Doç. Dr.

İsmail Mert VURAL

Farmakoloji A.D.
▪ İlaç etkileşimi; besinlerin, besin desteklerinin, bitkisel ilaçların, formülasyondaki
yardımcı maddelerin, çevresel faktörlerin, diğer ilaçların veya hastalıkların,
hastanın ilaca olan yanıtını değiştirmesi sonucu meydana gelmektedir.
▪ İlaç-ilaç etkileşimi, bir ilaç tarafından diğer bir ilacın etkisinin nitel/nicel olarak
değiştirilmesidir. Yararlı (etkiyi artırmak veya advers etkiyi azaltmak için) veya
zararlı olabilmektedir.
Hastaneye yatış gerektiren advers ilaç reaksiyonlarının % 10-20’sine neden
olmaktadır.
▪ İleri yaş ve reçete edilen ilaçların sayısı ile olası ilaç-ilaç etkileşimlerinin sıklığı
arasındaki güçlü ilişkiden dolayı özellikle yaşlı hastalar bu duruma daha duyarlıdır.
▪ Yeni ilaçların uygulanması sırasında ilaç-ilaç/ilaç-besin etkileşmeleri akıldan
çıkarılmamalıdır.

2
i. Davranışsal ilaç-ilaç etkileşimleri; bir ilacın, hastanın davranışını değiştirerek,
başka bir ilaca olan uyuncunu artırması/azaltması
ii. Farmasötik ilaç-ilaç etkileşimleri; uygulama öncesinde bir ilacın formülasyonun
başka bir ilaç tarafından değişikliğe uğratılması
Ör: sodyum tiyopental ile vekuronyumun intravenöz uygulama seti içinde birlikte
kullanımı sırasında çökelti oluşması.
iii. Farmakokinetik ilaç-ilaç etkileşimleri; bir ilacın, başka bir ilacın sistemik
konsantrasyonunu değiştirerek etki yerinde “ne kadar miktarda” ve “ne kadar
süre ile” bulunacağını etkilemesi
iv. Farmakodinamik ilaç-ilaç etkileşimi; etkileşen ilaçların, ya aditif etki ile
toplam etkiyi artırması ya da ters etki ile toplam etkiyi azaltması veya tamamen
ortadan kaldırması durumu

3
(1) Doz yanıt eğrisi dik ilaçlar;
Fenitoin, aminoglikozid, vankomisin
(2) Terapötik penceresi dar ilaçlar;
Teofilin, digoksin, aminoglikozid, lityum, hipoglisemik (oral antidiyabetik)
ilaçlar, fenitoin, varfarin
(3) Doza bağımlı kinetiği olan ilaçlar;
Fenitoin, aspirin

4
▪ Bazı ilaçlar, aktif formlarına dönüşmek için sitokrom P450 enzimlerine ihtiyaç
duymaktadır. Bu durum, genellikle tek bir enzim yolağına bağımlı olduğu için, ön
ilaçlar metabolizasyondaki değişikliklere özellikle hassastır.
▪ Ön ilacın aktif ilaca dönüşümünün inhibe edilmesi, aktif ilacın konsantrasyonunun
azalmasına ve terapötik başarısızlığa yol açabilmektedir.
▪ Örneğin; tamoksifen aktif formu olan endoksifene CYP2D6 enzimi ile metabolize
edilmektedir. Tamoksifenin kuvvetli CYP2D6 inhibitörü paroksetin ile birlikte
kullanımı, meme kanserinde mortalite artışı ile ilişkilendirilmiştir

5
▪ Absorpsiyon, dağılım, metabolizma ve itrah düzeyinde meydana gelen
etkileşmelerdir.
▪ Bu etkileşmeler sonucunda bir ilaç diğer ilacın plazma/idrar ve diğer vücut
sıvılarındaki düzeyleri ve sonuçta ilaç etkinliği/toksisitesi değişebilir.
▪ Bu tür etkileşim aşağıdaki özelliklere sahip ilaçlarda klinik açıdan önemlidir;
i. Tedavi indeksi dar ilaçlar; digoksin, lityum, varfarin
ii. Hepatik metabolizması kolayca doyurabilen; teofilin, fenitoin
iii. Ağır böbrek veya karaciğer hastalığı olanlarda, yaşlı hastalarda, diğer ağır hastalık
hallerinde

6
▪ Absorpsiyon düzeyinde:
Bir ilacın diğer bir ilacın uygulama yerinden absorpsiyon hızını/derecesini yani
biyoyararlanımını ve sonucunda etkinliğini değiştirmesidir.

Absorbsiyon düzeyinde i. Mide boşalma hızı ve barsak geçiş süresinin etkilenmesi

etkileşme çeşitleri ii. Mide pH’sının değişmesi
iii. Mide-barsak lümeninde şelasyon yapma
iv. Mide-barsak epitel yapısının veya absorpsiyon mekanizmalarının bozulması
v. Barsak çeperinde P-glikoprotein ve CYP3A düzeyinde etkileşme
vi. Barsak florasının bozulması ve enterohepatik dolaşımın etkilenmesi

7
8
▪ Dağılım düzeyinde:
Bu tür etkileşme daha çok plazma proteinlerine fazla bağlanan asid ilaçlar
arasında görülür.
Ancak total vücut sıvısı hacmi, plazma sıvısı hacmine göre çok büyük olduğu
için proteinden önemli düzeyde ilaç ayrılsa bile serbest ilaç fraksiyonu total vücut sıvı
hacminde dağılarak seyrelecektir.
Bu tür etkileşim tedavi indeksi dar,plazma proteinlerine çok fazla bağlanan ve
sanal dağılım hacmi küçük sahip ilaçlarda klinik açıdan önemlidir.
Ör: oral antikoagülanlar (varfarin*, dihidroksikumarin/kanama riski),
oral antidiyabetikler (hipoglisemi riski)

