Translated from English to Turkish - www.onlinedoctranslator.

com

İstatistike tO sanat re VIe W

BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
Genel anestezi bebek ve çocuklarda
nörogelişimi etkiler mi?
Mary Ellen McCann,1,2Sulpicio G Soriano1,2

SOYUT
Genel anestezi, laboratuvar modellerinde nörobilişsel bozukluklara yol açan, merkezi sinir sisteminin anormal gelişimiyle kesin

olarak ilişkilendirilmiştir. İn vitro ve in vivo çalışmalar, GABA agonistlerine (örneğin, uçucu anestetikler, midazolam ve propofol) veya

NMDA antagonistlerine (örneğin, ketamin, izofluran ve nitröz oksit) maruz kalmanın, çeşitli nöronal hücreler üzerinde doza bağlı ve
1Anestezi Bölümü,
Harvard Tıp Fakültesi, gelişimsel yaşa bağlı etkiler ürettiğini tutarlı bir şekilde göstermiştir. iletim sistemleri. Bu ilaçlara maruz kalma, sıçanlar, fareler ve
Boston, MA, ABD
2Anesteziyoloji, Yoğun Bakım
insan olmayan primatlar dahil yavru hayvanlarda nöronal hücre ölümünü artırır. Çocuklarda anestezi kaynaklı nörotoksisite olasılığı,
ve Ağrı Tıbbı Bölümü, Boston
pediatrik anestezinin güvenliği konusunda endişelere yol açmıştır. Küçük çocuklarda genel anestezik maruziyetinden sonra bir dizi
Çocuk Hastanesi, Boston,
MA, ABD davranış değişikliği belgelenmiştir. Toksisitenin kanıtı olabilecek ortaya çıkma deliryumu dahil. Çoğu klinik çalışma geriye dönüktür;
Yazışma:S Soriano
Sulpicio.Soriano@childrens. ilaçlar veya izleme ile ilgili ayrıntılar mevcut değildir ve sonuçların çoğu, küçük nörobilişsel eksiklikleri tespit etmeye duyarlı
harvard.edu
olmayabilir. Bu retrospektif çalışmalardan bazıları, genç yaşta anestezi maruziyeti ile nörobilişsel eksiklikler arasında bir ilişki
Bunu şu şekilde alıntılayın:BMJ2019;367:l6459

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l6459 olduğunu göstermiştir, ancak diğerleri göstermemiştir. Uygulayıcılar ve ailelere, genel anesteziklerin nörotoksisiteye neden olma

Seri açıklaması:State of the Art potansiyeline sahip olmasına rağmen, bunu destekleyecek çok az klinik kanıt bulunduğu konusunda güvence verilmelidir. Bu
İncelemeleri, ABD'deki ve
uluslararası düzeydeki retrospektif çalışmalardan bazıları, genç yaşta anestezi maruziyeti ile nörobilişsel eksiklikler arasında bir ilişki olduğunu
akademisyenler ve uzmanlarla alaka
göstermiştir, ancak diğerleri göstermemiştir. Uygulayıcılar ve ailelere, genel anesteziklerin nörotoksisiteye neden olma
düzeyine göre görevlendirilir.
Bu nedenle ağırlıklı olarak ABD'li
potansiyeline sahip olmasına rağmen, bunu destekleyecek çok az klinik kanıt bulunduğu konusunda güvence verilmelidir. Bu
yazarlar tarafından yazılırlar.
retrospektif çalışmalardan bazıları, genç yaşta anestezi maruziyeti ile nörobilişsel eksiklikler arasında bir ilişki olduğunu

göstermiştir, ancak diğerleri göstermemiştir. Uygulayıcılar ve ailelere, genel anesteziklerin nörotoksisiteye neden olma

potansiyeline sahip olmasına rağmen, bunu destekleyecek çok az klinik kanıt bulunduğu konusunda güvence verilmelidir.

giriiş Pediatrik hastalarda klinik bakımla ilgisi. Bu derlemenin

Genel anestezi, laboratuvar modellerinde
nörodavranışsal bozukluklara yol açan, merkezi
sinir sisteminin anormal gelişimiyle kesin olarak
ilişkilendirilmiştir.1 2Çocuklarda anestezi kaynaklı
nörotoksisite olasılığı, pediatrik anestezinin
güvenliği konusunda endişelere yol açmıştır.
Değişmiş bilinç durumlarını indüklemek için
uygulanan genel anestezikler, nörotoksin tanımına
uygundur. Gıda ve İlaç Dairesi'nin (FDA) bir bölümü
olan ABD Ulusal Toksik Mantık Araştırma Merkezi,
nörotoksisiteyi biyolojik, kimyasal veya fiziksel bir
ajanın merkezi ve/veya periferik sinir sisteminin yapısı
veya işlevi üzerindeki herhangi bir olumsuz etkisi
olarak tanımlar. bir organizmanın hayatta kalma,
üreme veya çevresine uyum sağlama yeteneğini
azaltan, başlangıçtan itibaren herhangi bir değişikliğe
neden olan.3Ayrıca, nörotoksik etkiler, sinir sistemi
üzerindeki doğrudan veya dolaylı etkilerden
kaynaklanabilir ve geri dönüşümlü veya kalıcı olabilir.
Genel anestezi genellikle tıbbi olarak indüklenen bir
koma olarak kabul edilir, ancak geri dönüşü olmayan
ince etkilerin olması da mümkündür.
Bu derleme, laboratuvar modellerinde yaygın olarak
kullanılan anesteziklerin nörobilişsel ve fonksiyonel etkilerine
ilişkin kanıtları incelemekte ve değerlendirmektedir.
hedef kitlesi, küçük çocukların bakımıyla ilgilenen
cerrahları, çocuk doktorlarını ve diğer sağlık hizmeti
sağlayıcılarını içerir. Anestezik kaynaklı nörotoksisite
gösteren hayvan verilerine ve anestezik kaynaklı
nörotoksisiteyi göstermede şüpheli olan klinik verilere
kısa bir genel bakış sunuyoruz. Ayrıca küçük çocuklarda
genel anesteziye maruz kaldıktan sonra belgelenen,
toksisite kanıtı olabilecek uyanma deliryumu da dahil
olmak üzere belgelenen davranış değişiklikleri yelpazesini
sunuyoruz. Ek olarak, pratisyenlere, genel anesteziklerin
nörotoksisiteyi indükleme potansiyeline sahip olmasına
rağmen, çocuklarda uzun süreli anestezik
nörotoksisitesine dair çok az kanıt bulunduğu konusunda
güvence vermeyi amaçlıyoruz.
Kaynaklar ve seçim kriterleri
Hakemli dergilerde yayınlanan İngilizce makaleleri
belirlemek için Ocak 1946'dan Haziran 2019'a kadar şu
arama terimlerini kullanarak bir PubMed araması
gerçekleştirdik: "anestetik", "nörotoksisite", "anestezik
nöroapoptoz", "bebekler, çocuklar, anestezi",
"sevofluran", "izofluran", "ketamin" ”,
"deksmedetomidin", “ameliyat sonrası deliryum”,
“postoperatif ajitasyon”, “deliryum, anestezik
iyileşme, “kolinerjik ajanlar”, “nörogelişim,

thebmj|BMJ2019;367:l6459 | doi: 10.1136/bmj.l6459 1

İstatistike tO sanat re VIe W
akademik başarı, bilişsel gelişim”, “ameliyat, bebekler,
doğum öncesi.” PubMed'in benzer öğeler bölümünün
yanı sıra ilgili inceleme makalelerinden de referanslar
belirledik. Laboratuvar verilerinin yakın tarihli bir
sistemik incelemesi, ilgili raporları kapsamlı bir şekilde
detaylandırdığından ve bu alıştırmayı tekrarlamamayı
seçtiğimizden, öncelikle insanlara odaklanan
makaleleri inceledik.4Klinik raporlar için, randomize
prospektif çalışmalara öncelik verdik, ancak
retrospektif kohort ve veri tabanı çalışmalarını da dahil
ettik. Büyük kohort çalışmalarına küçüklere göre
öncelik verdik ve sonuçları maruz kalma zamanına
göre sunduk. Hakemli olmayan dergilerde yayınlanan
veya PubMed'de bulunmayan makaleleri hariç tuttuk.
Son 10 yılda yayınlanan fikir birliği beyanlarını,
yönergeleri ve sistematik incelemeleri de dahil ettik.
Bu incelemede yalnızca FDA'nın kamuya açık
açıklamaları ve Avrupa Pediatrik Anestezi Derneği'nin
konsensüs panellerine atıfta bulunulmuştur.
Klinik öncesi çalışmalar
Karakterizasyon
Olgunlaşmamış beyin, normal gelişimin bir parçası
olarak apoptotik süreçlerle bazı temel
nörodejenerasyona uğrar.5NmetilDaspartat (NMDA)
antagonistlerine maruz kalan sıçan yavrularında
hızlandırılmış nörodejenerasyona ilişkin nöbetçi rapor,
anestezik kaynaklı gelişimsel nörotoksisite üzerine
devam eden araştırmalara yol açtı.6Müteakip in vitro
ve in vivo çalışmalar, GABA agonistlerine (örneğin,
uçucu anestetikler, midazolam ve propofol) veya
NMDA antagonistlerine (örneğin, ketamin, izofluran ve
nitröz oksit) maruz kalmanın, doza bağlı ve gelişimsel
yaşa bağlı çeşitli etkiler ürettiğini tutarlı bir şekilde
göstermiştir. nöronal iletim sistemleri ve nöronal
hücre ölümünü arttırır.7Anestezik ve sedatif ilaçlara
perinatal maruziyet, anormal nöroapoptoza ve bodur
dendritik büyümeye yol açar.8 9Jüvenil sıçanlara
anestezik uygulanması, dendritik oluşumun ve
sinaptik yoğunluğun artmasına yol açarken, bu
bulgunun klinik önemi bilinmemektedir.10 11Psikiyatrik
ve nörolojik bozukluklarda benzer anormal dendritik
morfoloji gözlemlenmiştir.12Bazı modellerde
deksmedetomidinin izofluranın nöroapoptotik etkisini
azalttığı gösterilmiştir.13Bununla birlikte, daha yüksek
dozlama programları kullanan sonraki araştırmalar,
tutarlı bir şekilde nöroprotektif bir etki göstermedi.1416
Öğrenme, hafıza, dikkat, duygusal davranış,
psikomotor hız, kavram oluşumu, motivasyon,
duygusal davranışlar ve motor fonksiyondaki
nörogelişimsel bozukluklar, yenidoğan sıçanlarında,
farelerinde, kobaylarında ve rhesus maymunlarında
çeşitli deneysel modellerde gösterilmiştir. Bebeklik
döneminde anesteziklere maruz kalan insan olmayan
primatlar, yabancılara maruz kaldıklarında artan kaygı
gibi duygusal tepkilerde anormallikler sergiliyor.17
Gelişmekte olan hayvan verileri, bebeklik döneminde tekrar tekrar
genel anesteziye maruz kalmanın başlangıçta gelişimi etkilemediğini,
ancak daha sonra yapılan testlerin eksiklikleri ortaya çıkardığını
göstermektedir. Erken bebeklik döneminde art arda sevofluran'a maruz
kalan Rhesus maymunları görsel olarak gelişir
2 doi: 10.1136/bmj.l6459 |BMJ2019;367:l6459 |thebmj
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
sadece yaşamın ilk yılından sonra ortaya çıkan hafıza
bozuklukları.18
Mekanizmalar
Genel anestezi duyusal girdiyi ortadan kaldırır ve
normal sinir trafiğini bastırır, bu da nörogenez ve
nöroplastisitenin bağlama bağlı modülasyonu için
gerekli trofik desteği azaltır. Bununla birlikte, birkaç
araştırma hattı, eksitotoksisite, mitokondriyal işlev
bozukluğu, anormal hücre döngüsü yeniden girişi,
trofik faktör düzensizliği ve hücre iskeleti
düzeneğinin bozulması gibi nöronal hücre ölüm
mekanizmalarını da ima etmiştir.1922GABA, olgun
beyinde inhibitör bir ajan olarak hareket eder,
ancak birçok preklinik çalışma, beyin gelişiminin
erken evrelerinde uyarıcı bir ajan olduğunu
bulmuştur.23 24Olgunlaşmamış NA/K/2CL taşıyıcı
proteini NKCC1, nöron depolarizasyonuna yol açan
bir klorür akışı üretir. Sonuç olarak GABA, klorürü
nöral hücreden aktif olarak taşıyan olgun klorür
taşıyıcı KCC2 ifade edildiğinde, GABA reseptörleri
normal inhibe edici moda geçene kadar uyarıcı
kalır.25Bu geçiş, term insan bebeklerde doğumdan
yaklaşık 15 hafta sonra başlar, ancak yaklaşık 1
yaşına kadar tamamlanmaz. Sevofluran, bir
yenidoğan kemirgen modelinde nöbetler ve
apoptotik nöronal hücre ölümü üretmiştir.21NKCC1
kanalının bumetanid tarafından bloke edilmesi, bu
eksitotoksik yanıtı hafifletir. Nöroprotektif
özelliklere sahip birkaç nonspesifik ilacın (lityum,
melatonin, östrojen, eritropoietin, östradiol ve
deksmedetomidin) insan olmayan hayvanlarda
anestetik kaynaklı gelişimsel nörotoksisiteyi
hafiflettiği gösterilmiştir. Ayrıca, gelişmiş ve uyarıcı
bir ortam, yenidoğanın sevofluran'a maruz
kalmasından sonra nörodavranışsal eksiklikleri
azaltır.26 27
Son olarak, anestezikler, nörogelişim ve sinaptogenez
üzerinde küresel bir etkiyi açıkça gösteren
transkripsiyonun epigenetik modülasyonunu değiştirir.17
Hamilelikten önce sevofluran'a maruz kalan
annelerden doğan (biraz İncil'e benziyor!)
yenidoğan erkek farelerde KCC2 geninin ifadesi
azalmıştır.28Bu gen, insanlarda otizm spektrum
bozukluklarının gelişiminde rol oynamıştır.
Klinik öncesi çalışmaların klinik bağlama
çevrilmesi
400'den fazla preklinik raporun bir meta-analizi, altında hiçbir
yapısal yaralanma veya müteakip bilişsel anormalliklerin
meydana gelmediği veya belirli bir savunmasızlık yaşının
oluşmadığı net bir maruz kalma süresi eşiği göstermedi.4
Bununla birlikte, klinik öncesi çalışmaların çoğu, anestezik
kaynaklı nörotoksisiteyi yalnızca dört saat veya daha uzun
genel anesteziden sonra göstermektedir; bu da, çocukluk
dönemindeki anesteziklerin süresi tipik olarak daha kısa
olduğu için çoğu çocuğun risk altında olmadığını
göstermektedir.29
Preklinik çalışmaların çevirisi bu nedenle birçok
nedenden dolayı sorunludur. Birincisi, insan
gelişimi sırasındaki kritik ve hassas dönemler

