Puerperium

ve
Puerperal Enfeksiyonlar

Prof.Dr. Cem Atabekoğlu

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
 Puerperium ( Loğusalık )

Plasentanın doğumuyla başlayan ve gebelikte meydana

gelen anatomik ve fizyolojik değişikliklerin ortadan kalktığı

süreçtir.

Ortalama 6 hafta olarak kabul edilir

 Puerperiumda Klinik ve Fizyolojik
Değişiklikler
• UTERİN İNVOLUSYON
– Gebeliğin sonunda uterus boyut ve ağırlık
yönünden ortalama 11-12 katına çıkar.
– NEDEN ve NASIL BU BOYUTLAR AZALIR
• myometriyumu geren stimulus ortadan kalkar
• uterin seks hormon stimulusuda ortadan kalkar.
• myometriyal kan akımı azalır
Uterus ağırlığının yüzde doksanı bu
dönemde kaybedilir.

• Doğumdan sonra uterusun ağırlığı 1000

gr dır.
• Bir hafta sonra 500 gr,
• İki hafta sonra 300gr
• Altı hafta sonra ise 60-80 gm dır.
 ENDOMETRİYAL İNVOLUSYON
Endometriyum rejenerasyonu postpartum üçüncü günden
itibaren bazal tabakada kalan endometriyal glandların
rejenerasyonu ile başlar.(desidua bazalis dökülmez)
Nekrotik desidua dökülür. Yani endometriyumdaki iyileşme
deskuamasyonla olur skatriks oluşmaz.
Plasental alanın tam rejenerasyonu 6. haftada tamamlanır(en
geç).
Histolojik endometrit yenilenmenin normal bir bulgusudur.
Patolojik bir anlamı yoktur!!!!!!!
 SERVİKAL İNVOLUSYON
• Doğumdan yaklaşık 4-6 saat sonra, uterus alt
segmenti ve serviksin tonüsü artar, serviks tekrar
şekillenir.
• Yirmidört saat sonra ise servikste resterasyon
başlar, 3. gün serviksten iki parmak, 12. gün
yalnızca bir parmak geçer.
• Serviksin yapı ve şekil bakımından resterasoyonu
postpartum 4-5. ayda ancak tamamlanır.
 Uterin Subinvolusyon Nasıl Tanınır
• Doğumdan hemen sonra, uterus küre biçimiyle, göbeğin
biraz altına kadar uzanan bir organdır
• Ardından gelen birkaç saat içinde, uterus kavitesinde
toplanan kan ve pıhtılardan ötürü ve belkide ligament
desteklerindeki ve ya dolaşımdaki bazı değişikliklere
bağlı olarak, uterus, göbek seviyesine yükselir.
• İkinci günden sonra uterus küçülmeye başlar ve fundus
uteri göbek altına inmeye başlar.
• Doğumdan bir hafta sonra uterus fundusu, simfizis
pubisle göbek arasındadır.
• Doğumdan iki hafta sonra hakiki pelvis içine iner.
• Post partum altıncı haftada uterus yaklaşık gebelik
öncesi boyutlarındadır.
Vajina genellikle emzirmeyen kadında, 6. haftanın sonunda
oldukça normal görünmeye başlar. Kadının emzirdiği hallerde
buna ilişkin ovaryum supresyonu hipo östrojenik bir durum
yaratır. Buna bağlı olarak vajen mukozası soluk ve kıvrımsız
gözükebilir.
Doğum sırasında meydana gelen doku defektleri pelvis
tabanında zayıflamaya neden olur. Doğumdan 6-8 hafta sonra
perineal dokuların tonusu artar, vulvar açıklık kapanır
Doğumdan sonra uterin ligamentler tonuslarını kaybetmişlerdir
altı haftada normal boy ve tonuslarını kazanırlar.
 LOŞİ

Uterin kaviteden doğum sonrası atılan kan,

nekrotik zar kalıntıları ve desiduaya loşi adı
verilir.
• Loşi rubra ( ilk 3-4 gün)
• Loşi fuska:
• Loşi seroza (4-6. günlerden sonra)
• Loşi alba (10.günden itibaren)
• Maternal yaş, parite, infant ağırlığı, ve
emzirme, oksitosin kullanımı löşi süresini
etkilemez.
 Subinvolüsyon
• İnvolusyondaki durma veya gecikmeyi tanımlar.
• Löşinin uzaması veya aşırı olması
• Geç postpartum kanama
• Uterusun bekleneden büyük ve yumuşak olması
• Servikal dilatasyonun sebat etmesi

NEDENLERİ
PLASENTAL RETANSİYON
PELVİK ENFEKSİYON
 Maternal ağırlık değişiklikleri
Doğumda annenin kilo kaybı yaklaşık 6 kg dır.
İlk hafta sonunda 3-5 kg lık ilave azalma daha
olur.
Gebelikte artmış olan intravaskuler ve
extravaskuler sıvının atılması için diürez artar.
Takip eden postpartum günlerde loşi ve uterus
ağırlık kaybı ile 1.5 kg daha lohusanın
ağırlığında azalma olur.
 Dolaşım sistemi:
Gebelikte kan volumunde meydana gelen artış yaklaşık 2-3
haftada normale döner.
Postpartum birkaç gün ekstraselluler sıvının genel dolaşıma
geçmesi ile kan volumü %15-30 artar (diürez ↑, hematokritin ↓)
!!!!
Gebelikte artmış olan kan hacminin 1/3 ü ilk üç postpartum gün
içerisinde kaybolur.Bu kayıp vajinal doğumda 500 cc sezaryen
doğumdaortalama 1000 cc dir.
Kan elemanları: gebelikteki lökositoz postpartum ikinci haftada
normale döner. Tromosit düzeyide ikinci haftada normal
düzeyine iner.
 POSTPARTUM TAKİP
• İlk 4-6 saat
– Vital bulgular
– Uterus büyüklüğü ve tonusu,
– Vajinal kanaması saat başı kontrol edilmelidir.
• Uterin involusyon olup olmadığı her gün kontrol
edilmelidir. Fundus uteri her gün 1 cm göbek
hizasından aşağı iner.
• Perineal hijyen için ilk 24 saat steril ped
kullanılmalıdır. Ağrı ve ödem varsa soğuk kompres
uygulanabilir.
• Miksiyon ve barsak boşaltımını takiben perine ve
vulva steril ılık su ve sabun ile temizlenmelidir.
• Hasta ayağa kalktıktan sonra banyo yapabilir ancak
vajene lavaj kontrendikedir.
• Hastanın spontan diürezi ve ertesi gün gaz ve
dışkılaması kontrol edilmelidir.
 Post partum beslenme
• Emziren kadınlar 3000 kal ike
emzirmeyenler için 2000 kal
• Proteinden zengin, sütve meyva suyu
içeren bir diyet uygulanır.
• Üriner sistem enfeksiyonlarını engellemek
için 2000cc sıvı alınması gerekir.
 Postpartum Mobilizasyon

• İlk 12 saat içinde ayağa kalkmalıdır.

• Erken ayağa kalkma
– staz ve trombo embolik olaylara mani olur.
– uterus involusyonunu hızlandırır.
– loşinin drenajını sağlar.
Cinsel yaşam 4-6 hafta sonra başlanmalıdır.
Süt korumaz çok sıkı emzirenlerde 3. ayda hiç
emzirmeyenlerde 3. haftada ovulasyon görülür
3.haftadan önce doğum kontrol yöntemi
başlanmalıdır.
Oral kontraseptifler süt kalitesini azaltmamak için
ilk birkaç hafta başlanmaz.
RİA ise ilk sekiz hafta rüptür riski fazla ve düşme
ihtimalide olduğundan 8. haftadan sonra
uygulanması önerilir.
 PUERPERİUMDA TEHLİKE
İŞARETLERİ
Aşırı kanama, pıhtı düşürme
Ateş
Karın ağrısı
Kötü kokulu ve/veya miktarca fazla akıntı
Bacaklardan birinde ya da ikisinde ağrı, kızarıklık,
şişme
Memelerde aşırı ağrı, ısı artışı, bölgesel kızarıklık
Memelerin aşırı dolgunlaşması
Perine bölgesinde ağrı
Epizyotomi ya da sezaryan dikişlerinde ağrı, akıntı,
bölgede kızarıklık
İdrar ve gaita inkontinansı
 Ateş
ilk 24 saat hariç postpartum dönemin ilk 10
gününün herhangi 2'sinde oluşan, 38.0 C ve
daha yüksek ateş ( günde en az 4 kez
standard teknik ile ölçülen oral ateş) olarak
tanımlanmıştır.
 Puerperal Ateş Nedenleri
• Angojman (en sık)
• Mastit
• Endomiyometrit
• Epizyotomi yarasının enfeksiyonu,
• Sezaryan cilt ve ciltaltı yarası enfeksiyonu
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Tromboflebit
• Atelektazi,
• Aspirasyon pnömonisi,.
• Grip, üst solunum yolu enfeksiyonu ve bakteriyal
pnömoniyi
 Meme Engorjmanı
• Ateş karekteristik olarak 24 saatten fazla
sürmez ve nadiren 39 C'yi aşar.
• Süt üretiminin aktif olarak devam ettiği
dönemlerde memeler sütle dolar. Bu süt
boşaltılmadığında memelerde dolgunlaşma
giderek artar.
 Mastit

