Edicén en espaol Iegalmente aurorizada por ls editors proved en woos ls plies. Taos los derechos reservados, Esta publ cacion no se podrd reproducis almacenar en sistemas de recuperacién, transmits en fooma alguna, por medio ieeinico, clecrenico, fexoe0piador gisbadon CD Rom uoto, wi eu su rota ni en pare, sin autorizacion esr del ediot Elinfector pu incarmr on responsabilidad penal y civil. Su inffaccin ge halla penada por las eyes 11.723 y 25.446, Queda becho ol depéivo gue po ISBN Ne 978-950-555-454-6 fa ley 11.723, NOTA La medica veterinaria¢s un eampo en cambio constant. Se debensegui las precauciones de seguridad convenciouales, pero a medida que las nuevas investigacionesy la expereacia clinica xpanden nuesuos conocimientor, puede set necesario 0 apropia, do implemencar cambios en le terapéucicay la farmacoterapi, Se aconseja alos lectarescomprobar la informacin muds sctualiza- 4a del producto provista por el fabricante de cada firmaco que se va a adinisrar para vrifcar la dosis recomendada, el mévodo y lt duracida de la administracidn y las contraindicaciones, Es responsabilidad del profesional que prescribe, couflando co su ‘experiencia y el conociniento sobre el paciente, determinar las dsificaciones y el mejor tratamiento pura cada caso, Niel eivor ni elautorssumen ninguna responsabilidad debido a lsiones o dafios a personas oa la propiedad derivados de eta publcacisn ©2017 — by Edivorial mer Macs §A1LC.. Junin 917 — Piso 12 "A" —C1413AAC Gidad Aucéuoma de Buenos Ares ~ Repibica Argent Tele: (54-11) 4961-7249 ~ 4961-9234 — 4962-3145 FAX: (4-11) 4961-5572, E-mail info@inier-medicx.com.ar Exmail vensas@inter-mediea.com.ar hnpil/wivwinceramedica, comaat swnsleccionesveteinarss.com ‘Otero, Pablo B, Manual de aneseesa segional en animales de compat: anaromia para bloqueos guiados por ecogralla y ncuroestimulacidn / Pablo E, Otero : Diego A, Portela. - ta ed . - Ciudad Auténoma de Buenos Aires: Inter-Médlica, 2017, 436 p.:28%x20.em, ISBN 978-950-555-454.6 1. Medicina Veterinaria, 2. Anestesia. 3. Perros. I. Porcela, Diego A. Ul. Tilo CDD 636.0887 Inpreso en GALT S.A. Tenpreso en Argentina ~ Printed in Argentina Este libro se rerming de imprimir en mayo de 2017. Tiredas 3000 ejemplares,Dedicatoria Para Haydée, mi compafers de toda la vida, quien con su anor, ética y honestidad me sostiene y alienta. Para nuestras hijas Julia y Marfa de quienes hemos aprendido cl significado de la palabra orgullo. Pablo E. Otero ‘A Marta y a mi familia por acompafarme y apoyarme incondi- cionalmente en el emocionante viaje de la vida, ego A. Portela Otero & PortelaOtero & Portela | 4 Prof. Dr. Pablo Ezequiel Otero, MV, PhD Profesor a cargo de Ia CAtedra de Anestesiologia y Algiologic Facultad de Ciencias Veterinatias, Universidad de Buenos Aires, Argentina Doctor por la Universidad de Buenos Aires. Argentina, Docior por la Universidad Complutense de Madrid, Espa. porcro@fretubaar Diego A. Portela, MV, PhD Instructor en Anestesiologia, Hospital Universicario para Animales, Departamento de Ciencias Clinicas, Facultad de Medicina Veternatia, Universidad Cornell, Ithaca, New York, Estados Unidos. ‘Doctor en Medicina Veterinaria por la Universidad de Pisa, Italia diegoportela@me.com Santiago Ezequiel Fuensalida, MV Docente de la Cétedra de Anestesiologia y Algiologia. Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina. SFuensalida@fversuba.arOtero & Portela La medicina enfrenta en la actusldad auevos pacadigmas. Muchos de los axiomas con los que hemos edificado la pirdé- ide del conacimiento estén siendo discuridos y, en muchos casos, modificados. Aunque la fusién entre la medicina y la recnologia viene cosechando Liutos desde hace décadas, en los tiltimos afios ha generado una verdadera revolucién cuyo impacto llegé ala medicina vererinaria, La anestesiologia, en particular es un beneficiario directo de esta relacién lo que ha posibilitado la incorporacién de mérados de diagnéstico y monitorizacion nunca antes imaginados, EI capiculo de la anes- tesia regional no queda al margen de las innovaciones. La ineoxporacién de mucvas herramientas como la newsoestimulaciéa y, especialmente, la ccografia de alta resolucién ha permicido ensayar nuevos abordajes y dar solucién a un sinmémero de cescenatios terapéuticos. 1 marerial que presentamos fue especificamente tabajado para esta obra. Casi la rotalidad de las imdgenes que expo- snemos fueron realizadas en las instalaciones del Laboratorio de la Cévedra de Anestesiologia y Algiologia de Ia Facultad de Ciencias Veterinatias de la Universidad de Buenos Aires, hnego de obtener las correspondientes autorizaciones, con males que fzeron tratados de acuerdo con las normas éceas vigentes. De la misma manera, dejamos constancia de que das de animales en tratamiento fueron realizadas con el consentimiento de sus respectivos propierarios. yn que este trabajo ayude a nuestros lectores a incorporar esta nueva metodologia a la rutina de trabajo. Esperamos también que las nuevas gencraciones encuentren en esta obra un estimulo para crecer y ahondar en el apasio- nante mundo de la anestesia veterinaria. Pablo E. Otero & Diego A. PortelaOtero & Portela ontenido Seccién 1 | Anestesia regional. Consideraciones generales Pablo E. Otero, Paulo R. Klawmnann y Diego A. Portela Capitulo 1 | Blogueos nerviosos... Capitulo 2 | Neurolocalizacién.... Capitulo 3 | Agujas para blogueos nerviosos perifericos y centrale Seccién 2 | Bloqueo de los nervios del miembro tordcico en el perro .....47 Pablo E. Otero, Santiago E. Fuensalida y Diego A. Portela Capitulo 4 | bntroduccién Capitulo 5 | Blogueo paravertebral del plexo braquial... Captoulo 6 | Bloquen subescalénico del plexo braguial... Capitulo 7 | Bloqueo del plexo braquial mediante abordaje axilar... Capitulo 8 | Bloquen distal del plexo axilar (RUMM- proximal) . Capttulo 9 | Bloqueo distal del plexo axilar (RUMM-distal). Capteulo 10 | Bloqueo distal del miembro tordcico (RUM. proximal) . Captrulo 11 | Blogueo de las ramificaciones cutéineas de los nervios intercostobraguiales I y ILI. Seccién 3 | Bloqueo de los nervios del miembro pélvico en el perro.....135 Diego A. Portela, Santiago E. Fuensalida y Pablo E, Otero Capitulo 12 | Tntroduccit 137 Capitulo 13 | Bloqueo paravertebral del nervio femoral.. 142 Capitulo 14 | Bloqueo del nervio femoral mediante abordaje lateral preiliaco .... 147 Captiulo 15 | Blogueo del complejo nervioso femoral-safeno mediante abordaje inguinal eciecee 157 Capitulo 16 | Bloqueo de los nervios safeno y articular medial mediante abordaje medial proximal y distal... 166 Capitulo 17 | Blogueo del tronco lambosacro mediante abordaje parasacro... 178 Capitulo 18 | Blogueo del nervio isquidtico (cidtico) .. 187 Capitulo 19 | Bloque distal de los nervios tibial y peroneo comtin en la foxa poplited... 197 Capitulo 20 | Bloqueo del nervio obturador, 1204 Capitulo 21 | Bloqueo del nervio femoral curéneo lateral. Capitulo 22 | Bloguea selective del nervio femoral cutdneo caudal 213 Capitulo 23 | Bloqueo del nervio genitofemoral.... 216Anestesia regional Seccién 4 | Bloqueo de los nervios de térax y abdomen... Diego A. Portela, Santiago E. Fuensalida y Pablo E: Otero Capitulo 24 Capitulo 25 Capitulo 26 Capitulo 27 Capitulo 28 | Bloquen de los nervios de la pared abdominal en el plano del misculo sransverso abdominal 6: Capitulo 29 Captrulo 30 Seccién 5 | Bloqueos neuroaxiales...... Blogueo de los nervios espinates de tbraxy abdomen. Bloqueo paravertebral tordcico Bloguco de los nervios intercostales as... Bloquco del plano del evector espinal... Bloqueo del cuadrado lumbar...... Anestesia local por tumescelunm Pablo E, Otero, Santiago E. Fuensalida y Diego A. Portela Capteule 31 Capitulo 32 Capitulo 33 Seccién 6 Blogueo neuroaxial . Abordaje del espacio epidura Abordaje del espacio subaracnoideo.. | Bloqueo de los nervios de cara, ojo y conducto auditivo......307 Paulo R, Klaumann, Angela Brigante, Diego A. Portela y Pablo E. Otero Capitulo 34 Capitulo 35 Capitulo 36 Capitulo 37 Capitulo 38 | Blogueo del nervio erigémino mediante abordaje temporal... Blogueo de los nervios del crdneo.. 309 313 dl 324 330 Bloqueo de a regin maxilar Bloqueo del nervio infiaorbitario... Bloqueo de la regién mandibular Capitulo 39 | Blogueos oftdlteos 334 Capitulo 40 | Anestesia del globo ocudar. Bloqueo extraconal.. 340 Captoulo 41 | Anestesia del globo ocular. Bloquco intraconal... BAT Capitulo 42 | Bloguen de la regiin auricular. 355 Seccién 7 | Atlas de bloqueos regionales en otras especies... Santiago E, Fuensalida, Andrea S, Zaccagnini, Diego A. Portela y Pablo E. Otero Capitulo 43 Capitulo 44 Blogueos regionales en el gato.. Blogueos regionales en el cOHGj0.cseeneesoeeSECCION [) Anestesia regional. Consideraciones generales Pablo E. Otero, Paulo R. Klaumann y Diego A. Portela1 | Blogueos nerviosos Bloqueos nerviosos iter remedy Desde que fueron empleados por primera vez hacia finales del siglo XIX, los anestésicos locales han ido ganando cada ver. mis sceptacién tanto camo componentes de protocals anestésicas como en el tratamiento del dolor, Los nuevos compuestos de mayor duracién y selectividad y escasa wxicdad encuentran un sinniimero de indicaciones en las diferentes especies animales. La capacidad de interrumpir la conduccién de-un tronco nervioso en algiin punco de su recorrido permite desensibilizar la zona inervada por &tey aliviar el dolor, independiensemence de la causa que lo haya provocado, Para ejecutar un bloqueo nervioso, se requiere un coztecto conacimsiento de los puntos anatémicos de referencia y del manejo de las herramientas utiizadas para su ejecucién, Un acebado manejo de las diferentes técnicas de bloqueos, tanto periféricas como centraes, petmitiné al anestesidlago tratar el dolor cuando esté presente y aportar analgesia durante el perfodo ransoperatorio en pacientes quinirgicos. Ademas, se debe tener presente el lugar que los anestésicas locales tienen en los esquiemas de analgesia snultimodal. Como en todas los casos, ef comocimiento integral de los prin determinacién precisa de los objetivos terpéuticos permitirin inclinarse por la mejor opcidn. jos farmacolégicos de los firmacos a emplear y una ton La valoracién del paciente no dista mucho de la que se lleva a cabo antes de una anestesia general, Las condiciones fisicas del animal, asi como la repercusin que la pacologia subyacente tenga sobre el estado sanitario, se deben sopesar correcta~ mente, evaluando si existe algiin condicionamiento para la realizacién de la técnica planeada. a ance de los eventos, se debe contar con el equipo y los materiales necesarios para con trarzestat eventuales efectos adversas 0 complicacioncs. Fs preciso enfatizar que, en la ejecucién de un bloqueo nervioso, 1a instilacién del anestésico local es el eomienzo y no el fizal de la anestesia y que el paciente dehe ser secundado por su anestesiélogo siempre que sea neces: ‘Una ver realizado el bloqueo, el manejo depende de si el animal permaneceri sedado o recibir una anestesia general. (Cuando se interviene al paciente sin el complemento de una anestesia general, las condiciones de manejo deben atender dos siguientes puntos: * ‘Tedo paciente debe contar con una via permeable, jada de tal forma que no s¢ la pueda quitar en caso de movimientos. + Tanto dl inicio de ls maniobras como la preparacidn del pacient, se deben demorar hasta que el bloqueo se haya instalado, El no respetar el perfodo de larencia del anestésico local clegido es una de las causas mis frecuent de fracaso de la técnica * Se deben evita los ruidos y los movimientos bruscos dent + El paciente debe permanecer cémodo durante la interven del quiréfano. Una mesa acolehada, un ambiente remplado y posiciones,Anestesia regional | Otero & Portela ‘poco exigentes son necesarios para garantizar este objetivo. Centrar ls huces en cl campo quirtirgico y arenuar las gene- rales suele colaborar para mantener al animal calmado (ig. 1-1). + Para atenuar Ia respuesta a los ruidos, es recomendable colocar torundas de algodén en los conductos auditivos. + Sise presenta dolor como consecuencia de un bloqueo insuficiemte, el paciente debe ser tratado de inmediato con agentes analgésicos. Los opioides suclen ser los mas indicados © El fentanilo (2-5 pg/kg TV) solo o en combinacién com dexmederomidina (0,25-0,5 pg/kg TV) sucle ser efecivo en ests casos. * Sise considera necesatio provocar la inconsciencia, se puede afiadir propofol por via IV al protocolo, + En caso de que el paciente se excite por razones ajenas al dolor, se pueden agregar anestésicas a bajas dosis para promover Ja inconsciencia y sorvear el inconvenience, La monitorizacién es la clave de una anestesia segura. Un celoso cuidado de las funciones vitales, la profundidad anes- tésica y el funcionamiento del equipo utlizado debe ser implementado desde l inicio del procedimiento. Si bien es cierto que existen numerosos y mademos inswumentos de medicién, ninguno de ellas puede, ni dehe, reemplazar a la minuciasa y pemanente “custodia” del pacience. El animal debe estar acompanado por personal idéneo durante el tempo que se encueentre bajo el efecto de las drogas anestésicas Todos los pardmecros deben ser evaluados antes de comenzar la anestesia, para poder ponderar los cambios que acompa- fien a los férmacos empleados. Los hallazgos deben ser asentados en fichas especialmente disefiadas, en momentos prefija- dos, 2 fin de obrener un registro constante de la que acomtece durante Ia anestesia La evolucida de los pardiettos monicorizados permite determinar el grado de depresién del animal y el impacto que en 4 tienen as