Rối Loạn Chuyển Hóa Carbohydrate Và Các Xét Nghiệm Liên Quan

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
CARBOHYDRATE
VÀ CÁC XÉT NGHIỆM LIÊN QUAN
TS.BS. Nguyễn Minh Hà
drnguyenminhha@gmail.com
BM Hóa Sinh-SHPT Y học, Trường ĐHYK PNT
Khoa Xét Nghiệm, BV Nguyễn Tri Phương
NỘI DUNG
1. Đại cương về sự hấp thu và chuyển hóa carbohydrat

2. Rối loạn tăng glucose máu và bệnh đái tháo đường
3. Rối loạn hạ glucose máu
4. Các RLCH carbohydrat bẩm sinh
11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 2

MỤC TIÊU
1. Phân tích được cơ chế điều hòa nồng độ glucose trong máu
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh
ĐTĐ
3. Nêu được tên và ý nghĩa các XN liên quan trong bệnh ĐTĐ
4. Biện luận được kết quả XN của một số tình huống lâm sàng
bệnh ĐTĐ.
5. Trình bày được phân loại và cơ chế bệnh của tình trạng hạ
đường huyết
6. Trình bày được các nhóm bệnh chuyển hoá carbohydrat
bẩm sinh.

Những kiến thức đã biết?
1. Thụ thể (receptor)?

2. Các con đường chuyển hoá carbohydrat ?
3. Sự khác biệt chính trong cơ chế tác động của hormon
và enzym?
4. Khái niệm về “Con đường tín hiệu nội bào” (signaling
pathway) ?
5. Các gốc oxy hoá hoạt động (reactive oxygen species –
ROS)?

1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỰ HẤP THU
VÀ CHUYỂN HÓA
CARBOHYDRAT

Sự tiêu hóa – hấp thu – thu nhận glucose
Tinh bột, glycogen, lactose… à glucose, fructose, galactose

bởi các enzym tiêu hóa tương ứng.
Hấp thu vào tb ruột theo cơ chế đồng vận chuyển với Na+
Trong máu TM cửa, glucose ~ 80%
Glucose trong máu được thu nhận vào tế bào thông qua các
glucose transporter (GLUT). Có 7 loại GLUT có ái lực khác nhau
đối với glucose và có mức độ hoạt động ưu tiên đối với mỗi
loại tế bào.

Các quá trình CH carbohydrate trong tb
Đường phân HDP:

◦ sử dụng nguyên liệu từ glucose, fructose, galactose,
mannose…
◦ tạo năng lượng dưới dạng ATP
Con đường HMP
◦ Cung cấp đường pentose và NADPH,H+
Tổng hợp, dự trữ glycogen ở tb gan và cơ
Phân giải glycogen ở tb gan và cơ
Tân tạo glucose

Các quá trình CH carbohydrate khác nhau ở các mô
Mô Quá trình chuyển hóa Chú ý

Gan • Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP) tạo ATP
• Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP) để tổng hợp TG
• Oxy hóa tạo glycerol cung cấp cho tổng hợp TG
• Tổng hợp và phân ly glycogen cung cấp glucose cho cơ thể
• Tân tạo glucose
Cơ • Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP) tạo ATP

• Tổng hợp và phân ly glycogen cho tb cơ
Não • Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP) tạo ATP Nguồn năng lượng chính
• Tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh
Hồng • Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP yếm khí) tạo ATP Nguồn năng lượng duy
• Tạo pentose và NADPH,H+ (HMP) nhất
cầu
Mô mỡ • Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP) tạo ATP
• Oxy hóa tạo glycerol cung cấp cho tổng11/09/2017
hợp TG TS.BS.Nguyễn MInh Hà 8
Cơ chế điều hòa nồng độ glucose/máu
G là nguồn tạo năng lượng chính của hầu hết các mô ª G

máu không được giảm quá nhanh hoặc quá thấp
G máu bình thường 70-110 mg/dL (3,9 – 6,1 mmol/L), được

điều hòa cân bằng bởi:
◦ Nhu cầu CH năng lượng trong cơ thể
◦ Sự hoạt động phối hợp của các hormon
• Điều hoà các quá trình CH carbohydrate để đáp ứng các

trạng thái năng lượng của cơ thể chủ yếu là vai trò của gan
(và cơ)

insulin
FASTING
Glucagon
10 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 11/09/2017

Unger RH. N Engl J Med. 1971;285:443-449
Glucose/máu Glucose/máu
Glycogen/gan
90 mg/dL
Tân tạo glucose

70 mg/dL
Ăn 1 giờ 2 giờ Qua đêm
Khi tế bào “bị nhịn đói” kéo dài, tân tạo G ngày càng trở nên
quan trọng và trở thành nguồn cung cấp G máu chính.
Nguồn cung cấp cacbon cho tân tạo G:
◦ Lactate: từ quá trình đường phân ở cơ và hồng cầu
◦ Glycerol: từ ly giải TG ở mô mỡ
◦ Amino acid: từ phân giải protein
Glucose-máu h
Vai trò của hormon
trong điều hòa
nồng độ
glucose/máu
Insulin/Glucagon
(khác nhau ở gan
và cơ)
Các hormon khác:

