Professional Documents
Culture Documents
PCIA Art 12710-1
PCIA Art 12710-1
PCIA Art 12710-1
Monika Mazurek
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Adres do korespondencji:
mgr Monika Mazurek, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Oczki 6, pawilon 16,
02-007 Warszawa, tel. 697 910 800, e-mail: monikamazurek@autograf.pl
Streszczenie Summary
Wielu pacjentów w okresie pooperacyjnym wymaga wspo- Many patients in the post-operative period require
magania oddechu, począwszy od tlenoterapii biernej, np. przez breathing support from passive oxygen therapy, for example
maskę, poprzez intubację na własnym oddechu, wentylację through the oxygen-breathing mask, through intubation,
przez rurkę intubacyjną przy użyciu worka ambu (na krótko), ventilation through the intubation tube with the Ambu bag (for
aż po respiratoroterapię. W okresie pooperacyjnym mogą się a short while) to respirator therapy. The following respiratory
rozwinąć zaburzenia oddechowe spowodowane takimi powi- disorders caused by complications can develop in
kłaniami, jak: the post-operative period:
• barotrauma podczas sztucznej wentylacji, • barotrauma during artificial ventilation,
• płytkie oddychanie przy współistniejącym bólu rany opera- • shallow breathing with coexisting pain within the wound,
cyjnej, • fall in haemoglobin as a result of severe loss of blood,
• spadek hemoglobiny w wyniku nadmiernej utraty krwi, • late respiratory insufficiency after ductal administration
• późna niewydolność oddechowa po przewodowym podaniu of a drug,
opioidów, • aspiration of chime to the respiratory tract.
• aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych. Aiding respiratory function improves ventilation
Wspomaganie wydolności oddechowej poprawia wentyla- of the lungs and it prevents respiratory complications. Physical
cję płuc i zapobiega powikłaniom oddechowym. Korzystny and breathing exercises before the operation have a beneficial
wpływ na wydolność oddechową po operacji mają regularne effect on respiratory function after the operation. There are
ćwiczenia fizyczne i oddechowe przed zabiegiem. Istnieją no- modern facilities for the rehabilitation of the respiratory system
woczesne urządzenia do rehabilitacji układu oddechowego, aiding pharmacotherapy in chronic diseases of the respiratory
wspomagające farmakoterapię w przewlekłych schorzeniach system and in the perioperative period. There are the following
układu oddechowego i w okresie okołooperacyjnym. Do me- methods of aiding the respiratory function: prevention
tod wspomagania wydolności oddechowej zalicza się: of increasing the lung capacity – general improving and
• profilaktykę zwiększania pojemności płuc – ćwiczenia ogól- breathing exercises, physiotherapy of the chest – chest
nousprawniające i oddechowe, percussion therapy, vibratory massage, dependent drainage
• fizykoterapię klatki piersiowej – oklepywanie, and oxygen therapy.
• masaż wibracyjny,
• drenaż ułożeniowy, Key words: respiratory function, oxygen therapy, breathing
• tlenoterapię. exercises, pulmonary rehabilitation.
Wielu pacjentów w okresie pooperacyjnym wymaga lację przez rurkę intubacyjną przy użyciu worka ambu
wspomagania oddechu – od tlenoterapii biernej, np. przez (na krótko), aż po respiratoroterapię. Przyczyną pogor-
maskę, poprzez intubację na własnym oddechu, wenty- szenia wydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym
47
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2009
jest zaburzenie funkcji mięśni oddechowych, szczególnie go [3]. Rehabilitację oddechową można prowadzić u każ-
związane ze znieczuleniem ogólnym, zabiegami w tora- dego pacjenta z chorobą płuc, bez względu na wiek, za-
kochirurgii lub w obrębie jamy brzusznej oraz koniecz- awansowanie choroby czy rokowanie, pod warunkiem
