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Rev Invest Clín 2004; Vol. 56(2):169 -180

ARTÍCULO ESPECIAL

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN EL SÍNDROME

DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA:
LA HISTORIA EN MÉXICO A 20 AÑOS DEL INICIO DE LA EPIDEMIA
LUCIO EDUARDO MARTÍN DEL CAMPO RODRÍGUEZ
JOSÉ SIFUENTES OSORNIO
Departamento de Infectología. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

ABSTRACT
Opportunistic infections (OI's) complicate the outcome of HIV-positive patients. There have been observed
regional differences in the incidence and the prevalence of OI's in AIDS patients secondary to immunological
deficiencies, environmental factors and socioeconomic and sanitary conditions. At the beginning of the
epidemic, the global incidence of OI's in HIV-positive patients was between 60 and 100%. Later, the incidence
of tuberculosis, intestinal pathogens, Pneumocystis jiroveci and Mycobacterium avium has decreased in the
western hemisphere, because of the pharmacological prophylaxis, the improvement in the medical care and
the introduction of the antiretroviral therapy. This phenomenon has been more evident in the United States, in
Western Europe, and most Latin American countries. At the beginning of the HIV epidemic, the frequency of
the different OI's in Mexico was similar among all the clinical reports; the majority of the cases showed
mucocutaneous or esofagic candidiasis, followed by P. jiroveci pneumonia, and Cryptosporidium sp. enteritis.
Recently, we have seen an increased in the number of episodes of CMV retinitis and M. avium disseminated
infection as evidence of a prolonged survival of the HIV-positive patients. In conclusion, the morbidity and
mortality rates in the HIV-positive patients have diminished as a result of the improvement of the medical care,
the application of specific IO's prevention measures and more recently to the introduction of HAART.

KEY WORDS. AIDS. HAART. Pneumocystis jiroveci. Mycobacterium avium. Toxoplasma gondii. Opportunistic
infections.

RESUMEN
Las infecciones oportunistas (IO's) complican la evolución de los pacientes VIH-positivos. Se han observado
diferencias regionales en la incidencia y en la prevalencia de las IO's en los pacientes con SIDA en relación
con deficiencias inmunológicas, factores ambientales y a las condiciones socioecon ómicas y sanitarias en el
entorno de estos pacientes. Al inicio de la epidemia, la incidencia global de IO's alcanzó entre 60 y 100% de
los pacientes VIH-positivos. Posteriormente, la incidencia de tuberculosis, de enteropatógenos, de
Pneumocystis jiroveci y de Mycobacterium avium ha disminuido en el hemisferio occidental debido a la
profilaxis farmacológica, a la mejoría en la atención médica y a la introducción de la terapia antirretroviral. Este
fenómeno ha sido más obvio en Estados Unidos, en Europa occidental y en la mayor ía de los países de
América Latina. Al inicio de la epidemia de VIH, la frecuencia de las diferentes IO's en México fue similar en
todos los reportes clínicos, la mayoría de los casos mostraban candidiasis mucocutánea o esofágica seguida
por neumonía por P. jiroveci y enteritis por Cryptosporidium sp. Recientemente, se ha observado un
incremento en el número de episodios de retinitis por CMV y de infecci ón diseminada por M. avium como
consecuencia de la sobrevida más prolongada de los pacientes VIH-positivos. En conclusión, las tasas de
morbilidad y de mortalidad en los pacientes VIH-positivos han disminuido como resultado de la mejor ía de la
atención en el cuidado de estos pacientes, la aplicación de medidas de prevención específicas para IO's y
más recientemente por la introducción de terapia antirretroviral muy activa.

PALABRAS CLAVE. SIDA. TARMA. Pneumocystis jiroveci. Mycobacterium avium. Toxoplasma gondii.
Infecciones oportunistas.

INTRODUCCIÓN

Desde el inicio de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se han observado a las
infecciones oportunistas (IO's) y diversos tipos de cáncer como complicaciones importantes de esta infección.
1 La frecuencia y los tipos de IO's son variables, se han observado diferencias regionales en relación con
algunos factores ambientales, como las pobres condiciones sanitarias en los países en vías de desarrollo
además de las diferencias relacionadas con factores intrínsecos del individuo infectado como la depresión de
la respuesta inmune. 2 Como ejemplos de los factores ambientales podemos citar que las condiciones de vida
son muy diferentes en cada país o regi ón del mundo. Ello ha contribuido a una gran variedad de formas de
presentación clínica de las IO's. Por ejemplo, el mayor número de enteropat ógenos aislados en los pacientes
en algunos países en desarrollo como consecuencia de la transmisión fecal-oral o bien la incidencia elevada
de un patógeno temible de transmisión aérea como es Histoplasma capsulatum en el continente americano. 3-
4

