Ct cREDtr LEASTNG sDN BHD (413411-H)

I. DETAIt OF FINANCING/MAI(LUMAT PEMBIAYAAN

Applied Amount /Jumtah Dipahon plvl I z o o O Affordable lnstallment/Kemam puo n Pe mbiayad n nfU 55 O per monthf sebulon
Purpose of Finan cing/Tujuon Pembiayddn LiVIN G Co 91
2. EMPLOYMENT/BUSINESs DETAIIS/BUTIR.BUTIR PEKER]AAN/PERNIAGAAN
Company Name/Vomo office Address/Alamaf
thlz lrD tliit ! I-I>4,}P1UAN PANDAN
q -i-.L- l Pelpn6 2-, DAtARoN ?At\,DeV
Office Tel/No. 6 3 Ext P RI (hA, Postcode ES I O0
HR E-MAIL:

3. APPLICANT DEl AILS/BUTIR.BUTiR PEMOHON

FullNamef Nama Penuh Primarv lDType NEW Gender/lontino
lho+pl,reo FrLDaqS h Boo4og- a.q - 58oF MtL ../ F/p
Z6LA P-I A SecondarytDTvpe OlD/Police/Militdry D.A.BlTorikh Lohir
Race/Banqsa / Malav/Melovu Chinese/China ia o57 o4tBc
lndiafi/lndio Others/L?in-lain Marital Status/Pe rkahwinan
**Permit No Sinsle/Buiong Widowedlanda/Duda r-1
t. ...-i
**Employment Pass No Married/Berkahwin DivorcedfBercerai r..i
Nationality/r(eworganegordon lhAL A\ I I A
4, CONTACT DElAILS/MAKLUMAT UNTUK DIHUBUNGI
EmailAddresslAtomatEmet fnf .€ i Yd6\\rS fnZ@9h\dit (-on\ ;1iiii
Correspondence Addr ess / Alamat Surot-rneny u rdt {--- )c,ttice/Peiabot ll Current Addre ss lAlamqt lkdiamon Sekarang
Current Address lAlsmot Kediomon Sekorang Permanent Address {tf different) /Alamat Kedlaman Tetdp ilikd hedainanl
No. a, rALAN SeLl Lau6oY6
a1, fFtr,AN 9QL \ rV-vbol,r6, L_ i- i,--i_-i_ -i-.1-i.-_i_"-1. iiii It
Postcode ?9U6C> i*,1 Postcode
HandphoneNo.lretBimbit 6 I 6 q A4 I > S O
5- EMERGENCY CONTACT PERSON ,/ ORANG YANG AKAN DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN

FamilyMembers OF Children(lfAny)/Anak0ikaoda) O3, AeeRangellinskunqsnumur 4-?TAt+\4t/

Parents/lbuBapo SpouselPasangan / SiblinelAdikBerodik Relatives/Saadoro Others/LoinJain
(1) Full NamelNama NUp- NADIa-Ap BINTt zAYAatA
Current Address //4 ldmat Kedidrndn Sekorang
8+C A, G ;rnfhB U,
Y-DlYtP \^ht Handphone No./retBimbit O t 3 q 4 6 44q q
}ALAN PGVGIc-ALAN cAV? h, Home Tel No./Tel Kedidman -
Off ice Tel//Vo. Syarikat
?arenls/lhuBapo SpouselPosanqan / Sibline/AdikBeradik Relatives/Soudora Othets/Lain-tdin
(2) FulrName/A/amo tv\otlhfhgo FIEzAT bl N zh?^a(A
Current Address lAlomot Kediaman Sekorono
g1G A, t4Ar\Afr t,r G IaMBU, HandphoneNo.lretBimbit oI3 - q17 e81g
)p.LAN FEN A fA Lfrt! Ll+?P A, Home Tel No.lTel Kedidman -
postcode I 6t OO Office Tel/No. Syorikot Iil
5, JCL i.FUND TAKAFUL PROTECTION/ PERLINDUNGAN TAKAFUL JCL i.FUND

menbeli sebatung tokoful daipodo FWD".

