신경계 영상진단 I

(총론)

영상의학교실
김재형
 학습 목표

• 신경계 질환에서 단순X-선촬영‚ CT‚ MRI‚

혈관조영술‚ 초음파검사의 원리를 이해하고
적응증을 숙지한다.

• 신경계 질환:
외상, 뇌졸중 (경색, 출혈), 종양, 감염, 염증,
탈수초성질환, 퇴행성질환, 척추-척수 질환
 Imaging methods for CNS disease

• Plain radiography
• CT (computed tomography)
• MRI (magnetic resonance imaging): 가장 중요
• Angiography
• Ultrasonography and Doppler
 Plain radiography (단순 X-ray)

• Skull lesion
- fracture
- meta, multiple myeloma, histiocytosis-X

dark line으로 보이는 fracture

Skull metastasis
skull meta 가 되면 뼈를 먹어버린다

CT image
 CT: density (음영)
★ grey matter (밝음)
☆ white matter (어두움)

1. skull, calcification
고 2. acute hematoma
CT는 acute hematoma 진단에 좋다

3. gray matter
4. white matter myelin이 많기 때문에
CT에서는 어둡다 ★
☆
5. most of pathology
- edema, infarct, etc
6. CSF
저 7. fat
pineal calcification
8. air
High density lesion: 급성기 출혈
acute hematoma를 볼 때 CT가 좋다

acute EDH acute IVH intraventricular hematoma

epidural hematoma
 사실 이런건 MRI를 봐야 함

Low density lesion: 부종, 경색 등 대부분의 질환

대부분의 pathology는 요정도 어두움 (white matter보다는 꺼멓고 CSF보다는 밝음)

lymphoma
(grey matter보다 하얗다)

edema
vasogenic

in lymphoma acute infarction

edema와 infarct은 CSF보다는 밝고 white matter보다는 어둡다
 CT: contrast enhancement (조영증강)

원리: 요오드 성분의 조영제를 정맥 주입

→ 과혈관성 병변 또는 손상된 BBB 통과
CT든 MRI든 조영증강이 되려면 BBB damage가 있어야 함; 원래 intact한 BBB면 조영제가 통과하지 못함

→ 조영증강 (예:일부종양, 염증, 아급성기 경색)

subacute

pus

capsular
enhancement
ring enhancement라 부름 -> ring enhancement를 보이는 병변을 잘 알아야 함 !!
(glioblastoma, brain meta, abscess)
pre-contrast post-contrast
abscess의 capsule이 enhancement 됐다
 CT: 특수 검사

• CT angiography
• Perfusion CT
 CT angiography
• Angiography 종류: 3가지
- conventional catheter angiography: invasive
해상도는 catheter가 더 좋지만 invasive 하다
보통 intervention 목적으로
- CT angiography
non-invasive
- MR angiography

CTA 원리: 요오드 조영제를 정맥 급속 주입 → 심장

→ 뇌동맥으로 조영제가 처음 지나갈 때 고속 촬영

left ICA occlusion

catheter angiography CTA

 Perfusion (관류) CT
원리: CT angiography는 굵은 혈관 level을 진단하고
perfusion CT는 모세혈관 level (즉 뇌조직)의 관류
상태를 진단한다. 측부 순환 (collateral vessel)의
발달 정도를 평가할 수 있다.
모세혈관 level에서의 perfusion 및 collateral circulation 발달 정도를 평가

left MCA occlusion

poor collateral good collateral

 MRI

원리: 강한 자기장에서 고주파 에너

지로 인체의 수소원자핵을 공명
→ 수소원자핵에서 되돌아 나오는
신호를 영상화 조직마다 에너지가 되돌아 오는 양상이 다르다
수소원자핵으로부터의 에너지를 보는데, 수소원자핵은 물에 가장 많다

강한 자기장
고주파

수소원자

MRI에서는 high/low signal이라 부른다

<-> CT에서는 high/low density라 그럼
 각종 MRI 기법

brain MRI를 찍는다 하면

• T1, T2강조영상, FLAIR: 가장 기본 이 세 개는 기본으로 다 찍음

• MR angiography (MRA)
흔히 사용
• Diffusion-weighted MRI (DWI)
MRI에만 있는 특징적 검사

• Perfusion MRI
• MR spectroscopy (MRS)
• Functional MRI (fMRI) 필요한 경우 사용
• Others
 ★ 영상별 밝은 정도
CT: gray > white > CSF (water = CSF)

기본 영상의 정상 신호강도 T1: white > gray > CSF

T2: CSF > gray > white
FLAIR: gray > white > CSF (water는 밝음; CSF만 어두움)

뇌 내부 조직만 보면 T1과 T2가 signal 강도가 반대다

• T1강조영상 CSF를 기준으로 두면 좋다

신호: fat > white matter > gray matter > CSF
• T2강조영상
신호: CSF > fat > gray matter > white matter
FLAIR: 기본적으로 T2
그러나 CSF만 어둡게 만든거
T2에 비해 ventricle 주변의 작은 병변을 detect 하기 좋다

dark CSF
T1강조영상 T2강조영상 FLAIR
 병변의 신호강도
• T1강조영상: 대부분의 병변은 저 신호
• T2강조영상: 대부분의 병변은 고 신호
대부분의 병변이 물같기 때문이라 생각 !!