GH, catecholamin,
glucocorticoid,
thyroxin (T4),
somastostatin,
incretins, GLP-1 và
GIP
Glucose-máu i
Cơ chế điều hoà tiết insulin bởi tế bào β tuỵ Lehninger’s
Principle of Biochemistry
Con đường tín hiệu từ thụ thể insulin

Các hormone chính điều hoà chuyển hoá trong cơ thể
11/09/2017 Nguyen Minh Ha, PhD, MD 15

GIP= Glucose-dependent insulinotropic peptide ; GLP-1 – Glucagon-like peptide-1

2. RỐI LOẠN
TĂNG GLUCOSE MÁU
• Định nghĩa
• Phân loại và Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Phân loại ĐTĐ
• Cơ chế bệnh của ĐTĐ
• Biến chứng bệnh ĐTĐ
• Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi ĐTĐ

2.1. Định nghĩa
Tăng glucose máu (hyperglycemia) là một hội chứng

RLCH với sự ↑ G máu do thiếu tuyệt đối hoặc đề kháng
insulin.
↑ G máu gồm nhiều loại, quan trọng nhất là bệnh Đái
tháo đường (Diabetes mellitus). Các thể khác nhau của
RL ↑ G máu được △ theo tiêu chuẩn của các Hiệp hội
Nội tiết hoặc ĐTĐ uy tín.

2.2. Phân loại và Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Đái tháo đường

Theo ADA 2003 (American Diabetes Association):
ĐTĐ là một nhóm bệnh CH với đặc trưng tăng glucose máu, là hậu
quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt
động của insulin hoặc cả hai. Tăng G máu mạn tính thường dẫn
đến những tổn thương, RL chức năng và suy yếu nhiều cơ quan,
đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạch máu.

ĐTĐ được ∆ khi thỏa mãn 1 trong 4 đk sau (theo ADA 2013):
◦ G máu đói (ít nhất 10 giờ sau ăn) ≥ 7.0 mmol/L (126 mg/dL);
◦ G máu bất kỳ ≥ 11.1 mmol/L (200 mg/dL) kèm triệu chứng LS
(ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sụt cân);
◦ G máu 2 giờ sau NP dung nạp glucose ≥ 11.1 mmol/L (200
mg/dL);
◦ HbA1C ≥ 6.5%
∆ chỉ được xác định với XN lần thứ 2 có KQ thỏa mãn 1 trong các
đk trên (không bắt buộc phải đúng với XN lần đầu), trừ tiêu
chuẩn G máu bất kỳ chỉ cần 1 lần XN.

Giảm dung nạp glucose
(impaired glucose tolerance – IGT)
G máu 2 giờ sau NP dung nạp G (uống nhanh 7g G trong
200mL nước) từ 140 - <200mg/dL (7.8 - < 11.1 mmol/L)
RL glucose đói (Giảm dung nạp G đói)
(impaired fasting glucose – IFG)
G máu đói từ 111 - < 126 mg/dL (5.6 - < 7.0 mmol/L)
Tiền ĐTĐ (prediabetes)
Gồm IGT, IFG và các trường hợp HbA1C từ 5.7 – 6.4%

ĐTĐ thai kỳ (Gestational diabetes mellitus – GDM)
◦ Là tình trạng không dung nạp G được phát hiện lần đầu
khi đang mang thai, khởi phát do quá trình phát triển thai
(do nhu cầu năng lượng và insulin của thai phụ ↑)
◦ Nhóm nguy cơ cao cho ĐTĐ thai kỳ cần tầm soát bằng NP
dung nạp G
◦ thường khỏi sau sinh, 50% trở thành ĐTĐ type 2
Một số thể khác hiếm gặp: ĐTĐ khởi phát ở người trẻ do đột
biến NST (thể MODY), ĐTĐ và điếc di truyền từ mẹ…

Một số tình trạng bệnh lý khác:
o Tổn thương gen về chức năng của tb β
o Tổn thương gen về tác dụng insulin, insulin receptor
o Bệnh tuỵ ngoại tiết gây RL chức năng tb β
o Các bệnh nội tiết:
ü Chủ yếu làm ↑ kháng: HC Cushing, to đầu chi, u tiết glucagon, cường
giáp.
ü Chủ yếu làm ↓ bài tiết: u tiết somastostatin, u tiết aldosteron
ü Tác dụng kháng và bài tiết: u tế bào ưa crom (pheochromocytoma)
o Tình trạng nhiễm khuẩn gây phá huỷ hoặc viêm tb β (nhiễm
rubella bẩm sinh, quai bị, nhiễm coxsackie…)
o Do thuốc hoặc hoá chất:
ü Chủ yếu do ↑ kháng: hormon giáp, glucocorticoid
ü Chủ yếu do ↓ bài tiết: cyclosporin, chẹn beta giao cảm, ⍺-interferon…

2.3. Phân loại ĐTĐ
ĐTĐ type 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM)

◦ Đặc điểm: Do tb β bị phá hủy à thiếu insulin hoàn toàn;
thường gặp ở BN trẻ; ± kết hợp với các bệnh tự miễn nội
tiết khác.
◦ Type 1a (tự miễn): hiện diện các tự kháng thể
Tự KT kháng tb đảo (islet cell autoantibodies – ICA)
Tự KT kháng insulin (IAA)
Tự KT kháng glutamic acid decarboxylase (GAD)…
◦ Type 1b (vô căn): hiếm gặp, có tính di truyền mạnh
ĐTĐ type 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin (NIDDM)

