INSTANCIA

Os seus datos serán tratados segundo o disposto na Lei orgánica 15/1999 e no R. d. 1720/20 07 de protección de datos de carácter persoal, podendo ser incorporados aos f icheiros da Deputación de Pontevedra relacionados con este trámite. En calquera
momento poderá exercitar os dereitos de acceso, cancelación, rectif icación ou oposición nos termos establecidos na lei no seguinte enderezo: avda. Montero Ríos, s/n. Para estes trámites existen formularios á súa disposición en w w w.depo.es

1. DATOS DA PERSOA SOLICITANTE / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

Nome ou razón social / Nombre o razón social: NIF ou pasaporte / NIF o pasaporte:

2. EN REPRESENTACIÓN DE
Nome ou razón social / Nombre o razón social: NIF ou pasaporte / NIF o pasaporte:

3. ENDEREZO PARA OS EFECTOS DE NOTIFICACIÓNS / DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Enderezo / Dirección: Localidade / Localidad:

C. p.: Provincia: Concello / Ayuntamiento: Tel.:

Correo-e: Fax:

4. EXPOÑO / EXPONGO

5. SOLICITO

6. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACHEGA / DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA

Servizo ó que vai dirixido

Servicio al que va dirigido
Mod. 920.0 01

Lugar e data / Lugar y fecha: Sinatura da persoa solicitante ou do seu representante:

Firma de la persona solcitante o de su representante:

....................................................................., .................. de .................................................................de 20............

Pazo provincial, avda. Montero Ríos, s/n, 36071 Pontevedra
Tel.: +34 986 804 100 (ext. 41229) · rexistro@depo.es · www.depo.es