UNIVERSITETI “ALDENT”

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

DEPARTAMENTI I INFERMIERISË DHE FIZIOTERAPISË

DEGA FIZIOTERAPI

TEZË DIPLOME

Rehabilitimi Post-Operator i Pacientëve me Kancer Gjiri.

KANDIDATI: UDHËHEQËSI:
Megi ZUNA MSc. Xhejni KURTI

Tiranë, 2022
Deklaratë

Unë, Megi Zuna, deklaroj se kjo temë diplome që kam dorëzuar për vlerësim tek mentori,
është punimi im origjinal, përveç rasteve të citimeve dhe referencave. Gjithashtu deklaroj se
ky punim nuk është publikuar apo përdorur më parë si projekt në këtë universitet apo në
ndonjë institucion tjetër.

Tiranë, 2022
Dedikim

Realizimi i temës së diplomës i dedikohet familjes time, sakrificave të tyre, përkushtimin dhe
dashurinë e dhënë duke qënë suporti im më i madh gjatë këtij rrugëtimi.

Faleminderit!
Falenderim

Gjatë viteve të mia të studimeve kam kaluar kohën më të bukur dhe të çmuar me shoqërinë
time. Do të doja të falenderoja pafundësisht miqtë dhe kolegët e mi me të cilët kam ndarë
momente të paharruara. Një falenderim i veçantë shkon për pedagogen dhe udheheqësen e
temës MSc. Xhejni Kurti. Faleminderit për kohën e kushtuar.

Faleminderit!
Abstrakt

Kanceri është një proçes patologjik i karakterizuar nga rritja dhe përhapja e pakontrolluar
qelizore. Fakti që çdo ind mund të zhvillojë sëmundje kanceroze do të thotë se riaftësimi i
pacientëve me kancer duhet t’u adresohet të gjitha sistemeve dhe pjesëve të trupit.

Një proçes unik dhe mjaft sfidues për të ardhmen në riaftësimin e pacientëve me kancer është
nevoja për të trajtuar pacientët me një shkallë të ndryshme gjymtimi. Duke pasur parasysh
përmasat e nevojës aktuale, fizoterapeutët mund të zgjedhin të trajtojnë pacientët që nuk
vuajnë më nga kanceri ose atë me sëmundje në stade të përparuar në repartet e kujdesit
paliativ.

Qëllimi i kësaj teze është njohja e rëndësisë, efektshmërisë dhe domosdosshmërisë së

aplikimit të rehabilitimit fizioterapeutik tek pacientët me kancer gjiri post-operator.

Objektivi: Komuniteti i kirurgëve gjithnjë e më shumë ka pranuar nevojën për riaftësim pas
rikonstruksionit të gjirit me metodën Lembo TRAM. Kjo proçedurë shkakton denervim dhe
prish integritetin e murit abdominal, duke shkaktuar defiçite të konsiderueshme të
qëndrueshmerisë së trungut të trupit,veçanërisht gjatë lëvizjeve funksionale.

Metodologjia: Ne përzgjodhëm për të aplikuar protokollin rehabilitues fizioterapeutik tek

pacienti B.V, protokollin e miratuar nga protokolli për trajtimin e Ca të Gjirit 2020.

Kortikosteriodët janë linja e parë e trajtimit, ku deksametazoni është medikamenti i zgjedhur.

Trajtimi konsiston në riaftësimin sipas metodës TRAM, Limfodrenazhit dhe Riaftësimit
Kardiopulmonar.

Rezultatet: Në përfundim të trajtimit u vu re se rehabilitimi fizioterapeutik rezultoi i

suksesshëm dhe i domosdoshëm në përmirsimin e aktiviteteve të jetës së përditshme të
pacientit.

Konkluzione: Nëpërmjet rehabilitimit fizioterapeutik pacienti përfitoi rritje të amplitudës

artikulare, ulje të dhimbjes, sinergjinë muskulare dhe rritjen e funksionalitit të anësisë
superiore. Por u pa gjithashtu se në fund të rehabilitimit pacienti nuk kishte arritur amplitudën
maksimale artikulare si dhe nuk arrin të kryrjë aktivitete të rënda fizike (si sporti, noti).
Fjalët kyçe: Tumor mammae, prognozë, nodus, vetëekzaminim, mamografi.
Abstract

Cancer is a pathological process characterized by uncontrolled cell growth and proliferation.

The fact that any tissue can develop cancer means that the rehabilitation of cancer patients
must be addressed to all systems and parts of the body. A unique and very challenging
challenge for the future in the rehabilitation of cancer patients is the need to treat patients
with varying degrees of disability. Given the scale of the current need, physiotherapists may
choose to treat patients who no longer suffer from cancer or advanced disease in palliative
care wards.
The purpose of this thesis is to recognize the importance of the effectiveness and necessity
of the application of physiotherapeutic rehabilitation in patients with post-operative
breastfeeding.

Objective: The community of surgeons has increasingly recognized the need for

rehabilitation after breast reconstruction with the Lembo TRAM method. This procedure

causes denervation and disrupts the integrity of the abdominal wall, causing significant

deficits in the stability of the body trunk, especially during functional movements.

Methodology: We selected to apply the physiotherapeutic rehabilitation protocol to patient

B.V., the protocol approved by the approved protocol for the treatment of Breast Ca2020.

Corticosteroids are the first line of treatment, where dexamethasone is the drug of choice.

Treatment consists of rehabilitation according to the TRAM method, Lymphatic Drainage,

Cardiopulmonary Rehabilitation.

Results: At the end of the treatment it was noticed that the physiotherapeutic rehabilitation

turned out to be successful and necessary in improving the activities of the patient's daily life.

Conclusions: Through physiotherapeutic rehabilitation the patient benefited from increased

articular amplitude, reduced pain, muscular synergy and increased inferior lateral function.

But it was also seen that at the end of rehabilitation the patient had not reached the maximum
articular amplitude and fails to perform strenuous physical activities (such as sports).

Key words: Tumor mammae, prognosis, nodus, self-examination, mammography.

Përmbajtja
KAPITULLI 1...............................................................................................................................
1.1. Çfarë është Gjiri?............................................................................................................
1.1.1. Ndërtimi anatomik i gjirit........................................................................................
1.1.2. Pjesët e jashtme........................................................................................................
1.2. Anatomia muskulo-skeletale e kraharorit.......................................................................
1.3. Anatomia kockore e kraharorit.......................................................................................
KAPITULLI 2...............................................................................................................................
2.1. Epidemiologjia................................................................................................................
2.1.1. Faktorët e riskut për ca mamme...............................................................................
2.1.2. Shkaktarët dhe faktorët e riskut...............................................................................
2.2. Simptomatologjia............................................................................................................
2.2.1. Shenjat zbuluese të kancerit të gjirit........................................................................
KAPITULLI 3...............................................................................................................................
2.1. Konsiderata për sëmundjen.............................................................................................
2.1.1. Stadifikimi...............................................................................................................
2.2. Prognoza dhe Përhapja Metastatike................................................................................
2.2.1. Çfarë e shkakton kancerin e gjirit?..........................................................................
2.2.2. Sa i përhapur është kanceri i gjirit?.........................................................................
2.3. Diagnostifikimi i kancerit të gjirit...................................................................................
3.1.1. Parandalimi i Kancerit të Gjirit................................................................................
KAPITULLI 4...............................................................................................................................
4.1. Trajtimi............................................................................................................................
4.2. Vleresimi Fizioterapeutik................................................................................................
4.3. Metodat e riaftësimit.......................................................................................................
4.4. Studim rasti.....................................................................................................................
4.5. Ushtrimet.........................................................................................................................
4.5.1. Rehabilitimi fizioterapeutik ushtrimor....................................................................
4.6. Menaxhimi limfedemës...................................................................................................
5 Konkluzione................................................................................................................................
SHKURTESAT

CA - Kancer

CT - Tomografia e Kompjuterizuar

MRI - Rezonanca Magnetike

ALND - Disekimin e limfonodujve aksilar

MRM - Masektominë radikale te modifikuar

MIR - Mortality to Incidence Ratio (Raporti vdekshmërisë ndaj incidencës).

Hyrje
Dëmtimet funksionale të veçanta për pacientët me kancer të gjirit shfaqen pas proçedurave
kirurgjikale që përdoren për të arritur kontrollin lokal të tumorit ose pas atyre që përdoren për
rikonstruksionin e gjjirit. Këto proçedura përfshijnë masektominë radikale të modifikuar
(MRM), lumpektominë dhe disekimin e limfonodujve aksilar (ALND).