Como consecuencia de la depresión de la respuesta inmune en el individuo infectado por VIH, se ha

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observado mayor incidencia de ciertas IO's, por ejemplo la aparición de Pneumocystis jiroveci (antes P.
carinii ) cuando las células CD4+ son menores de 200/mm 3 o el riesgo elevado de desarrollo de enfermedad
por citomegalovirus (CMV) cuando las células CD4+ son menores de 50. 5

En Estados Unidos de Norteamérica (EUA) y en Europa la incidencia global de IO's alcanzó entre 60 y 100%
de los pacientes al inicio de la epidemia, con cifras tan altas como de 13.3 episodios por cada 100 personas
por año para P. jiroveci o tasas relativamente bajas como la tuberculosis con 0.4 episodios por cada 100
personas por año. 6 En México, la frecuencia de las IO's en las diferentes series estudiadas durante los
primeros años de la epidemia fue de 76 a 95%. 7-9 La Dirección General de Epidemiología de México reportó
un promedio de 1.4 episodios de IO's por paciente por año (rango 1 a 4) de 1983 a 1988. 7 Mohar et al .
reportaron un promedio de dos IO's con un rango de 1 a 6 episodios por paciente. 10

Las tasas de morbilidad asociadas a IO's en estos primeros años de la epidemia se pueden explicar por el
menor uso de medidas profilácticas sobre todo para oportunistas como P. jiroveci , por el retraso en el
diagnóstico tanto de la infección por VIH, como por la falla en el reconocimiento de algunas condiciones
oportunistas como la infección por Mycobacterium avium o la enfermedad por CMV y finalmente, por la
ausencia de un tratamiento antirretroviral efectivo. 6

La presentación de IO's fue similar entre las diferentes series mexicanas estudiadas. Se observó que en la
mayoría de ellas la infección por Candida sp ., principalmente en su forma de presentación mucocutánea o
esofágica fue la más frecuente, hasta alcanzar una prevalencia tan elevada como en 65% de los casos. 8 En
segundo lugar la neumonía por P. jiroveci, lo cual ocurrió entre 18 y 24%. En tercer lugar la infección por
Cryptosporidium sp., que alcanzó 12% en promedio de todas las series. Otros oportunistas menos comunes
en orden decreciente fueron enfermedad por CMV, meningitis por Cryptococcus neoformans , toxoplasmosis
cerebral, histoplasmosis principalmente en su forma diseminada y finalmente la infección diseminada por M.
avium (Cuadro 1).

En las series de autopsia la forma de presentación de las IO's fue diferente desde el inicio de la epidemia, los
resultados de autopsia indican que las causas de defunción en los pacientes con SIDA se atribuyen
principalmente a las IO's. 11-14 En 1986, 75% de las autopsias mostraban infecciones por un solo
microorganismo particularmente P. jiroveci. 15 Posteriormente, en 1987, hasta 72% de las autopsias
presentaban infecciones polimicrobianas, incluyendo P. jiroveci, CMV, M. avium y hongos. 16 En México los
estudios de autopsia realizados entre 1984 y 1991 mostraron que las principales causas de muerte fueron
enfermedad por CMV, tuberculosis, neumonía por P. jiroveci y toxoplasmosis cerebral. 10,17,18 A pesar de que
CMV fue el microorganismo más frecuentemente involucrado con la muerte, llama la atención que la mayoría
de los casos fue diagnosticada en la autopsia. Lo anterior sugiere errores en la estrategia de estudio o bien
falta de herramientas para el diagnóstico oportuno. 10,16

La afección orgánica de las principales IO's ha permanecido estable durante el curso de la epidemia por VIH,
P. jiroveci en pulm ón, Candida y Cryptosporidium sp. en tubo digestivo o Toxoplasma gondii en SNC. En
México se ha observado este mismo patrón de afección orgánica selectiva o predominante de las diferentes
IO's. Después de analizar la afección orgánica por parte de las IO's, encontramos que el aparato respiratorio
ha sido el más afectado (42%), seguido del aparato digestivo (29%), posteriormente el sistema linfático (25%)
y finalmente el SNC (11%). 10,17,18 En un estudio de 390 autopsias realizado por Masliah, et al. en la
Universidad de California en San Diego, de 1984 a 1998, encontraron que la afección del aparato respiratorio
fue el hallazgo predominante (84%), seguido de afección del SNC (63%). Durante el periodo de estudio, la
participación de las IO's fue la más frecuente (68%), seguida por la combinación de IO y neoplasia (34%),
luego neoplasia sola (4.6%) y un grupo pequeño de casos sin evidencia de alteraciones (1%). Entre las
afecciones del SNC, la infección por VIH fue el hallazgo más frecuente (28.3%), seguido por CMV (18%),
luego hongos (5%), posteriormente leucoencefalopatía multifocal progresiva por virus JC (3.4%),
toxoplasmosis (2.5%) e infección por M. avium (1.6%). 19