• Bakteriyal mastitde ise ateş daha geç

oluşur ve devamlıdır
• Meme enfeksiyonunda görülen bulgular ve
semptomlar vardır
• 24 saat sonrasında belirginleşir.
Antibiyotik almaya devam edildiği süre içerisinde
emzirme sürdürmelidir tedavinin bir parçasıdır. Zira süt
kanallarda kaldıkça enfeksiyonu hazırlayan zemin
devam edecektir.

Memelerdeki enfeksiyonda rol alan bakteriler bebeğin

normal ağız içi florasında normal olarak bulunan
bakteriler olduğundan bebeğe zarar vermezler.
 MEME APSESİ
• Ağrı, cildinde kızarıklık, ateş ve diğer belirtiler
daha da şiddetlidir.
• Antibiyotik yanında absenin boşaltılması
gerekir.
 MEME BAŞI ÇATLAKLARI
• Muhtemelen yanlış emzirilme söz konusıdıur
• Her emzirmede pozisyon değiştirilmeli
• Daha sık ama daha kısa sürelerle emzirme.
• Her emzirme sonrasında sütün memeuçlarına sürerek
kurumasını beklenmeli.
• Meme uçlarının bakımında asla alkol ve sabun gibi
tahriş edici maddeler kullanmamalıdır.
• Ağrı kesicileri kullanılabilir. .
• Meme uçları çatlamışsa ve/veya kanıyorsa lanolin
içerikli pomaddan az miktarda sürülür
Solunum yolu komplikasyonları:
• Çogunlukla doğumdan sonra ilk 24 saat içinde
görülmektedir ve sezaryen ile doğumlardan sonra
daha sıktır.
– atelektazi,
– aspirasyon pnömonisi,
– bakteriyal pnömoniyi

• Atelektazi derin nefes alma ve öksürme ile

önlenebilir.
• Atelektaziye bağlı ateşin nedeni obstrüksiyon
distalinde prolifere olan normal floradır. .
yüksek-sıçrayıcı ateş, değişen derecelerde
respiratuar wheezing ve vakaların çoğunda
hipokseminin belirgin bulguları vardır.
 Pyelonefrit