◦ Đặc điểm: kháng insulin + RL tiết insulin; thường gặp ở BN
lớn tuổi hơn; ~85% BN bị thừa cân, béo phì.
ĐẶC ĐIỂM TYPE 1 TYPE 2
Tỷ lệ 10-20% 80-90%
Tuổi khởi phát < 40 tuổi > 40 tuổi
Cân nặng Không béo phì Thường béo phì
Khởi bệnh Rầm rộ Kín đáo
Ăn, uống nhiều, sụt cân Rõ +/-
Phụ thuộc insulin Có Không
Biến chứng Nhiều và sớm Ít và chậm
Toan ceton (khi kg điều trị) Thường có Ít gặp
Insulin (hoặc C-peptid)/máu Rất thấp hoặc không có Bình thường hoặc giảm ít
Glucagon/máu Tăng Bình thường
Các tự kháng thể + -
G máu đói (khi kg điều trị) > 300 mg/dL < 300 mg/dL

2.4. Cơ chế bệnh Đái tháo đường
• Các RLCH trong ĐTĐ

o Các RLCH do thiếu hụt insulin
o Các RLCH do tăng glucose máu kéo dài
• Cơ chế đề kháng insulin ở mô ngoại biên

Các RLCH trong bệnh ĐTĐ
1. Các RLCH do thiếu hụt insulin
G máu ↑ đến lúc vượt quá ngưỡng hấp thu của thận à xuất hiện
G niệu à lợi niệu thẩm thấu à tiểu nhiều và uống nhiều (do mất
nước gây khát).
G máu ↑ à ↑ áp lực thẩm thấu máu à ↑ áp lực qua hàng rào
máu não à RL tri giác/hôn mê
Tb thiếu glucose, dẫn đến:
◦ HDP bị ức chế à mô mỡ được ly giải, ↑ oxy hoá acid béo tự do
tạo năng lượng thay thế à ăn nhiều nhưng gầy sụt cân nhanh.
Dòng acid béo về gan ↑ à ↑ tạo VLDL di chuyển trong máu à
↑ TG máu thường trực
◦ ↑ tân tạo glucose ở gan và thận, nguyên liệu từ acid lactic, dị
hoá acid amin à gầy nhanh.
Tình trạng thiếu oxy mô, không đủ insulin à catecholamin và
cortisol # à # CH yếm khí glucose à # acid lactic à toan CH,
có thể hôn mê.
Tế bào não không sử dụng được năng lượng từ sự oxy hoá
acid béo à gan ↑ tổng hợp các thể ceton từ acetyl-CoA có
nguồn gốc từ acid béo. Nồng độ thể ceton ↑ à xuất hiện
ceton niệu và làm pH máu ↓
pH máu ↓ được điều chỉnh bởi hệ đệm bicarbonat, tạo ra CO2
đồng thời cũng làm ↓ bicar à nhiễm toan CH à kích thích bù
trừ tăng thông khí ở phổi, BN có thể hôn mê.
Mặt khác, pH máu ↓ à K+ di chuyển từ nội bào ra ngoại bào
à ↑ K+ máu.
Về lâu dài, ↑ G máu không kiểm soát gây ↑ tốc độ XVĐM ở
tất cả các mạch máu lớn và nhỏ

2. Các RLCH do tăng glucose/máu kéo dài: gây RL chức năng
thành mạch à ↑ tốc độ XVĐM và tạo huyết khối ở tất cả các
mạch máu lớn và nhỏ, chủ yếu gây nên các biến chứng mạn tính
của ĐTĐ

Tăng CH glucose theo con đường polyol

Hình thành các sản phẩm cuối của sự glycosyl hóa bậc cao
Rudo F. Mapanga, and M. Faadiel Essop Am J Physiol Heart

Circ Physiol 2016;310:H153-H173
©2016 by American Physiological Society

Khi G máu #, G phản ứng với protein không cần sự xúc tác enzym.
◦ Trong hồng cầu: G kết hợp với Hb tạo HbA1c.
◦ Trong huyết tương: G kết hợp với albumin tạo Fructosamin.
à Định lượng HbA1c và Fructosamin là XN dùng theo dõi điều trị ĐTĐ.
• Các chất trên có thể liên kết chéo với các protein, apolipoprotein và
nucleotid để tạo thành các AGE
• Khi các AGEs gắn vào các thụ thể của nó, chủ yếu ở đại thực bào sẽ
ảnh hưởng lên quá trình đông máu. Các AGEs phá huỷ tb nội bì dẫn
đến thay đổi điện tích trên thành mạch. AGE làm dày màng đáy cầu
thận, phá huỷ lớp heparan sulfat khiến các lỗ lọc rộng ra. Hậu quả là
albumin niệu.
• Sự glycosyl hoá khi G máu #, còn xảy ra với một số enzym. Sau khi bị
glycosyl hoá, hoạt tính enzym thường giảm.