En muchos países en vías de desarrollo existen condiciones sociales y sanitarias diferentes a los países
desarrollados, por lo que la incidencia de IO's difiere en algunos aspectos. Por ejemplo, en un estudio
realizado en Haití, en 1981, se observó una frecuencia elevada de infecciones por Candida , sobre todo
esofagitis. 20 En Brasil y en República Dominicana se observó una mayor frecuencia de diarrea y de

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tuberculosis. 21 En África se ha observado también un predominio de otro tipo de IO's como tuberculosis,
criptococosis, candidiasis y toxoplasmosis. 22 En contraste, en EUA la neumonía por P. jiroveci se observaba,
durante los primeros años de la epidemia de VIH, como la IO predominante. 23,24

En un estudio reciente, Villasís et al ., del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubir án
(INCMNSZ), reportaron un cambio en la prevalencia de las IO's entre los pacientes con SIDA, disminuci ón de
la neumonía por P. jiroveci y de sarcoma de Kaposi, y un aumento de la incidencia de enfermedad por CMV y
del síndrome de desgaste, todo ello atribuible a la mayor sobrevida de los enfermos de SIDA y al empleo de
profilaxis contra P. jiroveci , así como al uso de terapia antirretroviral. Observaron tambi én que el tiempo de
sobrevida de los pacientes después del diagnóstico de la infección por VIH fue de 17.7 meses entre 1984 y
1988, de 28.3 meses entre 1989 y 1992, y de 34.2 meses entre 1993 y 1995. Del mismo modo, observaron
que el tiempo medio de sobrevida despu és del diagnóstico de la primera condición definitoria de SIDA fue de
11.7, 15.4 y 17.5 meses, respectivamente. 9 Resultados semejantes habían sido publicados previamente por
otros investigadores en EUA. 25

Las IO's que ocasionan enfermedad neurológica se asocian con mayor morbilidad y mayor mortalidad.
Góngora et al. incluyeron 149 pacientes en un estudio descriptivo, realizado en el Instituto Nacional de
Neurología y Neurocirugía (INNN) de 1990 a 1998, encontraron IO's susceptibles de tratamiento en 70% de
los casos con un diagnóstico de enfermedad neurológica. Por lo que ante la sospecha de IO's con afección del
SNC, es necesario un abordaje agresivo para lograr el diagnóstico temprano. 26

TRANSMISI ÓN Y OCURRENCIA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS

En México, a diferencia de EUA, existe una mayor proporción de individuos bisexuales infectados 24,27 y de
casos de SIDA adquiridos por transfusión de sangre (14.7% y 0.8%, respectivamente) desde el inicio de la
epidemia hasta 1992. En México sólo 0.4% de los casos se asoció con el uso de drogas intravenosas, a
diferencia de Argentina en donde éste fue el factor de riesgo mayormente asociado a la infección por VIH.
24,28 Se ha sugerido que el patr ón de IO's que presentan los pacientes con SIDA puede ser diferente de
acuerdo con la forma de adquisición de la infección involucrada. Así en algunos reportes se ha informado del
predominio de la neumonía por P. jiroveci, de la enteritis por Cryptosporidium sp., de la esofagitis por Candida
y de la infección diseminada por CMV entre los pacientes con transmisión del VIH por vía sexual. 7 También,
se ha observado que los hombres homosexuales o bisexuales activos tienen un riesgo elevado de adquirir una
gran variedad de infecciones bacterianas, virales y parasitarias incluyendo herpes genital, enfermedad por
CMV y enteritis por Cryptosporidium .29

PERIODOS PRE Y POSTERAPIA ANTIRRETROVIRAL MUY ACTIVA

La historia natural de la infección por VIH ha cambiado dramáticamente en la era de la terapia antirretroviral
muy activa (TARMA). La frecuencia de las IO's asociadas a VIH ha disminuido considerablemente, incluyendo
aquellas para las que no existen medidas de profilaxis; de manera análoga se ha observado disminución en el
número de las hospitalizaciones y de los costos por paciente tratado con TARMA. 30,31 Aun antes de la
aparición de los inhibidores de proteasa (IP) se hab ía observado un incremento en la sobrevida media de seis
a 12 meses, debido tanto a la mejoría del tratamiento antirretroviral como al empleo de la profilaxis contra
algunas de las complicaciones más frecuentes. 32