Ömürleri sadece iki yıl olan fareler gibi hayvanlara
göre çok daha uzun bir süreye sahiptir. İlk 24 ay,
insanlarda görsel gelişim için kritik olarak kabul
edilse de, ambliyopi tedavisi bazı çocuklarda 8
yaşından sonra bile başarılı olmuştur ve bu, insan
beyninin yaşam boyu plastisite potansiyelini
göstermektedir.30
İkinci olarak, hangi nöro gelişimsel işlevsel
alanların etkilenebileceğini tahmin etmek zordur.
Çok genç hayvanlarda yapılan preklinik çalışmalar,
öğrenme ve hafızada yaygın yaralanma ve işlevsel
eksiklikler göstermiştir; bu, insanların daha düşük
zeka bölümleri, davranış sorunları, bozulmuş
bilişsel işlev ve nihayetinde bozulmuş yürütme
işlevi sergilemeyi bekleyeceği anlamına gelebilir.
Üçüncüsü, belirli hayvan alt popülasyonlarının
anestezik kaynaklı nörotoksisiteye daha duyarlı olup
olmadığı bilinmemektedir. İnsan alt popülasyonları,
yaşlandıkça anestezi maruziyetinden farklı şekilde
etkileniyor gibi görünmektedir, bu nedenle çocukların
benzer farklılaşmalar sergileyip sergilemediğini
belirlemek önemlidir. Örneğin, günlük yaşamda
zorluklarla karşılaşan yaşlı hastalarda ameliyat sonrası
nörobilişsel işlev bozukluğu ve ameliyat sonrası deliryum,
yetenekli yaşlı hastalara göre daha yüksektir.31
Klinik çalışmalar
Anestezi maruziyeti dışındaki birçok perioperatif
faktör, postoperatif biliş ve davranışı değiştirebilir.
Cerrahiye verilen enflamatuar yanıtlar, yalnızca lokal
anestezi kullanıldığında bile yetişkinlerde nörobilişsel
işlev bozukluğuna neden olabilir.32Hastaneye yatış
stresi, özellikle yoğun bakım, yetişkinlerde benzer
nörobilişsel işlev bozukluğuna neden olabilir. Bu
faktörler çocuklarda çalışılmamıştır. Çocuklardaki
birçok konjenital anomali, beyin de dahil olmak üzere
çoklu organ sistemlerini içerir ve muhtemelen bu
bebekleri genel anestezi sırasında daha yüksek risk
altına sokar.3335Majör kardiyak defektlerle doğan
bebekler, zamanında doğduklarında bile, genel
anestezi sırasında beyaz cevher yaralanması riskini
artıran fetal serebral kan akışındaki anatomik
değişiklikler nedeniyle gelişimsel olarak
olgunlaşmamış bir beyne sahiptir.36
Acil postoperatif nörobilişsel değişiklikler: ortaya
çıkma deliryumu
Acil durum deliryumu tipik olarak anestezi sonrası bakım
ünitesinde ortaya çıkar ve küçük çocuklarda genellikle
1030 dakika sürer. Ortaya çıkma deliryumu, çocuğun
teselli edilemez, sinirli, işbirlikçi olmadığı ve dövdüğü,
ağladığı, inlediği veya tutarsız olduğu ayrışmış bir zihinsel
durum olarak tanımlanmıştır. Erişkin hastaların %5 ila
%10'unda görülür, ancak bazı pediatrik hasta
popülasyonlarının %80'inde bulunur.3739
Halotan, izofluran, sevofluran ve desfluran sonrası uyanma
deliryumu insidansı %2 ile %55 arasında değişmektedir.40445
yaşın altındaki çocuklarda veya 65 yaşın üzerindeki
yetişkinlerde daha sık görülür.45
Ortaya çıkma deliryumunun nedenleri muhtemelen
çok faktörlüdür. Beyin metabolizmasını ölçen proton
manyetik rezonans spektroskopisi,
thebmj|BMJ2019;367:l6459 | doi: 10.1136/bmj.l6459
İstatistike tO sanat re VIe W
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
sevofluran ile genel anestezinin nöronal aktiviteyi
arttırdığı ve çocuklarda uyanma deliryumunu
arttırdığı.46Sevofluran anestezisi uygulanan bir çocuk
kohortu için elektroensefalogram (EEG) kanıtı, uyanma
deliryumu olan çocukların, uyanma anında düşük
voltajlı, hızlı frekanslı aktivite ile uzamış bir duruma
sahip olduklarını ve daha sonra normal uyku benzeri
EEG paternlerine dönüştüğünü göstermiştir.47
Küçük çocuklarda uyanma deliryumu için en
öngörülebilir faktör kullanılan genel anestezi
türüdür. Uçucu anestezikler, benzodiazepinler,
ketamin, barbitüratlar ve propofolün yanı sıra
atropin, skopolamin ve droperidol dahil olmak
üzere çoğu anestezik ilaç suçlanmıştır.4850Acil
deliryumla en sık ilişkilendirilen iki anestezik
sevofluran ve desflurandır.51 52
Bunun için önerilen bir açıklama, bu ajanların hızla
ortaya çıkmasıdır; ancak aynı hızla uyanan propofol
anesteziklerden sonra uyanma deliryumu insidansı
çok daha azdır.53 54Postoperatif ağrı da uyanma
deliryumu için bir risk faktörü olarak gösterilmiştir.
Acil çıkış deliryumu için yeni ortaya çıkan
tedaviler Analjeziklerle intraoperatif tedavinin
küçük çocuklarda uyanma deliryumu insidansını
azalttığı gösterilmiştir, bu da yetersiz tedavi edilen
ağrının nedensel bir faktör olabileceği hipotezine
yol açar. Çalışmalar, intraoperatif olarak uygulanan
intranazal fentanilin küçük çocuklarda miringotomi
ameliyatlarından sonra uyanma deliryumu
insidansını azalttığını göstermiştir.55 56
Acil çıkış deliryumu, etkili olduğu bilinen bölgesel
anestezi blokajı (epidural ve kaudal) olan küçük
çocuklarda yaygın olarak görülür; bu, bazı
durumlarda analjeziklerin etkisinin ağrıyı
hafifletmekten çok uyanmayı geciktirdiğini
düşündürür. Küçük bir randomize çalışma,
deksmedetomidin infüzyonunun (0.2 µg/kg/dak)
plaseboya kıyasla sevofluran bazlı anestezik alan
110 yaşındaki çocuklarda uyanma deliryum
insidansını önemli ölçüde azalttığını bulmuştur
(deksmedetomidin grubunda %26)vkontrol
grubunda %60,8, P = 0,036).57
Anestezi tekniğinin birincil olarak volatil
anestezikten propofol ile total intravenöz
anesteziye değiştirilmesinin çocuklarda uyanma
deliryumu insidansını azalttığı gösterilmiştir ve bu
nedenle özellikle daha önce genel anesteziden
sonra uyanma deliryumu yaşayan hastalarda
düşünülmelidir.53 54
Çoğu çocuk için, uyanma deliryumunun tedavisi,
destek ve zarardan korunma dışında gereksizdir.
Postoperatif ajitasyonu olan herhangi bir çocuk,
uyanma deliryumu veya hipoksi, hipotansiyon,
hiperkarbi veya hipoglisemi gibi potansiyel olarak
zararlı başka bir ajitasyon nedeni olup olmadığını
belirlemek için izlenmelidir. Anestezi sonrası bakım
ünitesindeki diğer yaygın ajitasyon nedenleri
arasında yetersiz tedavi edilen ağrı ve genellikle
kolayca düzeltilebilen ebeveyn ayrılığına ilişkin
kaygı yer alır.
3
İstatistike tO sanat re VIe W
Genel anestezi maruziyetinin çocukluk çağındaki uzun vadeli
etkileri
Anestezinin uzun vadeli etkileriyle ilgili birçok klinik
çalışma yapılmıştır, ancak çoğu doğası gereği
retrospektiftir ve birçoğunda orijinal olarak toplanan
veriler farklı bir bilimsel araştırma içindi. Genellikle,
kullanılan ilaçlar veya izleme gibi anesteziklerle ilgili
ayrıntılar çalışma için mevcut değildir ve sonuç
ölçütlerinin çoğu küçük farklılıkları saptayacak kadar
hassas değildir. Ayrıca, çocuklar gelişimlerinin ileriki
dönemlerine kadar eksiklik göstermeyebilirler. Ek
olarak, çalışılan hasta ve/veya prosedür kategorisi de
önemlidir. Örneğin, dudak damak yarığı ameliyatı olan
çocuklar işitme güçlüğü riski altındadır ve oftalmolojik
ameliyat geçiren çocuklar, gelişimlerini olumsuz
etkileyebilecek olan görme bozukluğu riski altındadır.
Gelişimi değerlendirmek için sonuç ölçütleri
Genel anesteziye maruz kalan çocuklarda klinik
araştırmalar için sonuç ölçütleri genel olarak üç
türe ayrılabilir. Bazı araştırmalar akademik
performans veya okula hazırlık testleri bildirmiştir;
diğerleri nörogelişimsel veya davranışsal sorunlar
için tıbbi veya eğitimsel müdahalelerin insidansını
bildirmiştir. Bazı çalışmalar, bireysel olarak
onaylanmış nöropsikolojik testlerin sonuçlarını
bildirmiştir.
Geniş tabanlı bir akademik performans testi,
birincil amacı bireysel öğrencilerin müfredat
planlamasına yardımcı olacak becerilerini
öğrenmek olan IOWA Değerlendirmeleri gibi ulusal
eğitim başarı puanlarını içerebilir. Okula hazırlık
testleri, Kanada'daki her çocuğun anaokuluna
başlamadan önce aldığı, doğrulanmış, nüfusa
dayalı bir erken çocuk gelişimi ölçüsü olan Erken
Gelişim Aracını içerir.
Nörogelişimsel veya davranışsal sorunların tıbbi
veya eğitimsel olarak belirlenmesi, tıbbi teşhisler ve
faturalama kodları veya öğrenme güçlüğü için
bildirilen okul sevkleri ile ölçülebilir.
Bebeklerin ve yürümeye başlayan çocukların
gelişimini değerlendirmek için en sık kullanılan
nöropsikolojik araç, 142 aylık çocuklarda kullanılan
Bayley Bebek ve Yürümeye Başlayan Gelişim
Ölçekleridir. Bu testin, çeşitli risk faktörlerinin ve
maruz kalmanın olumsuz nörogelişimsel etkilerine
karşı duyarlı olduğu bulunmuştur.5860Daha büyük
çocuklarda, 2 yaş 6 ay ile 7 yaş 7 ay arasındaki
çocuklar için tasarlanan Wechsler Okul Öncesi ve
Birincil Zeka Ölçeği, sözel ve performans bilişinde
alt puanların yanı sıra bileşik bir zeka puanı sağlar.
Bu çalışmaları anestezik maruz kalma yaşına
göre ve mümkünse yazarların grup çalışmalarını ve
sonuç ölçütünde yaşa göre sunmayı seçtik. Kohort
çalışmaları, kohortun doğum yılına göre sunulur.
Yalnızca bir randomize kontrollü çalışma dahil
edildi ve 6 aylıktan küçük bebeklerde anestezik
kaynaklı gelişimsel nörotoksisiteyi incelemek için
tasarlandı.
4 doi: 10.1136/bmj.l6459 |BMJ2019;367:l6459 |thebmj
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
<6 ayda maruz kalma
Nekrotizan enterokolit veya patent duktus arteriosus
onarımı için laparotomi uygulanan çok prematüre
bebekler, tıbbi olarak yönetilenlere kıyasla daha kötü
nörobilişsel sonuçlara sahiptir.61 62
Trakeoözofageal fistül onarımı veya konjenital
diyafragma hernisi onarımı için cerrahi olarak tedavi
edilen bebeklerde, %50'ye varan oranlarda erken
müdahale hizmetleri gerekecektir.63 64Cerrahi olarak
tedavi edilen kardiyak olmayan konjenital
anormalliklerle doğan 511 nonsendromik yenidoğanın
(13 çalışma) meta analizi, hastaların %23'ünün (aralık
%356) 12 veya 24 aylıkken Bayley Bebek Gelişimi
Ölçeği ile ölçüldüğü üzere bilişsel gelişimde gecikme
olduğunu buldu. ve %25'inin (aralık %077) motor
gelişimlerinde gecikme oldu.35
Kalp ameliyatı geçiren bebekler daha sonraki
nörobilişsel gecikmeler için yüksek risk altındadır. 59
bebeğin retrospektif bir kohort çalışması, yenidoğan kalp
cerrahisi sırasında uçucu anestezik maruziyeti arasında bir
ilişki buldu (katsayı -1,26, %95 güven aralığı
- 2,37 ila -0,14), ancak kalp ameliyatı geçiren 95
bebekle ilgili başka bir kohort çalışması,
sedatiflere/genel anesteziye kümülatif maruz
kalma ile olumsuz nörogelişim arasında bir ilişki
olduğuna dair hiçbir kanıt bulamadı.65 66
Pilor stenozu onarımı için genel anesteziye
maruz kalan <3 aylık 779 bebeği, toplam kohortun
%5'ini (14 665 kişi) içeren rastgele seçilmiş yaş
eşleştirilmiş kontrol ile karşılaştıran Danimarkalı bir
kohort çalışması, istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulamadı (-0,04, %95 güven) 1516 yaşındaki
eğitimsel performans testinde iki grup arasındaki
aralık -0.09 ila 0.08), bilinen karışıklıklar için
düzeltme yapıldıktan sonra.67
GAS Çalışması, kasık fıtığı onarımı için genel
sevofluran anestezisi veya uyanık spinal veya
epidural anestezi uygulanan postmenstrüel yaşı 60
haftadan küçük 722 bebeğin nörobilişsel
sonuçlarını karşılaştıran randomize kontrollü bir
çalışmadır. 2 yaşında yapılan Bayley 3 bilişsel
puanlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulamadı (0,169, %95 güven aralığı -2,30 ila 2,64).68
Diğer alanlarda, dil, motor, sosyal, duygusal ve
uyumsal davranışta da istatistiksel olarak anlamlı
bir fark yoktu. Birincil sonuç sonuçları (5 yaşında
yapılan tam ölçekli IQ), Wechsler Okul Öncesi ve
Birincil Zeka Ölçeği'ndeki tam ölçekli zeka bölümü
üzerinde istatistiksel olarak anlamlı farkların (0.23,
%95 güven aralığı -2.59 ila 3.06) olmadığını
doğruladı.69Bu çalışmada ortalama ameliyat ve
anestezi süresi bir saatten azdı.70
maruz kalma <1 yıl
Iowa'da, <1 yaşında orşiopeksi, piloromyotomi veya
sünnet ile birlikte veya bunlar olmadan kasık fıtığı
geçiren 287 çocuğun okul başarı puanları yaşa göre
normlarla karşılaştırıldı.71Bu retrospektif kohort
çalışmasında, ortalama bileşik puan 43+/−22,4 idi
ve bu, beklenen normatif değerden istatistiksel
olarak anlamlı derecede düşüktü.