Kufiri kohor për mobilizimin e shpatullës përmirësoi në mënyrë të përshtatshme

lëvizshmërinë e artikulacionit skapulo-humeral pa rritur inçidentin e ndërlikimeve post-
operatore.

Alternativa më e zakonshme është që pacientët të pajisen me ilustrime ushtrimesh, të cilat në

mënyrë tipike përfshijnë "ecjen në mur" fleksionin nga përpara të ndihmuar nga krahu i
padëmtuar, lëvizjet rrotulluese të shpatullës etj. Analgjezikët opioide mund të jenë të
nevojshëm gjatë ROM pasive ose aktive, nëse dhimbja është e rëndë. Terapia përfshin
aktivitete me rritje progresive të intensitetit, ngrohjen lokale, si dhe paisjen me një program
ushtrimor që mund të kryhen në shtëpi.

1
KAPITULLI 1
1.1. Çfarë është Gjiri?

1.1.1. Ndërtimi anatomik i gjirit.

Gjiri ose glandula mamare është një gjëndër e prodhimit të qumështit karakteristikë për të
gjitha femrat. Ajo është një organ dysh simetrik i vendosur në të dy anët e pjesës së përparme
të kraharorit si dy të ngritura në formën e disqeve konike me një zonë qendrore më të
pigmentuar e cila quhet si Areola Mamare.

Struktura mamare është e përbërë nga 15-20 lobe glandulare që në vetëvete ndahen në lobule
më të vegjël në numër sa dyfishi nëpermjet indit konjuktiv në formën e shiritave që njihen si
ligamenti Cooper të cilët lidhin lëkurën me faciet apo fletët e indit konjuktiv që mbulojnë
muskujt pectoral poshtë gjirit.

Figura 1: Pamje e gjirit

Edhe pse madhësia dhe forma e gjinjve mund të ndryshojnë nga gruaja tek gruaja, të gjitha
gjinjtë përbëhen nga të njëjtat pjesë. Këtu është një listë e strukturave të jashtme dhe të
brendshme që përbëjnë anatominë e gjirit femëror.

2
 1.1.2. Pjesët e jashtme
Lëkura: Lëkura që rrethon gjoksin përmban ishujt, mushkëritë dhe gjëndrat Montgomeri.

Areola: Areola është zona rrethore ose ovale në qendër të gjirit që është një ngjyrë më e errët
se lëkura përreth. Besohet se areola është më e errët në ngjyrë në mënyrë që të porsalindurit
të mund ta gjejë më lehtë dhe të fillojë dhënien e gjirit.

Thithja: Ka disa hapje të vogla në te dalë që lejojnë qumështin e gjirit të rrjedhë nga gjiri në
gojën e foshnjës.

Figura 2: Pjesët e jashtme të gjirit

Montgomery Glands: Në pjesën e jashtme të dalë janë dy të ngritura të vogla, si gjëmba me

gunga.

Këto gjëndra prodhojnë një sekrecion që pastron, hidraton dhe mbron gjoksin dhe areolen
gjatë ushqyerjes me gji.

Pjesët e brendshme

Tungja e qafës: Indet e gjëndrave në gji janë indet që prodhojnë qumësht.

Kjo është pjesa e gjirit që prodhon qumështin e gjirit.

3
Kanalet e qumështit: Kanalet e qumështit janë sistemi i transportit për qumështin e gjirit.
Ata e mbajnë qumështin nga vendi ku është bërë në indet e gjëndrave, përmes gjirit, dhe të
pihet lehtë nga foshnja.

Ligamentet: Ligamentet e Cooper-it janë grupe të indeve fijore që sigurojnë gjoksin në

strukturë. Meqenëse nuk ka muskuj të vendosur brenda gjinjve, ligamentet i japin gjirit
format e saj.

Nervat: Ekziston një sistem kompleks nervash të vendosura në të gjithë gjinjtë. Këto nerva i
përgjigjen gjirit dhe nxisin liriminë e hormoneve oxytocin dhe prolaktin. Oksitocina dhe
prolaktina janë përgjegjëse për refleksin e ulur dhe prodhimin e vazhdueshëm të qumështit të
gjirit.

Tungja e yndyrshme: Ind i dhjamosur, ose indi yndyror, është ajo që përcakton madhësinë e
gjinjve. Sa më shumë yndyrë që është brenda gjoksit, aq më të mëdha do të jenë gjinjtë.
Megjithatë, sasia e yndyrës nuk ka të bëjë fare me sasinë e indeve që prodhojnë qumësht
brenda gjirit. Prandaj, madhësia e gjirit nuk përcakton sasinë e qumështit të gjirit që është
bërë.

Anatomia muskulo-skeletale e kraharorit

Gjoksi ndodhet në pjesën e përparme të kraharorit. Muskujt që marrin pjesë në mbështjelljen
e gjoksit janë:

- Pectoralis Major
Ka formën e një freskoreje. Vendoset në pjesën e përparme dhe të sipërme të trungut.
Përbehet nga 3 tufa muskulare
- Pjesë superiore-kavikulare
- Sternokostale
- Abdominale
- Funksioni: Është muskul që ndihmon në inspirim, afron krahët me trungun, kthen dhe
rrotullon medialisht krahun.

4
 Figura 3: Muskuli pektoral major

-Pectoralis Minor
Në pamje është më i vogël dhe fillon me 3 dhëmbë nga faqja e jashtme e brinjës 2-3-4-5 afër
kërceve.
Fiksohet në proçesin korakoid të skapulës.
-Funskioni: Ul poshtë dhe medialisht skapulën.
Muskul inspirator.

5
 Figura 4: Muskuli pektoral minor

Seratus Anterior
Është muskul i gjerë, i dhëmbëzuar i cili mbulon faqen e toraksit.
- Funksioni: Ngre skapulën lart, ngre brinjët

Figura 5: Muskuli seratus anterior

6
 Subclavius
Muskul i vogël në formë konike. Fillon nga faqja e sipërme e brinjës së 1 dhe fiksohet në
pjesën e poshtme të klavikulës.
- Funksioni: Tërheq klavikulën poshtë.

Figura 6: Muskuli subklavius

1.2. Anatomia kockore e kraharorit

Brinjët ndahen në 12 çifte brinjësh të cilat formojnë murin lateral të kafazit torakal.
Brinjët i ndajmë në 3 grupe:
- Brinjët e vërteta janë brinjët të cilat lidhen drejtëpërdrejtë me ashtin e kraharorit
përmes kërcës ku bëjnë pjesë 7 çiftet e para.

- Brinjët e rreme janë 5 çifte, prej tyre çiftet e 8, 9 dhe 10 janë të lidhura me brinjën e 7
me kërcë, kurse çiftet 11 dhe 12 janë të lidhura vetëm nga pjesa e prapme dhe as me
ashtin e kraharorit as në ndonjë brinjë nuk lidhen por janë të lira-notuese.

- Brinjët fluktuante.

Hapësira ndërmjet brinjëve është e përbërë nga muskujt, enëve të gjakut, dhe fijeve nervore.
Kafazi i krahërorit i mbron organet vitale të trupit si zemrën dhe mushkëritë, ai gjithashtu
zgjerohet dhe mblidhet/tkurret për të lejuar ajrin që të hyjë dhe dalë jashtë mushkërive.

7
 Figura 7: Brinjët e kraharorit

KAPITULLI 2

2.1. Epidemiologjia
Kanceri i gjirit është një patologji dominuese e cila bëhet gjithnjë e më zakonshme me rritjen
e moshës. Në Shtetet e Bashkuara, në vitin 2004 u diagnostikuan thuajse 1 000 000 raste të
reja me kancer gjiri dhe më shumë se 300 000 njerëz vdiqën prej saj (Të dhënat nga SEER,
WWW.SEER.Cancer.gov).

Kanceri shkakton 1/4 vdekjeve dhe është shkaku i dytë i vdekshmërisë në vendet e zhvilluara,
pas sëmundjeve të zemrës. Pothuajse 76% e kancerit të gjirit shfaqen tek pacientët e moshës
40-50 vjecare ose më të madhe.Risku gjatë jetës i grave është llogaritur 1 në 3 (Të dhënat nga
SEER).Në shumë raste kanceri i gjirit mund të parandalohet me anë të edukimit të sjelljes së
individit.1/3 e të gjitha vdekjeve lidhet me obezitetin, mungesën e aktivitetit fizik dhe me
faktorë të tjerë të mënyrës së jetesës.