En México existen aún pocos estudios que evalúen el impacto de TARMA en la presentación de las IO's.
Villas ís, et al . observaron modificación en el patrón de presentación de las IO's, con una marcada reducción
de las mismas a partir del empleo de la monoterapia con AZT o la terapia combinada sin incluir IP. Se observó
sobre todo disminución de la neumonía por P. jiroveci y de la tasa de mortalidad; con aumento en la sobrevida
desde el diagnóstico inicial del VIH y sobre todo desde la presentación de la primera IO. Observaron que la
tasa de enfermedad por P. jiroveci disminuyó de 24.8% en 1984-1988, a 17.2% durante 1989-1992, y a 14.2%
durante 1993 -1995; la tasa de tuberculosis también disminuyó de 20.3% a 16.1% y 17.1%, respectivamente.
Recientemente, 9 Lavalle et al. evaluaron el impacto de la utilización de los IP en la morbilidad, la mortalidad y
los costos de hospitalización en 38 pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social durante un año de
seguimiento y observaron una disminución importante en la incidencia de infecciones virales, de infecciones
parasitarias y de infecciones micóticas, con un incremento en el número de células CD4+ suficiente para
disminuir el número de IO's de 24 a cinco episodios por año después de la introducción de los IP. También,
observaron una reducción en la tasa de mortalidad de 23% en 1996 (pre-TARMA en México) a 6.5% en 1998
y asimismo una reducción de los costos con un impacto económico significativo. 33

En el proyecto del espectro de la enfermedad en adolescentes y en adultos realizado en EUA se demostró

una disminución significativa de la mayoría de las IO's durante el periodo de 1992 a 1998. Al comparar la
frecuencia de neumonía por P. jiroveci , de la infección diseminada por M. avium y de la esofagitis por
Candida durante el periodo 1992-1995 con la frecuencia de estas enfermedades durante el periodo de 1996-
1998 (empleo de TARMA) se observó una disminución significativa durante el segundo periodo (p < 0.001), a
pesar de una tasa de incidencia de cualquier IO's de 16 casos/100 personas-año. Durante el último periodo,

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las IO's más comunes fueron P. jiroveci (4.7 casos/100 personas-año), esofagitis por Candida (4.3 casos/100
personas-año) e infección diseminada por M. avium (3.4 casos/100 personas-año). Con estos datos podemos
señalar que el espectro de las IO's en los pacientes con SIDA no ha cambiado mucho desde el inicio de la
epidemia, en EUA la esofagitis por Candida , la neumonía por P. jiroveci y la infección diseminada por M.
avium son los eventos infecciosos más frecuentes en esta población. 34

La disminución en la morbilidad por VIH se ha reportado igualmente en otros grupos de personas infectadas
por VIH como en EUA, 30 Canadá 35 y en países europeos como Suiza, Italia, España, Francia y Alemania, 36
la cual se ha relacionado con la mejoría de la atención y el cuidado de los pacientes VIH positivos, con la
aplicación de medidas de prevención específicas para infecciones oportunistas y más recientemente con la
introducción de TARMA. Es interesante recalcar que los investigadores de estas cohortes han reportado de
manera uniforme la disminución aun de aquellas infecciones para las cuales no se ha recomendado profilaxis,
estos hallazgos muy probablemente guardan relación con el empleo de antirretrovirales y con mejoras
significativas en la asistencia médica. En México la relación de la enfermedad con la era TARMA no se ha
definido aún, aunque en el estudio de Villasís el uso de profilaxis y el incremento en la sobrevida se asociaron
con cambios en la prevalencia de las condiciones definitorias de SIDA con disminución de los casos de
neumonía por P. jiroveci y de sarcoma de Kaposi y con aumento en el número de episodios de infección
diseminada por CMV y de síndrome de desgaste.

Pneumocystis jiroveci

P. jiroveci es un hongo difícil de cultivar que infecta a diversos mamíferos; de hecho por estudios de serología
se sabe que la mayoría de los niños sanos han sido expuestos a P. jiroveci a temprana edad. 37 Sin embargo,
P. jiroveci fue identificado como patógeno sólo en pacientes inmunocomprometidos desde su descubrimiento,
hace aproximadamente 90 años. Antes de 1980, eran pocos los casos reportados de neumonía por P. jiroveci
en los EUA y en México. 38 Desde 1981, el n úmero aumentó en forma considerable de manera paralela con la
aparición de los casos de SIDA. La aparición de casos de neumonía por P. jiroveci en hombres homosexuales
y usuarios de drogas intravenosas (Figura 1) marcó el inicio de la epidemia de SIDA en San Francisco,
California, en 1981. 39 Inicialmente, la neumonía por P. jiroveci constitu í a dos tercios de los casos de SIDA
disminuyendo esta proporción a trav és del tiempo conforme se fue instituyendo el uso de profilaxis contra P.
jiroveci . El empleo generalizado de la profilaxis, las mejoras en el manejo del cuadro agudo de neumonía y el
uso habitual de profilaxis secundaria con cotrimoxazol han dado como consecuencia una menor tasa de
incidencia así como mejor ía en el pronóstico. En las diferentes series publicadas en México se aprecia la
infección entre 18 y 30% de los casos de SIDA (Cuadro 1). Aun en las series de autopsias se encontró
neumonía por P. jiroveci en uno de cada cuatro pacientes (Cuadro 2), lo que confirma su prevalencia elevada.
Sin embargo, García Sancho et al., del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, comunicaron una
proporción elevada (55%), muy probablemente porque en esta institución atienden predominantemente casos
con enfermedades pulmonares. 40

