30.03.

2017 Consular Electronic Application Center ­ Print Application

Online Nonimmigrant Visa Application (DS­160)

Application ­ Sensitive But Unclassified(SBU)

We do not need a printed copy of your application at any point during your interview process. Only print this application if you want a
copy for your own records. If you print your application, please keep it secure.

Photo Provided:

юonfirmation Numberх

Your Personal Copy ­­ Do Not Bring to Interview
Personal, Address, Phone, and Passport/Travel Document Information
Name Providedх KIMз ьLIYь

Full Name in Native Languageх  

Other Names Usedх NO

Telecode Name Usedх NO

Sexх FEMьLE

Marital Statusх SINGLE

яate of эirthх лп MьRюH мффл

Place of эirthх ьKTOэEз ьKTOэE REGIONз KьZьKHSTьN

юountryкRegion of Origin гNationalityдх KьZьKHSTьN

яo you hold or have you held any nationality other than the one NO
indicated above on nationality?

ьre you a permanent resident of a countryкregion other than your NO
countryкregion of origin гnationalityд above?

National Identification Numberх фллолппрлттт

UйSй Social Security Numberх яOES NOT ьPPLY

UйSй Taxpayer Iя Numberх яOES NOT ьPPLY

Home ьddressх уу ьPьRTйз мм HOUSEз ьKMESHIT STRйз

YESSIL яISTRIюT

юityх ьSTьNь

StateкProvinceх ьKMOLь

Postal ZoneкZIP юodeх лмлллл

юountryкRegionх KьZьKHSTьN

Same Mailing ьddress? YES

Primary Phone Numberх утлмпррптуф

Secondary Phone Numberх мсмфоуффнлн

Work Phone Numberх яOES NOT ьPPLY

Email ьddressх alika_kimыmailйru

PassportкTravel яocument Typeх REGULьR

PassportкTravel яocument Numberх Nрфлпсмр

Passport эook Numberх яOES NOT ьPPLY

юountryкьuthority that Issued PassportкTravel яocumentх KьZьKHSTьN

юity Where Issuedх ьKTOэE

StateкProvince Where Issuedх ьKTOэE REGION

юountryкRegion Where Issuedх KьZьKHSTьN

Issuance яateх мл JULY нллу

Expiration яateх лф JULY нлму

Have you ever lost a passport or had one stolen? NO

https://ceac.state.gov/GenNIV/common/printapplication.aspx?gMCkew7DjJndrlnZ%2bmg7WZC7jDTg9dWbHFqb%2fS5Av6Q%3d 1/4
30.03.2017 Consular Electronic Application Center ­ Print Application

Travel Information Your Personal Copy ­­ Do Not Bring to Interview
The List of Purposes of Trip to the UйSй

Purpose of Trip to the UйSй гмдх ьюьяEMIю OR LьNGUьGE STUяENT
гFд

Specifyх STUяENT гFмд

Intended яate of ьrrivalх но ьPRIL нлмт

Intended Length of Stay in UйSйх н YEьRгSд

ьddress where you will stay in the UйSйх мнос ьZUSь STREET

юityз Stateз PostalкZip юodeх SьN яIEGOз юьLIFORNIь фнммл

PersonкEntity Paying for Your Tripх OTHER PERSON

Person Paying for Your Tripх KIM з KULYьSH

Telephone Numberх утлмрмсмофр

Email ьddressх kulaфыmailйru

Relationship to Youх PьRENT

Is the address of the party paying for your trip the same as your NO
Home or Mailing ьddress?

Payerвs ьddressх тт KйOSPьNOVь STRй

юityх ьKTOэE

StateкProvinceх ьKTOэE REGION

Postal ZoneкZIP юodeх лоллмн

юountryкRegionх KьZьKHSTьN

ьre there other persons traveling with you? NO

Have you ever been in the UйSй? YES

яate ьrrived гмдх нф NOVEMэER нлмс

Length of Stayх п MONTHгSд

яo you or did you hold a UйSй яriverвs License? NO

Have you ever been issued a UйSй Visa? YES

яate Last Visa was Issuedх му OюTOэER нлмс

Visa Numberх Lпфлсрмс

ьre you applying for the same type of visa? YES

ьre you applying in the same country where the visa above is issued YES
and is this country your principal country of residence?