astrocytoma

T1강조영상 T2강조영상
MRI: contrast enhancement (조영증강)

원리: 가돌리니움(Gd) 성분의 조영제를 정맥 주입

→ 손상된 BBB를 통과 → 조영증강
(예: 종양, 염증, 아급성기 경색)
glioblastoma, brain meta

abscess

T1강조영상 조영증강 T1강조영상

 Diffusion-weighted MRI (DWI, 확산강조영상)
원리: 물분자의 확산이 잘되면 신호↓, 잘 안되면 신호↑
(신호↑: acute infarction, abscess, high-cellular tumor)
★ DWI로 보면 좋은 것들 !!
- infarct
- abscess
acute infarction
acute infarct을 진단하는 데 있어
DWI가 가장 좋다

FLAIR DWI
abscess

pus
pus는 내부가 찐득해
물분자의 확산이 잘 안된다
-> high signal을 보인다
조영증강 T1강조영상 DWI
 MR angiography (MRA)
= 혈관 속 수소

원리: 빠르게 움직이는 수소가 높은 신호를 내는 기법

- vascular occlusion, stenosis, AVM, aneurysm 진단
수소 움직임을 보는거라 조영제를 안 줘도 됨 => 100% non-invasive

rt. middle cerebral artery 막힘

arteriography venography
contrast-MRA
시간을 줄여야 할 때는 조영제를 주기도 한다
 Perfusion (관류) MRI
원리: perfusion CT 와 동일, 조직의 혈관발달에 따라
- 동맥 협착, 폐색: 관류↓
- 과혈관성 종양: 관류↑
right thalamus에 hypervascular tumor

left MCA occlusion anaplastic astrocytoma

 MR spectroscopy (MRS, 자기공명분광술)
원리: 분자 간에 수소의 공명주파수가 미세하게 차이
→ 물을 제외한 나머지 물질들의 양을 측정
(choline, creatine, NAA, lactate, etc)

anaplastic astrocytoma

normal MRS Cho 증가

요 부위에서 MR spectroscopy를 한 것
특정 물질이 얼마나 있는지 알 수 있다
NAA`
Cr
Cho
Cr
NAA 감소

공명주파수
 Functional MRI (fMRI, 기능적 MRI)
원리: 특정 뇌기능 활성화 → 그 부위 혈류 증가
→ MRI 신호 증가
surgery 할 때 도움이 됨

우측 손 운동 단어 만들기 혀 운동

tumor

motor cortex Broca’s area motor cortex

 CT, MRI 장단점 비교

MR > CT 보통 MR이 더 좋다
gray matter, white matter

- 우수한 연부조직 대조도 (soft tissue contrast)

- 원하는 방향의 단면을 영상화
- 기능적 영상 (diffusion, perfusion, MRS, fMRI)
CT > MRI ★ 기본적으로 CT는 fracture와 acute hematoma 진단할 때 좋다
- 석회화, 골절, 짧은 촬영시간
외상 환자 - 그러면 CT부터

고혈압 환자가 갑자기 마비돼서 왔다 - 뇌경색인지 뇌출혈인지 모른다

** 급성기 출혈 뇌출혈이면 CT만 찍으면 되는데 뇌경색이면 MRI를 찍어야 한다
=> 그래서 일단 CT부터 찍고 출혈이 있는지 확인한다

- 전문가 레벨에서는 CT, MRI 진단율이 비슷

- 일반 의사 레벨에서는 CT가 용이함
 MRI 금기증

MRI 실에는 강한 자기장 !

→ 자성을 갖는 물질은 상극

• 심장 박동기 (pace maker) 자성이 강한 재질인 경우

absolute contraindication !!

• 내이 이식 (cochlear implant)
• 안구 내 금속성 이물질
• 임신 초기 3개월
안전성 입증이 안 돼 있어서 relative contraindication

** 최근 비상자성 금속으로 대체되고 있으나

MRI 검사 전에 확인이 필수 !
 transfemoral

Catheter angiography (TFCA)

원리: 뇌동맥 속에 카테터를 삽입하여

요오드 조영제 주입 → X-선 촬영
catheter는 X-ray로 찍음

각종 카테터
Left ICA (internal carotid artery), lateral view

2 4

6 8
적응증: vascular occlusion, stenosis, AVM, aneurysm
- endovascular treatment를 병행
요즘은 보통 catheter로 시술을 해야 할 때만 catheter angio를 한다
이렇게 젊은 환자에서 acute hematoma가 생기면 arteriovenous malformation일 가능성 제일 높다

