA COBERTURA DE ANEXO

Si cualquier Asegurado requiere la prestación de servicios garantizados por este Anexo, se tomará en cuenta lo
siguiente:

1. El Titular de Póliza, el Asegurado o el Dependiente podrá solicitar el reembolso de los gastos incurridos. La
Aseguradora pagará la indemnización al Titular de Póliza con base a la presentación de los siguientes
documentos originales: certificaciones médicas, informacion del proveedor del servicio, facturas, recetas con
indicación médica concernientes a los productos y/o servicios expresamente cubiertos por este Anexo y
dispensados al Asegurado, que cumplan con las exigencias legales. El Titular de Póliza, el Asegurado o el
Dependiente deberá notificar el siniestro, dentro del plazo máximo de cuarentiocho (48) horas siguientes de
haber recibido los servicios médicos, medicinas o a su egreso de la institución hospitalaria, según sea el caso,
utilizando el formulario requerido de reembolso, y consignar los recaudos antes señalados, dentro de los trenta
(30) días hábiles siguientes de haber efectuado la notificación. Asimismo, el Titular de Póliza, o el Asegurado se
comprometen a suministrar a la Aseguradora, en especial en los casos de tratamiento continuo o prolongado, de
manera mensual y en original, las facturas y comprobantes de pago por los productos y/o servicios recibidos y
amparados por este Anexo.

2. El Titular de Póliza, el Asegurado o el Dependiente podrá solicitar Carta Aval. En este supuesto, deberá

E
suministrar el presupuesto detallado de los gastos médicos por los productos y los servicios a ser prestados por
el proveedor, así como los resultados de los exámenes preoperatorios y el informe médico donde se señale el
diagnóstico, el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica a efectuarse. El Titular de Póliza, el Asegurado
o el Dependiente deberá remitir estos documentos, como mínimo, con siete (7) días hábiles de anticipación a la
PL
fecha en que deba realizarse el tratamiento médico y/o la intervención quirúrgica. La Aseguradora podrá
solicitar, a su costo, una segunda evaluación médica y/o documentos adicionales a los descritos anteriormente,
en una sola oportunidad. La solicitud debe efectuarse como máximo dentro de los dos (2) días hábiles
siguientes a la fecha en que se entregó el último de los documentos requeridos en el párrafo anterior. En este
caso, se establece un plazo de cinco (5) días hábiles para que el Asegurado se someta a la segunda evaluación
médica y/o para que sean consignados los nuevos recaudos solicitados por la Aseguradora, según sea el caso,
M
contados a partir de la fecha de solicitud, salvo causa extraña no imputable al Titular de Póliza, el Asegurado o
el Dependiente. La Aseguradora está obligado a ofrecer un listado de por lo menos tres (3) médicos
especialistas, con la finalidad de que el Asegurado escoja quién efectuará la evaluación médica. La
Aseguradora se compromete a entregar la Carta Aval al Asegurado dentro de los tres (3) días hábiles siguientes
a la fecha en que fueron consignados los documentos antes mencionados y se hubiere concluido la evaluación
SA

médica, si fuere el caso.

3. En los supuestos de emergencia médica, a solicitud de la Institución Hospitalaria, La Aseguradora debe informar
de forma inmediata, a través de cualquier mecanismo previsto para ello, que el Asegurado se encuentra
amparado por este Anexo.

4. La Aseguradora utilizará todos los mecanismos necesarios para procurar que el Asegurado reciba atención
inmediata.

5. Cualquiera sea el caso, la indemnización estará sujeta a un análisis previo realizado por la Aseguradora, a fin de
que éste pueda determinar que la Lesión o Enfermedad que originó la solicitud está cubierta por este Anexo.

6. El Asegurado autoriza al médico tratante y a la Institución Hospitalaria para dar información acerca de su estado
físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron la reclamación, relevándolos de guardar el secreto
médico.

7. Si después de haberse hecho efectivo el pago, resultare que los gastos incurridos por el Asegurado y pagados
por la Aseguradora, fueren originados o relacionados con algunas de las exclusiones o limitaciones de este
Anexo, la Aseguradora procederá a recuperar del Titular de Póliza o de la persona que haya recibido la
indemnización, el monto que haya sido pagado indebidamente.

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CLÁUSULA 5. MATERNIDAD

La Aseguradora ampara los gastos en que incurra una Titular de Póliza, la cónyuge o concubina que figure como
Dependiente, del Titular de Póliza, a consecuencia de su estado de gravidez, parto normal o instrumental,
alumbramiento por cesárea, o curetaje por aborto no provocado, siempre y cuando se encuentre hospitalizada en un
centro de salud para el alumbramiento o para el tratamiento del aborto, según sea el caso y, siempre que dichos gastos
descrito anteriormente se encuentren cubiertos de acuerdo a las condiciones y límites establecidos en este Anexo.

1. PERSONAS ELEGIBLES

Son elegibles para el beneficio de Maternidad, Aseguradas hasta los (50) años de edad que esten incluidas bajo
la Póliza BMI MediPlan 100 del presente Anexo y registradas en el Certificado de Seguro, ya sea como una
Titular de Póliza femenina o cónyuge del Titular de Póliza.