5-10% e kancerit të gjirit është i trashëguar dhe i lidhur në mënyë të drejtpërdrejt me

gjenetikën. 62% e pacientëve në moshë të madhe (45-55 vjec) dhe 77% atyre në moshë më të
hershme (30-40 vjec) jetojnë më shumë se 5 vjet, dhe kjo vjen si pasojë e përmirsimit dhe
trajtimit shumë disiplinor dhe shtimin e preparateve kimioterapeutike të disponueshme për të
trajtuar pacientët me sëmundje metastatike.

8
 Figura 8: Pamje e ekzaminimit të gjirit

2.1.1. Faktorët e riskut për Ca gjiri

• Historiku familjar i Ca te gjirit është një faktor i rëndësishëm.

• Risku më i lartë ndodh tek femrat nënat e të cilave kanë patur Ca gjiri para
menopauzës. Këto femra janë 9 herë më të rrezikuara sesa të tjerat. Për femrat nënat e
të cilave kanë patur Ca gjiri pas menopauzës ka më pak inçidencë.

• Lindshmëria është gjithashtu një faktor risku. Gratë të cilat nuk kanë lindur asnjëherë
fëmijë janë më të riskuara, ndërkohë që sa më i lartë numri i lindjeve aq më shumë
uljet risku për Ca gjiri.

• Gratë të cilat lindjen e parë e kanë bërë pas moshës 35 vjeçare kanë një risk më të
lartë.

• Risku në femrat e pamartuara është 2 herë më i madh sesa tek ato të martuarat

• Femrat infertile janë më të riskuara.

• Çrregullimet e ciklit mestrual ku përfshihet ardhje e hershme e mestruacioneve dhe

shfaqja e vonshme e menopauzës rrisin riskun për Ca të gjirit.

• Femrat të cilat i janë nënshtruar ovaroektomisë para moshës 35 vjeçare janë më

shumë të riskuara sesa ato të cilat e kanë bërë një ndërhyrje të tillë pas kësaj moshe.

• Ka studime që lidhen me Ca e gjirit në lidhje me përdorimin e rregullt dhe të

vazhdueshëm të alkoolit.

9
2.1.2. Shkaktarët dhe faktorët e riskut
Ca i gjirit është jo vetëm Ca më i shpeshtë që prek femrat por dhe shkaktari kryesor i
vdekjeve nga sëmundjet kanceroze në shumë vende të botës. Ca i gjirit rrallë herë prek dhe
meshkujt kryesisht me një inçidencë 1%.

Figura 9: Pamje e linfonodujve

BRCA1 dhe BRCA2 janë proteina, të cilat në trupin e njeriut marrin emrin gjen.

BRCA1 është gjen parandalues i tumorit, ndryshe njihet si gjeni kujdesës dhe është
përgjegjës për korigjimin e ADN-së. BRCA1 dhe BRCA2 janë proteina të palidhura por të
dyja së bashku janë proteina shprehëse për qelizat e gjirit. Këto gjene nqs nuk e korigjojnë
dot ADN, atëherë bëjne të mundur shkatërrimin e qelizave të cilat nuk korigjohen. Nqs kemi
dëmtim të proteinave në vetvete (BRCA1 & BRCA2) si pasojë e një mutacioni atëherë
dëmtimi i ADN nuk është i korigjueshëm dhe kjo rrit riskun për Ca te gjirit.

2.2. Simptomatologjia
Kanceri i gjirit mund të paraqitet me ndryshime të mëdha në strukturën e tij.

 Mund të kemi një masë në trajtë gunge të enjtur e cila manifestohet me rrudhosje te
lëkures dhe dhimbje në një region të caktuar.
 Ndryshime në formë të gjinjve.
 Rrjedhje të fluideve (me gjak).
 Ndryshime në ngjyrë të areolës.
 Ndryshime në strukturën e lëkurës së gjinjve.

Por theksojmë se shpesh herë ndodh që kanceri i gjirit të paraqitet asimptomatik.

10
2.2.1. Shenjat zbuluese të kancerit të gjirit
Shumë simptoma janë të zakonshme në kancer, veçanërisht kur ato fillojnë të bëhen
problematike. Pamundësia për të menaxhuar dhimbjen në mënyrë të përshtatshme si:

Lodhja, nauzeja, ankthi e shumë të tjera e bëjnë të pamundur riaftësimin.

Por shenjat dalluese që i diferencojnë nga patologjitë e tjera janë:

- Forcim të struktures së gjirit

- Asimetri
- Masa të enjtura në formë gunge
- Rrudhosje të lëkurës
- Rrjedhje fluide
- Skuqje
- Vena të zmadhuara

Figura 10: Shenjat dalluese të kancerit të gjirit

11
KAPITULLI 3

2.1. Konsiderata për sëmundjen

2.1.1. Stadifikimi
Sistemi T N M është sistemi i përdorur më gjërësisht.

T - Varet nga karakteristikat e tumorit parësor.

N - Lidhet me shtrirjen e përhapjes në limfonoduj regjional.

M - Lidhet me praninë e metastazave të afërta ose të largëta në organe të tjera.

Pasi është përcaktuar statusi i sistemint T N M, vendoset një stad i sëmundjes nga I - IV.

Stadi I - Kanceri është 2 cm ose më pak por nuk gjendet në nyjet limfatike të sqetullës apo
jashtë gjirit

Stadi II - Kanceri është 2 cm ose pak më pak dhe janë prekur 1 deri 3 nga nyjet limfatike të
sqetullës dhe / ose në nyjet limfatike të brendshme të gjendrave të qumështit, OSE kanceri
është mes 2 dhe 5 cm dhe nuk është gjetur në nyjet limfatike.

Stadi III- Kanceri është rritur,ka prekur murin e gjoksit apo dhe lëkurën. Gjenden ose jo në
nyjet limfatike të sqetullës ose në nyjet limfatike të brendshme të gjendrave të qumështit.

Stadi IV Kanceri mund të jetë i çdo madhësie dhe gjendet përtej zonës së gjirit në shumë
pjesë të largëta të trupit, të tilla si kockat, mushkëritë, ose truri.

Stadifikimi ndihmon në përcaktimin e tipit, kohëzgjatjes dhe agresivitetit të terapisë

antikanceroze. Ai siguron informacion të rëndësishëm për projektimin e përshtatshëm të
ndërhyrjeve për riaftësim, si dhe për proçesin e vlerësimit të riskut për reçidivën dhe për
përparimin e sëmundjes në çdo pacient. Gjatë riaftësimit të pacientëve me kancer, shenjat dhe
simptomat e reja që vazhdojnë të përparojnë duhet ti atribuohen gjithmonë patologjisë
malinje derisa të provohet e kundërta.

2.2. Prognoza dhe Përhapja Metastatike

Kanceri paraqet një sprovë të madhe përsa i përket prognozës, metodave të trajtimit dhe
modeleve të përhapjes metastatike. Në planifikimin e një metode afatgjatë të riaftësimit është
e rëndësishme të parashikohen vendet ku ka më shumë mundësi të përhapet kanceri, fakti se
si ai do të përgjigjet ndaj trajtimit dhe cilat do të jenë efektet toksike komulative të lidhura me
terapit që përdoren dhe se sa gjatë do të jetojë një pacient.
12
 Statistika për mbijetesen 5-vjeçare të kancerit të gjirit, 1992 – 1999
Kanceri Mbijetesa 5 – vjeçare (%) Vendet për përhapjen e metastazave
Lokale Regjionale E largët
I Gjirit 97 79 23 Cerebrum, Hepari, Kocka dhe
Mushëkria

Tabela 1: Statistika për mbijetesen 5-vjecare të kancerit të gjirit

2.2.1. Çfarë e shkakton kancerin e gjirit?

Çfarë është e njohur apo e ditur është se: Gratë zhvillojnë më shumë Kancer Gjiri se sa
burrat; rreth 99% e kancerit të gjirit zhvillohen te gratë.

Gratë e moshuara zhvillojnë më shumë kancer gjiri se sa gratë me moshë të re. Rreth 80% e
kancereve të gjirit janë verifikuar në gratë mbi moshën 50 vjeç. Shumica e grave nuk kanë
ndonjë anëtar të familjes që ka pasur kancer gjiri. Vetëm 20% -30% të grave me kancer të
gjirit kanë një anëtar të familjes me këtë sëmundje.

