BỆNH ÁN LÃO KHOA

A. Hành chính:

Họ và tên: NGUYỄN VĂN THANH Tuổi: 68

Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: Bình Khánh, Mỹ Khánh, Long Xuyên, tỉnh An Giang

Ngày, giờ vào viện: 16h15, ngày 17/03/2023

B. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: lơ mơ yếu nửa người P

2. Bệnh sử:

Khoảng 1 tháng nay, bệnh nhân bắt đầu đau đầu âm ỉ, kèm chóng mặt, nghỉ ngơi
khỏe lại nên bệnh nhân lướt qua.

Trưa cùng ngày nhập viện, bệnh nhân sau khi ăn cơn trưa xong bệnh nhân than đau
đầu nhiều, cảm giác mạch đập trên trán, thái dương, đỏ bừng mặt rồi choáng váng,
nhìn mờ bệnh nhân nằm nghĩ nhưng không đỡ, sau đó bệnh nhân đứng dậy không
được thấy yếu nửa người, người nhà phát hiện và được đưa vào nhập viện khoa cấp
cứu BV đa khoa trung tâm An Giang.

3. Diễn tiến bệnh phòng:

- Ngày 17/03/2023, tình trạng lúc nhập viện bệnh giảm tri giác, lơ mơ. Yếu nữa người
P HA ghi nhận: 200/120mmHg.

- Tình trạng lúc hiện tại ngày 18/03/2022, bệnh gọi hay kích thích thì mở mắt, trả lời
chậm, hơi đớ không rõ âm, nhưng chính xác câu hỏi, thực hiện vận động theo y lệnh.
Đánh giá Glasgow 13 điểm. Còn yếu nữa người P. Đau đầu vẫn còn nhưng có giảm
Đi tiêu bình thường. Tiểu lượng ít khoảng 500ml/24h, hay tiểu đêm, hơi rắt buốt. HA
đo được 150/100mmHg.
4. Tiền sử:

Tiền sử bản thân:

- Không ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường. Bệnh không đi khám định kì.

- Tăng huyết áp vô căn nguyên phát được chẩn đoán cách đây 10 năm, điều trị bằng
amlodipine 5mg mỗi ngày 1 viên nhưng không đầy đủ và điều đặn. Huyết áp thường
đo 140/100mmHg, có lúc lên đến 180/100mmHg.

- Không ghi nhận tiền sử dùng thuốc hay chất kích thích.

- Có tiền sử hút thuốc lá 20 năm. Chỉ số Pack-year: 10

- Có tiền sử uống rượu bia đã bỏ cách đây 5 năm

Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

5. Khám lâm sàng: 8g00 ngày 18/03/2023. Bệnh ngày thứ 01 sau nhập viện.

a. Tổng trạng

- Bệnh nhân lơ mơ. Glasgow 13đ

- Da niêm hồng. Không ghi nhận chấn thường, tụ máu hay sưng đỏ vùng đầu mặt cổ.

- Đồng tử 2 bên đều, 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

- Hạch ngoại biên sờ không chạm. Tĩnh mạch cổ không nổi.

- HA: 150/100 mmHg Mạch: 95 lần/phút

Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 lần/phút

- Cân nặng: 53kg Cao: 168cm BMI: 18,7 kg/m2

b. Khám tim:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T), rung miu (-)
- Nhịp tim: 80 l/p

c. Khám phổi

- Lồng ngực cân đối, không gù vẹo, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ vang

- Phổi rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Nhịp thở: 20 l/p

d. Khám bụng

- Bụng cân đối, hơi to bè, không báng, không trướng, di động đều theo nhịp thở.
Không tuần hoàn bàng hệ. Không sẹo mổ cũ.

- Nhu động ruột: 10 lần/phút. Không âm thổi ổ bụng.

- Bụng trong, không mất vùng đục trước gan.

- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị, đau không lan. Phản ứng thành bụng (-)

- Gan không to. Chạm thận(-), điểm đau niệu quản (-); Mayo-Robson (-); Mac-
Burney (-)

e. Khám thần kinh:

- Dấu thần kinh khu trú (-)

f. Khám cơ, xương, khớp:

- Đi lại vững vàng, cơ không teo, không rung giật cơ.

- Sức cơ 4/5 tứ chi.

g. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

7. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 50 tuổi, vào viện vì lý do lơ mơ, yếu nữa người P. Qua thăm hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng, hội chứng sau:

- Triệu chứng huyết áp rất cao, đột ngột đau đầu nhiều, cảm giác mạch đập trên trán,
thái dương, đỏ bừng mặt rồi choáng váng, mờ mắt làm té tại chỗ làm, lú lẫn. Huyết áp
lúc nhập viện 200/120mmHg

- yếu nửa người P

- Tiểu lượng ít khoảng 500ml/24h, hay tiểu đêm, hơi rắt buốt

- Tiền sử bản thân bị tăng huyết áp 10 năm nay, điều trị bằng amlodipine 5mg mỗi
ngày 1 viên nhưng không đầy đủ và điều đặn. Huyết áp thường đo 140/100mmHg, có
lúc lên đến 180/100mmHg.

8. Chẩn đoán:

Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến mạch máu não nghĩ do nhồi máu não bán cầu não trái (yếu
½ người phải, liệt nhẹ VII TW phải/ Cơn tăng huyết áp cấp cứu/tăng huyết áp vô căn
nguyên phát giai đoạn 2 theo JNC 7.

