LIEČBA INFIKOVANÉHO PAKĹBU
RAMENNEJ KOSTI POMOCOU naviazaním ahMSC derivovaných z kostnej drene a
SPONGIOPLASTIKY OBOHATENEJ
MEZENCHYMÁLNYMI STROMÁLNYMI
BUNKAMI
1
Cibur, P., 2 Rosocha, J., 2Tóthová, T.,
1
Morochovič, R., 3Tomčovčík, Ľ., 1Burda, R.,
1
Šimková, N., 1Molčányi, T.
¹ Klinika úrazovej chirurgie, LF UPJŠ a FNLP
Košice
² Združená tkanivová banka, LF UPJŠ a FNLP
Košice
³ Klinika úrazovej chirurgie, FNsP J.a.Reimana
v Prešove
Abstrakt
Autori prezentujú prípad úspešnej liečby
infikovaného pakĺbu ramennej kosti pomocou
spongioplastiky obohatenej ex vivo expandovanými
autológnymi humánnymi mezenchymálnymi
stromálnymi bunkami (ahMSC), derivovanými
z kostnej drene. Prezentovaný je prípad 56 ročného
pacienta so septickou pseudoartrózou strednej
tretiny diafýzy ľavého humeru. V liečbe bola
použitá metóda dvojetapovej kostnej rekonštrukcie,
ako aj technológia bunkovej liečby. Terapiou bolo
dosiahnuté úspešné kostné zhojenie pakĺbu
a kompletná supresia hlbokej kostnej infekcie.
Kľúčové slová: Infikované pakĺby. Bunková
terapia. Mezenchymálne stromálne bunky.
Sumary
We present a case of infected nonunion of humerus
treated successfully by a bone graft procedure
enhanced with ex vivo expanded bone marrow
derived autologous human mesenchymal stromal
cells (ahMSC). A 56-year-old man presented with a
midshaft septic pseudoarthrosis of his left humerus.
Methods of two-stage bone reconstruction and cell
based technology were exploited. A bone
consolidation of nonunion and complete supression
of deep bone infection were successfully achieved.
Key words: Septic nonunion. Cell-based therapy.
Mesenchymal stromal cells.
Úvod
Mezenchymálne stromálne bunky (MSC) sú
definované ako multipotentné progenitorové bunky,
ktoré majú zachovanú kapacitu samoobnovovania,
ako aj diferencovania do určitých
mezenchymálnych línií. Bolo dokázané, že
humánne MSC môžu diferencovať minimálne do
určitých bunkových línií, ktoré vytvárajú tkanivo
kosti, chrupky, tuku, šľachy a svalu (Alhadlaq,
Mao, 2004). HLA-kompatibilné dospelé darcovské
MSC boli úspešne použité pri bunkovej liečbe
kostných segmentálnych defektov, ako aj na liečbu
osteogenesis imperfecta (Horwitz, et al., 1999).
Cieľom prezentovanej kazuistiky je dokumentovať
liečebnú kapacitu vytvoreného kombinovaného
kostného štepovacieho materiálu, ktorý vznikol
expandovaných ex vivo, na alogénny kostný
materiál s nízkou antigénnosťou.
Kazuistika
Päťdesiatšesť ročný pacient bol liečený na
Klinike úrazovej chirurgie v Košiciach pre 41
mesiacov trvajúcu pseudoartrózu diafýzy ľavej
ramennej kosti, komplikovanú aktívnou formou
osteomyelitídy. Pôvodný úraz pacient utrpel pri
páde na schodoch. Pri prvotnom vyšetrení bola
diagnostikovaná zatvorená zlomenina strednej
tretiny diafýzy humeru, ktorá bola primárne riešená
intramedulárnou osteosyntézou. Ďalší priebeh
terapie bol komplikovaný nezhojením fraktúry, ako
aj vznikom hlbokého kostného zápalu,
klasifikovaného ako typ IV BS podľa Cierneho –
Madera (Cierny, et al., 2003). Pred zaradením do
liečebného protokolu pacient podstúpil celkovo 3
operačné intervencie, zamerané na zhojenie
fraktúry, vrátane jednej spongioplastiky.
Septická pseudoartróza bola riešená
dvojetapovou rekonštrukciou kostného defektu.