2.2.2. Sa i përhapur është kanceri i gjirit?

Aktualisht, kanceri i gjirit është kanceri më i shpeshtë në popullatën e femrave dhe kanceri i
dytë më i përhapur në të gjithë popullatën në Shqipëri, ku vetëm për vitin 2020 janë
diagnostikuar për herë të parë 936 femra me Kancer Gjiri, ndërsa vdekje si rezultat i kësaj
sëmundjeje për periudhën në fjalë janë 260 femra. Shkalla e mbijetesës (MIR- mortality to
incidence ratio), e cila llogaritet si raport mes numrit të vdekjeve në total nga kanceri i gjirit
dhe numrit të rasteve të reja për një vit të dhënë, në Shqipëri rezulton 0.28 për vitin 2020. Kjo
nënkupton që ka një numër të ulët të femrave që vdesin nga kanceri i gjirit krahasuar me
numrin e rasteve të reja të diagnostikuara për vitin e marrë në shqyrtim. Krahasuar me vitin
2018, ku shkalla e mbijetesës vlerësohej 0.33, ky tregues është në rënie, si rezultat i rënies së
vdekshmërisë dhe numrit të rasteve të reja.

Për më tepër, depistimi i kancerit të gjirit është një nga treguesit kryesorë për matjen e
cilësisë së qendrave shëndetësore, dhe për vitin 2020 nga të dhënat zyrtare të FSDKSH ky
indikator është realizuar në masën 22%, krahas standartit vjetor 80%, gjë që tregon
përqindjen e ulët të femrave mbi 35 vjeҫ që kontrollohen në qendra shëndetësore në vendin
tonë. Ky tregues është në rënie, krahasuar me vitin 2018 dhe 2019, ku realizimi i tij ka qënë
përkatësisht 33% dhe 32%. Rënia ndër vite e këtij indikatori paraqet numrin e ulët të femrave
që kontrollohen për kancer gjiri.

Në nivel global, për vitin 2020 konstatohen rreth 2,26 milionë femra të diagnostikuara për
herë të parë me kancer gjiri dhe rreth 685 mijë vdekje si rezultat i kësaj sëmundjeje. Deri në
fund të vitit 2020, u vlerësuan rreth 7.8 milion femra të diagnostikuara me kancer të gjirit në
5 vitet e fundit (prevalencë 5 vjeҫare), duke e bërë atë kancerin më të përhapur në botë. Në
nivel global rreth 45% e rasteve të reja janë në Azi me rreth 1 milionë femra të
diagnostikuara për herë të parë në vitin 2020, ndjekur më pas me Europën me 23% të rasteve

13
të reja (apo 531,086 të diagnostikuara), Amerika e Veriut me 12% të rasteve, Amerika Latine
dhe Karaibet me 9% të rasteve, ndjekur me Afrikën 8% të rasteve dhe Oqeani me 1% të
rasteve. Ndërsa sa i përket vdekjeve në rang global për vitin 2020, Azia zë vendin e parë me
51% të vdekjeve në total (apo rreth 346 mijë vdekje), ndjekur më pas nga Europa me 21% të
vdekjeve në total nga kanceri i gjirit, Afrika me 13% të vdekjeve në total, Amerika Latine me
8%, Amerika e Veriut e 7% dhe në fund Oqeania me 1% të vdekjeve në total.

Raste të reja 2020 Vdekje 2020

Azi 1 026 171 346 009
Europë 531 086 141 765
Amerika e Veriut 281 591 48 407
Amerika latine dhe karaibe 210 100 57 984
Afrikë 186 598 85 787
Oqeani 25 873 5 044
Total 2 261 419 684 996

Tabela 2: Rastet e reja me kancer dhe vdekjet në 2020

Tabela 3: Numri i rasteve të reja dhe vdekjeve nga kanceri i gjirit, sipas kontinenteve

Sa i përket shkallës së incidencës së standartizuar sipas moshës konstatohet se për kancerin e

gjirit kjo është më e lartë se llojet e tjera të kancerit me 48.3 raste për 100 mijë banorë, ndërsa
shkalla e vdekshmërisë e standartizuar sipas moshës është 11.4 raste për 100 mijë banorë, pra
më e lartë se llojet e tjera të kancerit.

14
2.3. Diagnostifikimi i kancerit të gjirit
Nëse zbuloni ndonjë gungë apo ndryshim tjetër në gjoksin tuaj, kontaktoni me mjekun
urgjentisht. Ata do të bëjnë një ekzaminim fizik, do të ju pyesin për historikun familjar në
lidhje me kancerin e gjirit, si dhe do të ekzaminojnë gjoksin dhe nënsqetullat tuaja për ndonjë
gungë.
Nëse ata gjejnë diçka të pazakontë, mund edhe të ju udhëzojnë që të bëni mamografi.
Disa shenja që mund të jenë tregues të kancerit të gjirit janë:
• Një gjëndër apo një kokërr në gji ose nën sqetull. Shumë faktorë mund të shkaktojnë
gjëndra në gjoks duke përfshirë edhe kancerin, por jo çdo gjëndër në gji është kancer.
• Trashje ose ënjtje e një pjesë të gjirit.
• Ndryshime të lëkurës së gjirit-skuqje, plagë apo dëmtime të tjera të lëkurës së gjirit.
• Skuqje, çarje apo trashje e lëkurës përreth thithit të gjirit, gropëzim i thithit të gjirit.
• Rrjedhje nga gjiri përveç qumështit të gjirit, duke përfshirë edhe gjakun.
• Çdo ndryshim në madhësinë apo formën e gjirit.
• Dhimbje në gji.
• Fryrje apo ënjtje e krahut nga njëra anë-disa herë kanceri i gjirit mund të përhapet edhe në
gjëndrat limfatike nën krah dhe të shkaktojë fryrje apo ënjtje të tij. Prandaj, gjëndrat limfatike
të ënjtura duhen konsideruar një shenjë e mundshme e kancerit të gjirit.
• Çdo ndryshim tjetër i pazakontë në gji. Ndryshimet në gji jo detyrimisht do të thonë se një
femër ka kancer gjiri. Megjithatë, nëse një femër ka simptomat e mësipërme duhet të shkojë
menjëherë te mjeku të kontrollohet.

Si zbulohet kanceri i gjirit

Ekzistojnë disa mënyra kontrolli për gjirin si:

1. Vetëkontrolli mujor i gjirit
2. Ekzaminimi klinik i gjirit nga një personel shëndetësor
3. Mamografia
4. Eko e gjirit

1. Vetëkontrolli mujor i gjirit.

Vetëkontrolli mujor i gjirit është një veprim shumë i thjeshtë që çdo femër mund ta bëjë pa
shumë mundim; me lëvizje rrotulluese me dorë kontrollohen me rradhë gjinjtë, deri në pjesën
e sipërme të kraharorit dhe sqetullat. Vetëkontrolli i gjirit rekomandohet të bëhet 1 herë në
muaj që nga mosha 20 vjeç. Periudha më e përshtatshme është disa ditë mbas
menstruacioneve. Mjaft raste të kancerit të gjirit janë zbuluar nga vetë gratë. Një femër duhet
ta kthejë në zakon kontrollin mujor të gjirit.

2.Ekzaminimi klinik i gjirit.

Ekzaminim klinik i gjirit është një kontroll i gjirit i kryer nga një personel mjekësor i
trajnuar, i cili mund të kapë kancerin në stade të hershme. Ekzaminim klinik i gjinjve
rekomandohet të behet 1 herë në vit ose se paku një herë në 2 vjet.

15
3.Mamografia

Mamografia kap kancerin e gjirit në faza shumë të hershme. Mamografia mund të kryhet në
çdo kohë, por do të ishte më e përshtatshme që të zgjidhej momenti kur gjinjtë nuk janë të
fryrë apo të dhimbshëm si p.sh. 3-4 ditë mbas menstruacioneve. Nuk duhet ndonjë
parapërgatitje e veçantë për të bërë mamografinë. Kur gratë shkojnë për mamografi, është
mirë të veshin bluza me fund ose pantallon, në mënyrë që të lehtësojnë proçedurat e
ekzaminimit të gjirit. Rezultati i mamografisë zakonisht merret mbas disa javësh. Për gratë që
kanë kryer mamografi më parë, këshillohet të kenë filmat e tyre me vete për t’i lejuar mjekut
të bëjë krahasimin. Nëse mamografia është normale, duhet vazhduar bërja e saj sipas
intervaleve kohore të rekomanduara. Kanceri i gjirit mund të shfaqet në çdo kohë, madje edhe
nga një mamografi tek tjetra, prandaj mamografia duhet bërë në mënyrë të vazhdueshme dhe
jo vetëm një herë. Nëse mamografia është e parregullt nuk do të thotë gjithmonë se ka kancer.
Për këtë duhet të bëhen teste shtesë dhe kontrolli nga një specialist i gjirit apo një kirurg. Kjo
nuk do të thotë që ju keni kancer ose keni nevojë për kirurgji. Bisedoni me mjekun për të
mësuar se cila metodë kontrolli është më e drejtë për ju, dhe kur duhet ta bëni atë.

