Ontslagaanvraag

Bezorg deze volledig ingevulde en ondertekende ontslagaanvraag op één van

de volgende wettelijke mogelijkheden:
= aangetekende brief of deurwaardersexploot naar Helan Onafhankelijk
ziekenfonds, Boomsesteenweg 5, 2610 Wilrijk.
= overhandiging van de ontslagbrief tegen ontvangstbewijs in een Helan-
Onafhankelijk kantoor.
ziekenfonds = via het contactformulier op onze website

Opgelet! Per verzekeringsnemer gebruikt u één ontslagfomulier - Wanneer u ontslag neemt uit de producten
Medicalia, Hospitalia Ambulant en/of Dentalia Plus, geldt dat ontslag voor alle leden uit uw gezin (behalve voor
uitzonderingen in de statuten).
Ik ondergetekende, verzekeringsnemer,
Naam en voornaam:
Geboortedatum:
Adres:

Kleefbriefje van uw ziekenfonds

Vraag het ontslag uit de volgende dekking(en):

c Hospitalia c Hospitalia Ambulant c Dentalia Plus
c Hospitalia Medium c Hospitalia Continuïteit c Medicalia
c Hospitalia Plus c Forfait H c Waarborg Zware Ziekte

Voor de onderstaande verzekerde(en):

Naam en voornaam Geboortedatum

Het ontslag gaat in, ten vroegste één maand na de eerste dag van de maand die volgt op de verzendingsdatum van de aangetekende brief, of de
datum van overhandiging tegen ontvangstbewijs bij het ziekenfonds, of de overhandigingsdatum van het deurwaardersexploot, conform de wet.

Reden van ontslag:

c dekking onvoldoende c te hoge premie c verzekering via de werkgever

c andere:

Opgemaakt te: , op ...... / ...... / ............

Handtekening:

Enkel invullen als de ontslagaanvraag wordt afgegeven in een kantoor:

Opgesteld in twee exemplaren op datum van ...... / ...... / ............, waarvan één exemplaar aan de klant gegeven is.
Handtekening van de verzekeringsnemer/klant: Handtekening adviseur en stempel kantoor:

*A526A07151000000000000000000000000A*