No.

Serahan Bless :DN22023019681

KPDN/CSA/MBR-1/2013

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI

DAN HAL EHWAL PENGGUNA

PERMOHONAN LESEN BARANG-BARANG KAWALAN BERJADUAL

(PERATURAN-PERATURAN KAWALAN BEKALAN 1974)
ARAHAN PENTING: Sila baca panduan permohonan sebelum mengisi borang ini.

BAHAGIAN A : MAKLUMAT LESEN YANG DIPOHON

(Sila Tandakan X dalam petak yang berkenanan)

1. JENIS PERMOHONAN

(a) Baru

(b) Pembaharuan (No. Lesen : Tarikh Lesen : Dari : Hingga : )

Perubahan had kuantiti simpanan/ alamat perniagaan/ alamat stor/ jenis barang kawalan
(c)
(No. Lesen: Tarikh Lesen : Dari : Hingga : )

2. JENIS LESEN

2.1 MENGILANG

(a) Petrol (RON 95) (b) Petrol (RON 97) (c) Petrol (RON 100)

(d) Diesel (Euro 2M) (e) Diesel (Euro 5) (f) Gas Petroleum Cecair

(g) Minyak Tanah (h) Tepung Gandum (i) Gula

Bar Bulat Keluli

(j) Minyak Masak (k) Baja (l)
Lembut

(m) Simen (n) Roti

2.2 BORONG

(a) Petrol (RON 95) (b) Petrol (RON 97) (c) Petrol (RON 100)

(d) Diesel (Euro 2M) (e) Diesel (Euro 5) (f) Gas Petroleum Cecair

(g) Minyak Tanah (h) Tepung Gandum (i) Gula

Bar Bulat Keluli

(j) Minyak Masak (k) Baja (l)
Lembut

(m) Simen (n) Ayam (o) Diesel Bunkering

Bawang Besar/
(p) Bawang Merah/
Bawang Putih

2.3 RUNCIT

(a) Diesel (Euro 2M) (b) Diesel (Euro 5) (c) Gas Petroleum Cecair

(d) Petrol (RON 97) (e) Petrol (RON 100) (f) Tepung Gandum

(g) Petrol (RON 95) (h) Gula (i) Minyak Masak

Generated at 14/03/2023 11:27 PM Page 1 of 7

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERNIAGAAN/SYARIKAT

1.
NAMA DAN ALAMAT PERNIAGAAN/SYARIKAT :

NONA SERVICE STATION

LOT PT 58926 PERSIARAN JAYA

SEKSYEN 10

POSKOD : 4 3 6 5 0 BANDAR : BANDAR BARU BANGI

2.
ALAMAT SURAT-MENYURAT :

NONA SERVICE STATION

LOT PT 58926 PERSIARAN JAYA

SEKSYEN 10

POSKOD : 4 3 6 5 0 BANDAR : BANDAR BARU BANGI

3. SA0552872-V (202003256062)
NO PENDAFTARAN PERNIAGAAN/ SYARIKAT :

4. 0389123010 0123829346
NO TEL : NO HP : NO FAKS :

5.
ALAMAT STOR DAN JUMLAH HAD KUANTITI SIMPANAN YANG DIPOHON :

Nama Barang Kuantiti Alamat Stor

LOT PT 58926, PERSIARAN JAYA,

Minyak Masak
100.00(KG) SEKSYEN 10, 43650, BANDAR BARU
BANGI, SELANGOR

BAHAGIAN C : MAKLUMAT SYARIKAT PEMBEKAL

(Bagi pengilang-pengilang namakan bahan-bahan mentah yang digunakan)

Nama Barang/Bahan Mentah Nama dan No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan

serta Alamat Pembekal

Minyak Masak PETRON MALAYSIA REFINING & MARKETING BHD

LEVEL 12 A MENARA I & P, JALAN DUNGUN, DAMANSARA
HEIGHTS, 50490, 50490 KUALA LUMPUR, WILAYAH
PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR, MALAYSIA
BAHAGIAN D : PINDAAN
(Sila tandakan X dalam petak yang berkenaan)

(a) PERUBAHAN HAD KUANTITI

BIL JENIS BARANG HAD KUANTITI HAD KUANTITI

SIMPANAN SIMPANAN
LAMA BARU

Sebab perubahan :

(b) PERUBAHAN ALAMAT PERNIAGAAN / ALAMAT STOR

ALAMAT PERNIAGAAN ALAMAT STOR

LAMA
BARU

(c) PERUBAHAN JENIS BARANG KAWALAN

JENIS BARANG HAD KUANTITI JENIS BARANG HAD KUANTITI

LAMA SIMPANAN LAMA BARU SIMPANAN BARU
BAHAGIAN E : BUTIR-BUTIR LESEN/KELULUSAN DARIPADA JABATAN/AGENSI BERKAITAN
(Sila sertakan salinan yang disahkan)

Jenis Kelulusan Rujukan

1. Kelulusan Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia

2. Kelulusan Pihak Berkuasa Tempatan/Majlis Kerajaan Tempatan

No. Rujukan:
MPKJ/CL/10/19/2008

No. Lesen : L-23784

Tarikh : 31/12/2023
Luput

3. Kebenaran di bawah Akta Kemajuan Petroleum 1974 (PDA)

4.

