Assurance Maladie Obligatoire au Gabon :

un atout pour le bien être de la population

Laurent MUSANGO et Aboubacar INOUA

World Health Report (2010)

Background Paper, 16

HEALTH SYSTEMS FINANCING

The path to universal coverage
© World Health Organization, 2010
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 Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le
bien être de la population
World Health Report (2010) Background Paper, No 16

Laurent MUSANGO 1 et Aboubacar INOUA 2

1
Organisation Mondiale de la Santé, IST/AC
2
Organisation Mondiale de la Santé, Gabon, Libreville

2
Table de matières
I.  Introduction .......................................................................................................................................... 6 
II.  Objectifs................................................................................................................................................ 7 
III.    Méthodologie........................................................................................................................................ 7 
IV.    Le système de santé du Gabon ............................................................................................................. 8 
V.  Aperçu historique du financement de la santé au Gabon...................................................................... 9 
VI.  Situation actuelle de la CNAMGS .................................................................................................. 13 
VI.1.  Collecte de fonds ..................................................................................................................... 14 
VI.1.1. Les sources de financement de la CNAMGS. ................................................................. 15
VI.1.2. Catégories de population couverte par la CNAMGS. ..................................................... 18
VI.2.  La mise en commun des ressources......................................................................................... 20 
VI.3.  L’achat de services. ................................................................................................................. 22 
VI.3.1.  Services couverts par la CNAMGS. ................................................................................ 22 
VI.3.2.  Les mécanismes de contrôle............................................................................................ 24 
VI.3.3.  Les mécanismes de payement des prestataires de soins. ................................................. 26 
VI.3.4.  Les dépenses consacrées aux coûts administratifs. ......................................................... 28 
VII.  Analyse de la situation actuelle et mesure à prendre pour éviter les risques liés à l’assurance
maladie ........................................................................................................................................................ 31 
VII.1.  Mesures à prendre pour éviter les risques liés à l’Assurance maladie. ................................... 31 
VII.1.1.  Les risques et contraintes liés à la demande de soins. ..................................................... 31 
VII.1.2.  Les risques et contraintes liés à l’offre de soins .............................................................. 35 
VII.2.  Les risques et contraintes liés à la reforme du financement de la santé. ................................. 38 
VIII.  Conclusion................................................................................................................................... 42 
Références. .................................................................................................................................................. 43 
Annexe I : Liste des 30 affections de longue durée (ALD) donnant lieu à une réduction du ticket
modérateur à 10% au lieu de 20%............................................................................................................... 45 
Annexe II : Carte d’un membre et liste des pharmacies et hôpitaux agréés par la CNAMGS.................... 46 

3
Liste des abréviations

ALD : Affection de Longue Durée.

CNAMGS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale.
CNGS : Caisse Nationale de Garantie Sociale
CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale
HCR : Haut Commissariat aux Réfugiés
MEG : Médicaments Essentiels Génériques
OCDE : Organisation Economique de Coopération au Développement.
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PIB : Produit Intérieur Brut
ROAM : Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie.

4
 Résumé
La reforme du système de financement de la Santé au Gabon a mis en place une Caisse Nationale
d’Assurance maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS) en 2007 qui a comme mission d’assurer la
couverture des risques liés à la maladie et à la maternité de ses assurés. Les sources de financement de
cette caisse proviennent des cotisations sociales; de la Redevance obligatoire à l’Assurance Maladie; de la
subvention de l’Etat; des dons, legs et autres recettes générées par les activités propres de la caisse. Dans
la mise en œuvre de cette réforme, le pays a opté pour une adhésion progressive à ce système, en
commençant par les gabonais économiquement faible et les indigents en 2008 et 2009, suivi des agents du
secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en 2011.

Ce projet d’assurance maladie universelle est un système mixte qui combine deux mécanismes de
financement, à savoir, l’utilisation des fonds prélevés au niveau des taxes et impôts et ceux résultant des
contributions émanent des salariés, des travailleurs indépendants, des entreprises et de l’État. Les sources
de financement de la CNAMGS sont différentes par catégories des populations. Les catégories des
populations considérées sont les agents du secteur public, les salariés du secteur privé et parapublic, les
travailleurs indépendants, les pensionnés et les gabonais économiquement faibles.

Les cotisations des agents du secteur public et agents du secteur privé et parapublic sont constituées par
6,6% du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l’employé lui-même et 4,1% par
l’employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le
tiers payent et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur. Les prestations de santé des
Gabonais économiquement faibles, des refugiés, des élèves et étudiants non couverts au titre d’ayants
droits sont financées par le Fonds de garantie sociale qui est alimenté par un impôt indirect dénommé
Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie (ROAM). A ce jour, le secteur concerné est la téléphonie
mobile; les opérateurs (Libertis, Moov, Zain et Azur) reversent à l’Etat 10% de leur chiffre d’affaires, hors
taxe pour financer la CNAMGS. Une autre source de financement relative aux impôts est celle de tous les
transferts d’argent à l’étranger, hors zone CEMAC (Western Union, Money gram, etc.) qui reverse aussi à
l’Etat 1,5% de leur chiffre d’affaires, hors taxe pour financer aussi la CNAMGS. Les fonds collectés pour
la CNAMGS en 2009 sont estimés à 24,975 milliards de FCFA, dont 16,20 Milliards de FCFA provenant
de la ROAM, 7, 015 Milliards de FCFA au titre de la dotation budgétaire des prestations familiales des
gabonais économiquement faibles et 2,760 Milliards de FCFA pour le fonctionnement et l’investissement.

Les prestations couvertes par l’assurance maladie sont décrites par types des services. Notamment les
soins externes ou ambulatoires, les hospitalisations, les produits pharmaceutiques, les appareillages et les
évacuations sanitaires à l’étranger. Toutes les catégories des populations ont accès aux mêmes paquets
d’activités.

L’assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au Gabon est une nouvelle expérience
innovante et prometteuse. Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de l’assurance qui
provient en partie aux taxes des opérateurs des téléphonies mobiles et aux transactions financières pour
financés les soins des Gabonais économiquement faibles. L’autres innovation est celle du choix
d’adhésion progressive pour tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l’option de
commencer par les plus vulnérables pour passer ensuite aux agents du secteur public, aux salariés du
secteur privé et parapublic et les travailleurs indépendants en dernier. Ceci est une innovation parce que la
plus part des pays commencent par les salariés du secteur public et parapublic.

Cependant, cette stratégie innovante n’est pas sans risque, parce qu’il y a des préalables. Les opportunités
de réorienter cette initiative dans des pistes plus rassurants en tenants compte des recommandations
formulées sont encore exploitable pour que cette expérience innovante du Gabon contribue au bien être de
sa population.

5
I. INTRODUCTION

Le Gabon est un pays d’Afrique Centrale traversé par l’équateur avec une superficie de 267 667 Km². La
population Gabonaise est estimée à 1 520 000 habitants et vit majoritairement en zone urbaine (73%).

Le système de santé du pays comprend, un secteur public civil et militaire, un secteur parapublic et le
secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel qui cohabitent. Au niveau du financement de la santé, le
pays a toujours opté pour les soins gratuits de la population (loi n° 3/91 du 26 mars 1991). C’est à ce titre
que le Gabon n’a pas adhéré à l’Initiative de Bamako en 1987 lors de son adoption. Les fonctionnaires
bénéficiaient des soins gratuits dans les structures publiques, les travailleurs du secteur privé bénéficiaient
d’une couverture médicale financée grâce aux cotisations patronales de 4,1% et gérées par la CNSS et
enfin les agents contractuels de l’Etat, les travailleurs indépendants et les indigents étaient aussi couverts
par la Caisse Nationale de Garantie Sociale à travers une dotation budgétaire de l’Etat.
A partir des années 90, on assiste à un changement de politique, marqué par l’adoption et la promulgation
de l’ordonnance 001/95 du 14 janvier 1995 qui garantit la protection de la santé de la population
Gabonaise par l’Etat. Cependant cette ordonnance introduit également les limites de l’Etat à couvrir toutes
les dépenses de santé et introduit la notion de participation de chacun selon ses ressources au financement
des charges liées à la santé ce qui officialise en quelque sorte la participation des usagers au financement
de leur santé.

La reforme de 2007 a mis en place une Caisse Nationale d’Assurance maladie et de Garantie Sociale
(Présidence de la République, 2007) qui a comme mission d’assurer la couverture des risques liés à la
maladie et à la maternité de ses assurés, ainsi que des prestations familiales des Gabonais
économiquement faibles. Les sources de financement de cette caisse sont, les cotisations sociales, la
Redevance obligatoire à l’Assurance Maladie, la subvention de l’Etat ; les dons, legs et autres recettes
générées par les activités propres de la caisse. Dans la mise en œuvre de cette réforme, le pays a opté à une
adhésion progressive à ce système, en commençant par les gabonais économiquement faible en 2008 et
2009, suivi des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en 2011.

Le présent document va développer la situation actuelle de la CNAMGS dans la mise en œuvre de

l’Assurance Maladie Obligatoire ainsi que les perspectives et défis. Cependant, nous allons d’abord
présenter les objectifs, la méthodologie utilisée ensuite décrire le système de santé, l’historique du

6
financement de la santé au Gabon et la présentation de la situation actuelle de la CNAMGS. Nous
terminerons par les recommandations susceptibles d’aider la CNAMGS à capitaliser les forces et à
neutraliser les faiblesses identifiées.

II. OBJECTIFS

1. Analyser le système d’assurance maladie universelle au Gabon

2. Déterminer le niveau de performance des certains indicateurs de l’assurance maladie au Gabon
3. Identifier les points faibles à neutraliser et les points forts à capitaliser pour l’assurance maladie
universelle au Gabon.

III. METHODOLOGIE

Pour réaliser ce travail, nous avons utilisé deux méthodes de recherches à savoir l’analyse documentaire et
la recherche qualitative.

Pour l’analyse documentaire, nous avons utilisé tous les documents de mise en place de la CNAMGS qui
ont été mis à notre disposition : les lois, les décrets, les ordonnances etc.
Ces documents ont été synthétisé et structuré dans le sens d’obtenir les informations de l’assurance
maladies au Gabon en respectant les trois fonctions principales d’une assurance maladie universelle qui
nous ont guidé à la rédaction de ce document : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et
l’achat des services. Pour déterminer le niveau de performance de cette assurance maladie, nous avons
considéré les indicateurs recommandés pour les trois fonctions mentionnées, que nous avons évalué sur le
cas précis di Gabon, certains éléments de la partie qualitative nous ont permis de compléter cette analyse
de performance.

L’analyse qualitative nous a permis d’identifier les points forts et les ponts faibles de ce système. Cette
analyse qui se caractérise par une procédure ouverte, visant à déterminer « ce qui existe » et « pourquoi »
plutôt que « comment en existe-t-il ». En permettant aux gens d’exprimer librement leurs opinions, points
de vue, sans imposer aux répondants un questionnaire ou un cadre pré-structuré (Maier et Geaorgen,
1994).

7
Nous avons eu à collecter les données par interview par catégorie de population : les bénéficiaires des
cartes d’assurances maladies qui sont en même temps les ayant droits de soins, certains prestataires de
soins au niveau des structures de santé, des pharmacies qui ont signé le contrat avec la CNAMGS et
certains agents de la CNAMGS. La plupart des interviewés ont préféré garder l’anonymat, raison pour
laquelle nous n’avons pas mentionné leurs noms. En second lieu, les données collectées ont été regroupées
et analysés pour nous permettre de dégager les recommandations. La dernière phase sera celle d’organiser
un atelier de validation avec l’équipe de la CNAMGS, l’OMS et partenaires impliqués dans cette
assurance maladie, pour discussion et validation du rapport avant sa publication.