9
▪ Metabolizma düzeyinde:
➢ İlaç etkileşimlerinin en önemli
sebepleridir. İlaç metabolizasyonunda yer
alan birçok enzim ailesi bulunmaktadır ve
sitokrom P450 (CYP) enzim ailesi bunların
en önemlisidir.
➢ Sitokrom P450 enzimlerinin ilaç tarafından
inhibisyonu aynı zamanda terapötik amaçla
da kullanılmaktadır.
Ör: CYP3A’nın kuvvetli bir inhibitörü olan
ritonavir, diğer proteaz inhibitörleri ile
beraber kullanılmakta
➢ Enzim inhibisyonu ile ilk geçiş etkisine
uğrayan ilaçların biyoyararlanımını artar.
İlacın etkisi/toksitesi artar.
➢ Enzim indüksiyonuna gençler yaşlılara göre
daha çok duyarlıdır.
Enzimler İnhibitörler İndükleyiciler
CYP1A2 Siprofloksasin*, fluvoksamin*, Fenitoin, rifampisin
etinil östradiol,
interferon alfa-2b
CYP2C9 Flukonazol Karbamazepin, rifampisin
CYP2C19 Flukonazol*, fluvoksamin*, Lopinavir/ritonavir, rifampisin,
tiklopidin*, fluoksetin, sarı Kantaron (St.John’s Wort)
klaritromisin, vorikonazol,
moklobemid
CYP2D6 Bupropiyon*, fluoksetin*,
paroksetin*, perheksilin*,
sinakalset, doksepin,
duloksetin, flekainid,
moklobemid, kinin, terbinafin
CYP3A Makrolidler*, azol grubu Karbamazepin, modafinil,
antifungaller*, proteaz fenitoin, fenobarbital, rifabutin,
inhibitörleri*, dihidropiridin rifampisin, sarı Kantaron
dışı kalsiyum kanal blokerleri , (St.John’s Wort)
greyfurt suyu*, aprepitant,
simetidin, siprofloksasin,
siklosporin, fluvoksamin,
10
imatinib
▪ İtrah düzeyinde:
Bazı ilaçlar, aktif formlarında değişiklik olmadan, genellikle idrarla veya safra yolları
aracılığıyla feçesle vücuttan atılmaktadır.
Renal tübüler fonksiyonların (P-glikoprotein pompası, katyon transport sistemi, anyon
transport sistemi üzerinde etkileşmeler) veya idrar pH’sının etkilenmesi (iyon tuzağı) sonucu
renal ilaç klirensinde değişiklikler meydana gelebilmektedir.
Ör: Proksimal tübüllerde P-glikoprotein pompası ile atılan ilaçların itrahını CYP3A
inhibitörlerinden (klaritromisin, itrakonazol)/indükleyicilerinden (rifampisin) etkilenir.
Digoksinin itrahı için önemli.
İdrar pH’sı değiştirilerek ilacın iyonize fraksiyonu artırılarak renal tübüllerden pasif
difüzyonla reabsorpsiyonu azaltılabilir (iyon tuzağı). Asid ilaçlarla zehirlenmelerde bikarbonat,
bazik ilaçlarla zehirlenmelerde amonyum klorür/yüksek doz askorbik asit verilerek ilaçların
itrahı artırılır.

11
▪ Bir ilacın diğer bir ilacın etkisini ikinci ilaçtan/agonist önce verilmişse
önlemesi/azaltması veya onun etkisi meydana geldikten sonra verilmişse etkisini
azaltması/ortadan kaldırması olayına antagonizma denilir.
Agonist madde, endojen aktif bir madde de olabilir.

3 tür i. Kimyasal antagonizma

antagonizma
vardır
ii. Fizyolojik antagonizma

iii. Farmakolojik antagonizma a. Kompetitif antagonizma

b. Non-kompetitif antagonizma

12
▪ Kimyasal Antagonizma:
Antagonistin agonist ile kimyasal olarak birleşmesi sonucu etkisiz hale
getirmesi olayıdır.
Daha çok zehirlenme tedavilerinde antidot olarak kullanılır.
Ör: dimerkaprol (civa vb. metal zehirlenmeleri)
oksimler (organofosfat zehirlenmeleri)
digoksine özgül antikorlar
monoklonal antikorlar (infliksimab- TNFα; trastuzumab- epidermal
büyüme faktörü 2)

13
▪ Fizyolojik Antagonizma:
İlaçların birbirlerine zıt fizyolojik etkiler oluşturmalarıdır. Etkilerini ayrı
reseptörler veya mekanizmalar aracılığıyla oluştururlar.
Farmakolojik antagonistlere göre daha az spesifik/seçici etki gösterirler.
Ör: kolin esterleri/nitratlar kan basıncını düşürür noradrenalin kan basıncını
artırarak bu ilaçların etkisini fizyolojik olarak antagonize eder.
Bazı ilaçların belirli etkileri, endojen aktif maddelerin sentez ve
salıverilmesini artırarak oluşur. Bu endojen maddelerin
sentez/depolama/salıverilmesini bozan ilaçlar ilk ilaçların fizyolojik antagonistleridir.
Ör: efedrin/tiramin adrenerjik sinir uçlarından noradrenalin salıverir,
α-metil-para-tirozin bu uçlarda noradrenalin sentezini inhibe eder.

14
▪ Yapı yönünden agonistlere benzeyen, reseptöre bağlanabilen ve reseptörü aktive
edemeyen, ancak agonistin reseptörü etkilemesini önleyen/agonistin oluşturduğu
yanıtı bloke eden ilaçlardır.
Antagonist, agonistin etkisini azaltır ya da tersine çevirebilir.
▪ Antagonizma;
i. Kompetitif antagonist:
Aynı reseptöre karşı agonistle antatagonist arasında yarışma (kompetisyon) vardır.
İkisi de reseptörün aynı bölgesine ve geri dönüşümlü (reversibl) olarak bağlanır.
ii. Non-kompetitif antagonist:
Antagonist molekülleri reseptörle kovalent bağlarla geri dönüşümsüz (irreversibl) olarak
bağlanırlar.
Antagonist ve agonist reseptörün farklı yerlerine bağlanır.

