BỆNH ÁN PHỤ KHOA

I.Phần hành chính

- Họ và tên: Nguyễn Thị Y
- Tuổi: 30
- Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
- Địa chỉ: Huyện Bình Sơn, tỉnh Quảng Ngãi
- Ngày giờ nhập viện : 07h16p, ngày 10/04/2023
- Ngày giờ làm bệnh án: 09h00p, ngày 12/04/2023
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2. Quá trình bệnh lý:
- Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân thấy đau âm ỉ vùng hạ vị lan sau lưng
kèm cảm giác nặng bụng nên đến khám tại Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà
Nẵng phát hiện u nang buồng trứng và nhập viện vào lúc 07h16p, ngày
10/04/2023
- Ghi nhận lúc vào viện : 07h16p, ngày 10/04/2023
Thăm khám:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt: 37 độ C
+ Huyết áp: 110/60mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Tim phổi thường
- Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, ấn vào điểm Lanz 2 bên đau tăng
- Spe: Cổ tử cung mềm, trơn láng.
- TV: Thân tử cung có kích thước bình thường. Cạnh phải tử cung sờ
thấy khối kích thước 4x3cm mềm chắc, giới hạn rõ, di động. Cạnh trái
tử cung sờ thấy khối kích thước 5x4cm mềm chắc, giới hạn rõ, di
động. Khi lay tử cung khối u không di chuyển theo.
- Siêu âm:
+ Tử cung ngã trước, cấu trúc cơ đồng nhất
+ DAP: 34 mm; Nội mạc: 7.5 mm
+ Buồng trứng phải: Có echo hỗn hợp kt 41 x 31 x 31 mm, hình ảnh
White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu
+ Buồng trứng trái: Có echo hỗn hợp kt 47 x 31 x 39 mm, hình ảnh
White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu
+ Dịch túi cùng sau âm tính
 - Kết luận: U nang bì buồng trứng 2 bên.
- Chẩn đoán sơ bộ:
+ Bệnh chính: U nang bì buồng trứng 2 bên
+ Bệnh kèm: Không
+ Biến chứng: Chưa
- Ghi nhận từ lúc bệnh nhân nhập Khoa Phụ Ngoại đến khi thăm khám:
Thăm khám:
III. Tiền sử:
1.Tiền sử bản thân:
1.1. Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, gan, thận, đái tháo đường,…
1.2. Ngoại khoa: Chưa phẫu thuật lần nào
1.3. Sản khoa:
- PARA: 1001 ( thai lần đầu năm 2022, sinh thường)
- Lập gia đình năm 25 tuổi
1.4. Phụ khoa:
- Kinh nguyệt đều, chu kì 28 ngày, kéo dài 5 – 7 ngày, lượng vừa khoảng 4 băng/
ngày, máu kinh đỏ sẫm.
- Chưa mắc bệnh lý phụ khoa.
1.5 Thói quen: Không uống rượu bia, không hút thuốc lá
1.6. Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn
2. Tiền sử Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
IV. Thăm khám hiện tại 
1.Toàn thân: 
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng hào
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt: 37 độ C
+ Huyết áp: 120/60mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Không phù, không xuất huyêt dưới da, không tuần hoàn bang hệ
- Tuyến giáp không lớp, hạch ngoại biên không sờ chạm
- Cân nặng: 52kg; chiều cao: 160cm-> BMI: 21,6 thể trạng trung bình theo WHO