IV. LE SYSTEME DE SANTE DU GABON

Le dispositif sanitaire se caractérise par une couverture géographique relativement bonne, ce qui constitue
un facteur important d’accessibilité aux formations sanitaires. Toutefois cette bonne couverture
géographique ne se traduit pas par une offre de soins préventifs, promotionnels et curatifs de qualité en
comparaison avec les ressources et le potentiel du pays.

Le système de santé repose sur trois secteurs de santé qui cohabitent sans relation formelle de
complémentarité. Ce sont :

- le secteur public civil et militaire ;

- le secteur parapublic de la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) ;

- le secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel.

L’organisation du secteur public civil est calquée sur celle de l’administration générale avec une
organisation pyramidale à trois niveaux : périphérique, intermédiaire et central.

- le niveau périphérique ou niveau opérationnel, est composé des centres médicaux, des centres de santé
de district ou urbains, des dispensaires et des cases de santé. Le centre médical, implanté au niveau du
chef lieu du département sert de structure de référence à ce niveau.

- le niveau intermédiaire ou niveau d’appui technique est essentiellement composé des directions
régionales de santé et des centres hospitaliers régionaux ou hôpitaux régionaux, des bases d’épidémiologie
implantés dans les chefs lieux de région. Ces hôpitaux servent de référence au premier niveau.

- le niveau central ou niveau stratégique comprend l’ensemble des directions centrales y compris les
programmes de santé, les instituts et les structures de soins et de diagnostic de référence.

8
Le secteur de santé militaire dépend directement du ministère de la Défense, ce secteur est constitué d’un
hôpital des instructions des armées moderne avec un plateau technique performant et d’un réseau
d’infirmeries de garnison.

Le secteur parapublic (CNSS) dispose de 3 hôpitaux : deux hôpitaux généraux et un hôpital spécialisé et
de neuf (9) centres médico-sociaux répartis sur l’ensemble du territoire.

Le secteur privé lucratif comprend les polycliniques, les cliniques, les cabinets médicaux, les laboratoires
d’analyses médicales, des pharmacies à Libreville, Port – Gentil, Franceville et Oyem, ainsi que des
dépôts pharmaceutiques.

Le secteur privé non lucratif est représenté par deux hôpitaux (Hôpital SCHWEITZER de Lambaréné,
Hôpital de BONGOLO) et des dispensaires des missions catholiques et protestantes.

On notera par ailleurs l’existence de 8 structures sanitaires humanitaires relevant du Haut Commissariat
aux Réfugiés (HCR).

Enfin il existe un secteur traditionnel dont le cadre juridique est en cours d’élaboration.

V. APERÇU HISTORIQUE DU FINANCEMENT DE LA SANTE AU GABON

Avant la mise en place de la CNAMGS, le financement de la santé au Gabon était assuré pat l’impôt
(budget de l’Etat), le paiement directs des usagers, la cotisation patronale obligatoire à la caisse nationale
de sécurité sociale, les assurances privées, les mutuelles, les tontines, les dons et les financements
extérieurs.

Le financement total de la santé au Gabon (Banque des Etats de l’Afrique Centrale, 2005) représente en
moyenne 6% du budget national (4,3% du PIB). Les dépenses de santé par tête d’habitants sont estimées
à127 $ US et les dépenses privées de santé représentaient 58,7% des dépenses. Or les dépenses privées
sont essentiellement couvertes par les paiements directs qui sont le mode de financement de la santé le
plus inéquitable et qui expose les populations à un risque de dépenses catastrophiques.

Le financement des structures était assuré principalement par le budget de l’Etat, les payements directs, le
ticket modérateur et les dons.

9
Le financement des structures parapubliques quand à lui était assuré par une cotisation obligatoire
uniquement patronale de la branche maladie de la CNSS. Les salariés ne cotisaient pas pour la branche
maladie mais payaient un ticket modérateur pour les hospitalisations uniquement. La cotisation patronale
était de 4,1% du salaire soumis à cotisation de l’employé. Toutefois, il y a lieu d’indiquer que cette
cotisation ne suffisait pas à couvrir les dépenses liées aux prestations de santé et au fonctionnement des
formations sanitaires de la CNSS.

Le financement des structures privées était assuré par le payement direct des usagers et depuis quelques
années par les assurances privées et les mutuelles. Les mutuelles de santé sont très peu nombreuses. Elles
sont l’œuvre de certaines ONG.

A la veille de la mise en place de la CNAMGS, le payement direct des particuliers pesait lourdement sur
les budgets des familles. Cette forme de financement a pris de l’importance dès la fin des années 80 avec
la généralisation de la tarification des actes dans les structures publiques, parapubliques et privées. Cette
situation a été aggravée par une absence d’harmonisation et de contrôle de la tarification pratiquée dans
les hôpitaux. A ce jour, il n’existe pas de tarification standardisée au sein des structures publiques et
encore moins entre les différents secteurs public, parapublic et privé. En plus des frais de consultations et
d’hospitalisations, les familles supportaient très souvent les frais liés aux médicaments car les formations
sanitaires étaient souvent en rupture de stock. La quasi absence de politique de promotion du médicament
générique même dans les formations sanitaires de premier contact rendait l’accessibilité aux médicaments
problématique et donc plus chère pour les populations.

La Constitution gabonaise, régie par la loi n° 3/91 du 26 mars 1991 dans son article 1er, alinéa 8, garantit à
tous, la protection de la santé et la sécurité sociale. Cette disposition de la constitution, inspirée de la
Déclaration universelle des droits de l’homme, n’était que le prolongement juridique de la politique de
gratuité des soins de santé instaurée depuis les indépendances par les autorités Gabonaises. Elle s’appuyait
sur un système de santé public gratuit financé par le budget de l’Etat (impôts).

En 1995, devant la persistance des difficultés économiques et sous la pression des bailleurs de fonds, le
pays adopte l’Ordonnance 001/95 du 14 janvier 1995 portant orientation de la politique de santé au Gabon
qui venait préciser et nuancer l’orientation de la constitution. En effet dans l’article 3 de cette ordonnance
il était dit : « L’Etat selon ses possibilités garantit à tous, notamment à l’enfant, la mère, aux handicapés,
aux vieux travailleurs et aux personnes âgées, la protection de la santé » et dans son article 5 : « La nation

10
proclame la solidarité et l’égalité de tous devant les charges publiques en matière de santé. Chacun doit
participer, dans la mesure de ses ressources, au financement de ces charges… ».
Cette ordonnance introduisait donc une limite à la participation de l’Etat et officialisait la participation des
usagers au financement de leur santé.

La population disposait d’un système de santé publique plus ou moins gratuit. Mais en fonction du statut
notamment socioprofessionnel des avantages spécifiques étaient octroyés dans le cadre de la prise en
charge de la maladie et permettait de subdiviser la population en trois grands segments ou régime d’ «
assurance ». Chaque régime s’appuyait sur un cadre juridique qui définissait les modalités de prise en
charge. Il s’agissait du régime des fonctionnaires ; des travailleurs du secteur privé et des contractuels de
l’Etat ; des travailleurs indépendants et des personnes économiquement faibles (Inoua, 2005).
Les fonctionnaires étaient régis par la loi 8/91 du 26 septembre 1991 portant statut général des
fonctionnaires qui prévoit dans son article 122, la gratuité des soins externes et l’instauration d’un ticket
modérateur pour les hospitalisations dans les structures publiques pour les fonctionnaires civils et
militaires et leurs ayants droits. Ces avantages n’étaient consentis que dans les structures publiques et il
n’existait pas de remboursement des frais engagés quelle que soit la structure. Les évacuations sanitaires
des fonctionnaires étaient régies par les décrets 889/PR/MSPP du 28 novembre 1969 et
00605/PR/MFB/MSPP qui réglementaient les évacuations sanitaires sur les hôpitaux étrangers, avec
participation du budget de l’Etat. Le financement de cette importante activité était assuré par l’Etat. Il
n’existait pas de cotisations ni des fonctionnaires, ni de « l’Etat-patron » pour la maladie.

Le régime des travailleurs du secteur privé est régi par la loi 6/75 du 25 novembre 1975 portant Code de
Sécurité Sociale qui crée la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS). La CNSS assure les prestations
familiales et de maternité, les accidents du travail, la retraite et la maladie. Le financement de la branche
maladie était assuré par une cotisation uniquement patronale de 4,1%. Les prestations n’étaient prises en
charge que dans les structures hospitalières de la CNSS y compris les médicaments. Les évacuations
sanitaires des salariés du privé étaient régies par l’Ordonnance n°28/71 du 19 avril 1971 portant création
d’un fond spécial pour les évacuations sanitaires en faveur des travailleurs salariés et leurs familles
légitimes.
Le régime des agents contractuels de l’Etat, des travailleurs indépendants et des indigents, était quant à lui
régi par la loi 10/82 du 24 janvier 1983 portant Code de Garantie Sociale qui crée la Caisse Nationale de
Garantie Sociale (CNGS). Le financement de la branche maladie de cette caisse était assuré
essentiellement par le budget de l’Etat.

11
Il faut également signaler l’existence des compagnies privées en matière d’assurance maladie.

La figure ci-dessous montre le système de financement de la santé au Gabon avant la mise en place de la
CNAMGS.

Graphique 1 : Système de financement de la santé au Gabon avant la mise en place de la CNAMGS

Source : Financement de la santé par l’assurance maladie au Gabon, Mémoire d’économie de la santé,
Dr Inoua Aboubacar ISED, UCAD

Il faut souligner que la prise en charge des populations affiliées aux différents régimes sus mentionnés
n’était pas conforme aux dispositions juridiques. Les fonctionnaires ne disposaient pas d’avantages

12
particuliers dans les formations sanitaires publiques et payaient les prestations au même taux que tous les
autres usagers de ces formations sanitaires à l’exception des évacuations sanitaires.
Les salariés du secteur privé ne bénéficiaient plus des prestations liées aux remboursements des
médicaments. Certaines structures de santé ont connu une dégradation de leur qualité à cause de la vétusté
des infrastructures et des difficultés financières.
Les populations affiliées à la CNGS ne bénéficiaient plus de prestations de santé adéquate du fait des
difficultés financière de cette caisse.
Pour palier ces insuffisances susmentionnées, l’Etat a décidé de créer une nouvelle structure qui est la
CNAMGS que nous allons décrire dans la section suivante.

VI. SITUATION ACTUELLE DE LA CNAMGS

La CNAMGS a été mis en place par l’ordonnance n° 0022/PR/2007 du 21 août 2007. La création de la
CNAMGS a entraîné la dissolution de la Caisse Nationale de Garantie Sociale (CNGS) et du transfert à
son profit des activités de la Caisse nationale de Sécurité Sociale (CNSS) liées à l’hospitalisation, à la
distribution gratuite des médicaments et aux évacuations sanitaires. La CNAMGS est composé de trois
fonds distincts. Le fonds d’assurance maladie des agents publics de l’Etat, le fonds d’assurance maladie
des travailleurs salariés du secteur privé, parapublic, des travailleurs indépendants, des professions
artisanales, commerciales et libérales et le fonds de garantie sociale des gabonais économiquement faibles,
des étudiants, des élèves et des réfugiés. La dite ordonnance a directement définit les organes chargés de
mettre en œuvre cette décision qui sont le conseil d’administration, la direction générale et l’agence
comptable. Les compositions et attributions des ces organes ont été déterminées. La CNAMGS a un statut
d’établissement public soumis aux règles de gestion de droit privé avec comme tutelles le Ministère du
travail et de la sécurité sociale et le Ministère des Finances.

