附表 2 内部文件编号：

国际专利申请需求表

1 发明名称：
名
称 发明内容：
及
内
容

2 姓名：
发 身份证号码：
明 通讯地址：
人 电话：
信 邮箱：
息 职务：
国籍：
发明贡献比例：[ ]
第一发明人必须填写身份证号码，其他发明人的身份证号码可不填。

如有共同申请人，请填写各申请人名称及权益分享比例、外国专利费用分担比例：

3 国际申请，途径为： □PCT 申请 □欧洲专利申请 □巴黎公约

申 国际申请的拟指定国家：
请
方
式
中国专利申请号：

优先权日：

4 □ 未检索
检 □ 已自行检索
索 □ 已委托 机构检索
情
况
5 本发明是否与第三方合作开发、或者基于委托协议单独开发？□是□否
发
明 如果是，是哪种？ 与第三方合作开发□ 基于委托协议单独开发□
性
质 是否涉及到第三方的保密技术? □是 □否
6 开发应用的领域、目标市场、估计市场规模：
应
用
前
景

是否与企业进行过接触：□ 有 名称：

□ 无
7 （技术出口许可审查应由本项目负责人或者课题组负责人进行）
技
术
出 本发明技术属于
口 □既不是限制出口技术也不是禁止出口技术
许 □限制出口技术
可 □禁止出口技术
审
查
_____________（审查人签字）

8 申明（本申明只针对上海科技大学的在职人员和学生）：我特此确认上海科技大学知
申 识产权及科技成果转化的管理规定适用于本发明。
明 (签名，日期)
9 课题组负责人签字 院（所）意见 科技发展处
审
核 公章： 签字： 公章： 签字：
年 月 日 年 月 日 年 月 日