LAPORAN KASUS

EFUSI PLEURA
Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah : Evidence Based Practice
Dosen Pengampu : Danang Tri Yudono., S.Kep., Ns., M.Kep.

Oleh
Kelompok 2:
FEBBY FEBRIAN DENNI 210106059
FEBRIANTI 210106062
FUTUH EL HALAWAH 210106067
HABIBIE AULIA 210106070
HILDA NESA D 210106075
INDRIANI 210106078
ITA OKTAVIYANA 210106083
JIHAN ADE PURWANTI 210106086
KHOFILATUL BAY U 210106091
LUCKY VIVIANA 210106099
M RIZQY DIAZ A 210106102
MEISHINTIARA H 210106107
MELIANA HARDIAN R 210106110

KELAS B
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI PROGRAM SA
RJANA TERAPAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2023
A. Pengkajian
Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Diagnosa madis : Efusi Pleura

b. Anamnesis Pre Anestesi

1) Keluhan utama
Sesak nafas, batuk, demam naik turun
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat penyakit sekarang: akut abdomen
b) Riwayat Kesehatan dahulu: -
c) Riwayat Kesehatan keluarga:-
3) Riwayat tumbuh kembang
4) Pola nutrisi-metabolik
5) Pola eliminasi
6) Pola istirahat dan tidur
7) Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran: composmentis
b) GCS: E:4, V: 5, M: 6
c) N: 92 x/menit
d) S: 37,5 0 C
e) RR: 26 x/menit
f) BB: 70 kg
g) TB: 178 cm
8) Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Hemoglobin 11,9 g/dL 12.0 – 14.0
Leukosit 76.000/μL 5.000 – 10.000
Hematokrit 37,5% 37,0 – 50,0
Trombosit 545.000/μL 150.000 – 400.000
KIMIA KLINIK

SGOT 31 U/L ≤ 37
SGDT 19 U/L ≤ 41

Evaluasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

a. Hasil Hemoglobin rendah yaitu 11,9 g/dL dari nilai
normal 12.0 – 14.0 g/dL
b. Hasil Leukosit tinggi yaitu 76.000/μL dari nilai normal
5.000 -10.000/μL
c. Hasil Hematokrit normal yaitu 37,5% dari nilai normal
37,0 – 50,0 %
d. Hasil Trombosit tinggi yaitu 545.000/μL dari nilai normal
150.000 – 400.000/μL
e. Hasil SGOT normal yaitu 31 U/L dari nilai normal ≤ 37
μ/L
f. Hasil SGDT normal yaitu 19 U/L dari nilai normal ≤ 41
μ/L

9) Pemeriksaan penunjang
a. Foto rontgen toraks
Evaluasi Hasil Pemeriksaan Radiologi
Suspek masa paru sinistra, atelektasis paru atas dextra
dengan klasifikasi (post Tb paru), penebalan pleura dexta.

B. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
Ds: Sekresi Bersihan Jalan Nafas
- Kli
en
mengeluh
batuk
tetapi sulit
mengeluar
kan
dahaknya
- Kli
en
mengeluh
nafasnya
seperti
terhambat
dan tidak
lega
Do:
- Ta
mpak ada
retraksi
dinding
dada tidak
simetris
- Bu
nyi nafas
ronchi
Ds: Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
- Kli
en
mengeluh
 nyeri di
bagian
dada yang
terpasang
WSD
- Ny
eri saat
bergerak
- Ny
eri timbul
selama 10
menit
- Sk
ala nyeri 4
Do:
- Kli
en terlihat
meringis
Ds: Kurang Asupan Risiko Defisit
- Kli Sekunder Nutrisi
en
mengataka
n mual
dan
muntah
saat
makan
- Ad
a sariawan
di mulut
- Na
 fsu makan
menurun
- M
ulut terasa
pahit
- Be
rat badan
turun
Do:
- Kli
en lemas
- Bi
bir kering
- Ju
mlah
muntah
150 ml
- H
B : 11,9
g/dL

Ds : Pertahanan Primer Risiko Penyebaran

- Kli Tidak Adekuat Infeksi
en
mengeluh
nyeri di
bagian
dada yang
terpasang
WSD
Do :
- Te
rpasang
WSD di
bagian
dada
sebelah
kiri bagian
bawah
- Le
ukosit :
76.000/μL
Ds : Ketidakcukupan Konstipasi
- Kli Asupan Serat dan
en Cairan
mengataka
n belum
BAB
selama 5
hari
- Ha
nya
minum 2
gelas/hari
- Jar
ang makan
buah
Do :
- Per
ut
 kembung
- Bis
ing usus 8
x/menit
Ds : Terpasang WSD Hambatan Mobilitas
- Pa Fisik
sien
mengataka
n kesulitan
bergerak
Do :
- Ta
mpak
kebutuhan
sehari-hari
dibantu
- Kli
en tampak
lemas
- Te
rpasang
WSD di
bagian
dada
sebelah
kiri bagian
bawah
Ds : Kelemahan Terpasang Defisit Perawatan
- Kli WSD Diri
en
mengataka
 n belum
mandi
selama 5
hari
Do :
- Ta
mpak
klien tidak
pernah
ganti baju
- Te
rcium bau
keringat
- Ta
mpak gigi
klien
kuning

C. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan sekunder
4. Risiko penyebaran infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat
5. Konstipasi berhubungan dengan ketidakcukupan asupan serat dan
cairan
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terpasang WSD
7. Defisit perawatan diri berhubungan dengan terpasang WSD
D. Intervensi dan Implementasi