Si on analyse les attributions de la CNAMGS par rapport aux structures qui existaient et que nous avons
définie dans la section précédente, il s’agit d’une caisse unique d’assurance maladie et garantie sociale qui
regroupe les branches concernant la maladie de la CNSS, les prestations de santé offertes théoriquement
aux fonctionnaires et certaines anciennes attributions de la CNGS.

Dans la description de la situation actuelle de la CNAMGS, nous allons respecter les trois fonctions du
système de financement des services de santé proposées par l’OMS dans l’évaluation d’une assurance

13
maladie universelle, il s’agit de la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l’achat des
prestations.

Les méthodes d’évaluation de ces trois fonctions sont définies ci-dessous :

• collecte de fonds : les contributions financières au système doivent être collectées de manière
équitable et rationnelle ;
• mise en commun des ressources : les contributions sont regroupées afin que les dépenses de santé
soient réparties entre tous les cotisants, et non à la charge de chacun d’eux quand il est malade (ce
qui suppose un certain degré de solidarité sociale) ; et,
• achat : les cotisations sont utilisées pour acheter ou fournir des prestations adaptées et efficaces.

VI.1. Collecte de fonds

Les pays qui ont atteint la couverture universelle ont mis en place des systèmes de prépaiement qui
reposent soit sur la fiscalité (impôts et taxes), soit sur un système contributif direct (cotisations).

Dans ce système fondé sur le prélèvement des fonds au niveau des taxes et impôts donnés par la
population « tax-based financing », le payement des soins dont bénéficie la population proviennent des
revenus que l’Etat génère au niveau des taxes et des impôts. Il paie habituellement les dépenses liées aux
fournitures et équipements médicaux et au payement des salaires du personnel. Tout le monde accède à
ces infrastructures moyennant un payement des consommables s’il n’y a pas d’autres formes d’assurances
maladies en vigueur. Dans un système basé sur l’impôt, l’assurance est implicite (en général, le
contribuable ignore quelle proportion de ses impôts sert à financer les services de santé), tandis que dans
un système contributif direct, elle est explicite (les cotisants savent combien ils versent pour la santé).

Dans le système contributif obligatoire, les contributions émanent des salariés, des travailleurs
indépendants, des entreprises et de l’État. Dans les deux cas de figure, les cotisations sont mises en
commun et seuls ceux qui en ont besoin bénéficient des prestations. Les risques financiers liés aux
problèmes de santé de la population dans son ensemble sont répartis entre tous les cotisants, et la mise en
commun des fonds remplit donc une fonction d’assurance.

Le Gabon a mis en place un système mixte qui combine l’utilisation des fonds prélevés au niveau des
taxes et impôts avec le système contributif obligatoire où les ressources financières émanent des salariés,
des travailleurs indépendants, des employeurs et de l’État. Cependant, il faut ajouter que les individus ou

14
les ménages paient encore directement dans les structures publiques et privées contractées par la
CNAMGS une partie des services dont ils bénéficient (participation financière pour les consultations,
médicaments, examens para cliniques, hospitalisation, etc.), mais ces paiements représentent généralement
une faible proportion des dépenses de santé totales et cette partie de payement est dénommé « le ticket
modérateur ».

VI.1.1. Les sources de financement de la CNAMGS

Les sources de financement de la CNAMGS sont différentes par catégories des populations. Les
catégories des populations considérées sont les agents du secteur public, les salariés du secteur privé et
parapublic, les travailleurs indépendants, les pensionnés et les gabonais économiquement faibles. Le
tableau ci-dessous montre les modalités de cotisations et sources de financement par catégories de
populations.

Tableau 1 : Modalités de cotisations et sources de financement par catégories de population

Les agents du secteur public

Les cotisations des agents du secteur public sont constituées par 6,6% du salaire
imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l’employé lui-même et 4,1% par
l’employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est
assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket
modérateur et 10% pour les affections des longues durées (voir la liste de 30
affections de longue durée retenues en annexe I). L’adhésion est obligatoire pour
tous les agents du secteur public et le membre doit avoir cotisé au moins pendant 2
mois avant de bénéficier des prestations. L’assurance bénéficie aussi des revenus des
placements et lorsque l’employeur n’a pas versé les cotisations dues dans les délais
requis, il lui est appliqué une majoration de deux pour cent (2%) et fraction de mois
de retard. Cette majoration est payable en même temps que les cotisations et s’il y a
un recours introduit dans les tribunaux, cela n’interrompt pas le cours de ces
majorations.
Les salariés du secteur privé et parapublic
Les cotisations des agents du secteur privé et parapublic sont constituées par 6,6%
du salaire de base de chaque agent, dont 2,5% payé par le salarié lui-même et 4,1%
constitue la part patronale. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture
des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme
du ticket modérateur et 10% pour les affections des longues durées (voir la liste de
30 affections de longue durée retenues en annexe I). L’adhésion est obligatoire pour
tous les agents du secteur privé et parapublic. Le membre doit avoir cotisé et disposé
d’une carte de membre pour bénéficier des prestations. L’assurance bénéficie aussi
des revenus des placements et lorsque l’employeur n’a pas versé les cotisations dues
dans les délais requis, il lui est appliqué une majoration de deux pour cent (2%) et
fraction de mois de retard. Cette majoration est payable en même temps que les
cotisations et s’il y a un recours introduit dans les tribunaux, cela n’interrompt pas

15
 le cours de ces majorations.
Les travailleurs indépendants 3
Les cotisations des travailleurs indépendants sont forfaitaires et fixer selon les
capacités à payer de cette catégorie de population.

Les Gabonais économiquement faibles 4 , élèves et étudiants non couverts au titre d’ayants
droits, les refugiés.
Le fonds de garantie sociale de cette catégorie de population est financé par un
impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie (ROAM).
Cette redevance obligatoire à l’assurance maladie. Les sociétés concernées sont les
quatre opérateurs de téléphonie mobile du pays qui reversent à l’Etat 10% de leur
chiffre d’affaires, hors taxe pour financer la CNAMGS. Une autre source de
financement relative aux impôts est celle des tous les transferts d’argent à l’étranger
(Hors zone CEMAC) par Western Union, Money gram et autres qui reverse aussi à
l’Etat 1,5% de leur chiffre d’affaires, hors taxe pour financer aussi la CNAMGS.
Autres sources de financement
Les fonds de financement de la CNAMGS sont également alimentés par les recettes
issues des activités propres de la caisse, des intérêts de placements, des dons et legs.
La part de l’Etat qui continue à payer le personnel de santé dans le secteur public, à
fournir des équipements et à améliorer les infrastructures sanitaires constitue une
ressource très importante pour la CNAMGS.

La question importante qu’il faut éclaircir à ce niveau est celle de savoir si les 10% et le 1,5% des taxes
respectivement des opérateurs de téléphonie mobiles et celles de transactions financières sont imputés aux
intérêts des ces sociétés ou si les sociétés imputent ces taxes aux consommateurs. Nous n’avons pas eu ces
informations auprès des ces sociétés, ce qui n’est pas évident par ailleurs, cependant quelques
témoignages nous laissent déduire que c’est les consommateurs qui payent ces taxes, parce qu’en
cherchant à savoir si les opérateurs téléphoniques étaient en accord avec le gouvernement pour cette taxe,
les 4 opérateurs concernés ont affirmé avoir été informés de la nouvelle taxe par voie de presse (Stella,
2008). L’auteur poursuit en disant que les responsables des ces opérateurs n’ont pas eu une notification
officielle pour réagir officiellement sur cette taxe qui est « asphyxiante ». Notre hypothèse de payement de
ce taxe par les consommateurs se base aussi sur les propos d’un parlementaire qui a dit ce qui suit lors
d’un débat sur cette question au parlement: « N’était-il pas plus simple, plus logique et moins risqué, de
financer la CNAMGS par un prélèvement sur l’ensemble des entreprises, que ce soit sur les charges

3
La qualité de travailleur indépendant est toute personne, non salariée, exerçant à titre principal une profession
artisanale, commerciale, agricole ou libérale.
4
Au sens de cette réforme d’Assurance Maladie Obligatoire, la qualité d’un Gabonais économiquement faible est
toute personne physique de nationalité gabonaise, âgée d’au moins seize ans ainsi que les ministres du culte, imams,
pasteurs, religieux et religieuses dont le revenus inférieurs au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG
qui est de 80,000 FCFA). Le statut de Gabonais économiquement faibles est reconnu après une enquête sociale sur le
postulat, effectuée selon les critères prédéfinis.

16
salariales ou sur les impôts directs ? » il poursuit en disant « En toute franchise, il ne semble pas évident
que les consommateurs de téléphonie mobile—ceux qui vont payer—tombent plus souvent malades que
les autres ». La possibilité de faire payer les consommateurs et d’imputer une partie sur les intérêts des
opérateurs est aussi envisageable parce que Zain avait au départ pris la décision de transférer cette taxe
aux consommateurs sous formes de TVA, et la conséquence a été une perte de sa clientèle suite à la
cherté. L’opérateur est revenu au tarif normal de communication ce qui montre que la concurrence dans ce
secteur a joué aussi un rôle en raison des multitudes d’opérateurs et que ces sociétés se priveraient
également d’une partie de leurs marges pour payer les taxes contributives demandés par l’Etat.

Tableau 2 : Sources de financement par catégories des bénéficiaires et par les tiers payants pour
l’année 2008 et 2009 (en milliards de FCFA)

Recettes Fonds des Fonds des Fonds des Gabonais

agents de salariés du économiquement
l’Etat secteur privé faibles
2008 2009 2008 2009 2008 2009
Cotisation patronales et - - - - - -
salariales
ROAM 5 Téléphonie mobile - - - - 8,20 12,20
ROAM Transfert d’argent - - - - 06 4,00
Dotation de l’Etat (PF 7 aux - - - - 1,40 7,015
GEF 8 )
Subvention Fonctionnement - - - - 2,30 2,760
et Investissement
Total - - - - 11,9 25,975

En considérant les sources de financement de la CNAMGS, il est encore très tôt d’évaluer si cette reforme
a généré des ressources suffisantes et de façon pérenne dans les structures de santé, mais il est évident que
si le système fonctionne bien, cette indicateur sera performant. A présent, on peut noter que les activités
de la CNAMGS ont débuté véritablement en 2009. Les années 2007 et 2008 étaient principalement
consacrées à la mise en place du dispositif juridique et opérationnel (élaboration et adoption des textes sur
la CNAMGS, location et acquisition des locaux, acquisition des logiciels de gestion, études actuarielles,
etc.)

