8.

18

fibrillasyon durumunda ortaya çıkar. Bu nedenle katerizasyon esnasında,

EKG'nin sürekli izlenmesi gerekir. Defıbrillatör ve ventilatör cihazları kullanıma
hazır olmalıdır.

8.6 FONOKARDİYOGRAFİ VE OSKÜLTASYON ("PHONOKARDIOGRAFY-

PKG-, OSCULTATION"):

Kalbin mekanik işlevi ve kanın kardiyovasküler sistemde hareketi

esnasında, kalp sesleri meydana gelir. Kalp kapakçıklarının kapanmasıyle ilgili basit
kalp seslerinin frekansı 20-200 Hz. arasındadır. Kalp seslerinin yanında, gürültü
şeklindeki kalp seslerinin frekansı 1500 Hz.'e kadar çıkar. Bu gürültülerin bazı
bileşenleri de 4-5 Hz'e kadar iner. Fonokardiyogram (PKG ile kaydedilen işaret),
kalbin mekanik fonksiyonlarını göstermesi açısından kardiyolojide önemli bâr
kullanım alanına sahiptir. Kalp sesleri Tablo (8.2)'da topluca gösterilmiştir.

Tablo (8.2) Kalp sesleri

Yüksek Frekanslı Kalp Sesleri Alçak Frekanslı Kalp Sesleri (Darbe
(Fonokardiyografi, PKG) kardiyografisi, 0-40 Hz)
A- Basit Kalp Sesleri 1) Karotid Basıncı
I- Normal sesler 2) Toplardamar Basıncı
1) Birinci Kalp Sesi (30-100Hz) 3) Apeks Basıncı
2) İkinci Kalp Sesi (100-200Hz)
II- Anormal Sesler
1) Fırlatma Sesi
2) Mitral Kapağın Açılma Sesi
3) Karıncığın Dolma Sesi
B- Gürültü Sesleri
I- Sistolik Gürültüler
1) Fırlatma Sesleri
2) Kanın Yön Değiştirme Sesleri
II- Diyastolik Sesler
1) Diyastolik öncesi Sesler
2) Diyastolik Ortası Sesler
3) Sistolik öncesi Sesler
C- Devamlı Sesler
 8.19

Normal bir kalp steteskop ile dinlendiğinde, "Lup, dup, Lup,dup" şeklinde
duyulan sesler işitilir. "Lup" sesi sistolün başında atrioventriküler kapakların,
"dup" sesi ise sistol sonunda semiluner kapakların kapanmasını ifade eder: "lup" sesi
birinci, "dup" sesi ise ikinci kalp sesi olarak isimlendirilir. Lup sesiyle kalp normal
çevrimine sistol ile başlamıştır. Şekil (8.20)'de kalp sesleri gösterilmiştir. Normal
durumda kapaklar açıldığı zaman bir ses meydana gelmez.

Şekil (8.20) Kalp sesleri

Bir kalp çevrimi esnasında dört kalp sesi meydana gelir

a) Birinci kalp sesi: Kulakçıkların depolarizasyonu sonunda, karıncıkların
depolarizasyonu başında meydana gelir. Karıncıkların büzülmesiyle kanın
karıncıklardaki ilk hareketi ve kulakçık-karıncık kapakçıklarının kapanmasıyla,
kulakçıklardaki kanın hareketinin aniden kesilmesi, birinci kalp sesini meydana
getirir. Frekans bandı 30-100 Hz, süresi ise 50-100 ms'dir.
b) İkinci kalp sesi: Aort ve akciğer atardamarı kapakçıklarının kapanması
esnasında meydana gelir. Frekans bandı 100-200 Hz, süresi 25-50 ms'dir.
c) Üçüncü kalp sesi: Karıncıkların kanla dolması sonunda meydana gelir.
Diyastolik sestir.
d) Dördüncü kalp sesi: Kulakçıkların depolarizasyonu sonunda meydana gelir.
Diyastolik sestir.
e) Gürültü şeklindeki kalp sesleri: Kanın kardiyovasküler sistemdeki
hareketi esnasında meydana gelen, bazı bileşenleri duyulabilen seslerdir.
Kardiyovasküler sistemde, kanın türbülanslı akışından meydana gelir. Türbülanslı
akışın nedenleri ise; kanm hızının değişmesi, kardiyovasküler sistemdeki
damarların çap değiştirmeleri, ani yön değiştirmeleri ve damarların spesifik
dirençlerinin degişmesidir.
Kalbin mekanik aktivitesi sonucu oluşan mekanik titreşimler, kalbin
çalışmasıyla ilgili önemli bilgileri kapsarlar. Bu titreşimler, bir kateter yardımıyla
8.20