15
a) Agonist doz/konsantrasyon cevap eğrisi a) Agonist doz/konsantrasyon cevap eğrisi
b) Kompetitif antagonist sonrası agonist b) Non-kompetitif antagonist sonrası agonist
doz/konsantrasyon cevap eğrisi doz/konsantrasyon cevap eğrisi

16
▪ pA2:

Agonistin oluşturduğu etkiyi antagonist

varlığında 2 katı dozda oluşturabilmesi için
gereken antagonist konsantrasyonu.
Kompetetif antagonizmanın potens değeridir.
Antagonistlerin etki güçlerinin bir göstergesidir.
▪ KB değerinin (antagonistin disosiyasyon sabiti)
negatif logaritması (-log KB) pA2 değerini verir.

a) Agonist doz/konsantrasyon cevap eğrisi

b) Kompetitif antagonist sonrası agonist
doz/konsantrasyon cevap eğrisi

17
 k1’
▪ B+𝑅 ↔ 𝐵𝑅 r: agonist ile işgal edilen reseptör oranı
k-1’
r’: antagonist ile işgal edilen reseptör oranı

1-r-r’: serbest reseptör oranı

𝐵 ×(1−𝑟−𝑟 ′ )
𝐾𝐵 =
𝑟′

𝐸′
▪ 𝑝𝐴2 = log − 1 − log[𝐵] (Furchgott Formülü 1972)
𝐸
E’ : ortamda [B] konsantrasyonunda antagonist varken agonistin EC50 değeri
E : ortamda antagonist yokken agonistin EC50 değeri

18
▪ İki ya da daha fazla ilacın bir aradaki kombine etkileri benzer mekanizmayla tek
başlarına oluşturdukları farmakolojik etkiden daha fazla olması durumuna sinerjizma
denir.
▪ Bir ilacın etkisinin diğeri tarafından artırılmasıdır.
▪ Sinerjizma, oluşan etkinin derecesine göre iki şekilde olur.
i. Aditif etkileşme (sumasyon):
1+1=2
ii. Potansiyalizasyon (etki güçlenmesi):
1+1>2; 1+0>1

19
▪ Aditif etkileşme (sumasyon):
Aynı etki türünü meydana getiren iki ilaç, belli doz oranlarında
verildiklerinde, oluşturdukları toplam etki, bunların aynı dozlarda tek başlarına
verildikleri zaman yaptıkları bireysel etkilerin cebirsel toplamına eşit olması
durumudur.
Bu durumdaki iki ilaç eşit-etkin dozlarının yarısına eşit dozlarda bir arada
verildiklerinde yaptıkları etki, bunların eşit-etkin dozda tek başlarına verildikleri
zaman yaptıkları etkiye eşittir.
İlave etki, ilaçların istenen etkileri yönünden olduğu kadar, istenmeyen
etkileri bakımından da önem taşır. Aynı toksik etkiye sahip iki ilacın beraber
kullanılması sonucu bu toksik etki artar.

20
▪ Potansiyalizasyon (etki güçlenmesi):
İki ilacın birlikte kullanılmasıyla oluşan etkinin şiddeti kendi bireysel
etkilerinin toplamından fazla olması durumudur.
Bu olayda iki ilacın da etkin olması gerekmez; aditif etkileşmeden farklı
olarak, tek başına etkisiz olan bir ilaç, etkin bir ilaçla bir arada verildiğinde onun
etkisini güçlendirebilmektedir.
Ör: Tiroksin/liotronin ile tedavi kalpte beta-adrenerjik reseptörlerin sıklığını
ve adrenalin ve benzeri ilaçların kalpteki stimülan etkilerini artırması
Antikolinesterazların asetilkolin ve diğer kolin esterlerinin etkilerini
güçlendirmeleri
MAO inhibitörlerinin bu enzimce vücutta inaktive edilen tiramin, efedrin
ve benzeri feniletilamin türevlerinin etkilerini artırması

21
▪ Varfarin (K vitamini antagonisti) başlıca CYP2C9 ile metabolize olur.
CYP3A4 ile CYP1A2’nin de rolü var.
➢ Varfarin-NSAİDs;

Varfarini plazma albuminine bağlanma yerinden kovar.

Plazma [C] ↑, advers etki ve toksisite riski ↑
➢ Varfarin-Sulfa drugs/Makrolidler/Kinolonlar;

Barsak florası inhibisyonu ile K vit. üretimi azalır.

Potansiyalizasyon olur ve kanama riski ↑
➢ Varfarin-Fenitoin;
CYP ind.
Plazma [C] ↓, etkililik↓

22
▪ ACE inh.; y.e.→ hiperkalemi
➢ ACE inh.-Potasyum supplements;
Additif etki; hiperkalemi
QT uzaması,T sivrilmesi, kalbin diyastolde durması.
➢ ACE inh.-Spironolakton;
Additif etki; hiperkalemi
QT uzaması, T sivrilmesi, kalbin diyastolde durması.

▪ Digoksin-Amiodaron/Verapamil;
P-glikoproteini için yarışırlar. Böbrekten digoksin atılımları azalır.
Dokuda bağlanma yerinden kovarlar (Amiodaron,Kinidin).
Plazma [C] ↑, advers etki ve toksisite riski ↑
Ayrıca, aditif etki; sinus nodu inh. SA arrest

23
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Farmakoloji A.D.
‘Farmakolojik ve klinik deneyimi, klinik ilaç kullanımında etkililik ve güvenliliği
arttırmak için kombine etmeye çalışan bir medikal disiplin’
Dünya Sağlık Örgütü-1988

‘İnsan ile ilaçlar arasındaki ilişkiyi tüm yönleriyle inceleyen bir bilimsel disiplin’

25
▪ Klinik farmakolojinin kapsamı başlıca;
i) Deney hayvanlarında etraflıca incelenmiş (etki, güvenlik vb.) ilaç adaylarının, sağlıklı
ve hasta gönüllülerde araştırılıp değerlendirildikten sonra uygun bulunanların ilaç
olarak ruhsatlandırılması ve pazara çıktıktan sonra takip edilmesi
ii) İlaçların tedavi prensiplerinin incelenmesi, özel grup hastalar için danışmanlık verilmesi

Klinik farmakolojinin Klinik araştırmalar (faz çalışmaları I-IV)

alt dalları
Farmakoepidemiyoloji
Farmakogenetik
Farmakovijilans
Akılcı ilaç kullanımı
Farmakoekonomi
26
Araştırma Klinik öncesi ilaç geliştirme
Farmakokinetik, farmakodinamik, farmakogenetik
(Üniversite, Klinik ilaç analizleri ve faz I-IV ilaç araştırmaları
endüstri) Terapötik ilaç düzeyi izleme
Farmakovijilans
Farmakoepidemiyoloji
Farmakoekonomi
Hasta İlaç ve tedavi danışma
bakımı Kritik ilaç analizi
İlaç bilgi servisleri
Farmakovijilans servisleri
Terapötik ilaç düzeyi izlemi ve farmakogenetik servisleri
Toksikoloji servisleri
Gebelikte ve emzirmede farmakoterapi
Mezuniyet öncesi