32/M, AVM rupture

frontal lobe에 큰 acute hematoma

CT left ICA, AP view lateral view

 ICA stenosis → embolic infarction

ICA stenosis
(embolic source) TFCA stent angioplasty

acute infarction

stent 끝단

DWI 전 후

CTA catheter로 stent 넣을려고 catheter angio를 한거임

 Ultrasonography, 초음파 검사
아기에서는 trans-fontanelle 하게 coronal image를 얻을 수 있다 신생아 ant fontanelle 통해
• brain US: trans-fontanelle
• carotid US, Doppler
• transcranial Doppler

brain US: normal acute hemorrhage

carotid 초음파를 보면 internal carotid에 atheroma가 있는지 볼 수 있다 ICA atheroma
Carotid US, Doppler
CCA
ICA
US

Doppler
혈류량, 혈류속도 측정
 기본적으로 초음파는 뼈나 공기가 있으면 보기가 어렵다

Transcranial Doppler
temporal 쪽은 뼈가 얇다

Skull의 얇은 부위를 통해 혈류량, 혈류속도 측정

단점: 숙련이 필요
 Spine imaging

• Plain radiography
• CT: 골절 진단에 우수
• MRI: 대부분의 진단에 우수
 Herniated disc

3
CT

S1

T1강조영상 T1강조영상
신경계 영상진단 (2)
-각론-

영상의학교실
손철호
 Disease of the Brain and Spine

• Head trauma
• Stroke : Ischemic & hemorrhagic
• Tumor
• Infection and Demyelinating disease
• Degenerative disease
• Congenital malformation
 Computed Tomography:
non-contrast CT
CT에서는
bone > acute hematoma > gray matter > white matter > most pathology > CSF

SNU 3
SNU 4
SNU 5
SNU 6
 ventricle; 너무 커지면 hydrocephalus

SNU 7
SNU 8
SNU 9
 LV

lentiform Nu.

internal capsule

thalamus

choroid plexus
calcification

SNU 10
 pineal calcification

SNU 11
 basal ganglia

3V

internal capsule

SNU 12
 cistern: subarachnoid space가 넓어진 곳
; CSF로 차 있어 어둡게 보임

midbrain

SNU 13
SNU 14
 pons

4V

SNU 15
SNU 16
SNU 17
 Contrast-enhanced CT

SNU 18
 Contrast-enhanced CT

SNU 19
 Normal Brain Anatomy
MRI로 보면 훨씬 잘 보인다

Vomer

Orbit

Optic N.

Cavernous Sinus, ICA

Trigeminal N.

Pons

4th ventricle

20
SNU 20
 Normal Brain Anatomy

Gyrus rectus

Orbitofrontal gyrus

MCA

Hippocampus

Optic chiasm

Midbrain

Cerebellar vermis

21
SNU 21
 Normal Brain Anatomy

T2 영상 - CSF가 밝게 보임
Falx

Caudate Nuc.

Insula

Putamen

Globus pallidus

Internal capsule

Thalamus
A/P Commissures 3rd ventricle
항상 commissure들끼리 연결되도록 자른다 - 그래야 딱 axial plane으로 자를 수 있다

22
SNU 22
 Normal Brain Anatomy

ACA

Corpus callosum

BG

Internal Cereb V

Lat Ventricle

Optic radiations

Visual cortex

23
SNU 23
 Normal Brain Anatomy

Falx

Centrum Semiovale

Cingulum

Central sulcus

24
SNU 24
 Normal Brain Anatomy

Sup Sagittal Sinus

Precentral gyrus

Central sulcus

Postcentral gyrus

아무래도 sulcus는 CSF로 차 있을거기 때문에 T2 영상에서 하얗게 보임

25
SNU 25
Head trauma
Stroke: Ischemic & hemorrhagic
Tumor
Infection and Demyelinating disease
Degenerative disease
Congenital malformation
1. Head Trauma

• Skull fracture
• Intracranial lesion
- epidural hematoma (EDH)
- subdural hematoma (SDH)
- subarachnoid hemorrhage (SAH)
- intracerebral hematoma (ICH)
intraventricular hemorrhage

- cerebral contusiona region of injured tissue or skin in which blood capillaries have been ruptured; a bruise.

- diffuse axonal injury

Linear fracture

more linear
more sharp
more dark
 Depressed Fracture
CT
CT의 특장점은 fine bony structure를 잘 볼 수 있다는 점 !!
 Epidural hematoma Subdural hematoma
epidural hematoma에서는 suture line을 잘 넘어가지 않는다
그러나 subdural hematoma는 suture line과 관계 없다 <Subdural hematoma의 특징>
subdural space는 potential space라 부른다. - 오목렌즈 모양
무한정 늘어날 수 있는 공간. 대개 venous injury가 잘 일어난다 - linerar하게 hematoma가 suture line을 넘어가게 됨
- venous injury에 의해서 생기는 경우 많음
<Epidural hematoma의 특징>
- 볼록렌즈 모양 CT - multi stage의 hematoma가 잘 생김