Mycobacterium avium

M. avium causa enfermedad en pollos, palomas y otras aves, as í como en humanos. La infección diseminada

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por M. avium es una de las complicaciones infecciosas más importantes relacionadas a SIDA. La asociaci ón
con VIH se estableció tempranamente en la epidemia (la infección diseminada se ha reportado raramente en
pacientes sin VIH) y su prevalencia incrementó notablemente con la aparición de casos de SIDA. 41 De
acuerdo con las estadísticas del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) en Atlanta, la infección
diseminada por M. avium se report ó como caso índice del diagnóstico de SIDA en 5.3% de los casos de SIDA
entre 1981 y 1987. 42 Antes de la disponibilidad de TARMA la infección diseminada por M. avium se
presentaba en algunas series hasta en 43% de los pacientes. 43 En las series mexicanas la incidencia de
infección diseminada por M. avium en los primeros a ños de la epidemia fue de 4 a 9%, 8-10 relativamente baja
comparado con lo reportado en EUA. 43 Esta incidencia tan baja entre los pacientes mexicanos se podría
explicar por la presentación de microorganismos altamente patogénicos que impiden un aumento en la
sobrevida y por lo tanto en el desarrollo de otras IO's como la afección por micobacterias atípicas, otra raz ón
de peso es la falla en el diagnóstico dado que sólo los investigadores de centros especializados reportan esta
infección. Con el advenimiento de la profilaxis para la infección por M. avium en los inicios de los 90 la
incidencia de la enfermedad empezó a disminuir. Fue así como el CDC report ó un marcado decremento en la
incidencia de 4,132 casos reportados en 1993 a 2,468 en 1994, 44 es decir, una disminución de 40% como
consecuencia de la profilaxis con rifabutina, azitromicina o claritromicina.

Citomegalovirus

La infección latente por CMV es com ún en los humanos alcanzando 70% en EUA y casi 100% en algunas
regiones de África. 45 El CMV infecta hasta 98% de los homosexuales y a 75% de los heterosexuales con
SIDA. 46 La mayor ía de los pacientes con VIH avanzado e infección latente por CMV tendrán al menos una
reactivación intermitente de la infección con aparición del virus en orina, semen, sangre y secreciones
respiratorias. Sin embargo, la incidencia acumulada de enfermedad con daño a algún órgano ocurre
solamente en 20 a 40% de los pacientes con SIDA. 47 La enfermedad es proteiforme y enga ñosa, suele
aparecer como coriorretinitis rápidamente progresiva con riesgo elevado de ceguera (Figura 2), como
esofagitis, como colitis con riesgo de perforación y sangrado, como neumonía o alteraciones neurológicas
diversas, tales como mielitis transversa y encefalitis. La enfermedad ocular es una de las localizaciones más
frecuentes (90% de los casos) y ocurre en pacientes con inmunodeficiencia severa (menos de 50 linfocitos
CD4+); 20% presentan enfermedad gastrointestinal y una pequeña proporción presenta enfermedad
neurológica o pulmonar. En México el diagnóstico de CMV se encontró entre 15 y 18% de los casos (Cuadro
1), con predominio de la afección ocular. Sin embargo, en las tres series de autopsias comunicadas por
investigadores mexicanos, se encontró CMV entre 65 y 77% de los casos, en muchos de ellos con
diseminación a varios órganos (Cuadro 2). La profilaxis secundaria para la enfermedad por CMV se
recomienda sobre todo para la prevención de recurrencia de enfermedad ocular. Se utiliza el ganciclovir o el
foscarnet por vía intravenosa o bien el valganciclovir oral. No se ha establecido aún el beneficio de la profilaxis
primaria con alguno de estos fármacos. La introducción de TARMA y la profilaxis con ganciclovir y más
recientemente valganciclovir para evitar recurrencias de la enfermedad ocular por CMV han generado
claramente una disminución de su incidencia. 48

Toxoplasmosis

La infección por T. gondii es común en adultos sanos, se han detectado anticuerpos entre 3 y 70% de los
adultos y en algunos países africanos y latinoamericanos la prevalencia alcanza 90%. 49 La infección por T.
gondii en los pacientes infectados por VIH suele ser generalizada con un tropismo marcado hacia el SNC,
donde puede causar encefalitis con cerebritis y abscesos múltiples con el consecuente da ño neurológico e
incapacidad. La frecuencia de afección neurológica alcanza hasta entre 31 y 39% de los pacientes con SIDA.
50,51 Esta enfermedad neurológica suele surgir en los sujetos con menos de 100 linfocitos CD4+. La