Eğitim
Mezuniyet sonrası

Regülasyon/düzenleme

Kamu
Danışma komisyonları

27
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Farmakoloji A.D.
▪ Klinik araştırmalar:
İlaç adayları/potansiyel ilaçların hastaların kullanımına sunulması için bu
ürünlerin güvenliliğinin ve etkililiğinin bir dizi araştırma ile ispatlanması gerekir.
Gönüllü kişilerin (sağlıklı, hasta) katılımıyla gerçekleştirilen ve tıbbi bilgi elde etmeyi
amaçlayan bu bilimsel çalışmalara klinik araştırma denir.
Klinik araştırmalar bilinen/ruhsatlı bir ilacın daha etkin kullanım şeklinin
bulunması veya bu ilaç hakkında daha fazla bilgi edinilmesi amacıyla da yapılabilir.

29
▪ Klinik öncesi araştırmalarla (Faz 0) etkisi, terapötik indeksi, farmakokinetik ve
farmakodinamik özellikleri, toksisitesi hücre kültürü, izole organ ve deney
hayvanlarıyla yapılan çalışmalarda gösterilmiş ilaç adayları/potansiyel ilaçlarla klinik
araştırmalar yapılır.
▪ Faz I-II-III araştırmaları ruhsatlandırma öncesi yapılır ve bu araştırmaların
sonuçlarına göre otoritelerce (TİTCK, FDA, EMA vb.) ruhsatlandırma
işlemleri/süreçleri yürütülür.
▪ Ülkemizde klinik araştırmalara başlamak için hem lokal (üniversiteler, eğitimve
araştırma hastaneleri) hem de merkezi (TİTCK) etik kuruldan izin alınması
gerekmektedir. Gerekli (güvenlik) hallerde bu araştırmalar TİTCK tarafından
dırdurulabilmektedir.
▪ Faz IV çalışmaları ise ruhsatlı ilaçlarda pazara verildikten sonra yapılan
çalışmalardır.

30
▪ Faz I:
20-80 arası sağlıklı gönüllüde yapılır.
İlaç artan dozlarda verilerek; insan dayanabilirliği (tolerabilite), ilaç
güvenirliği, güvenli doz aralığı, insandaki farmakokinetiği (ADME), güvenli doz
aralığı-plazma ilaç düzeyi arasındaki ilişki, plazma ilaç düzeyi-farmakodinamik etki
arasındaki ilişki (FK-FD ilişkisi) araştırılır.

▪ Faz II:
Yaklaşık 200 hedef hastada yapılır.
İlaç optimal dozu, terapötik doz aralığı, terapötik etkinin derecesi,
advers etki profili araştırılır.

31
▪ Faz III:
Çok sayıda hasta ve çok merkezde (çok uluslu çalışmalar) yapılır.
Terapötik etki plasebo ile karşılaştırılır.
Yarar/risk oranı saptanır.
▪ Faz IV:
Ruhsatlı ilaçlarda yapılır.
Yeni advers etki, klinik etkililik (gerçek dünyada) araştırılır.
▪ NOT: Ruhsatlı bir ilacın yeni endikasyonu, yüksek dozda kullanımı, yeni yaş
grubunda kullanımı ve yeni veriliş yolu araştırılacaksa Faz II/III çalışmaları
yapmak gerekir.

32
▪ Biyoyararlanım:
Farmasötik biçim içinden etkin maddenin absorbe edilme ve vücut içindeki
etki yerine erişebilme hızı ve derecesidir. Oral yoldan verilen bir ilacın
biyoyararlanımının ölçülmesinde kullanılan temel parametreler “plazma
konsantrasyonu-zaman eğrisi altında kalan alan (Eğri Altındaki Alan, EAA)” ve “plazma
doruk maksimum) ilaç konsantrasyonu”dur (Cmaks).
▪ Biyoeşdeğerlik:
Farmasötik eşdeğer olan (örnegin ikisi de tablet/kapsül olan) iki farklı
müstahzarın aynı molar dozda verilişinden sonra biyoyararlanımlarının absorpsiyon hız
ve derecesi boyutlarıyla ve böylece terapötik etkilerinin benzer olmasıdır.

33
▪ Biyoeşdeğerlik çalışmaları:
Farmasötik eşdeğer olan iki farklı müstahzarın (test/jenerik/eşdeğer ürün ile
referans/özgün ürün) ulusal ve uluslararası güncel kılavuzlara göre aynı sağlıklı
gönüllülerde biyoyararlanımlarının karşılaştırıldığı çalışmalardır.
Değerlendirme Cmaks ve EAA’nın test/referans oranları üzerinden yapılır. Bu iki
parametreden ilki biyoyararlanımın derece ve hızını yansıtırken, ikincisi
biyoyararlanımın derecesini yansıtır. Ayrıca Cmaks vücudun maruz kaldığı maksimum
ilaç miktarını da gösterdiğinden güvenilirlik bakımından da önemlidir.
Test ilacının parametrelerinin (Cmaks ve EAA) referans ilacın parametrelerinin
% 80-125’i kadar olması istenir.

34
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Farmakoloji A.D.
▪ İlaçlardan beklenen en önemli özellik, seçicilik ve özgünlüktür.
İdeal bir ilaç, sadece hedef hücre ve dokularla ilgili belirli biyolojik olaylara etkili olmalı,
diğer biyolojik olayları veya vücudun diğer yapılarını etkilememelidir.

▪ Yan Etki:
Advers etki yerine, tam karşılığı olmayacak şekilde kullanılan ve karışıklıklara yol
açan bir terim olduğu söylenir.
İlaç normal tedavi dozlarında kullanıldığı zaman tedavi sürecinde ortaya
çıkabilecek istenmeyen etkilerdir.
Birçok ilacın etkisi, özgül değildir. Vücutta farklı reseptörlere veya farklı
sistemlere etkiyerek değiştirilmesi ya da düzeltilmesi öngörülen fizyolojik fonksiyonun
yanında diğer fizyolojik fonksiyonları da değiştirebilirler.

