3/3/2016 Print Page

m.  Recent or current use of dextran IV

Magnesium Use in ACS
There is no current indication to the routine administration of magnesium to patients with ACS. The ISIS­4 study27
found no benefit from routine magnesium therapy for suspected MI patients. In acute MI patients, magnesium should
only be given to correct magnesium deficits or for treatment of torsades de pointes­type of ventricular
tachyarrhythmias.1

The Use of Thienopyridine Derivatives (clopidogrel) in ACS

Clopidogrel affects the ADP­mediated platelet aggregation by a different mechanism than aspirin and has an
adjunctive role with aspirin to the prevention of thrombosis.8,38  Clinical practice guidelines17  suggest that clopidogrel
may be substituted for aspirin in patients with hypersensitivity to aspirin or GI intolerance, but the potential for serious
granulocytopenia must be closely sought.3

In a large international study,55  clopidogrel was added to the routine treatment (including aspirin and other routine
ACS medications like ACE inhibitors, beta blockers, and lipid lowering drugs) of patients with ACS without ST­
segment elevation. The patients were given a loading dose of clopidogrel (300 mg PO) immediately with their aspirin
and then received 75 mg per day for an average of 9 months. The patients receiving the clopidogrel had a
significantly reduced risk of death from cardiovascular causes, nonfatal MI, or stroke than patients not receiving the
clopidogrel.

Right Ventricular Infarction
Patients with an acute inferior wall MI who are hypotensive but have clear lungs on auscultation are suspect for right
ventricular infarction. Of patients with acute inferior wall MI, as many as 50% will have right ventricular ischemia or
infarction changes on the ECG (ST­segment elevation in lead V4R),1  and 10% to 20% will develop hypotension.48
Patients with right ventricular infarction have a 25% mortality rate (in hospital) and thus need to be carefully evaluated
and aggressively treated.1

Clinical indications of right ventricular infarction in a setting of acute inferior wall MI include1,48 :

1.  Hypotension but clear lung fields
2.  Elevated jugular venous pressure
3.  Kussmaul's sign (increase in jugular venous distention with inspiration)
4.  V4 R shows ST elevation.
5.  BP dependent on right ventricular filling pressures
6.  Severe hypotension develops with the use of SL nitroglycerin, diuretics, or morphine sulfate.
7.  Right atrial pressure > 10 mm Hg

Treatment of Right Ventricular Infarction

1.  Treat the hypotension with volume loading with 400 to 500 cc NS, bolus up to 1 to 2 L with careful monitoring
for the development of respiratory congestion.1
2.  If unresponsive to fluid loading, use dobutamine IV to give inotropic stimulation to the right ventricle.1
3.  Attempt reperfusion with fibrinolytic therapy or urgent angioplasty and primary PTCA.49

Special Considerations in the Management of Patients with Unstable Angina and Non­ST­Elevation Myocardial
Infarction

The pathogenesis of unstable angina and non­ST­elevation MI (NSTEMI) is similar to ST­elevation MI. This process
consists of the rupture of a vulnerable plaque leading to the activation, adhesion, and aggregation of platelets

https://calsprogram.org/manual/volume3/section12/CV/12‐CV11AcuteCorSyndrome13.html 18/22