RAGE = AGE receptor


Hoạt hoá con đường tổng hợp Hexosamin gây chết tế bào
Các sản phẩm hexosamin gây biến đổi cấu trúc sau tổng hợp của
một số protein quan trọng trong con đường chết của tế bào
glutamine fructose-6-phosphate amidotransferase (GFAT).

Novel pathway by which increased HBP activation can trigger cell apoptosis.
HBP=hexosamin
biosynthetic pathway
RL chức năng thành mạch do hoạt hóa protein kinase C

Oxidative stress due to hyperglycemia


Cơ chế tình trạng đề kháng insulin
Đặc điểm:
◦ ↓ đáp ứng sinh học đối với nồng độ insulin bình thường
trong tuần hoàn (với cả insulin nội sinh và bổ sung)
◦ RL chức năng tb β: thích nghi bù trừ bằng cách phì đại, ↑
SX insulin à ↑ insulin/máu à mất bù trừ à insulin ↓
Nguyên nhân:
◦ Yếu tố di truyền
◦ Thuốc: steroid,…
◦ Được quan sát thấy trong một số tình trạng bệnh lý: ĐTĐ
type 2, HC chuyển hoá, béo phì, thừa cân, ít vận động, có
thai, stress kéo dài, nhiễm trùng và các bệnh nặng, mạn
tính…
Cơ chế tăng nồng độ acid béo tự do gây
hiện tượng trơ của thụ thể insulin
Nồng độ insulin và glucose máu
ở người bình thường và người béo phì

2.5. Biến chứng bệnh ĐTĐ
Các biến chứng cấp
ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM
Hôn mê do -Thường gặp ở ĐTĐ type 1 glucose/máu ##
nhiễm thể -Cơ chế: do thiếu insulin trầm trọng à ceton/máu ##, pH máu
ceton/máu pH máu (toan CH) ceton/niệu (+),
glucose/niệu (++)
Hôn mê do -Thường gặp ở ĐTĐ type 2 glucose/máu ##
tăng áp lực -Cơ chế: G máu ## à lợi niệu thẩm thấu glucose/niệu (++)
thẩm thấu à mất nước nghiêm trọng à # ALTT # ALTT/máu
máu máu à RL tri giác
Hôn mê do Cơ chế: thiếu oxy mô, không đủ insulin, glucose/máu ##
tăng acid catecholamin và cortisol # à # CH yếm glucose/niệu (++)
lactic/máu khí glucose, toan CH Lactate/máu ##
pH máu
Hôn mê do Thường gặp ở BN ĐTĐ đang điều trị Glucose/máu
hạ glucose Dùng thuốc hạ ĐH/chích insulin quá liều
/máu Mất cân đối giữa điều trị và chế độ ăn
Các biến chứng mạn
◦ Biến chứng mạch máu lớn: thúc đẩy XVĐM và tăng tạo huyết
khối gây tắc mạch. Tổn thương đích: ĐMV, ĐM não, ĐM ngoại vi
◦ Biến chứng mạch máu nhỏ:
Bệnh võng mạc ĐTĐ à phù hoàng thể, tăng nhãn áp, đục
thuỷ tinh thể, giảm thị lực không hồi phục
Bệnh thận do ĐTĐ à tổn thương màng lọc cầu thận và mạch
máu thận à suy thận tiến triển.
RL tuần hoàn vi mạch ở da à loét, bàn chân tiểu đường,
đoạn chi…
Tổn thương xơ vữa mạch máu toàn thân.
◦ Bệnh lý thần kinh: do tổn thương TK cảm nhận ngọai vi và tổn
thương TK thực vật à RL cảm giác/mất cảm giác

2.6. Xét nghiệm chẩn đoán
và theo dõi bệnh ĐTĐ
Các XN phát hiện, xác định bệnh ĐTĐ:

G niệu, G máu ngẫu nhiên, G máu khi đói, G máu sau ăn 2 giờ,
NP gây ↑ G máu đường uống, NP gây ↑ G đường tĩnh mạch
Các XN phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2:
ĐL insulin, ĐL peptid C, các XN tìm tự kháng thể
Các XN theo dõi điều trị ĐTĐ:
Glycohemoglobin (%HbA1C), fructosamin, ĐL microalbumin
niệu

Glucose niệu
Ở người bình thường, G niệu khoảng 0.5 mmol/24h,

ppxn thông thường không phát hiện được
Trong bệnh ĐTĐ, xuất hiện G niệu khi G máu vượt quá
ngưỡng tái hấp thu G của thận.
Kỹ thuật XN: hoá học so màu, định tính, bán định lượng
Vai trò của XN này ngày càng giảm

Glucose máu lúc đói
Ở người bình thường, G huyết tương sau 10-16 giờ nhịn đói
khoảng 4.4 – 5.0 mmol/L (80-90mg/dL), giá trị ↑ theo tuổi.
Kỹ thuật XN: đo quang sinh hoá theo nguyên lý enzym
(hexokinase, glucose oxidase, glucose dehydrogenase).
G huyết tương khi đói Biện luận