50 değeri ve çocukların %12'sinin puanları 5. yüzdelik
dilimin altındaydı. Bununla birlikte, merkezi sinir
sistemi anormallikleri veya zayıf nörobilişsel gelişim
için diğer risk faktörleri olmayan bu kohorttaki
çocukların bir alt küme analizinde, ortalama puan
47.6+/-23.4 idi ve bu, beklenen popülasyon
ortalamasından istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde
farklı değildi. ancak 5. yüzdelik dilimin altında puan
alanların oranı %14'tür.
Vermont'tan retrospektif bir çalışma, benzer bir
hasta popülasyonunu (aynı prosedürlere sahip 265
bebek) incelemiş ve matematikte spinal anesteziye
maruz kalma süresi ile standart testlerin okunması
arasında bir ilişki bulamamıştır (n=246; r=-0.04
matematik; P=0.57 n =257; r=-0.02; P=0.73 okuma),
spinal anestezinin nörobilişsel gelişimi
etkilemediğini düşündürür.72
Singapur'da, bebekken küçük cerrahi için genel
anesteziye maruz kalan 1 yaşından küçük 100 çocuğu, 106
çocuktan oluşan eşleştirilmiş kontrol grubuyla
karşılaştıran retrospektif bir kohort çalışması, 12 yaşına
kadar öğrenme güçlüğü tanısı alma olasılığının 4,5 (95)
olduğunu buldu. % güven aralığı, maruz kalan grupta
kontrollere göre 1,44 ila 14,1) kat daha fazladır.73
Ancak çalışma, Singapur'da standardize edilmiş
İlkokul Bitirme Sınavı puanlarında klinik olarak
anlamlı bir fark bulmadı.
Kasık fıtığı için genel anesteziye maruz kalan 1
yaşından küçük 2689 bebeği inceleyen retrospektif bir
Danimarka kohort çalışması, maruz kalan ve kontrol
çocuklarında bilinen karıştırıcı faktörler (-0.04, güven
aralığı -0.09 ila 0.01) için düzeltme yapıldıktan sonra
okullarındaki akademik performanslarında hiçbir fark
bulmadı. 9. sınıfta (1516 yaşında) yapılan Danimarka
başarı testi.74
maruz kalma <2 yıl
Minnesota'da 1976 ile 1982 arasında doğan 5357
çocuktan 700 çocuğun maruz kaldığı 350 çocuğun
eşleştirildiği retrospektif bir eğilim eşleştirme
kohort çalışması, dikkat eksikliği/hiperaktivite
bozukluğu (DEHB) için risk faktörlerini inceledi.
Gebelik yaşı, cinsiyet, doğum ağırlığı ve eşlik eden
sağlık koşullarına göre ayarlandıktan sonra,75
birden fazla genel anesteziye maruz kalma,
öğrenme güçlüğü riskini (tehlike oranı 2.12, %95
güven aralığı 1.26 ila 3.54) ve daha düşük başarı
puanlarını artırdı, ancak bireysel bir eğitim planına
sevk edilme olasılığını artırmadı.
1986 ve 1990 yılları arasında doğan çocuklarla ilgili bir
başka retrospektif Danimarka kohort çalışması, 14.677
çocuktan oluşan toplam kohortun %5'lik bir örneklemi ile
558 çocuğu karşılaştırdı ve yarık dudak, yarık damak ve
her ikisi için tedavi edilen küçük çocuklarda anestezik
maruziyet zamanlamasının rolünü inceledi. yarık dudaklar
ve damaklar. Çalışma, oral yarık tipinin, anestezi ve
operasyonların sayısı ve zamanlamasından ziyade daha
düşük akademik performansla ilişkili olduğunu bulmuştur.
76İlginç bir şekilde, yarık dudak ve yarık damakla dünyaya
gelen ve ortalama maruz kalma yaşı 2,8 ay olan çocukların
okul başarı puanlarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
yoktu, ancak çocuklar
thebmj|BMJ2019;367:l6459 | doi: 10.1136/bmj.l6459
İstatistike tO sanat re VIe W
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
ortanca 22 aylıkken izole damak yarığı tedavisi
görenlerin başarı puanları daha düşüktü (ortalama
fark -0,20, %95 güven aralığı)
− 0,38 ila −0,03) kontrollerle karşılaştırıldığında.
maruz kalma <3 yıl
Bir monozigotik uyumlu uyumsuz ikiz tasarım
çalışması, 1143 monozigotik ikiz çiftinde önceki
patoloji, sosyoekonomik faktörler ve ameliyatın
etkileri ile karışıklığı kontrol etmeye çalıştı.77
Bu çalışma, ikiz çiftlerinden bir veya daha fazla bebeğinin
3 yaşından önce maruz kaldığı erkek ikizlerin, uyumlu,
maruz kalmamış ikiz çiftlerine göre daha düşük eğitim
başarı puanlarına (ortalama fark -2.27, p =0.04) sahip
olduğunu bulmuştur. Bununla birlikte, uyumsuz ikiz çiftler
arasında hiçbir fark gözlenmedi, bu da anesteziye maruz
kalma ile daha sonraki öğrenme güçlükleri arasında
nedensel bir ilişki olmadığını düşündürüyor.
Birkaç retrospektif kohort çalışması, orijinal
olarak prenatal ultrasonografinin olası nörobilişsel
etkilerini incelemek için oluşturulmuş
prospektifWesternAustralianPregnancy (Raine)
çocuk kohortunu kullanmıştır. Bu kohort, 1989 ve
1992 yılları arasında doğan 2868 çocuğu
içermektedir ve bunların 321'i 3 yaşından önce
genel anesteziye maruz kalmıştır. 10 yaşında
yapılan nörobilişsel değerlendirmeler, anesteziye
maruz kalmanın dilde yetersizlik riskinin artmasıyla
ilişkili olduğunu bulmuştur (alıcı dil: düzeltilmiş risk
oran, 1,87; %95 güven aralığı 1,20 - 2,93, ifade edici
dil: düzeltilmiş risk oranı 1,72; %95 güven aralığı,
1,12 - 2,64) ve biliş (biliş: düzeltilmiş risk oranı 1,69;
%95 güven aralığı 1,13 - 2,53).78781 çocuğun alt
grup analizi, maruz kalan çocukların daha yüksek
oranda anormal nöropsikolojik testlere ve klinik
bozukluk teşhislerine sahip olduğunu, ancak
akademik başarıda fark olmadığını (düzeltilmiş risk
oranı 1.27; %95 güven aralığı 0.93 ila 1.73) buldu.79
Raine kohortunu kullanan çalışma, uçucu anestezik
maruziyet süresi ile nörogelişim arasındaki ilişkiyi
araştırdı. 35 dakikadan uzun süren prosedürlere
sahip çocukların, daha kısa prosedürlere sahip
olanlara veya maruz kalmayan çocuklara kıyasla
daha fazla dil güçlüğü yaşadığı bulundu.80
Birkaç çalışma, sonuç ölçütleri olarak tıbbi
faturalarda kodlandığı gibi davranışsal ve zihinsel
bozukluklar geliştirmiştir. Yaşamlarının ilk üç
yılında kasık fıtığı onarımı yapılan 383 çocuğun
retrospektif analizi, 93.317 çocuktan oluşan bir veri
tabanından yaşlarına göre frekans eşleştirilmiş
5050 çocuktan oluşan bir örneklemle karşılaştırıldı.
Yaş, cinsiyet ve karmaşık doğumla ilgili koşullar
kontrol edildikten sonra, maruz kalan çocukların
davranışsal veya gelişimsel bozukluk teşhisi konma
olasılığı, karşılaştırma grubuna göre iki kattan
fazlaydı (düzeltilmiş tehlike oranı 2,3, %95 güven
aralığı 1,3 ila 4,1).81Aynı örnekten, 1999 ve 2005
yılları arasında doğan 10 450 kardeşten oluşan
retrospektif bir kohort oluşturuldu. Maruz kalan
grup, 3 yaşından önce genel anestezi uygulanan ve
10146 ile karşılaştırılan 304 çocuktu.
5
İstatistike tO sanat re VIe W
maruz kalmayan çocuklar Cinsiyete ve doğumla ilgili
tıbbi durum geçmişine göre düzeltme yapıldıktan
sonra davranışsal veya gelişimsel bir sorun için risk
oranları genel olarak 1,6 idi (%95 güven aralığı 1,4 ila
1,8) ve iki veya daha fazla ameliyat için artan risk.
Ancak, 138 eşleştirilmiş kardeş çiftinden oluşan bir alt
grupta, göreceli risk 0,9'du (%95 güven aralığı 0,6 ila
1,4), bu belki de aile ortamının önemini gösteriyordu.
Tayvan Ulusal Sağlık Sigortası Araştırma
Veritabanından eşleştirilmiş bir kohortun
retrospektif bir çalışması, 2001 ile 2005 yılları
arasında doğan 16.465 çocukta dikkat eksikliği/
hiperaktivite bozukluğu gelişme riskini inceledi ve
bunların 3.293'ü 3 yaşından önce genel anesteziye
maruz kaldı. Bu çalışma, tek veya çoklu anestetik
maruziyeti olan çocuklarda DEHB geliştirmede
artmış düzeltilmiş risk oranı (1.06 ; %95 güven
aralığı 0.86 ila 1.31) bulmadı.82
PANDA çalışması, 36 aylıktan önce tek bir genel
anestezik maruziyeti ile daha sonraki çocukluk
döneminde psikometrik testler yoluyla nörobilişsel
sonuçlar arasındaki ilişkiyi bildirdi. Bu çok yönlü
çalışma, kardeşlerden birinin 3 yaşından önce kasık
fıtığı onarımı için genel anesteziye maruz kaldığı
105 kardeş çiftinden oluşan kardeş eşleştirilmiş bir
kohort geliştirdi. İşlemin ortanca süresi 80
dakikaydı ve maruz kalan kardeşler orantısız bir
şekilde erkekti. (%90vmaruz kalmamış %56).
Ortalama IQ'da fark yoktu (tam ölçek IQ= -0,2, %95
güven aralığı -2,6 ila 2,9); performans IQ'su
(performans IQ= 0,5, %95 güven aralığı -2,7 ila 3,7);
ve sözel IQ (sözel IQ= −0.5,95% güven aralığı)
− 3,2 ila 2,2).83
3 yaşından önce genel anesteziye maruz kalan 997
çocuktan oluşan bir kohortu değerlendiren Çocuklarda
Mayo Anestezi Güvenliği (MASK) çalışması, tek başına
maruz kalan hastalarda ihmal edilebilir eksiklikler
gösterdi. Bununla birlikte, anesteziye ve ameliyata
birden çok kez maruz kalan çocuklarda işlem hızı ve
ince motor becerilerinde bozulmalar vardı, ancak
IQ'larında istatistiksel olarak anlamlı düşüşler olmadı
(çoklu maruz kalma IQ'su: 1,3 puan, %95 güven aralığı
-3,8 ila 1,2) ve (tek maruz kalma) IQ: 0,5 puan, %95
güven aralığı -2,8 ila 1,9), eğilim eşleştirilmiş
kontrollerle karşılaştırıldığında birincil sonuç ölçütü
olarak.84Bununla birlikte, çok kez maruz kalan
hastaların bir alt kümesinin ikincil bir analizi, birkaç
nöropsikolojik testte bir kusur modeli ortaya çıkardı.85
Analiz, orta kümeye ait olanlarla karşılaştırıldığında, en
düşük performans kümesine ait olan çoklu maruz
kalan çocukların olasılığı 2,83 (%95 güven aralığı 1,49
ila 5,35) olacak şekilde, küme bazında yapılmıştır.
Edimsel test bataryası (çocuklarda renk ve konum
ayrımı doğruluğu ve IQ puanları ile yüksek
korelasyona sahip, göreve dayalı bir değerlendirme)86)
ketamine maruz kalan insan olmayan primatlarda
eksiklikler göstermiştir.87MASK çalışmasında hasta
kohortlarına edimsel test bataryası uygulandı ve
aralarında bir fark tespit edilmedi.
6 doi: 10.1136/bmj.l6459 |BMJ2019;367:l6459 |thebmj
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
test performansına dayalı benzer bir küme analizi
kullanan kontrol ve maruz kalan gruplar.88
maruz kalma <4 yıl
Minnesota'daki Mayo Clinic'te 1976 ile 1982
arasında doğan 5357 çocuktan oluşan orijinal
kohortta, 593'ü 4 yaşından önce genel anesteziye
maruz kalmıştı. iki veya daha fazla maruziyete
maruz kalan çocuklarda (n=144) risk neredeyse iki
katına çıkmıştır (2 maruziyetin tehlike oranı: 1,59;
%95 güven aralığı 1,06 ila 2,37 ve 3 veya daha fazla
maruziyetin tehlike oranı: 2,60; %95 güven aralığı
1,60 ila 1,60 ila 2,37) 4.24) maruz kalmamış
çocuklar. Öğrenme güçlüğü riski, daha uzun
kümülatif anestezi maruziyet süresi ile de arttı. Bu
çalışmanın bir eleştirisi, bu çocuk kohortunun nabız
oksimetresi kullanılmaya başlanmadan ve
sevofluran kullanılmadan önce anestezi almasıydı.
89
Bir takip raporu, 1996 ile 2000 yılları arasında
doğan ve genel anesteziye maruz kaldıklarında 3
yaşından küçük 1057 çocuğun eğilim eşleştirmeli
bir çalışmasını içeriyordu. Birden fazla maruziyetle
öğrenme güçlüğü riskini kabaca iki katına
çıkardıklarını buldu (tehlike oranı: 2,17, %95 güven
aralığı 1,32 ila 3,59).90
Kanada'dan iki büyük epidemiyolojik çalışma, bir
sonuç ölçütü olarak okula hazırbulunuşluğu
belirlemek için anaokulunda tamamlanan, beş
gelişim alanını kapsayan 104 bileşenli bir anket
olan Erken Gelişim Aracını (EDI) kullandı.
Manitoba'da, 3850'si tek bir genel anesteziye ve
620'si iki veya daha fazla genel anesteziye maruz
kalmış 18.056 çocuk üzerinde çalışıldı. Yazarlar 2
yaşından önceki ve 24 yaşından sonraki
maruziyetleri incelediler. Karma regresyon
modellemesini kullanarak tekli veya çoklu genel
anestezik maruziyetleri ile eksiklikler arasında bir
ilişki bulamadılar, ancak 2 ila 4 yaş arası çocuklarda
tek maruziyet riskinde ılımlı bir artış buldular;
özellikle iletişim/genel bilgi ve dil/biliş alanlarında.
91Benzer bir çalışma, Ontario'daki çocukları
inceleyerek ve EDI'yi bir sonuç ölçütü olarak
kullanarak yapıldı.92Bu kohortta, ilgili birincil sonuç,
nüfus için en düşük yüzde 10'luk dilimde EDI'nin
herhangi bir alanıydı. Alt grup analizleri ilk
ameliyatın yaşına (2 yaşından küçük veya 24
yaşından büyük) göre yapıldı. EDI tamamlanmadan
önce 28.366'sına genel anestezi uygulanan 188.557
çocukla Ontario kohortu genişti.
Maruz kalan grupta erken bir gelişimsel
kırılganlık tespit edildi, ancak etki, 1,05'lik
düzeltilmiş olasılık oranıyla (%95 güven aralığı, 1,01
ila 1,08) mütevazıydı. Alt grup analizi, ilk maruz
kalma anında 2 yaşın altındaki çocuklarda
savunmasızlıkta bir artış ve maruz kalma sıklığıyla
birlikte erken gelişimsel savunmasızlık ihtimalinde
bir artış bulmadı.