36
▪ Farmakovijilans:
Advers etkilerin ve ilaçlara bağlı diğer muhtemel sorunların saptanması,
değerlendirilmesi, tanımlanması ve önlenmesi ile ilgili bilimsel çalışmalar.
▪ Advers etki:
Bir beşeri tıbbi ürünün/ilacın hastalıktan korunma, bir hastalığın teşhis veya tedavisi
veya bir fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul
edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış bir etki.
▪ Ciddi advers etki:
Ölüme, hayati tehlikeye, hastaneye yatmaya veya hastanede kalma süresinin
uzamasına, kalıcı veya belirgin sakatlığa veya iş göremezliğe, konjenital anomaliye veya
doğumsal bir kusura neden olan advers etki.
▪ Beklenmeyen advers etki:
Beşeri tıbbi ürüne/ilaca ait kısa ürün bilgileri ile niteliği, şiddeti veya sonlanımı
açısından uyumlu olmayan advers etki.

37
▪ Tip A (augmented): Olağan dozunda kullanılan bir ilacın normal etkisinin artması olarak düşünülebilir. İlacın
farmakolojik etkisinden kaynaklanan ve genellikle doza bağlı olarak ortaya çıkan öngörülebilir advers etkilerdir.
Advers etkilerin %80’nini oluşturur (örneğin opioidlere bağlı solunum depresyonu, warfarine bağlı kanama).
▪ Tip B (bizarre): Farmakolojik olarak öngörülebilir değildir. Doza bağlı olmayan ve potansiyel olarak daha ciddi
advers etkilerdir (örneğin penisiline bağlı anafilaksi, klozapine bağlı agranülositoz).
▪ Tip C (chronic): Toplumda sık görülen hastalıklarda bazı ilaçların uzun süre (aylar ve yıllarca) kullanılması
sonucu ilaca maruz kalan popülasyonda bu etkilerin sıklığının artmasıdır (örneğin tolbutamide uzun süre maruz
kalan diyabetli hastalarda kardiyovasküler hastalığa bağlı mortalite artması).
Bu tip reaksiyonların ilaçla ilişkilerinin kanıtlanabilmesi zordur
▪ Tip D (delayed): İlacın kullanımının üzerinden belirli bir zaman geçtikten sonra ortaya çıkan advers etkilerdir.
Gecikmiş olarak meydana gelmeleri nedeniyle teşhis edilebilmeleri güçtür (Örneğin: nörolepetiklerle görülen
tardif diskinezi).
▪ Tip E (end of use): Bu tip reaksiyonlar ilaç kullanımının sonlanması (ilacın çekilmesi) ile ilişkilidir (Örneğin:
Benzodiazepinlerle görülen çekilme ve yoksunluk sendromu).
▪ Tip F (failure): Bu tip reaksiyonlar tedavinin başarısızlığı ile ilgilidir.

▪ Tip G (genetic/genomic): Bu tip reaksiyonlar ise genetik kökenli advers etkileri kapsamaktadır.

38
▪ TÜFAM (Türkiye Farmakovijilans Merkezi):
Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu bünyesinde faaliyetlerine devam
etmektedir.
Spontan bildirim yoluyla kendisine ulaştırılan şüpheli ciddi ürün advers etkilerini, ilgili
ruhsat/izin sahibine bildirir, gerekiyorsa önlem alır ve irtibat içerisinde olduğu ilgili uluslararası
kuruluşlar ile bilgi paylaşımını gerçekleştirir.
▪ Advers reaksiyon bildirimi;
i. Advers reaksiyon bildirim formunu www.titck.gov.tr adresinden indirip formu doldurduktan
sonra e-posta ile tufam@titck.gov.tr adresine iletebilirsiniz.
ii. Formun çıktısını alarak faks (+90 312 218 35 99) ya da posta ile formun altında bulunan
adrese gönderebilirsiniz.
iii. Hastanede görev yapıyorsanız hastanenizde bulunan farmakovijilans irtibat noktalarına
bildirim yapabilirsiniz.
iv. Ücretsiz 0 800 314 00 08 numaralı hattı sabit hatlardan 09:00-18:00 saatleri arasında
arayarak bildirim yapabilirsiniz.
39
 ADVERS REAKSİYON
BİLDİRİM FORMU
TÜRKİYE FARMAKOVİJİLANS MERKEZİ

A. HASTAYA AİT BİLGİLER 2. Ciddiyet Kriteri

1. Hastanın Adı ve Soyadının Baş 2. Doğum Tarihi: 2a. Yaş: 3. Cinsiyet Ciddi Ciddi olmayan
Harfleri: Gün Ay Yıl Kadın 4.Boy: _____ cm 5.Ağırlık:
Ciddi ise aşağıdaki seçeneklerden uygun olanı
______ kg
işaretleyiniz:
I I | | | Erkek
Ölüm
B. ADVERS REAKSİYONLAR (LER)
Gün Ay Yıl
Başlangıç Tarihi Bitiş Tarihi
1. Advers Reaksiyonu Tanımlayınız Sonuç I I | | |
(Gün / Ay / Yıl) (Gün/Ay/Yıl) Hayatı Tehdit Edici
İyileşti/Düzeldi Hastaneye Yatışa Sebep Olma ve/veya
Yatış Süresini Uzatma (....gün)
İyileşiyor/Düzeliyor Kalıcı veya Belirgin Sakatlığa veya İş
göremezliğe Neden Olma
Sekel Bırakarak İyileşti Konjenital Anomali ve/veya Doğum Kusuru
/Düzeldi Tıbbi olarak önemli (lütfen açıklayınız)
______________________
Devam Ediyor
Hasta öldü ise ölüm nedeni:
Ölümle sonuçlandı

Bilinmiyor Otopsi yapıldı mı?

