gobmx Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales Subsecretaria de Gestién para la Proteccién Ambiental Direccién General de Gestién Forestal y de Suelos Solicitud de Autorizacién de Cambio de Uso de Suelo en Terrenos Forestales Homoclave del formato f Lugar de solctud FF-SEMARNAT-020, Fecha de publicacién del formato en el DOF Fecha de a soictud 03 1 09 1 2018 oe 1 oe 1 sn |. Datos generales SCURP wena tn: Domiclo y medios de contacto “Rec: Cédigo posta Cale PRUPA ptr a Camach, aa Caner Persona fisica Numero exterior: Namero interior: Calon Nombre(s) ‘8: ropa: Ancona dn, ccna, esi rier ape Municipio Delegacion Segundo apoliéo Estado o Distrito Federal: Persona moral Clave lade elton x DDenominacén orazén soca: Como olocrénico: i Representantelogal ier sca Nombra(s: Primer apolide: Segundo apelido Persona(s) autorizada(s} para o¥ 0 recibir noifcaciones Nombro(e) Primer apelido Segundo apelido De aeerdo can ks ates 4, 044, nein V dey Fedora de Procesiienio Administ, los formats para solar mites y sence, vaberanpublcares ene lara Ocal da a Federacin (O07), eee . senannear Tetgte Nao a73 ca Anna s Ni Delegacién Miguel Hidalgo ee ” Distrito Federal CP. 11320 Tel (55) 5484-3500 Pagina L de 2gobmx Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales. Subsecretaria de Gestién para la Proteccién Ambiental Direccién General de Gestién Forestal y de Suclos II, Datos para recibir notificaciones (ast cn ton lana nun rn aan) Cédigo posta Estado 0 Dstito Federal Cale Lae (Peete Aven ru hua Camach, Cotas Cone Numero exterior Nome interior: Teléfono fo Exiension Coloria Teléfono mei Pao Anplacin st Reicil ia, Frogs, Sos Localidad Correo electro: “Municipio © Delagacion: IIl, Datos de informacién del trémite Nombre del proyecto * suportico total del proyecto (ha) " Tipa de vagetacion por afectar: "superficie forestalsoictada para el cambio de uso de susto (ha) 7 Plazo de ejecucién del cambio de uso del suelo: "Datos y bicacién de predos o conjunto de pres: IV. Documentacién que se anexa Original © copia corificada dal titulo de propiedad dabldamonto Insert on ol regio piblco que coraspanda on su caso dol documento que acredite la pasesién o el derecho para realzar actividades que Impliquen el cambio do uso de solo an trrenos forestale, ‘Acia de asaritioa on original 6 copia carficada y copia simple, donde conste el acuerd Ge cariblo de uso de suelo en tertenos forestales, Pago ce derechos por el cambio de uso de suslo en terrenos forestales en original y copa simple. ‘Pago de derechos por el cambio Ge uso de suelo en teres Toresales Incanclados (so para clanda Se vaya a realizar un cambio de uso del suelo en un terreno incendiado). Estucio tenicojustieativo en orginal y copia simple Pader notarial que acrodite la personalidad del soltanteo del representante egal en orginal copia simple, Estudio tonieo (s6lo pave cuando se vaya a realizar un cambio de uso Gal suelo en un ferenoforestalincendlado) en orginal y copia simple. eg000000 0 ‘Copia simple dela identicacion ofcial del solictanta rontacto ‘AvEércto Nacional 223, Col. Anshuac. Delegacién Miguel Hidalgo Dstt Federal CP. 11320, Tel. (55) 5484-3500 Pagina 2 ce 3Poli Secretaria de Medio Ambiente y Recursos Naturales ‘Subsecretaria de Gestion para la Proteccién Ambiental Direccién General de Gestion Forestal y de Suelos V. Instructivo para el llenado del formato [A Este documento deber ser lenado @ maquina oletra de molde, clara y legible, utlizandotnta negra o azul B. El formate de esta salictud debera presentarse en original |. Datos del solictante ‘12. Lugar y fecha: Se indcaré el lugar, municipio 0 localidad; asi como la feche utiizando nimeros ardbigos ejemplo: México, D.F 17/08/2015 Para personas fsicas anote la claeve