- hematoma가 suture line을 넘어가지 못함

볼록렌즈 모양 오목렌즈 모양
 Subdural hematoma
1st day 2nd day
subdural hematoma의 경우,
CT continuous bleeding이 되면 multi-layer가 생김

continuous
bleeding
 hemorrhagic stroke을 일으킨다

Subarachnoid hemorrhage
보통 trauma에 의해
CT non-traumatic 한 cause는 aneurysm이 가장 흔하다
 Intracerebral CT로는 acute 때만 hemorrhage를 찾을 수 있음
그치만 MRI로는 subacute여도 찾을 수 있다

hematoma (ICH) Cerebral contusion

CT

호발부위: skull base 근처

 Diffuse axonal injury
SWI MRI (경사에코영상) SWI 영상 SWI: sensitivity to venous blood (low signal로 잘 보임)

전부 hemorrhage

호발부위: cortico-medullary junction

corpus callosum, brainstem
CT: 대개 정상으로 보임
6세
남아
falx가 이렇게 얇아야 되는데
After trauma 두꺼우면 hematoma임

subdural hematoma가
tentorium 연결된 쪽까지 이어짐

Subdural hematoma
 2. Stroke

• Ischemic stroke
- small vessel disease
- large artery disease
- cardiac embolic
- others: moyamoya ds
- undetermined etiology
• Hemorrhagic stroke
- ICH: hypertension, AVM, tumor
- SAH: aneurysm
white thrombus

red thrombus
 Acute infarction: CT
infarction의 경우, 그러면 CT를 찍는 이유? - acute hematoma를 우선 확인하기 위해 !!
CT로는 오래 지나서 완전히 liquefaction 돼야 보임
acute phase의 infarction을 보려면 DWI로 봐야 함

liquefaction

4시간 24시간 3일
시간경과에 따라 저음영이 뚜렷해지고
mass effect가 심해짐
 Early MCA infarction : CT signs
thrombus가 꽉 생겨서 hyperdense 하게 보임
hyperdense vessel loss of insular ribbon

CT CT DWI
 Signal change of infarction: MRI
★ Acute infarction을 보기 위해서는 반드시 DWI를 쓴다 !!!

확산강조MRI
DWI

발병 수시간 이내에는 DWI 가 진단에 필수 !

6시간 8일 3개월

T2강조영상

liquefaction이 되면 이렇게 하얗게 보임

 Pontine infarction
case Acute stage

DWI FSE T2-WI

 Hemorrhagic stroke

Density change of hemorrhage: CT

ICH가 오래되면 이렇게

꺼멓고 길쭉하게 나타난다

3일 9일 15일 3개월
acute hemorrhage는 CT에서 잘 보인다; 그치만 오래되면 CT에서도 사라진다

시간경과에 따라 점차 저음영으로 변함
 Signal change of hemorrhage: MRI
T1 영상에서 16일째에 보임
=> subacute hematoma
T1강조영상

시간경과 및 영상기법에 따라 다양한 신호!

5시간 3일 16일
T2강조영상
 Clinical
• Sudden headache
• Brief loss of consciousness
• Meningismus
• Nausea and vomiting
 SAH: CT

sylvian fissure 따라 hemorrhage

CT CT
 SAH: MRI
FLAIR에서는 밝게

CT 경사에코 FLAIR
(T2*-GRE)
영상기법에 따라 다양한 신호
 3. Tumors

Others
meta primary glioma (meningioma
pit adenoma
etc)

All brain tumors Primary brain tumors

Differential diagnosis of tumors

• Age, sex, symptoms

• CT / MR findings
- location
- edema
- enhancement 유무, pattern
- calcification
- multiplicity
 Location
extra-axial >> intra-axial
뇌 실질에 생기면 glioma, 뇌 실질이 아닌 바깥에 생기면 meningioma

• Broad-base along the calvarium tumor

• CSF cleft between tumor and brain
• dural tail sign: adjacent meninges
meningioma의 소견

CSF cleft
dural tail

조영증강 T1강조영상 조영증강 T1강조영상

 Edema
malignant >> benign
metastasis meningioma

조영증강 CT 조영증강 CT
 Enhancement 유무
• 대개의 종양은 조영증강을 보임
• glioma 계통에서는 악성도가 높을수록 강한 조영증강
아무래도 microvascular proliferation 때문에 enhancement 될듯

astrocytoma (G2) glioblastoma (G4)

조영증강 T1강조영상 조영증강 T1강조영상

 Enhancement pattern ring form 간 감별이 중요하다 !!
Homogeneous Ring
• meningioma • glioblastoma
• medulloblastoma • metastasis
• lymphoma • abscess
meningioma lymphoma glioblastoma

조영증강 T1강조영상
 Ring enhancement
glioblastoma metastasis abscess
(ovary Ca)

염증이 경계를 이루므로

매끈하다
aggressive 한 표면

매끈하다

만약 이런 것들이 multiple 하게 있다면

meta 로 바로 진단
single 이어도 매끈하면 meta로 생각한다

조영증강 T1강조영상
 Calcification (CT에서 잘 보임)
• oligodendroglioma
• craniopharyngioma
• meningioma
oligodendroglioma meningioma