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prevalencia de la infección en los pacientes con VIH en los EUA es de 15 a 40%. 52 En México se ha
encontrado como causa de enfermedad neurológica entre 2 y 11% de los casos (Cuadro 1), sin embargo, en
series de autopsias se ha encontrado hasta en 32.2% (Cuadro 2). En Brasil, la toxoplasmosis es también la IO
más común del SNC entre 30 y 68%.53,54 En Argentina, ocho de 25 casos de autopsia presentaron
toxoplasmosis cerebral. 55 El diagnóstico de toxoplasmosis cerebral se establece sobre la base del hallazgo
de lesiones focales y múltiples en el parénquima cerebral por medio de TAC o de RMN (Figura 3), la serología
para T. gondii positiva y la respuesta satisfactoria al tratamiento espec ífico en la mayor ía de los casos, aunque
una proporción no despreciable de casos se diagnostica por la autopsia (Cuadro 2). A pesar de la
disponibilidad de reg ímenes terapéuticos efectivos, la toxoplasmosis en los pacientes con SIDA se asocia a
una tasa de mortalidad de 70% a los 12 meses después del diagnóstico de encefalitis. 56 Dada la morbilidad y
mortalidad tan elevadas por la enfermedad cerebral por este microorganismo, se justifica la profilaxis primaria
principalmente con cotrimoxazol, en aquellos pacientes infectados con VIH cuyas cifras de CD4+ sean
menores a 100/mm 3 . Los pacientes que han completado un tratamiento para encefalitis por toxoplasma
deben tomar tratamiento supresivo de por vida con pirimetamina y sulfadiazina o clindamicina a menos que
tengan reconstitución inmune con TARMA en cuyo caso se recomienda suspender el fármaco cuando la cifra
de células CD4+ sea mayor a 200/mm 3 por más de seis meses en caso de profilaxis secundaria y de tres
meses en el caso de pro-filaxis primaria. 57

Criptococosis

Antes de la epidemia de VIH la infección por criptococo ocurría en un pequeño número de pacientes
inmunocompetentes y en pacientes con algún tipo de inmunocompromiso, como tratamiento esteroideo,
enfermedades del tejido conjuntivo o linfomas. En la era del VIH la proporción de casos aumentó
considerablemente llegando a ser una de las IO's más frecuentes. 58 La criptococosis men íngea es una de las
IO's del SNC más frecuentes seguida de toxoplasmosis y tuberculosis. Durante los primeros años de la
epidemia por VIH, criptococosis men í ngea era la condición definitoria de SIDA en 40 a 45% de los casos. 58 -61
Así, la infección por C. neoformans ocurre todav ía en 6 a 10% de los pacientes con VIH, a pesar de que se ha
observado una disminución de su frecuencia durante los últimos años como resultado del uso de azoles y del
empleo de TARMA. 62 En México la forma meníngea se ha encontrado entre 3 y 12% de todas las IO's, en la
serie reportada por Góngora et al. del INNN alcanzó 20% 26 probablemente por la selección de los problemas
médicos que se atienden en esta institución. Algunos estudios de países como Brasil y Colombia han
encontrado una frecuencia tan elevada que colocan a la criptococosis meníngea como la primera IO del SNC,
36 y 56%, respectivamente. 63 Sin embargo, en otros estudios la criptococosis meníngea ocupa el segundo
lugar después de la toxoplasmosis cerebral, como en Argentina donde se reportó en 15% de los pacientes con
afección de SNC. 55 Entre las IO's del SNC, la criptococosis contribuye a la mortalidad más elevada, en el
estudio de Góngora et al . la criptococosis meníngea ocupó el primer lugar como causa de muerte durante los
primeros 90 días de hospitalización (tasa de mortalidad de 75%) por arriba de toxoplasmosis (39%) y
tuberculosis (38%). 26

La mayoría de los expertos no recomienda la utilización rutinaria de antifúngicos para prevenir en forma
primaria la criptococosis debido a la ausencia de beneficio en la sobrevida, a la posibilidad de interacciones
medicamentosas y al desarrollo potencial de resistencia a drogas antifúngicas. Los pacientes que han
completado un tratamiento para enfermedad por criptococo deben recibir terapia supresiva con fluconazol de
por vida a menos que tengan reconstitución inmune con TARMA, en cuyo caso la terapia puede suspenderse
siempre y cuando el paciente mantenga una cifra de linfocitos CD4+ mayor de 100 a 200/mm3 durante más
de seis meses. 57

