Page 1 of 3

मूल्य शृंखला मिकास कोष खण्ड ख अन्तगगत लगार्नी प्रस्तावर्नाको स्थलगत प्रमाणीकरण को कषष प्राषवमिकले भर्ने ढााँचा

जिल्ला

पामलका र वडा र्नृं

क्लष्टर र टोल

मूल्य शृंखला

समूह/उपसमूह/सहकारीको र्नाम

समूह/सहकारीको दताग र्नृं र दताग भएको मर्नकाय

समूह/सहकारीको दताग प्रमाणपत्रको म्याद सषकर्ने मममत ?

ु र्ने तथा म्याद
(समूह/सहकारीको दताग प्रमाणपत्र हे रेर लेख्नप
सषकएको भए र्नवीकरण गर्नग सुझाव ददर्ने)
सहकारीको हकमा पमिल्लो करच ुक्ताको मममत लेख्नहु ोला

उपसमूहको हकमा सहकारीले मसफाररस गरे को प्रमतमलषप ि? ि / िै र्न

िैठकको माईर्नुटमा मर्नणगय ि? (माईर्नुट हे रेर लेख्न ु पर्ने)

क. प्रस्ताव पेश गर्ने ि / िै र्न

ख. कायगक्रममा सहभागी हुर्न इच्िु क लाभाग्राषहको र्नामावली

ि / िै र्न
सषहत समूह/ उपसमूह गठर्नको मर्नणगय
ग. समावेशीकरण सम्िन्िी षववरण िम्मा सदस्य सृं ख्या :
ू ी १ पमर्न भर्नुह
(अर्नुसच ग ोला) मषहला सदस्य सृंख्या :
दमलत सदस्य सृं ख्या :
िर्निाती सदस्य सृं ख्या :
समूहमा सहलगार्नीको लामग िलफल भएको ि ?
(मर्नम्र्न कुराहरु िारे िार्नकारी गर्नुह
ग ोला)
क. ASDP ले प्रस्ताषवत मूल्यशृंखलामा ५०:५०
सहलागार्नीमा षक्रयाकलाप सञ्चालर्न गदगि तथा
सहलागामर्नको अमिकतम मसमा रु. ३५००० रहर्नेि
ख. भैसी षकन्न तथा िाख्रा षकन्न सहलागार्नी हुदैर्न
ग. ASDP ले कायगक्रम सञ्चालर्न गर्नग पेश्की उपलब्ि
गराउदै र्न (समुह/सहकारीले आफ्र्नै लगार्नीमा कायग
सम्पन्नता पश्चात आवश्यक मिल भरपाईहरु पेश गरे पमि
ASDP ले सहलागामर्नको रकम भ ुक्तार्नी गिग)

तयार गर्ने को र्नाम: मममत:

हस्ताक्षर:
 Page 2 of 3

उल्लेजखत सदस्यहरु सहलगार्नीमा काम गर्नग ईच्िु क िर्न् ?

(िै र्नर्न् भर्ने सृं ख्या र कारण षटपोट गर्नुह
ग ोला)

यो समुदायमा समूह मभत्र सृं लग्र्न र्नभएका तर प्रस्ताषवत मूल्य

शृंखलामा कायग गर्नग ईच्िु क घरिुरी िर्न् ? (िर्न् भर्ने कमतिर्ना)

HVAP िाट सहयोग पाउर्नुभएको ि ?

अन्य सरकारी तथा गैर सरकारी सृं स्थािाट प्रस्ताषवत

मूल्यशृंखलामा सहयोग पाउर्नुभएको ि?
(ि भर्ने के सहयोग र सृं ख्या षटपोट गर्नुह
ग ोस)

समुह/सहकारीको सम्पकग व्यजक्तको षववरण १. र्नाम:

पद:
सम्पकग र्नृं.:
२. र्नाम:
पद:
सम्पकग र्नृं.:
३. र्नाम:
पद:
सम्पकग र्नृं.:

ु भर्नेर
र्नोट: अको पटक षफल्ड अर्नुगमर्नको िेला प्रस्तावर्नामा उल्लेजखत सिैिर्ना सदस्यहरु र्नागररकता सषहत अमर्नवायग उपजस्थत हुर्नस
िार्नकारी ददर्नुहोला ı

तयार गर्ने को र्नाम: मममत:

हस्ताक्षर:
 Page 3 of 3

ू ी १: सदस्यहरुको समावेशीकरण सम्िन्िी षववरण

अर्नुसच

महिला पुरुष
क्र.सं. सदस्यको नाम दहलत जनजाती अन्य दहलत जनजाती अन्य कै फियत
१
२
३
४
५
६
७
८
९
१०
११
१२
१३
१४
१५
१६
१७
१८
१९
२०
२१
२२
२३
२४
२५
२६
२७
२८
२९
३०

तयार गर्ने को र्नाम: मममत:

हस्ताक्षर: