PHIEÁU YEÂU CAÀU THAY ÑOÅI CHI TIEÁT HÔÏP ÑOÀNG BAÛO HIEÅM (PS20_042021)

Soá Hôïp ñoàng baûo hieåm/Soá Taøi khoaûn baûo hieåm höu trí: ...........................................................................................
Họ teân Beân mua baûo hieåm: ............................................................................................................................. .................
Ñòa chæ lieân laïc: ............................................................................................................................. .................
Soá ñieän thoaïi: .............................................. Email: ...........................................................................
Toâi ñoàng yù caäp nhaät ñòa chæ lieân laïc/ soá ñieän thoaïi/ email do toâi cung caáp treân vaø Dai-ichi Life Vieät Nam ñöôïc söû duïng ñeå lieân laïc, göûi caùc thoâng tin/ taøi lieäu
lieân quan ñeán Hôïp ñoàng baûo hieåm neâu treân cho toâi.
Toâi, Beân mua baûo hieåm (BMBH) cuûa Hôïp ñoàng baûo hieåm neâu treân ñeà nghò Dai-ichi Life Vieät Nam thöïc hieän yeâu caàu sau:
Thay ñoåi Ñònh kyø ñoùng phí baûo hieåm: Thaùng Quyù Nöûa naêm Naêm
Thay ñoåi Quyeàn lôïi baûo hieåm chính cuûa saûn phaåm baûo hieåm lieân keát chung: Cô Baûn Naâng Cao
Thay ñoåi phí baûo hieåm döï tính ñoùng: ............................................................................................................................. ......................................................
Thay ñoåi thôøi haïn Hôïp ñoàng baûo hieåm: ........................................... Thay ñoåi thôøi haïn ñoùng phí baûo hieåm: ..............................................
Thay ñoåi saûn phaåm baûo hieåm chính, teân saûn phaåm môùi: ............................................................................................................................. ..............
Thay ñoåi chi tieát Saûn phaåm baûo hieåm:
Thay
Saûn phaåm baûo hieåm Soá tieàn baûo hieåm Hoï vaø teân Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm Theâm Huûy
ñoåi

Thay ñoåi chi tieát Saûn phaåm baûo hieåm Chaêm Soùc Söùc Khoûe Toaøn Caàu:
Chöông trình baûo hieåm
Thay
Quyeàn lôïi ñieàu trò Hoï vaø teân Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm Theâm Huûy
ñoåi
Phoå thoâng Ñaëc bieät Cao caáp

Noäi truù Ñoàng chi traû 20%

Khoâng ñoàng chi traû
Töï ñoäng chuyeån möùc ñoàng chi traû 20% sang khoâng ñoàng chi traû
(chæ daønh cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm döôùi 6 tuoåi)

Ngoaïi truù

Chaêm soùc raêng

Noäi truù Ñoàng chi traû 20%

Khoâng ñoàng chi traû
Töï ñoäng chuyeån möùc ñoàng chi traû 20% sang khoâng ñoàng chi traû
(chæ daønh cho Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm döôùi 6 tuoåi)

Ngoaïi truù

Chaêm soùc raêng

Thay ñoåi chi tieát Saûn phaåm baûo hieåm Chaêm Soùc Söùc Khoûe:
Chöông trình baûo hieåm
Thay
Quyeàn lôïi đieàu trò Hoï vaø teân Ngöôøi ñöôïc baûo hieåm Theâm Huûy
ñoåi
Phoå thoâng Ñaëc bieät Cao caáp

Noäi truù

Ngoaïi truù

Chaêm soùc raêng

Noäi truù

Ngoaïi truù

Chaêm soùc raêng

Toâi xaùc nhaän:

- ñoàng yù ñieàu chænh phí baûo hieåm döï tính ñoùng baèng vôùi phí baûo hieåm cô baûn ñònh kyø sau khi Hôïp ñoàng ñöôïc thay ñoåi cho duø toâi khoâng ñeà
nghò Dai-ichi Life Vieät Nam thöïc hieän thay ñoåi phí baûo hieåm döï tính ñoùng cuûa Hôïp ñoàng.
- hieåu vaø ñoàng yù raèng (caùc) yeâu caàu thay ñoåi neâu treân coù theå aûnh höôûng ñeán (caùc) saûn phaåm baûo hieåm trong Hôïp ñoàng naøy. Theo ñoù, (caùc) saûn
phaåm baûo hieåm boå sung trong Hôïp ñoàng coù theå thay ñoåi veà soá tieàn baûo hieåm, phí baûo hieåm hoaëc ngay caû bò chaám döùt hieäu löïc theo quyeát
ñònh cuûa Dai-ichi Life Vieät Nam taïi töøng thôøi ñieåm.
- ñoàng yù vieäc ñieàu chænh/huûy taát caû hoùa ñôn ñaõ phaùt haønh lieân quan ñeán yeâu caàu thay ñoåi thoâng tin chi tieát Hôïp ñoàng baûo hieåm neâu treân. Thôøi
ñieåm huûy/ñieàu chænh caùc hoùa ñôn lieân quan naøy coù hieäu löïc do Dai-ichi Life Vieät Nam quyeát ñònh.
- Thôøi haïn baûo hieåm Chaêm Soùc Söùc Khoûe Toaøn Caàu laø 01 (moät) naêm vaø ñöôïc gia haïn haèng naêm neáu khoâng coù beân naøo thoâng baùo chaám döùt hieäu löïc
cuûa saûn phaåm boå sung naøy. Phí baûo hieåm ñöôïc ñoùng, phaân boå töông öùng vôùi Thôøi haïn baûo hieåm. Tuy nhieân, traùch nhieäm baûo hieåm vaø Thôøi haïn loaïi
tröø cuûa saûn phaåm baûo hieåm Chaêm Soùc Söùc Khoûe Toaøn Caàu seõ baét ñaàu keå töø ngaøy ghi treân thoâng baùo chaáp thuaän cuûa Dai–ichi Life Vieät Nam.
- hieåu vaø ñoàng yù raèng yeâu caàu thay ñoåi chæ coù hieäu löïc khi Dai-ichi Life Vieät Nam chaáp nhaän baèng vaên baûn.
Chöõ kyù Beân mua baûo hieåm: ..................................... Hoï teân Beân mua baûo hieåm: ...................................................... Ngaøy kyù: ..........................

Thoâng tin Tö vaán taøi chính: Daønh cho Boä phaän Dòch vuï Khaùch haøng:
Teân TVTC: ........................................................
Maõ soá: ........................................................
Ñieän thoaïi: ........................................................