Cryptosporidium

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Cryptosporidium es un par ásito ubicuo en humanos y otros mamíferos especialmente en vacas y en ovejas
(Figura 4), el cual infecta el epitelio columnar del intestino delgado causando diarrea y malabsorción. Antes de
la epidemia de VIH se encontraban casos esporádicos en los seres humanos, 64 incrementando su incidencia
a partir de 1981 con los primeros casos de VIH. Cryptosporidium es un patógeno muy común en pa íses
subdesarrollados, donde la frecuencia de diarrea por este enteropatógeno es tan elevada como Haití (44%) y
África (47%). En contraste, en países altamente desarrollados como EUA, Cryptosporidium se ha encontrado
sólo en 3.6% de los casos, lo cual seguramente es consecuencia de las diferencias en las condiciones
económicas, culturales y de sanidad en estos países. En México se han reportado tasas de prevalencia
variable entre 10 y 25% (Cuadro 1), diferencias explicables por la variabilidad en la habilidad y en la
acuciosidad en la b úsqueda de enteropatógenos. 8 En 1988, Ponce de León, et al ., del INCMNSZ, reportaron
que uno de cada cuatro pacientes cursaba con enteritis por Cryptosporidium 8 Posteriormente en 2001,
Villas ís et al., del INCMNSZ, comunicaron la desaparición de Cryptosporidium en la lista de los diez patógenos
más importantes en los pacientes con SIDA, lo cual traduce mejor ía en las medidas de profilaxis, el efecto de
la terapia antirretroviral y mejoría en las condiciones sanitarias. 9 Actualmente no se recomienda la profilaxis
primaria o secundaria contra este microorganismo.

Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum es un hongo dim órfico cuyo crecimiento es favorecido por las temperaturas entre 22
y 29 °C y por una humedad relativa de 67 a 87%. El organismo se encuentra típicamente en un espacio de 20
cm de la superficie del suelo y prefiere el suelo ácido con un alto contenido de nitrógeno y húmedo. En las
áreas donde las aves defecan, el hongo crece y se mezcla con la tierra. La histoplasmosis es endémica en las
regiones del sur y centro de los EUA. El área de endemicidad se extiende a lo largo de los ríos del norte
dentro de las provincias canadienses de Quebec y Ontario, el sur de México, en Centro y en Sudamérica. 65,66
La histoplasmosis se ha convertido una IO frecuente entre los pacientes cuyo sistema inmune está deprimido
ya sea por fármacos particularmente esteroides o por VIH. La incidencia de histoplasmosis en pacientes con
VIH en América Latina ha aumentado conforme la epidemia ha avanzado convirtiéndose ahora en una IO
frecuente. En Venezuela, la incidencia se ha reportado entre 21 y 27% en dos centros universitarios. 67 En
Brasil en 8% de 148 pacientes con SIDA se aisló H. capsulatum en sangre, tejido linfático, hí gado, pulmón,
esputo y líquido cefalorraquídeo. 68 En México en las tres series reportadas, los investigadores encontraron
una prevalencia de 4 a 6%; en las series de autopsias fue 10% de los casos (Cuadros 1 y 2). La infección
progresiva diseminada es la manifestación predominante. La mayoría de los pacientes presentan fiebre y
pérdida de peso, seguido de hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, las lesiones cutáneas han sido
descritas en Colombia, 69 Argentina 70 y México. 71 La profilaxis primaria contra la histoplasmosis con
itraconazol se recomienda en aquellas personas con una cuenta de linfocitos CD4+ menor de 100/mm 3 , o las
que tienen riesgo por exposición ocupacional o por vivir en zonas endémicas (áreas con más de 10 casos por
100 personas año). En la profilaxis secundaria se utiliza también itraconazol de por vida, después del
tratamiento exitoso de la enfermedad activa y se recomienda continuar la profilaxis. 57

Virus herpes simple

Los virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2 son responsables de una proporción importante de infecciones
en pacientes con SIDA. La mayor ía de los pacientes con VIH han sido infectados con uno o ambos tipos antes
del desarrollo al SIDA. La infección mucocut ánea recurrente es la más com ún y puede llegar a degenerar en
forma grave, con destrucción tisular extensa y replicación viral constante. 72 Estudios recientes confirman la
prevalencia elevada de ambos en la población general. 73 Los estudios serol ógicos indican que más de 70%
de la población VIH positiva está infectada por VHS -1 y que 21.9% está infectada por VHS -2. Las tasas de
infección por VHS-2 son mayores en afroamericanos y mexicano-americanos que en caucásicos. 74.75 La