• Ateş
• Kostavertebral açı hassasiyeti,
• Bulantı kusma takip edebilir
• Bakteriüri,
• Pyüri,
 DVT
Kızarıklık,
Ağrı,
Şişme
Bölgesel ısı artışı
Epizyotomi tamir edildikten sonraki ilk
saatlerde bölgede ortaya çıkan ağrı bir
epizyotomi hematomuna işaret edebilir
 Puerperal Enfeksiyonlar
• Puerperal enfeksiyonlar, doğum sonrasında
genital yolda oluşan bakteriyal enfeksiyonlara
verilen genel addır.
• Pelvik enfeksiyonlar lohusalık döneminin en
önemli komplikasyonudur; preeklampsi ve
obstetrik kanamalarla birlikte çağımızda maternal
ölümlerin önde gelen nedenleri arasındadır.
• Maternal mortalite araştırmaları maternal
ölümlerin %4-8'üne enfeksiyonların neden
olduğunu ortaya koymuştur.
• 100.000 canlı doğumda enfeksiyona bağlı
maternal ölümler 0.6'dır.
Postpartum Uterus Enfeksiyonu
• Postpartum uterus enfeksiyonu
endometrit, endomyometrit,
endoparametrit olarak adlandırılabilir.
• Sezaryen sonrası daha sıktır
• Postpartum uterus enfeksiyonu
gelişiminde en önemli risk faktörü
doğumun şeklidir.
 Enfeksiyon için risk faktörleri
Postpartum uterus enfeksiyonu gelişiminde
en önemli risk faktörü doğumun şeklidir.
• EDE
• EMR
• Doğumun süresi,
• Membran rüptürünün süresi,
• Sık vajinal muayene,
• İnternal fetal monitörleme
• Ölü doğum
• Düşük sosyoekonomik durum
• İkiz
• Yaş
 Yaygın patojenler
Normalde barsakta bulunan ve aynı zamanda
serviksde, perinede ve vajende kolonize olan
organizmalardır.
Düşük virülanslı kabul edilen bu bakteriler
hematomlar ve ölü dokularda patojenik hale
gelirler.
Predominant anaerobik organizmalar;
gram pozitif koklar ( Peptostreptokoklar ve Peptokok
türleri),
bacteroides türleri
%3 Kİostridium türleri.
Gram positif aerobik koklarda yaygın olarak
bulunmuş;
Enterokoklar
grup B streptokoklar
E. coli.
 Klinik
Ateş
Karın ağrısı, hassasiyet
Kötü koku ve Akıntı
İnvolusyonda gecikme
Lökositoz
15000-30000 fızyolojik lökositozdan
ayırmak güçtür.
 Tedavi
• Başlangıç tedavisi ampiriktir.
• Vajinal doğumu takiben olan hafıf
vakalarda, oral ajanlar yeterli olabilir.
• Fakat orta ve şiddetli vakalarda ve C/S ile
olan doğumlarda geniş spekturumlu
parenteral terapi endikedir.
• Tedavide iyileşme 48 ile 72 saaat içinde
gözlenir.
• klindamisin + gentamisin tedavisi enterokoklara
karşı başarısız olmaktadır. yanıt vermeyen
hastalarda tedaviye ampisilin eklenmesi uygun bir
tedavi seçeneğidir.
• Metronidazolun ampisilin veya gentamisin ile
kombinasyonu ciddi pelvik enfeksiyona neden
olan birçok ajana etkili olmaktadır.
• İmipenem, metrite neden olan birçok organizmayı
kapsayan karbopenem türevi geniş spektrumlu
bir antibiyotiktir. İmipenemin ciddi enfeksiyonlar
için saklanması gerekmektedir.
 Tedavi
Uygun tedaviye rağmen ateşin devam
ettiği metrit vakalarında

· Parametrial flegmon veya yoğun sellülit,

· İnsizyonel veva pelvik abse,
· Enfekte hematom,
· Septik pelvik tromboflebit,
 Yara enfeksiyonu için risk
faktörleri
• Obesite,
• Diabet,
• Kortikosteroid tedavisi,
• İmmunsupresyon, anemi,
• Kötü hemostaza bağlı hematom oluşumu
olarak sıralanabilir.
• Abdominal ikiz doğumlar
.
 Pelvik abseler:
• Nadiren, metritin uygun antimikrobial tedavisine
rağmen, flegmon süpüre olabilir ve poupart
ligamenti üzerinde fluktuans veren broad
ligament kitlesi oluşturabilir.
• Abse peritoneal boşluğa rupture olursa. daha
önce anlatılan hayatı tehdit eden peritonit
oluşabilir. Daha sık olarak bu abseler anteriyora
doğru diseke olur ve USG eşliğinde uygun
şekilde drene edilebilir.
• Bazen posteriyora rektovajinal septuma doğru
diseke olur ve kolpotomi ile rahatça drenaj
sağlanır.
 Septik Pelvik Tromboflebit:
• Puerperal enfeksiyon venöz yollar boyunca
ilerleyerek tromboflebite neden olabilir.
• Antimikrobial tedaviyi takiben, hareketli ateş
sıçramaları olmaya devam edebilir.
• Klinik olarak hastalar genellikle düşkün
görünmezler ve titremeler haricinde
asemptomatiktirler.
• Parametrial kitleli veya kitlesiz persistan ateşi
yüksek devam eden kadınlarda BT veya MRI
pelvik flebit tanısı konulabilir.