Büyük bir İsveç araştırması, 16 yaşında okul
notlarını endeksleyerek ve 18 yaşında askere
giderken IQ testi puanlarını kullanarak, 4 yaşından
önce anestezi ve cerrahi ilişkisini ve uzun vadeli
akademik ve bilişsel performansı inceledi.932 174
073 çocuktan oluşan kohort 1973 ve 1993 yılları
arasında doğmuştur. Bu kohorttan 33 514 çocuğa 4
yaşından önce tek anestezi ve 3640 çocuğa 4
yaşından önce çoklu anestezi uygulanmıştır ve
maruz kalan bu çocuklar 159 619 ile eşleştirildi.
maruz kalmayan kontrol çocukları. 4 yaşından önce
tek bir maruziyet ile kontroller arasındaki
düzeltilmiş ortalama fark, daha düşük okul notları
için %0,41 (%95 güven aralığı %0,12 ila %0,70) ve
daha düşük IQ puanları için %0,97 (%95 güven
aralığı %0,15 ila %1,78) idi. Farkın büyüklüğü çoklu
maruz kalmalar için aynı kaldı ve maruz kalma yaşı
için okul notlarında fark yoktu (6 aydan, 712 aydan,
1324 aydan veya 2536 aydan az). Regresyon
modeli, genel farkın, cinsiyetle ilişkili farklardan
önemli ölçüde daha az olduğunu bulmuştur.
maruz kalma > 4 yıl
Avustralya'dan Raine grubu, bir dizi nöropsikolojik
testle değerlendirilen, 1989'dan 1992'ye kadar
doğan 2868 çocuğu içeriyordu. 3 ila 10 yaşları
arasında ilk anestezi maruziyetinden sonra
nörogelişimsel sonuçları inceleyen bir çalışma,
maruz kalan ve maruz kalmayan çocukların
Nöromüsküler Gelişim motor fonksiyon skorları
dışında benzer nöropsikolojik testlere sahip
olduğunu buldu.94Alt grup analizi, 3 ila 5 yaş
(düzeltilmiş risk oranı:2,32; %95 güven aralığı, 1,42
ila 3,79) ve 5 ila 10 yaş (düzeltilmiş risk oranı:2,33;
%95 güven aralığı, 1,21 ila 4,48) arasında maruz
kalan çocukların olduğunu bulmuştur. maruz
kalmamış çocuklarla karşılaştırıldığında benzer
şekilde daha yüksek motor kusur riski taşıyordu.
Şekil 1 | Gelişmekte olan merkezi sinir sistemi, belirli sensör ve bilişsel alanların çevresel faktörlerden
etkilendiği (Hensch'in izniyle uyarlanmıştır) kritik dönem plastisite pencerelerine sahiptir.
thebmj|BMJ2019;367:l6459 | doi: 10.1136/bmj.l6459
İstatistike tO sanat re VIe W
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
1999'dan 2010'a kadar Teksas ve New York
eyaletlerinden gelen kamu sigortası talepleri arasında
bağlantı kurularak gözlemsel bir kohort geliştirildi.
Yaygın cerrahi prosedürler (sünnet, kasık fıtığı,
piloromyotomi, tonsillektomi ve adenoidektomi)
kullanılarak doğumdan 5 yaşına kadar maruz kalma
zamanlaması şuydu: daha yüksek gelişimsel gecikme
veya DEHB oranları olup olmadığını belirlemek için
araştırıldı. Toplam 38 493 çocuk tek bir maruz kalma
ve 192 465 eğilim skoru ile eşleştirilmiş 5 yaşından
önce maruz kalmamış çocuk analize dahil edildi.
Maruziyetin zamanlamasına göre önemli ölçüde
değişmeyen 1.26'lık genel tehlike oranı (%95 güven
aralığı 1.22 ila 1.30) ile maruz kalma sırasında tüm
yaşlarda gelişimsel gecikme veya DEHB riskinde artış
gözlendi.95
Diğer hassas gelişim dönemlerinde
maruz kalma
Anestezi kaynaklı gelişen zihinsel nörotoksisite ile
ilgili endişelerin çoğu, yeni yürümeye başlayan
çocuklara ve bebeklere odaklanmıştır çünkü bu,
kritik bir gelişim zamanıdır. Örneğin, 3 ila 8 aylık
şaşılıklı bebeklerde binoküler görme gelişme
olasılığı düşüktür ve bu nedenle bu süre, görsel
gelişim sırasında kritik bir dönemdir.96Bununla
birlikte, yaşam süresi boyunca başka ilgili zamanlar
da olabilir (şekil 1). Dilin kazanıldığı doğum ile 5 yaş
arası gibi daha uzun ve önemli zaman dilimleri
vardır.98Ergenlik, özellikle anestezi ve cerrahiyi
DEHB ile ilişkilendiren raporların ışığında,
incelenmeyi hak eden bir başka duyarlılık ve
nörolojik esneklik gelişimsel dönemidir.82
Anestezinin etkilerini azaltmak
Hafifletmenin ilk adımı, mümkün olduğunda
maruziyeti sınırlamaktır. Bu, küçük çocuklarda
genel anestezi ve prosedürlerin yararları açıkken
prosedürlerden kaçınmak anlamına gelmez,
7
İstatistike tO sanat re VIe W
ne de bir prosedür geçiren sedasyon veya anestezi
uygulanmamış bir çocuğun sedasyon veya anestezi
uygulanmış bir çocuktan daha güvenli olduğu varsayımı
ile küçük çocuklarda prosedürler için genel anesteziden
kaçınmak anlamına gelmez. Bu, mümkün olduğunda
indüksiyon sürelerinin düzene sokulmasını ve bakım
ekiplerinin hem anesteziye maruz kalma süresini hem de
tekrarlanan maruziyetleri sınırlama hedeflerini anlamasını
sağlamak için önlemler alınması gerektiği anlamına gelir.
Çocuklar için en savunmasız dönemin ne olduğunu hala
bilmediğimiz uyarısıyla, elektif cerrahinin çocuk 3 veya 4
yaşına gelene kadar ertelenmesine özen gösterilmelidir.
Belirli anestetik ajanların hem hayvanlarda hem de
insanlarda daha az nörotoksik olup olmadığını belirlemek
için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır ve eğer öyleyse,
daha az toksik ajanlar kullanan uygulanabilir anestezik
stratejiler geliştirilmelidir.
Klinik öncesi kanıtlar, ksenon gazının (piyasada
satılan bir anestezik değildir) ve
deksmedetomidinin diğer anestezik ajanlardan
daha az nörotoksik olabileceğini göstermektedir.
Devam eden bir uluslararası prospektif randomize
çalışma, iki saatten uzun süren prosedürler için
düşük doz sevofluran/remifentanil/
deksmedetomidin ile standart doz sevofluran
anestezisi uygulanan bebeklerin 3 yaşındaki
nörobilişsel sonuçlarını karşılaştırmaktadır.99
Hafifletmenin ikinci adımı, nörotoksik
maruziyetin olumsuz etkilerini azaltmaktır. Hayvan
çalışmaları, zenginleştirilmiş ortamların anestezi
zararını azaltmada önemli bir rol oynayabileceğini
göstermektedir.26Genel anestezinin diğer olası
zararlı etkileri olan hipotansiyon, hipokarbi,
hipoksi, hiperoksi ve hipoglisemi gibi tüm
hastalarda ama özellikle çocuklarda titizlikle
kaçınılmalıdır.100Çok uluslu bir araştırma,
bebeklerde ve çocuklarda beyin oksijenlenmesini
izlemek için intraoperatif yakın kızılötesi
spektroskopinin faydasını göstermiştir.101
Şekil 2 | Diatez stres modeli, hastanın genetik savunmasızlıkları (doğuştan lezyonlar ve prematüre) ile stresli
çevresel faktörler (uzun süreli ameliyat, hastanede yatış ve anestezi yönetimi) arasındaki etkileşimi
inceleyen bir paradigma görevi görür.
8 doi: 10.1136/bmj.l6459 |BMJ2019;367:l6459 |thebmj
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
Yeni araştırma
Klinisyenler ve ailelerin bu alandaki en son öneriler
ve araştırmalar hakkında bilgi edinmeleri için iki
kamu-özel ortaklığı mevcuttur. Safetots
(www.safetots.org), perioperatif zararı önlemek ve
güvenli bakımı teşvik etmek için anestezi
uygulamasının rolünü vurgulamak üzere Avrupa'da
kurulmuştur. SmartTots (www.smarttots.org),
genel anestezi ve sedasyon uygulanan çocuklar için
anestezik ilaçların ve sedatif ilaçların güvenliğini
artırmak için oluşturulmuştur. Her iki kuruluş da bu
alanlarda araştırmaları teşvik etmede aktiftir.
Belirli çocuk alt gruplarının hafifletme amacıyla
hedeflenmesi için daha yüksek risk altında olup
olmadığını belirlemek için ek çalışmalara ihtiyaç
vardır. Özellikle savunmasız hastaların
belirlenmesi, olası nörotoksisite ve solunum, kalp
ve hipoksik hasar gibi diğer olumsuz olaylardan
kaynaklanan potansiyel morbiditeyi azaltabilir.100
102Psikolojik araştırmalarda kullanılan geçerli bir
yaklaşım, hastanın ve çevrenin doğasında var olan
savunmasızlığın karmaşık etkileşimini sorgulayan
bir "diatez stres modeli"ni dikkate almaktır (şekil 2).
103 104Perioperatif dönemin stresine maruz kalan
ciddi komorbiditeleri olan savunmasız hastaların
olumsuz sonuçlara sahip olma olasılığı daha
yüksektir.
Keşif çalışması, tek başına kemoterapi ile tedavi
edilen çocukluk çağı lösemisinden uzun süreli
hayatta kalan 217 kişiden oluşan bir kohortta
anestetik kümülatif doz ile maruz kalma süresi ve
nörobilişsel sonuçlar arasındaki ilişkiyi incelemiştir.
Ortalama olarak, bu hastalar kümülatif olarak 15
saatten fazla genel anesteziye ve 26'dan fazla izole
maruziyete maruz kalmıştır. Hastaların %42'sinde
toplam propofol dozu, toplam izofluran maruziyeti
ve toplam kümülatif anestetik süresi olmak üzere
risk faktörleri ile birlikte genel nörokognitif
bozukluklar olduğu kabul edildi.105İçin

Hassas hastalarda, genetik ve çevresel faktörler bu
nedenle tanımlanmalı ve optimum homeostazı
sağlamak için proaktif önlemler klinik bakıma
rehberlik etmelidir..103
Yönergeler
FDA, 2016 yılında 3 yaşından küçük çocuklarda
tekrarlanan veya uzun süreli genel anestezi kullanımının
bu çocuklarda gelişimsel sorunlara yol açabileceği
konusunda bir uyarı yayınladı.106FDA ayrıca 2017'den
itibaren tüm anestezik ajanlar ve sakinleştiriciler üzerinde
uyarı etiketleri olmasını zorunlu kıldı. Amerikan Pediatri
Akademisi'nin öncülüğünü yaptığı ABD'deki birçok tıbbi
kuruluş, FDA uyarısını bir perspektife oturtmaya ve
pratisyenlere ve halka şu güvenceyi vermeye çalışan bir
yanıtı koordine etti: hemen hemen tüm araştırmalar, tek
bir kısa anestezi veya sedasyona maruz kalan çocuklarda
herhangi bir gelişimsel sorun olmadığını göstermektedir.
Diğer ülkelerdeki tıp dernekleri ve düzenleyici kurumlar,
küçük çocuklarda genel anestezik maruziyetinin güvenliği
hakkında özel uyarılar yayınlamayı reddetmiştir.
Avrupa Anesteziyoloji Derneği ve diğer Avrupa
tıp derneklerinden 2017'de yapılan bir konsensüs
bildirisi, anestezik uygulamayı değiştirmek için ikna
edici kanıt olmadığı, ancak anestezi uzmanlarının
gerekli bir müdahaleden/anestezi prosedüründen
kaçınmanın riskleri ve ayrıca anestezik
prosedürlerle ilişkili potansiyel riskler.107
Açıklamada ayrıca 3 yaş kesme noktasının
kanıtlarla desteklenmediği vurgulandı. Bu alandaki
67 klinik araştırmada kullanılan nörobilişsel
değerlendirmenin sistematik bir incelemesi, bilişsel
alanlarda, takip değerlendirmelerinde, çalışma
popülasyonlarında ve maruz kalma yaşında
tutarlılık eksikliğini ortaya çıkardı..108
Sonuçlar
Anestezik etkinin nörotoksik etkisi laboratuvarda
gösterilmiştir ve büyük olasılıkla birkaç sinyal
yolunu etkiler.109FDA güvenlik uyarısı endişe verici
olsa da, klinik öncesi verilere ve nörobilim
literatüründeki bulgulara dayanmaktadır. PANDA,
MASK ve GAS çalışmalarının negatif bulguları,
erken yaşamda rutin cerrahi prosedürlerde
anestezik nörotoksisite riskinin, eğer varsa, ihmal
edilebilir düzeyde olduğunu düşündürmektedir.
Ancak klinisyenler bu bulguların daha karmaşık
olabileceğini ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç
olduğunu kabul etmelidir.110
Araştırma soruları
• Zarar bildirimlerinin kısa süreli anestezikler ve ameliyatla sınırlı olduğu
göz önüne alındığında, uzun süreli veya tekrarlayan maruziyetler
güvenli midir?
• Çocuklar hangi yaşta genel anestezik nörotoksisitesine
karşı en savunmasızdır?
• Hangi çocuklar genel anestezi nörotoksisitesi açısından
en yüksek risk altındadır?
thebmj|BMJ2019;367:l6459 | doi: 10.1136/bmj.l6459
İstatistike tO sanat re VIe W
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
BU MAKALENİN OLUŞTURULMASINA HASTALAR NASIL
DAHİL OLDU?
Bu makalenin oluşturulmasında hiçbir hasta yer almamıştır.
Katılım beyanı:MEM ve SGS, taslağın tasarımı, tasarımı, yorumlanması,
taslağının hazırlanması ve revize edilmesi ve nihai versiyonun onaylanması
süreçlerine eşit ölçüde katkıda bulunmuştur.
Rekabet eden çıkarlar:BMJticari şirketleri diskalifiye edici herhangi
bir mali bağ bulunmadığına hükmetmiştir. Yazarlar aşağıdaki diğer
çıkarları beyan eder: yok.
Daha fazla ayrıntıBMJmali çıkarlarla ilgili politika burada: https://
www.bmj.com/about-bmj/resources-writers/forms-policiesand-
checklists/declaration-competing- Interests
Köken ve akran değerlendirmesi:görevlendirilmiş; dışarıdan akran tarafından gözden
geçirildi.
1 Jevtovic-Todorovic V. Gelişmekte olan beynin genel
anesteziye maruz bırakılması: hayvan kanıtı nedir?
anesteziyoloji2018;128:832-9. doi:10.1097/
ALN.0000000000002047
2 Vutskits L, Xie Z. Genel anestezinin beyin üzerindeki kalıcı etkisi:
mekanizmalar ve alaka düzeyi.Nat Rev Neurosci2016;17:705-17.
doi:10.1038/nrn.2016.128
3 Gıda bileşenlerinin güvenlik değerlendirmesi için toksikolojik ilkeler.
2007. https://www.fda.gov/food/guidanceregulation/
guidancedocumentsregulatoryinformation/
materialsadditivesgraspackaging/ucm078323.htm.
4 Lin EP, Lee JR, Lee CS, Deng M, Loepke AW. Anestezikler gelişmekte
olan insan beynine zarar verir mi? Hayvan ve insan çalışmalarının
bütünleştirici bir analizi.Nörotoksikol Teratol2017;60:117-28.
doi:10.1016/j.ntt.2016.10.008
5 Buss RR, Sun W, Oppenheim RW. Sinir sistemi gelişimi sırasında
programlanmış hücre ölümünün uyarlanabilir rolleri. Annu Rev
Neurosci2006;29:1-35. doi:10.1146/yılev. nöro.29.051605.112800
6 Ikonomidou C, Bosch F, Miksa M, et al. Gelişmekte olan beyinde NMDA
reseptörlerinin blokajı ve apoptotik nörodejenerasyon.
Bilim1999;283:70-4. doi:10.1126/science.283.5398.70 Vutskits L.
7 Genel anestezi: sinaps oluşumunu ve nöral plastisiteyi modüle
etmek için bir geçit mi?Anestezi Analg2012;115:1174-82.
doi:10.1213/ANE.0b013e31826a1178
8 Li Y, Liang G, Wang S, Meng Q, Wang Q, Wei H. İzofluran'a fetal
maruziyetin doğum sonrası bellek ve sıçanlarda öğrenme
üzerindeki etkileri.nörofarmakoloji2007;53:942-50. doi:10.1016/j.
nörofarm.2007.09.005
9 Vutskits L, Gascon E, Tassonyi E, Kiss JZ. Midazolamın değil ama
propofolün klinik olarak ilgili konsantrasyonları, izole gama-
aminobutirik asit pozitif internöronların in vitro dendritik
gelişimini değiştirir.anesteziyoloji2005;102:970-6.
doi:10.1097/00000542-200505000-00016
10 De Roo M, Klauser P, Briner A ve ark. Anestezikler hızla teşvik eder
beyin gelişiminin kritik bir döneminde sinaptogenez.PLoS Bir
2009;4:e7043. doi:10.1371/journal.pone.0007043 Briner A, De
11 Roo M, Dayer A, Muller D, Habre W, Vutskits L. Uçucu
anestetikler, sinaptogenez sırasında sıçan medial prefrontal
korteksinde dendritik omurga yoğunluğunu hızla artırır.
anesteziyoloji2010;112:546-56. doi:10.1097/
ALN.0b013e3181cd7942
12 Penzes P, Cahill ME, Jones KA, VanLeeuwen JE, Woolfrey KM.
Nöropsikiyatrik bozukluklarda dendritik omurga patolojisi.Nat
Neurosci2011;14:285-93. doi:10.1038/nn.2741 Sanders RD, Xu J,
13 Shu Y, et al. Deksmedetomidin, neonatal sıçanlarda izofluranın
neden olduğu nörobilişsel bozukluğu hafifletir.anesteziyoloji
2009;110:1077-85. doi:10.1097/ ALN.0b013e31819daedd
14 Liu JR, Yuki K, Baek C, Han XH, Soriano SG. Deksmedetomidinin
indüklediği nöroapoptoz kümülatif dozuna bağlıdır.Anestezi Analg
2016;123:1008-17. doi:10.1213/ANE.0000000000001527 Lee JR, Lin EP,
15 Hofacer RD, et al. Sevofluran kaynaklı nörodejenerasyon için alternatif
teknik veya hafifletme stratejisi: neonatal sıçanlarda deksmedetomidinin
randomize kontrollü doz artırma çalışması.Br J Anaesth2017;119:492-505.
doi:10.1093/bja/aex219 Perez-Zoghbi JF, Zhu W, Grafe MR, Brambrink AM.
16 Sevofluranın neden olduğu nörotoksisiteye karşı deksmedetomidin aracılı
nöroproteksiyon, yenidoğan sıçanlarında çeşitli beyin bölgelerine uzanır.
Br J Anaesth2017;119:506-16. doi:10.1093/bja/aex222 Raper J, Alvarado
MC, Murphy KL, Baxter MG. Bebek maymunlarda çoklu anestezik
17 maruziyeti, duygusal reaktiviteyi akut bir duruma değiştirir.
9
İstatistike tO sanat re VIe W
stres etkenianesteziyoloji2015;123:1084-92. doi:10.1097/
ALN.0000000000000851
18 Alvarado MC, Murphy KL, Baxter MG. Bebeklik döneminde tekrar tekrar
sevofluran'a maruz kalan rhesus maymunlarında görsel tanıma hafızası
bozulmuştur.Br J Anaesth2017;119:517-23. doi:10.1093/bja/aew473
19 Boscolo A, Milanovic D, Starr JA, et al. Genel anesteziye erken maruz
kalma, gelişmekte olan sıçan beyninde mitokondriyal fisyon ve füzyonu
bozar.anesteziyoloji2013;118:1086-97. doi:10.1097/
ALN.0b013e318289bc9b
20 Slikker WJr, Paule MG, Wright LK, Patterson TA, Wang C. Toksikoloji için
sistem biyolojisi yaklaşımları.J Uygulama Toksikol2007;27:201-17.
doi:10.1002/jat.1207
21 Edwards DA, Shah HP, Cao W, Gravenstein N, Seubert CN, Martynyuk AE.
Bumetanid, yenidoğan sıçan beyninde sevofluranın epileptojenik ve
nörotoksik etkilerini hafifletir.anesteziyoloji2010;112:567-75. doi:10.1097/
ALN.0b013e3181cf9138
22 Chan MH, Chiu PH, Lin CY, Chen HH. Glikojen sentaz kinaz-3'ün
inhibisyonu, ketaminin psikotomimetik etkilerini azaltır.şizofreni
res2012;136:96-103. doi:10.1016/j.schres.2012.01.024 Zhang LL,
23 Pathak HR, Coulter DA, Freed MA, Vardi N. Gelişmekte olan fare
retinasının ganglion ve amakrin hücrelerinde hücre içi klorür
konsantrasyonu kayması.J Nörofizyol2006;95:2404-16. doi:10.1152/
jn.00578.2005