2. Thăm khám các cơ quan

2.1. Khám phụ khoa:
a. Khám bụng:
- Đau âm ỉ vùng hạ vị lan ra sau lưng kèm cảm giác nặng bụng
- Bụng mềm, không có sẹo mổ cũ
- Không u cục
b. Khám bộ phận sinh dục:
- Khám ngoài:
+ Môi lớn, môi bé, âm vật không sưng nề
+ Tầng sinh môn có sẹo hướng 7h kt: 7cm, không tụ máu, không rách.
+ Vùng âm hộ không rỉ dịch
- Khám trong:
+ Mỏ vịt: Âm đạo sạch. Cổ tử cung mềm, trơn láng, không rỉ dịch bất
thường
+ TV: Thân tử cung có kích thước bình thường. Cạnh phải tử cung sờ
thấy khối kích thước 4x3cm mềm chắc, giới hạn rõ, di động. Cạnh trái tử
cung sờ thấy khối kích thước 5x4cm mềm chắc, giới hạn rõ, di động. Túi
cùng sau không đau. Khi lay tử cung khối u không di chuyển theo.
c. Khám vú:
- Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu
- Không đau tức vú, núm vú không nứt, không tụt.
2.2. Khám các cơ quan khác
a. Tim mạch:
- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Xác định vị trí mỏm tim ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái
- T1,T2 đều rõ; chưa nghe tiếng tim bệnh lý
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực hình thùng, di động theo nhịp thở
- Hai phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ, không rales
c. Tiêu hoá:
- Ăn được, không buồn nôn, không nôn.
- Bụng mềm, ấn không đau.
- Gan lách không sờ chạm.
- Phản ứng thành bụng (-)
d. Thận – tiết niệu :
- Tiểu thường, nước tiểu màu vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Cầu bàng quang không to, không đau
e. Cơ – xương – khớp:
- Tay chân cân đối 2 bên, không teo
- Không sưng nóng khớp, Vận động các khớp bình thường.
- Không tê bì, dị cảm, cảm giác nông sâu chưa ghi nhận bất thường
f. Thần kinh:
- Không đau đầu, không chóng mặt.
- Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú
i. Mắt : Nhìn rõ, chưa ghi nhận bất thường.
g. Tai – mũi – họng : Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường
h. Răng – hàm – mặt : Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

V. Cận lâm sàng 

1. Công thức máu: 10/04/2023 Chưa ghi nhận bất thường
2. Đông máu: 10/04/2023 : Chưa ghi nhận bất thường
3. Định lượng b- hcg : Âm tính ( < 0.1 Mu/ml)
4. Sinh hoá máu: 10/04/2023 : Chưa ghi nhận bất thường
5. Xquang ngực: 10/04/2023 hình ảnh tim phổi bình thường
6. Siêu âm bụng: 10/04/2023:
Tử cung DAP# 31mm, nội mạc d# 5mm. Buồng trứng phải có cấu trúc phản hồi
âm hỗn hợp, giới hạn rõ, kích thước d#49x34 mm, bên trong gồm dịch và phần mô
tăng âm có cản âm sau.Buồng trứng trái có cấu trúc tương tự d# 48x27 mm
Kết luận: TD u bì buồng trứng 2 bên
7. Siêu âm qua đường âm đạo:
+ Tử cung ngã trước, cấu trúc cơ đồng nhất
+ DAP: 34 mm; Nội mạc: 7.5 mm
+ Buồng trứng phải: Có echo hỗn hợp kt 41 x 31 x 31 mm, hình ảnh
White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu
+ Buồng trứng trái: Có echo hỗn hợp kt 47 x 31 x 39 mm, hình ảnh
White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu
+ Dịch túi cùng sau âm tính
Kết luận: U nang bì buồng trứng 2 bên.
VI. Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân 30 tuổi,  PARA 1001., vào viện với lý do đau bụng .Qua hỏi
bệnh, thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng ghi nhận các triệu chứng
và hội chứng sau :
a. Dấu chứng u nang buồng trứng:
- Khám bụng: Đau âm ỉ vùng hạ vị lan ra sau lưng kèm cảm giác nặng
bụng
- Khám bộ phân sinh dục: TV: Thân tử cung có kích thước bình
thường. Cạnh phải tử cung sờ thấy khối kích thước 4x3cm mềm chắc,
giới hạn rõ, di động. Cạnh trái tử cung sờ thấy khối kích thước 5x4cm
mềm chắc, giới hạn rõ, di động. Túi cùng sau không đau.
- Cận lâm sàng:
+ Siêu âm bụng: . Buồng trứng phải có cấu trúc phản hồi âm hỗn hợp,
giới hạn rõ, kích thước d#49x34 mm, bên trong gồm dịch và phần mô
tăng âm có cản âm sau.Buồng trứng trái có cấu trúc tương tự d#
48x27 mm
+ Siêu âm ngả âm đạo:
Buồng trứng phải: Có echo hỗn hợp kt 41 x 31 x 31 mm, hình
ảnh White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu
+ Buồng trứng trái: Có echo hỗn hợp kt 47 x 31 x 39 mm, hình ảnh
White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu
b. Các dấu chứng có giá trị khác:

      Chẩn đoán sơ bộ:

+ Bệnh chính      : U nang bì buồng trứng 2 bên
+Bệnh kèm: Không
+ Biến chứng: Chưa                        
2. Biện luận:
Bệnh nhân 30 tuổi, chưa mãn kinh, hiện tại chu kì kinh đều 28 ngày,
nay viện vào vì đau bụng. Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh
nhân đau âm ỉ vùng hạ vị lan ra sau lưng kèm cảm giác nặng bụng.
Khi TV: Thân tử cung có kích thước bình thường. Cạnh phải tử cung
sờ thấykhối kích thước 4x3cm mềm chắc, giới hạn rõ, di động. Cạnh
trái tử cung sờ thấy khối kích thước 5x4cm mềm chắc, giới hạn rõ, di
động nên hướng đến 2 khả năng là u xơ tử cung dưới thanh mạc, ung
thư buồng trứng và u nang buồng trứng. Tuy nhiên khối u có giới hạn
rõ, di động, khi lay tử cung thì khối u không di chuyển theo nên em
nghĩ bệnh nhân khả năng bị u nang buồng trứng cao hơn. Kết hợp cận
lâm sàng siêu âm ổ bụng thấy buồng trứng phải có cấu trúc phản hồi
 âm hỗn hợp, giới hạn rõ, kích thước d#49x34 mm, bên trong gồm dịch
và phần mô tăng âm có cản âm sau.Buồng trứng trái có cấu trúc tương
tự d# 48x27 mm. Và siêu âm ngã âm đạo ghi nhận Buồng trứng phải:
Có echo hỗn hợp kt 41 x 31 x 31 mm, hình ảnh White Ball (+),
Doppler không tăng sinh mạch máu
+ Buồng trứng trái: Có echo hỗn hợp kt 47 x 31 x 39 mm, hình ảnh
White Ball (+), Doppler không tăng sinh mạch máu nên chẩn đoán u
nang buồng trứng 2 bên đã rõ trên bệnh nhân.
- U nang buồng trứng là khối u có khả năng ác tính hoá cao, trên bệnh
nhân này hiện tại em chưa nghĩ đến khả năng ung thư hoá do toàn
trang bệnh nhân ổn định, không sụt giảm cân, khối u kích thước nhỏ,
giới hạn rõ, di động, siêu âm không thấy xâm lấn các tạng và không
tăng sinh mạch máu tuy nhiên để loại trừ chẩn đoán em đề nghị xét
nghiệm CA – 125 và Afp để khẳng định.

     3. Chẩn đoán:

Bệnh chính: U nang bì buồng trứng 2 bên
          Bệnh kèm: Không
          Biến chứng: Chưa
VII. XỬ TRÍ:
- 1. Nguyên tắc điều trị:
- Tránh các biến chứng trên bệnh nhân.
2. Điều trị:
- Trên bệnh nhân u nang buồng trứng nên phẫu thuật loại bỏ khối u để
tránh các biến chứng như ác tính hoá, chèn ép các cơ quan khác. Bệnh
nhân này 30 tuổi, chỉ có 1 con, còn nhu cầu sinh đẻ nên em đề nghị
phẫu thuật bóc tách khối u nang và bảo tồn tối đa mô lành và vòi
trứng. Sau khi phẫu thuật lấy mẫu gửi GPB để loại trừ khả năng ung
thư buồng trứng.
3. Tiên lượng:
A. Tiên lượng gần: Tốt
- Toàn trạng bệnh nhân ổn định, khối u buồng trứng của bệnh nhân kích
thước không quá lớn, chưa xảy ra biến chứng gì trên bệnh nhân
B. Tiên lượng xa: Tuỳ thuộc vào kết quả GPB khối u lành tính hay ác
tính.