nością pozostania pacjenta w łóżku. Pozycja leżąca na dostosowania rodzaju i intensywności ćwiczeń do moż-
plecach wpływa na zmniejszenie czynnościowej pojem- liwości i stanu pacjenta. Programy rehabilitacyjne różnią
ności zalegającej (functional residual capacity – FRC), do- się między sobą, ponieważ opracowując je, uwzględniono
chodzi wówczas do zamknięcia drobnych oskrzelików, specyfikę poszczególnych chorób układu oddechowego:
przesunięcia przepony i pogłębienia zaburzeń oddecho- chorób obturacyjnych (POChP, astma, mukowiscydoza,
wych. Spadek FRC o ok. 20% należy zrekompensować jak rozedma, przewlekłe zapalenie oskrzeli), przebiegających
najszybszą pionizacją po zabiegu chirurgicznym i właści- bez obturacji (choroba opłucna, śródmiąższowe zapale-
wą profilaktyką oddechową przed operacją [1]. W okre- nie płuc, kolagenozy, choroby nerwowo-mięśniowe) i in-
sie pooperacyjnym mogą rozwinąć się różne zaburzenia nych (gruźlica, rak płuca, stan po zabiegu torakochirur-
oddechowe spowodowane powikłaniami po zabiegu, ta- gicznym, zespół bezdechu sennego). Ćwiczenia nie mogą
kie jak: być zbyt męczące, ale powinny być wykonywane regu-
• barotrauma podczas sztucznej wentylacji, larnie przynajmniej 2 razy dziennie i trwać 15–30 min. Do
• płytkie oddychanie przy współistniejącym bólu rany korzyści płynących z regularnych ćwiczeń oddechowych,
operacyjnej, testów wysiłkowych i treningów fizycznych należą: zwięk-
• spadek hemoglobiny w wyniku nadmiernej utraty krwi, szenie tolerancji wysiłku, sprawności i wytrzymałości,
• późna niewydolność oddechowa po przewodowym po- zmniejszenie ciśnienia tętniczego oraz poprawa jakości
daniu opioidów, życia. U pacjentów z chorobami układu oddechowego
• aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych pod- podczas prób wysiłkowych z maksymalnym obciążeniem
czas intubacji, występuje nasilona kwasica mleczanowa, można więc
• obrzęk i skurcz głośni po ekstubacji [2]. oczekiwać, że ćwiczenia doprowadzają do fizjologicznych,
Wspomaganie wydolności oddechowej pacjenta ma korzystnych reakcji wytrenowania, czyli do zmniejszenia
na celu poprawę wentylacji płuc i zapobieganie powikła- zapotrzebowania na wentylację na danym poziomie wy-
niom oddechowym poprzez pogłębienie oddychania, siłku, co powoduje zwiększenie wydolności oddechowej.
zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i mięśni biorą- Działania pielęgniarek i fizjoterapeutów w zakresie pro-
cych udział w oddychaniu (przepona, mięśnie międzyże- filaktyki oddechowej polegają na edukacji pacjenta i je-
browe i pomocnicze). Do metod wspomagania wydolno- go rodziny na temat korzyści dla zdrowia płynących z ak-
ści oddechowej zalicza się: tywności fizycznej. Popularną metodą treningu fizycznego
• profilaktykę zwiększania pojemności płuc – ćwiczenia jest pływanie – angażuje wszystkie mięśnie i obciąża
ogólnie usprawniające i oddechowe, układ oddechowy, wspomagając jego aktywność. Ćwi-
• fizykoterapię klatki piersiowej – oklepywanie, czenia fizyczne i oddechowe regularnie wykonywane
• masaż wibracyjny, przez pacjenta przed operacją mają wpływ na jego wy-
• drenaż ułożeniowy, dolność oddechową w okresie pooperacyjnym [4, 5]. Gim-
• tlenoterapię, w tym respiratoroterapię. nastyka oddechowa to seria ćwiczeń oddechowych (od-
Poprawieniu mechaniki oddychania, zmniejszeniu za- dychanie przeponą, oddychanie wolne i głębokie)
legania wydzieliny i ułatwieniu jej wydalania służy fizy- wykonywanych w optymalnej dla pacjenta pozycji. Dzię-
koterapia klatki piersiowej. Wśród mechanicznych spo- ki odpowiedniej pozycji podczas ćwiczeń można ułatwić
sobów usprawniających oddech wymienia się wstępną bądź utrudnić wdech lub wydech, stabilizować jedną
lub okresową wentylację nieinwazyjną. Wspomaganie część klatki piersiowej lub poprawić ruchomość drugiej,
wydolności oddechowej powinno być poprzedzone do- zwiększyć udział przepony lub mięśni międzyżebrowych.
