BMKPM/02 – Pin 4

MAKLUMAT
PERIBADI PELAJAR
KOLEJ MATRIKULASI NEGERI SEMBILAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
SESI 2022/2023

Lekatkan Gambar Anda

Di Sini

PRAKTIKUM KOLEJ KEDIAMAN TUTORAN

Nama Pelajar : MUHAMMAD IMRAN BIN SYAMSULNIZAM

No. Kad Pengenalan : 041027100425
Nombor Matrik : MA2212201228
Jurusan : PERAKAUNAN
No. Telefon Bimbit : 01162241467
 BMKPM/02 – Pin 4

PROGRAM MATRIKULASI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN

1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR

a. No. Kad Pengenalan 041027100425
b. Tarikh Lahir 27/10/2004
c. Tempat Lahir
d. No. Sijil Kelahiran
e. Bilangan adik beradik
i. Lelaki
ii. Perempuan
iii. Anak ke berapa dalam 1
keluarga
f. Alamat rumah PSD TL 19, JALAN KE PARIT HAJI ADNAN, PEKAN
PARIT SIKOM, 82010 PONTIAN JOHOR
g. Alamat surat menyurat PSD TL 19, JALAN KE PARIT HAJI ADNAN, PEKAN
(jika berlainan daripada di PARIT SIKOM, 82010 PONTIAN JOHOR
atas)
h. Penyakit kronik/OKU
(sekiranya berkaitan)
i. Nombor pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
j.Tarikh pendaftaran OKU
(sekiranya berkaitan)
2. MAKLUMAT KELUARGA
2.1 MAKLUMAT
Bapa Kandung Ibu Kandung
IBUBAPA
a. Nama SYAMSULNIZAM BIN ZANARIAH BT MD
SHAMSUDIN SIHAP
b. No K/Pengenalan 740610015861 751007017620

c. Pekerjaan AHLI PERNIAGAAN AHLI PERNIAGAAN

d. Nombor Telefon 0133637175 0133971975

 BMKPM/02 – Pin 4

d. Status Ibu Bapa Masih hidup Masih hidup

Meninggal dunia Meninggal dunia
e.Hubungan Ibu Bapa Masih bersamam Masih bersamam
Bercerai hidup Bercerai hidup
Bercerai mati Bercerai mati
f. Pelajar sekarang Ibu bapa / bapa / ibu / penjaga
tinggal dengan

2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1) 

a. Nama
b. No Kad Pengenalan

c. Hubungan dengan pelajar i) Saudara Mara / Penjaga :

ii) Keluarga Angkat
 BMKPM/02 – Pin 4

2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

Nama Nombor Telefon Hubungan dengan pelajar
a.
b.
3.0 MAKLUMAT BANK (rujuk Panduan pendaftaran pelajar)
a. Nama Bank
b.
     

Nombor Akaun Bank

 BMKPM/02 – Pin 4

Lampiran

a. Salinan sijil lahir pelajar

Lekatkan sijil lahir pelajar

 BMKPM/02 – Pin 4

b. Salinan kad pengenalan pelajar, ibu bapa/penjaga

Sila lekatkan salinan kad pengenalan dalam petak yang disediakan.
Salinan kad pengenalan pelajar

Depan (Pelajar) Belakang (Pelajar)

Salinan kad pengenalan ibu/penjaga

Depan (Ibu) Belakang (Ibu)

Salinan kad pengenalan bapa/penjaga

Depan (bapa) Belakang (bapa)

Jika ibu/bapa kandung telah meninggal dunia, sila kepilkan sijil kematian
 BMKPM/02 – Pin 4

c. Salinan sijil kematian ibu/bapa kandung (Jika berkaitan)

Lekatkan sijil kematian ibu/ bapa kandung