< 5.6 mmol/L Loại trừ ĐTĐ
(< 100 mg/dL)
5.6 – 6.4 mmol/L Xác suất ĐTĐ ít, không cần làm NP ↑ G máu
(100 – 116 mg/dL) đường uống, nên tái XN để kiểm tra
6.5 – 6.9 mmol/L Cần làm NP ↑ G máu đường uống để xác

(117 – 125 mg/dL) định △
>= 7.0 mmol/L ĐTĐ (chỉ nên khẳng định ở lần XN thứ 2)
(>=126 mg/dL) 11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 48
Glucose máu ngẫu nhiên
G máu huyết tương >= 11 mmol/L (200 mg/dL) + các triệu

chứng LS là dấu hiệu ĐTĐ
Glucose máu sau ăn 2 giờ
ĐL G huyết tương 2 giờ sau khi ăn bữa ăn có khoảng

100g carbohydrat
G máu huyết tương >= 11 mmol/L (200 mg/dL) là chỉ điểm
ĐTĐ
G máu huyết tương < 6.7 mmol/L xem như bình thường

NP tăng Glucose máu đường uống
(Oral glucose tolerance test – OGTT)
NP dùng khẳng định △ đối với những người chưa đủ tiêu

chuẩn xác lập hoặc loại trừ △ ĐTĐ.
Chuẩn bị BN:
◦ Không tiến hành ở những BN có bệnh cấp tính
◦ Không dùng các thuốc nhóm glucocorticoid, lợi tiểu, chẹn beta giao
cảm 3 ngày trước khi làm NP
◦ Nên tiến hành vào buổi sáng khi BN đã nhịn đói từ 10-16 giờ, nghỉ ngơi
30 phút trước khi tiến hành.
Tiến hành:
◦ Lấy 1 mẫu máu tĩnh mạch để ĐL glucose khi đói
◦ Cho BN uống 75g G hoà tan trong nước (01 chai G 30% 250mL) trong 5
phút, ĐL glucose máu ở thời điểm 120’ sau uống
◦ Nếu phụ nữ có thai thì cần ĐL G máu ở thời điểm 60’ và 120’ sau uống
Giới hạn kết quả NP OGTT bình thường
Đối tượng G máu G máu G máu Đơn vị

(fasting) (giờ thứ 1) (giờ thứ 2)
Người không có thai < 6.1 - < 7.8 mmol/L
Thai phụ < 6.1 < 10 < 8.5 mmol/L
Biện luận kết quả NP OGTT

Đối tượng Nồng độ G máu Ý nghĩa
(mmol/L)
< 7.8 Bình thường
Người không có thai 7.8 -11.0 Giảm dung nạp G (IGT)
>= 11.1 ĐTĐ
Thai phụ Có >= 1 KQ vượt ngưỡng ĐTĐ thai kỳ
bình thường (bảng trên)
(Theo ADA 2011 và WHO)

Định lượng insulin máu
Insulin có chu kỳ sinh lý
theo bữa ăn.
Kỹ thuật XN: miễn dịch
Đối Nồng độ insulin máu

tượng khi đói
Bình 10 – 20 uU/mL
thường
Béo phì > 30 uU/mL
ĐTĐ ↓ hoặc không có
type 1
ĐTĐ Rất thay đổi (bình
type 2 thường/tăng)

Định lượng peptid C máu
Là đoạn bị phân cắt từ

proinsulin để tạo thành
insulin có chức năng
Tương đương với lượng insulin do tụy bài tiết à với những
BN đang điều trị bằng insulin, nồng độ peptid C/máu cho
biết lượng insulin trong máu là nội sinh hay ngoại sinh.

Tìm các tự kháng thể
Bệnh ĐTĐ type 1 được xếp vào nhóm bệnh tự miễn với sự
hiện diện các tự KT như:
o Tự KT kháng tb đảo (islet cell autoantibodies – ICA)
o Tự KT kháng insulin (IAA)
o Tự KT kháng glutamic acid decarboxylase (GAD)…
Do đó, XN xác định sự hiện diện các tự KT này giúp phân

biệt ĐTĐ type 1.

Định %HbA1c
Một lượng nhỏ HbA bị glycosyl hoá tạo thành glycohemoglobin.

HbA1 được tạo thành do sự glycosyl hoá nhóm amin tự do của
valin ở đầu N tận của chuỗi beta với các carbohydrate khác nhau.
HbA1 bình thường từ 5-7%, bao gồm:
◦ HbA1a: HbA gắn với F 1,6-diP
◦ HbA1b: HbA gắn với G-6-P
◦ HbA1c: HbA gắn với F-6-P TS.BS.Nguyễn MInh Hà
55
HbA1c chiếm 75-80% lượng HbA1 (tức 4-6% HbA). Đời sống
hồng cầu bình thường là 120 ngày, phản ứng glycosyl hoá xảy
ra tỷ lệ thuận với nồng độ G máu.
à XN %HbA1c là chỉ điểm cho nồng độ G máu trung bình trong 2
tháng trước đó
Bệnh nhân ĐTĐ có %HbA1c cao hơn bình thường à hữu ích
cho △ và theo dõi điều trị ĐTĐ, dự báo nguy cơ biến chứng.
Có nhiều pp khác nhau đo %HbA1c: sắc ký ái lực, sắc ký trao đổi
ion, điện di, miễn dịch, sinh hoá…
KQ không chính xác khi: thay đổi bất thường số lượng hồng
cầu, nồng độ Hb, hiện diện các biến thể Hb bất thường, kỹ
thuật XN…

Cẩn thận khi xét tương quan giữa glucose/máu và %HbA1C !

