Pinjaman Rp. : ……………………………. Daerah Kerja : ……………………….

KOPERASI SIMPAN PINJAM

“KARYA MANDIRI”
BH. No. 03/622/BH/XXVIII.4/KOPPERINDAGDAG/VI/2010
Tanggal 19 Juni 2010

Nama : ___________________________
Alamat : ___________________________
Perkerjaan : ___________________________
Resort : ___________________________

30 29 28 27 26 2
Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok

24 23 22 21 20 1
Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok

18 17 16 15 14 1
Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok

12 11 10 9 8
Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok Pokok

6 5 4 3 2
Adm lasa lasa lasa lasa lasa
 PROMISE
Rp. ………………………………………………
……………………………………….Jumlah …………………………………………………
Empat bulan sejak tanggal tersebut di atas saya bayar lunas kepada koperasi
Uang sejumlah

Mengetahui PROMETEN
Petugas / Pengawas Tanda Tangan Yang Menerima

(____________________) (____________________)
NIK