inca de registro de poblaién (CURP) del soitants. note elregisto federal de contriouyentes (RFC) del soliton. ‘note el regisvo Unico de personas acredtadas (RUPA), solo para personas que cuenlen con este registro, no deberén presentar la documentacién con la oval acredten su personalised. Eseripa el nombre complete del soltante, ampezando por su nombre © nombres, apelide patemo y apelido matoro. Solo en cas0 de que $6 ‘rate de. una omprasa 0 asociacién, favor de anctar la denominaccén 0 azén socal dela misma Eseriba ol nombre dal represantant log, an caso de contar con alguno, Escripa ol nombre de [als) persora(s)autorizada(s) para oly recibir rotiicaciones, en caso de contar con alguna, 40. Anat ol domo pare recive ntheaciones, namero flefonico incluyend la clave laday correo electric, 6 7. 8 8 1, Datos para recibir notificaciones 11, Anote al comiciia para recibir notiieacones anatando cécigo posta, calle, nomore dela vialdad, almaro extaror ¢ interior, ‘colonia, localiad, Ia cudad 0 pablaciéa, la celegacién o municipio que corresponde al domicila dal solctante, Ia emidad Taderatva, mero telefénico ncluyendo la clave lada y deecién de correo slctréico. I, Datos de informacién dal trémite 12, Anwar el nombre completo del proyecto, 13. Anoiar [a Super taal en hectareas que se requier para realzar el proyecto, +4. Anoiar la superieforesal en hectareas donde se requere remover la vegetacén forest 15. Anotar donde se encuentra ubicado elo los predoa sujetas a cambio de ua de suelo en terrenosforesales, 16. ndicar cuales el tipo de vegetacion que se va a remover. 17 Ingicar on moses yo ais ol plazo de ojecucién dal cambio 6e uso dal suelo on toxronosforosale. IV, Documentacién que se anexa Titulo 6e propiodad: So debora presantar orginal. 0 copia corteada del ttulo de proplodad, insert anol Registro Piblco de a Propiada (RPP) quo corresponda, o an su caso, del dacumonto que acrecite la poses 0 ol dorecho para realizar as actividades que Impliquon of cambio de uso de suelo on terreno forestal asl como copia simple para su cota. ‘Acta do asamblea: En caso do quo se pretondan afeclar dos y comunidades debordn prosentar en orginal o copia corticada el acta de ‘asamblea, donde conste el acuerdo correspondiente al cambio de uso da Su0l enol terreno respectivo de conformidad con el article 6 parrafo segundo dela Ley General de Desarrollo Foreslal Susiontabe y ariculo 120 de su regiment Pago de derechos por el cambio do uso de suelo en torenas forestales. Se presentara en orginal y copa Pago de derechos por el cambio de uso de suelo on torenos forestales incendiados. Se presentard en orginal y copa, Esludio técnica jsliieaivo. En original impreso y electric, con la frma aulégrafa del responsable dela elaboracisn y en su caso ejecucén, eberd contener la informacién que establece el article 121 del Reglamento de a Ley General de Desar‘olloForestal Sustentable. Poder: Se deberd presentar poder notarial mediante el cual se acredile fa personalidad del solcitante o en su caso del representanie legal en original o copia corticada de conformidad con el articulo 19 de lt Ley Federal de Procedimiento Adminsravo, Estudio (Serica: Decumento que acresite Tehadientemente fa regeneracién tolal de los ecosistomas foresiales en lerrenos que se hayan incendiado, se debera presenlar en orignal Impreso yelectonic, Nombre: Indicar el nombre(s),apelide paterno, apelide matorno del solctante o representant log Firma: Firma de quin presonta la solictud Nola: El mite daberd presentarse on original y copia para acuse de reco, SEE Sl plat, Sena, ens Gopern 7 0) Ma 8 Contacte ‘Av Ejrcta Nacional 223, Col Anshuac Delegacién Miguel Hicalgo Distrito Federal CP. 11320, Tel (55) 5484-3500 MEXICO SEMARNAT Pégna 3de 3