Định lượng fructosamin máu
Fructosamin là sản phẩm glycosyl hoá của G với protein trong
huyết tương, mà chủ yếu là albumin.
T1/2 của albumin nội sinh là 2-3 tuần à ĐL fructosamin là XN

đánh giá sự kiểm soát nồng độ G máu 2-3 tuần trước đó.
Nồng độ bình thường 1.5 – 2.4 mmol/L. Không sử dụng KQ XN

này ở BN suy dinh dưỡng, nồng độ đạm máu thấp do bệnh lý
và không dùng △ ĐTĐ thai kỳ.

Định lượng microalbumin niệu
Dấu hiệu sớm của bệnh thận do ĐTĐ là sự tăng bài tiết albumin
trong nước tiểu à ĐL microalbumin niệu giúp △ biến chứng
thận giai đoạn sớm.
Phương pháp XN: 2 pp trên nước tiểu 24h và trên mẫu nước
tiểu ngẫu nhiên (tỉ số UACR) (xem bài các XN thận – nước tiểu)
BN ĐTĐ nên được thực hiện XN này mỗi 6 tháng

3. RỐI LOẠN
HẠ GLUCOSE MÁU
• Định nghĩa
• Đáp ứng sinh lý với hạ glucose máu
• Phân loại
• Các nguyên nhân gây hạ glucose máu
• Các xét nghiệm/thử nghiệm đánh giá hạ glucose máu

3.1. Định nghĩa
Hạ glucose máu (hypoglycemia) là tình trạng mà khi đó
tốc độ sử dụng glucose của các mô > tốc độ cung ứng
glucose (tân tạo + hấp thu từ ruột) (Guettier, 2006)
Các nồng độ giới hạn hạ glucose máu được đồng thuận
(nhưng không tuyệt đối):
ü ≤ 55 mg/dL (3.0 mmol/L) ở người lớn khoẻ mạnh,
không đang θ ĐTĐ
ü ≤ 50 mg/dL (2.8 mmol/L) ở trẻ em
ü 60 - 70 mg/dL (3.3 – 3.9 mmol/L) gây giải phóng các
hormon gây tăng ĐH ở người khoẻ mạnh

3.2. Đáp ứng sinh lý với hạ glucose máu
Thay đổi nồng độ hormon tuỵ (đáp ứng nhanh): i tiết Insulin
à h tiết glucagon
Đáp ứng giao cảm và thượng thận:
◦ h tiết catecholamin bởi thượng thận và h tiết
norepinephrine, acetylcholine bởi synapse giao cảm
◦ Gây các triệu chứng thần kinh giao cảm của hạ glucose máu
(run, hồi hộp, bứt rứt, toát mồ hôi, cảm giác đói, dị cảm)
• Giảm chức năng tế bào hệ TKTW:
Gây nên triệu chứng TKTW: chóng mặt, mờ mắt, cảm giác
châm chích, khó tập trung, lẫn lội, thay đổi hành vi, động kinh
và hôn mê à chết não
Nồng độ GH và cortisol (đáp ứng chậm): còn tranh cãi, giả
thuyết i tiết GH và cortisol hoặc không
3.3. Phân loại
Hạ glucose máu khi đói (fasting hypoglycemia)

Hạ glucose máu phản ứng (reactive hypoglycemia)
hoặc hạ glucose máu sau ăn (postgrandial / alimentary
hypoglycemia)
Hạ glucose máu do kích thích (induced hypoglycemia)

Hạ glucose máu khi đói
• Là sự mất cân bằng hằng định nội môi glucose, RL cơ chế giúp tăng
glucose máu khi đói à Hạ glucose máu khi đói luôn là bệnh lý.
• Các biểu hiện LS hầu như không cải thiện nếu không can thiệp.
• Các cơ chế:
ü Tăng bài tiết insulin (do u/tăng sinh tb beta tuỵ, tiết insulin lạc
chỗ do u ngoài tuỵ
ü Tăng tiết insulin-like factor bởi tb gan
ü Giảm các hormon đối kháng insulin (suy tuyến yên, bệnh
addison…)
ü Các bệnh của gan (hoại tử gan cấp, bệnh ứ glycogen, bẩm sinh
thiếu hụt enzyme tân tạo glucose)
ü Giảm hiệu suất tân tạo glucose ngoài gan (suy thận mạn)
ü Thiếu hụt cơ chất tân tạo glucose (Suy dinh dưỡng)
ü Một số tình trạng khác chưa rõ ràng (HC tự miễn insulin…)
Hạ glucose máu phản ứng
• Là tình trạng hạ glucose máu xuống dưới mức báo động trong
vòng 4 tiếng sau ăn.
• Đôi khi xảy ra ở người có ĐTĐ hoặc không, thừa cân béo phì và
người có phẫu thuật bắc cầu dạ dày
• Cơ chế:
ü Phóng thích quá nhiều insulin sau bữa ăn giàu carbohydrat
ü u lành tiết insulin
ü RL chế tiết glucagon
ü Phản ứng chức năng do thức ăn
ü thời gian ăn kéo dài và thời gian thức ăn xuống ruột nhanh ở
người có phẫu thuật bắc cầu dạ dày…
• Thời gian hạ glucose máu thường ngắn, glucose hiếm khi < 40
mg/dL, người bệnh hiếm khi có triệu chứng TK và ít cần can thiệp
điều trị.
Hạ glucose máu kích thích
• Là tình trạng hạ glucose máu liên quan đến việc sử dụng một
số chất
• Cơ chế:
ü Do alcohol (ức chế giải phóng glucose từ glycogen ở gan
vào máu)
ü BN có sử dụng các thuốc gây hạ glucose máu quá liều hoặc
liều không phù hợp với chế độ ăn
ü Sử dụng một số thuốc có tác dụng phụ gây hạ glucose máu
(một số loại kháng sinh, haloperidol, quinidine, quinine,
một số chẹn beta…)
• ThờI gian hạ glucose máu có thể kéo dài từ vài giờ cả ngày, tuỳ
thuộc tác nhân