5
ROAM : Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie.
6
La taxation des transferts d’argent est effective à partir de l’année 2009.
7
PF : Prestations familiales
8
GEF : Gabonais économiquement faible

17
VI.1.2. Catégories de population couverte par la CNAMGS

Dans le système d’assurance maladie, il ne suffit pas de regarder simplement le pourcentage de la

population couverte mais de voir les différentes catégories de population. Plus large est la représentation,
meilleure est la performance du système. A cet indicateur, nous pouvons y associer aussi celui de l’équité,
l’affiliation aux régimes d’assurance maladie ne doit pas être réservée aux plus aisés mais également être
possible pour les plus vulnérables. Outre cette participation des différents groupes au régime d’assurance
maladie, les contributions doivent être définies par rapport aux revenus des assurés. Le cas précis du
Gabon montre que toutes les catégories de populations sont concernées et l’Etat a pris la responsabilité de
payer pour les Gabonais économiquement faibles. Cependant, le ticket modérateur qui est à charge de
l’assuré et qui est égal à un pourcentage des frais de santé ou de maternité reçus par le patient ne tient pas
compte de l’aspect de solidarité et de progressivité. Etant donné qu’il n’est pas évident d’estimer les
revenus de chaque ménage, le pays devrait en tenir compte dès que la possibilité de calculer les revenus de
chaque ménage sera possible. Ci-dessous quelques témoignages des bénéficiaires des cartes d’assurance
maladie :

« Je suis heureuse et je salue cette initiative du chef de l’Etat qui a bien voulu penser aux pauvres en
cette période où la vie est chère. Je souhaite que le Gabon avance dans cette direction. Ce qui se passe
aujourd’hui est la concrétisation de la politique d’une justice sociale que les pauvres réclament
toujours dans notre pays »
« C’est un grand sentiment de satisfaction qui m’anime en ce moment. J’espère que mon état de santé
va s’améliorer. Je suis malade tout le temps mais je ne travaille pas. Je n’ai pas d’enfant pour m’aider.
Je ne peux compter maintenant que sur cette carte pour pouvoir vivre en bonne santé »
« J’ai reçu ma carte d’assurance maladie, mais je ne peux pas chanter pour l’instant. J’attends le jour
de la maladie pour voir si tous les beaux discours que nous avons écoutés ce matin, à la Cité de la
démocratie, ont un rapport avec la réalité. A priori, on ne peut que nourrir l’espoir que les choses iront
dans le bon sens »,

VI.1.3. Les dépenses consacrées aux prestations de soins par rapport aux recettes de la CNAMGS

Il faut signaler que seul le Fonds des Gabonais économiquement faibles est opérationnel depuis 2009. Ce
Fonds est alimenté par la redevance obligatoire à l’assurance maladie payée par les opérateurs de
téléphonie mobile (10 % du chiffre d’affaires) et les établissements financiers (1,50% du montant à
transférer). En réalité, il s’agit d’une TVA sociale supportée par le consommateur ou client.
Cette redevance est, conformément aux textes en vigueur, reversée au Receveur des impôts au plus tard le
20 du mois suivant celui du recouvrement (Annexe III : copie de l’arrêté n°

18
000656/MEFBP/CABME/SG/DGI du 01 Avril 008 fixant les modalités d’application de la redevance
obligatoire à l’assurance maladie). Ensuite, en raison du principe de l’unicité des caisses en matière de
finances publiques, ces Fonds sont reversés au compte de la CNAMGS domicilié à l’Agence Centrale de
Dépôts du Trésor Public. A cause de ces lourdeurs, il arrive que les recettes du mois ne soient reversées à
la CNAMGS au lieu du 20 du mois n+1, mais au mois n+2.
En outre, la CNAMGS n’a pas à sa disposition, tous les éléments techniques lui permettant de s’assurer de
l’exactitude des montants qui lui sont dus. Elle est subrogée, en fait, dans ses prérogatives par la Direction
Générale des Impôts.
En considérant que les recettes de la redevance sont des cotisations, on peut estimer le rapport des coûts de
prestations par rapport aux recettes totales perçues pendant l’année 2009 comment étant 6 Milliards
FCFA/16,2 Milliards FCFA, soit 37%. Ce taux reste encore très faible, mais les raisons évoques sont
celles d’une faible couverture de la population cible en 2009 (114 317 gabonais économiquement faibles
immatriculés, soit 22,8% de cette catégorie de population) et l’utilisation des recettes de la redevance pour
les infrastructures et équipement, sur accord du Gouvernement et compte tenu de l’insuffisance des
dotations de l’Etat, pour financer les investissements nécessaires au démarrage des activités.

Graphique 2: Catégories des dépenses de la CNAMGS en 2008 et 2009 (en milliards de FCFA).

Dépenses de la CNAMGS en 2008 en Milliards de FCFA Dépenses de la CNAMGS en 2009 en Milliards de FCFA

Dépenses de la CNAMGS en 2008 en % des dépenses totales Dépenses de la CNAMGS en 2009 en % des dépenses totales

19
Les dépenses totales sont passées de 9,7 Milliards de FCFA en 2008 à 24,6 Milliards de FCFA en 2009.
On constate que les dépenses consacrées aux prestations de soins n’ont pas changées (6 Milliards de
FCFA en 2008 et en 2009), alors qu’il y a eu une augmentation considérable pour les dépenses des
prestations familiales des Gabonais économiquement faibles de 1,4 Milliards de FCFA en 2008 à 7,01
Milliards de FCFA en 2009. Pour des raisons que nous avons évoquées ci haut, les dépenses de
fonctionnement et d’investissement ont considérablement augmentées entre 2008 et 2009. Les dépenses
des prestations de soins par rapport aux dépenses totales sont passées de 62,5% en 2008 à 24,2% en 2009.

VI.1.4. Le pourcentage des ménages qui payent encore des fonds qui sont au delà des leurs moyens
financiers

La méthode recommandée par l’OMS pour calculer le pourcentage des ménages qui payent plus que leurs
capacités à payer est celle du calcul des dépenses catastrophiques de santé. Les données qui sont à notre
disposition ne permettent pas de calculer ces dépenses, par ailleurs le gouvernement ayant estimé que les
Gabonais économiquement faibles ne sont pas capables de payer leurs soins de santé, nous estimons que la
population de cette catégorie qui n’est pas encore couverte paye au-delà de leurs capacités.

Tableau 3 : Pourcentage de la population couverte par rapport à leurs capacités à payer pour l’année
2008 et 2009.

Années 2008 2009

Population cible 9 546 125 546 125
Nombre d’immatriculations réalisées. 3 803 114 317
% payant encore des fonds importants 99,31% 79,07 %

Le tableau ci-dessus montre que la population non couverte est encore élevée, mais le défis de la
CNAMGS est d’immatriculer le maximum possible au courant de l’année 2010.

VI.2. La mise en commun des ressources

La couverture maladie universelle par le régime d’assurance maladie et de garantie sociale au Gabon a été
défini comme un système permettant aux gabonais économiquement faibles, aux réfugiés et étudiants
d’avoir accès aux soins sans donner une part contributive de cotisation. Quand aux autres catégories de
populations à savoir les agents des secteurs public et privé, les travailleurs indépendants et les pensionnés

9
Résultats du recensement des gabonais économiquement faibles en 2008 par le Ministère de la Planification.

20
ont accès également aux soins avec des cotisations de l’employé, de l’employeur et/ou du patronat (le
tableau II de la section source de financement de la CNAMGS donne les détails sur les ressources de la
caisse)

La CNAMGS est apparu alors comme un salut pour les catégories des populations qui n’étaient pas
couvertes au départ par la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) réservée aux employés du secteur
privé ou par la Caisse nationale de garantie sociale (CNGS) destinée aux agents contractuels de l’Etat, des
travailleurs indépendants et indigents.

L’existence d’une mise en commun multiple des risques avec des mécanismes de compensation des
risques est un gage de performance pour la mise en commun du risque maladie. Si cela est soutenu encore
par une adhésion d’un ménage complet étant donné que la couverture est élargie et que la sélection
adverse est réduite la mise en commun du risque maladie devient encore plus complet. Le Gabon a réussi
à mobiliser différentes sources de financement pour les différentes catégories de population développées
dans la section précédente. Dans l’applicabilité de l’équité, il est recommandé que les pauvres soient
supportés par les plus nanties, que le partage soit fait au niveau de la vulnérabilité c'est-à-dire que les plus
vulnérables sur le plan santé qui tombent souvent malades utilisent les fonds des bien portant, ce principe
est respecté. L’autre principe de solidarité qui est été respecté est celui de l’adhésion des dépendants (le
tableau I de la section source de financement de la CNAMGS donne les détails sur les ressources de la
caisse). Il a été prévu que les enfants à charge de l’assuré jusqu’à l’âge de 16 ans révolus, qu’il s’agisse
d’enfant légitime, naturel ou adopté qui sont sous la charge effective et permanente de l’assuré bénéficient
des avantages des dépendants. Par ailleurs, cet âge peut être porté à 21 ans pour les enfants scolarisés ou
en formation ou si par suite d’une infirmité ou maladie incurable, l’enfant est dans l’impossibilité
d’exercer une activité rémunératrice.

La théorie de per équation est également respecté dans ce cas, parce que les fonctionnaires payent selon
leurs revenus et le gouvernement donne une subvention pour les gabonais économiquement faible et les
fonds sont mis ensemble. Cependant, certaines interrogations sont évoquées par la société civile du Gabon
en ces termes : tout en reconnaissant que la téléphonie mobile brasse d’importantes sommes d’argent, ceci
n’est pas un critère suffisant pour justifier ce choix car si ces entreprises font faillite, que deviendra la
caisse ? Ils plaident à l’élargissement de la taxe à d’autres entreprises comme les banques, les entreprises
forestières et minières en disant « Il y a d’autres niches fiscales pour financer ce projet attendu par tous,
surtout que la pauvreté ne cesse de s’aggraver dans le pays ». Ce problème n’étant pas encore d’actualité
parce que ni le risque de faillite n’est envisagé, ni les ressources insuffisantes pour prendre en charge les

21
gabonais économiquement faibles, nous estimons que l’indicateur de per équation dans la mobilisation des
ressources financières est satisfaisant.

Toujours dans le cadre de mise en commun de ressources, il faut faire en sorte que toutes les catégories de
personnes reçoivent le même paquet de services (que les moins nanties bénéficient de la même gamme de
services de santé que les plus riches). Ceci est aussi respecté parce que le paquet de services est le même
dans les différentes catégories de population, l’entrave peut se trouver au niveau du ticket modérateur pour
les gros risque chez les patients qui ont des moyens financiers limités.

VI.3. L’achat de services

VI.3.1. Services couverts par la CNAMGS

Les prestations couvertes par l’assurance maladie ne sont pas décrites par niveau de soins comme il est
développé dans le système de santé du Gabon, mais plutôt par types des services. Notamment les soins
externes ou ambulatoires, les hospitalisations, les produits pharmaceutiques et les appareillages et enfin les
évacuations sanitaires à l’étranger.

Une bonne performance dans la couverture de soins se définie par l’efficience et l’équité dans le paquet de
services offerts aux assurés. Les services couverts par la CNAMGS tel que mentionnés dans le tableau ci-
dessous montrent que toutes les catégories des populations ont accès aux mêmes paquets d’activités. Une
analyse approfondie sur l’applicabilité et la satisfaction des clients au niveau de structures de santé n’a pas
été réalisée.