CT CT
 Multiplicity
• metastasis 의 60%
• lymphoma 의 30%
lung ca ovary ca

조영증강 T1강조영상 조영증강 T1강조영상

4. Infectious Disease / Demyelinating Disease

• Infectious disease (노인)

- Abscess
- Granumola
- Meningitis
- Encephalitis
•Demyelinating disease (성인)
- Multiple sclerosis
- Neuromyelitis optica specturm
 Hematogenous abscess
Cause: bacteria, fungus

E. coli

pus

capsule enhancement
(smooth, ring)

edema
조영증강 T1강조영상
 DDx from malignant tumor
ring pattern의 enhancement 중 DWI로 봤을 때
내부가 high signal로 보이면 tumor가 아니라 pus라고 진단할 수 있다 !!

pus

조영증강 T1강조영상 확산강조영상 DWI

Case Abscess
Ring like enhancement ? GBM
Metastasis

GBM Abscess Metastasis

 Granuloma
Cause: Tb, parasite, fungus
Tb granulomas

- 1~2cm 이하
- nodular enhancement
조영증강 T1강조영상 - single or multiple
 Meningitis
Cause: viral, bacteria, Tb, fungus
Tb meningitis
TB meningitis로 인한 hydrocephalus

조영증강 T1강조영상 CT
meningeal enhancement hydrocephalus
 Encephalitis
Cause: viral (herpes simplex, JB), etc
herpes encephalitis/ autoimmune encephalitis

- ill-defined edematous lesion

FLAIR - 호발부위: temporal lobe, insula
 Multiple sclerosis demyelinating disease

FLAIR

T1-CE
주로 lateral ventricle 근처에서

FLAIR
multifocal high signal in WM
 5. Degenerative Disorders

• Degenerative disease 요런 것들은 영상학적으로 볼 때

뇌실질 atrophy가 온다는걸 기억 !

- Alzheimer disease
- Vascular dementia
- Frontotemporal lobar degeneration
- Parkinson disease
- Multiple system atrophy
- Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)
- Spinocerebellar ataxia
 같은 나이의 사람과 비교하였을 때 AD 환자에서는
1) medial temporal area에 atrophy가 관찰됨
Alzheimer’s disease 2) lobe volume이 줄어드므로 subarachnoid space와 ventricle 넓어짐
3) ventriculomegaly = hydrocephalus ex vacuo
4) hydrocephalus와 달리 dementia, ataxia 등의 증상 발생

medial temporal lobe 쪽의 atrophy

T1강조영상 이런건 hydrocephalus라 하지 않음

normal atrophy
특히 temporal lobe
case 최근에는 volumetric measurement를 통해
hippocampus, temporal lobe 등의 voulume을 측정해서 atrophy grading

Alzheimer disease patient AD 환자는 항상 neocortex와 hippocampus는 atrophy가 온다

- Diffuse atrophic change of hippocampus
- volumetric measurement by 3D T1-WI
 1. Diffuse axonal injury
1) Signal이 다른 것이 두 가지 섞여있음
(오른쪽 저음영 부분 가리키며) 이 사이 공간이 벌어져서 fluid가 가득 찬 것임

2-1) hemosiderin deposition 된 것이 검은색

선처럼 깔려있음. gradient 영상은 heme이
들어있는 RBC까지 detect하므로 검은색으로 보임

2-2) cellular component이

없는 경우는 물이 많은
부위이므로 하얗게 보임

3) dark한 부분이 여러 군데
관찰되므로 multiple
hemorrhage를 의미함

4) 화살표의 흰색 부위가 corpus callosum임

FLAIR는 hemorrhage은 잘 안 보이지만
edema가 잘 관찰됨

gradient echo 의 일종
venous blood에 sensitive해
정리: corpus callosum 주위로 multiple한 hemorrhage가 존재하므로 Diffuse axonal injury hemorrhage가 까맣게 보임
2. Intraventricular hemorrhage (IVH)

2) 하루 지나니 ventricle 안에
hemorrhage 관찰됨
1) 첫날은 정상소견

acute hematoma는 CT에서 high density로 보임

3. Ischemic stroke (ICH)
1) left side weakness인데 뇌는 대게 반대쪽에 생기므로 오른쪽에서 찾아보자
right side posterior limb of internal capsule에 흰색 병변
cytotoxic edema가 생기면 diffusion이 안되므로 DWI에서 high density로 보임

2) ADC에서는 같은 부위가 어둡게

관찰

교수님께서 ADC에 대한 추가
설명을 하셨는데 깊이 이해할
필요는 없어보입니다.
DWI는 diffusion weighted와 함께
T2 영상도 들어감. ADC map은
여기에서 T2를 빼서 diffusion
weighted만을 관찰한 것.
(그런데 영상소견은 왜 반대로
infarct은 DWI에서 하얗게 보임 나타나는지는 잘 모르겠습니다.)
4. Brain metastasis - Leptomeningeal seeding
1) "앞에 소견과 다르게 이런게 많죠"라 하시면서 동그라미
부위에 커서를 돌리셨습니다.