3.4. Các xét nghiệm đánh giá hạ glucose máu
Định lượng glucose huyết tương khi đói
Định lượng insulin huyết tương khi đói:
◦ Giúp △ h tiết insulin gây hạ G máu khi đói
◦ Cần phân tích trong cùng mẫu máu với G máu. Bình
thường, G máu thấp phải tương ứng với insulin máu
thấp.
Định lượng peptid C khi đói:
◦ Giúp phân biệt h insulin nội sinh và ngoại sinh
◦ Insulin và peptid C có số phân tử tương đương nhưng
clearance của peptid C chậm hơn à h nồng độ peptid C
khi đói là chỉ điểm cho sự h tiết của tế bào beta.

Định lượng proinsulin huyết tương khi đói
◦ Proinsulin được phân cắt bởi các protease PC1/3, PC2 và
carboxypeptidase E à insulin và peptid C.
◦ Proinsulin có T1/2 dài hơn insulin, chiếm 5-30% lượng insulin
trong tuần hoàn, có khả năng gắn vào thụ thể insulin và có
5-10% hiệu năng chuyển hoá của insulin
◦ Được chỉ định để △ u tiết insulin, khiếm khuyết enzym PC1/3
hoặc đột biến gen mã hoá proinsulin
◦ Phân tích KQ:
người bình thường, hạ G máu có proinsulin khi đói bình
thường.
BN có u tiết insulin có tăng proinsulin khi đói.
BN có khiếm khuyết enzym PC1/3 có insulin rất thấp +
proinsulin cao.

Thử nghiệm nhịn đóI kéo dài:
◦ đáng tin cậy nhất chẩn đoán nguyên nhân gây hạ glucose
máu khi đói, giúp xác định hoặc loại trừ u tiết insulin (có
thể hỗ trợ bởi phương tiện CĐHA)
◦ thử nghIệm phải được theo dõi và kiểm soát tại BV, có
thể lên đến 72 giờ

4. CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ
CARBOHYDRAT BẨM SINH
• Bệnh ứ glycogen
• Khiếm khuyết trong chuyển hoá galactose
• Khiếm khuyết trong chuyển hoá fructose
• Bệnh ứ mucopolysaccarid

4.1. Bệnh ứ glycogen
(Glycogen storage diseases)
Là một nhóm các RLCH di truyền do thiếu hụt một hay

nhiều enzym liên quan đến các quá trình CH glycogen.
Các bất thường này có thể biểu hiện như các bệnh lý của
gan, tim, cơ xương. △ xác định phải dựa vào đo hoạt độ
enzym của mô thiếu hụt và sinh thiết mô tổn thương.
Có hơn 10 type bệnh, một số type rất hiếm gặp.

4.2. Khiếm khuyết trong CH galactose
Galactose là MS cấu tạo lactose, thành phần chính của sữa

và các sản phẩm từ sữa à bệnh biểu hiện ở trẻ nhũ nhi
RLCH galactose là một nhóm bệnh di truyền ít gặp, gây
thiếu hoặc không có 1 trong 3 enzym CH galactose à ↑
galactose máu, galactose niệu (+)
◦ Thiếu hụt Galactokinase
◦ Thiếu hụt Galactose-1-phosphate uridyl transferase
(GALT)
◦ Thiếu hụt UDP galactose-4-epimerase

4.3. Khiếm khuyết trong CH fructose
F có thể xuất hiện trong nước tiểu sau ăn, uống thực phẩm có
chứa F à không có ý nghĩa lâm sàng.
Có 3 nhóm RLCH fructose do thiếu enzym cần thiết cho CH
fructose, tất cả đều di truyền lặn trên NST thường.
o Fructose niệu vô căn (Essential Fructosuria) là do thiếu hụt
fructose kinase của gan, là bệnh lành tính.
o Không dung nạp F di truyền do thiếu F-1-phosphat aldose à
ứ F-1-P trong tế bào.
o Thiếu F-1,6-diphosphatase