3. EKO e gjirit.
EKO rekomandohet për ato femra që kanё gji tё dendur, kanë dёmtim qё nuk interpretohet
qartё me anё tё mamografisё, kanё mbushje tё gjirit me silikon dhe vetёm pak ind mund tё
pёrfshihet nё mamografi, si dhe ato që nuk mund tё ekspozohen ndaj rrezeve X (shtatzëna).

Figura 11: Pamje ekografike e gjirit

Nëse mamografia shfaq diçka të pazakontë, mjeku juaj do të ju udhëzojë që të bëni analiza të
tjera si:

16
 Ultrazëri – valë të zërit në frekuenca të larta kthehen nga organet dhe indet tuaja për të
krijuar një fotografi.
 MRI – përdor një magnet, radiovalët dhe një kompjuter për të krijuar fotografi të detajizuara
 Analizat e gjakut – mostrat e gjakut testohen për shenja të sëmundjes
 Biopsia – qelizat dhe indet merren nga gjoksi dhe vëzhgohen nën mikroskop. Kjo ndihmon
në zbulimin e qelizave kancerogjene. Ekzistojnë disa lloje të biopsisë të cilat mundohen të
detektojnë kancerin e gjirit:
 Biopsia me heqje (Excisional) – një gungë me inde hiqet tërsisht nga trupi juaj
 Biopsia me prerje (Incisional) – një pjesë e gungës merret si mostër
 Biopsia bërthamore (Core) – një gjilpërë e gjerë e largon indin
 Biopsia me gjilpërë të hollë (FNA) – një gjilpërë e hollë heq indin apo sasinë e lëngut
 

Nëse qeliza kancerogjene gjenden në biopsi, mjeku juaj mund të kërkoj nga ju që të bëni edhe
analiza të tjera. Kjo do tu ndihmoj atyre të përcaktojnë se sa shpejtë mund të rritet kanceri
juaj, sa mund të përhapet, si dhe cilat trajtime mund të kenë më së shumti efekt.

Hapi i fundit i gjithë këtij rrugëtimi nëse asnjë prej ekzaminimeve të mësiperme nuk jep
rezultat mjeku onkolog referon për heqje të masës tumorale ose të gjendrës mamare.

- Lumpectomy (heqje të masës tumorale).

- Masectomy (heqje të gjithë gjendrës mamare).

Figura 12: Pamje Lumpectomy dhe Mastecomy e gjirit

3.1.1. Parandalimi i Kancerit të Gjirit

Në luftën e vazhdueshme me kancerin e gjirit, parandalimi dhe zbulumi i hershëm i tij, është
një sfidë në kohët e sotme. Elemente të parandalimit të kancerit të gjirit janë të lidhura me
faktorët e rriskut që e shkaktojnë atë, shmangia e të cilave është hapi i parë në parandalimin e
kancerit të gjirit.

Teknika e vetëkzaminimit është një proçedurë shumë e thjeshtë. Vetëkzaminimi mund të

17
kryhet me saktë kur hormon stimulimi i gjirit është i ulët. Kjo zakonisht ndodh 7-10 ditë pas
ciklit menstrual.

Rreth moshës 35-39 vjec vetkontrolli duhet të bëhet çdo muaj.

Për moshat 40-49 vjec këshillohet mamografia anuale dhe për femrat mbi moshën 50 vjeçare

këshillohet mamografi çdo 2 vjet.

Vetëkzaminimi është shumë e lehtë të kryhet. Përpara një pasqyre me duart lart palpohet gjiri
me pëllëmbet e gishtërinjve në drejtim nga pjesa e jashtme në qendër të gjirit, duke
kontrrolluar për ndonjë asimetri gunge, shtrembërim apo tërheqeje të lëkures apo të thithit të
gjirit.

Kjo ndihmon për të mundësuar ndarjen dhe kontrollin e gjirit sipas kuadrateve. Kontrolli
ikuadratit supero-ekstern duhet të shtrihet mundësisht deri në sqetull për të prekur ndonjë
limfonodul evident.

Çdo ndryshim i zbuluar gjatë vetkontrollit duhet raportuar tek mjeku. Nëse ka ndonjë
shqetësim apo gjë të dukshme që nuk është kapur në mamografitë e mëparshme, atëhere një
ekzaminim ekografik është i dobishëm. Qëllimi është që vigjilenca e kujdesit ndaj gjirit të
jetë e vazhdueshme.

Figura 13: Pamje e vetëkzaminimit të gjirit

18
Parandalimi i CA Mamme në gratë me risk të lartë

Si masë e parë parandaluese është shmangia nga faktorët e riskut ku në disa prej tyre është në
dorë të vetë pacientit si psh:

1. Rënia në peshë
2. Dietë me pak yndyrna
3. Mospërdorimi i alkolit
4. Shmangia e ekspozimeve nga radiacioni
5. Kufizimi i përdorimit të pilulave kontraceptive, etj

19
KAPITULLI 4
4.1. Trajtimi

Kirurgu i
Gjirit

Onkologu
Gjenetisti
Mjeksor

Radio-
Patologu
terapeuti

Pacienti
me
CA-Gjiri
Radiologu Psikologu

Kirurgu
Fizioterapisti
Plastik
Specialisti
infermieror i
Gjirit

Tabela 4: Stafi multidisiplinar i mjekeve qe duhet te trajtojne pacientin me kancer

Trajtimi i stadeve I, II dhe III të operueshme të kancerit të gjirit janë:

- Kirurgjia me ruajtje të gjirit (quadrantectomy, lumpectomy) heqje e limfonodujeve

aksilare dhe terapia me rrezatim.
- Kirurgjia radikale e modifikuar, me ose pa terapi me rrezatim.
- Përveç kirurgjisë mjeku mund të rekomandoj një ose më shumë trajtime sistemike
- Trajtimi bëhet më agresiv sa më i avancuar të jetë stadi.
- Kimioterapi
- Terapi hormonale
- Terapi e targetuar

20
Stadi IV

Është stadi metastatik i kancerit të gjirit. Ka mjekime që ulin ritmin e rritjes së tij dhe
lehtësojnë simptomat.

Në stadin e 4 mund të përdoren një ose më shumë mënyra trajtimi, si më poshtë:

- Kimioterapia.
- Terapi hormonale.
- Terapi e targetuar.
- Kirurgji me radioterapi.
- Përdorimi i ilaçeve të reja.

DIAPAZONI KOHOR PËR MOBILIZIMIN E SHPATULLËS

Dita pas ndërhyrjes Fleksion Abduksion Rotacion
kirurgjikale intern/extern
1 deri në 3 40-45° 40-45° Sipas tolerancës
4 deri në 6 45-90° 45° Sipas tolerancës

Trajtimi kirurgjikal

- Masectomy – hiqja e të gjithë masës mamare

- Quadramtectomy – heqja e ¼ te masës mamare
- Lumpectomy –
Tabela 5: Diapazoni kohor per mobilizimin e shpatulles
heqja e masës tumorale

Pas ndërhyrjes kirurgjikale pacienti mund të zgjedhë të kryej:

- Rikonstruksion plastic të gjirit

- Protezë

- Përdorimi i Tamoxifenit mund të prevenoj kancerin e gjirit në gratë me risk të lartë.

21
4.2. Vlerësimi Fizioterapeutik
Në observimin e pacientit post-operator nisim një protokoll për rehabilitimin e tyre.
Nëpërmjet observimit shohim për deformime të anësisë së prekur, edema dhe hematoma. Më
pas vazhdojmë me palpimin duke kontrrolluar për trigger-points, dëmtime artikulare,
kufizueshmëri në lëvizshmëri, elasticitetin dhe shohim furnizimin me gjak të indeve të buta.

Vlerësimi neurologjik është gjithmon i rëndësishëm pasi konsiston në testimin e

ndjeshmërise. Kjo e fundit testohet me majën e një gjilperë duke e përdorur lehtë mbi lëkurë
dhe shohim reagimin e pacientit.