24 Dzhala VI, Talos DM, Sdrulla DA, et al. NKCC1 taşıyıcı, gelişmekte olan
beyinde nöbetleri kolaylaştırır.Nat Med2005;11:1205-13. doi:10.1038/
nm1301
25 Edwards DA, Shah HP, Cao W, Gravenstein N, Seubert CN, Martynyuk AE.
Bumetanid, yenidoğan sıçan beyninde sevofluranın epileptojenik ve
nörotoksik etkilerini hafifletir.anesteziyoloji2010;112:567-75. doi:10.1097/
ALN.0b013e3181cf9138
26 Shih J, May LD, Gonzalez HE ve ark. Gecikmeli çevresel
zenginleştirme, sıçanlarda sevofluranın neden olduğu hafıza
bozukluğunu tersine çevirir.anesteziyoloji2012;116:586-602.
doi:10.1097/ ALN.0b013e318247564d
27 Shen X, Dong Y, Xu Z ve ark. Gelişen fare beyninde ve
bilişsel bozulmada seçici anestezi kaynaklı
nöroinflamasyon.anesteziyoloji2013;118:502-15.
doi:10.1097/ ALN.0b013e3182834d77
28 Ju LS, Yang JJ, Morey TE ve ark. Neonatal sevofluran maruziyetinin
etkilerinin yeni nesil erkek sıçanlara (dişi değil) iletilmesinde
epigenetik mekanizmaların rolü.Br J Anaesth2018;121:406- 16.
doi:10.1016/j.bja.2018.04.034
29 Bartels DD, McCann ME, Davidson AJ, Polaner DM, Whitlock EL,
Bateman BT. Pediatrik genel anestezi maruziyetinin tahmin edilmesi:
Süre ve riskin ölçülmesi.Pediatr Anestezi2018;28:520-7. doi:10.1111/
pan.13391
30 Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW ve diğerleri, Pediatrik Göz
Hastalığı Araştırmacı Grubu. 7 ila 17 yaş arası çocuklarda ambliyopi
tedavisine ilişkin randomize çalışma.Arch oftalmol2005;123:437-47.
doi:10.1001/archopht.123.4.437
31 Kalisvaart KJ, Vreeswijk R, de Jonghe JF, van der Ploeg T, van Gool WA,
Eikelenboom P. Yaşlı kalça ameliyatı hastalarında risk faktörleri ve
postoperatif deliryum tahmini: tıbbi bir risk faktörü modelinin
uygulanması ve doğrulanması.J Am Geriatr Soc2006;54:817-22.
doi:10.1111/j.1532-5415.2006.00704.x
32 Vacas S, Degos V, Feng X, Labirent M. Postoperatif bilişsel
düşüşün nöroinflamatuar yanıtı.Br Med Bull2013;106:161-78.
doi:10.1093/bmb/ldt006
33 Gaynor JW, Stopp C, Wypij D ve diğerleri, Nörogelişim üzerine
Uluslararası Kardiyak İşbirliği (ICCON) Araştırmacıları. Bebeklik
döneminde kalp cerrahisi sonrası nörogelişimsel sonuçlar.pediatri
2015;135:816- 25. doi:10.1542/peds.2014-3825
34 Homsy J, Zaidi S, Shen Y ve ark. Nörogelişimsel ve diğer konjenital
anomaliler ile konjenital kalp hastalığında de novo mutasyonlar. Bilim
2015;350:1262-6. doi:10.1126/science.aac9396 Stolwijk LJ, Lemmers PM,
35 Harmsen M, et al. Majör kalp dışı anomaliler için yenidoğan cerrahisi
sonrası nörogelişimsel sonuçlar. pediatri2016;137:e20151728.
doi:10.1542/peds.2015-1728 DiNardo JA. Nörodavranışsal gelişim,
36 karmaşık doğumsal kalp hastalığı ve beyin olgunlaşması hakkında
bildiklerimiz, düzeltici kalp cerrahisinin zamanlamasını etkilemeli midir?
Pediatr Anestezi2011;21:781-6. doi:10.1111/j.1460-9592.2010.03429.x
Lepousé C, Lautner CA, Liu L, Gomis P, Leon A. Anestezi sonrası bakım
37 ünitesinde yetişkinlerde emerjans deliryumu.Br J Anaesth2006;96:747- 53.
doi:10.1093/bja/ael094
38 Kart E, Pandharipande P, Tomes C ve ark. Genel
anesteziden çıkış ve anestezi sonrası bakım ünitesinde
deliryum belirtilerinin gelişimi.Br J Anaesth2015;115:411-7.
doi:10.1093/bja/aeu442
39 Cravero J, Cerrah S, Whalen K. Pediatrik hastalarda sevofluran
anestezisinden sonra ve ameliyatsız ortaya çıkma ajitasyonu: halotan ile
bir karşılaştırma.Pediatr Anestezi2000;10:419-24. doi:10.1046/
j.1460-9592.2000.00560.x
40 Lerman J, Davis PJ, Welborn LG ve ark. Çocuklarda sevofluranın
indüksiyonu, geri kazanımı ve güvenlik özellikleri
10
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
ayaktan ameliyat oluyor. Halotan ile bir karşılaştırma.
anesteziyoloji1996;84:1332-40. doi:10.1097/00000542-
199606000-00009
41 Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM, Ruttimann UE, Callan CM.
Ayaktan pediatrik hastalarda sevofluran, desfluran ve halotanın
ortaya çıkma ve derlenme özelliklerinin karşılaştırılması.Anestezi
Analg1996;83:917-20. doi:10.1213/00000539- 199611000-00005
42 Valley RD, Ramza JT, Calhoun P ve diğerleri. Derin anestezi
uygulanmış pediatrik hastaların trakeal ekstübasyonu:
izofluran ve sevofluran karşılaştırması.Anestezi Analg
1999;88:742-5. doi:10.1213/00000539-199904000-00010
43 Sury MR, Black A, Hemington L, Howard R, Hatch DJ,
Mackersie A. Çocuklarda sevofluran ve halotanın geri
kazanım özelliklerinin karşılaştırılması.Anestezi
1996;51:543-6. doi:10.1111/j.1365-2044.1996.tb12560.x
44 Aono J, Ueda W, Mamiya K, Takimoto E, Manabe M. Okul öncesi
erkeklerde sevofluran anestezisinden iyileşme sırasında daha fazla
deliryum insidansı.anesteziyoloji1997;87:1298-300. doi:10.1097/00000542-
199712000-00006
45 Fineberg SJ, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Oglesby M, Patel AA, Singh
K. Lomber omurga cerrahisi sonrası postoperatif deliryum için
insidans ve risk faktörleri.Omurga (Phila Pa 1976)2013;38:1790-6.
doi:10.1097/BRS.0b013e3182a0d507
46 Jacob Z, Li H, Makaryus R, et al. Sevofluran ve propofol ile genel
anestezi uygulanan çocukların beyinlerinin metabolomik profili.
anesteziyoloji2012;117:1062-71. doi:10.1097/
ALN.0b013e31826be417
47 Martin JC, Liley DT, Harvey AS, Kuhlmann L, Sleigh JW,
Davidson AJ. Çocuklarda ortaya çıkma deliryumundan
önceki frontal lob ağlarının işlevsel bağlantısındaki
değişiklikler.anesteziyoloji2014;121:740-52. doi:10.1097/
ALN.0000000000000376
48 Holzgrafe RE, Vondrell JJ, Mintz SM. Fizostigmin ile skopolamine
postoperatif reaksiyonların tersine çevrilmesi.Anestezi Analg
1973;52:921-5. doi:10.1213/00000539-197311000-00013
49 Kongsrud F, Sponheim S. Anestezik uygulamada atropin ve
glikopirolat karşılaştırması.Acta Anesteziol Taraması1982;26:620-5.
doi:10.1111/j.1399-6576.1982.tb01827.x
50 Hammon K, DeMartino BK. Atropin premedikasyonuna sekonder
postoperatif deliryum.Anestezi Programı1985;32:107-8.
51 Cohen IT, Finkel JC, Hannallah RS, Hummer KA, Patel KM.
Çocuklarda desfluran veya sevofluran anestezisinden sonra
fentanilin uyanma özelliklerine etkisi.Anestezi Analg
2002;94:1178-81. doi:10.1097/00000539-200205000-00023
52 Vlajkovic GP, Sindjelic RP. Çocuklarda ortaya çıkma
deliryumu: çok soru, az cevap.Anestezi Analg2007;104:84-91.
doi:10.1213/01.ane.0000250914.91881.a8
53 Kanaya A, Kuratani N, Satoh D, Kurosawa S. Sevofluran ile
karşılaştırıldığında propofol anestezisinden sonra çocuklarda uyanma
ajitasyonunun daha düşük insidansı: randomize kontrollü çalışmaların bir
meta-analizi.J Anest2014;28:4-11. doi:10.1007/s00540-013-1656-y Aouad
54 MT, Yazbeck-Karam VG, Nasr VG, El-Khatib MF, Kanazi GE, Bleik JH. Şaşılık
ameliyatı olacak çocuklarda sevofluran anestezisi sırasında uyanma
ajitasyonunun önlenmesi için ameliyat sonunda tek doz propofol.
anesteziyoloji2007;107:733-8. doi:10.1097/01.anes.0000287009.46896.a7
55 Galinkin JL, Fazi LM, Cuy RM, et al. Halotan ve sevofluran
anestezisi sırasında miringotomi ve tüp yerleştirme
uygulanan çocuklarda intranazal fentanil kullanımı.
anesteziyoloji2000;93:1378-83.
doi:10.1097/00000542-200012000-00006
56 Finkel JC, Cohen IT, Hannallah RS, et al. Bilateral miringotomi
tüpü yerleştirilmesi nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda
intranazal fentanilin sevofluran anestezisi sonrası derlenme
özelliklerine etkisi.Anestezi Analg2001;92:1164-8.
doi:10.1097/00000539-200105000-00016
57 Shukry M, Clyde MC, Kalarickal PL, Ramadhyani U.
Sevofluran bazlı genel anestezi sonrası
deksmedetomidin çocuklarda uyanma deliryumunu
önler mi?Pediatr Anestezi2005;15:1098-104. doi:10.1111/
j.1460- 9592.2005.01660.x
58 Richardson GA, Goldschmidt L, Willford J. Doğum öncesi kokain
kullanımının bebek gelişimi üzerindeki etkileri.Nörotoksikol Teratol
2008;30:96-106. doi:10.1016/j.ntt.2007.12.006 Perera FP, Rauh V,
59 Whyatt RM, et al. Şehir içi çocuklar arasında yaşamın ilk 3 yılında
havadaki polisiklik aromatik hidrokarbonlara doğum öncesi maruz
kalmanın nörogelişim üzerindeki etkisi.Çevre Sağlığı Perspektifi
2006;114:1287-92. doi:10.1289/ehp.9084 Téllez-Rojo MM, Bellinger DC,
60 Arroyo-Quiroz C, et al. Mexico City'de çevreye maruz kalan çocuklarda
10 mikrog/dL'den düşük kan kurşun konsantrasyonları ile
nörodavranışsal gelişim arasındaki boylamsal ilişkiler.pediatri
2006;118:e323-30. doi:10.1542/peds.2005-3123
doi: 10.1136/bmj.l6459 |BMJ2019;367:l6459 |thebmj