N Problem Intervensi Implementasi Evaluasi

o (masalah)
1. Bersihan jalan 1) Monitor 1) Memberikan S : pasien
nafas bunyi nafas posisi semi fowler mengatakan
berhubungan tambahan nafasnya sudah
2) Observasi tanda-
dengan lega
2) Bantu klien tanda vital
sekresi yang O:
batuk dan
tertahan 3) Memberikan obat - RR : 20
bernafas
antibiotik pro TB x/menit
dalam setiap
- Terdeng
1 atau 2 jam
ar bunyi
selama 24
vesikule
hingga 48
r
jam pasca
- Tampak
operasi
retraksi
3) Bantu klien dinding
mengeluark dada
an dahak simetris
dengan A : Tujuan
fisioterapi tercapai,
dada masalah teratasi
P : Intervensi
4) Periksa
dihentikan
suara nafas
sebelum dan
sesudah
batuk

5) Kolaborasi
pemberian
 antibiotik

2. Nyeri akut 1) Monitor 1) Mengkaji keluhan S : klien

berhubungan tanda-tanda nyeri mengatakan
dengan agen vital klien nyeri sudah
2) Mengobservasi
cedera fisik hilang
2) Monitor respon
O : Skala nyeri
intake dan ketidaknyamanan
3
output klien
3) Menyediakan A : Tujuan
3) Kontrol lingkungan yang tercapai,
lingkungan nyaman untuk masalah teratasi
pasien P : Intervensi
4) Melakukan
dihentikan
pengkajian 4) Menganjurkan
nyeri klien istirahat
yang adekuat
5) Mengajarka
untuk
n teknik
meringankan nyeri
relaksasi
nafas dalam 5) Mengajarkan
teknik relaksasi
6) Kolaborasi
dalam
pemberian
analgetik 6) Memberikan obat
analgetik sesuai
dengan resep
dokter

1) Risiko defisit 1) Identifikasi 1) Mengidentifikasi S : Klien

nutrisi status nutrisi status nutrisi mengatakan
berhubungan nafsu makan
2) Monitor 2) Memonitor asupan
dengan sudah membaik
asupan makanan yang
kurangnya O : Hb : 12,0
makanan
 asupan 3) Kolaborasi masuk g/dL
sekunder dengan ahli A : Tujuan
3) Kolaborasi dengan
gizi tercapai,
ahli gizi untuk
masalah teratasi
menentukan
P : Intervensi
jumlah kalori dan
dihentikan
jenis nutrient yang
dibutuhkan

2) Risiko 1) Rawat 1) Merawat S : klien

penyebaran daerah yang daerah yang mengatakan
infeksi terpasang terpasang nyeri mereda
berhubungan WSD WSD secara O : leukosit
dengan secara teratur 76.000 /ul
pertahanan teratur A : tujuan
primer tidak 2) Mengajarkan tercapai,masala
2) Ajarkan
adekuat kepada h teratasi
kepada
keluarga P : intervensi
keluarga
pasien dihentikan
pasien
perawatan
perawatan
daerah yang
daerah yg
terpasang
terpasang
WSD
WSD

3) Identifikasi
tanda-tanda 3) Mengidentifik
infeksi asi tanda-tanda
infeksi

3) Konstipasi 1) Monitor 1) Memonitor S : klien

berhubungan asupan asupan serat mengatakan
dengan 2) Menganjurkan perut terasa
 ketidakcukup serat pasien minum nyaman
an asupan air putih O : bising usus
2) Anjurkan
serat dan 2liter /hari 8x/m
pasien
cairan 3) Berkolaborasi A : tujuan
minum air
dengan ahli tercapai,masala
putih 2lt /
gizi h teratasi
hari
P : intervensi
3) Kolaborasi dihentikan
dengan ahli
gizi

4) Hambatan 1) Monitoring 1) Memonitor vital S :

mobilitas fisik vital sign sign klien - Klien
berhubungan sebelum/ 2) Mengajarkan dan mengataka
dengan sesudah membantu klien n paham
terpasang Latihan dan untuk berpindah terkait
WSD lihat respon sesuai dengan edukasi
pasien saat kebutuhan mobilisasi
Latihan 3) Memantau dini
kemapuan pasien - klien
2) Edukasi
dalam melakukan mengataka
pasien
mobilisasi n sudah
bagaimana
bisa
merubah
merubah
posisi dan
posisi dan
berikan
berpindah
bantuan
O:
jika
- klien
diperlukan
tampak
3) Kaji kooperatif
kemampuan - klien
 pasien bersemang
dalam at saat
mobilisasi diberikan
edukasi
A : tujuan
tercapai,
masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan
5) Defisit 1) Monitor 1) Memonitor S : klien
perawatan diri kemampuan kemampuan mengatakan
berhubungan klien untuk perawatan diri sudah menyeka,
dengan perawatan klien sikat gigi, dan
terpasang diri yang 2) Menyediakan ganti baju
WSD mandiri keperluan pribadi O : Klien
dan kebutuhan tampak rapi dan
2) Monitor
pasien segar
kebutuhan
3) Memfasiliasi A : tujuan
klien untuk
kemandirian dan tercapai,
alat-alat
bantu jika tidak masalah teratasi
bantu untuk
mampu melakukan P : intervensi
kebersihan
perawatan diri dihentikan
diri,
berpakaian,
berhias,
toileting
dan makan

3) Sediakan
bantuan
sampai
klien
mampu
secara utuh
untuk
melaukan
self-care