2. ALCANCE DE LA COBERTURA

El monto de la cobertura por concepto del beneficio de Maternidad será una cantidad única por evento de
acuerdo a lo establecido en la Cláusula 1. Gastos Específicos de este Anexo. La Aseguradora prestará el
servicio o indemnizará los gastos razonables en que incurra la Asegurada durante la vigencia de este Anexo,
una vez transcurridos los Plazos de Espera del presente Anexo, por atenciones médicas, hospitalizaciones o
intervenciones quirúrgicas ocasionadas por:

 Maternidad, su control pre y postnatal y sus complicaciones médicas o quirúrgicas.

 Embarazo molar.
 Embarazo ectópico.

E
 Aborto espontáneo o terapéutico.
 Parto normal o instrumental
 Parto prematuro. Amenaza de parto prematuro.
 Embarazo múltiple.
 Cesárea segmentaría
PL
El monto de los gastos razonables cubiertos a indemnizar para esta cobertura será el monto máximo indicado en la
Cláusula 1. Gastos Específicos de este Anexo.

Los Gastos correspondientes a consultas prenatales, postnatales, exámenes de laboratorios, ecografías y cualquier otro
M
examen con motivo del embarazo, serán indemnizados después del alumbramiento siempre y cuando no haya agotado
su cobertura.

3. BENEFICIOS
SA

Los beneficios amparados por esta cobertura, son los gastos médicos razonables incurridos por:

 Consultas médicas pre y postnatales, hasta un máximo de nueve (9) por gestación. Las mismas serán
indemnizadas treinta (30) días continuos luego de haber ocurrido el alumbramiento.
 Exámenes de diagnóstico y control del embarazo tales como: Hematología completa, orina, heces,
grupo sanguíneo y factor RH, glicemia, urea, creatinina, hierro sérico, V.D.R.L.,Toxoplasmosis - H.I.V.
 Ecosonograma lineal, doppler o tridimensional, hasta un máximo de cuatro (4) por gestación.
Amniocentesis y estudio genético hasta uno (1) por gestación. Todos ellos serán indemnizados treinta
(30) días continuos después del alumbramiento.
 Servicios de Hospitalización y Cirugía ocasionados por el embarazo y sus complicaciones.
 Honorarios médicos por atención de la Afiliada y el Recién Nacido sano.
 Cuidados del recién nacido sano: retén, pediatra o neonatólogo, alimentación e incubadora. En caso de
Enfermedad, el recién nacido estará cubierto durante los primeros treinta (30) días de vida hasta el
monto establecido en la Cláusula 1. Gastos Específicos de este Anexo. Para que los hijos puedan
continuar con la cobertura, el Titular de Póliza debe presentar la Solicitud de Adición, cual estaría sujeta
a suscripción y pagar la tarifa correspondiente.

CLÁUSULA 6. EXCLUSIONES

En adición a las Exclusiones indicadas en las Condiciones Generales de la Póliza BMI MediPlan 100, los siguientes
tratamientos y sus gastos relacionados, quedan excluidos de este Anexo:

1. Tratamientos por condiciones específicamente excluidas y señaladas en el Certificado de Seguro quedan

también excluidas de este Anexo.
2. Tratamiento que requiera ser certificado, pero que no haya sido certificado por la Aseguradora.
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 3. Toda transportación para obtener tratamiento médico a no ser Ambulancia Local canalizada o autorizada por la
Aseguradora.
4. Exámenes rutinarios, incluido exámenes ginecológicos, de los oídos, de la vista, aparatos para sordos, los
costos de lentes de montura, lentes de contacto, desórdenes de la refracción, estrabismo, y queratotomía radial
y otros procedimientos para corregir la visión.
5. Todo tratamiento, servicio o suministro que no esté científica o médicamente reconocido o que se considere
experimental y no aprobado por la federación médica.
6. Maternidades y Cuidados Neonatales como consecuencia de tratamientos de infertilidad, en el caso que el
embarazo dure menos de 32 semanas o Maternidades y Cuidados Neonatales.
7. Gastos incurridos a consecuencia de atenciones médicas, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas
derivadas de:
 Abortos provocados sin fines terapéuticos.
 Gastos médicos o de investigación de cualquier índole, relacionado con la clonación de células
humanas.
 Estudios genéticos especiales de verificación de paternidad.
 Gastos incurridos por la gestación que se desarrolle en otro útero diferente al de la afiliada
8. Estudios y tratamientos de fertilidad humana o de reproducción asistida.
9. Enfermedades de Transmisión sexual.
10. Gastos incurridos por el Asegurado, indemnizadas por otra aseguradora.
11. Gastos fuera del territorio de la República Bolivariana de Venezuela.
12. Gastos incurridos durante los Períodos de Espera indicados en las Condiciones Generales de la Póliza BMI
MediPlan 100.

CLÁUSULA 7. APLICACIÓN DE LAS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES

E
Todos los demás términos y condiciones aplicables a este Anexo se regirán por lo establecido en las Condiciones
Generales y Certificado de Seguro de la Póliza MediPlan 100, incluyendo cualquier enmienda que aplique, a menos que
surjan contradicciones entre ambas, en cuyo caso prevalecerán las de este Anexo.
PL
M
SA

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