Tableau 4 : Les prestations couvertes par types des services

Les soins externes

Les consultations médicales, les soins infirmiers, les soins dentaires, les examens
radiologiques et/ou imageries médicales, les examens de laboratoire, la petite
chirurgie et toute autre prestation à caractère médical et paramédical pour un
malade qui se présente en ambulatoire. Les prestations de maternité à partir de la
consultation prénatale, les médicaments, examens de laboratoire, de radiologie et
d’imagerie médicale relative à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites.
Les hospitalisations
Les frais d’hôtellerie hospitalière à l’exclusion de toute dépense à caractère
personnel ;
Les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux et médico-techniques
nécessités par l’état du malade hospitalisé ainsi que toute autre prestation à
caractère médical ou paramédical ;
Les frais des médicaments administrés au patient en rapport avec son état ;

22
 Les frais occasionnés par le transfert, sur le territoire national, d’un malade d’une
structure sanitaire vers une autre, ainsi que les frais correspondant à son retour à sa
résidence habituelle ;
Les prestations de maternité, les médicaments, examens de laboratoire, de radiologie
et d’imagerie médicale relative à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;
En cas de décès, les frais de mise en bière et de transport du corps.
Les évacuations sanitaires
Les évacuations sanitaires à l’étranger pour l’assuré et ses ayants droits sont prises
en charge par la CNAMGS. Les assurés qui font objet d’une évacuation sanitaire
sont ceux atteint d’une affection curable ne pouvant être traitée sur le territoire
national, compte tenu des moyens humains et techniques disponibles. L’évacuation
sanitaire est sollicitée par le médecin traitant, le médecin conseil prépare le dossier
médical de cette demande qu’il soumet à la commission médical ad hoc qui statue
sur la nécessité de l’évacuation. En cas d’urgence le médecin conseil peut prendre la
décision.
Les prestations exclus du champ de la prise en charge directe.
Les activités de promotion de la santé, de prévention, de dépistage et de prise en
charge sociale qui restent de la responsabilité du Ministère chargé de la Santé, à
l’exception des consultations pré et post natales ainsi que des prestations liées au
suivi de la malnutrition infantile ;
Les pathologies et programmes faisant l’objet d’un financement spécifique de l’Etat
ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et extérieurs ;
Pathologies dont la liste est fixée par arrêté conjoint du Ministère chargé de la santé
et du Ministère chargé de la prévoyance sociale ;
Interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l’exception des actes de
chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalement requis ;
Les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ;
Les interventions de la médecine traditionnelle.
Les activités subventionnées obligatoirement après l’accord préalable de la CNAMGS.
La réalisation d’éventuels examens complémentaires dans un établissement privé
conventionné en cas de non disponibilité dans le public ;
Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et
chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident ;
L’appareillage correctif ou substitutif ;
La lunetterie médicale ;
Les soins bucco-dentaires ;
Les évacuations sanitaires hors du pays pour des soins appropriés ne pouvant pas
être dispensés localement ;
La réalisation d’actes paramédicaux particuliers tels qu’orthophonie et la
psychomotricité.

Pour renforcer le paquet de services offert et améliorer la qualité des services à offrir, le pays modernise
son offre de soins. Ainsi, le pays a construit en 5 ans 9 nouveaux centres hospitaliers régionaux avec des
plateaux techniques performants. Des chantiers de constructions et de réhabilitation des centres
hospitaliers nationaux sont en cours.

23
VI.3.2. Les mécanismes de contrôle

VI.3.2.1. CONTROLE EXTERNE

La CNAMGS a engagé des agents de guichets permanents pour les structures de santé. Ces derniers
s’occupent de l’accueil, de la vérification de la validité des cartes des membres avant l’accès aux soins de
santé et suit de façon permanente les soins de santé dont les membres bénéficient. Ces agents des guichets
sont aussi là pour contrôler l’éventuelle complicité entre les assurés et les non assurés dans les systèmes
d’assurance maladie. Nous estimons que le Gabon n’est pas à l’abri de ce risque surtout que c’est un pays
qui héberge beaucoup d’étrangers. Cette complicité consiste en ce que les non assurés s’arrangent pour
bénéficier des soins en utilisant soit les cartes des assurés, de façon frauduleuse ou en complicité avec le
prestataire. Quoi qu’il en soit il faut reconnaître que le prestataire qui entre en complicité ne perd rien du
moment où il émettra sa facture au nom de l’assuré.

L’accès aux médicaments ; lors de la présentation d’une ordonnance des médicaments par un bénéficiaire
auprès d’un pharmacien de l’établissement public conventionné, il appartient au pharmacien de vérifier la
conformité de l’identité du malade, la validité de l’ordonnance et le code du soignant qui a prescrit cette
ordonnance. Pour les Gabonais Economiquement faible, si la prescription ne peut être honorée par la
pharmacie de l’établissement sanitaire public, le prescripteur ou le pharmacien appose sur l’ordonnance la
mention « orienté par un prestataire de soins public ou un prestataire conventionné » Ces dispositifs sont
applicables aussi les examens d’analyses médicales, de radiologie et d’imagerie médicales, de prestations
de santé paramédicales.

La CNAMGS dispose d’une unité chargée du « Contrôle médical » 10 qui procède au contrôle des
factures et des toutes les prestations réalisées par les établissements sanitaires avant d’autoriser le
payement. Si les factures sont conformes aux conventions avec la CNAMGS, le payement est fait dans les
30 jours à compter de la date de réception du décompte, l’accusée de réception faisant foi. Les factures
contestées par le Contrôle Médical de la Caisse sont retournés à l’établissement qui engage un dialogue
avec le Contrôle Médical pour examiner les factures contestées.

10
Le Contrôle Médical pour le compte de la CNAMGS est une unité qui est chargée (i) d’effecteur les contrôles
relatifs aux bénéficiaires ; (ii) d’autoriser la prise en charge de certains actes médicaux, paramédicaux et dentaires,
ainsi que celles de fournitures médicales ; (iii) de vérifier la conformité de la tarification de l’acte prescrit et (iv) de
constater les cas échéant, les dérapages injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire.

24
Lorsqu’il est établi par le « Contrôle Médical » qu’un acte ou une prescription médicale est jugé
complaisant, le comité demande à la caisse de ne pas honorer la facture. En cas de complicité entre le
praticien ou le personnel de l’établissement avec le patient en vue d’obtenir le paiement de prestations
complaisantes, ces cas ne sont pas honorés et sont aussi sanctionnés.

Accusé de réception des médicaments et consommables par le bénéficiaire : En ce qui concerne le

contrôle des médicaments délivrées dans les pharmacies en ambulatoire, pour chaque ordonnance
honorée, le pharmacien fait signer le bénéficiaire devant chaque médicament, indique le nombre des
conditionnements délivrés, le prix public et le montant à la charge de la Caisse au titre du tiers payant.

Il convient d’indiquer que ces contrôles administratifs et médicaux se font actuellement de façon
manuelle. Or, dans quelques mois, avec la montée en charge des activités, le logiciel métier du système
d’informations de la CNAMGS permettra non seulement le traitement électronique des feuilles de soins,
mais également les contrôles administratifs et médicaux plus fiables et plus rapides, car les prestataires de
santé conventionnés seront connectés à la CNAMGS. Le lancement de ce logiciel métier rendra,
certainement, inopportune la présence de ces agents CNAMGS dans les hôpitaux qui, il faut rappeler, ont
été sollicités par les responsables des formations sanitaires eux-mêmes, pour les aider à la compréhension
des nouvelles procédures et règles de fonctionnement de la CNAMGS. Ces emplois dans les hôpitaux
n’ont jamais été envisagés au départ par les concepteurs du projet de la CNAMGS.

VI.3.2.2. MECANISMES INTERNES DE CONTROLE

Il existe plusieurs types de contrôle à la CNAMGS, à savoir :

- le contrôle médical ;
- le contrôle administratif ;
- le contrôle financier.
- les commissaires aux comptes

Pour effectuer tous ces contrôles, la CNAMGS dispose d’une Direction du Contrôle médical et de la
Lutte contre la fraude qui assure un rôle de conseil et de contrôle à l’égard des praticiens, des
établissements de santé et des assurés. Elle est aussi chargée d’œuvrer pour la maitrise médicalisée des
dépenses.

25
Le Contrôle administratif porte essentiellement sur l’identité et la qualité de l’assuré. Il s’agit de vérifier
si la personne porteuse de la carte en est le véritable titulaire et s’il est en règle vis-à-vis de la CNAMGS.
Il est actuellement assuré par les agents CNAMGS affectés dans les hôpitaux.
Le contrôle financier est chargé de la surveillance de la gestion des fonds. A ce titre :
• il vérifie la régularité des actes de gestion financière et appose un visa aux marchés ou commande
des travaux, fournitures ou équipements ;
• il assiste la direction générale dans la mise en place des outils de gestion financière et
comptables ;
• il veille au respect des procédures de gestion financière et comptable ;
• il surveille le rythme de consommation et la disponibilité des crédits de fonctionnement.
La Cellule d’audit interne, rattachée à la direction générale, a pour mission :
• de veiller au respect des procédures de gestion technique, administrative et financière ;
• de recommander des améliorations et correctifs nécessaires ;
• d’élaborer des tableaux de bord
Les Commissaires aux comptes vérifient la concordance, la sincérité et la régularité des comptes avec
les écritures comptables et financières.
Tous ces contrôles s’effectuent aujourd’hui de façon manuelle. Mais, compte tenu de la montée en charge
des activités, la CNAMGS s’est dotée de deux logiciels de gestion :
• Un logiciel métier pour la gestion informatique des prestations techniques (à travers les feuilles de
soins) ;
• Un logiciel de gestion de l’administration, des ressources humaines, des finances et de la
comptabilité.
La plupart des contrôles se feront de manière électronique. Par exemple, si un produit ne figurant pas sur
la liste des médicaments agrées est saisi sur la feuille de soins électronique, le système rejettera cette
opération et le paiement ne pourra pas être effectué.

VI.3.3. Les mécanismes de payement des prestataires de soins

Les mécanismes de payement des prestataires sont multiples, mais dans la typologie courante ont peut
citer le payement par actes, le payement forfaitaire par patient et par jour, le payement par type de
pathologie, le payement forfaitaire par patient et le payement par épisode maladie (Jegers et al., 2002).

En ce qui concerne les modes des payements par les assureurs, il en existe plusieurs. Il s’agit du paiement
par capitation, du forfait à l’épisode, à l’acte (rétrospectif), par le budget global et prix de la journée

26
(Inoua, 2005). Chacun de ces modes de paiements des prestataires présentent des avantages différents
selon que l’on est payeur ou prestataires de soins. De même la complexité de l’administration diffère selon
le mode de paiement que l’on choisit. Le tableau suivant permet de voir les avantages et les inconvénients
notamment par rapport au régime d’assurance maladie (Inoua, 2005 ; Jegers et al., 2002).
Au début de la mise en place d’une assurance maladie, il est important de protéger les caisses sans
sacrifier la qualité des soins et encore moins les producteurs de soins.

Tableau 5 : Avantages et inconvénients des différents modes de paiements des hôpitaux par rapport aux
régimes d’assurance maladie.
Mode de payement Avantages Inconvénients
Payement à l’acte : chaque service • Incitation à la • Induction de la
consommé est facturé performance et à demande
l’efficience • Hasard moral
• Game large des • Administration
prestations complexe.
Budget global : allocation forfaitaire à • Maîtrise des • Faible incitation à la
une organisation donnée pour fournir une paiements performance et à
gamme de services pendant une période. • Souplesse dans l’efficience.
l’utilisation des • Inéquité en cas de
fonds sélection.
• Incitation à une
meilleure qualité
des soins.
Capitation : versement auprès d’un • Flexibilité dans • Compression des coûts
prestataire pour bénéficier d’un paquet de l’utilisation de la part du prestataire
services pour une période et population • Incitation à • Sélection adverse de la
définie. l’efficience part des prestataires.
Forfait à l’épisode : le prestataire reçoit • Prix prévisibles • Exige une comptabilité
un montant global variable en fonction de favorable à l’équité analytique
la pathologie. • Péréquation du • Risque financier élevé
risque pour le prestataire
• Incitation à la • Qualité de soins non
performance et à garantie.
l’efficience.
Prix de journée : montant forfaitaire payé • Prix prévisibles • Compression des coûts
à l’établissement pour chaque journée de • Péréquation du de la part du prestataire
soins. risque

Le Gabon a opté pour le type de payement par actes, qui consiste à rembourser les actes diagnostics et
thérapeutiques de façon séparés.
Il existe deux modalités de paiement : le paiement du ticket modérateur payé directement par l’assuré au
prestataire et le paiement par la CNAMGS de 80 %, 90% ou 100 % du montant total de la facture.