Diğer Evet Hayır
(Evet ise ilgili dökümanı ekleyin.)
3. Laboratuvar Bulguları ( Tarihleriyle birlikte - Gün / Ay / Yıl )

4. İlgili Tıbbi Öykü / Eş Zamanlı Hastalıklar: ( Örneğin: Allerji, gebelik, sigara ve alkol kullanımı, hepatik/renal yetmezlik, diyabet, hipertansiyon…v.b) Konjenital anomaliler için
gebelikte annenin aldığı tüm ilaçlar ve maruz kaldığı hastalıklar ile birlikte son mensturasyon tarihini de belirtiniz. ( Gün / Ay / Yıl )

C. KULLANILAN TIBBİ ÜRÜN(LER)

4.İlacaBaşlama 5.İlacın Kesildiği 6.Endikas 7. İlaç 8.İlaç
10.İlaç Yeniden
Tarihi(gün/ay/yıl) Tarih(gün/ay/yıl) yonu: kesildi kesilince veya
1.Şüphe Edilen İlacın 2.Veriliş 3.Günlük 9. İlaç Yeniden Verilince Advers
İlaca Devam Ediliyorsa DEVAM mi? doz azaltılınca
Adı: Yolu: Doz: Verildi mi? Reaksiyon Tekrarladı
Yazınız, Bilinmiyorsa Kullanım adversreaksiyon
mı?
Süresini Veriniz. azaldı mı?
Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır
Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor
Evet Hayır Evet Hayı Evet Hayır Evet Hayır
Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor
Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır
Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor
11. Eş Zamanlı Kullanılan İlaç(lar): (Oluşan Advers Reaksiyonun Tedavisi için Kullanılanlar Hariç)
12.Diğer Gözlemler ve Yorum:(Kullanılan Beşeri Tıbbi Ürünün Kalitesi ile
İlgili Bir Sorundan Şüphe Ediliyor ise, Lütfen Şüphe Edilen Ürünün
Seri Numarası ve Son Kullanma Tarihi ile Birlikte Bu Sorunu
Belirtiniz. )

13. Advers Reaksiyonun Tedavisi:(tedavi için kullanılan ilaçlar ve kullanım tarih (gün/ay/yıl) leriyle birlikte)

E. RUHSAT/İZİN SAHİBİNE AİT BİLGİLER (Yalnızca ruhsat/izin sahibi tarafından

D. BİLDİRİM YAPAN KİŞİYE AİT BİLGİLER
yapılan bildirimlerde doldurulacaktır):
1. Adı, Soyadı : 2. Meslek : 1. Ruhsat/izin Sahibinin Adı : 1a. İletişim Bilgileri:
Tel:
3. Tel. No: Faks:

Adres:
4. Adresi : 5. Faks : 2. Ürün Güvenliği Sorumlusunun 2a.
Adı ve Soyadı: Tel:
Faks:
6. E-posta:
E-posta.

7. İmza : 2b. Adresi: 2c. İmzası:

8. Rapor firmaya da bildirildi mi?
Evet Hayır Bilinmiyor

9. Rapor Tarihi: 10. Rapor tipi: 3. Ruhsat/İzin Sahibinin rapor numarası:

İlk Takip
4. 4.Ruhsat/İzin Sahibinin İlk Haberdar Olma Tarihi:

Kayıt no: 5.Raporun TÜFAM’a bildirilme Tarihi:

6. Rapor tipi:

İlk Takip

e-posta:T e-posta: tufam@titck.gov.tr ; faks: 0(312) 218 35 99 ; tel:0(312) 218 30 00; Formu mümkün olduğunca tam doldurunuz.. Forma sayfa ekleyebilirsiniz

40
▪ Spontan bildirim:
İlacın rutin kullanımı esnasında hastada ortaya çıkan advers etkinin sağlık
mesleği mensubu tarafından firmaya ve TÜFAM’a “Advers Etki Bildirim Formu”
doldurularak veya Formun bulunmaması halinde yazılı olarak bildirilmesi.
Raporda asgari olması gereken bilgiler;
➢ Raporlamayı yapan kimliği tespit edilebilir bir sağlık mesleği mensubu,
➢ Kimliği tespit edilebilir bir hasta,
➢ En az bir şüpheli madde/tıbbi ürün,
➢ En az bir şüpheli advers etki

https://www.titck.gov.tr/faaliyetalanlari/ilac/farmakovijilans

41
▪ Ksenobiyotiklerin bilinen terapötik ve toksik etkilerinin yanında öngörülmeyen ve
biyolojik sistemin duyarlılığına bağlı olarak ortaya çıkan etkileri de olabilir.
▪ İmmun sistemin rol oynadığı bu etkilere beklenmeyen, anormal toksik etkiler denir.
▪ Bu etkiler doza bağlı değildir.
▪ Dozla ilişkili olmayan advers etkiler:
i. Hipersensitivite/Aşırı duyarlılık reaksiyonları
ii. Alerji

42
▪ Bireyden kaynaklanan nedenlerle (patolojik durum, genetik farklılıklar v.s.), kişinin
ilacın terapötik dozlarında bile normal kişilerden daha fazla duyarlı olmasıyla ortaya
çıkan, istenmeyen reaksiyonlardır.
Ör: Bronşiyal astımlılar, histamin, histamin salıvericiler, kolinerjik ilaçlar gibi
bronkokonstrüktör ilaçlara karşı daha fazla duyarlı olup bu ilaçları kullandıklarında
astım krizi ile karşılaşırlar.
Glokomlularda, atropin ve atropin benzeri ilaçlar, glokom krizine neden
olabilirler.
Bu ilaçlar, normal kişilerde böyle bir reaksiyon meydana getirmez

43
▪ Kimyasal maddenin farmakolojik veya toksikolojik etkisinden farklı bir etki olup,
immünolojik bir olaydır.
▪ İmmun mekanizmada, kimyasal maddeye ilk maruz kalmada biyolojik sistemde antikor
oluşur. Bu ilk temasta sellüler (hücresel) bir hasar yoktur, ancak hassasiyet kazanılmıştır.
İkinci maruz kalmada kimyasal maddenin yeniden oluşturduğu
antijen, daha önceki antikorla birleşerek, antijen-antikor reaksiyonu sonucunda hücrede
hasar oluşur.
▪ Bu immünolojik cevap, protein, lipid gibi organizma için yabancı fakat doğal maddelerle
ortaya çıkabilir. Ayrıca yabancı kimyasal maddelerle de immünolojik olay görülebilir.
▪ Çapraz Alerji:
Aynı kimyasal aktif grubu içeren maddelerden birine karşı alerjik reaksiyon
gözlenen bireyde diğerine de alerjik reaksiyon gözlenmesidir.
Ör: Sülfonamide alerjik reaksiyon gösteren bir bireyin benzer yapıdaki
asetazolamid ve furosemide de alerjik reaksiyon göstermesi.

