KAD PENGESAHAN LAPOR DIRI

(Diisi dan dipos oleh pelajar)

Nama Pelajar : ________________________________________________________
No. Pendaftaran : ________________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal
Semasa LI : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Nama Tempat LI : ________________________________________________________

Alamat Tempat LI : ________________________________________________________

________________________________________________________
________________________________________________________
No. Telefon : ________________________________________________________
No. Faks : ________________________________________________________
Nama Penyelia : ________________________________________________________
Email : ________________________________________________________
Tarikh Lapor Diri : ________________________________________________________

Tandatangan Pelajar : ____________________________

Pengesahan Tempat LI : ____________________________

(Tandatangan & Cop Rasmi Syarikat/Jabatan)

Letakkan
Setem Di Sini
Kepada :

KOLEJ KOMUNITI TANJUNG PIAI

NO.45-47, JALAN DELIMA
PUSAT PERDAGANGAN PONTIAN
82000 PONTIAN
JOHOR
(u.p : Pegawai Perhubungan Industri dan Alumni)