diferentes combinaciones anestésicas. His fundamental relacionar los hallazgos que se desvian de los objetivos planteados para cada caso y aetuar en consecuencia. Asimismo, es indispensable contar con la infraestructura y los medicamentos necesatios para asistir al paciente en caso de emergencia, Personal especializado en anestesiolog{a debe estar siempre al lada del animal para evitar demoras innecesarins Los fdsmacos 2 emplear ante la apaticiOn de signos de intoxicacién deben estar disponibles y al aleance de la mano. rN at es ‘La mayoria de los anestésicos locales son aminas terciarias, insolubles en agua. En general, son formulados como clorhi- dratos para que se los pueda solubilizar y utilizar clinicamente. Los componentes de este grupo varian en su liposolubilidad, pKa y afinidad por las proteinas. : 1a liposolubilidad es el primer dececminante de la potencia del Farmaco. Cuanto mayor es la liposolubilidad, mayores son Ia potencia y la toxicidad sistémiea. La afinided por las proteinas se relaciona con la duracién de la accién de los com- puestos: aquellos con mayor afinidad permanecen més tiempo unidos 2 las lipoproteinas del nervio bloqueado (tabla 1-1). Ta presencia de un grupo amina ex la estructura de los anestésicos locales convierte a éstos en bases débiles, lo que sig- nifica que cuando se encuentran en sohucién estén en parte coma base libre no ionizada y en parte como catién ionizado (écido conjugado). EL pKa constituye el pH al cual una mitad del compuesto esté en forma ionizada y la otra mirad en forma no ionizada. Hay que recordar que la potcidn representada por la fraccién no fonizada del anestésico es la principal responsable de la difusién a través de a vaina y la membrana plasmética del axén. Esto determina el perioda de larencia de cada compuesto y, por supuesto, se encuentra atamente influenciado por el pH del medio en el que se instila la drogn. Cuanto menor es el pKa de! anestésico Toeal, menor es su periado de latencia Influencia del pH sobre la farmacocinética de los anestésicos locales La biodisponibilidad celular de los anestésicas locales ¢s muy influenciada por el pH del medio en el que se instilan, Las soluciones habitualmente empleadas se acidifican a un pH que oscila entre 4 6, para aumentar Ia estabilidad de las drogas que contienen, En estas condiciones, la fraccién lonizada (no difusible) del anestésico local se encuentra incrementada y, por lo tanto, el perfodo de larencia tiende a prolongarse, Este fenémeno se acentiia cuando se suma epinefrina a la formulacion, ya que para evitar su oxidacién, la solucidn se acdifica aun més. a acidosis tisular @ exttacelular del medio en el que se insila el anestésico local, como la existente en estados de infla- no infeccién, reduce su eficacia debido a la disminucién de su iodisponibilidad intraneuronal, La acidificacién del laadministraciOn prolongada de estos compuestos reduce su efectividad. La infusién epidural continua, por cjemplo, puede requerir un aumento del volumen o fa concentracién para mantener su efecto analgésico. im: medio secundati1 | Bloqueos nerviososAnestesia regional | Otero & Portela @ comENTARIO Cuando se emplea un anestésico local en una hembra prefiada, el feto, cuyo medio interno es més Acido, se comporta como una trampa de iones que enlentece el retorno del firmaco hacia el seno materno, Esto se conoce como “atrapamiento fetal" de firmacos y ocurre con todos los agentes ionizados, Cuanto mas cercano se encuentta el pKa del firmaco al pH fisioldgico, menos cantidad de firmaco queda atrapado en el ambiente fetal. El indice feromaterno para la lidocaina oscila en- tte 0,5 y 0,7 y para la bupivacaina, entre 0,3 y 0,4, Esto se debe tener presente sobre todo cuando se decide realizar un bloqueo nervioso central (anestesia epidural) durante una operacién cesérea con fetos deprimidos, ya que los anestésicos locales promueven un marcado efecto depresor sobre el SNC del neonato. Mecanismo de accién de los anestésicos locales Las anestésicos locales causan un bloqueo reversible de la conduccién nerviosa. La propagacién del impulso 2 través del nervio involucra una fase de despolarizacién, que es seguida por una fase de repolarizacién, Ambas son el producto de cambios en el gradiente cléctrico de la membrana celular del nervio, principalmente gobernado por los ones sodio y potasio (fig. 1-2). Los anestésicos locales bloquean la generacién y la conduceién del impulso nervioso, impidiendo el ingreso de s0- dioal interior de la Gbra nerviosa, mediante la inhibicidn de los canales iénicos. Para ejercer su efecto, estos firmacos deben atravesar la membrana celular de la fibra nerviosa ¢ ingresar al axoplasma. Una vez en el incerior de la célula nerviosa, el agente anestésico se ioniza y, de esta manera, adquiere su conformacién activa. La fraccién ionizada es la que se une 4 un sitio hidrofilico del canal de sodio, ubicado en el espesor de la membrana celular (fig. 1-3). © comentario La estimulacién adecuada y repetida de la fibra nerviosa incrementa la afinidad del anestésico por su sitio de unién en el receptor. El canal de sodio se puede encontrar cerrado, abierto o inactivo (fig. 1-4). Para que el firmaco acceda al sitio de unidn, el receptor se debe abrir y, por esta razén, Ia estimulacién nerviosa aumenta la posibilidad de que el anestésico aoceda a su sitio de accién, Bloqueo diferencial de las fibras nerviosas El epincuro es tina vaina fibrosa que codea el contingente de fibras nervioses que conforman un nervio mixto. Estas likimas se encuentran separadas entre s{ por el perineuro. Los vasos que irtigan la fibra nerviosa discurren por el tejido perineural Las caractexisticas histolégicas de la fibra nerviosa (tabla 1-2) determinan su sensibilidad al bloqueo ejercido por el anes- tésico local. Los pequefios axones mielinizados de las fibras Ay (libras mocoras) y A8 (fibras sensitivas) son los mas sensibles a los anestésicos locales, Les siguen las Gibras de mayor calibre, altamence mielinizadas, como las fibras Act y AB, y finalmente las fbras C, pequefias fibras no mielinizadas. Las fibras mielinizadas presencan una doble capa lipidica que las aisla del espa el intersticio y por donde el anestésico local accede al axoplasma. Los canales de sodio se concentran en los NR de los axones mieliaizados y a lo largo de todo el axoplasma de las fibras amiclinicas. Se sabe que, en el caso de las fibras mielinizadas, se requiere bloquear al menos tres NR consecutivos para interrumpir més del 84% de la conductancia al sodio, o sea, la generacin y el traslado del potencial de accidn. Como la distancia internodal varia con cl grosor de la fibra nerviosa, las de menor didmetro son bloqueadas antes y con menor cantidad (concentracién x volumen) de anestésico, Esto es lo que se conoce como bloqueo nervioso diferencial y su utilidad clinica es sumamente importante, o intersticial. Los ndulos de Ranvier (NR) son el lugar en el que estas fibras estén en contacto con ya que permice promover bloqueas sensitivos que comprometen poco 0 nada a la funcién motora. La bupivacaina y Ia sopivacaina expresan bien esta propiedad.1 | Bloqueos nerviosos Figura 1-2: Movilizacion de iones a través de los canales de soo de la membrana celular y generacién del patencial de accin.Otero & Portela Figura 1-3: Los anestésicos loca les (en amarillo) pasan a través de la membrana celular en su foura norionizada (lposoluble). Enel exoplesma se ioniaan lo que el canal de socio. HNN Figura 1-4: El canal de sodio en sus ciferentes estados: cerrado (A), abierto (8) e inactive (C). Slo e! canal activo (abierto) es blo A B c queado por el snestésico local. Tabla 1-2: Homologias entre los sistemas de casificacion de fibra Grupo Ac. Grupo la Propiocepcién, cinestesia [__ Grupo ib a2 40a 120 Grupo AB Grupo t ball 25239 | Tacto, presién, propiocepcién Grupo Ay lad 5a25 Tono muscular Grupo AB Grupo it 4a24 Nocicepcién, fro, tacto 1a5 - Grupo B 3016 Fibras auténomas preganglionares Grupo ¢ Grupo tv <25 Nocicepcién, temperatura, tact, fibras simpéticas posganglionares1 | Bloqueos nerviosos Componentes del grupo, presentaciones y formas farmacéuticas A conrinuaci6n se detallan las presentaciones de los anestéscos locales mis empleadas en la clinica de pequetios animales, Lidoca a lidocaina es uno de los compuestos mis utilizados del grupo. Se expende en sohuciones al 1 y 2% sola o con el agregado al 2%, en acrosol al 1096, en solucién al 4% y en crema al 5%; esta diltima es unna mezcla eutética con de epineftins, en ge prilocaina pata anesiesia tdpica, La lidocaina se puede emplear en forma tpica o infiltrativa, para anestesia regional 1V y viosos periféricos y centrales. Por via IV se usa como antiarritmico y analgésico tanto en procedimicntos anestésicos como en el tratamiento del dolor erénico. cla ¢ invensa, Su alta liposolubilidad le permite acceder al sitio de accién en su accidn oscila encre 40-60 minutos y se puede prolongar hasta 90 0 120 mi cores locales, como adzenalina, Esta iltima retarda la absorcién del anestésico y para bloqueos todo tipo de fibra nerviosa. La duracién nucos medi re el agrogado de vasoconst aumenta el tiempo del bloqueo nervieso. La lidocaina es metabolizada principalmente en el higado. AN La dosis maxima recomendada es de 6 mg/kg, en caninos y 3 mg/kg en felinos. re Croc eens) La dosis necesaria para desencadenar convulsiones es de 22 eae tone na arte ence Bupivacaina a se presenta como una mezela racéinica equimolar de los enantidmeros R(+) y S(-) en frascos am- iciones del 0,25 y 0,5%, sola 0 con epinefrina, y en ampollas como La bupiv pollas y ampollas de poli iperbairica al 0,5% para el bloqueo subaracnoideo. La aplicacién tépica de bupivacaina no cs efectiva, Se fa por infiltracién y para bloqueas nerviosos centrales y periféricos na se expresa en especial sobre el aparato cardiovascular emplea para anest La toxicidad de la bupi PR ore orem Ee Premio saccnits Una dosis de 5 + 2,2 mg/kg (IV répida) en caninos y de 3,8 + 1 mg/kg (LV ripida) en felinos puede evant one na TAI Levobupivacaina a levobupivacaina es el enantidmero S(-) de la bupivacaina. Se expende en ampollas de polipropileno como solucién isoténica al 0.25, 0,5 y 0,75%. Se emplea en forma similar «la bupivacaina. Ropivacal La ropivacaina se presenra en ampollas de polipropileno de 10 y 20 ml al 0,2, 0,5 y 0,759 y en bolsas de polipropileno para administracién continua de 100 y 200 ml al 0. wvantes. La aplicaciOn t6pica de ropivacaina no es efectiva por infilracién y para bloqueos nerviosos centrales y periféricos Se emplea pars anese AN Te ean creme ene ee nee erg es ninos es de 3 Mepivacaina Se expende como slucin iscinica al 1 y 2% y come slucn ipebirie a 496. La aplieaién epic de mepvacina racién y para bloqueos nerviosos centrales y petifésicos, Comparada con la no es efectiva. Se emplea para anestesia por lidocaina, es menos irrtante y tiene mayor margen terapéutico. Dosis convulsivante: 29 mg/kg TV.Anestesia regional | Otero & Portela PN CoE seo ete Me n caninos y 3 mg/kg en felinos Adyuvantes Dexmedetomidina ‘Se expende en soluciones de 100 y 500 g/ml. La dexmederomidina se emplea como adyuvante del anestésico local, arazén de 1 pg/ml de solucién a inyectar. La adicién de dexmedetomidina al anestésico local podria incrementar la duracién del bloqueo nervioso. Ketamina La ketamina afecta la gencracién del potencial de aceién de ls fibras nerviosas al bloquea los canales de sodio y potasio. Se emplea como adynvante del anestésico local, a razén de 0,25 mg/ml de solucién a inyectar, La adicién de ketamina al anestésico local inerementa Ia duracién del bloquco nervioso. Bicarbonato de sodio Ta alealinizaci6n de las soluciones a emplear mediante el agregado de bicarbonato de sodio antes de la inyeccién, eleva el pH, lo que disminuye el perioda de latencia y aumenta la intensidad del bloqueo. Esto es consecuencia del incremento dela fraccién difisible de la droga, ste procedimiento reduce, ademas, la itritacién tisular y el consecuente malestar que provocs la inyeccién de soluciones dcidas. ‘Volumen de bicarbonato de sodio empleado para alcalinizar una solucidn de anestésico local (tabla 1-3). + [mEq por cada 10 ml de lidocain + 0,5-1 mEq por cada 10 ml de mepivacaina. * 0,1 mEq por cada 10 ml de bupivacaina. Tabla 1-3: pH de las formulaciones de anestésicos locales antes y depués del agregado de bicarbonato de sodio (NaHCO Lidocaina 1% 6,38 (0,02) 7,64 (0,04) 1 mEq/10 m| Lidacaina 1% + epi 3,68 (0,50) 7,32 (0,05) 1 mEq/10 mi Lidocaina 2% 5,49 (0,01) 7,12 (0,05) 1 mEq/10 ml Lidocaina 2% + epi 3,62 (0,08) 6,33 (0,03) 1 mEq/10 ml Bupivacaina 0,5% 5,16 (0,01) 7,02 (0,02) 0,1 mEq/10 mi Bupivacaina 0,5% + epi 3,39 (0,02) 5,85 (0,05)' 0,1 mEq/10 mi Bupivacaina 0,25% + epi 3,96 (0,02) 7,16 (0,04) 0,1 mEq/10 ml Ropivacaina 0,2% 5,28 (0,01) 7,03 (0,02)* 0,05 mEq/10 mi Levobupivaceina 0,5% 5,26 (0,01) 6,30 (0,05)* 0,05 mEq/10 mi * Mecia (error estandai). * Se forma precipitado(turbiex). 