kładną analizą i oceną stanu zdrowia pacjenta przepro- Leżenie na plecach z kończynami górnymi ułożonymi
wadzoną na podstawie kryteriów kwalifikacji do zabie- wzdłuż tułowia i dolnymi wyprostowanymi, siad płaski,
gów fizykoterapii, gimnastyki i rehabilitacji oddechowej leżenie na plecach w pozycji Trendelenburga to pozycje,
w okresie okołooperacyjnym [1, 2]. Podczas wstępnej w których utrudniony jest wdech, a ułatwiony wydech,
kwalifikacji i w doborze skutecznych ćwiczeń dla pacjen- natomiast leżenie na boku z ręką pod głową i leżenie ty-
ta wykorzystuje się przede wszystkim próbę wysiłkową, łem z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodro-
oceniającą ogólną wydolność fizyczną pacjenta oraz ta- wych i kolanowych wymuszają zwiększoną pracę prze-
kie badania, jak: spirometrię, gazometrię, pulsoksyme- pony i mięśni międzyżebrowych. Oddychanie przeponowe
trię, EKG, RTG klatki piersiowej, pomiar tętna i ciśnienia polega na używaniu przepony przez głęboką relaksację
tętniczego, dodatkowo morfologię oraz badania bioche- mięśni brzucha podczas wdechu. Ćwiczenia przepony po-
miczne. Podstawowym kryterium kwalifikacji do rehabi- winny być wykonywane w pozycji na wznak z kończyna-
litacji oddechowej jest stopień upośledzenia czynności mi dolnymi ugiętymi w stawach biodrowych i kolano-
płuc, związany z dusznością, zmniejszoną wydolnością wych, co zwiększa ruchomość przepony i ze stopami
fizyczną i oddechową, powikłaniami układu oddechowe- opartymi o podłoże, co sprzyja rozluźnieniu mięśni, a opór
48
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2009
49
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2009
50
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2009
nie w drogach oddechowych. Ustawienia numeryczne re- szaniny można uzyskać dzięki nebulizatorowi, który wy-
zystora od 1 do 5 pozwalają dostosować ćwiczenie do ak- twarza mgłę aerozolową, oraz nawilżaczowi, który prze-
tualnych możliwości i stanu pacjenta. Wahająca się pod puszcza gaz nad powierzchnią wody destylowanej w zamk-
wpływem wydychanego do urządzenia strumienia po- niętym naczyniu.
wietrza dźwignia zmienia jego przepływ (otwierając i za- 11. Podczas tlenoterapii należy wygodnie ułożyć pa-
mykając ujście), wytwarzając efekt drgań i wibracji prze- cjenta w pozycji półwysokiej lub wysokiej.
noszony na ściany oskrzeli. Wibracje słupa powietrza są 12. W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia konieczne
dodatkowo wzmacniane przez rezonans z drganiami wła- jest posługiwanie się sprzętem jednorazowym – maska,
snymi ścian drzewa oskrzelowego, w efekcie wydzielina cewnik, kaniula i przestrzeganie podstawowych zasad
ulega defragmentacji i łatwiej odrywa się od ścian dróg aseptyki i antyseptyki podczas zabiegu [2, 9, 10].
oddechowych [7]. Wybór najwłaściwszej metody podawania tlenu za-
Wyróżnia się dwie metody prowadzenia tlenotera- leży od parametrów wydolności oddechowej chorego, jego
pii: bierną, tzw. oddech wspomagany, w której pacjent stanu ogólnego, objawów klinicznych. U chorych przy-
sam wdycha podawany tlen, i czynną, tzw. oddech kon- tomnych, niezaintubowanych, z niewydolnością odde-
trolowany/zastępczy, w której tlen, jest dostarczany bez- chową, ale zachowanym krążeniem, w okresie poopera-
pośrednio do dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych. cyjnym można zastosować cewnik nosowy lub maskę
Zasady stosowania tlenoterapii: twarzową. W leczeniu ostrego niedotlenienia, przy na-
1. Tlen jest lekiem, a tlenoterapię stosuje się jak naj- głym zatrzymaniu krążenia używa się maski twarzowej
krócej, ponieważ agresywna doprowadza do poważnych z zastawką ambu, a u pacjentów nieprzytomnych i zain-
powikłań. tubowanych z niewydolnością krążeniowo-oddechową,
2. We wszystkich stanach, w których występuje nie- urazami czaszkowo-mózgowymi, ciężkimi zaburzeniami
dotlenienie, należy podać tlen. metabolicznymi konieczna jest respiratoroterapia. Wraz
3. Podczas zabiegów reanimacyjnych pacjent powi- z rozwojem funkcjonalnym i technicznym respiratorów,
nien otrzymywać maksimum tlenu, a podczas intensyw- dzięki zwiększeniu ich niezawodności i poprawie metod
nej terapii minimum niezbędne do utrzymania we krwi monitorowania pacjentów zaczęto je stosować coraz sze-
tętniczej właściwej prężności tlenu. rzej, np. u chorych bez wyraźnej patologii płucnej. Kla-
4. Pielęgniarka może samodzielnie w stanach nagłych, sycznym przykładem jest planowe, pooperacyjne stoso-
bez zlecenia lekarskiego i doraźnie podawać tlen, a le- wanie respiratora u chorego z zaburzeniami krążenia.