Mund të përdorim dy sende, ku njëri është i ngrohtë dhe tjetri i ftohtë dhe shohim nëse
pacienti arrin të dalloj temperatuart.

Gradët e testimit të ndjeshmërisë janë:

1. S0: nuk ka reagim ndaj dhimbjes ose stimujve të ndryshëm

2. S1: reagon ndaj dhimbjes por jo prekjes
3. S2: reagon ndaj prekjes, por jo ndaj prekjeve të lehta
4. S3: sensitiviteti është normal

4.3. Metodat e riaftësimit

Trajtimi akut para dhe pas operacionit në spital/trajtimi pasues në spital (afërsisht 2-3 javë).

Rehabilitimi ambulator:

Planifikimi i operacionit kirurgjial

• Vendimi midis zëvendësimit të gjirit (protetikës) dhe procedurave të ruajtjes së gjirit

(rindërtimi)

• Përcaktimi i terapisë shoqëruese (kimi-, rrezatimi-, terapi me antitrupa etj)

Mbështetje psikologjike

• Trajtimi individual fizioterapeutik

• Fillimi ose vazhdimi i terapisë shoqëruese

• Sport rehabilitimi në grup

• Mbështetje psikologjike

• Këshilla ushqyese

• Fillimi ose vazhdimi i terapisë shoqëruese

22
• Trajtimi individual fizioterapeutik

• Sport rehabilitimi në grup

• Këshillim psikologjik, nëse është e nevojshme në grupe

4.3.1. Fizioterapia post-operatore e Ca të gjirit

Një program ushtrimor gjithpërfshirës duhet të përfshijë vetëdijen posturale, forcimin e
muskujve dhe trajnimin për ekuilibrin.

Pacientët duhet të instruktohen se si të minimizojnë forcat, duke kryer aktivitetet afër me

trupin.

Pacientët e trajtuar me kancer të gjirit kanë raportuar në mënyrë të vazhdueshme përmirsim të

nivelit të simptomave: Lodhjes, pagjumesisë, nauzese, dhe stresit emocional.

Studimet klinike kanë ndryshuar në mënyrë të konsiderueshme nga njëra-tjetra për sa i përket
intensitetit, frekuencës dhe kohëzgjatjes së ushtrimeve.

Regjimet ushtrimore me vetëpërcaktim të ritmit kanë arritur një përmirësim modest të kohës
së ecjes për 12 minuta.

23
 4.4. Studim rasti
Përdorimi i programeve më rigoroze dhe më të strukturuara (më shumë se 3 seanca
ushtrimore në javë) me një frekuencë 60-85% rrisin në mënyrë relative masën trupore
muskulore.

Pacientët që u ushtruan 5 herë në javë (50-60%) arritën një përmirësim nga pikpamja
statistikore të kapacitetit oksidativ gjatë 26 javëve. Sipas studimeve regjimet ushtrimore më
intensive shkaktuan diferenca më të mëdha ndërmjet grupeve përsa i përket reduktimit të
nivelit të simptomave dhe përforcimit të parametrave fiziologjik.

Në literaturë u tregua se tek pacientët që trajtohen për kancerin e gjirit, nivelet e moderuara të
ushtrimeve tolerohen mirë dhe janë fitimprurëse

Kartela Klinike

Para se të fillojmë me përzgjedhjen e protokollit rehabilitues duhet të kryejmë vlerësimin

fizioterapeitik. Për këtë kam hartuar kartelën klinike të mëposhtme e cila përveç
ekzaminimeve subjektive kemi dhe ekzaminime objektive të pacientit.

Emer Mbiemer
Mosha Gjinia
Profesioni Puna
Nr. Cel Add
Diagnoza
Anamneza
Observimi
Palpimi
Sensitiviteti
Pulsi Dorsal
Rom-i Artikular Fleksion
Esktension
Aduksion
Abduksion

LEFS - Shkalla e funksionalitetit të anësise superiore

Aktiviteti Vështirësi Vështirësitë e Vështirësitë e Vështirësi të Pa vështirësi
ekstreme mëdha moderuara lehta
Aktivitetet e tua të 0 1 2 3 4
përditshme
Aktivitete kreative, 0 1 2 3 4
hobi dhe aktivitete

24
sportive
Të shkosh në tualet 0 1 2 3 4
Të veshësh këpucët ose 0 1 2 3 4
çorapet
Të ngresh një objekt 0 1 2 3 4
nga dyshemeja
Të kryesh aktivitete të 0 1 2 3 4
lehta rreth shtepisë
Të kryesh aktivitete të 0 1 2 3 4
rënda rreth shtëpisë
Të rrotullohesh në 0 1 2 3 4
krevat
Të ecësh 1 km 0 1 2 3 4
Pikët totale 0 9 18 27 36

Emer B Mbiemer V
Mosha 55 Gjinia Femër
Profesioni Rrobaqepëse Puna Punonjëse në rrobaqepësi
Nr. Cel - Add Tiranë
Diagnoza Masektomi anësisë superiore dexter
Anamneza Pas 1 viti kimioterpi tek pacientja duke mos përdorur aspak krahun e djathtë, me
dhimbje të forta dhe spazma muskulare nuk arrin të kryeje asnjë aktivitet të jetës së
përditshme. Pas konsultës me mjekun onkolog pacientja duhet të trajtohej në mënyrë
konservative.

Observimi
Palpimi Vihen re trigger point spazma muskulare dhe dhimbje në palpim.
Sensitiviteti S3
Pulsi Dorsal 12 rrahje/min
Rom-i Artikular Fleksion 15
Esktension 32
Aduksion 17
Abduksion 13

Programi për riaftësimin pas procedurës TRAM

Jave Aktivitetet
0-3 Edukimi pacientit
- Masat paraprake për parandalimin e limfedemës
- Mekanika e trupit
- Mbrojtja e shpinës
Drejtimi i automjetit lejohet pas 3-4 javesh
3-5 Diapazoni i lëvizjes aktive të gjymtyrës së sipërme (sipas tolerancës)
- Fleksion supin nga përpara me një shkop
- Rotacion supin i jashtëm me një shkop
- ABD gjatë qëndrimit në këmbë, ecja në mur

25
 Mekanika posturale e trupit
- Retraksion i shpatullës – aktiv duke u parë në pasqyrë
- Qëndrimi në këmbë
- Ngritja e kokës ose përthyerja e qafës
Teknikat manuale
- Drenim limfatik manual
- Mobilizim i cikatriçes
- Çlirim i lehtë miofacial
Një program ecje është i nevojshëm
6-7 Mekanika posturale e trupit
- Retraksion i shpatullës – duke u parë në pasqyrë
- Ushtrimet me tërheqje për muskujt pektoral
- Teraband në nivelin e verdhë për retrksionin e shpatullës
8-12 Ushtrimet stabilizuese ose forcuese
- Aktivitetet fizike me top
- Biçikleta e krahëve
- Pista e vrapimit
Teknika manuale
- Mobilizim manual i çikatriçes
- Çlirim miofacial
Figura 14: Kartela Klinike për ekzaminimin e pacientit

4.5. Ushtrimet
Terapia fizikale para dhe pas operacionit tuaj mund të jetë një pjesë e rëndësishme e
kthimit në aktivitetet e zakonshme si në punë apo në sport.
- Rehabilitimi para operacionit
Gjendja e pacientit para operacionit është një faktor i madh përcaktues i suksesit dhe
rimëkëmbjes pas operacionit. Terapia fizikale para operacionit është një mënyrë e
shkëlqyer për të rikthyer shkallën e lëvizjeve dhe forcën para operacionit dhe për të
përmirësuar rezultatin post-operativ.

Terapia fizike para operacionit ka këto qëllime:

• Të arrini gjendjen më të mirë të mundshme për kirurgji
• Rritjen e forcës dhe masës muskulare
• Rritja e qëndrueshmërisë dhe fleksibilitetit
• Të minimizoni sfidat që vijnë me kirurgji
• Edukimi i pacientëve për ushtrimet post-kirurgjikale dhe masat paraprake.
- Rehabilitimi pas operacionit

26
 Qëllimi i rehabilitimit post-operativ është që t'ju kthejmë në nivelin tuaj të mëparshëm të
funksionit fizik. Kjo përfshin kthimin e suksesshëm në punën tuaj, aktivitetet rekreative
dhe sportive.