2) ring enhancement도 관찰됨

NSCLC이면서 brain metastasis 같은데 조금 다른 것이 섞여 있다.
5. Multiple system atrophy 1) 검은색 긴 선은 internal
cerebral v.을 나타냄

증상 있는 경우 무증상인 경우

2) lentiform nucleus의
크기가 오른쪽 사람보다
작다
3) 오른쪽 사람은 lentiform
nucleus가 뭉특한
삼각형처럼 생겼는데 왼쪽은
더 flat한 모양이다.

참고) 다계통위축은 임상적으로 파킨슨 증상(안정떨림, 경직, 운동완만 및 자세 불안정성 등)이 나타나면서,
초기에 두드러진 자율신경계 증상(위장관 장애, 침흘림, 삼킴곤란, 변비, 기립저혈압, 다한증, 배뇨장애,
성기능장애, 안구건조증 등)이나 소뇌 증상(미세운동실조, 보행장애 등)이 동반되는 질환이다.
<신경생리검사 간단정리> ○ Nerve conduction study in axonal degeneration and segmental demyelination

● Nerve conduction study (NCS)

○ Motor nerve conduction study (MNCS)

● Electromyography (EMG)

○ Activity at rest: Insertional activity / Spontaneous activity

Denervation, myopathy 모두에서 나타남 Denervation에서 나타남

- Latency : nerve conduction time + neuromuscular transmission + muscular depolarization

- Amplitude : number of nerve fibers
- Duration : synchrony
- Area : Amplitude + Duration Positive sharp wave Fibrillation potential Fasciculation potential Myotonic discharge

○ Sensory nerve conduction study (SNCS)

○ Motor unit potential analysis (MUP)

- Latency : peak latency, onset latency (terminal latency의 개념은 없음)

- Amplitude : number of nerve fiber
- Duration : 1-2ms (temporal dispersion)
- Neuropathy: reinnervation 때문에 amplitude, duration 커짐 (giant MUP)
- Myopathy: motor unit 당 실질적으로 innervation하는 근육이 줄어서 amplitude, duration 모두 감소
○ Interference pattern analysis ● Evoked potential

○ Time-locked averaging in somatosensory evoked potential (SSEP)

A: normal - 기본적으로 somatosensory nerve pathway에는 noise가 많다 → 횟수를 늘려 noise cancelling
full interference

B: neuropathy
듬성듬성하게 나타나는 interference
10번 50번 300번

○ Visual evoked potential (VEP)

C: myopathy
amplitude는 줄었지만 interference는 줄지 않음

○ Denervation과 myopathy의 비교
병변의 위치: left optic nerve

○ (참고) ALS에서 나타나는 needle EMG pattern

Insertional activity positive sharp wave, fibrillation, fasciculation potential

MUP giant MUP
Interference reduced recruitment
 신경핵의학검사
Nuclear Medicine for Brain Diseases

핵의학교실 최홍윤
Department of Nuclear Medicine
Hongyoon Choi, M.D., Ph.D.
 학습목표
• Tc-99m HMPAO SPECT 뇌 관류 영상의 원리를 이해한다.

• Acetazolamide (Diamox) 이용 혈관예비능 검사의 원리를 이해한다.

• 뇌전증에서 뇌혈류 SPECT 적용 원리를 이해한다.

• F-18 Fluoro-Deoxyglucose PET 영상의 원리를 이해한다. .

• 치매에서의 핵의학 영상 역할을 이해한다.

Nuclear Medicine Imaging: Basic Principle

Radiotracer
- Specific radiolabeled drug
for tracking physiology
- Nano-molar amount

SPECT & PET

- Detect radiotracers
in the body
- Reconstruction to
3-D / 4-D images

✓ Distribution of radiotracer
✓ Tracing Physiology
Nuclear Medicine Imaging for Brain

요 level에서 찾아내는게 핵의학

Example

Molecular/Cellular Amyloid Deposit

Abnormality => amyloid PET
PET
&
Functional SPECT
Abnormal Brain Activity
Abnormality

CT
Structural &
Brain Atrophy
Abnormality MRI
 Nuclear Medicine Imaging for Brain

Imaging
Disease? Pathology? Radiotracers
Target?

