PRAKTEK MANDIRI BIDAN

Bdn. NI NYOMAN LESTARI YANTI, S.Tr.Keb

Jl. Raya Blumbungan, Sibang Kaja, Abiansemal, Badung HP: 085792133707

FORMULIR PERSALINAN
Tanggal kunjungan:…………. Waktu kunjungan:…………
Rujukan dari : Diagnosa :
riwayat persalinan ini: His sejak: ……… Keluar lender darah sejak: ……… Ketuban: ……

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

No Tanggal L/P Penolong Tempat Jenis Persalinan BBL Komplikasi Keterangan
persalinan
1
2
3
4
5
RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI
Riwayat KB : Suntik IUD Pil Kondom Kalender WOM Implan
Keluhan: …….
Riwayat Menstruasi :Menarche: Teratur : Ya Tidak
Siklus :………..hari, Lama: ……….. hari
HPHT :………. TP: ……….. Umur kehamilan: …………..

RIWAYAT PENYAKIT PENGOBATAN

Riwayat Alergi Obat & Makanan : Tidak ada Ada sebutkan……..
Riwayat Pengobatan : (termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir: Tdk ada ada

Nama obat dosis waktu penggunaan terakhir

1…………. ……………. ………………………………..
2…………. ……………. ……………………………….

RIWAYAT PENYAKIT
Asma Hipertensi Jantung DM TB Epilepsipsi Anemia PEB/Eklamsi
Hepatitis B HIV Sifilis
RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah perkawinan: suami kali
Istri kali
Usia Pekawinan : ………..Tahun
Tinggal dengan : Orang tua Suami Anak Sendiri Dll
Kegiatan ibadah : ………………………

PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign : TD:…… mmHg Nadi: ……. x/m Suhu:……. oC Respirasi: ………
Antropometri : BB:…… kg BB sebelum hamil :…… kg TB: …….cm Lila: …….
Reflek patella : ………./………… odema: ……..
Palpasi Leopold
Leopod 1 :…………………………………………………………………………..
Leopod II :…………………………………………………………………………..
Leopod III :…………………………………………………………………………..
Leopod IV : …………………………………………………………………………
Auskultasi : DJJ : ……………. x/m
Pemeriksaan Dalam:

Asesmen

Perencanaan