czenie tlenem wymaga uzyskania tytułu specjalisty Pacjentów z ciężką POChP należy bardzo starannie przy-
w dziedzinie pielęgniarstwa (rozporządzenie MZiOS gotować do zabiegu operacyjnego. Przedoperacyjne le-
z 2 września 1997 r. DzU nr 16, poz. 750). czenie tlenem jest wskazane w ciężkich postaciach PO-
5. Decyzję o tlenoterapii – szybkości przepływu tle- ChP ze znacznym ograniczeniem wydolności fizycznej.
nu, sposobie i czasie jego podawania – podejmuje lekarz. Należy podawać możliwie najmniejsze stężenia tlenu
Obowiązuje pisemne zlecenie. w powietrzu wdechowym, aby uniknąć groźnej dla życia
6. Tlen może być podawany przez: cewnik do nosa hipowentylacji wywołanej brakiem bodźca oddechowe-
(wąsy tlenowe), szybkość przepływu 2–4 l/min, stężenie go. Po przedłużających się zabiegach operacyjnych w neu-
tlenu w mieszaninie oddechowej 25–40%, mała skutecz- rochirurgii, torakochirurgii czy gastroenterologii u cho-
ność, wysusza i podrażnia śluzówkę nosa; namiot tleno- rych wyniszczonych świadomie zakłada się łagodny,
wy stosowany w pediatrii oraz przez maskę, szybkość stopniowy powrót samoistnej czynności oddechowej do-
przepływu 2–6 l/min, stężenie tlenu 25–60%. piero na oddziale pooperacyjnym. Po każdorazowym odłą-
7. Stężenie cząsteczkowe tlenu określane jako FiO2 czeniu chorego od respiratora nie należy przerywać tle-
w mieszaninie z powietrzem powinno wynosić nie mniej noterapii [2, 10].
niż 28–33%, aby uzyskać ciśnienie parcjalne tlenu przekra- Do zadań pielęgniarki w zakresie usprawniania funk-
czające 80 mm Hg, ale nie powinno przekraczać 60% – gra- cjonowania układu oddechowego należą: zapobieganie
nicy uważanej za toksyczną. Jeśli pacjent wymaga wenty- zakażeniom dróg oddechowych poprzez przestrzeganie
lacji tlenem przekraczającym stężenie 60% dłużej niż zasad aseptyki i antyseptyki w kontakcie z pacjentem
24 godz., wówczas konieczne jest zastosowanie wentyla- i podczas zabiegów pielęgniarskich, podawanie leków
cji mechanicznej lub PEEP, aby zredukować stężenie tlenu. przez układ oddechowy w postaci inhalacji i tlenoterapii,
8. Podczas tlenoterapii obowiązuje obserwacja pa- wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegu operacyjnym,
cjenta, kontrola i monitorowanie wydolności oddecho- częsta zmiana pozycji ciała pacjenta leżącego, pomoc
wej – gazometria, pulsoksymetria, kapnometria. w utrzymaniu pozycji drenażowej, udział w rehabilitacji
9. Do oddychania wolno podawać tlen medyczny z ate- oddechowej, obserwacja i monitorowanie pacjenta wen-
stem, a respiratory powinny być użytkowane zgodnie z in- tylowanego sztucznie, edukacja pacjenta na temat ćwi-
strukcją i poddawane systematycznemu serwisowaniu. czeń oddechowych, kaszlu i odkrztuszania wydzieliny
10. Tlen przed podaniem należy ogrzać do tempera- oraz dokumentacja wykonywanych działań i współpra-
tury ok. 37°C i nawilżyć – odpowiednią wilgotność mie- ca z zespołem terapeutycznym [11, 12].
51
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2009
Piśmiennictwo
1. Postępowanie przedoperacyjne i pooperacyjne. Chirurgia. T. I. Noszczyk W
(red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
2. Kübler A. Anestezjologia. Urban & Partner, Wrocław 2003.
3. Kowalski J, Kosiorowski A, Radwan L. Ocena czynności płuc w chorobach
układu oddechowego. Borgis, Warszawa 2004.
4. Hodgkin JE. Benefits of pulmonary rehabilitation. Pulmonary rehabilita-
tion. Marcel Dekker, New York 1996.
5. Wojda E, Nowiński A, Śliwiński P. Rehabilitacja oddechowa. Przew Lek
2007; 1: 129-33.
6. Woźniewski M, Kołodziej J. Rehabilitacja w chirurgii. Wydawnictwo Le-
karskie PZWL, Warszawa 2006.
7. Rosławski A, Woźniewski M. Fizjoterapia oddechowa w chirurgii. Fizjote-
rapia oddechowa. AWF, Wrocław 2001.
8. Ciechaniewicz W. Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2002.
9. Bodzoń W. Podstawy tlenoterapii. Medycyna Praktyczna (Chirurgia) 1997;
4: 112.
10. Jurczyk W, Szulc R. Postępowanie okołooperacyjne. Wydawnictwo Lekar-
skie PZWL, Warszawa 2002.
11. Szewczyk M, Ślusarz R. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane zagadnienia
z zakresu pielęgniarstw specjalistycznych. Borgis, Warszawa 2006.
12. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wybrane problemy z praktyki pie-
lęgniarskiej oddziałów chirurgii ogólnej. Czelej, Lublin 2006.
52