Florbetaben
FTD • Aβ
AD Proteins • Tau
Flutemetamol
Pib
DLB

PD
Neurotransmitters • DR/DAT
18F-FP-CIT
VD Receptors/ • SERT 18F-PBR28
DIP
Transporters • PBR (TSPO)

Stroke

• Direct
TIA Perfusion • Indirect
99mTc-HMPAO

*FTD; frontotemporal lobal dementia, DLB; dementia with lewy bodies, PD; Parkinson’s disease, DIP; drug induced PD,
VD; vascular parkinsonism, TIA; transient ischemic attack, DR; dopamine receptor, DAT; dopamine transporter,
SERT; serotonin transporter, PRB; peripheral benzodiazepine receptor 5
Contents

• Cerebral perfusion imaging

• Glucose metabolism imaging

• Epilepsy

• Neurodegenerative disorders
➢ Cognitive disorders
➢ Movement disorders
 SPECT and PET for Cerebral Perfusion

[99mTc]HMPAO
얘를 가지고 perfusion을 본다

[99mTc]ECD
•Neutral, lipophilic, low MW
C.O. = 5 L/min
Brain Blood Flow = 700 mL/min • High first-pass extraction
• Brain retention mechanism
Functional Neuroimaging in Nuclear Medicine
: Perfusion imaging radiotracers

Functional Imaging
Radiotracers

99mTc-HMPAO
15O-H O
2
γ
• Neutral, lipophilic, low MW
Positron
emission emission

• High first-pass extraction

• Brain retention mechanism

Single photon emission Positron emission tomography

computed tomography 가장 좋은건 이거지만 반감기가 짧아서 거의 안쓴다

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Hypoperfusion-related mechanisms

vasodilation
Decreased Vascular Reserve

→ Decreased Flow

→ Cellular Death
hypoperfusion 돼 있는 조직은 보통 cerebral blood volume이 증가해 있다
쫙 extraction을 한다 그래서 vascular reserve가 얼마 안 남아 있다
그렇기에 vasodilation 시켰을 때 perfusion이 정상만큼 증가하지 못한다

*CPP; cerebral perfusion pressure, VTT;

vascular transit time, CBV; cerebral blood
volume, CBF; cerebral blood flow, OEF;
oxygen extraction fraction, CMRO2;
cerebral metabolic rate of oxygen
Quantified Cerebral Blood Flow
with [15O]H2O PET
CO2 inhalation을 하면 vasodilation 된다 -> 이를 이용할 것 !!

Rest CO2 inhalation Hyperventilation

vasodilation vasoconstriction
(ml/min/g)

0 0.5 1.0

Grey Matter: 0.7-0.9 ml/min/g

White Matter: 0.2-0.3 ml/min/g
 Acetazolamide (Diamox): Inhibition of carbonic anhydrase
원래 이뇨제

H++ HCO3- H2CO3 H2O + CO2 CA 억제하면 혈중 CO2 증가 -> vasodilation 유도

C.A

Vasodilation by acidifying cerebral ECF

15 mCi 99mTc-HMPAO 30 mCi 99mTc-HMPAO

A e az lamide 1g 정맥주사

25 분
5분 10 분 30 분

기저 SPECT A e az lamide 부하 SPECT

basal level
myocardial SPECT 때 운동 '부하' 검사 처럼
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Anterior Cerebral Artery, Middle Cerebral Artery (Internal
Carotid Artery=ACA+MCA) and Posterior Cerebral Artery

ICA

MCA

ACA
Basal/Diamox SPECT vasodilation에 의해 전체적으로 blood flow가 증가함
근데 저 부분은 이미 vasodilation이 어느정도 돼 있는 상태이기 때문에
(1) Diagnosis (vascular reserve가 꽤나 고갈된 상태이기 때문에)
acetazolamide를 써도 충분히 늘어나지 않는다

F/81 Recurrent right extremities weakness

basal에서도 약간 떨어져 있다

Basal After acetazolamide

Basal HMPAO SPECT Diamox HMPAO SPECT

Severe left ICA occlusion on TFCA

 Basal/Diamox SPECT
perfusion이 충분히 증가하지 않음
-> vascular reserve가 떨어져 있다

(2) CEA/Stenting evaluation Pre-stent

Basal Diamox

Post-stent

Pre stenting CVRI Post stenting CVRI Basal Diamox

결국 acetazolamide로 혈관 예비능 (vascular reserve) 를 평가하는 것 !!

*CVRI; cerebral vascular reserve index
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➢ Cognitive disorders
➢ Movement disorders
Glucose metabolism
FDG uptake = Glucose metabolism
blood flow와 glucose metabolism은
직접적으로 brain activity를 나타내는 것이다 (coupling)
• Blood flow - glucose metabolism
coupling in brain activity
• Local (Focal abnormality)
• Different metabolic patterns in
neurodegeneration
결국 뇌의 어떤 부분이 얼마나 기능하는지 볼려고 하는거다

Dementia Epilepsy Normal

Cerebral glucose metabolism (18F-FDG PET)

Cerebral blood flow(99mTc-HMPAO SPECT)

Glucose metabolism Alzheimer's
(1) Different metabolic patterns in neurodegeneration
Healthy Elderly

Mild AD

Moderate AD

Severe AD

atrophy로 인해 glucose uptake이 떨어져 있다; 다만 일부 brain 영역은 살아 있음 (primary motor/sensory cortex 등)
 Glucose metabolism
(1) Different metabolic patterns in neurodegeneration
lewy body dementia frontotemporal dementia

