MAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU

PERAK PERCUMA

4
Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.my Untuk kegunaan pejabat :
No. Rujukan
PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN Fakir

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN PERSEKOLAHAN Miskin

SYARAT-SYARAT DOKUMEN UTAMA

i. Beragama Islam.
Mengisi formulir / borang permohonan Pengenalan
ii. Kewarganegaraan Indonesia.
Menyerahkan foto Copy KK sebanyak 1 rangkap
iii. Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi had kifayah (had
Menyerahkan foto copy KTP ke-2 Orang tua ( jika ada)
kecukupan).
iv. Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin (tertakluk had kifayah) / yatim Melampirkan surat keterangan tidak mampu
piatu. Menyerahkan foto keadaan rumah
v. Tidak menerima bantuan persekolahan daripada mana-
mana pihak / agensi.

PROSEDUR MENGISI BORANG

i. Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
ii. Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.
iii. Hanya borang yang lengkap akan diproses.
iv. Borang permohonan hendaklah dihantar ke Petugas TU Bidang
Kesiswaan.
v. Permohonan hendaklah dihantar mengikut tempoh yang telah
MAKLUMAT PEMOHON
ditetapkan.

No. Kad Pengenalan

KATEGORI EKONOMI
No. Pasport Rendah Menengah Tinggi

Nama

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

Jantina Lelaki Perempuan

Tarikh Lahir Tempat Lahir Tahap Fizikal Tahap Kesihatan Warganegara Tahun Umur
/ Tingkatan tahun
Nama Kelas

Sempurna OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

1
 MAKLUMAT BAPA / PENJAGA
No. Kad Pengenalan No. Pasport
Nama

Jantina
Lelaki Perempuan
Tarikh Lahir Umur tahun
Tempat Lahir
Taraf perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu
Tahap Fizikal
Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan
Sihat Sakit (nyatakan)
Warganegara
Indonesia Lain-lain (nyatakan)
Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja
Status Majikan PNS Swasta Usaha Lain-lain

No. Telefon Bimbit Rumah

Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka

Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA

No. Kad Pengenalan No. Pasport

Nama

Tarikh Lahir Umur tahun

Tempat Lahir Taraf

Perkahwinan Bujang Kahwin Duda Janda Balu

Tahap Fizikal Sempurna OKU (nyatakan)
Tahap Kesihatan Sihat Sakit (nyatakan)

Warganegara Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Pekerjaan Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Status Majikan Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain
No. Telefon Bimbit Rumah

Taraf Kediaman Sendiri Tumpang Pusaka

Sewa Sewa Beli Nyatakan RM sebulan

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Status Sihat / Pendapatan *Tinggal

Bil. Nama No. Kad Pengenalan Umur Hubungan (Rujuk Nota**) Sakit / OKU Bulanan (RM) Bersama
1

3
4

7
8

Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak Bersekolah (Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)
(* Tandakan jika tinggal bersama)
Jika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah

2
MAKLUMAT PENDAPATAN

Bil. Sumber Pendapatan (Bulanan) Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga

1 Gaji / Pendapatan Kasar RM RM
2 Pencen / Pencen Ilat (PERKESO) RM RM
3 Sumbangan Ahli Keluarga RM RM
4 Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)
RM RM
RM RM

5 Lain-lain sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)

RM RM
RM RM

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON
Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak MAIPk
berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh
Tandatangan Pemohon

PERAKUAN BAPA / PENJAGA

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak MAIPk berhak menolak
permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tarikh
Tandatangan Bapa / Penjaga

PENGESAHAN SEKOLAH (Diisi oleh pihak sekolah)

Nama Sekolah

Alamat Sekolah

Poskod Negeri Bandar

Nama Akaun Sekolah

Nama Bank

No. Akaun Bank

Status Penginapan Menetap di asrama Menetap di rumah
Pemohon

Dengan ini disahkan bahawa pemohon tersebut tidak menerima bantuan persekolahan daripada mana-mana agensi.

Tarikh
Tandatangan & Cop Jawatan Pengetua / Cop Rasmi Sekolah
Guru Besar / Penolong Kanan

Maksud Al-Quran
“Sesungguhnya yang mengadakan kebohongan ialah orang yang tidak beriman
kepada ayat-ayat Allah dan mereka adalah orang yang pendusta.”
Surat An-Nahl : 105
3
BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KE PEJABAT PENTADBIRAN

IPOH (IBU PEJABAT) LENGGONG KAMPAR

Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Tingkat 1, Kompleks Islam Darul Ridzuan Jalan
Panglima Bukit Gantang Wahab 30000 Ipoh,
Perak Darul Ridzuan.
Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257
BATU GAJAH
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Batu Gajah
No. 27, Jalan Mat Saman
31000 Batu Gajah
Tel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504
BAGAN SERAI
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Bagan Serai Jalan
Matang Buluh
34300 Bagan Serai
Tel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862
PARIT BUNTAR
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Parit Buntar JKR
1540N, Jalan Persiaran Permai
Taman Kerian Permai
34200 Parit Buntar
Tel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141
SERI ISKANDAR
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Seri Iskandar No 3 &
3A, Jalan PP7, Bandar Universiti 32610 Seri
Iskandar
Tel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445
KAMPONG GAJAH
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak
Pejabat Pentadbiran Daerah Kampong Gajah
Tingkat 2, Kompleks Pentadbiran Daerah Jalan
Tanjung Tualang
36800 Kampong Gajah
Tel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat
Pejabat Pentadbiran Daerah Lenggong Jalan Pentadbiran Daerah Kampar
Alang Iskandar Lot 105 &106 Jalan Idris
33400 Lenggong 31900 Kampar
Tel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542 Tel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151
PENGKALAN HULU MUALLIM
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat
Pejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan Hulu Jalan Pentadbiran Daerah Muallim
Tasek Jalan Rumah Rehat
33100 Pengkalan Hulu 35800 Slim River
Tel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917 Tel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221
KUALA KANGSAR TAPAH
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat
Pejabat Pentadbiran Daerah Kuala Kangsar Jalan Pentadbiran Daerah Tapah
Raja Chulan Lot 569, Jalan Bukit Baldwin 35000
33000 Kuala Kangsar Tapah
Tel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400 Tel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490
TAIPING TELUK INTAN
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat
Pejabat Pentadbiran Daerah Taiping Pentadbiran Daerah Teluk Intan Kompleks Tadbiran
Jalan Muzium Hulu 34000 Agama Islam
Taiping Jalan Raja Musa 36000
Tel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048 Teluk Intan
Tel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263
SELAMA GERIK
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat
Pejabat Pentadbiran Daerah Selama Pentadbiran Daerah Gerik
Lot 463, Jalan Wan Mohd Razally 34100 Jalan Haji Meor Yahya
Selama 33300 Gerik
Tel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064 Tel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137
MANJUNG BAGAN DATOH
Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu Perak Pejabat
Pejabat Pentadbiran Daerah Manjung Pentadbiran Daerah Bagan Datoh Rumah Kedai
No. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6, Pekan Selekoh
Pusat Bandar Seksyen 3 32040 36200 Selekoh
Seri Manjung
Tel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

Maksud Al- Quran

“ Wahai orang-orang yang beriman !
Janganlah kamu mengkhianati (Amanah) Allah dan Rasulnya
dan janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah kamu,
sedangkan kamu mengetahui (salahnya)”.
Surah Al-Anfal : 27