4.4. Bệnh ứ mucopolysaccarid
(Mucopolysaccharide storage diseases)
Mucopolysaccharide (Glycoaminoglycan) gồm dermatan

sulfat, heparan sulfat và keratan sulfat, được thoái hoá bởi
các enzym của lysosom.
Bệnh ứ Mucopolysaccharid là các RL di truyền gây thiếu 1
hoặc vài enzym thoái hoá của lysosom à tích tụ trong các
mô (sụn, xương, da và các mô liên kết khác) và bài tiết ra
nước tiểu
Các triệu chứng có thể có (tuỳ bệnh): đục giác mạc, gương
mặt thô, bất thường xương, gan lách to, chậm phát triển và
tử vong sớm.
Phương tiện chẩn đoán: điện di mucopolysaccharide nước
tiểu, đo hoạt độ enzyme…

Rối Loạn Chuyển Hóa Carbohydrate Và Các Xét Nghiệm Liên Quan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Rối Loạn Chuyển Hóa Carbohydrate Và Các Xét Nghiệm Liên Quan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA

1. Đại cương về sự hấp thu và chuyển hóa carbohydrat

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 2

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 3

1. Thụ thể (receptor)?

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 4

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 5

 Tinh bột, glycogen, lactose… à glucose, fructose, galactose

 Trong máu TM cửa, glucose ~ 80%

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 6

 Đường phân HDP:

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 7

Mô Quá trình chuyển hóa Chú ý

Cơ • Oxy hóa thành Acetyl-CoA (HDP) tạo ATP

 G là nguồn tạo năng lượng chính của hầu hết các mô ª G

 G máu bình thường 70-110 mg/dL (3,9 – 6,1 mmol/L), được

• Điều hoà các quá trình CH carbohydrate để đáp ứng các

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 9

10 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 11/09/2017

Tân tạo glucose

Ăn 1 giờ 2 giờ Qua đêm

 Các hormon khác:

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 14

11/09/2017 Nguyen Minh Ha, PhD, MD 15

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 16

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 18

 Tăng glucose máu (hyperglycemia) là một hội chứng

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 19

• Đái tháo đường

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 20

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 21

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 22

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 23

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 24

 ĐTĐ type 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM)

 ĐTĐ type 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin (NIDDM)

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 26

• Các RLCH trong ĐTĐ

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 27

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 29

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 30

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 32

Rudo F. Mapanga, and M. Faadiel Essop Am J Physiol Heart

©2016 by American Physiological Society

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 34

Rudo F. Mapanga, and M. Faadiel Essop Am J Physiol Heart

©2016 by American Physiological Society

glutamine fructose-6-phosphate amidotransferase (GFAT).

Rudo F. Mapanga, and M. Faadiel Essop Am J Physiol Heart

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 38

Rudo F. Mapanga, and M. Faadiel Essop Am J Physiol Heart

©2016 by American Physiological Society

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 42

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 45

 Các XN phát hiện, xác định bệnh ĐTĐ:

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 46

 Ở người bình thường, G niệu khoảng 0.5 mmol/24h,

11/09/2017 TS.BS.Nguyễn MInh Hà 47

G huyết tương khi đói Biện luận

6.5 – 6.9 mmol/L Cần làm NP ↑ G máu đường uống để xác

 G máu huyết tương >= 11 mmol/L (200 mg/dL) + các triệu

Glucose máu sau ăn 2 giờ

 ĐL G huyết tương 2 giờ sau khi ăn bữa ăn có khoảng

Tinh bột, glycogen, lactose… à glucose, fructose, galactose

Trong máu TM cửa, glucose ~ 80%

Đường phân HDP:

G là nguồn tạo năng lượng chính của hầu hết các mô ª G

G máu bình thường 70-110 mg/dL (3,9 – 6,1 mmol/L), được

Các hormon khác:

Tăng glucose máu (hyperglycemia) là một hội chứng

ĐTĐ type 1: ĐTĐ phụ thuộc insulin (IDDM)

ĐTĐ type 2: ĐTĐ không phụ thuộc insulin (NIDDM)

Các XN phát hiện, xác định bệnh ĐTĐ:

Ở người bình thường, G niệu khoảng 0.5 mmol/24h,

G máu huyết tương >= 11 mmol/L (200 mg/dL) + các triệu

ĐL G huyết tương 2 giờ sau khi ăn bữa ăn có khoảng

NP dùng khẳng định △ đối với những người chưa đủ tiêu

Là đoạn bị phân cắt từ

Do đó, XN xác định sự hiện diện các tự KT này giúp phân

Một lượng nhỏ HbA bị glycosyl hoá tạo thành glycohemoglobin.

T1/2 của albumin nội sinh là 2-3 tuần à ĐL fructosamin là XN

Nồng độ bình thường 1.5 – 2.4 mmol/L. Không sử dụng KQ XN

BN ĐTĐ nên được thực hiện XN này mỗi 6 tháng

Hạ glucose máu khi đói (fasting hypoglycemia)

Là một nhóm các RLCH di truyền do thiếu hụt một hay

Galactose là MS cấu tạo lactose, thành phần chính của sữa

Mucopolysaccharide (Glycoaminoglycan) gồm dermatan