44
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Farmakoloji A.D.
▪ İlaç kinetiğinin ve ilaçlara hastaların verdiği yanıtın genetik yapıya göre bireyler ve
etnik gruplar arasında değişmesi ile uğraşan bilim dalıdır.
▪ Tek bir gendeki farklılıklar incelenir (genomdaki farklılıkları farmakogenomik
inceler)
▪ Amacı tedavileri kişiselleştirerek birey için en uygun ilaçla maksimum yanıtı ve
minimum toksik etkiyi elde etmektir.
▪ Genetik polimorfizm; bir popülasyonda farklı allellere bağlı olarak, genetik olarak
belirlenmiş iki veya daha fazla fenotipin görülmesi
nadir alleller en az %1 frekansa sahip olmalıdır
tek nükleotid değişimleri (SNP), ekleme/eksilme
(insersiyon/delesyonu ) ve baz çift tekrarları

46
▪ Single Nükleotid Polimorfizm (SNP); polimorfizmden tek bir nükleotid sorumludur.
Çoğunlukla tek bir nükleotid diğeriyle yer değiştirmiştir veya
tek bir nükleotid insersiyon/delesyonu olmuştur.
30 binden fazla genin 2.5 milyondan fazla SNP haritası çıkarılmıştır.

▪ Polymerase Chain Reaction (PCR); herhangi bir organizmaya ait genomik DNA’ daki
özgül bölgelerin çoğaltılmasını ( amplifikasyonunu ) sağlayan bir
invitro DNA sentezi yöntemidir.
DNA molekülünün milyarlarca kopyasını kısa zamanda yapabilir
DNA’ nın dizi analizi, DNA haritalaması, insan genom projesi, genetik
hastalık teşhisi ve birçok farklı alanda kullanılmaktadır.

47
▪ Farmakogenetik çalışmaların klinikte iki temel uygulaması bulunmaktadır.
i. Bir ilaca iyi yanıt veren ve vermeyen hastaları ayırt etmek,
ii. Yan etkilerin ve toksisitenin ortaya çıkabileceği hastaları belirlemek, ilaç
konsantrasyonlarının plazma veya dokularda toksik düzeye ulaşacağı önceden belirlenen
hastalarda, doz ayarlaması yapmak.
▪ Hastalarda DNA analizi yapılır (Genotipleme), ilaç kan düzeyi takibi (TDM) ile
genetik polimorfizm ön tanısı konulur. Bu hastalarda "Probe drug" kullanılarak
fenotipleme yapılır.
▪ Farmakogenetik test sonuçları ve bireylerin çevreleri, diyetleri, yaşları, yaşam
tarzları ve sağlık durumları dikkate alınarak bireylere kişiselleştirilmiş ilaçların
reçete edilmektedir.
▪ Bu alan ileride klinik tedavinin bir standartı haline gelecektir.

48
▪ İlacın eliminasyonunda görevli enzimlerde ve absorpsiyon/dağılım ve itrahında
görevli taşıyıcılarda genetik polimorfizm görülebilir.
▪ Özellikle ilaç eliminasyonundan sorumlu enzimlerin polimorf varyantları ilaç
metabolizmasının ve dolaysıyla etkisi/advers etkisinin bireyler arası farklılaşmasına
neden olmaktadırlar.
▪ Günümüzde genetik faktörler ilaç yanıtındaki farklılıkların en az % 20-40’ından ve
advers etkilerin % 50’sinden sorumlu tutulmaktadır.

49
▪ Reseptörler, iyon kanalları, enzimler ve immun moleküllerde görülen polimorfizmdir.
Kısacası ilacın hedefindeki varyasyonlardır.
▪ Ör:
➢ Vitamin K epoksit redüktaz (VKOR) polimorfizmi
➢ Β-1 ve β-2 adrenerjik resptör polimorfizmi:
Türklerde sıklıkla görülür (%55, %65).
Varyant allelerin β agonistlere yanıtı zayıftır.
➢ Glukoz-6-P dehidrojenaz (G6PD) eksikliği
➢ Malign hipertermi

50
▪ İlaçların biyotransformasyonunda yer alan enzimlerin indüklenme veya inhibe edilme
dereceleri kişiler arasında çok fazla fark göstermektedir.
▪ Belirli bir enzimin sentezinin indüklenebilirliğinin farklılık göstermesinin temel
nedeni o enzimi sentez ettiren genin kodlama yapmayan regülatör bölgesindeki
mutasyonlardır.
▪ Enzim inhibisyonuna bağlı ilaç eliminasyon yarılanma ömründe meydana gelen
uzamanın bireyler arasında 10 kata kadar fark gösterdiği çalışmalarda saptanmıştır.

51
Farmakogenetiğin Daha etkili ve emin ilaç kullanımı
Faydaları

İyileşme sürecinde hızlanma

Genetik özelliğe göre doz ayarlama

Gelecekteki hastalığın bilinmesi, uygun takip ve profilaktik tedavi

İlaç keşfi ve ruhsatlanmasında hızlanma

Kullanılan ilaç sayısında azalma

52
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Farmakoloji A.D.
Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilaca, uygun süre
ve dozda, en düşük maliyette ve kolayca ulaşabilmeleri
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)

▪ Bir insanlık hakkı olarak sağlık ve sağlığa erişmekte eşitlik ilkesinden hareketle, ilaca
erişim uzun vadeli ilaç politikalarının ayrılmaz bir parçasıdır.

▪ Tüm dünyada yanlış, gereksiz, etkisiz ve yüksek maliyetli ilaç kullanımı çeşitli
boyutlarda sorunlara neden olmaktadır.
➢ Hastalık ve ölüm oranlarında artış olması,
➢ Hastanın ilaca uyuncunda azalma, ilaç direncinde artış,
➢ İlaçların advers etki riskinin artması, ilaç etkileşimlerinin artması,
➢ Kaynakların yanlış tüketilmesi sonucu temel ilaçlara bile erişimin azalması,
➢ Acil ve temel ilaçlara karşı gelişebilecek direnç sonucu tedavinin ekonomik ve
sosyal maliyetinin artması vb.
54
▪ 1985 yılında Nairobi’de yapılan DSÖ toplantısı akılcı ilaç kullanımı çalışmaları için
başlangıç sayılmaktadır.
▪ DSÖ tahminlerine göre, ilaçların % 50′sinden fazlası uygun olmayan şekilde
reçetelenmekte, temin edilmekte veya satılmaktadır.
▪ Tüm hastaların yarısı da ilaçlarını doğru şekilde kullanamamaktadır
▪ Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yanlış ve gereksiz ilaç kullanımı halk sağlığını
etkileyen ciddi bir sorundur.
▪ Bir endikasyon için uygun ilaç, etkililik, güvenlik, uygunluk ve maliyet kriterleri
dikkate alınmışsa akılcı olarak seçilebilir.