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prevalencia de VHS en homosexuales con SIDA excede a la de la población general y refleja el factor de
riesgo común del contacto sexual para la transmisión tanto de VIH como de VHS. Los estudios serológicos
revelan que más de 77% de los pacientes que adquirieron VIH por vía sexual habían sido infectados por VHS,
en contraste los pacientes con otra forma de transmisión de VIH muestran tasas menores de infección por
VHS. 76 No se recomienda profilaxis antiviral después de la exposición al VHS. Se recomienda la supresión
prolongada en aquellos pacientes que presentan recurrencias frecuentes o graves con aciclovir o valaciclovir.
57

Candidiasis

Candida albicans es una levadura que se encuentra en el suelo, en objetos inanimados, en la comida, en el
medio ambiente hospitalario, entre otros. Es un comensal normal en las mucosas y en la piel de los humanos,
también se le encuentra en el tracto gastrointestinal y en el tracto genital femenino. La infección por Candida
en su forma oral seudomembranosa se describió en el primer grupo de pacientes con SIDA y es un marcador
importante del síndrome en individuos VIH positivos. 77,78 Se ha demostrado que tanto la candidiasis oral
como la leucoplasia vellosa predicen el desarrollo de SIDA en pacientes VIH positivos independientemente de
la cuenta de células CD4+ 79 . La forma mucocutánea se presenta en la mayoría de los pacientes, la afección
generalizada ocurre cuando la cuenta de células CD4 es menor de 200/mm 3 en 10 a 20% de los casos. 77 La
candidiasis es una IO frecuente en México, se ha encontrado hasta en 65% de los casos y en los casos de
autopsia se ha encontrado hasta en 14%, sobre todo en su presentación mucocutánea (Cuadros 1 y 2). No se
recomienda el uso de profilaxis primaria o secundaria dada la efectividad de la terapia con azoles para la
enfermedad aguda, la baja mortalidad asociada a la candidiasis mucocutánea, el peligro del potencial
desarrollo de organismos resistentes, las interacciones medicamentosas y del costo de tratamiento.

Tuberculosis

La incidencia de tuberculosis en los pacientes con VIH es 100 veces mayor que en la población general. La
continua disminución de la enfermedad en EUA desde los años 20 se revirtió a mediados de los 80 con la
aparición del VIH. 80 E n México la tuberculosis es de las infecciones oportunistas más comunes, sólo
precedida por las infecciones por Candida y por neumonía por P. jiroveci en diversas series publicadas. 7-10
En México, el análisis hasta 1994 mostraba que de 19,352 casos notificados, 8.3% habían desarrollado
tuberculosis, de 1991 a 1997 la prevalencia de VIH en hombres con tuberculosis era de 2.8 %, 81,82 sin
embargo, Villas ís et al . encontraron una frecuencia de 17%. 9 En pacientes hospitalizados, la frecuencia de
tuberculosis observada en casos de SIDA difiere de acuerdo con los hospitales y es mayor en aquellos que
brindan atención a pacientes provenientes de los niveles socioeconómicos más bajos. En el Hospital General
de México que brinda atención a este tipo de pacientes, Romo y Salido (1992) encontraron que la frecuencia
de tuberculosis fue de 50%, 83 en cambio Ruiz-Palacios (1987) en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán en 93 pacientes cultivaron M. tuberculosis en 4% e identificaron Mycobacterium
sp . en 26.8%. 84 Por otro lado, en las series de autopsia, la tuberculosis ocupa el segundo lugar en frecuencia
después CMV (25% de los casos). 10 La emergencia de la tuberculosis en la población con VIH ha sido
favorecida, además del propio VIH, por otros factores como la pobre eficacia de los sistemas de control de
tuberculosis en muchos países y la presencia de reservorios de cepas resistentes en los casos crónicos.

CONCLUSIONES

La presentación de las IO's entre la población VIH-positiva es elevada en México, lo cual implica un gran
riesgo de desarrollo de complicaciones y de muerte, además de un impacto negativo en el sistema de salud
mexicano por el costo tan elevado que aparece como consecuencia de la hospitalización eventual de estos
pacientes. Por ello, es importante definir con certeza la prevalencia de algunos patógenos, como CMV, M.
avium y Cryptosporidium, los cuales se han reportado escasamente en la literatura médica mexicana,
probablemente por la falta de acuciosidad o falta de herramientas diagnósticas, ello permitir ía definir mejor el
espectro de las IO's y mejorar el pronóstico de los pacientes mexicanos con SIDA.

Por otra parte, queda demostrado que se ha estudiado poco la ocurrencia de las IO's en la era TARMA en
México, por lo que será necesario definir el perfil clínico de los pacientes mexicanos bajo terapia tipo TARMA
para conocer mejor la incidencia de IO's en esta población y por lo tanto mejorar la vigilancia clínica ante el
riesgo de aparición temprana de IO's por el fenómeno de la reconstitución inmunológica.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Dr. Jos é Ruiloba su revisión acuciosa del manuscrito. Este trabajo fue financiado
con el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-AI35969-09).

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