BAHAGIAN F : PERAKUAN PEMOHON

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat dan salinan dokumen-dokumen yang
diberikan dalam borang ini adalah sah, betul dan benar. Pihak KPDNHEP BERHAK untuk MENOLAK
PERMOHONAN atau sekiranya lesen telah diluluskan, pihak KPDNHEP juga berhak MEMBATALKAN
LESEN tersebut sekiranya didapati maklumat atau salinan dokumen-dokumen yang diberikan untuk
permohonan ini adalah palsu.

Saya tidak akan melibatkan diri kami dalam mana-mana amalan rasuah dengan mana-mana pihak yang
terlibat sama ada secara langsung atau tidak langsung berkaitan dengan permohonan saya ini.

..................................................................................
Tandatangan Pemohon & Cap Syarikat/Perniagaan

: AZLINA BINTI AB RAHMAN

Nama ..................................................................................

: 740904105264
No. K/P ..................................................................................

: MANAGER
Jawatan ..................................................................................

: ..................................................................................
Tarikh
LAMPIRAN SYARAT-SYARAT KHAS

Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan syarat-syarat
khas yang dinyatakan seperti berikut:
SYARAT-SYARAT KHAS
1. Pemegang lesen ini adalah tertakluk kepada semua peruntukan di bawah Akta Kawalan Bekalan 1961
dan Peraturan-peraturan Kawalan Bekalan 1974.
2. Pemegang lesen hendaklah mempamerkan lesen di tempat yang mudah dilihat di dalam premis
perniagaan.
3. Pemegang lesen ini hendaklah mematuhi arahan Pengawal Bekalan Malaysia mengenai bekalan dan
penjualan barang-barang kawalan yang terdapat dalam lesen ini.
4. Pemegang lesen ini hendaklah mematuhi apa-apa arahan yang dikeluarkan oleh Pengawal Bekalan
Malaysia di bawah Akta Kawalan Bekalan 1961.

SYARAT-SYARAT KHAS BAGI PENJUAL RUNCIT MINYAK MASAK

1. Pemegang lesen hendaklah mematuhi arahan pengawal mengenai bekalan dan/atau penjualan minyak
masak.
2. Pemegang lesen ini hendaklah mempamerkan lesen di tempat yang mudah dilihat di dalam premis
perniagaan.
3. Pemegang lesen ini hendaklah merujuk dan mendapat kelulusan daripada Kementerian Perdagangan
Dalam Negeri dan Hal Ehwal Pengguna sebelum menaikkan harga minyak masak.
BAHAGIAN G : SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

Tandakan ( )
sekiranya dokumen disertakan
Bil Dokumen
Untuk kegunaan Untuk kegunaan
Pemohon KPDNHEP
sahaja

1 Surat Sokongan Jabatan Bomba Dan Penyelamat Malaysia (JBPM)

Mengenai Kesesuaian Tempat Perniagaan, Stor Simpanan Dan Kuantiti
Yang Dibenarkan Dari Segi Keselamatan

2 Kebenaran Di Bawah Akta Kemajuan Petroleum (PDA) Daripada

Kementerian Perdagangan Dalam Negeri dan Hal Ehwal Pengguna
(KPDNHEP)

3 Surat Sokongan Daripada Pembekal/Salinan Invois/Resit/Belian Bulan

Terakhir

4 Lesen Pihak Berkuasa Tempatan/Majlis (PBT) / Sales & purchase

Agreement (jika bukan dibawah kawasan PBT)

5 Pendaftaran Perniagaan / Syarikat Daripada Suruhanjaya Syarikat

Malaysia (SSM) / Perakuan Pendaftaran Koperasi Daripada Suruhanjaya
Koperasi Malaysia (SKM) / Dokumen Penubuhan Di Bawah Akta Parlimen
Atau Kementerian Masing - Masing

BAHAGIAN H : ULASAN KETUA CAWANGAN (UNTUK CAWANGAN SAHAJA)

Permohonan ini disokong / tidak disokong

Catatan (sekiranya ada) :

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Tandatangan : ...........................................................................

Nama dan cap jawatan : ...........................................................................

Tarikh : ...........................................................................

Borang ini dijana oleh komputer. Tiada tandatangan dan cap syarikat/perniagaan diperlukan.
BAHAGIAN I : SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN

1. PENGESAHAN PERMOHONAN 2. KELULUSAN PERMOHONAN

Permohonan disokong Permohonan diluluskan

Permohonan tidak disokong Permohonan ditolak

Catatan : Catatan :

.................................................................................
...............................................
.................................................................................
T/Tangan Pegawai Pelulus
.................................................................................

Nama :
...............................................
Tarikh :
T/Tangan Pegawai Pengesah

Nama : ................................................................

Tarikh : ................................................................