…………..

………, dnia …………………………

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA1

Imię i nazwisko wnioskującego o stypendium……………………………………….……………….

Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..….…………

Ja …………………………………………., świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie

(imię i nazwisko)

fałszywego oświadczenia oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą, a wnioskujący

o stypendium jest mieszkańcem Powiatu Wrocławskiego przez okres co najmniej jednego

roku, licząc wstecz od dnia, w którym składany jest wniosek o stypendium Rady

Powiatu Wrocławskiego na rok szkolny 2022/2023.

Oświadczenie składam w związku z ubieganiam się o Stypendium Rady Powiatu Wrocławskiego

dla szczególnie uzdolnionych uczniów szkół dla młodzieży na rok szkolny 2022/2023.

....................................................................... ..............................................................
(podpis niepełnoletniego ucznia) (podpis rodzica/opiekuna prawnego
lub pełnoletniego ucznia)

1
Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.)
miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.