27
A ce jour, la CNAMGS n’a pas de dettes vis-à-vis des prestataires. Ce qui peut être considéré comme
dette, ce sont des factures rejetées pour diverses raisons : feuilles de soins mal remplies, feuilles de soins
non transmises, fourniture des prestations exclues de la prise en charge, non respect des procédures, etc.
Les contestations existent effectivement. Elles portent sur le non visibilité des paiements effectués par la
CNAMGS. Le personnel a aujourd’hui le sentiment que l’avènement de la CNAMGS a pour conséquence,
une réduction drastique de leur quotes-parts. Au cours des séances de travail organisées entre la
CNAMGS et les structures de santé, il se dégage que la CNAMGS paie régulièrement ses factures. Mais,
ces paiements sont globaux et ne comportent pas de détails par services. Autrement dit, si la CNAMGS
paye un chèque global de 1 000 000 FCFA au CHL, il n’était pas possible de savoir quelle est la part qui
revient par à la pédiatrie, à la gynécologie, à la traumatologie, etc.
Cette somme est versée dans le budget général du CHL pour faire face aux dépenses communes. Ce qui
fait que seules les recettes issues du règlement du ticket modérateur sont redistribuées entre les personnels.
Des solutions sont en train d’être trouvées pour régulariser la situation et rétribuer objectivement les
personnels.
Il existe aussi des contestations sur la tarification. En effet, la tarification des actes tient compte de la
pyramide sanitaire et du niveau de qualification du personnel. Ce qui fait que par exemple une
consultation coûte différemment selon qu’elle est effectuée au CHL ou dans un centre hospitalier
régional, selon qu’elle est faite par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.
Selon les praticiens contestataires, ce qu’il faut rémunérer c’est l’expertise, qu’on soit dans un CHU ou
dans un centre médical départemental.
En outre, certains médecins contestent aussi la tarification au motif que, face à l’insuffisance, voire
l’absence de certains matériels dans leurs structures, ils sont obligés d’utiliser leurs appareils personnels.

L’interview que nous avons eue avec certains prestataires de l’hôpital régional de l’Estuaire, ces derniers
témoignent que la charge du travail a augmentée suite à la rupture de la barrière financière que la
population avait comme limite. Cependant, avant la mise en place de la CNAMGS les médecins et leurs
assistants recevaient une motivation de 25% des recettes des consultations, mais cette motivation n’est
plus versée aux ayants droits. Ceci risque de démotiver le personnel médical qui était habitué à cette
motivation si cet argent n’est pas payé.

VI.3.4. Les dépenses consacrées aux coûts administratifs

La gestion des assurances maladies nécessite sans doute des dépenses consacrées aux coûts administratifs,
cependant, ces dépenses ne devraient pas être très élevées au détriment des coûts de prestations des
services de santé. Les pays de l’Organisation Economique de Coopération au Développement

28
recommandent les coûts administratifs de 6-7% des dépenses totales, par ailleurs, il faut souligner qu’au
démarrage du projet d’assurance, ce dernier a besoin des coûts relativement élevés pour faire face aux
problèmes de démarrage dans la mise en œuvre. Ainsi les coûts de 15% peuvent être acceptable au départ
et réduite de 10% chaque année jusqu’à attendre le pourcentage recommandé par les pays de l’OCDE. Le
CNAMGS utilise actuellement les coûts administratifs estimés à plus de 11 Milliards de FCFA par an (soit
à peu prêt 44% des recettes totales). Ce montant se justifie à cause des grosses dépenses d’investissement
qu’il a fallu réaliser pour le démarrage des activités opérationnelles. Il est prévu une réduction des coûts
administratifs dès que l’installation de la caisse sera effective.

VI.3.5. Evaluation des certains indicateurs de performance appliqués à l’Assurance Maladie au

Gabon

Tableau 6 : Indicateurs de performance de l’Assurance Maladie au Gabon

Indicateurs Performance Observation
Oui Non
Disponibilité des ressources financières Il est trop tôt d’évaluer la performance de cet
de façon permanente et pérenne. indicateur.

Pourcentage de la population couverte 9

par l’Assurance Maladie
Couverture des toutes les couches de la
population et plus particulièrement les
pauvres
Paquet de services offerts aux assurés
selon les différentes couches de la
population couverte.
Ratio des cotisations payées d’avance
par rapport au coût total des prestations
de l’AMC
Dépenses directes pour la santé par
rapport aux revenus totaux des ménages
Dépenses catastrophiques de santé
Indicateur de solidarité et de
progressivité
Théorie de per équation dans le
payement de cotisation.
L’existence et le bon fonctionnement de
mécanisme de contrôle
L’existence du manuel de procédure et
le respect de sa mise en œuvre.
Pourcentage des dépenses consacrées
aux coûts administratifs
Taux d’utilisation des services de santé
9
9 Une analyse de satisfaction des clients est
proposée.
9
Sans faire une étude des coûts sur les dépenses
des ménages, il est difficile d’apprécier la
performance de cet indicateur.
Sans faire une étude des coûts sur les dépenses
des ménages, il est difficile d’apprécier la
performance de cet indicateur.
9
9
9 Les mécanismes de contrôle existent, mais
cette étude n’a pas analysé son efficacité.
9
9
9

29
Le tableau ci-dessus montre que certains indicateurs sont performants surtout ceux qui sont en rapport
avec l’équité dans l’accès aux soins et le financement de l’assurance maladie. Tous les assurés ont droit au
même paquet de soins, chez les mêmes prestataires. Le payement se base également à la capacité de payer
aussi bien dans le secteur formel qu’informel. Dans le cadre des cotisations, seuls les travailleurs
indépendants payent un forfait parce que leurs revenus ne sont pas bien connus, mais il est prévu que cette
situation soit améliorée.

30
VII. ANALYSE DE LA SITUATION ACTUELLE ET MESURE A PRENDRE POUR
EVITER LES RISQUES LIES A L’ASSURANCE MALADIE

VII.1. Mesures à prendre pour éviter les risques liés à l’Assurance maladie

La mise en place d’une assurance maladie universelle est une réforme importante mais qui nécessite un
suivi rigoureux et une technicité judicieuse dans sa mise en œuvre. Cette reforme se caractérise par un
changement de comportement aussi bien des prestataires que des bénéficiaires qui doivent s’adapter à un
nouveau système. Ce changement de comportement n’est pas sans risque, il a été constaté qu’il y a des
contraintes et risques y afférents.

Nous allons développer les risques et contraintes susceptibles d’être observés au Gabon, certains d’entre
eux sont considérés soit dans les documents préparatifs et ceux de mise en œuvre de la CNAMGS.
Cependant l’application rigoureuse des certaines mesures nécessitent un effort particulier et du temps
d’observation dans le processus courant « d’apprendre en faisant » pour les assurances maladies
universelles qui ont des modèles et réalités différentes par pays. Pour ce faire, nous allons analyser
certains risques et contraintes d’une part liés à la demande de soins et d’autres part liés à l’offre de soins et
nous terminerons par les risques liés à la reforme elle-même.

VII.1.1. Les risques et contraintes liés à la demande de soins

L'assurance maladie entraîne une augmentation de l'utilisation des services de santé en réduisant la
barrière financière qui en limite généralement l'accès surtout pour les plus pauvres. Ceci ne devra
cependant pas masquer certains risques pour l'assurance liés à la demande de soins :
Le risque de surconsommation de soins ou risque moral : qui se traduit par le fait qu'un assuré peut
chercher à consommer, pour une pathologie donnée, plus de soins que nécessaire, du fait de la couverture
de ses dépenses par son assurance.

Le risque de fraudes et d'abus qui peut être généré par la stratégie de diffusion progressive de
l'Assurance Maladie et la complicité entre assurés et non assurés pour que ces derniers profitent de la
couverture de leurs dépenses de soins par l'assurance. Ce risque inclut l'utilisation abusive de l'assurance
pour des soins inutiles.
Face à ces risques, les mesures sont classiques et connues mais et le Gabon a pris en compte certaines

31
d’entre elles ou nous analysons les points forts et les points faibles des mesures identifiées :

• La mise en place d'un co-paiement : afin de limiter une surconsommation de soins ainsi que les
abus éventuels, un risque résiduel sera laissé à la charge des bénéficiaires de l'assurance. Le ticket
modérateur, fixé en pourcentage de la dépense total en soins, qui est le mécanisme de co-paiement
le plus classique a été choisis au Gabon. Cependant, d'autres mécanismes tels que la franchise, un
ticket modérateur dégressif qui se base également sur les catégories socio-économiques et sociales
ou le forfait peuvent aussi être utilisés.

La mise en place d’un ticket modérateur permet d’éviter la surconsommation, cependant pour
certains cas spécifique ou la masse monétaire à payer devient importante, surtout qu’il est calculé
au prorata de la consommation des services en pourcentage, le ticket modérateur peur reconstituer
une barrière financière. Le témoignage d’un assuré de la CNAMGS sur cet aspect « Oui
effectivement nous sommes quand même content de cette assurance, parce que elle nous aide un
peu, nous pouvons bénéficier des soins dans les hôpitaux et avoir les médicaments dans les
pharmacies, mais on nous demande de l’argent qu’on ne peut pas avoir, par exemple, la dernière
fois quand j’était malade, on m’a demandé de payer 25,000 FCFA que je n’avais pas, dans ce cas,
on fait quoi ? On rentre mourir à la maison ? »

Recommandation 1 : il est évident que le ticket modérateur est utile pour réduire les risques du hasard
moral, cependant si on observe que ce ticket modérateur redevient une barrière financière pour une
certaine catégorie des personnes comme c’est le cas actuellement, il faut étudier les modalités de
mettre en place d'autres mécanismes tels que la franchise, un ticket modérateur dégressif ou un forfait
qui se base sur les catégories socio-économiques et sociales de la population.

• Le respect du schéma de référence et de contre référence au sein de la pyramide sanitaire : le

système de santé tel que décrit au Gabon, montre qu’il est pyramidal à trois niveaux :
périphérique, intermédiaire et central. Le dispositif sanitaire se caractérise également par une
couverture géographique relativement bonne. Cependant, dans les dispositifs de la CNAMGS, le
respect du système de référence et de contre référence n’est pas envisagé, les membres de
l’Assurance ont la latitude de choisir les structures de santé de leurs choix et à n’importe quels
niveaux de la pyramide sanitaire.
L’assurance maladie qui réduit le risque financier incite certains usagers à accéder directement

32
 aux services plus chers (services spécialisés) pour des pathologies simples qui peuvent être
prises en charge au niveau de base. Le risque de non respect de la pyramide sanitaire est ainsi
double, d’une part les l’engouement des services spécialisés qui s’occupent des pathologies
simples au lieu de se focaliser aux maladies compliquées et d’autres part les dépenses non
optimales encourues par l’assurance maladie.
Le non respect du schéma de référence entraine aussi le risque d’hospitalotropisme du système
de santé parce que les structures de soins cherchent à garder le plus longtemps les patients pour
maximiser les recettes. Les conséquences iront ainsi aux malades mais aussi au fonctionnement
de la politique du district de santé qui disparaitra.

Recommandation 2 : Le respect du système de référence doit faire l’objet d’une attention particulière
en matière de contractualisation entre la CNAMGS et l’offre de soins. L’accès aux soins offerts par la
CNAMGS au niveau intermédiaire et central devrait être conditionné par le transfert dûment signé par
le prestataire de l’échelon plus bas que celui qui recevra le patient. Ceci est valable également pour la
contre référence, les patients qui ont des pathologies chroniques et qui suivent leurs traitement
d’entretien devraient avoir une contre référence dans les structures de soins qui sont proches des leurs
domiciles pour éviter des hospitalisations prolongés et chers souvent non utiles.

