CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ngày ............tháng ..........năm.............
Tôi tên là:........................................................... Số CMND..................................................
Hiện ở:....................................................................................................................................
Tôi có mượn ông Chao Bình ở Bình Phước, Bình Chánh, Châu Phú, An Giang một số
tiền...............................viết bằng chữ................................... Tôi cam kết đến ngày.............
tháng............năm..............tôi sẽ hoàn trả đủ. Nay tôi đưa giấy tờ..................................... để
chứng minh rằng tôi có mượn số tiền của ông Chao Bình. Tôi can kết đến ngày tôi trả đủ
số tiền đúng hẹn tôi sẽ lấy lại giấy tờ này. Nếu tôi trễ hẹn hoặc trả không đúng hẹn số tiền
đã mượn tôi bằng lòng chịu trách nhiệm với điều kiện ông Chao Bình đưa ra như sau:

Người cho mượn Người mượn