kalbin içerisinden veya yemek borusuna yerleştirilen bir araç yardımıyla vücut
içerisinden, aslına mümkün mertebe sadık kalınacak şekilde kayıt edilebilir.
Uygulamada ise genellikle, bu mekanik titreşimlerin steteskop. PKG mikrofonu
veya göğüs üzerine yerleştirilen ve mekanik darbelere duyarlı bir dönüştürücü
yardımıyla incelenmesi yeterli olmaktadır. İnsan kulağının algılayabildiği
bölgedeki mekanik titreşimler, kalp sesleri veya üfürüm olarak
isimlendirilmektedir. Kulakça algılanamayanlar ise, kalbin apeks ("apex", alt uç)
bölgesinden algılanır.
Kalp seslerinin önemi 1628'de W.Harvey tarafından, ilk defa ortaya
atılmıştır. Bu tarihten iki asır sonra steteskobu bulan RLaennec (1816),
oskültasyon yönteminin klinikte uygulanmasını sağladı. (Oskültasyon: Dinleme;
bir organ - kalp, akciğer v.s.- de meydana gelen sesi dinleme; organdan gelen
sesleri dinlemeyi hedef alan muayene metodu). Kalp seslerinin kaydı ise ilk defa
1893'de K.Huerthle tarafından, çok basit olarak gerçekleştirildi. Elektronikte
meydana gelen gelişmelere paralel olarak, PKG'lerde gerek duyulan uygun
mikrofon, kuvvetlendirici, filtre ve kaydediciler gelişti ve sonuç olarak kalbin
incelenmesinde PKG düzenlerinin kullanılmaları mümkün oldu.

A) Fonokardiyograf: Şekil (8.21)'de, bir mikrofon, ön kuvvetlendirici,

filtreler ve kaydediciden oluşan bir PKG düzeni görülmektedir. Mikrofon
göğüste uygun yere yerleştirilir. Yazıcı (rekorder), genlik-zaman eğrilerini çizer.
Diğer bir kayıt şekli ise kalp seslerinin frekans spektrumlannın elde edilmesidir.

Şekü (8.21) Fonokardiyografi cihazının blok diagramı

a) PKG'de kullanılan filtreler PKG düzenlerinde kullanılan filtreler, en

önemli ünitelerden biri olup, çeşitli tipleri PKGlerde kullanılmaktadır.
Almanya'da, Mass ve Weber tarafindan geliştirilen, İskandinavya ülkelerinde ise,
Mannheimer'in çalışmalarına dayanarak geliştirilmiş olan Oktav filtre sistemi
kullanılmaktadır. Mannheimer'in filtresi, diğerine göre alçak frekanslar
bölgesinde tekillik gösterir. Fransa, ingiltere, Japonya ve Amerika'da imal edilen
PKG'lerdeki filtrelerde de önemli farklılıklar görülmektedir. Bu alanda
standartlaşma henüz yoktur. Bazı filtre sistemleri, frekans cevabı düşümünün
hızlandığı frekansa göre karakterize edilirler. Diğer bazı sistemler ise,
 8.21

zayıflamanın minimuma ulaştığı frekansla karakterize edilirler. Karışıklıkları

önlemek amacıyla yayınlarda sadece filtrenin numarası değil kullanılan sistem de
belirtilmektedir.
Mass ve Weber, hızlı düşen filtre egrisindeki karakteristik frekans ile
filtreyi karakterize eder. Karakteristik frekans, cevap eğrisinin 500 Hz'deki
değerinin 20 dB altına düştüğü frekans olarak ifade edilir. Mass ve Weber'in
Delirttikleri ikinci parametre ise zayıflama frekans eğrisinin, tanımlanmış olan
frekansdaki eğimidir. Şekil (8.22.a)'da Mass ve Weber filtrelerinin
karakteristikleri ve Tablo (8.3)'de ise bu filtrelere ait karakteristik değerler
verilmiştir.