55
Akılcı İlaç Kullanımı İlacın doğru belirlenmesi
İlkeleri
Doğru miktarda/dozda verilmesi

Doğru uygulama yoluyla uygulanması

Doğru zamanlamayla, yeterli sürede verilmesi

Yeterli bilgilendirme yapılması

Maliyet uygunluğuna dikkat edilmesi

56
 ➢Sağlık Personeli
Akılcı İlaç (Hekim, eczacı, hemşire ve diğer sağlık personeli)
Kullanımında ➢Hastan ve hasta yakını
Sorumlu ➢Üretici
Taraflar ➢Düzenleyici Otorite
➢Medya

57
Uygun/Akılcı Olmayan Klinik rehberlere uygun olmayan tedavi seçimi
İlaç Kullanımı
Gereksiz yere çoklu ilaç kullanımı (polifarmasi, özellikle yaşlılarda)

İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı

Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi

İlacın uygun olmayan şekilde kullanımı (uygulama yolu, süre, doz vb.)

İlacın uygun olmayan şekilde saklanması (ısı, güneş ışığı, nem vb.)

Bilinçsiz yapılan vitamin, gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı

İlaç/besin-ilaç etkileşimlerine dikkat edilmemesi

58
▪ Eczacının ilaç sunumunu doğru şekilde yapması çok önemlidir.
▪ Eczacı ilacın güvenilir ve uygun kullanılmasının yanısıra
ilaçların akılcı kullanımının özendirilmesinden ve hastaya
eğitim verilmesinden de sorumludur.
▪ İyi bir eczacı, iyi iletişim ve aktarma yeteneğine sahip
olmalıdır.

59
İlaç sağlamak

İlaç dağıtımı (ilaçların eczaneye uygun şekilde nakledilmesini ve eczanede uygun şekilde saklanmasını
sağlamak)

İlaç önerme (OTC, reçetesiz ilaç vb.)

İlaç izleme/ Hasta takibi (özellikle kronik hastalarda)

Hasta uyuncu ve eğitimi

Toplumdaki genel ilaç kullanım alışkanlıklarının belirlenmesi ve takibi

60
Doç. Dr. İsmail Mert VURAL
Farmakoloji A.D.
▪ Ekonomi:
Para ile veya para olmadan bireylerin ve toplumun nasıl seçim yaptığını,
zaman içinde çeşitli faydalar sağlamak üzere, şimdi ve gelecekte eldeki kıt
kaynakların toplumdaki değişik bireyler ve gruplar arasında ayırılmasını ve dağıtımını
inceleyen bir bilimdir.
Sınırlı kaynaklar ve sınırsız ihtiyaçlar arasında denge kurulmasını sağlar.
▪ Sağlık Ekonomisi:
Sağlık sektörüne ayrılmış olan tüm kaynakların (sağlık işgücü, sermaye, bina,
tıbbi ekipman vb.) maksimum düzeyde sağlık hizmeti üretmek amacıyla, en etkili ve
verimli şekilde nasıl kullanılacağını ve üretilen bu hizmetin topluma en iyi şekilde
nasıl bölüştürülebileceğini amaçlayan bilim dalıdır.
Amacı, sağlık hizmetlerinde kullanılan tüm kaynakların en verimli ve etkili
biçimde kullanılmasıdır
62
▪ Farmakoekonomi:
Farklı (maliyet-yarar, maliyet-etkinlik, maliyet-minimizasyon, maliyet
kullanım) analizlere başvurarak, değişik farmasötik ürünleri kıyaslayan veya bir tedavi
yöntemini alternatif ilaç tedavileri ile karşılaştıran ekonomi dalıdır.
Karar vericilere ilaç tedavi maliyetlerinin analizini ve tanımlanmasını yapar.
Farmasötik ürün sonuçlarının (klinik, ekonomik, insani açıdan) ve
maliyetlerinin kıyaslanmasını yapar alternatif ilaç tedavi ve hizmetlerini araştırır.

63
▪ Bir hastalığın maliyeti aşağıdaki üç unsurun
toplamından oluşur;
1. Hastalığı tedavi etmede kullanılan
medikal kaynaklar,
2. Hastalıkla ilgili non-medikal kaynaklar,
3. Hastalığa veya yetersizliğe (iş
görememe, hareketlerin kısıtlanması,
güçsüzlük vb.) bağlı olarak verimliliğin
düşmesi (indirekt maliyetler).
Bu unsurlara ek olarak, hastayı manevi
yönde/psikolojik olarak parasal birimler
cinsinden hesaplanamayan maliyetler vardır.

64
 Direkt Maliyetler İndirekt (Dolaylı) Maliyetler
•İlaç tedavisi •Çalışüan gün sayısının azalması

Maliyetler
•Doktor ücretleri •Ölüm nedeniyle gelirin azalması
•Evde bakım/hastane yatış •Yaşam kalitesi
•Sosyal hizmetler •Psikolojik faktörler (stres, ağrı,
•Laboratuvar, tanı testleri endişe, korku, vb.)
•Advers olaylara bağlı tedaviler
•Ulaşım, yemek
•Aile için barınma masrafları

Direkt Çıktılar İndirekt Çıktılar

•Gelecekte ortaya çıkabilecek •İşyerlerinde verimliliğin artması

Çıktılar
hastalıkların sayısının azalması •Yaşam kalitesinin iyileşmesi
•Hastalıklardan korunma ve dolayısıyla •Psikolojik yararlar
bunlarla ilgili tedavi maliyetlerinin
azalması,
•Kullanılan ilaç/hizmetlerin azalması
(hastaneye başvurma,laboratuvar
testleri vb.)

65
TEŞEKKÜRLER