61 Victoria Bebek İşbirlikçi Çalışma Grubu. Ameliyat ve minik
bebek: 5 yaşında sensörinöral sonuç.J Pediatr Çocuk Sağlığı
1996;32:167-72. doi:10.1111/j.1440-1754.1996. tb00916.x
62 Kabra NS, Schmidt B, Roberts RS, Doyle LW, Papile L, Fanaroff A, Preterm
Araştırmacılarında İndometasin Profilaksisi Denemesi. Patent duktus
arteriyozusun cerrahi olarak kapatılmasından sonra nörosensoriyel bozukluk
aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerde: Pretermlerde İndometasin
Profilaksisi Denemesinin sonuçları.J Pediatri2007;150:229-34, 234.e1.
doi:10.1016/j.jpeds.2006.11.039
63 Newton LE, Abdessalam SF, Raynor SC, et al. Trakeoözofageal
fistüllerin nörogelişimsel sonuçları.J Pediatri
cerrahi2016;51:743-7. doi:10.1016/j.jpedsurg.2016.02.015
64 Hedrick HL, Crombleholme TM, Flake AW, et al. Sağ konjenital
diyafragma hernisi: Prenatal değerlendirme ve sonuç.J Çocuk
Cerrahisi2004;39:319-23, tartışma 319-23. doi:10.1016/j.
jpedsurg.2003.11.006
65 Andropoulos DB, Ahmad HB, Haq T, et al. Neonatal kalp cerrahisi
sonrası beyin hasarı, perioperatif anestezi maruziyeti ve 12 aylık
nörogelişimsel sonuçlar arasındaki ilişki: retrospektif bir kohort
çalışması.Pediatr Anestezi2014;24:266-74. doi:10.1111/
pan.12350
66 Guerra GG, Robertson CM, Alton GY ve diğerleri, Batı Kanada Karmaşık
Pediatrik Tedaviler Takip Grubu. Bebeklik döneminde karmaşık kalp
cerrahisi için yatıştırıcı ve analjezik ilaçlara maruz kalmanın ardından
nörogelişimsel sonuç.Pediatr Anestezi2011;21:932-41. doi:10.1111/
j.1460-9592.2011.03581.x
67 Hansen TG, Pedersen JK, Henneberg SW, Morton NS, Christensen
K. 3 aylıktan önce pilor stenoz onarımını takiben ergenlikte
eğitimsel sonuç: ülke çapında bir kohort çalışması.Pediatr Anestezi
2013;23:883-90. doi:10.1111/pan.12225 Davidson AJ, Disma N, de
68 Graaff JC, et al, GAS konsorsiyumu. Genel anestezi ve bebeklikte
uyanık bölgesel anestezi (GAS) sonrası 2 yaşında nörogelişimsel
sonuç: uluslararası çok merkezli, randomize kontrollü bir çalışma.
Lancet2016;387:239-50. doi:10.1016/S0140-6736(15)00608-X
McCann ME, de Graaff JC, Dorris L, et al, GAS Consortium.
69 Bebeklikte genel anestezi veya uyanık bölgesel anestezi (GAS)
sonrası 5 yaşında nörogelişimsel sonuç: uluslararası, çok merkezli,
randomize, kontrollü bir eşdeğerlik çalışması. Lancet
2019;393:664-77. doi:10.1016/S0140-6736(18)32485-1 Yahalom B,
Athiraman U, Soriano SG, et al. Bebek sıçanlarda spinal anestezi:
70 bir modelin geliştirilmesi ve nörolojik sonuçların değerlendirilmesi.
anesteziyoloji2011;114:1325-35. doi:10.1097/
ALN.0b013e31821b5729
71 Blok RI, Thomas JJ, Bayman EO, Choi JY, Kimble KK, Todd MM.
Bebeklik döneminde anestezi ve cerrahi, çocukluk döneminde
değişen akademik performansla ilişkili midir?anesteziyoloji
2012;117:494-503. doi:10.1097/ ALN.0b013e3182644684
72 Williams RK, Black IH, Howard DB, et al. Bebeklik döneminde spinal
anestezi ve cerrahi sonrası bilişsel sonuç.Anestezi Analg2014;119:651-60.
doi:10.1213/ANE.0000000000000288 Bong CL, Allen JC, Kim JT. Bebeklik
73 döneminde genel anesteziye maruz kalmanın 12 yaşında akademik
performans üzerindeki etkileri.Anestezi Analg2013;117:1419-28.
doi:10.1213/ANE.0b013e318299a7c2 Hansen TG, Pedersen JK, Henneberg
74 SW, et al. Bebeklik döneminde kasık fıtığı onarımı sonrası ergenlikte
akademik performans: ülke çapında bir kohort çalışması.anesteziyoloji
2011;114:1076-85. doi:10.1097/ ALN.0b013e31820e77a0
75 Flick RP, Katusic SK, Colligan RC ve ark. Anestezi ve cerrahiye
erken maruz kalmanın ardından bilişsel ve davranışsal sonuçlar.
pediatri2011;128:e1053-61. doi:10.1542/peds.2011-0351 Clausen
76 NG, Pedersen DA, Pedersen JK, et al. Ergenlikte ağız yarıkları ve
akademik performans: anestezi ile ilişkili nörotoksisitenin etkisi,
ameliyatın zamanlaması ve ağız yarıklarının tipi.Yarık Damak
Craniofac J2017;54:371-80. doi:10.1597/15-185 Bartels M, Althoff
77 RR, Boomsma DI. Çocuklarda anestezi ve bilişsel performans:
nedensel bir ilişki için kanıt yok.Twin Res Hum Genet
2009;12:246-53. doi:10.1375/twin.12.3.246 Ing C, DiMaggio C,
78 Whitehouse A, et al. Çocuklukta anesteziye maruz kaldıktan sonra
dil ve bilişsel işlevde uzun vadeli farklılıklar.pediatri
2012;130:e476-85. doi:10.1542/peds.2011-3822
79 Ing CH, DiMaggio CJ, Malacova E ve ark. Erken çocukluk
döneminde anestezi maruziyetinin nörogelişimsel etkilerinin
incelenmesinde kullanılan sonuç ölçütlerinin karşılaştırmalı
analizi.anesteziyoloji2014;120:1319-32. doi:10.1097/
ALN.0000000000000248
80 Ing C, Hegarty MK, Perkins JW ve ark. Erken çocukluk döneminde
genel anestezik maruz kalma süresi ve uzun süreli dil ve bilişsel
yetenek.Br J Anaesth2017;119:532-40. doi:10.1093/bja/aew413
81 DiMaggio C, Sun LS, Kakavouli A, Byrne MW, Li G. Anestezi ve fıtık
onarım cerrahisinin gençlerde davranışsal ve gelişimsel
bozukluklarla ilişkisine dair retrospektif bir kohort çalışması
thebmj|BMJ2019;367:l6459 | doi: 10.1136/bmj.l6459
İstatistike tO sanat re VIe W
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
çocuklar.J Nörocerrahi Anesteziol2009;21:286-91. doi:10.1097/
ANA.0b013e3181a71f11
82 Ko WR, Liaw YP, Huang JY ve ark. Erken yaşta genel anesteziye maruz
kalma ve dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu gelişme riski: ülke
çapında, retrospektif, eşleştirilmiş bir kohort çalışması. Pediatr
Anestezi2014;24:741-8. doi:10.1111/pan.12371 Sun LS, Li G, Miller TL,
83 et al. 36 aydan önce tek bir genel anestezi maruziyeti ile daha sonraki
çocukluk dönemindeki nörobilişsel sonuçlar arasındaki ilişki.JAMA
2016;315:2312-20. doi:10.1001/jama.2016.6967
84 Warner DO, Zaccariello MJ, Katusic SK ve ark. Küçük çocukların genel
anestezi gerektiren prosedürlere maruz kalmasından sonra
nöropsikolojik ve davranışsal sonuçlar: Çocuklarda Mayo Anestezi
Güvenliği (MASK) Çalışması.anesteziyoloji2018;129:89-105. doi:10.1097/
ALN.0000000000002232
85 Zaccariello MJ, Frank RD, Lee M ve ark. Küçük çocuklarda genel anestezi
sonrası nöropsikolojik değişikliklerin modelleri: Çocuklarda Mayo