101 | Bloqueos nerviosos Adrenalina El agregado de adrenalina, a razén de 0,5 pg/ml, anmenta Ta duracién y retarda la absorcidn de los anestésicos lo con vasoconsirictores no deben ser empleadas en bloqueos de apéndices terminales ni en la anestesia regional intravenosa. La adrenalin también se utiliza para detectar la administracién intravenosa accidental de la solucién anestésica Toxicidad de los anestésicos locales La aparici6n de signos de intoxicacién aguda, luego de le administracién de los anestésicos locales, se puede deber al empleo de una dos la definicién de objetivos terapéuticas concreros y una pronta intervencién, s sc expresa principalmente a nivel del SNC, mediante obnubilacién, depre- sién del sensorio y finalmente convulsiones, y del aparato cardiovascular, mediante episodios de hipotensién severa, cesiva o una inyeccién IV inadvertida, El manejo de estos eventos exige un diagnostico precoz, La toxicidad de los anestésicos locs hipocontractilidad del miocardio, aitiunias cardiacas vatiadas y asistolia, Debido a su constitucién quimica estos compuestos pues desencadenar reacciones de hipersensibilidad en animales sensibilizados y la formacién de meta hemoglobina en ani s suscepribles. La metahemoglobinemia es mds frecuente en felinos. AN 15 fiirmacos indicados para tuatar la intoxicacién aguda por sobredosis de anestésicos locales incluyen: Oe terns Serenity Fenilefiina Sucre enn erat, Emulsién de lipidos al 20%. Signos clinicos + Nistagmo. * Obnubilzcién, smblores musculares + Convulsiones. * Alteraciones electrocardiogrificas (cambios en la duracién del complejo QRS, bradicardia, contracciones ventriculates premaruras, fbrilacién ventricular). Prevencién Supervisar al paciente antes y durante la inyeccién del anestésico local. * Bvaluar ECG, presién arcerial y SpO, ‘+ No superar la dosis maxima recomend: Emplear la dosis minima en animales adultos, cardiépatas e hipoproteinémicos. undo + Aspirar luego de la administacién del primer y el sg + Inyectar lentamente (<0,3 ml/segundo). segistta resistencia en el émbolo de la jeringa. cio del volumen a inyccrar. ‘= Bvirar la inyeccién si se advierre dolor durante la inyeccién, + Usar soluciones con epineftina (5 ig/ml), como mareador farmacolégico de inyeccién TV, cuando se inyecten altos voldienes. + Tener un plan para actuar en caso de intoxicacién (chequear disponibilidad de firmacos, adjudicar roles al personal cdleulo previo de dosis) + Tener siempr isposicién una emulsin lipfdica al 20%. + Considerar ls instanraciin precon de infasin de lipides para prevenir toxicidad cardiaca 3Anestesia regional | Otero & Portela Tratamiento + Administrar oxfgeno al 100% + Proseger a via aérea y ventilae a presién posiiva + Administrar emulsion lipidica: * Carga: 1 mg/kg; repetir cada 5 minutos. * Infusién: 0,25 ml/eg/minuto. * Controlar convulsiones: * Midazolam: 0,2 mg/kg IV. * Diazepam: 0.25-0.5 mg/kg LV, = Propofol: comenzar con 1 mg/kg y titular hasta efecto). + Expandir cl volumen plasmético con soluciones electrolitica, en los animales que responden a la Duidoterapia * En caso de vasoplejfa, administrar vasopresores: = Vasopresina: infusi6n a razén de 0,03 UWkg/hora. ® Fenilefrina; bolo de carga de 1-5 g/kg IVs infusién IV a raxdn de 0.5-1 yg/ky/minuto, *® Noradrenalina: infusién IV a razdn de 0,1-0,3 ye/kg/minuco, + En caso de hipocontractilidad cardiaca, administrar inotrépicos: * Dobutamina: infusién a razin de 2 ug/lg/minuto, © Dopatnina:infusién a razén de 2-10 pg/kg/minuiro. + En caso de bradiarriemia, administra: anticolinérgicos: ® Atropina: 0,02-0,04 mgyleg IV, * Glicopirrolato: 0,005-0,01 mefkg. En caso de arriemia ventricular, administra * Amiodarona: 5 zng/lg IV; repetir dosis de 2,5 mg/kg IV a intervalos de 3-5 minutos. + Tniciar masaje cardfaco externo cn caso de hiporensién severa (PAM <45 mm Hg), bradicardia extrema o taquicardia © Sifuese necesura, desfibrilaci6n (0,5 J/kg). + En caso de metahemoglobinemia, administra: = Azul de metileno 1 mg/kg lV. + Bvitar la adminisceacién de: * Lidocaina, * Bloqueantes de los canales de calcio. * Bretilio. = Fenitofna, ALTERACIONES DEL ECG Figura 1-5: Pasos 8 seguir en caso toxicacién con anestésicos locales (Al) 22 | Neurolocalizacién Neurolocalizacién Localizacién de nervios periféricos La correcta determinacién de la ubicacién de los nervios periféricos es uno de los principales desafios que presenta la anestesia regional, Entre los métodos mis usados en la acrualidad para asistir y guiar la ejecucién de los diferences bloqueos nerviosos, se destacan la nenrocstimulacion eléetria y la ecografia, Ta ncuroestimulacién eléctrica emplea un dispositivo diseftado para emitir una corriente eléctrica de caracteristicas espe- cificas, capar de despolariaar los nervios perféricos y generar respuestasficilmente reconocibles. Este dispositiva se canace como neuroestimulador (NE) La ecografia 0 ulteasonografia (US) permite generar una imagen de las diferentes estructuras anatémicas dentro de las cuales se encuentra nuestro objetivo: él 0 los nervios petiféricos. Neuroestimulacién eléctrica. El neuroestimulador Laaplicacién de una cortiente eléctrica detesminada sobre un tronco nervioso promueve la despolarizaciOn de las células nerviosas y la consecuente generscién de un porencial de accién Cuando la cortiente eléctrica se descarga sobre fibras afe- rentes, el estimulo viaja hacia la médula espinal. Ea cambio, cvando se estimulan fibras eferentes, se produce la respuesta del érgano efector, Asi, dependiendo de la repuesca obrenida, se puede infer la ubicacién del nervio estimulado, Este procedimiento se denomina neurolocalizacibn eléctrica. La neurolocalizacidn fue incorporada « la préctica de la ancstesia regional como una hetramienta destinada a reducir de manera significariva Ia subjetividad a la hora de practicar inyecciones perineuralesy, al mismo tiempo, ayudar a abordar nervios de dificil acceso, Es importante enfatizar que el empleo del NE no descarta de manera definitiva las posibles inyeccione eens eg erences Bases tedricas de la neurolocalizacién eléctrica Los nervios perifésicos mixtos estin compuestos por miles de fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonémicas, agtu- padas en bandas neurales (fig. 2-1). Cuando un impulso eléctrice de intensidad y duracién adecuadas aleanza un tronco nervioso, produce la despolarizacién del axén y genera un potencial de accién que se transmite répidamente a lo largo del.tronco nervioso, Si el nervio estimulada contiene fibras motoras, ee potenclal de accién produciré la contraccién del misculo efector. Si el nervio estimulado contiene Gibras sensitivas, su despolarizacién causard una sensacién de parestesia en la zona anatémica inervada por el troneo nervioso, Estos principios son el fundamento de la utilizacién de Ia neuroes- timulacién en la localizacién nerviosa. 13Anestesia regional | Otero & Portela Epineuro Endoneuro Perineuro Figura 2-1: Esquema de un ner vio peritérco, Caracteristicas de las fibras nerviosas periféricas Las fibras nerviosas que componen los nervios periféricas pueden ser clasificadas segtin su difmetro, funcién, velocidad de conduccidn y grado de mielinizaciéa (tabla 2-1). BL umbral de estimulacidn eléctrica de una fibra nerviosa estd determinado por su reobase y cronaxia. La reabase sc de- fine como la minima intensidad de corriente continu, aplicada durante un tiempo adecuado, que se necesita para excitar tuna célula nerviosa, La dusacién del estimulo eléctrico necesaria para estimular esa célula nerviosa, con una intensidad de cortiente del doble de su reobase, se conoce como eronaxia. La cronaxia es un indice de excitahilidad de las fibras nervio- sas. Cuanto mayor es el didmetro de la fibra nerviosa, menor es su cronaxia. Por lo tanto, con cottientes eléctticas 0,15 ms de dusacibn sélo se produce la despolarizacién de fibras motoras (fbras de grueso calibre), mientras que para estimmular fibras sensitivas (de bajo calibre) se precisan estimuilos de mayor duracién (0,3 ms). Asi, el empleo de una cortiente elécttica 0,150 ms slo despolatiza las fibres movoras de los neivios mixtos, evitando molestias y dolor durance la aplicacién de la corriente estimulante Neuroestimulador de nervios periféricos FLNE de neivios periféricos es un generador de corsiente monofisica que se conecta 2 un electrod, el cual sirve a su vez como aguja de inyeocién (fg. 2-2). La onda de corriente monofisica rectangular producida por este dispositive no debe suftir deformactones cuando Ia impedancia (resistencia al flujo de corriente eléctsica) cambia debido a la distinta composi- i6n de los tejidos perineurales (fig. 2-3). Aa Motora 0,05-0,1 ms 40-120 (m/sea) 12:21 ym Mielinizadas AB | Tacto, presién 25-39 (miseg) 6-11 ym Mielinizadas Ay Tacto 15-30 (miseg) 3-6 jim Mielnizadas ‘AB _| Dolor, temperatura | 0,150 ms 4-24 (seg) 15pm Poco mielinizadas B | Sistema nervoso 3-16 (miseg) <5 ym No mielinizadas simpatico | Sisterna nervioso 04 ms <2, (miseg) 0,25-0,9 ym No mielinizadas simpatico, dolor, temperatura 142 | Neurolocalizacion Taro Figura 2-2: NE de nervos peitricos timuplex Figura 2-3: Coracteristicas dela coriente eléctrica emitida por un NE de nervios HNS 12 (8.Braun, Melsungen, Alemania). petiticos, Asi, la intensidad de covtiente se manti 1 constance siguiendo la ley de Omhs, la cual postula que I-V/R donde [es la intensidad de la corriente estimulante, medida en miliamperes (mA), Ves la diferencia de potencial (voltaje) ‘entre los dos polos del NE, medida en milivoltios (mV) y R es la resistencia al pasaje de la corriente eléctrica, medida en ‘ombs. La resistencia que los diferentes tejidos oponen al paso de la cortiente eléctrica se conoce como impedancia eléctrica toma cl lugar de R en la Formula de Omhs. De lo expuesto se desprende que para cada intensidad de corriente estimulante aplicada # la aguja, el NE debe ajustar automécicamente la diferencia de potencial (V) en funcién de la impedancia del tejido para que la intensicad de corriente estimulante no sufra variaciones. Esta caracteristica determina la calidad del NE yse debe considerar ant EINE se conectaa waves de un polo positive (modo) a la piel del paciente y a través de un polo negativo (citodo) a la aguja de puncién (fg. 2-4). Como se explica mas adelante, las agujas uilizadas para la ncuroestimulacién estén completamente aisladas dela covriente elécitica, excepto en su puna. Una vez que el cicuito eléctico se cierra (cuando la aguja toca la pie), la corrience Aloye desde el edtoda a través de los tejidos y troncos nerviosos hacia el Anodo, La intensidad de corriente necesaria para provocar la despolarizacién del nervio periférico depend, entonees, cela distancia entre la punta de la aguja y l nervio, Cuanto menor es tal distancia, menor es la cortiente necesaria para obtener la respuesta motora, y viceversa. ELNE permire ajustar las caracrerfsticas de la corriente estimulante (véase la fig. 2-3). * Rengo de intensidad de corriente estimulante: 0,3 a 2 mA, = La intensidad es mayor al inicio del proceso y se dismsinuye a medida que la punta de la aguja se aproxima al nervio buseado. * Rango de duracién del estimulo: 0,1 2 0,3 ms, * Sc recomienda una duracidn del estinvulo de 0,100 ms para disminuir el grado de acrivacién de flbras se molescias durante el procedimiento, + Frecuencia del estimulo: 2 Hiz (2 estimulos por segundo). * Se recomienda emplear frecuencias de estimulacién de 1 Hz para los bloqueos guiados por cografla a fin de vicar ‘movimientos durante el escaneo de la imagen, asi como también en los animales con fracturas inestables, en los que las contracciones musculares pueden ageavar la lesi6n. de su elecién, vas y evitar Si la respuesta muscular se obtiene con una corriente estimulante <0,3 mA, es probable que la punta (erent Reckenretenticar Cairecen (ol jido nervioso y, por lo tanto, la uguja debe ser retirada 15nal | Otero & Portela Figura 2-4; NE con sus dos conectores:¢ (Gojoly et cétod (negro) Agujas para neuroestimulacién de nervios periféricos Las agujas empleadas en neurolocalizacién reciben el nombre de agujas unipolares o agujas aisladas. Operan simul- tineamente como clectrodo estimulante y aguja de inyeccidn. Estas agujas se encuentran completamente aisladas de la cortiente eléctrica, excepto en tna pequefa porcién de la punta o todo su bisel (fig, 2-5). La carga eléctrica en ese pequetio punto no aislado de la aguja aumenta la precisibn de la localizaci6n nerviosa, por eso su uiilizacién es fundamental durante la gjecucién de la téenica de neurolocalizacida (fig 2-6). © comentario Las agujas pueden tener un bisel de 15° 0 30° o una punta roma (punta de lépiz). Los autores recomiendan utilizar agujas con bisel de 30°, ya que conservan el poder de corte, pero ocasionan menor trauma en caso de contacto con un nervio. De la misma manera, su escaso poder de corte disminuye el riesgo de puncién vascular. En los pequefios animales, generalmente se utilizan agujas de calibre 21G y 2,5 a 10 cm de largo, segiin la profundidad del nervio a bloquear y el tamafio del animal (véase el cap. 3). Las agujas cuentan con dos puertos, uno se conecta a través de un cable al NE (cétodo) y el otro a la jeringa. Para evitar la aguia dispone de una linea de extensidn (véase la fig. 2-5) Existen agujas que seciben un watamiento especial para aumentar su ecogenicidad y mejorar la visualizacién eco- grifica de su punta; su empleo es ideal cuando se combinan las téenicas de localizacién nerviosa (neuroestimulacién movimienwos durante la instila y ecografia) Uso clinico del neuroestimulador de nervios periféricos Hl ajustey el uso del NE dependen de sel bloqueo se efeeia con asistencia de la eoografao sin ella 162 | Neurolocalizacién Figura 2-5: Aguja para neurolocalizaci6n eléctrca, Le Imagen muestra el puerto Luer Lock para acoplar lajringa y el conector a caitodo de! NE. El detalle muestra la punta de a agua ma Figura 2-6: El esquema muestra guia NO alsiada le intensidad de corriente nace saria para estimular el nervio, — & segin las ceracterstces de la aguja empleada: 1) aguja no eis- iada: 2), aguja con bise sin asl 3}, agua libre de eisiamiento slo. 1 en su punta, aemveime 100 +10 guia alsiada 7Anestesia regional | Otero & Portela