Figura 15: Ushtrim për forcimin muscular të artikulacionit scapulo-humeral

Terapia fizikale post-operative mund të përfshijë:

• Modalitetet për reduktimin e dhimbjeve duke përfshirë akullin, nxehtësinë dhe stimulimin
elektrik
• Ushtrime e fleksibilitetit për të përmirësuar shkallën e lëvizjeve
• Ushtrime për të forcuar muskujt
• Ushtrimet e koordinimit dhe propriocepsionit
• Edukimi i ecjes
• Këshillimi për vetë-kujdes
• Udhëzimi për ushtrimet në shtëpi

Rehabilitimi i Ca të Gjirit post operator konsiston në dy faza; gjatë kohës së trajtimit të

pacientit kërkojmë arritjen maximale të pacientit për të kryer lëvizjet. Në fazën e parë, gjatë
kohës së përpjekjeve për të nxitur lëvizjet ne do të fokusohemi në mobilizimin e
artikulacionit Scapulo-humeral, mobilizimin e artikulacionit Gleno-humeral dhe fitimin e
forces muskulare. Këto kryhen për të ndihmuar pacientin në parandalimin e ndryshimeve
sekondare si mioziti ossifikant apo dhe rigiditeti artikular.
Pas kësaj pacienti duhet t’i nënshtrohet rehabilitimit fizioterapeutik, në mënyrë që të rikthehet
në funksionalitetin maksimal. Pacienti pas konsolidimit të lëvizjes të artikulacionit Scapulo-
humeral dhe përfitimit të forcës muskulare kalon në 4 faza rehabilitimi.
1. Faza 1 zgjat nga 1-4 javë. Në këtë fazë duhet të kontrollojmë edemën, dhimbjen dhe të
minimizojmë problemet e qarkullimit arterial.
2. Faza e 2 zgjat 5-8 javë. Në këtë fazë të kontrollojmë edemën, dhimbjen, parandalojmë
komplikacionet post-operatre dhe të minimizojmë problemet e qarkullimit arterial.

27
3. Faza e 3 zgjat 9-12 javë. Në këtë fazë pacienti duhet të përballojë peshën trupore, të
fillojmë ecjen normale dhe amplitudën e plotë artikulare.
4. Faza 4 fillon pas javës së 12. Në këtë fazë pesha trupore duhet të arrijë 100%, të arrihet
amplituda e plotë artikulare dhe forca maksimale muskulore.

Rehabilitimi Fizioterapeutik post operator konsiston në:

Rehabilitimi fizioterapeutik konsiston në aplikimin e protokollit të mëposhtëm sipas

fazave të analizuara më lart:

- RICE

- Teknika miofasciale

- Kinesiotape

- Mobilizime artikulare

- Stretching muskulor

- Ushtrime izometrike

- Ushtrime izotonike

- Ushtrime balance

- Ushtrime propiocepsioni

- Ushtrime me zinxhirë të mbyllur

- Ushtrime me zinxhirë të hapur

- Ushtrime për rikthimin e pacientit në ADL-të e tij.

Ushtrimet Aerobike

Aftësimi me anë të ushtrimeve aerobike redukton simptomat dhe lehtëson ndikimin

fiziologjik të kimioterapisë apo kirurgjisë. Performanca e ciklit kardiovaskular në një vlerë të
frekuencës kardiake deri në 50% përmirson performancen e ulur fizike të personave që
marrin pjesë në program (p.sh. distanca e ecjes dhe shpejtësia).

Tek pacientët e trajtuar për kancer gjiri, nivelet e moderuara të ushtrimeve tolerohen mirë dhe
janë fitimprurese.

28
 Figura 16: Ilustrime ushtrimesh aerobike
USHTRIME PËR REZISTENCËN

Grupet e muskujve të gjymtyrëve superior u trajtuan përgjatë një programi 8 javor me

ushtrime rezistence 8-12 përseritje ku pacienti ka arritur të përdorë 60-70% të forcës
maksimale.

Figura 17: Ushtrime rezistence

Vlerësimi pas trajnimit tregoi përmirësim të cilësisë së jetës, lodhjes dhe fuqisë.

Në figurën 2.1 pacienti qëndron në këmbë përballë murit dhe me anësinë e dëmtuar e ngre atë
vertikalisht duke bërë extension të krahut.

Në figurën 2.2 pacienti qëndron në këmbë dhe bën rotacion extern-intern dhe elevim të
artikulacionit scapulo-humeral. Pas disa seancash stërvitore pacientit i këshillohen të përdorë
pesha gjatë ushtrimeve deri në kufirin e dhimbjes.

29
 Figura 18: Ushtrime për muskujt Pectoral, Biceps dhe Deltoid
Këto ushtrime bëjnë të mundur forcimin e muskujve Pectoral muskujve Biceps dhe Deltoid.

Ushtrimet e fleksibilitetit

30
 Figura 19: Ushtrime për fleksibilitetin

Ushtrimet e fleksibilitetit kanë për qëllim të përmirsojnë dhe largojnë kontrakturat.

Aktivitetet me tërheqje (streching) duhet të përshtaten në mënyrën më të mirë me kërkesat

unike të çdo pacienti. Në këto raste vëmendja përqendrohet tek grupet e muskujve të prekur,
ku planet e tyre të lëvizjes janë të kufizuara.

Pacientit i këshillohet që në çdo pozicion të tërheqjes të kryejë 3-5 frymëmarrje të thella.

Këto ushtrime i këshillojmë të zbatohen me përpikmëri të paktën 2 herë në ditë me nga 12

përsëritje.

Riaftësimi Kardiopulmonar

Riaftësimi për disfunksionin kardiopulmonar të pacientët përdor protokolle të përcaktuara për

riaftësim kardiak dhe pulmonar. Aftësimi aerobik me rritje të vazhdueshme me anë të shtimit
të oksigjenit sipas nevojës, zakonisht shkakton një zvogëlim dramatik të intolerancës për
ushtrime fizike.

Aftësimi kardiopulmonar me anë të ushtrimeve aerobike ka një ndikim të vogël favorizues në

fiziologjinë e zemrës dhe të mushkërive. Përmirsimet në qëndrueshmërinë dhe në kapacitetin
ushtrimor janë pasojë e efekteve të trajnimit muskulor.

31
 Figura 20: Qendrushmeria dhe ushtrimet e rezistences

Figura 21: Ushtrime izometrike për forcimin e muskujve

4.5.1. Rehabilitimi fizioterapeutik ushtrimor

Rehabilitimi fizioterapeutik ushtrimor konsiston gjithashtu sipas aplikimit të protokollit:

- RICE (rest, ice, compression, elevation)

32
 Figura 22: Krioterapi për uljen e edemave

- Terapia miofacioale

Figura 23: Terapia miofacioale

- Mobilizime të artikulacionit scapulo-humeral/gleno-humeral

- Streching

- Ushtrime izometrike

- Ushtrime izotonike

- Ushtrime balance

- Ushtrime propiocepsioni

- Ushtrime me zinxhirë të mbyllur

- Ushtrime me zinxhirë të hapur

- Ushtrime për rikthimin e pacientit në ADL-të e tij.

33
Figura 24: Ilustrim ushtrimesh mobilizimi

34
Figura 25: Ushtrime për rezistencën

35
 Figura 26: Ushtrime për lehtësimin e dhimbjeve
Të gjitha këto janë ushtrime që përforcojnë forcën muskulare, relaksojnë kontrakturat, nxisin
rezistencën tek pacienti, dhe e ndihmojnë atë në reduktimin e dhimbjeve dhe lehtësimin e
rikthimit të tij në jetën e përditshme.

Ushtrimet këshillohen të kryhen çdo ditë deri në 14 ditët e para post ndërhyrjes me rezistencë
minimale.

Çdo ushtrim të bëhet 4 herë me nga 12 përseritje.

Pas ditës së 14 pacientit i këshillojmë të përdorë rezistencë në çdo ushtrim deri në kufirin e
dhimbjes.

36
 4.6. Menaxhimi limfedemës
Drenimi limfatik ose masazhi limfatik është një teknikë e specializuar, e përcaktuar për të
përforcuar sekuestrimin dhe transportin e limfës. Ajo karakterizohet nga një kohëzgjatje
specifike e goditjes, si dhe nga orientimi, presioni dhe sekuenca specifike. MLD (menaxhimi
i limfedemës) stimulon tkurrjen intrinseke të enëve limfatike, duke çuar në një rritje të
proteinave interticiale. MLD lejon kalimin e limfës së grumbulluar në limfotomë (regione
anatomike të drenuara nga një shtrat specifik limfonodujsh).