Tablo (8.3) Mass-Weber filtresinin karakteristik değerleri

Filtrenin ismi Frekans (Hz) Eğim (dB/oktav)
t (düşük) 35 _________________ >= 9 _______________
m1 (orta 1) _________ 70 >=21.5_____________
m2 (orta 2) 140 >= 26
h (yüksek) _________ 250 >=26 ______________
g (işitsel) 140 15.5

Şekil (8.22) a) Mass ve Weber filtresi ve b) Manahehner oktav filtresinin

karakteristikleri (Kresse, k.-29)
8.22

Şekil (8.22.b)'de, Mannheimer oktav filtresi olarak isimlendirilen filtrenin

karakteristiği gösterilmiştir. Verilen bu filtrede cevabın en büyük olduğu frekans
(göğüs duvarı zayıflatmasının frekans ile değişiminin -12 dB/oktav olduğu da
dikkate alınarak filtreyi karakterize etmektedir. Böylece 25, 50,100, 200 ve 400 Hz
oktav filtreler, PKG'de önemli olan frekans bölgesinde uniform dağılmış olarak
kullanılırlar.

Şekil (8.23) ve Şekil (8.24)'de her iki tip filtre karşılaştırma amacıyla birlikte
gösterilmiştir. Filtrelerin seçicilik özellikleri açık bir şekilde görülmektedir. Her iki
sistemde h ve 400;m2 ve 200 filtreleri arasındaki büyük benzerlik açık bir şekilde
görülmektedir.

Şekil (8.23) Göğüs duvarı ile birlikte Mass-Weber filtresinin frekans karakterisiği
(Kresse, k. -29)

Şekil (8.24) Göğüs duvarı ile birlikte Mannheimer oktav filtresinin frekans
karaktenstiği (Kresse. k. -29)

Bilimsel araştırmalarda kullanılan diğer bir PKG filtre düzeni ise Luisada tarafından
geliştirilmiştir. Bu tip filtrelerin eğimi 48 dB/oktav olup, zayıflatmanın minimum
olduğu frekanslar ayarlanabilmektedir.
Şekil (8.25.a)'da normal, Şekil (8.25.b)'de ise anormal bir fonokardiyogram
görülmektedir. I. ve II. kalp sesleri 25, 100 ve 400 Hz bandlarında açık bir şekilde
görülmektedir. kalp seslerinin oluşum zamanlarını belirlemek amacıyla şeklin
üstünde EKG de gösterilmiştir. Fonokardiyografik inceleme sonucu bulgular,
genellikle şeklin altında gösterilen şekilde, şematik olarak gösterilir. bulgular,
genellikle şeklin altında gösterilen şekilde, şematik olarak gösterilir.
 8.23

Şekil (8.25) Normal ve anormal fonokardiyogramlar (Jccobsen, k. -27)

Şekil (8.26)'da ise normal ve kalp kapakçıklarında çeşitli anormallik

durumlarında fonokardiyogramlar gösterilmiştir.

Şekil (8.26) Normal ve anormal kalp sesleri (Guyton, k. -25)

8.24

B) Karotid Basıncının Kaydı (Darbe Kanliyografisi): Kalp seslerinin kaydını

frekansa göre ikiye ayırmak mümkündür. Bunlardan birincisi basit kalp seslerinin
kaydıdır, ikincisi ise yine kardiyovasküler sistemde meydana gelen alçak frekanslı
darbelerin kaydedilmesidir. Alçak frekanslı darbelerin kaydına kardiyolojide, Darbe
Kardiyografisi adı verilir. Darbe kardiyografisi, sol karıncığın performansının
ölçülmesi yönünden çok önemlidir. Darbe kardiyografisinin frekans bandı
işitilemeyen alçak frekans bölgesini de kapsar (0,05-25 Hz). Dolaylı veya doğrudan
kaydedilebilir.