Técnica guiada por neuroestimulacién * Posicionar al paciente en funcidn del bloquea que se desea realizar y preparar el drea de puncién. * Reconocer los puntos de referencia anatémicos para el bloqueo y la funcién de los miisculos efectores del nervio que se desea localizar. + Conectar cl polo positivo (cétodo) a la piel del paciente mediante un parche adhesivo para ECG 0 un conector de tipo cocodsilo (fig, 2-7). Si se usa ef segundo, se dehe ascgurar el buen contacto eléctrico mediante el uso de alcohol 0 gel conductor. * Se recomienda el uso de guantes estériles para empufiar la aguja y realizar el bloqueo. + Conecrar la jeringa, con el volumen de anestésice local calculado mas la alicuota que requiera la linea de extensién, y ‘purgar el sistema para eliminar el aire de su interior. + Panzar la pel, encender el NE aja * Duracién del estimulo: 0,1 ms. © Frecuencia: 2 Hz, Utilizar | Hz en los pacientes con fracturas inestables, = Intensidad de la corriente estimulante: 1,5 mA para nervios profundos (mas de 5 em) y | mA para nervios superficiales. + Comprobar la integridad del circuito eléctrico. * Cuando la punta de la aguja coma contacto con la piel, el circuito cléctrico se cierra y el NE puede entregar la corriente preesrablecida. En ir la aguja hacia el nervio a localizar siguiendo los puntos de referencia anarémicos hasta encontrar la respuesta muscular deseada. de mal contacto o circuito abierto, el NE efectuaré un sonido de alarma. + Una ver obtenida la respuesta muscular deseada, reducir gradualmente la corriente estimulante y con delicados movi- mientos avanzar la aguja hacia cl nervio, tratando de mantener la respuesta muscular * Evitar los movimientos bruscos de le aguja entre estimulos sucesivos. * Cuando la respuesta muscular deseada se obtienc con tina intensidad de corriente comprendida entre 0,3 y 0,5 mA, la aaguja se encuentra lo suficientemente cerca del nervio para efectuar la inyeccién del anestésico local + Antes de inyectar es necesario comprobar que no haya respuesta muscular con una corriente estimulante <0,3 mA, * Si se observa respuesta muscular con 0,3 mA, la aguja se debe retiar ligeramente hasta la desaparicién del mioclono. Figura 2-7: Posicién del electraco positiva te! NE. Parche adhesivo (iq); conector de tipo cocodilo (det). 182 | Neurolocalizacién Comprobar la posiciSn extravascular de la aguja mediante aspiracién. + Comenzar a inyectar el volumen calculado de anestésico local = En caso de notar resistencia a la inyeocidn, se debe detener la maniobra de inmediato, retirar ligeramente la aguja y probar de nuevo, La alra resistencia a la inyeccién puede indicar una puncidn intraneural, lo cual puede producit excensor de la aguja, los cuales 2-8). neuropranis iatrogénica, Existen dispositivos que se conectan entre la jeringa y el tubs Ja presion durante la inyeceién y ayudan a detectar inyecciones intrancurales (1 @ com: 10 Otra manera de monitorizar la presién durante la inyeccién ¢s mediante la compresi6n de una burbuja de aire, Al llenar Ia jeringa se deja un volumen de aire, el cual debe quedar siempre en contacto con el émbolo durante la inyeccién. Si el volumen de la burbuja se comprime un 50% 0 mas al inyectar, significa que la presién de inyeccién supera la permitida (fig, 2-9). * Bl comlenzo de la inyeccién producird la desaparicién inmediata de la respuesta muscular. Este efecto se debe a que las soluciones anestésicas conducen bien la electricidad y provocan un cortocircuito, que dispersa la carga elécuica e imposibilita la despolarizacién del nervio Inyectar lentamente la totalidad del volumen de anestésico local calculado. = Ta inyeccidn no debe generar respuesta naciceptiva en el paciente (aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria ola pre ira ligeramence la aguja, antes de volver a inyeetar aciente para derecrar de manera precoz cualquier poten sin arterial). Silo hace, se debe interrumpir la aplicacién y + Luego de efectuar a inycccién, bay que vigilhr arentament cial efecto adverso del anestésico local, 19su yolumen del $0% indica una presién inadecuada para Sn de la burt com la indicacién Técnica co: ulacién y ecografia mbinada: neuroestin Posicionar el paciente en funn del bloqueo que se desea realizar y preparar el drea para su exploracién ecogrifica y posterior puncién, * Conectar el polo positive (cétodo) a le piel del pa we mediante un parche adhesivo para ECG 0 un conector de tipo cocodrilo (véase la fig. Se recomienda el uso de guantes estéiles para empufiar la aguja y realizar el bloquco. «&sico local al cubo extensor y purgar la linea para eliminar el aire contenido + Conectar la jeringa con el volumen de a » Enoender el NE y ajustar: Duracién del estimulo: 0,1 ms. Frecuencia: 1 Hz para reducir el niimero de contracciones Corriente estimulante: 0,3 mA. Comprobat la integridad del cicusito eld Determinar el punto de ingreso de la aguja segiin el bloqueo a efectuar eintroduciela bajo visualizacién ecogrifica directa 202 | Neurolocalizacién + A medida que la punta de la aguja se acerca al rronco nervioso aparecen las contracciones del mésculo efector. Si los movimientos musculares impiden obvene imagen descada, se puede reducir la corriente estimulante a 0 mA hasta que In punta de la aguja eseé en la posicién deseads, Una ver. que la punta de Ia aguja se encuentra inmediacamente adyacente al nervio, se certifca la identidad de éste me diance un inczemenco gradual de la corriente estimulante. Hay que tener en cuenta que, en algunos casos, no es posible obrener una respuesta motora, incluso con cortientes estimulantes >] mA. Por lo ranto, sila punta de la aguja se halla en el lugar deseado, se desaco La presencia de respuestas musculares con corrient: n insistencia en busca de la respuesta muscular descada, antes <0,3 mA indica posicién intraneural, Se debe rerirar ligeramente Ia agoja hasta elimisar el mioclono. Comprobar Is posicién ext eae Figura 2-10: La ecogratia n in nervio perifério Medicién de la impedancia eléctrica de los tejidos ‘Algunos NE oftecen la opcién de medir la impedancia de los tejidos una vez que el citcuito eléctrico se cierra. Si el cit cuito se abriese (por desconexién de uno de los polos), la impedancia serfa infinita y el NE avisaria con una alarm la falla del sistema. Algunos estudios tealizados con animales han demostrado que Ia medicién de la impedancia podria detectar una puncién a entra en un rejido nervioso, la impedancia eléctrica se duplica y intravascular o intraneural. Cuando la punta de la ag pasa de los 10-15 a los 20-25 kohms. De esta manera, un aumento sibito y significativo de la impedancia podria estar indicando que la punta de la aguja se encuentra dentro del tejido nervioso. @ IMENTARIO a soluciones de dextrosa al 5% conducen muy mal la electricidad y, al ser inyectadas, aumentan Ja impedancia de manera significativa, Por lo tanto, la ausencia de cambios en la impedancia luego de inyectar una solucién de dextrosa al 5% podria ser indicativa de una inyeccién intravascular. Nueroestimulacién eléctrica secuencial La mayorfa de los NE emiten uno o dos estimulos de corta duracién por segundo. Esto se debe a que los impulsos de corta duracién permiten una localizacién de al: precisién cuando la agua se encuentra proxima al tronco nervio- £0, Sin embargo, sila respuesta muscular se pierde durante el movimiento de la aguja, su relocalizacién puede resultar 21Anestesia regional | Otero & Portela engorrosa. Para resolver este problema, el NE Stimuplex HNS 12 (B.Braun, Melsungen, Alemania) incorpord la tec- nologia de neuroestimulacién eléctrica secuencial (SENSe, por su sigla en inglés), Esta agrega un impulso de mayor duracién, luego de los dos impulsos clisicos de 0,1 ms, generando asi una frecuencia estimulante de 3 Hi. El rercer impulso, al set més prolongado, entrega una mayor carga eléctrica a los tejidos, pero mantiene la capacidad de despo- larizar el nervio aun cuando la punta de la aguja se encuentre relativamente lejos del objetivo. Asf, una frecuencia del minclono de 1 Hz (el producido por el terccr estimulo) indica que la punta de la aguja, aunque bien direccionada, no esti cerca del nervio. A medida que Ia aguja se aproxima al nervio, los impulsos de corsa duracién comienzan a des- polarizarlo a una frecuencia de 3 Hz, La venta se encuentra lejos del nervio. De manera adicional, la SENSc reduce la necesidad de efectuar continnos reajustes de de esta recnologia es que aporta informacidn incluso cuando la aguja Ja cortiente esrimulante durante las maniobras de neurolocalizacién. Para lograr una imagen ecogréfica que permita distinguir las diferentes estructuras anatémicas de la regién escaneada y sjecutar una adecuada técnica de anestesia regional se debe adquirir habilidad cn cl manejo de los transductores y el ecé- grafo utilizados. Existen una serie de detalles que ayucan a optimizar la obtencién de csa imagen y convertr al ecdgrafo en tun asistente en la ejecucion del bloguco nervioso. A continuacién se describen de manera escuets los principios bisicos a considerar para obrener una adecuada imagen cecogedlica y guiar la aguja hasta el sitio deseado. Transductores Hl wansductor determina las caractertsticas de la ventana aciistica lograda. Los distintos tipos de transductores se diferen- ian bisicamente por su forma y por el rango de frecuencia a la que emiren el haz de ultrasonide, + ‘Iransductores lineales, Poseen una superficie de apoyo plana y una forma rectangular, Realizan un corte paralelo a su cje y operan con alas frecuencias, normalmente entie 6 y 18 MHz, Se encuentran disponibles transductores lineales de 20, 35 y 40 mm de ancho (fg. 2-11) * Som los indicados pats realizar la mayorfa de los bloqueos de nervios periféricos. Tiansductores convexos. * Poseen una forma curva y permiven obtener una imagen en forma de abanico, que se ensancha a medida que aumenta la profundidad del campo. Esto genera una imagen panorémica, que permite realizar un reconocimiento anavémico amplio, Se encuentran disponibles trinsductores micro y macroconvexos, que operan con baja frecuencias, comprendidas cen general entre 2 y 8 MHz (ig. 2-12). * Son ideales para visualizar las eserucruras ubicadas a mas de 5 cm de profundidad, como el espacio paravertebral 0 cl canal espinal en animales de gran porte * Brecnencia. ‘© Bl eango de frecuencia a la que es emitido el haz de ultrasonido determina la profundidad y la resalucién de la imagen que se obtiene. * Como regla general, 2 mayor frecuencia menor penetracién y mayor resolucién de las estructuras préximas a la emi- sign de las ondas de ultrasonio. + Los transductores lineales operan con altas fiecuencias ys por lo tanto, generan imagenes de alta resolucién. Con frecuencias >10 MHz se obi resolucién de Ja imagen se va reduciendo a medida que aumenta la profundidad de los objetivas a evaluar ( 2-13). + Los transductores comvexos aperan con bajas frecuencias y, por ende, generan imagenes de menor resoluci6n. enen indgenes de alta resolucién, pero sélo a 2-3 em de profundidad Con fiecuencias de 5-8 MHz se logra divisar objetivos ubicados a una profundidad de 4 a 10 cm, Cuando se emplean sondas convexas, la ventana aciistica que se genera de los rejidos préximos al transductor es muy estrecha y de baja resolucin (fig. 2-14). 2Anestesia regional | Otero & Portela ANIMPORTANTE a gan: das que retornan al transductor. Esto optimiza cia se emplea para amplifica’ la ener estructuras je a sefial ya recibida, c ses y permite delinear mejor | ulando el balance entre el blanco y el negro. contrala el brillo y el cantraste d 242 | Neurolocalizacién * Este control no cambia el contraste relative, ya que éste depende de la ecogenicidad absolura y relatva de las estructuras cescancadas. regular la ganancia a difevences profundidades del plano de exploracién, Como el regulas lag p P p ras equiipos disponen de un mecanismo para compensar esa * Exist rafos que permit sonido ciende a atenuarse en los planos mas profundos uiacién. Esto puede ser dil para diferenciar estrueturas ubicadas a diferentes profundidades. » Profundidad. * Tnicialmente, el control de Ia profindidad se emplea para lograr una imagen amplia del érea a escanear con el fin de ar las referencias anatomicas y las estructuras que deben ser resguardadas durante la ejecucién del bloqueo. niento, cl drea de interés se posiciona a una profundidad ral que el abjerivo quede centrado Una v en la hecho el recone pondiente al segundo tercio del rota d a escaneada (fig, 2-16), an) * Foce. ™ Algunos equipos cuentan con un control del foco que permite mejorar la calidad de la imagen aun cierto nivel El foco se debe ubicar justo por debajo de la zona de interé: Identificacién de las estructuras anatémicas: cémo optimizar el abordaje guiado por ecografia es indispensable un conocimiento previo de la anatomia de la zona a explorar y las res escructuras. Comenzar cl estudio con el posicionamiento del transductor sobre Para realizar un estudio ecogr dife regiones anatémicas conocidas ayuda en Ia identficacién de las estructuras y el provesado de la imagen. or pucde efectuar cuatro movimientos: deslizamiento, inclinacién, rotacién y caracteristicas ecogréficas de | dl transd ellos permite dirigir el hax de ultrasonido con la orientacién necesavia para resaltar el contorno Durante la compresi6n. Ca: del objetivo y su contraste ecto de las vecinas Antes de comenzar la evaluacién Ia imagen obrenida, Fn el Angulo superior iquierdo de ka pantalla, aparece un simbolo que coiiacide con una marca palpa confirmar la orientacién del rransductor y la relacién que guarda