Chẩn đoán phân biệt: xuất huyết não/ Cơn tăng huyết áp cấp cứu/tổn thương thận
mạn + Tăng huyết áp vô căn nguyên phát giai đoạn 2 theo JNC 7.

9. Biện luận:

Nghĩ bệnh nhân tai biến mạch máu não do nhồi máu do bệnh nhân có yếu nửa người
P đột ngột, kèm theo tăng huyết áp lâu năm chưa được kiểm soát tốt, yếu tố nguy cơ
gây xơ vữa mạch hút thuốc lá, uống rượu bia. Nghĩ bệnh Cơn tăng huyết áp cấp
cứu/tăng huyết áp vô căn nguyên phát giai đoạn 2 theo JNC 7 vì bệnh có triệu chứng
huyết áp rất cao có nghi ngờ tổn thương cơ quan đích tại võng mạc gây mờ mắt, giảm
thị lực tạm thời. Cùng với tiền sử mắc tăng huyết áp 10 năm nhưng không điều trị
đầy đủ và đều đặn.

Chưa loại trừ xuất huyết não đề nghị làm CT scan xác định chẩn đoán, Chẩn đoán
phân biệt Cơn tăng huyết áp cấp cứu/tổn thương thận mạn + Tăng huyết áp vô căn
nguyên phát giai đoạn 2 theo JNC 7 vì bệnh có triệu chứng huyết áp rất cao, có nghi
ngờ tổn thương cơ quan đích tại võng mạc và triệu chứng nghi nghờ tổn thương thận
mạn tiểu lượng ít, hay tiểu đêm trên nền tiền sử tăng huyết áp 10 năm nhưng do chưa
ghi nhận tiền sử bệnh lý thận trước đây nên ít nghĩ, có thể do không đi khám bệnh
định kì chưa phát hiện. Cần làm CLS để xác định bệnh lý thận nếu có là nguyên nhân
hay hậu quả của cơn tăng huyết áp cấp cứu.

10. Đề nghị cận lâm sàng:

- Xét nghiệm cấp cứu: ECG, đường máu, CT scan sọ não, soi đáy mắt.

- Xét nghiệm thường qui: Công thức máu; AST, ALT, bilan mỡ, xquang ngực thẳng,
siêu âm bụng tổng quát., ion đồ.

- Xét nghiệm chức năng thận: ure máu, creatinine, protein niệu.

11. Kết quả cận lâm sàng:

CTM: WBC: 5,48 K/uL

RBC: 4,55 M/uL Hgb: 14,4 g/dl Hct: 43,9%

MCV: 87,7 fL MCH: 31,6 pg MCHC: 36,1 g/dL

PLT: 170 K/uL MPV: 13,2 fL

CRP: 5,87 mg/L

AST: 31,6 U/L

ALT: 64,4 U/L

Ure: 8,08 mmol/l

17/03/2023 18/03/2023
Creatinine 77,6 mmol/l
eGFR 75,4
Na+ 134 mmol/l 141 mmol/l
 K+ 3,71 mmol/l 3,11mmol/l
Cl- 93 mmol/l 101 mmol/l
 Bệnh nhân có hạ K+ máu.

Glu (17/03/2023 lúc vào viện): 7,1 mmol/L

Không có KQ soi đáy mắt.

Siêu âm bụng: sỏi thận (P) #5mm

Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bệnh lý.

ECG: nhịp xoang

CT-scan: hình ảnh CT-scan sọ não nhồi máu não bán cầu não trái

12. Chấn đoán xác định: Tai biến mạch mãu não thể nhồi màu Cơn tăng huyết áp
cấp cứu/tăng huyết áp vô căn nguyên phát giai đoạn 2 theo JNC 7

13. Điều trị:

Nguyên tắc:

- Cấp cứu hồi sức tích cực.

- Hạ dần huyết áp bằng các thuốc đường tĩnh mạch tác dụng ngắn

- Mục tiêu hạ áp: giảm 20-25% HAtb trong vòng 1-2 giờ.

Điều trị cụ thể:

- Nicardipin 10mg/10ml, 5mg/giờ trong 1 giờ đầu (TTM). Sau đó tốc độ truyền có thể
tăng lên 2,5 mg/giờ mỗi 5 – 15 phút và tối đa là 15 mg/giờ, cho đến khi đạt huyết áp
mục tiêu 160/100mmHg.

- Tiếp tục dùng liều thuốc hạ áp trong ngày. Điều trị phối hợp thuốc: Enalapril 5mg
x1 viên/ngày - sáng và amlodipine 5mg x1 viên/ngày – chiều. Với mục tiêu đưa huyết
áp duy trì ở mức <140/<90mmHg.

14. Tiên lượng:

Sự suy yếu: theo dữ kiện có 4/7 điểm theo Bộ câu hỏi PRISMA 7 là:

+ Nam giới

+ Có các vấn đề sức khỏe yêu cầu phải giới hạn hoạt động

+cần người hỗ trợ các hoạt động hằng ngày

+ vấn đề sức khoẻ phải ở nhà

=> xác định suy yếu.

- Kỳ vọng ước tính của nữ giới ở BPV 50% cùng độ tuổi là 20 năm

+ Giới nam: trừ 2 năm

+ Nhiều bệnh đi kèm: trừ 3-4 năm

=> Kỳ vọng sống: 14 năm

15. Dự phòng:

- nguy cơ té ngã

- Chế độ ăn giảm muối

- Xử trí các yếu tố nguy cơ rối loạn lipid máu, bệnh đái tháo đường, tình trạng stress,
hút thuốc lá, uống rượu bia.