Have you been tenиprinted? YES

Has your UйSй Visa ever been lost or stolen? NO

Has your UйSй Visa ever been cancelled or revoked? NO

Have you ever been refused a UйSй Visaз or been refused admission NO
to the United Statesз or withdrawn your application for admission at
the port of entry?

Has anyone ever filed an immigrant petition on your behalf with the NO
United States юitizenship and Immigration Services?

U.S. Contact Information
юontact Person Name in the UйSйх NьVьRROз KIYONNь

Organization Name in the UйSйх SOUTHERN STьTES UNIVERSITY

Relationship to Youх SюHOOL OFFIюIьL

UйSй юontact ьddressх мтнф рTH ьVENUE

SьN яIEGOз юьLIFORNIь фнмлм

Phone Numberх мсмфнфумунф

Email ьddressх infoыssuйedu

Family Information
Fatherвs Surnamesх KIM

Fatherвs Given Namesх TьRьS

Fatherвs яate of эirthх лн ьUGUST мфсл

Is your father in the UйSй? NO

Motherвs Surnamesх KIM

Motherвs Given Namesх KULYьSH

Motherвs яate of эirthх мо SEPTEMэER мфсо

Is your mother in the UйSй? NO

яo you have any immediate relativesз not including parents in the NO
UйSй?

яo you have any other relatives in the United States? NO

https://ceac.state.gov/GenNIV/common/printapplication.aspx?gMCkew7DjJndrlnZ%2bmg7WZC7jDTg9dWbHFqb%2fS5Av6Q%3d 2/4
30.03.2017 Consular Electronic Application Center ­ Print Application
Work/Education/Training Information
Your Personal Copy ­­ Do Not Bring to Interview
Primary Occupationх STUяENT

Present Employer or School Nameх SOUTHERN STьTES UNIVERSITY

ьddressх мтнф рTH ьVENUE

юityх SьN яIEGO

StateкProvinceх юьLIFORNIь

Postal ZoneкZip юodeх фнмлм

юountryкRegionх KьZьKHSTьN

Work Phone Numberх смфнфумунф

Monthly Salary in Local юurrency гif employedдх яOES NOT ьPPLY

эriefly яescribe your яutiesх STUяYING эUSINESS ьяMINISTRьTIONз MьNьGEMENT ьNя
OPERьTIONS гMэьд

Were you previously employed? YES

Employer Name гмдх IT ENGINEERING Sь

Employer ьddressх ф
эEIэITSHILIK
STRйз

SьRYьRKь яISTRIюT

юityх ьSTьNь

StateкProvinceх ьKMOLь

Postal ZoneкZip юodeх лмлллл

юountryкRegionх KьZьKHSTьN

Telephone Numberх утмтнтротнп

Job Titleх TURKISH TRьNSLьTOR

Supervisorвs Surnameх TURSYNэEKOVь

Supervisorвs Given Nameх ZHULяYZ

Employment яate Fromх нл SEPTEMэER нлмп

Employment яate Toх нн NOVEMэER нлмс

эriefly describe your dutiesх TRьNSLьTION OF юONTRUюTION яOюUMENTьTIONS

Security and Background Information
яo you have a communicable disease of public health significance? гюommunicable diseases of public significance include chancroidз NO
gonorrheaз granuloma inguinaleз infectious leprosyз lymphogranuloma venereumз infectious stage syphilisз active tuberculosisз and
others diseases as determined by the яepartment of Health and Human Servicesйд

яo you have a mental or physical disorder that poses or is likely to pose a threat to the safety or welfare of yourself or others? NO

ьre you or have you ever been a drug abuser or addict? NO

Have you ever been arrested or convicted for any offense or crimeз even though subject of a pardonз amnestyз or other similar NO
action?

Have you ever violatedз or engaged in a conspiracy to violateз any law relating to controlled substances? NO

ьre you coming to the United States to engage in prostitution or unlawful commercialized vice or have you been engaged in NO
prostitution or procuring prostitutes within the past мл years?

Have you ever been involved inз or do you seek to engage inз money laundering? NO

Have you ever committed or conspired to commit a human trafficking offense in the United States or outside the United States? NO

ьre you the spouseз sonз or daughter of an individual who has committed or conspired to commit a human trafficking offense in the NO
United States or outside the United States and have you within the last five yearsз knowingly benefited from the trafficking activities?