con 25Anestesia regional | Otero & Portela ble en uno de los extremos del transductor. Cuando ésce se encuentra en posicin, es recomendable determiner jidimensional) y encontrar su correspondencia en la imagen reflejada en la 17). y un eje corto, en el que se distinguen las estructuras escaneadas en el corte 's cuatro puntos cazdinales (visiéa pantalla (visién bidimensional) ¢ un eje largo, en el que se visualizan las estruccuras escaneadas en un corte longitud La orientacién del transductor se define en funcién de su relacién con los planos anatGmicos (cortes sagital, para sagital, transversal, etc.) y su movimiento, tomando como referencia la estructura anatémica de interés (fig, 2-18). AX IMPORTANTE Deslizamiento: se emplea para ubicar la regidn on la que mejor se divisa el objetivo, pla al: el transductor se desplaza en un plano transversal al eje corto del objetivo (fig. 2-20) * Deslizamiento longitudinal: el transductor s a en un plano longitudinal al eje corto del objetivo (fig. 2-19), © Deslizamiento tans Inclinacién: sutil movimiento del wansductor en su ¢je largo para mejorar la visualizacién de una estructur imiento es que las ondas que atraviesen la estructura de interés tengan una ot * Bl propésito de este m perpendicular como sea posible (fi ‘Cuanto ands se aproxima a los 9 ncidencia del haz de ultrasonido respecto del objeto, mayor es la intensidad de reflexién de las ondas y mis nitida y detallada es la imagen, Los cambios que experimenta la reflexién del haz de ultra sonido a medida que logra el corte perpendicular se conocen como anisotropia (fig. 2-22). Rotacién: consiste en realizar un giro de 90° pasando de un eje corto a un ee largo del objeto escaneado (fig. 2-23). Se wiliza para visualizar un corte longitudinal de un nervio o un vaso sanguineo (fig. 2-24). (fig.2-25). la energia a una regidn ubicada en un plano no perpendicular al tansductor. La presion Compresién: suti presién sobre uno de los lados del transd Se emplea para direcciona: debe ser leve para evitar perder el contacto con la piel Si el movimiento de compre sualizar la zona deseada sin perder contacto con la piel, se debe cambiar 26). in no permite transduccor por uno mas pequefo o de forma diferente (Bg. 262 | NeurolocalizaciénAnestesia regional | Otero & Portela oy \ as % @ %2 | Neurolocalizacién 1) y un corte longitudinal (2) Ecogenicidad y artefactos 1¢ cuando las ondas de ultasonido atraviesan una estructura depende de la impedancia La imagen que se ob actstica y la capacidad para atenuatla. Cada tejido posce. dependiendo de su composicién celular, una ccogenicidad tos que contribuyen a diferenciar estructuras 0 percibir distintiva, Duzante Ja exploracin pueden ocurrir ciertos arvefi su lo¢alizacién, Eengenicidad: Ia intensidad con la que la energta emitida por el haz de ultrasonido retorna al transductor determina el brillo permite disti ronalidad de las estracruras que se observan en la pancalla. Esto genera diferentes patrones de ecogenicidad y guir las estructuras sonido genera tuna imagen en tonos de * Un patién se considera ecogénico cuando la reflexién del haz de ul gris o blanco. Cuando su ecogenicidad relativa es menor que la de las estructuras circundantes se clasifica como hipoecoico (imagen oscusa en la pantalla). En cambio, euando su ecogenicidad relativa es mayor que la de las estructuras circundantes se clasifica como hiperecoico (imagen clara en alla). Los objeros con muy escasa capacidad de atenuacidn, en los que las ondas de ulerasonido se rransmiten sin reflejarse 0 no llegan, se conside P 4 8 ran anecoicas (fig. 2-2 © Artefactos: -Anen como ccos en la imagen que no se corresponden con las estructuras exploradas. 29‘A Anestesia regional | Otero & Portela Gre ete ar eS fibras musculare Greet Se aE Ete genicidad relativ as, hipoecoicas y anecoica Sombra actisti Cuando la slo lo hacen de manera se define como sombra aciistic una estructura es muy elevada y las ondas de ultrasonido no pueden arravesarla 0 yedancia aes nuy atenuada, se genera un espacio al que no llega el haz de ultsasonido, Esta zona “oscura” El ejemplo mis tipico ex el que se produce al escanear un hueso, iste se observa siempre como una estructuta hiperecoica acompatiada por su sobra aetstia por distal (6 4X IMPORTANTE Refuerzo aciistic. ‘Cuando las ondas de ultrasonido pasan a través de una estructura cuya capacidad para atenuarlas es menor que la de las adyacentes, aquellas ubicadas inmediatamente detris reciben las ondas con una mayor energia y al reflejarse ansductor producen una imagen distorsionada de la realidad, ando se escanean vasos sanguineos (fig. 2-29). Este artefacto se observa tipicamente Reverberacién (Cuando las ondas de ultrasonid topan de manera perpendicular con una estructura con gran capacidad de arenuacin,tien- stay el transductor, Esto genera una serie de ecos que se visualizan como lineas paralelas ala estructura aguja entre el transductor y las ondas que éste emite y se emplea como un reborat” en Este arcefacto se observa al interponer aliado ala hora de ubicatla y guiazla hacia el objetivo (fig. 2-30). 302 | Neurolocalizacién gura 2-28: Ventana acistica Ecogenicidad de los tejidos Imagen ecografica de los nervios pe En un corte wansversal, los nervios pe {fércos presentan mayor ecogenicidad relariva cuando se los compara con los tejidos circundantes. En genera, el paso del haz de ulerasoni fascicul hipoeco ido a través del epinewro gener un contrast entre te y los erviosos que rodea, Por cstarazén, los netvios patifricos suelen visualizarse con contorne hipetecoice y centro Aquellos de gran c dos por una imagen granular (de tipo “panal de abeja”) que refleja su adas de mayor ecogenicidad (¢lepincuro) y finas lineas internas (los fasciculos nerviosos) de menor ecogenicidad relativa (véase la fig. 2-24). constitucidn en fascfculos. En un core longitudinal, los nervios se visualizan limitados por bs * Imagen ecogeafica de los misculos. « La visualizaci6n del tejido muscular guarda un parrén constante. Los vientres musculares se observan rodeados por una imagen més ccogénica, la cual representa el tejido conectivo. La trama interna depende de si las bras musculares se cortan de manera longitudinal 0 transversal (véa Imagen ecogrifica de los huesos. Debido a la impedancia del tejido é 10 y su capacidad de atenuacién, sélo se puede visualizar la superficie del hueso que primero contacta con e! haz de ultrasonida, Por lo tanto, al escanear una superficie dsea se abservan una linea hi- perecoica, que representa la superficie del hueso nds préxima al rransductor, y una sombra actistica distal, que impide 2-28), la visualizacién de las estructuras ubicadas par detrds (véase la Imagen ecogesfica de las vasos sanguineos. ® Tanto las arterias como las venas son Ficiles de reconocet. Debido a su escasa capacidad de arenuacién, las ondas de ultrasoni do las atraviesan, gencrando imigenes hipoecoicas. Fn un corre transversal, las arterias se pueden ver pulsando. Al comprimir el twjido con el transductor, ls venascolapsan, miencias que las artetiasconservan su esenucara circular (fig. 2-31) 31Anestesia regional | Otero & Pa Figura 2-29: Artefacto de refuer 20 aciistico posterior alos vasos femoraes. Figura 2-30: Artefacto de reverberacién,2 | Neurolocalizacion COMENTARIO A menudo, hacia distal de las estructuras que contienen liquido se puede observar un artefucto de refuerzo actistico (véase la fig. 2-29) Imagen ecogriifica de las fascias gen ecogrdfica de las fascias depende de su espesor y su capacidad de arennacién de las ondas de ultrasonido, Su lativa permite visu lares 0 el tejido areolar que rodea los paquetes vascuilonerviosos (fig. 2-32) ecogenicidad las como es scturas hiperecoicas, cuando se las compara con los vientres muscu La ecografia como guia del bloqueo Fl uso de la ecografla permite guiar la aguja en tiempo real hasta que su punta queda inmediaramente adyacente al nervio legida. Debido al excaso espesor del corte qu realiza el hz del ultrasonido (1 mm), es necesario ejecutar técnicas que ermitan alincar la age ualizacién di n las ond, para visualizarla en el sitio y el momento adecuades. * Cuanto mis paralela es la direcci6n de la aguja con respecto al transductor, ms nitida es su imagen (fg. debe a que las ondas reflejads no aleanzan a retornar al transductor (fig. 2-34). * Cuando no objetivo con un 3). Esto se puede mantener una direccién sductor, lo ideal es buscar un acceso que permita llegar al lo no mayor a los 30° (fig Abordaje “en plano’ * Consiste en interponer la aguja, y en especial su punta, en el plano por el cual el haz del ultrasonido atraviesa los teji- dos, Debido al estrecho corte que genera del haz, es frecuente perder la imagen completa de la aguja. En estos casos, se debe redireccionar la aguja sin perder de vista el objetivo (fig. 2-36). eeenct Figura 2-32: Ecogenicidad relat fascia yal resto dels estucturas 33Anestesia regional | Otero & Portela Figura 2-33: Rellexion de ls on- das de ultrasonio cuando éstas impactan en un objeto con gran poder de atenuacion en un angu- lode 90°, En la ecoorafia, una ex- celente visualizacién dela aguja, Figura 2-34: Reflexidn de las on das de ulesonido cuando éstas impactan en un objeto con gran poder de atenuacién en un a. gulo de 45%. En la ecogrfi, una pobre visualzacién dela aguia Figura 2-35: Reflexion de las on- ds de ultrasonido cuando éstas impactan en un objeto con gran poder de atenuacién en un én gulo de 30°. En la ecogretia, una tbuena visualizacion de la aguj. 342 | Neurolocalizacién Rees Figura 2-36; Abordaje “en plano” con buena (1) y mala 2) alineacin de la agua A cerry ara Mn Me ery cei cn Mee eats Ct cg an acre ena ee ten eat ence anaes enc yicar pene eee eee © Abordaje “fuera de plano” * Consiste en insertar la aguja de forma perpendicular al haz de ultrasonido, Con esta técnica slo se puede visualizar ta punta de la aguja. Cuando ésta se interpone al haz de ultrasonido, se la ve como un punto hiperecoico (fig, 2-37). Fste abordaje conlleva el riesgo de puncién no deveada de las estructuras adyacentes al blanco. * Para gasantizar un acceso dizecto al objetivo, se sugiere posicionar el rranscuctor de manera que quede en el centro de nagen. Leg aguja en un Angulo de 45°. Asi, se con lain mide la distancia entre la piel y el objetivo (nervio, vaso) y, a una distancia similar, se inserta la ye un triingulo isésceles cuya hipotenusa es la aguia (Lig. 2-38). ZN ort eeecete nti: vordaje “fuera de plano”, se debe prestar mucha atencién a la primera ver qu se observa el punto hiperecoico, que representa Ia punta de la aguja. Para confirmar que efectivament Sr ea ee Uwe ee ate CeO ane teccny Asi, cuando el transductor se inclina hacia la imina de la aguja, el haz se aleja de su punta y cl signo cogtifico desaparece (fig. 2-39). 35Anestesia regional | Otero & Portela Figura 2-37: Abordaje "fuera de plano”, En 7 el recuadro, la imagen del punta hiperecoico, que representa ls punta de la agula. Figura 2-38: Esquematizacitin de las medidas @ tomar para realizar un abordaje “fuera de plano”. La agua ingresa en un angula de 45°, 2 una distancia similar a la existence entre la Piel y e objetivo. Ast, se construye un tiangu- lo isbsceles, cuya hipotenusa es la aguia, nervios__7 | % —? = Figura 2-39: Abordaje "fuera de plano”. 1) El punto hiperecoico que aparece en el recuadro representa la punta de la aguja. 2) Cuando el transcluctor se incline hacia la lamina de la agua, el haz se aleja de su punta y el signo ecogréfico desaparece. 363 | Agujas para bloqueos nerviosos periféricos y centrales Agujas para bloqueos nerviosos periféricos y centrales Los primeros relatos acerca de la utilizaci6n de agufas de acupuntura en medicine datan del afo 5000 a.c. Las primeras sagujas empleadas en anestesia regional fueron disefiadas por Corning, un ncurélogo estadounidense, quien en 1885 realizé «le manera accidental e primes blogueo subaracnoideo con cocaina en un perro, Entre los siglos XIX y XXI, se desarrollaton dliversos modelos de agujas técnicas de los cuales sélo algunos estan disponibles en la actualidad. En medicina veterinaria el uso de agujas en la rutina de la anestesia regional aiin es deficiente. Fsto puede ser producto santo de l activud conservadora de muchos servicios de anestesiologta como de la constante necesidad de reducir los costos 11 nuestro medio, Sin embargo, la vertiginosa evolucién de este capitulo de la anestesia, por un lado, y Ia accesibilidad de los materiales necesasios, por el otro, hacen inexcusable su empleo rutinario en nuestro medio de trabajo, Son numerosos los modelos de agujas disponibles y aprobados para la realizacién de bloqueos tanto centrales como periféricos, ya sea guia~ «los por referencias anatémicas 0 por neuroestimulacién eléctica y/o ecografia. © comMENTARIO Aunque no existe un documento 0 manual que disponga el uso obligatorio de agujas para la reali- zacién de bloqueos nerviosos en medicina veterinaria, los autores recomiendan enérgicamente su utilizacién, pues aumentan de manera significativa la eficacia y la segutidad de las técnicas en las que se emplean, ademés de ser més confortables para el animal. Pera emu M Rtn OM ee cree (Neate ME MCCA CSCnme Cre cmon) racteristicas generales Las agujas pueden ser descartables 0 esterilizarse mediante dxido de etleno, Muchas de ellas poseen un mandril que les provee mayor resistencia y al mismo tiempo, evita las biopsiss sisulares durante su introduccién, Camo norma general, tanto el modelo como ef tamaito deben ser escogidos con la finalidad de evitar deformidades durante la instrumentacién