AD DLB FTD

보통 lewy body dementia는 occipital lobe 쪽

*AD; Alzheimer’s Disease, DLB; Dementia with Lewy Bodies, FTD: Frontotemporal dementia
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• Neurodegenerative disorders
➢ Cognitive disorders
➢ Movement disorders
Epilepsy 특정 영역의 활성이 확 증가하는 것

Localization/Lateralization of epileptogenic zone

Functional imaging for epileptogenic zone

• Perfusion SPECT
– Ictal SPECT:
Tc-99m HMPAO injection
at seizure initiation
• Reflect perfusion at seizure initiation
– Interictal SPECT

• FDG PET
Epilepsy
Localization/Lateralization of epileptogenic zone

평상시에는 기능적으로 약간 떨어져 있다 seizure가 있으면 그 부분의 perfusion이 확 올라간다

epileptogenic zone의
glucose metabolism은 떨어져 있다

Interictal SPECT Ictal SPECT FDG PET

seizure가 일어나고 있을 때 HMPAO를 주입한다
평상시에 HMPAO는 일단 들어가면 빠져나오지 못하므로
seizure가 끝나고 나서 사진을 찍으면 seizure 때의 brain perfusion 모습을 볼 수 있다
Epilepsy
Localization/Lateralization of epileptogenic zone

Invasive monitoring : right medial TLE.

Epilepsy
Localization/Lateralization of epileptogenic zone

Interictal ([99mTc]HMPAO) SPECT

Ictal ([99mTc]HMPAO) SPECT

Subtraction interictal 때 떨어지고 ictal 때 올라가니까 substraction 하면 epileptogenic zone을 알 수 있다

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➢ Cognitive disorders
➢ Movement disorders
Neurodegenerative disorders
Cognitive disorders

Normal Alzheimer’s disease

Tau

*AD; Alzheimer’s disease, FTDP; Frontotemporal dementia with parkinsonism-17,

CBD; corticobasal degeneration, PSP; progressive supranuclear palsy, LBVAD; Lewy body
variant of AD, DLB; dementia with lewy bodies, PDD; Parkinson’s disease with dementia
Neurodegenerative disorders
Amyloid imaging

Cognitively normal elderly Alzheimer’s disease

[18F]FDG PET [18F]FDG PET

[11C]PIB PET [11C]PIB PET

PIB: amyloid beta plaque에 선택적으로 가서 붙음
Progression of Amyloid Deposit

0 2.2
DVR
 현재 amyloid PET할 때 흔히 쓰는 약제

Neuraceq ™ (18F-Florbetaben) Negative scan

amyloid-negative
Neuraceq ™ (18F-Florbetaben) positive scan
amyloid-positive
Neurodegenerative disorders
Tau imaging Tau에 의한 neurofibrillary tangle이 문제가 된다

Tau PET 도 가능하지만

보통 amyloid가 먼저 나타나기 때문에
Florbetaben amyloid PET을 한다 Tau PET
Neurodegenerative disorders
Tau imaging

Brain, 2016
ATN classification of Alzheimer's disease (AD)
과거에는 임상적으로만 진단을 했음
요즘에는 amyloid PET과 Tau PET을 같이 봐서 진단한다
Hypothetical time course of pathological
changes in Alzheimer’s disease
dementia가 나타나기 전에 amyloid beta와 tau의 병태생리가 나타난다 - 이걸 PET으로 확인

=> degeneration을 보는건 FDG-PET !!

florbetaben amyloid-PET
Tau-PET
FDG-PET

일어나는 순서가 있다 !!!

Neurodegenerative disorders
Neurotransmitter-receptor

[11C]raclopride [11C]DASB
Dopamine D2 Serotonin
receptor transporter

Parkinson disease를 볼 때는
dopamine transporter를 target 해서 본다

[18F]-flumazenil [11C]cafentanil
GABA- mu Opioid
benzodiazepine receptor
receptor
Neurodegenerative disorders
Differential Diagnosis based on Dopaminergic dennervation
우리가 보통 말하는 Parkinson은 nigrostriatal degeneration이 있다
- 그런 것들은 dopaminergic transporter로 PET을 찍었을 때 신호가 약해져 있는 것을 볼 수 있다

반면 감별해야 할, 다른 이유에 의한 Parkinson은 dopaminergic transporter PET을 보면 신호가 정상처럼 강하다

Parkinsonism (Parkinsonian syndrome)

보통 말하는 parkinson 다른 이유에 의한 parkinson

Parkinsonian syndrome Parkinsonian syndrome Essential tremor

with nigrostriatal without nigrostriatal (No nigrostriatal
degeneration degeneration degeneration)
• iPD • Vascular
• MSA 이 둘의 감별은 중요한데, • Toxic
• PSP
그 진단 기준은 dopaminergic
•
transporter가 떨어져 있는지 보는 것
Inflammatory
• Drug induced

dopaminergic
transporter가
떨어져 있다

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