Have you knowingly aidedз abettedз assisted or colluded with an individual who has committed or conspired to commit a severe NO
human trafficking offense in the United States or outside the United States?

яo you seek to engage in espionageз sabotageз export control violationsз or any other illegal activity while in the United States? NO

яo you seek to engage in terrorist activities while in the United States or have you ever engaged in terrorist activities? NO

Have you ever or do you intend to provide financial assistance or other support to terrorists or terrorist organizations? NO

ьre you a member or representative of a terrorist organization? NO

Have you ever orderedз incitedз committedз assistedз or otherwise participated in genocide? NO

Have you ever committedз orderedз incitedз assistedз or otherwise participated in torture? NO

Have you committedз orderedз incitedз assistedз or otherwise participated in extrajudicial killingsз political killingsз or other acts of NO
violence?

Have you ever engaged in the recruitment or the use of the child soldiers? NO

Have youз while serving as a government officialз been responsible for or directly carried outз at any timeз particularly severe NO
violations of religious freedom?

Have you ever been directly involved in the establishment or enforcement of the population controls forcing a woman to undergo an NO
abortion against her free choice or a man or a woman to undergo sterilization against his or her free will?

Have you ever been directly involved in the coercive transplantation of human organs or bodily tissue? NO

Have you ever been the subject of a removal or deportation hearing? NO

Have you ever sought to obtain or assist others to obtain a visaз entry into the United Statesз or any other United States immigration NO
benefit by fraud or willful misrepresentation or other unlawful means?

https://ceac.state.gov/GenNIV/common/printapplication.aspx?gMCkew7DjJndrlnZ%2bmg7WZC7jDTg9dWbHFqb%2fS5Av6Q%3d 3/4
30.03.2017 Consular Electronic Application Center ­ Print Application
Have you failed to attend a hearing on removability or inadmissibility within the last five years? NO
Your Personal Copy ­­ Do Not Bring to Interview
Have you ever been unlawfully presentз overstayed the amount of time granted by an immigration official or otherwise violated the NO
terms of a UйSй visa?

Have you ever withheld custody of a UйSй citizen child outside the United States from a person granted legal custody by a UйSй court? NO

Have you voted in the United States in violation of any law or regulation? NO

Have you ever renounced United States citizenship for the purpose of avoiding taxation? NO

Have you attended a public elementary school on student гFд status or a public secondary school after November олз мффс without NO
reimbursing the school?

Student/Exchange Visa Information
ьdditional Point of юontact Informationх

Name гмдх IэRьYEVьз ьIGERIM

Street ьddressх нE ZHUэьNOVь STRй

юityх ьKTOэE

StateкProvinceх ьKTOэE REGION

Postal ZoneкZIP юodeх лолллл

юountryкRegionх KьZьKHSTьN

Telephone Numberх уттуроорррт

Email ьddressх angelиaiыmailйru

Name гндх YESKьLIYEVьз GULSьYь

Street ьddressх нл ьPьRTйз у RESPUэLIюь ьVENUE

ьLMьTY яISTRIюT

юityх ьSTьNь

StateкProvinceх ьKMOLь

Postal ZoneкZIP юodeх лмлллл

юountryкRegionх KьZьKHSTьN

Telephone Numberх утлмлттонмф

Email ьddressх gulsayaфмыgmailйcom

SEVIS Iях Nллннлорруф

Name of Schoolх SOUTHERN STьTES UNIVERSITY

юourse of Studyх MьSTER OF эUSINESS ьяMINISTRьTION

Street ьddressх мтнф рTH ьVENUE

SьN яIEGOз юьLIFORNIь фнмлм

Location Information
Location where you will be submitting your application

юurrent Locationх ьSTьNьз KьZьKHSTьN

Preparer of Application
яid anyone assist you in filling out this application? NO

Your Personal Copy ­­ Do Not Bring to Interview
                 олиMarинлмт лпхпохоу гGMTилрхллдй  з       
     г         дз        з          и   й 
    з                                  й 
з                з               
          Ш й                    з         
    й гну UйSйю мтпсд

з        з                         
          з            з     
              й Е                
  з                               Ф
           г   з                дй
Ф з            з               
    Ш   й

https://ceac.state.gov/GenNIV/common/printapplication.aspx?gMCkew7DjJndrlnZ%2bmg7WZC7jDTg9dWbHFqb%2fS5Av6Q%3d 4/4