del Blaqueo, msinimiaae lesiones en las tejidos y Facilzar el drenaje de liquido cefalorraquideo (sila aguja fuese usada para tun blogueo central) o la inyeccién del anestésico. La eleccién de la agnja més apra para un Blaquco se realiza en funcidn de dos medidas bisicas: el calibre y la longitu Para clasficar el calibre se emplea la unidad gauge (G), una medida usada originalmente en Estados Unidos para la cla- sificacién de alambres. El calibre es inversamente proporcional al didmetro de la agujas as, una aguja de calibre 27G posee un diimetto de 0.4 mm y una de calibre 18G, un didmersa de 1,3 mm. A eada calihee se le adjudica internacionalmente «un color (tabla 3-1), La longitud se mide en pulgadas (°) y cada pulgada equivale @ 25 mu. 3729 0,33 312 88 9 033 43/4 l 120 27 0,40 312 88 a | 7 0,40 4314 120 a| % 0,85 312 88 a 6 045 43/4 120 | a 5 050 3 75 a Fy 0,50 312 a il a 22 0,70 a _15 a 22 0,70 32 88 a 20 0,90 3 5 a 20 0.90 312 | 88 a 19 1,10 M2 40 [a 19 1,10 312 88 a 18 1,30 3 75 a 18 1,30 i 312 88 Esti contraindicado el uso de apujas hipodérmicas para la realizacién de cualquier bloqueo nervioso, debido a que su bisel, diseado para cortar todo lo que se interpone a su paso, incrementa de manera significativa el riesgo de lesion nerviosa iatrogénica y puncién vascular © comentario Hay que tener en cuenta que, en la especificacién de las agujas, la primera referencia corresponde al calibre y la segunda a su longitud. Asi, una aguja de calibre 25G x 1” es una aguja de 0,5 mm de didmerro y 25 mm de longitud, mientras que una aguja de calibre 22G x 2” es més gruesa y larga (0,7 mm de didmetro y 50 mm de longitud). Aguja espinal de Quincke El médica Heinsich L. Quick desarrollé, en 1891, una aguja de punta cortante cuyo propésito original era el drenaje de liqui- do cefilorraquiceo (LCR) en pacientes con hipertensién intracraneana, Fs aguja con bisel sirvié de referencia para innumerables desarrollo y es el modelo més empleaclo en la actualidad para las anestesias intratecales. Este tipo de bisel presenta unas facetas coreantes silo en su extremo (fig. 3-1). El resto del isl es romo, lo cual promueve la divulsién de los tjidos que atraviesa. As Juego de retizar la aguja, las fibras dela duramadre se reacomodan cerrando el ovficio de puncidn, Cuando se emplean agujas hipodérmicas, las fibsas son totalmente seccionadas, lo cucl dea orficios de mayor tamaiio y consecuente pérdida de LCR. Estas aguas tambign pueden servi para ejecurar bloquens periféricos; ls ce calibre 22G son las mis uilizadas. 383: | Agujas para bloqueos nerviosos periféricos y centrales Figura 3-1: Bisel de una aguja ide Quincka. Las flechas incican el final dela porcion coriante del bisel Aguja espinal con punta de ldpiz La aguja con punta de lipiz fue disefiada por los anestesidlogos James R. Hart y Rolland J. Whitacre, en 1951. Su punta emeda la de un lipiz con el orificio distal en uno de sus laterales. El inconveniente de este modelo es que el escaso calibre cL orificio distal dificuleaba el drenaje del LCR y la inyeccién del anestésico. En 1987, el médico aleman Jiigen Sprotte le fectué algunas modificaciones: mantuvo el disefio de la punta para evitarcortes en las fibras de la duramadre, pero disesié 1 ofifcio lateral de concorno oval y mayor tamafo. Esto favorecié la salida de LCR y mejoré la dispersién de la sohucién aestésica inyectada. Fl principal problema de esta aguja es que, debido a la distancia entre la punta y el orifcio, cada uno puede quedar alojado en compaitimientos diferentes. Asimismo, por el tama del orificio, una de sus partes puede que- af, por ejemplo, en el espacio subaracnoideo y la orra, en el espacio epidural (fig. 3-2). Las agujas con punta de lipiz son apliamente wtilizadas en la ejecucién de bloqueos de conduceién (de nervios periféricos), en particular cuando se tata de bloqueos de pleno, Bsco se debe a la mayor sensibilidad que adquiere el operador al atravesar los diferentes planos tisulares la mayor difcultad para areavesas los nervias. Aguja espinal de Huber La aguja espinal de Huber con bisel cortante fue desarrollada en 1993 por la empresa Braun Medical™, cambién para suncién subaracnoidea. F! bisel de esta aguja se caracteriza por tener dos lineas cortantes. En teora, la parte més aguda Je la agua realiza el corte inicial en la duramadre y, enseguids, la segunda parte del bisel dilata el orifico sin aumentar la suaperfice de corte, Al ser mas fégil, la punta podria fracturarse (fig. 3-3). Figura 3-2: Aguja con punta de lapiz. Las flechas indican el final de la porcién cortante de! bisel 39Anestesia regional | Otero & Portela Figura 3-3: Aguja con bisel de Huber. Las fechas indican el final de la porcién cortante de! bisel | ee cman Se eC ee sete cere eee ee en eae ce ere rane econ me enn MCR eo ea anny craneanos. En estos casos, cl modelo mas empleado es el de Quinck © coMENTARIO I kit basico de agujas de Quincke debe contener piezas de 25G x 1”, 25G x 2", 22G x 14’, 22G x 214” y 2G x 344”. Estas 5 medidas son adecuadas para realizar la mayorfa de los abordajes, independientemente del tamafo del animal. Aguja epidural de Tuohy ‘La aguja para abordaje epidural fue desarrollada en 1945 por el estadounidense Edward B. Tuohy. Este anestesidlogo ided un aguja con bisel largo, poco cortante y curvado, de manera que el orifcio quedase lateralizado, Los objetivos de este disefio eran evicar las biopsias tisulares y su posterior instlacidn en el espacio epidural, ademas de facilitar la introduccién de catéteres en este espacio. La aguja de Tuohy posee marcas en su cuerpo que permiten controlar fa profundidad a la cul cs insectada (gs. 3-4 y 3-5). También es empleada en la ejecucién de bloquens periféricos, coma por ejemplo, cl boqueo paravertebral de los nervios espinales roréeicos. Asinsismo, es de cleccién para la colacacién de caréreres para bloqueos pe Aguja epidural de Weiss En 1961, el anestesidlogo estadounidense Jess B. Weiss, un aficionado a la técnica de la gota pendiente, modificé la agua deTuohy para ficilita la ejecuciéa de dicha técnica. Redujo el filo del bisel y colocé unas alas sobre el pabell6n para faciitar Ja empurtadura de la aguja (véanse las figs. 3-4 y 5-5), © coMENTARIO En la actualidad, la inica diferencia entre las agujas de Weiss y las de Tuohy es la presencia de la alas. Estas agujas estan disponibles en las siguientes medidas: 18G x 3%”, 20G x 2” 0 314” y 22G x2”. Catéter epidural En algunas situaciones clinicas complejas, en las que existe la necesidad de un aporte analgésieo prolongado, se debe conremplar la posbilidad de colocar un catéter en el espacio epidural. Los catéteres destinados a ocupar el espacio epidural cstin confeccionados a base de poliamida, Poseen marcaciones que en algunos modelos son radioopacas y ayudan a definir su posicién. Los kits para cateterismo epidural vienen provistos de adaptadores para jeringas y filtros antibacterianos. 403 | Agujas para bloqueos nerviosos periféricos y centrales Figura 3-4: Bisel de la aguja de Touhy. tas flches marcan los bares cel bi t Figura 3-5: Agujo epidural de Wiss (con alas; A) y aguja eni- dural de Tuohy (sn alas; B). Ob sérvese el cuerpo gracuado de ambas agujas. Ls colores usados para definir el calibre son los mis- mos ernpieados en otros tipos de aguas. Q COMENTARIO El kit para cateterismo epidural contiene: jeringa de baja resistencia, catéter de calibre 20G 0 24G, uuna aguja de Tuohy de calibre compatible con el cazéter, introductor, filtro antebacteriano, conec- cor con adaptador Luer-Lock y material de sutura (fig. 3-6). ALAnestesia regional | Otero & Portela Figura 3-6: Kit pare catetrismo epidural: conector (1, agua ce Tuohy (2), jringa de baja resistencia (3), filtro antibacteriano (4), catéter (5) y adaptador (6). Aguja para neuroestimulacién eléctrica La aguja para neuroestimulacién eléctsica tiene algunas particularidades. Esta dotada de un cable que se conecra al polo negativo (citodo) del NE eldetrico mediante un conector universal (compatible entre diferentes modelos de NE) y una linea de extensién que se conecta 2 Ia jeringa que contiene la solucién a instlar. Su cuerpo presenta marcas de graduacin cn centimetros para facilitar su manipulacién y se encuentra revestido por un material aislante (en general, tefl6n), que s6lo deja expuesta la punta (fig. 3-7). El objetivo de este aislamiento es evitar la dispersién de la corriente eléctrica durante la localizacién nerviosa (fig. 3-8). De este modo, la neurolocalizacion se puede realizar con una menor intensidad de cottiente yes més precisa (véanse mis detalles en el cap. 2). Existen en la actualidad dos variedades de aislamiento: el que deja libre la punta de la aguja y el de tipo “pin point’. Estos se presentan, respectivamente, en los modelos Stimuplex” A y Stimuplex” D, Oua caracteristica importante de estas agujas es el dngulo del bisel, el cual puede ser de 15° y 30° (véase la fig. 3-7). Este iiltimo ¢s el mas recomendado. @ comENTARIO El kit bésico de agujas para neuroestimulacién estd compuesto por piezas de 24G x 1”, 22G x2” y21Gx4", Aguja sonovisible En la actualidad, existen agujas disefiadas para una mejor visualizacién durante la ejecucién del bloqueo guiado por eco- graf. Estas poseen las mismas cuslidades que las empleadas para la neuroestimulacién eléctrica, pero reflejan mas el haz de ultrasonido (Uktraplex’, B.Braun). Para lograr este objetivo, el cuerpo de estas agujas estd provisto de pequefias ranuras s0- bre las que los haces de ultrasonido impactan de manera perpendicular, aun cuando el recorrido de la aguja no se mantenga paralelo al ransductor. El material que lis recubre garantiza un excelente deslizamiento, ademds del aislamiento (fig. 3-9) aFigura 3-7: Agua para neuroestimulacén: sel de 15® 030 (1), cuerpeaislado con graduacin en centimetros (2), linea de 0) y cable val NE eléctico (4 | | | 8: Potion de cst ate eléctrica de } NO aislada Aislada | |Anestesia regional | Otero & Portela a aguja sonovisible (1) ¢ ilustracién del cuerpo de la aguja (2). Notense las ranuras En la década de 1980, el médico estadounidense Jeffrey Klein desarrols la técnica de lipoaspiracién rumescente, q) iste en la infltracién de una solucién a base de anestésicos locales, solucién salina, bicarbonato de sodio y epincffina, Para realizar la infiltraciGn, diseaé unas cénulas de acero inoxidable con su extremo romo y numerosos fordmenes laterales en su tercio distal, 2 través de los cuales se inyecta la solucién cumescente. Los multiples orificios favorecen la dispersién instilada, ademds de generar un accesible plano de clivaje, Jo cual a su ver. facilita la extraccién de grandes jn pata realizacion de la técnica de anesB | Agujas para bloquees nerviosos periféricos y centrales @ comENTARIO Dado que la cdnula de Klein posee un extremo totalmente romo, para que atraviese la piel, se debe realizar una pequefia incisién. Las ednulas més utilizadas en los pequefios animales son las de 2 x 210 mm, 3 x 260 mm y 4 x 260 mm. Catéteres estimulantes Los catéteres estimulantes estin provistos de un filamento conductor que se conecta ala misma terminal del NE usada para la aguja cestimulante, De esta manera, se puede confirmar Ia relacién entre la punta del carérer y el nervio a bloquear. La técnica empleada para colocar un catéter estimulante consta de los siguientes pasos: . Una aguja estimulante de un calibre suficiente para permitir el paso del catéver se conecta al NE ajustado para emitir sna corriente de 1 mA, 0,1 ms y 2. Hz. 2, Laaguja se introduce teniendo en cuenta los lineamientos propios del bloqueo a implementar hasta obtener la respues- a muscular deseada con 0,5 mA. 5, Manteniendo la aguja es su posicién, se intercambia el conector de la aguja por el del catéter estimulante, 4, Con el NE encendido (0,5 mA), se avanza el caréier a uavés de la aguja hasta sobrepasar su punta, buscando una ‘epnesta morora de iguales caracreristicas a la obrenida con la aguija, 5. Mientras el catéter permanece en la posicién estimulante, se retira la aguja y se conecta el catéter a un puerto del sis- rema de inyeccién (bomba o jeringa). 6. Se Aja el carérer para evitar su desplazamiento. Con frecuencia, una adecuada tunelizarcién ayuda a mantener la co- -recta posicidn del catéter por mis tiempo. Catéter sobre la aguja estimulante 1s caréreres sobre Ia agua permiten lograr de manera ripida y sencilla un acceso para infusi6n continua. Las agujas sobre Ja que van montados son agujasaisladas que se conectan al NE (fig. 3-11). Bomba elastomérica a bomba elastomeérica contiene un recipiente inflable que permite la liberacién continua de la solucién con la que es lle- nado, Debido a ls propiedades del material con la que es elaborada y la restriccién del fujo de sus conductos, la velocidad de infusidn ala que opera se mantiene consiante, independientemente de su contenido. No obstante, existen diferencias en los voltimenes que alberga cada bomba y, por lo tanto, en la duracién de su accién. as bombas elastoméricas son descartables y disponen de acoples para ser conectados a distintos tipos de catéteres. Pue dea ser activadas alternativamence y permicen tratamientos de muy larga duracién (fig. 3-12). Figura 3-11: Catéter sobre agu ja estimulante (Contiplex® D, B.Braun). La imagen muestr le secuencia de desacople entre la aguja y el catéter. Nétese el aco ple Luer-Lock entre ambos. 