V prvej fáze bola vykonaná radikálna resekcia
infikovaného kostného a jazvovitého tkaniva
a vzniknutý „mŕtvy priestor“ bol ošetrený
implantáciou lokálneho depotného vstrebateľného
antibiotického nosiča (GARAMYCIN
SCHWAMM, EUSA Pharma /Europe/, Veľká
Británia). Počas nekrektómie boli odobraté viaceré
vzorky na bakteriologické určenie kauzatívnych
mikrobiálnych kmeňov, ktoré identifikovali druh
Staphylococcus aureus. Fragmenty ramennej kosti
boli stabilizované unilaterálnym externým
fixátorom a súčasne bol vykonaný odber kostnej
drene z lopaty bedrovej kosti za účelom ex-vivo
multiplikácie ahMSC na plánovanú
spongioplastiku. Priebeh liečby v pooperačnom
období prvej etapy terapie bol krytý cielenou
systémovou antimikrobiálnou liečbou (ofloxacin),
ktorá trvala 6 týždňov. Po tomto období
nasledovala ihneď druhá fáza liečby, kedy bol
vykonaný sekundárny chirurgický debridement
infikovanej pseudoartrózy a hlavné kostné
fragmenty boli dekortikované technikou podľa
Judeta. Pripravený materiál na kostné štepovanie
bol aplikovaný technikou „onlay“ spongioplastiky.
Antibiotická terapia pokračovala ďalších 6 týždňov
od kostnej plastiky (amoxicilin s kyselinou
klavulánovou, trimetoprim so sulfametoxazolom).
Následný pooperačný stav prebiehal bez
komplikácií. K úplnej kostnej konsolidácii došlo
v období 6 mesiacov od aplikácie spongioplastiky
do miesta pakĺbu. Rovnako úspešné bolo aj
kompletné potlačenie hlbokej kostnej infekcie.
Doba pooperačného sledovania pacienta trvá 22
mesiacov.
Materiál na spongioplastiku bol pripravený
v spolupráci s pracoviskom Združenej tkanivovej
9
banky LF UPJŠ a FNLP v Košiciach. Aspirát
kostnej drene z lopaty bedrovej kosti pacienta bol
získaný počas prvej operácie minimálne
invazívnym spôsobom. Mezenchymálne stromálne
bunky boli izolované technikou adherovania na
polysterénový povrch kultivačných nádob, následne
expandované v špecifických in vitro podmienkach
počas 43 dní. Bunková kultúra bola testovaná na
expresiu osteoblastických markerov: alkalickej
fosfatázy, osteokalcínu, osteopontínu, génovej
expresie kolagénu typu 1A2. Získané množstvo
8 miliónov autológnych multiplikovaných MSC
bolo následne naviazané na 7 gramov mletej
alogénnej kortikospongiózy a takto pripravený
štepovací materiál bol použitý počas sekundárnej
kostnej rekonštrukcie.
Diskusia
Liečba recidivujúcej hlbokej kostnej infekcie
a terapia rozvinutých pseudoartróz aj v súčasnosti
patria medzi závažné klinické problémy v kostnej
chirurgii. Kombinácia uvedených stavov tak
predstavuje jednu z najobávanejších situácií v
traumatológii a ortopédii, ktorá je spojená
s priamym možným rizikom straty postihnutej
končatiny alebo dokonca mortality neúspešne
liečených pacientov (Motsitsi, 2008). Väčšina
pracovísk používa v liečbe uvedených komplikácií
komplexný terapeutický protokol, ktorý sa skladá
z viacerých na seba nadväzujúcich krokov. Medzi
štandardné postupy patria: radikálna chirurgická
nekrektómia, následná rekonštrukcia krytu
z mäkkých tkanív, použitie lokálneho depotného
antibiotika na vyplnenie vzniknutého „mŕtveho
priestoru“, dlhodobé podávanie systémovej
antimikrobiálnej terapie cielenej podľa výsledkov
bakteriologických vyšetrení a adekvátna stabilizácia
fragmentov postihnutej kosti pomocou
osteosyntézy. Obnovenie kostnej kontinuity
v mieste problematicky sa hojacich zlomenín si vo
väčšine prípadov vyžaduje použitie rôznych metód
biologickej stimulácie kostného hojenia. V klinickej
praxi sa väčšinou používa niektorá z troch
základných metód na kostnú rekonštrukciu: (1)
distrakčná histogenéza podľa Ilizarova; (2)
vaskularizovaný voľný kostný transfer (prenos
fibuly, bedrovej kosti, rebra, lopatky ai.); (3)
a rôzne varianty „spongioplastiky in situ“ (Dumont,
Exner, 2009, Jain, Sinha, 2005, Motsitsi, 2008).
Podľa dostupnej publikovanej literatúry prevažujú
najmä súbory, kde bola použitá kostná plastika
autológnymi spongióznymi a kortikospongióznymi
štepmi (Chen, et al., 1997, Motsitsi, 2008, Volgas,
et al., 2004) Najvýdatnejším zdrojom pre autológnu
spongióznu kosť sú lopaty bedrových kostí. Ich
použitie je však zaťažené komorbiditou
v donorskom mieste, ktorá sa podľa rôznych
zdrojov pohybuje od 8% do 44% (Hierholzer, et al.,
2006). Nová forma kostnej plastiky s použitím
adultných MSC sa objavila v literatúre v poslednom
10
desaťročí (Orozco et al., 2005, Warnke, et al.,
2004). Orozco et al. (2005) referovali úspešné
zhojenie piatich zo súboru šiestich pacientov
s refraktérnymi atrofickými pakĺbmi dlhých kostí
metódou ex vivo multiplikovaných autológnych
MSC naviazaných na β-trikacium fosfátový nosič.