• Un usage accru de l'information dans tout le système. Les systèmes d'assurance maladie
performant engendrent une attention particulière par tous les acteurs à l’utilisation des données sur
la fréquentation de services. Ceci n’est pas le cas dans les systèmes qui ne recourent pas à
l'assurance maladie. Les informations dans un système d'assurance maladie tendent à être de
bonne qualité parce que les prestataires n’ont aucun intérêt de perdre s’il ne déclare pas certains
cas, et l’assurance à aussi le souci de contrôler pour payer exactement ce que ces assurés ont
consommé. La mise en place d’un système d’information sanitaire qui permet à l’assurance
d’avoir les données de qualité, plus fiables et opportunes peut servir à la gestion de l’assurance
mais aussi ces données peuvent être utilisées à tous les niveaux du système de santé. Une attention
particulière à l'harmonisation des Systèmes Nationaux d'Informations Sanitaires peut aussi être
innovante pour éviter les systèmes parallèles qui sont l’apanage des pays en développement

La création d'information dans le cadre d'un système d'assurance maladie implique habituellement
beaucoup d'acteurs et conduit toujours à des discussions intenses sur les types d'informations à
recueillir. Une telle discussion forme une base utile à partir de laquelle regarder les systèmes
d'information déjà existant et conduire à des réformes tentant d'harmoniser ces systèmes

33
 Un système de santé en réseau permet généralement de suivre les flux d'informations entre
assurés, assurance et prestataires de soins constituant une mesure indispensable afin de suivre,
évaluer et contrôler l'utilisation des services de santé.

Recommandation 3 : Mettre en place un système d’information sanitaire de la CNAMGS qui est en

harmonie avec la système national en place et qui permet de gérer efficacement les flux d’informations
entre assurés, assurance et prestataires de soins constitue une mesure indispensable pour le suivi,
l’évaluation et le contrôle de l’utilisation des services de santé dans la cadre même de prédire les
dépenses y afférents.

• La couverture des Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) par la CNAMGS :

l’utilisation des produits de marques et des spécialités sont fortement sujets au risque de dérapage
des dépenses de soins dans les systèmes d’assurances maladies. La politique pharmaceutique
Nationale au Gabon préconise l’utilisation des produits pharmaceutiques conformes aux normes et
critères nationaux et internationaux en utilisant les Médicaments Essentiels et Génériques
efficaces, de bonne qualité et accessibles à la majorité de la population. Il est prévu dans cette
politique pharmaceutique la révision de la liste des Médicaments essentiels et génériques tous les
deux ans (Ministère de la Santé, Direction du Médicament et de la Pharmacie, 1999). Le non
respect de l’utilisation des MEG incite les prestataires à prescrire les molécules spécialisées qui
ont des effets identiques que les génériques et qui sont par ailleurs plus coûteuses. Dans la plupart
des assurances, si la loi et les contrats entre l’assurance et les prestataires stipulent qu’il faut
utiliser les Médicaments Essentiels Génériques, ceux qui ne respectent pas cette mesure sont
sanctionnés : soit par le non remboursement des prescriptions des médicaments de spécialités, soit
par le remboursement des médicaments de spécialités au prorata des MEG équivalent. Il faut noter
que les médicaments qui n’ont pas des génériques ne sont pas pris en compte dans ce cas et sont
mis sur la liste en commun accord entre les assureurs et les prestataires.

Recommandation 4 : Utilisation systématique des Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) se

trouvant sur une liste officielle élaborée en commun accord entre la Direction de la Pharmacie et la
CNAMGS. Cette liste peut contenir certains médicaments de spécialités qui sont peu ou moins
accessibles sous les formes des génériques, mais les assurés qui décident de prendre les médicaments
qui sont en dehors de la liste ne devraient pas en principe bénéficier de la prise en charge de la
CNAMGS pour ces molécules spécialisés et qui ne figurent pas sur la liste.

34
VII.1.2. Les risques et contraintes liés à l’offre de soins

La CNAMGS est destinée à devenir progressivement un acteur important du financement de la santé et va

ainsi modifier le paysage pour les structures sanitaires, notamment publiques, qui vont devoir s'y adapter.
Les risques et contraintes prévus sont de quatre ordres et parmi les mesures à mettre en œuvre, certaines
sont les mêmes que pour les risques liés à la demande qui nous avons développé dans la partie
précédente : ticket modérateur, système d’information, respect du système de référence, utilisation des
MGE etc. D’autres mesures spécifiques devront également être envisagées et nous les développons dans la
section ci-dessous :

• La première des conséquences de l'assurance est la solvabilité de la demande de soins avec pour
effet d'engendrer une modification du comportement des prestataires et notamment un risque de
sur prescription. La tentation peut être en effet importante pour les prestataires de soins
d'augmenter le nombre d'actes (notamment d'examens de laboratoire) ou des imageries
médicales comme l’échographie chez les femmes enceintes ou de médicaments dans leurs
prescriptions afin de profiter de l'assurance pour augmenter leurs recettes. Avec la pratique
médicale qui stipule que le médecin est souverain dans le jugement de ses prescriptions, s’il y a
un dérapage de penser aux revenus financiers plus particulièrement dans le secteur privé, les sur
prescriptions peuvent ruiner les assurances maladies.
L’organisation mondiale de la santé propose des schémas thérapeutiques standardisés pour
certaines pathologies courantes, l’usage systématique de ces schémas est un moyen aussi
efficace pour éviter les sur prescriptions des médicaments.

Recommandation 5 : Utilisation systématique des ordinogrammes et ou schéma thérapeutiques

standardisés plus particulièrement dans les structures de santé primaire, est une méthode qui permet
d’harmoniser la prise en charge des pathologies courantes et le contrôle de l’utilisation des
médicaments non conformes aux pathologies tout en limitant et/ou en évitant la sur prescription.

• La seconde contrainte est la disponibilité et la qualité de l'offre de soins : le développement de

l'Assurance Maladie qui porte essentiellement sur les services publics doit être étroitement lié à
l'amélioration de la qualité et de la disponibilité de ces derniers sur l'ensemble du territoire. La
carte sanitaire montre que les structures de santé sont relativement bien reparties sur le territoire
national, toutefois cette bonne couverture géographique ne se traduit pas par une offre de soins
préventifs, promotionnels et curatifs de qualité en comparaison avec les ressources et le potentiel
du pays. Les assurances maladies peuvent exiger les mesures de la qualité dans le système de

35
 santé. Alors que beaucoup des systèmes d’assurances s’orientent sur la prise en charge des leurs
clients, une dimension nouvelle sur la satisfaction des membres attire l’attention des assurances.
Dans la plupart des cas, le contrat entre l’assurance insiste sur les coûts de prestations en
négociant les tarifs applicables aux adhérents, les services à prendre en charge dans la mesure où
l’assurance santé ne prend pas nécessairement en charge tous les services de santé, l’accueil et
l’accès. L’aspect qualité qui a été longtemps négligé commence à voir le jour en passant par le
système d’accréditation des prestataires auxquels les assurés doivent s’adresser.

Ce système d’accréditation est guidé par certaines conditions de qualité de soins que les structures
de santé doivent remplir. Il est évident que ce système d’accréditation est facilement applicable
dans les structures de santés privées, mais certaines structures de santés publiques nécessitent un
soutien et un accompagnement des structures de santé pour y arriver. Comme le système
d’accréditation est un processus assez complexe, la plupart des pays commence par l’élaboration
et utilisation des grilles d’évaluation de la qualité.

Dans le cas précis du Gabon, nous estimons que la nomenclature des actes ainsi que les critères de
qualité peuvent être préalablement définis, soumis aux structures de santé aussi bien publiques
que privés, mais accompagner plus particulièrement les structures de santé publiques.
Actuellement, les membres de la CNAMGS disposent d’une liste des hôpitaux et pharmacies
agréés dans lesquels ils peuvent avoir accès aux soins en payant que le ticket modérateur (voir
annexe 2 la carte d’un membre et la listes des prestataires de soins). Cependant, nous estimons
que l’accréditation des structures de santé est une méthode efficace qui incite les prestataires à
maintenir un plateau des services de santé à un niveau relativement satisfaisant et qui permet
d’avoir également des critères que les assureurs utilisent pour l’agrément des structures de soins.

Actuellement la nomenclature des actes utilisés au Gabon se réfère à celle de la France, la seule
différence étant celle des lettres clés. Les conditions d’exercice de l’art de guérir d’étant pas les
mêmes dans les deux pays, nous estimons que le pays et la CNAMGS ont intérêt à élaborer une
nomenclature adapté au contexte du Gabon.

Recommandation 6 : Envisager la nomenclature des actes, les critères de qualité pour les actes définies
et mettre en place un système d’accréditation des formations sanitaires aussi bien dans le secteur public
que privée.

36
 • La nécessaire adaptation de la gestion de l'offre de soins : La mise en place de la CNAMGS
entraînera un changement majeur dans le système de financement des structures de santé. Ces
dernières qui étaient habitués à avoir les recettes chaque jour par un payement à l’acte des
usagers passeront à un payement mensuel selon leur convention avec la CNAMGS. Ce système
de payement a d’énormes avantages parce qu’il permet aux structures de santé de planifier
jusqu’aux investissements à cause des recettes régulières et presque certaines chaque mois. Mais
ceci nécessite une adaptation du système de trésorerie et le système d’information sanitaire qui
aide à la facturation qui doit s’adapter à ce nouveau mécanisme de financement.

Recommandation 7 : Mettre en place un système de gestion adapté à la situation actuelle, aussi bien au
niveau de la CNAMGS que de prestataires agrées par la caisse. Le système en réseau permet de
satisfaire les deux parties prenantes (assureur et prestataires).

• Comme dans tous les autres pays, l'assurance maladie va rapidement se confronter à l'existence de
pratiques parallèles des personnels de santé visant à augmenter leurs revenus en marges de leurs
salaires et primes. Ces pratiques se traduisent généralement par la vente illicite de médicaments et
le « détournement de patient »
Cette pratique s’observe surtout chez les prestataires qui travaillent en même temps dans le
secteur public et privé, c’est qui est le cas au Gabon, ces derniers ont tendances à détourner les
patients du secteur public vers le secteur privé où les revenus des prestataires sont plus élevés.
Certains pays exigent le choix de travailler soit exclusivement dans le secteur public ou dans le
secteur privé, ce qui n’est pas évident dans les pays en développement qui ont encore un personnel
insuffisant et moins rémunérés. La seule voie de lutter contre cette pratique est de négocier les
prix avec les prestataires privés pour que la différence de prix entre les privés et les publics ne
soit pas très élevés. Certains services peuvent être disponibles dans le secteur privé sans l’être
dans le secteur public et vice versa. La promotion du partenariat public—privé est une voie que la
CNAMGS peut également utilisé, dans la mesure où les structures publiques qui envoient les
patients pour certains actes dans le privé, facturent à la caisse selon la tarification conventionnée
dans le public.

Recommandation 8 : Préconiser des mesures de tarification standards, identiques et équilibrés aussi

bien dans le secteur public que privé et promouvoir le partenariat public—privé pour éviter les
pratiques parallèles.

37
VII.2. Les risques et contraintes liés à la reforme du financement de la santé

La mise en place de l’Assurance maladie universelle est un choix politique du Gouvernement et cette
décision doit être conséquente du point de vue des reformes du financement de la santé. Ici nous
soulignons plus particulièrement : la tarification officielle et harmonisée, l’autonomie de gestion des
structures de soins et l’incitation à la performance dans les structures de santé pour améliorer la qualité des
prestations de soins.