45Figura 3-12: Bomba elastomé- rica utlizada para infusién con tinua de _anestésicos locales (€asypump®, Braun), Bibliografia + Baumgarten R.K, (1995). Importance of the ncedle bevel during spinal and epidural anesthesia, Regional Anesthesia, 20:234-8. * Campoy L. (2008). Fundamentals of regional anesthesia using nerve stimulation in the dog, En: Gleed R.D., Ladders J.W, Recent Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion Animals, Ithaca, New York: International Vevesinary Information Service (www.ivis.org). * Credie LEG.A., Luna S.PL., Fusema F, Silva LC.B.A., Gomes G.B., Garcia J.N.N., Carvalho LR. (2013). Petiope- tative evaluation of rumescent anaesthesia technique in bitches submitted to unilateral mastectomy. BioMed Central Veserinary Research, 9:178. + Drummond G.B., Scare D.H.T: (1980). 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Encuentran aplicacién en sl tratamiento de dolor perioperatorio, en cirugias de cualquiera de los segmentos del rsiembro tordcieo (hombro, brazo, anrcbrazo, carpo, meracarpo y falanges), como parte de la terapia multimodal de pro- cesos de dolor ctdnico y en cuidados paliativos. ervacién del miembro tordcico El miembro corécico recibe s ienen oxigen en ef plexo braquial. Hl plexo braquial estd compuesto por los ramos ventrales del 6°, 7" y 8 nervios espi- ales cervicales y del 1*"y 2 nervios taricicas (Rg. 4-1). através de una intrineada red de nervios, que inervacidn sensitiva, motora y aucondmi Figura 4-1: Esquema del plexo braquial. En gris, las vértebras cervicales (5-7 y torécicas T1-2. En amafilo, los ramos ventrales de los nervios espinales C6-B y tordcicas T1-2 con sus respec tives ramificaciones. En rojo, la arteria axiar y en azul, la vena homénima, 49uoz 6p sewed ‘ozeiqelue Upjoeuorg “soiueLuinow: sonnoedsai ssns uso ‘sopap pUNIOA [eUDIp soxeI4 (ep JeW)Ed A jeIpou! ‘opoo jop "we B| 8p jeIpOW Kode \9p sei0x=4) 80] j@p upiooBau0g ‘0p09 jap “Ye BI 8p (e617 sojuaiwyAou sontioedses ‘sng uo ‘sopep Kodse9 9p wep K opoo yep uoroey 9p uoisuayx9 40D "wep upi9oes [9p jeIpew ‘ozeg Jp ‘ozeuqo|ue [ep (eipewoeues fesounyoindeose “ve e| ep [exe] BPeAJAU! Aly 4 £ é x g 6 a 3 o é 2 sejngsnus upa9esu0S ‘enuesg0 8s enb us resiop wroey ejndeoss op owuaywezeidsec) 1qUielLs Jap o]veNUHAGL uss osouldsaeidns 'W20 upiooenu09 OUd|901|\ odueo jap seuln soxely opunjosd jeuBip soxs|4 (aiyedns (ereIe) seu) codieo 99 feipes JosuEyS sdeouy seindeoseang soueww opuopers sofew opuopo4} sopioyed jenbeiqoa209) rembeag pnbeig sdooig Tejndeoseang osourdsae su) osourdsoedng oinosn 05 la inervacién de os mtsculos, et miaclona producido por la estimulacin eléctrca y la distribucion de la sensibilidad, Las linea sblidas Figura 4-2: Esquema de la contribucién de cada ramo de las raices ventrles de os nervios espinales ala formacién de los nervios pevifri- representan aportes constantes; la lineas punteadas, aportes ocasionales de las respectvas raices nervosa,4 | Incroduccién Los nervios del miembro torécica pueden ser bloqueados del plexo pueden bloquearse desde su salida del canal vertebral, cerca del foramen intervertebral, hasta su ubicacidn entre fas falanges hacia distal del apéndice. Los restantes capftulos de esta seccién describen las siguientes técnicas (ig. 4-3): « Bloqueo proximal def plexo braquial (a nivel del cuello y el hueco de la axila).. ® Abordaje paravertebral guiado por neuroestimulacién eléciica = Abordaje paravertebral guiado por ecografia. * Abordaje axlar guiado por neuroestimulacién eléctrica, = Abordaje axilar guiado por ecografia = Abordaje subescalénico guiado por ecogralla, © Bloqueo distal del plexo braquial (a nivel del brazo). * Bloguco distal del plexo braguial (a nivel proximal del brazo) guiado por ecografia y asistido por neuroestimulacign eléctrica (RUMM proximal) + Bloquco distal del plexo anilar (a nivel del tercio medio del brazo) guiado por neuroestimulacién eléctrica (RUMM-distal). = Bloqueo distal del plexo axilar (a nivel del rercio medio del brazo) guiado por ecografla y asistido por neutoestimulacién eléctrica (RUMM-distal). © Bloqueo distal del miembro tordcica (a nivel del antebrazo). = Bloquco distal del miembro corécico (a nivel proximal del antebrazo) guiado por ecografia y asistido por neuroestimu- lacién eléctrica (RUM- proximal) @ coMENTARIO Se recomienda la lectura de los articulos originales en los que se describieron las diferentes téenicas analizadas. En muchos casos, los autores inttoducen innovaciones que modifican las técnicas origi- nales, En el texto se describen aquellos procedimientos considerados utiles, dejando de lado otros de poco us0 0 mejorados por los nuevos recursos disponibles. Bloqueo proximal del plexo braquial Subescalénico——_ | mia RUMM proximal. RUMM distal Paravertebral Bloqueo distal del plexo braquial Bloqueo distal del RUM miembro toracico Figura 4-3: Abordeje del miembra trace. 51Anestesia regional | Otero & Portela Bibliogratfia + Bagshaw H.S., Larenza M.P, Seiler G.S. (2008). A technique for ultrasound-guided paravertebral brachial plexus injec sions in dogs. Verecinary Radiology 8 Ultrasound: the Orficial Jousnal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association, 50(6):649-654 + Campoy L., Bezuidenhout A.J, Gleed R.D., Martin-Flores M., Raw R.M., Santare C.L. et al. (2010). Ultrasound-gui- ded approach for axillary brachial plexus, femoral nerve, and sciatic nerve blocks in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 37(2):144-153. npoy L., Martin-Flores M., Looney A.L., Erb H.N., Ludders J.W., Stewart J.B. etal. (2008). Distribution of a lido- caine-methylene blue solution staining, in brachial plexus, lumbar plexus and sciatic netve blocks in the dog, Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 35(4):348-354. Castifieias D., Viscasllas J., Seymour C. (2015). A modified approach for performing ultrasound-guided radial, ulnar, median and musculocuraneous nerve block in a dog. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 42(6):659-661. Gilhezme S., Benigni. (2008). Ulirasonographic anatomy of the brachial plexus and major nerves of the canine thoracic limb. Veterinary Radiology Ultrasound, 49(6):577-583. Kitchell RLL,, Whalen L.R., Bailey C.S. (1980). lectrophysiologic studies of cutaneous nerves of the thoracic limb of the dog. Am J Vet Res, 41:61-76 Lemke K.A., Creighton C.M. (2008). Paravertebral blockade of the brachial plexus in dogs. ‘he Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, 38(6):1231-41 + Mahler $.R, Adogwa A.O. (2008). Anacomical and experimental studies of brachial plevus, sciatic, and femoral nerve-lo cation using peripheral nerve stimulation in the dog. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 35(1):80-89. + Mosing, M.. Reich, HL, 8 Moens, ¥. (2010). Clinical evaluation of the anaesthetic sparing effect of brachial plexus block in cats, Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 37(2), 154-161. Portela, D.A., Raschi, A., &¢ Otero, P F. (2013). Ulrasound guided mid-humeral block of the radial, ulnar, median ancl musculocutaneous (RUMM block) nerves in a dog with traumatic exposed metacarpal luxation. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 40(5), 352-554, ‘Trumpatori, B. J., Carter, J. E., Hash, J., Davidson, G. S., Mathews, K. G., Roe, S. C8 Lascelles, B. D. X. (2010), Evaluation of 2 midhumeral block of the radial, ulnar, musculocutaneous and median (RUMM block) nerves for anal gesia of the distal aspect of the thoracic limb in dogs. Veterinary Surgery, 39(7), 785-796. 525, | Bloqueo paravertebral del plexo braquial A A Bloqueo paravertebral del plexo braquial El bloquco paravertebral del plexo braquial consiste cn la instilacién de solucién anestésica sobre los ramos ventrales de los nervios expinales C6, C7, C8 y TI. Este bloqueo genera la insensibilizacién de un érea que abarca hombro, Inimero (braz0), codo, antebrazo y mano. © comENTARIO Aunque la insensibilizacién que produce el bloqueo de los ramos nerviosos del plexo braquial puede comprometer la totalidad del miembro tordcico, para abordajes distales se recomienda el bloqueo de regiones hacia distal del codo. ut Neto) ey * Bl plexo braquial se encuentra formado por los ramos ventrales de los nervios espinales C6, C7, C8 y TL = En ocasiones, el plexo braquial recibe aportes de C5 y T2. + Tnmediatamente después de emerger por los forémenes interverrcbrales, los ramos ventrales de los nervios espinales se dividen en ramificaciones craneales, medias y caudales, que aportan sus fibras para la formacién de los diferences nervios periféricas del miembro orécico (Big. 5-1). Figura 5-1: Esquema del plexo braqual y fos nervios derivados. En agri, las vértebras. cervicales (5-7, las vértebras tordcicas T1-2 y la primera costila. En amarillo, los nervios emergentes cel plexo braquial En rojo, la artrio aiar yen azul, la vena homénima, A: nadia; Bn. braquiocetlico; Mt: 1. mediano; MC: n. musculpauté- neo; PC: n, pectoral caudal; P5:n, pectoral superior Rn. radial SB 1, subescapular, SE: supraesca pula; TD: , torécico dorsal TL: n. tordcica lateral; Us ulnar 33Anestesia regional | Otero & Portela « Espacios intertransversos C5-6 y C6-7. = Los ramos ventrales de C6 y C7 emergen por los fordimenes incervertebrales C5-6 y C6-7,respectivamente, y atraviesan Ja mosculacura intertransversa para posicionarse hacia medial del vientre del miisculo escaleno. Fl ramo ventral del nervio espinal C6 describe un recorrido oblicuo hacia el borde craneal de la ap6fisis ransversa de C6, en direccién craneodorsal a caudoventral (figs. 5-2 y 5-3) * El ramo ventral del nervio espinal C7 se aleja del axis entre las apélisis wansversas de C6 y C7 con una orientacién paralela al borde craneal de la primera costlla (fig. 5-4). + Complejo nervioso C8-T1. * Las races ventrales de C8 y Tl emesgen por los forimenes intervertebrales C7-T1 y T1-T2, respectivamente. Los ramos nerviosos de C8 descienden de forma paralda al borde craneal de la primera costa, hacia lateral de la artetia ala, * Hl ramo venual de'TI desciende por el borde caudal de la primera costlla hasta su tercio proximal, donde cruza de caudal a craneal por su cara medial, para encontrarse con C8, con quien forma un importance complejo nervioso, po: craneal de la primera costilla, 1-2 cm por encima de la articulacién costocondral (véase la fig. 5-4) «+ Fascias del cucllo y-vasos axilares. * Bn su uayecto por la regién del cusllo, luego de atravesar los miisculos intertransversos, los ramos nerviosos se encuentran contenidos en un compartimiento limitado por la fascia profunda del cuello hacia lateral y la fascia prevertebral hacia medial, Para lograr un bloqueo efectivo y duradero, el anestésico debe instilarse Inego de per forar la hoja de la fascia profunda del cuello, que se interpone entre el vientre del misculo escaleno y los ramos ventrales de los nervios espinales (véuse la fig. 5-4). Se debe evitar la puncién de la fascia prevertebral para impe dir una distribucién inadecuada de la solucién anestésica. = Laartetia y la vens axilares, importantes seferencias anatémicas, se ubican por craneal del borde anterior de la primers costilla, en un plano medial al borde caudal del plexo nervioso, en el mismo compartimiento interfascial que los nervios del plexo braguial (véase la fg, 5-4). Apétisis transverse Figura 5-2: Corte transversal del cuello ala alturs de C6. En el preparado se observa el ramo ventral de C6 entre los musculos largo del cello (MLC) y escalero medio (MEM), 45 | Bloquco paravertebral del plexo braquial Figura 5-3: Representacién es- quemitica de las estrucures seftaladas en la figura 5-2. MEM m.escaleno mecio; MLC: m. largo del cuello. Apotisis transverse ramos ventrales de 6 Figura 5-4: Vista lateral del plexo braquial de un canna. En el preparado, se observa la direccién de ls ramos ventrales de los nervios estinales C68 y (ian). la derecha, esquematizacin de C6 (en amarillo), C7 (en naranal, CB (en rojo), 71 (en marr), nevi frénico (en vere) yartria ailar (en rojo), ATCE: apis twensversa de C6; FP: fascia profunds del cull ME: m.escaleno. 55Anestesia regional | Otero & Portela AXNIMPORTANTE Indicaciones np de miembro (sin escapulectomia). 4S IMPORTANTE Det Ce eo ae eases Uf ¢ Is tidad suticiente. s aisladas de calibre 21G y 25 mm para perros que pesan menos de 7 kg y gatos.5 | Bloquco paravertebral del plexo braquial Agujas unipolarcs aisladas de calibre 21G y 50 mm para perros que pesan més de 7 kg. NE/ecégrafo con wansductor lineal 210 MHz. Cubierta para el uansducior y gel esétiles. Posicionador acolchado de 10-20 cm de didmetro, dependiendo del tamafio del animal. » Marcador indeleble. © Monitor multiparamétrico: ECG, medi +» Birmacos y material para tratar situaciones de emergencia, renee cee + Hemiparilisis del diafragma, + Puncién vascular. » Puncién pleural. » Neumotésax * Artiunias cardiacas. » Anyeccién epidural cervical. * Sindrome de Horner * Bloqueo bi jseribucisn epidural del anestésico. » Tnyeccién intrarecl * Hiporensién por instilacién subaracnoidea. * Anestesia espinal coral. * Bloqueo bilateral de nervios frénicos. + Lesién nerviosa iatrogénica, + Reucciones alérgicas al anestésico local + Incoxicacién por sobredasis. no invasiva de la presin sanguinea, SpO,, temperatura, eral de nervios frénicas. PC w en eee Preparacién y posicionamiento del paciente + Administrar anestesia general o sedacién profinnda. + Siuar al pacience en decibieo lateral, con el miembro a bloquear hacia arriba, © Rasurar cuello y dorso desde C4 hasta T2, + Maicar los puntos de referencia con un mareador indeleble, + Preparar la zone de puncién con soluciones antis¢pticas * Colocar patios de campo (las imégenes omiten este paso para mantener una buena visualizacién de la zona de trabajo). * Posicionar el electroco positive sobre la piel ala aleura del cod del miembro a bloquear. + Purgar a linea de extension de la aguja con la solucién a instil, + Configurar la corsiente del NE en I mA (2 Hx, 0,1 ms) Colocar un posicionador acolchado debajo de la escipula que se encuentra en contacto con la amilla para favorecer la ¢jecucién de la técnica. Procurar un punto que facilite el desplazamiente pula del micmbro a bloquear en direccién caudal (fig. 5-6). © comENTARIO Para mejorar la maniobra, el opetador se debe ubicar de manera que su mano dominante quede libre para guiar la aguja. 