Anestezi Güvenliği çalışmasının ikincil analizi.Br J Anaesth
2019;122:671-81. doi:10.1016/j.bja.2019.01.022 Paule MG, Chelonis JJ,
86 Buffalo EA, Blake DJ, Casey PH. Çocuklarda edimsel test pil performansı:
IQ ile korelasyon.Nörotoksikol Teratol1999;21:223-30. doi:10.1016/
S0892-0362(98)00045-2 Paule MG, Li M, Allen RR, et al. Yaşamın ilk
87 haftasında ketamin anestezisi, al yanaklı maymunlarda uzun süreli
bilişsel eksikliklere neden olabilir.Nörotoksikol Teratol2011;33:220-30.
doi:10.1016/j. ntt.2011.01.001
88 Warner DO, Chelonis JJ, Paule MG ve ark. Genel anestezi gerektiren
prosedürlere maruz kalan küçük çocuklarda Edimsel Test Bataryası
performansı: MASK çalışması.Br J Anaesth2019;122:470-9.
doi:10.1016/j.bja.2018.12.020
89 Wilder RT, Flick RP, Sprung J ve diğerleri. Nüfusa dayalı bir doğum
kohortunda anesteziye erken maruz kalma ve öğrenme güçlükleri.
anesteziyoloji2009;110:796-804. doi:10.1097/01.
anes.0000344728.34332.5d
90 Hu D, Flick RP, Zaccariello MJ ve ark. Nüfusa dayalı bir doğum
kohortunda küçük çocukların genel anestezi gerektiren prosedürlere
maruz kalması ile öğrenme ve davranışsal sonuçlar arasındaki ilişki.
anesteziyoloji2017;127:227-40.
91 Graham MR, Brownell M, Chateau DG, Dragan RD, Burchill C,
Fransoo RR. 4 yaşından önce genel anesteziye maruz kalan
çocuklarda anaokulunda nörogelişimsel değerlendirme: geriye
dönük eşleştirilmiş bir kohort çalışması.anesteziyoloji2016;125:667-
77. doi:10.1097/ALN.0000000000001245
92 O'Leary JD, Janus M, Duku E ve ark. Hayatın erken
dönemindeki cerrahi ile ilkokul girişindeki çocuk gelişimi
arasındaki ilişkiyi değerlendiren toplum tabanlı bir
çalışma.anesteziyoloji2016;125:272-9. doi:10.1097/
ALN.0000000000001200
93 Glatz P, Sandin RH, Pedersen NL, Bonamy AK, Eriksson LI, Granath
F. Uzun vadeli akademik performans ile çocukluk döneminde
anestezi ve cerrahi birliği.JAMA Pediyatri2017;171:e163470.
doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3470
94 Ing CH, DiMaggio CJ, Whitehouse AJ ve diğerleri. 3 ila 10 yaşları
arasındaki ilk çocukluk anestezi maruziyetinden sonra
nörogelişimsel sonuçlar.J Nörocerrahi Anesteziol
2014;26:377-86. doi:10.1097/ANA.0000000000000121
95 Ing C, Sun M, Olfson M ve ark. Çocuklarda cerrahi ve
anesteziye maruz kalma yaşı ve ruhsal bozukluk teşhisi ile
ilişkisi.Anestezi Analg2017;125:1988-98. doi:10.1213/
ANE.0000000000002423
96 Wong AM. İnfantil ezotropya için cerrahinin zamanlaması: duyusal ve
motor sonuçlar.Can J Oftalmol2008;43:643-51. doi:10.3129/ i08-115
97 Hensch TK. Yerel kortikal devrelerde kritik dönem plastisitesi.Nat Rev
Neurosci2005;6:877-88.
98 Mayberry RI, Lock E, Kazmi H. Dil yeteneği ve erken dil
maruziyeti.Doğa2002;417:38. doi:10.1038/417038a
99 ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi. Klinik denemeler. İki farklı anestezikten
(TREX) sonra uzun vadeli sonuçların karşılaştırılmasına yönelik bir
çalışma. Son güncelleme Şubat 2019. https://clinicaltrials.gov/ct2/
show/ NCT03089905
100 McCann ME, Soriano SG. Perioperatif merkezi sinir sistemi yaralanması
yenidoğanlarda.Br J Anaesth2012;109(Ek 1):i60-7. doi:10.1093/
bja/aes424
101 Olbrecht VA, Skowno J, Marchesini V, et al. uluslararası bir
bebek ve yenidoğan anestezisi sırasında serebral oksijenasyonun
çok merkezli, gözlemsel çalışması.anesteziyoloji2018;128:85-96 102
Habre W, Disma N, Virag K, et al. APRICOT Avrupa Grubu
Anesteziyoloji Klinik Araştırma Ağı Derneği. Pediatrik anestezide
ciddi kritik olayların insidansı (APRICOT): Avrupa'da 261 hastanede
prospektif çok merkezli bir gözlemsel çalışma.Lancet Solunum Med
2017;5:412-25.
103 Leighton C, Botto A, Silva JR, Jiménez JP, Luyten P. Güvenlik Açığı veya
çevreye duyarlılık? Gen-çevre etkileşimleri araştırmalarında
metodolojik sorunlar, eğilimler ve öneriler
11
İstatistike tO sanat re VIe W
insan davranışında.Ön Psikiyatri2017;8:106. doi:10.3389/
fpsyt.2017.00106
104 Mutch WAC, El-Gabalawy RM, Graham MR. Ameliyat sonrası deliryum,
öğrenme ve anestezik nörotoksisite: bazı bakış açıları ve
yönergeler.Ön Nörol2018;9:177. doi:10.3389/fneur.2018.00177 105
Banerjee P, Rossi MG, Anghelescu DL, et al. arasındaki ilişki
çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemiden uzun süre kurtulanlarda
anesteziye maruz kalma ve nörobilişsel ve nörogörüntüleme sonuçları.
JAMA Onkol2019;5:1456-63. doi:10.1001/jamaoncol.2019.1094 106 UFaD
Yönetimi. FDA İlaç Güvenliği İletişimi: FDA incelemesi
küçük çocuklarda ve hamile kadınlarda genel anestezi ve sedasyon
ilaçlarının kullanımına ilişkin yeni uyarılara neden olur. 2016. https://
www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drugsafety-
communication-fda-review-results-new-warnings-about-usinggeneral-
anestezik-ve
107 Hansen TG. Küçük çocuklarda anestezik kullanımı
Avrupa Anesteziyoloji Derneği'nin (ESA) beyanı,
Ticari yeniden kullanım yok: Haklara ve yeniden basımlara bakın http://www.bmj.com/permissions
BMJ: ilk olarak 9 Aralık 2019'da 10.1136/bmj.l6459 olarak yayınlandı.http://www.bmj.com/9 Aralık 2019'da Western Sydney Üniversitesi'nde. Telif hakkı ile korunmaktadır.
Avrupa Pediatrik Anesteziyoloji Derneği (ESPA), Avrupa
Kardiyotorasik Anesteziyoloji Derneği (EACTA) ve Avrupa
Güvenli Tots Anestezi Araştırma Girişimi (EuroSTAR).Pediatr
Anestezi2017;27:558-9. doi:10.1111/ pan.13160
108 Clausen NG, Kähler S, Hansen TG. Sistematik gözden geçirme
pediatrik anestezi nörotoksisite çalışmalarında kullanılan
nörobilişsel sonuçlar.Br J Anaesth2018;120:1255-73. doi:10.1016/
j. bja.2017.11.107
109 Vutskits L, Culley DJ. GAZ, PANDA ve MASKE: Kanıt yok
klinik anestezik nörotoksisite!anesteziyoloji2019;131:762-4.
doi:10.1097/ALN.0000000000002863
110 Soriano SG, Vutskits L, Jevtovic-Todorovic V, Hemmings HC, 2016
BJA Nörotoksikoloji ve Nöroplastisite Çalışma Grubu. Hızlı ve yavaş
düşünme: anestezik nörotoksisite ve nöroplastisite konulu 2016 BJA
seminerinden öne çıkanlar.Br J Anaesth2017;119:443-7. doi:10.1093/bja/
aex238
Abone ol: http://www.bmj.com/subscribe