ÖLÜM BELGESİ Ek-2

(Sadece Defin ve Nakil İçin)*

Ölümün Meydana Geldiği Yer İl : İlçe: Köy/Mah:
Ölümü Tespit Eden Kurum Adı :
A ÖLEN KİŞİ BİLGİLERİ B
T.C. Kimlik No : Pasaport No : Ölüm Tarihi: Ölüm Saati :
Cinsiyet : Uyruk : Ölüm Yeri :
Adı : Soyadı : C Ölümün Şekli
Baba Adı : Ana Adı : Bulaşıcı Olmayan Hastalık (Doğal Ölüm)
Doğum Yeri : Doğum Tarihi: Bulaşıcı Olmayan Hastalık ( Adli Olay )
Nufusa Kayıtlı Olduğu İl/İlçe : Bulaşıcı Hastalık (Doğal Ölüm)
Nufusa Kayıtlı Olduğu Mh/Köy: Bulaşıcı Hastalık ( Adli Olay )
Cilt No: Aile Sıra No : D
Birey Sıra No: Medeni Hali : Ölüm yaralanma sonucu mu gerçekleşti ?:
İş yerinde yaralanma :
Geri Alınan Nufus Cüzdan Bilgileri Yaralanma Tarihi :
Seri No : Kayıt No : Yaralanma Yeri :
Verildiği Yer : Veriliş Tarihi : E
Açıklama : Otopsi yapıldı mı?
Ölüm nedeni, otopsi bulgularından mı elde edildi? :
Sonra daha fazla bilgi elede edilebilir mi? :
A1 TESCİL EDEN NÜFUS MÜDÜRLÜĞÜ
Kayıt Tarihi :
Tescil Tarihi :
Kayıt No: Tescil Eden Memur Onaylayan Yetkili
Özel Kütük Sıra No:

Daimi ikametgah
Yurtdışı(Ülke/Şehir) : İl: İlçe :
Bulvar/Cad./Sok: Köy/Mah : Kapı No : Site-Blok :
F
Ölü Doğum : Bebek Ölümü :
Anne T.C. No : Anne Yaşı : Doğum Sırası
Doğum Saati : Gebelik Süresi : Doğum Ağırlığı
G Kadın ise? Anne Ölüm Zamanı

H Bölüm I Ölüm Nedeni

(Doğrudan ölüme neden olan hastalık veya durum, Önceki Nedenler, Eğer yukarıda verilen Hastalığın başlangıcından ölüme
e sonuçlanan durumlar varsa, altta yatan durum en son belirtilecek .) kadar geçen yaklaşık süre
a) /
b) /
c)
d)
Bölüm II (Ölümün gerçekleşmesinde etkisi olan fakat ölüme neden olan hastalık veya durumla ilgili olmayan ve diğer önemli durumlar yazılacaktır .)
a) /
b) /
BİLGİYİ VEREN
T C Kimlik No : Adı Soyadı : Doğum Tarihi :
Yak. Derecesi : Telefon : Bildirim Tarihi : İmza:
Adresi :
ÖLÜMÜ BİLDİREN ve DEFİN İZNİ VEREN YETKİLİ ÖLÜM BELGESİNİ ONAYLAYAN YETKİLİ
Tarih :
İmza : İmza :
* Bu belge, zaruri hallerde defin ve nakil işlemlerinde kullanılmak üzere düzenlenir. Ölüm tescilinde kullanılamaz;
en kısa sürede Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS)’ye kayıt edilmesi zorunludur.