57Anestesia regional | Otero & Portela Figura 5-6: Pe lado opuesto al bl | del plexo braquial, Se coloca un posicionador acolchado debajo de la escpula del to caudal dela escdpula del miembro a bloquea. Bloqueo de los ramos ventrales les de CO Bloqueo de los ramos venti + Punto de referencia © Apéfisis transverse de C6 * Sitio de puncién, = Adyacente al borde craneal de la apéfisis transverse de C6 (ig. 5-7). + Bjecucién del bloqueo. = Bn ef ponto previamente referido, colocar la aguja aislada unipolar perpendicular al plano cuténeo e insectasla en direccidn lateromedial hasta sobrepasar el vientre del miiseulo escaleno y la fascia profunda del cuello. En general, la respuesta deseada se obriene luego de introducir la aguja entre 1 y 3 em, dependiendo del espesor de la musculaura (isculos cutineo del cuello, braquiocefilico, omocransverso, escaleno). ps Respuesta muscular * Depende del ramo esieulada del nervioexpinal C6. Se considera una respuesta postina cualquiera de los siguientes miocionas 0 movimientos del miembo tondcico: * Coniraccién de los miscues braguiocefice,supraespinaso o infraespinose. * Rotacién lateral del hombro. * Rotacién medial det hombre * Extensin del hombro. * Abduccién del miembro.5 | Bloqueo paravertebral del plexo braquial Je la apétisis, ura 5-7: Bloquee paravertebral ck 2 de C6 y e dirige hacia medial. El « Al obtener el mioclone esperado, reducir gradualmente la cortiente estimulante, tratando de mantener la misma res: puesta muscular; si fuese necesario, modificar la posicién de la aguja, Una ver lograda la respuesta muscular con 0,5 m1. comprobar la falta de respuesta @ 0,2 mA y la posicién extravascular de la agu Aplicar lentamente el volumen de anestésico local preestablecido y constatar la ausencia de resistencia durante Ia in- Bloqueo de las ramos ventrales de C7 Punto de ref © Apofisis transversa de C6. encia, Sitio de puncién. ‘Adyacente al borde caudal de la apélisistransversa de C6 (fg. 5-8). Fjecucién del bloqueo. ‘En el punto previamente referido, colocar la aguja aislada unipolar perpendicular al plano cutineo ¢ insertasla en direccién lateromedial hasta sobrepasar el vientre del miisculo escaleno y la fascia profunda del cucllo, Ea general, In aguja entre 1 y 3 om, * Dapende del rma estimulado del neroio espinal C defor siguientes micclonas 0 neovimientos del mievnbro tonicio Se considera una respuesta positina cualguient Contraccién de los misculos biceps, delead + Roacin lateral del braza, + Rosscién medial del braze + Cualguier respuesta motora en antebraze, carpo 0 dedos, 59Anestesia regional | Otero & Portela 58:6 transversa d nisculo esc * Al obtener el mioclono esperado, reducir gradualmente la corriente estimulante, tratando de mantener la misuna tes puesta muscular; si fuese necesatio, modifcar la posicidn de la aguja, * Una vez lograda la respuesta muscular con 0,5 mA, comprobar la falta de respuesta a 0,2 mA y la posicién extravascular dela aguja. * Aplicar lentamente el volumen de anestésco locel preestablecido y constatar la ausencia de resistencia durante la inyeocién. Bloqueo del complejo nervioso C8-T1 Punto de referencia. Borde craneal de la primeracostilla Anticulacién costocondral * Sitio de puncién. © Tem por delante del horde @ Al colocar el posicionador acolchado por debajo de la escépula del miembro en contacto con la camilla, hay que asegurarse de que la escpula del miembro a bloquear se desplace hacia caudal para facilitar la palpacién de la primeracostilla. Se debe considerar que esta maniobra tensa la mus- culatura del cuello, de manera que acorta la distancia entre la piel y el complejo nervioso formado por los ramos ventrales C8 yT1 ‘eraneal de la primera costilla 1-2 cm por encima de la articulacién costocontral (Bg, 5-9). ‘“ARIO | Ejecucién del bloqueo. * En el punto previamente seferido, colocar la aguja aislada unipolar perpendicular al plano cutineo e insertatla en di zeccién medial hasta sobrepasar el vientre del masculo escaleno y la fascia profunda del cuello, En general, la respuesta deseada se encuentra luego de introducir la aguja entre | y 2 cm, dependiendo del espesor de la musculatura. Si no es posible desplazar adecuadamente la esedpula hacia caudal (animales musculosos y obesos), inclinar la aguja hhacia el borde craneal de la costilla 605 | Bloqueo paravertebral del plexo braquial Figura 5-9: Bloqueo del complejo C8-11. La aguja entra perpendicular al plano cutdneo, por delante del bord craneal dela primera cost ila, 1-2 em por encima dela arculaci6n costoconcral.E|avance debe ser delicado, ya que ls ramos nerviosos se cisponen por debajo del vientre del misculo escaleno, una profundidad que vera entre 1 y 2 cm por debajo de la pel. Se debe tener en cuenta la presencia de los vas0s axilares,ublcados por delante dela priemracostilla, Para asegurar un adecuado contacto entre el tejido nervioso y el anestésico local, la instilacién se | Hay que tener presente la ubicacién asos axilares (arteria y vena) en un plano medial, entre | | borde caudal del complejo nervioso C8-T1 y el borde craneal de la primera costilla No sobrepasar el borde crancal de la costilla con la punta de la aguja para evitar la puncién de la pleura y los grandes vaso: Respuesta muscular * Depende del namo estimulado del nervio expinal (CB 0 TL). Se considera una respuesta positive cualguiera de los siguientes mioclones 0 mavimiientos del miemsbro tonicico: © Conenaccis del meu triceps + Extension de la articulacion del cod | * Cualquier respuesta motora en antebrazo, carpa a dedos. * Al obtener el mioclono esperado, reducir gradualmente la corriente estimulante, tratando de mantener Ia misma res- puesta muscular; sifxese necesario, modificar la posicién de la aguja. * Una vezlograda la respuesta muscular con 0.5 mA, comprobark flta de respuesta 0,2 mA yl posicdn extravascular de fa agua. * Aplicar ketamente el volumen de anestésico local preestablecdo y constatar la ausencia de resistencia durante la inyecti6n. Anestésicos y volimenes utilizados * Anesiésico/concentracién: bupivacaing 0,5%, ropivacaina 0,59, levobupivacaina 0,59. * Volumen sugeride * 0,05 mig para los amos C6 y C7. © 0,2 eakg para los ramos CB-T1. 61 a Raul ta kate) fee cy A391 eeAnestesia regional | Otero & Portela © comentario La estimulacién del nervio frénico, ubicado hacia dorsal y medial de los ramos nerviosos de interés, provoca la contraccién del diafragma (hipo). Permite individualizar los ramos nerviosos y certificar la correcta distribucién del anestésico; ademés, reduce la probabi- lidad de aplicacién de inyecciones intraneusalese intravasculares, Preparacién y posicionamiento del paciente + fulem que para la técnica asistida por neuroestimulacién, Posicién del transductor y ejecucién del bloqueo Bloqueo de C6 y C7 * Vestirel ransductor y ajustar a profundidad de lectura a 3-4 em, + Regular la ganancia dl eaigraf yaplicar gel ester o alcohol para asegurar un adecuado acoplamiento enue la pel y el uansductor + Posicionar el ransducror paralelo al eje longitudinal de la columna cervical, inmediatamente por debajo del borde lateral de la apofisis transversa de C6 (fig. 5-10). * Una vec en posicién, ditigir ligeramente el baz del ultrasonido hacia dorsal para obtener la imagen de las apéfisis trans versas y un corte transversal de los ramos nerviosos. + Cuando se ha identifcado el objetivo, medir Ia profundidad y calcular el Angulo de entrada de la aguja, * Elegir una aguja de longivud adccuada (50 0 100 mm). Q comentario Al desplazar el transductor hacia dorsal se verd cémo los ramos nerviosos se dirigen hacia el axis hasta perderse a fa altura del foramen intervertebral. En cambio, al desplazar el transductor hacia ventral, los ramos se visualizan en tn punto intermedio entre las apdfsis transversas, * El bloqueo de los ramos nerviosos de C6 y C7 se realiza empleando un abordaje “en plano” * Para mejorar el abordaje, alinear la estructura nerviosa a bloquear en el centro de la imagen, desplazando el transductor hacia craneal o caudal para bloquear C6 o C7, respectivamente + Tncroducir la aguja desde el horde craneal del transductor (el cual permanece paralelo ala columna vertebral) en diteccién crancolateral a caudomedial, con Ia inclinaciés suficiente para abordar los ramos nerviosos por lateral y manceniendo siempre la visualizacién eoogréfica de su punta (fig. 5-11). * Avanzar la aguja a avés del espesor de la musculatura y, luego de atravesar el vientre del mtisculo escaleno, perforar la fascia profanda del cuell + Durante la introduccidn del aguja, mantener el NE emitiendo una corriente ectsica de 0,3 mA, 0,1 ms, 1 Ha, © Una ver en contzero con ls ramos ne: puesta muscular. * A continuacién, iosos, inerementar Ia intensidad de la corviente a 0,5 mA para evocar la res- syectar una alicuota del volumen caleulado para comenzar a distribuir el anestésico. Esto debe genc- rar una imagen anecoica, que separa nitidamente la fascia profunda del cuelo (lateral) y la fascia prevertebral (medial) de los ramos nerviosas. + Con pequefios y delicadas movimientas de la aguja instilar la totalidad del volumen, procurando alcanzar todos los cuadrances de los ramos nerviosos. Peaceue!Figura 5-10: Posicionamient el el borde lateral dela ap Figura 5-11: Introduccin de la aguja pare el blaqueo del ramo ventral | © comentario El propésito de mantener la intensidad de la corriente eléctrica en 0,3 mA es evitar estimulos que escaneada y, al mismo tiempo, poder detectar una puncién ner produzcan movimientos del | viosa imadvertida 63Anestesia regional | Otero & Portela Ecografia del espacia te ” 5-( 6-. La sombra actistica de las apéfisis eransversas de C5 y C6 0 C6 y C7 es la referencia més prominente. La ventana mite visualizar los ramos nerviosos de C6 y C7 cubiertos por la fascia profunda del cuello por medial del circulares y culo escaleno, Las estructuras nerviosis se visualizan con una ecogenicidad heterogénc viemore del m rodeadas por una membrana hiperecoica (Figs. 5-12 y 5-13) MBC Mésculo braquiocefélico MOT Mésculo omotransverso ME Misculo escalena FPC Fascia profunda del cuello MLC Misculo largo del cuelo ‘ATC6 _Apifisistransversa de C6 ATCT Apélisis transverse de C7 7 Ramos de C7 CV Cuerpo vertebral Figura 5-12: Ventana acistica del espacio paravertebral C6-7 (profundidad 2,7 cm), realizada con un transductor lineal de 13 MH, ;2sicionado de forma paraela al eje longitudinal del axis. La brijula indica la orientacién del transductor(L: lateral; M: medial Cr: ‘raneal; Cd: caudal). MBC Mosculo braquiocelico MOT Mésculo omotransverso ME Misculo escaleno FPC Fascia profunda del cuell MLC Méscuo largo del cuelo ATCO Apifisis transverse de C6 ATCT. Apéfisis transverse de C7 7 Ramos de 7 2a CV Cuerpo vertebral a : Figura 5-13: Representaciin esquemitica de las estructuras sefaladas en la figura 5-12 Anestésicos y voltimenes utilizados + Anestésico/concentracién: bupivacaina 0,5%, ropivacaina 0,5%, levobupivacaina 05%. Volumen sugerido: 0,05 ml/kg por ramo. 45 | Bloquco paravertebral del plexo braquial T1 * Posicionar el transductor paralelo al eje longitudinal de la columna cervical, hacia craneal de la primera costlla, por Bloqueo del complejo nervioso Ct encima de la articulacién costocondral (fig. 5-14). + Una ver en pasicién, desplazar el transductor haeia caudal, destizando aun mds la escépula, hasta visualizar la primera costlla, Luego, mover el ransductor hacia dorsal, respetando la alineacibn original, hasta visualizar el complejo nervioso C8-TH, que se ubica hacia lateral y craneal de la arteria axilar (igs. 5-16 y 5-17) + Inclinar el transductor para obtener una imagen nitide del complejo necvioso y la fascia profunda del cuello, Identificar Ih arceria axilar. En caso de dda, activar el modo Doppler color. | @ comentario Al desplazar el transductor hacia do se ver el ramo ventral de'T1 perdiéndose por debajo | (medial) de la primeracostilla, En cambio, al deslizar el transductor hacia ventral, se verd como 1 | se fasiona con C8. | + El bloqueo del complejo nervioso C8-1 se realiza empleando un abordaje “en plano’ + Para mejorar el abordaje, alinear la estructura nerviosa a bloquear en el centro de la imagen, Mantener la visualizacién de la arveria avila. Introducir Ia aguja desde el bord craneal del cranscluccor (el cual permanece paralelo a la columna vertebral), en dinec- ci6n craneolateral a caudomedial, con la inclinacién suficiente para abordar el complejo nervioso desde lateral (fig. 5-15). * Avanzar la aguja a través del expesor de la musculacura y, luego de atravesar el vientte del misculo escaleno, perforar la fascia profunda del cucil, + Durance la introducci6n de la aguja, mantener el NE emitiendo una corriente eléctrica de 0,3 mA, 0,1 ms, 1 Hz, * Una vez en contacto con los ramos nerviosos, incrementar la intensidad de la corriente a 0,5 mA para evocar Ia res- puesta muscular, Figura 5-14: Posiconamento de un transductor lineal parla visualizacin del complejo C81 por delante del borde craneal dela primera costila ilar. El ranscluctor se coloca perpendicular ale longitudinal de la primera costa 65