Ako hlavnú výhodu uvedenej techniky možno
uviesť minimálne invazívny odber potrebného
autológneho materiálu na prípravu spongióznych
štepov, s minimálnou komorbiditou donorského
miesta. Podobnú skúsenosť môžeme potvrdiť aj pri
pacientoch liečených na našom pracovisku.
Záver
Liečba infikovaných zlomenín a pakĺbov je často
spojená s opakovanými bolestivými chirurgickými
intervenciami, s dlhodobou práceneschopnosťou
a nezriedka až invalidizáciou pacientov. Zavedenie
moderných medicínskych technológií, vrátane
bunkovej terapie a tkanivového inžinierstva, môže
priniesť pozitívny efekt aj v prípadoch
problematicky sa hojacich zlomenín
komplikovaných chronickou osteomyelitídou.
Literatúra
1. ALHADLAQ, A., MAO, J.J. Mesenchymal stem
cells: isolation and therapeutics. In Stem cells and
development, ISSN 1547-3287, 2004, roč. 13, č. 4,
s. 436-448.
2. HORWITZ, E.M., PROCKOP, D.J.,
FITZPATRICK, L. A., KOO, W.W., GORDON,
P.L., NEEL, M., SUSSMAN, M., ORCHARD, P.,
MARX, J.C., PYERITZ, R.E., BRENNER, M.K.
Transplantability and therapeutic effects of bone
marrow-derived mesenchymal cells in children with
osteogenesis imperfecta. In Nature medicine, ISSN
1078-8956, 1999, roč. 5, č. 3, s. 309-313.
3. CIERNY, G., 3RD, MADER, J.T., PENNINCK,
J.J. A clinical staging system for adult
osteomyelitis. In Clinical orthopaedics and related
research, ISSN 0009-921X, 2003, roč. č. 414, s. 7-
24.
4. MOTSITSI, N.S. Management of infected
nonunion of long bones: the last decade (1996-
2006). In Injury, ISSN 0020-1383, 2008, roč. 39, č.
2, s. 155-160.
5. DUMONT, C., EXNER, U.G. Reconstruction of
large diaphyseal defects of the femur and the tibia
with the autologous bone. In European Journal of
Trauma and Emergency, ISSN 1863-9933, 2009,
roč. 35, č. 1, s. 17-25.
6. JAIN, A. K., SINHA, S. Infected nonunion of the
long bones. In Clinical orthopaedics and related
research, ISSN 0009-921X, 2005, roč. č. 431, s.
57-65.
7. CHEN, C. Y., UENG, S. W., SHIH, C. H. Staged
management of infected humeral nonunion. In The
Journal of trauma, ISSN 0022-5282, 1997, roč. 43,
č. 5, s. 793-798.
8. VOLGAS, D.A., STANNARD, J.P., ALONSO,
J.E. Nonunions of the humerus. In Clinical
orthopaedics and related research, ISSN 0009-
921X, 2004, roč. č. 419, s. 46-50.
9. HIERHOLZER, C., SAMA, D., TORO, J.B.,
PETERSON, M., HELFET, D. L. Plate fixation of
ununited humeral shaft fractures: effect of type of
bone graft on healing. In The Journal of bone and
joint surgery. American volume, ISSN 0021-9355,
2006, roč. 88, č. 7, s. 1442-1447.
10. OROZCO, L., RODRIGUEZ, L., TORRICO,
C., DOUVILLE, J., HOCK, J.M., ARMSTRONG,
R.D., GARCIA, J., SOLANO, C. Clinical
feasibility study: the use of cultured enriched
11
autologous bone marrow cells to treat refractory
atrophic and hypotrophic nonunion fractures. In
12th Annual Meeting of the International Society
for Cellular Therapy (ISCT), 2005 May 12, Ann
Arbor (MI): Aastrom Biosciences, Inc., p. 19.
11. WARNKE, P.H., SPRINGER, I. N.,
WILTFANG, J., ACIL, Y., EUFINGER, H.,
WEHMOLLER, M., RUSSO, P.A., BOLTE, H.,
SHERRY, E., BEHRENS, E., TERHEYDEN, H.
Growth and transplantation of a custom
vascularised bone graft in a man. In Lancet, ISSN
0140-6736, 2004, roč. 364, č. 9436, s. 766-770.