• Paiement des prestations : La décision politique du Gouvernement doit être concrétisée par
l’acquittement de l’Etat de sa contribution en tant qu’employeur d’une part, et en tant que garant
de la solidarité nationale d’autre part. En effet, l’Etat devra mobiliser régulièrement les taxes
collectées au sein des opérateurs de téléphonie mobile et des transactions financières pour les
transférer à la CNAMGS qui a la responsabilité de gérer l’assurance maladie universelle. Si la
mobilisation des ressources ne se fait pas à temps, l’Etat qui est le garant de la solidarité nationale
doit pouvoir mobiliser des ressources au sein de son espace fiscal et/ou budgétaire pour assurer un
financement continu. D’une manière générale, en sa qualité de garant de la protection sociale,
l’Etat doit veiller au respect des équilibres financiers de la CNAMGS en prenant les mesures
appropriées en cas de déficit budgétaire (subventions d’équilibre, création de nouvelles taxes, etc.)

Le Gabon a opté pour le type de payement par actes, qui consiste à rembourser les actes
diagnostics et thérapeutiques de façon séparés. Dans ce cas précis, les actes remboursables sont
préalablement connus en avance et tous les prix sont aussi mentionnés. Les actes qui ne sont pas
sur la liste ne sont pas remboursés par l’assurance maladie. Ce système a les avantages de
permettre aux bénéficiaires d’avoir une gamme large des prestations, mais l’inconvénient majeur
est le hasard moral si les mécanismes de contrôle ne sont pas efficaces (Voir tableau IV). L’autre
problème rencontré dans ce genre de payement est que les prestataires de soins refusent de donner
soit les médicaments ou d’offrir d’autres actes médicaux si l’assurance ne paye pas régulièrement
les prestations de ses membres. Certains pays comme la Tunisie ont utilisé comme mode de
paiement le budget global ou la capitation selon la caisse. La France qui a un mode de paiement à
l’acte a de très grandes performances de santé mais son système d’assurance maladie a des déficits
budgétaires évalués en dizaine de milliards d’euros. Le Rwanda qui est un pays en développement
est qui tend vers une assurance maladie universelle a commencé par le payement à l’acte, mais il a
été confronté à des problèmes déficitaires qui ont été compensés par le Gouvernement (Musango
et al., 2009).

38
 Recommandation 9: Les propositions pour la CNAMGS seraient d’avoir des types des payements
hybrides 11 et différents par niveau de soins c’est à dire une combinaison du paiement à l’épisode des
pathologies courantes dont la prise en charge est bien codifiée aussi bien en ambulatoire qu’en
hospitalisation au niveau des hôpitaux, le prix de la journée avec définition du contenu et budget global
pour le reste des prestations toujours au niveau des hôpitaux. Au niveau des structures de santé
périphérique (centres de santé et dispensaires), le payement par capitation 12 serait plus adapté.

• Cette reforme du financement de la santé devrait être synergique à d’autres réformes proposées
dans le cadre du financement de la santé et de la protection sociale. Il a été prouvé que la stratégie
de financement basé sur les performances renforce la qualité et la disponibilité de l’offre de soins
(Perrot et al., 2010). Cette stratégie consiste à voir comment on peut amener les prestataires de
services de santé à être plus performants et ainsi à contribuer à la performance du système de
santé. Pour cela, il faudra définir et mesurer cette performance, c'est-à-dire les résultats que l'on
attend d'un prestataire de services de santé et analyser les facteurs et les mécanismes qui
conduisent les prestataires de services de santé à être plus performant de sorte à pouvoir mettre en
place des actions qui agissent sur ces facteurs et mécanismes. Il a été constaté que le recours à un
commandement hiérarchique, la conscience professionnelle et le financement par l’input ne
garanti pas le meilleur résultat possible. Face à ces constatations, on a vu se développer
progressivement, au cours de ces dernières années, une nouvelle stratégie basée sur le recours aux
incitations qui consiste à amener les prestataires de services de santé à avoir intérêt à faire plus et
mieux. Il s'agit alors de définir des incitations qui amèneront les prestataires de services de santé à
avoir intérêt à augmenter leurs efforts afin d'obtenir de meilleurs résultats. Cette logique -
"incitations" qui entraînent une augmentation des efforts et qui elle-même débouche sur une
augmentation des résultats est celle que nous proposons pour qu’elle soit utilisée en synergie avec
l’Assurance maladie. Cette logique est bien connue dans le monde des affaires. Le commerçant
sait qu'en travaillant plus et mieux, il aura de meilleurs revenus: l'incitation est évidente. Il en est
de même pour tout ouvrier payé à la tâche. Dans le secteur de la santé et notamment dans le
secteur public, cette logique est encore nouvelle mais elle a montré ses preuves d’efficacité dans
certains pays. Etant bien connu que l’Assurance maladie brise la barrière financière et facilite
l’accès aux soins de santé de la population. En synergie avec la stratégie d’incitation à la

11
On parle d’un système de payement hybride, quand on utilisés deux ou plusieurs modes de payements dans une
structure de soins ou dans un système de santé de façon simultanée pour le payement des prestations.
12
C’est une méthode de payement consistant à payer un forfait au prestataire non pas par cas de maladie mais par
personne couverte par le système d’assurance durant une période déterminée

39
 performance qui amène le prestataire à faire mieux et à offrir des services de qualité (Perrot et al.,
2010) nous pouvons espérer avoir des résultats performants et de qualité.

Recommandation 10: Promouvoir la stratégie d’incitation à la performance dans les structures de santé
pour améliorer la qualité des prestations de soins.

• Autonomie de gestion : Les ressources financières des structures de santé proviennent du

Gouvernement, des caisses d’assurances et des payements directs des usages. Les ressources
allouées par le Gouvernement les sont par des dotations budgétaires et elles sont donc gérées selon
les règles de la comptabilité publique du pays et surtout soumises au cycle budgétaire. La
procédure de décaissement des fonds est longue et entame considérablement la réactivité des
hôpitaux. De même les budgets des formations sanitaires sont fixés par le département des
finances sans tenir compte des besoins des formations sanitaires certainement en tenant compte
des contraintes nationales du pays.
Au Gabon, aucun hôpital ne dispose de l’autonomie financière à l’exception du CHL qui dispose
d’un comptable même s’il n’existe pas un texte d’autonomie de gestion. Certains pays de
l’Afrique sub-saharienne laissent l’autonomie aux hôpitaux qui fonctionnent comme des
entreprises publiques à caractère social. L’autonomisation des structures de soins est une
nécessitée actuellement avec la mise en place de la CNAMGS pour permettre aux prestataires de
s’approvisionner en médicaments et autres consommables à temps, ceci permettra à ces structures
de produire des soins de qualité.

Recommandation 11: Promouvoir l’autonomie de gestion des structures de soins, aussi bien pour les
ressources financières dotées par l’Etat que les remboursements des prestations des assurés de la
CNAMGS.

• La gestion des formations sanitaires et la tarification. Elle est caractérisée par une absence
d’harmonisation entre les différents secteurs de la santé qui fixent leurs tarifs au gré de leurs
objectifs. Le secteur public applique des tarifs qui ne sont pas basés sur les études réelles de coûts
des prestations et le privé des tarifs élevés. Malgré l’officialisation de la participation des usagers
à l’effort de santé depuis 1995, l’harmonisation de la tarification ou l’instauration d’une
tarification officielle tarde à se mettre en place. Or, aujourd’hui tous les systèmes de santé
modernes disposent d’une tarification et d’une nomenclature des actes officiels. Pendant

40
 longtemps, plusieurs auteurs ont pensé que l’instauration d’une tarification dans les formations
sanitaires en Afrique était source d’exclusions du système des soins des populations (Shaw et
Griffin, 1995). Actuellement, on constate par contre que l’absence de tarification officielle
harmonisée et adaptée aux capacités financières des populations est source d’exclusion, car il
existe une inflation des prix (Inoua, 2005). Nous estimons que les tarifications régulières et
concertées entre Assureurs—Prestataires—Etat seraient un appui solide à l’harmonisation des
coûts des prestations dans les structures de soins.

Il faut noter également que la facturation faite par les hôpitaux actuellement tient compte des tarifs
subventionnés de l’Etat, étant donné que les structures de soins publiques reçoivent encore une
dotation budgétaire et les salaires des agents publics continuent à être payés par l’Etat. Tous ces
aspects doivent être pris en compte pour savoir le coût réel des prestations que la CNAMGS
devrait payer si on ne tient pas compte des dotations de l’Etat.

Recommandation 12: La tarification officielle harmonisée élaborée conjointement entre les parties
prenantes CNAMGS—Prestataires—Etat qui doit être actualisée au moins tous les deux ans.

41
VIII. CONCLUSION

L’assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au Gabon est une nouvelle expérience
innovante et prometteuse. Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de l’assurance qui
provient essentiellement d’un impôt spécial, appelé redevance obligatoire à l’assurance maladie, assise sur
le chiffre d’affaires des opérateurs des téléphonies mobiles et des transactions financières pour financer les
soins de santé des Gabonais économiquement faibles. L’autres innovation est celle du choix d’adhésion
progressive pour tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l’option de commencer par les
plus vulnérables pour passer ensuite aux agents du secteur public, aux salariés du secteur privé et
parapublic et les travailleurs indépendants en dernier. Ceci est aussi une innovation parce que la plus part
des pays commencent par les secteurs public et parapublic.
Cependant, cette stratégie innovante est intéressante n’est pas sans risque, parce qu’il y a des préalables,
des risques et contraintes liés à l’offre et à la demande de soins qu’il convient de maîtriser. Les
opportunités de réorienter cette initiative dans des pistes plus rassurantes en tenant compte des
recommandations formulées sont encore exploitables pour que cette expérience innovante du Gabon
contribue au bien être de sa population.

42
Références

Banque des Etats de l’Afrique Centrale. Principaux indicateurs économiques et financiers du

Gabon, Avril 2005.

Biyogo G, Inoua A, Mbeng Mendou JP, Nkoche Eny JC. Assurance maladie au Gabon, colloque
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civil et du secteur privé à but non lucratif. 2008

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du Régime obligatoire d’Assurance Maladie et de maladie et de garantie sociale. 2008

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techniques de fonctionnement du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie et de garantie
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prestataires de services de santé. HSF Discussion paper n° 1/2010.OMS. 2010.
http://www.who.int/contracting/DP_10_1_FR.pdf

43
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Shaw RP, Griffin C. Le financement des soins de santé en Afrique subsaharienne par la
tarification des services et l’assurance. Banque mondiale. Washington DC. 1995

Stella N. SANTE-GABON : Comment financer une assurance maladie pour tous ? Inter Press
Service News Agency. 2007
http://ipsinternational.org/fr/_note.asp?idnews=3901

44
Annexe I : Liste des 30 affections de longue durée (ALD) donnant lieu à une réduction du
ticket modérateur à 10% au lieu de 20%.

1. Accident vasculaire cérébral invalidant ;

2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
4. Bilharzioses compliquées ;
5. Insuffisances cardiaques grave, trouble du rythme grave, cardiopathies congénitales
graves ;
6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
7. Drépanocytose ;
8. Diabète de type 1 et Diabète de type 2 ;
9. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie
grave ;
10. Hémoglobinopathies, hémolyses chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
11. Hémophilies et affections constitutionnelles et acquises sévères ;
12. Hypertension artérielle sévère ;
13. Maladie coronaire ;
14. Insuffisance respiratoire chronique grave ;
15. Lèpre ;
16. Maladie de Parkinson ;
17. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement spécialisé prolongé ;
18. Mucoviscidose ;
19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrétique primitif
20. Paraplégie ;
21. Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée
évolutive ;
22. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
23. Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale ;
24. Rectocolite hémorragique et maladie du Crhon évolutives ;
25. Sclérose en plaques ;
26. Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degré) jusqu’à
maturation rachidienne ;
27. Spondylarthrite ankylosante grave ;
28. Suites de transplantation d’organe ;
29. Tuberculose active ;
30. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

45
Annexe II Carte d’un membre et liste des pharmacies et hôpitaux agréés par la CNAMGS

46