Pleaseti.klsilatandakan (V) u,/ Ves No

Z JCL i.FUND APPTICATION DECLARATION BY APPLICANT/ PERMOHONAN ]CL i.TUND DEKLARASI OLEH PEMAHON
lnlre. as a sole-proprieto./pa*ner/offi.erldiredor^hareholder/guarantor/individual declare thatthe above anformation is true and 6orre.t and that
a/we hale not wiltully withheld any material fad. Pursuant to the Credit neporting Agen€yAd 2o1O ("cRA") and Cedral Bank ot Malaysia, tlwe
irrevocably authorize JcL credit LeaEing Sdn Bhd, and JCI Skudai Sdn Bhd to obtain and verily any informatlon it m3y require, inc,uding credit
@rthiness and sedit sbndin& ir order to proceis this application from ahy percon, orany source {includitrg but nd llfrited to CCHIS, F}S. CTOS ot
anY finan.ial institutionl, solont as the,e is existing business.elationship/€reditfa.ilhies, l/We consent and permit rCLto.olled, re.ord, hold, store,
use, deal ahd pfoaess personal data/irformatiot telathg to the company/business/indiv;dual i.om the above listed sources, and Persona, Data shall
bear the fteaning as defined bythe Personal Oeta protedion Ad 2010 ("PDPA"), l/We her€by walv€ all my/our riShts and shall indemnifyJCL or the
above listed dtlets froh ady legal adi6s arisihg pursuaht to the ex€rci* o( any/all adivity listed above by theh, ahd undeBtand that you may
rejed this Appli.atioo at yopr role dis.retion sithout havingto provide reasor6. Saya /Kami, sebagai pemiliktunggal / rakan kongsi/ pegawai /

,%
pengarah / pemegang Jaham / peniamin / individu m.nyatakan bahawa maklumat di atas adalah benar dan betul dan bahawa.aya/ kami tidak
sengaja menyembunyikan fakta penting. Berdasarkan Akta Agenii Pelaporah (redlt 2010 {"cRA") dan Bank Pusat Malaysia, caya I kami memberi
kebenarah kepada JcL credit Leasing sdn ghd, deh.lCL skudai sdtr Bhd untuk mehdapatkan dah mehgesehkan apa-apa maklumatyang mungkin
diperlukao, lermasuk kelayakan kredit dan kedudukan kredlt, un&rk memprEes p€rmchonan ini dad mana-mana orang, atau 5umberapa pun
(term3sultetapi tidakterhad kepada CCRIS, FlS, CTOS at.u mana-mana institusi kewintanl, selati ada perniagaan yang ada kemudahan hubungan /
kredit. Saya / Kafti menyetuiui dan mengizirkan tcl"lntuk mengumpulkan, merekod, menahan, menyimpan, menggunakan, mengurus dan
memproses d.ta / maklumat peribadi yang berkaitan dengan syarikat / perniagaan/ ind:vidu d.ri sumberyang disenaraikan di atas, dar Data
Peribadi akaD membawa makna seperti yang ditentukan oleh Akt perliddungar Data Peribadi 2010 ("PDPA"). srya / y€mi deagan ini mengetepikan
App,icant Signature I CompanV Chop
semua hak saya / *ami daE akan memb€ri ganti rug kepada JcL abu dwahgah yang disehaEikah di abs dari sebarang tindakan lrdang-orderg
TT Pemohon / Cop Syarikat
yang timbul berikuta. pelaksanaan mana-mana / semua aktiviti yangdisenaraikan di atas oleh m€Eka, dan memahami bahawa anda bol€h henolak
Aplikasi ini menEikst budi bi.aE anda setrdiri tanpa perlu memberikan alasan. t4 I lr4'2>