Professional Documents
Culture Documents
Ceklist Kreden - Dokter Umum OK
Ceklist Kreden - Dokter Umum OK
Ceklist Kreden - Dokter Umum OK
NAMA : ………………………………………………………………………………………………………….
TELP/HP : ………………………………………………………………………………………………………….
KELENGKAPAN :
√ DIISI PETUGAS
10 FOTO
a. PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB
b. SDM
c. TEMPAT PRAKTEK TAMPAK DEPAN
16 PAKTA INTEGRITAS
nb : harap semua form disusun sesuai urutan ceklist, di scan dalam bentuk PDF
Berkas dikirim ke email mpkp.bpjs.denpasar@gmail.com dalam bentuk TXT dengan format nama (Nama FKTP)- CALON DPP-(Nama Kabupaten/
Kota)
………………………………………… ………………………………………….
*fotokopi hal. Pertama, hal. Masa berlaku perjanjian & hal. Tanda tangan bermaterai*
BPJS Kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Bidan
……………………………
Orang 4. Nakes Lainnya ………… Sebutkan ……………………………………….
No Nama Organisasi
1. Waktu Praktek
2. Jumlah rata-rata pasien Umum yang dilayani per hari : …….. Orang
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS. Kesehatan. Saya Menjadmin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi
ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
memperoleh informasi lebih lanjut jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak
melakukan tindakan sepihak.
…………………………………………….
Formulir 1 : Faskes Tk. Pertama
Nama :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan : Bersedia
Tidak Bersedia
Menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola
BPJS Kesehatan.
……………………. , …………………………. 20
( )
…………………………………………..
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang ≥2 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang
c. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
j. Scalpel Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
m. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
n. Jarum kulit Tidak Ada Ada
o. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
p. Doppler Tidak Ada Ada
q. Sunction Tidak Ada Ada
r. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu jeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan catatan : cek DPP praktek < 6 jam < 6 jam 6 jam 7 jam - < 24 jam 24 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)