Masazhimi është shumë i lehtë dhe sipërfaqësor, i kufizuar në presion të gishtave dhe të
duarve. Trajtimi me MLD fillohet proksimalisht dhe limfa drejtohet në mënyrë konstante në
drejtim të grumbujve të limfonodujve funksional me anë të lëvizjeve strategjike të duarve,
ndërkohë që trajtimi përparon distalisht për të përfunduar në regionet më të largëta të pa
dëmuara.

Ushtrimet terapeutike kryhen gjithmonë me anë të komprimimit të jashtëm (fashat dhe veshje
elastike). Kjo nxit tkurrjen e muskujve të lëmuar në brendësi të murit të enëve që tranportojnë
limfën.

Terapia dekongjestive e plotë (CDT – përfaqëson standartin aktual ndërkombetar të kujdesit

për menaxhimin e limfedemës)

CDT është një sistem multimodal me dy faza që inkorporon dernimin manual limfatik (MLD)

1. Fashimin për një kohë të shkurtër me fashë elastike,

2. Kujdesin për lekurën,
3. Ushtrimet terapeutike
4. Veshjet elastike komprimuese

Gjatë seancave ditore të fazës së parë të CDT pacientët marrin afërsisht 45 minuta menaxhim
të limfedemës (MLD), të pasuar nga vendosja e fashave elastike dhe nga kryerja e ushtrimeve

37
terapeutike. Fashat lihen të vendosura për 21 – 24 orë në ditë. Pas reduktimit maksimal të
vëllimit, pacientët kalojnë gradualisht ne një program afatgjat mbajtës (faza e dytë)

- Veshja elastike përdoret gjatë ditës,

- Fashat vendosen gjatë natës

Veshjet komprimuese janë thelbësore gjatë fazës II, në mënyrë që të arrihet qëllimet e
mëposhtme:

1. Të përmirësohet fluksi limfatik dhe të reduktohet grumbullimi i proteinave.

2. Të përmirësohet kthimi venoz.
3. Të arrihet forma e përshtatshme e përmasave të gjymtyrës.
4. Të ruhet integriteti i lëkurës.
5. Të mbrohet anësia ndaj dëmtimeve traumtike të mundshme.

Follow up:

Ekzaminim fizik çdo 3-6 muaj, për 5 vjet e pas çdo 12 muaj. Mamografia çdo vit, vizitë
gjinekologjike për gratë nën tamoxifen çdo 12 muaj. Radiografi pulmoni çdo 6 muaj,
shintigrafi skeleti dhe CT çdo vit në sëmundje lokalisht të avancuar ose metastatike. Nuk ka
evidencë që të mbështet në ndonjë protokoll të caktuar të follow up me përjashtim të
mamografisë që është golden standard në rastin tonë.

5. METODOLOGJIA

Për të realizuar këtë punim është përdorur kjo metodologji studimi:

Rishqyrtimi i literaturës që është përdorur për të studiuar konceptet e kancerit të gjirit në

përgjithësi. Kam përdorur literaturë bashkëkohore. Mbledhja e të dhënave është bërë me anë
të një pyetësori të stukturuar. I kam kushtuar vëmendje përcaktimit të çështjes kryesore,
përpilimit të pyetjeve sa më të thjeshta dhe jo me dy kuptime, të kuptueshe, mbi të cilat edhe
është realizuar pyetësori, analiza dhe përfundimi i hulumtimit. Për këtë hulumtim kam
përdorur metodën sasiore e cila e vë në fokus matjen e variablave dhe objektivitetin e
procesit, beson në mbështetje të së vërtetës në bazë të mostrës, i jep rëndësi vlefshmërisë dhe
besueshmërisë së gjetjeve, na mundëson t'i grumbullojmë të dhënat, t’i analizojmë,
krahasojmë dhe të tregojmë nivelin e këtij hulumtimi konkret.

Diskutime
Pranë klinikës tonë u paraqit në datën 10 Mars 2021një pacient post-operator me Ca gjirit.
Pacienti është 55 vjeçe dhe eshtë trajtuar për Masektomi Ca gjiri. Pacienti nuk ka dëmtime të
tjera. Pasi pacienti është diagnostikuar dhe trajtuar nga mjeku kirurg-plastik, onkolog ai
paraqitet në klinikë pasi ka defiçite dhe për të përmirësuar funksionalitetin e anësisë së tij.
Pasi u paraqit në klinikë dhe analizuam kartelën klinike ne realizuam vlerësimin
fizioterapeutik të pacientit për të parë gjendjen e tij si dhe për të përcaktuar rehabilitimin
fizioterapeutik të pacientit. Vlerësimi fizioterapeutik i pacientit u fokusua në vlerësimin e:
38
- Ananmezës

- Observimit

- Palpimit

- Testimin e ndjeshmërisë

- Pulsin dorsal

- Amplitudën artikulare

- Testet e funksionalitetit të anësisë

a. LEFS

b. FAAM

- Ekzaminimi i kolonës vertebrale

Pas vlerësimit të pacientit u përzgjodh protokolli rehabilitues i mëposhtëm:

- Teknika miofasciale

- Mobilizime artikulare

- Stretching muskulor

- Ushtrime izometrike

- Ushtrime izotonike

- Ushtrime balance

- Ushtrime propiocepsioni

- Edukimi i ADL-ve

Rehabilitimi i ka zgjatur 30 ditë në total (6 javë rehabilitim). Trajtimi i pacientit është kryer
çdo ditë (përveç ditëve të shtuna dhe të diela), 60 minuta seanca. Po të krahasojmë gjendjen e
pacientit para fillimit të rehabilitimit dhe gjendjen e tij në fund të rehabilitimit do të shikojmë
se:

- Para fillimit të rehabilitimit pacienti nuk arrinte të kishte lëvizje maksimale të anësisë
superiore.

- Palpimi para rehabilitmit ka qenë i dhimbshëm dhe me trigger pointe, ndërsa në fund të
rehabilitimit palpimi nuk është i dhimbshëm dhe pa trigger point-e apo spazma muskulore

- Kemi arritur rritjen e amplitudës artikulare

39
5 Konkluzione

Në fund të këtij studimi për një kohë prej 30 seancash të rehabilitimit fizioterapeutik
pacientëve post operator me Ca gjiri arrijmë në konkluzionin se rehabilitimi fizioterapeutik
është i rëndësishëm në këto patologji. Ky konkluzion mbështetet në rezultatet e fituara në çdo
pacient në fund të rehabilitimit, ku shikojmë se kemi përfituar:

- Peshimin e anësisë

- Përfitimin dhe përmirësimin e sterotipit te levizjes se anesise se prekur dhe jo vetem

- Rritje të amplitudës artikulare

Rom-i Përfitimi i amplitudës artikulare

Artikular Fleksion 2o
Ekstension 8o
Abduksion 13o
Adduksion 15o
Tabela 6: Gradët artikulare të përfituara pas rehabilitimit fizioterapeutik

Aplikimi i rehabilitimit fizioterapeutik në rastet e marra në analizim

Në tabelën e mëposhtme është paraqitur tabela me ditët e rehabilitimit të pacientit në fjalë

duke nisur nga dita e 1 e trajtimit dhe deri në ditën e 30 (6 javë rehabilitim). Trajtimi i
pacientit është kryer çdo ditë (përveç ditëve të shtunë dhe të diela), 60 minuta seanca.
Pacienti mundi të ndjekë kaq ditë rehabilitim dhe nuk i’u nënshtrua më tej rehabilitimit
ergoterapeutik. Konkretisht tek pacienti kemi aplikuar teknika miofasciale për 25 ditët e
rehabilitimit të tij (nga ditë e 1-25), mobilizimet artikulare për 19 ditë (nga ditë 1-19),
stretching muskulor për 30 ditë, ushtrimet izometrike për 10 ditë (nga dita 1-10), ushtrimet
izotonike për 20 ditë (nga dita 10-30), ushtrimet e balancës për 5 ditë (nga ditë 26-30),
ushtrimet e propiocepsionit për 7 ditë (nga dita 1-7) dhe edukimi i ADL-ve 3 ditët e fundit.
Konkretisht janë paraqitur në tabelën e mëposhtme:

Pushimi Krioterapia Kompresioni Elevimi

Duhet të pushojmë Përdorim akull në Aplikojmë një fashë Ngrejme anësine e
nga të gjitha çdo vend që ka elastike ose prekur për të
aktivitetet që dhimbje për 15 min, kinesiotape duke stimuluar uljen e
shkaktojnë dhimbje. ose përdorim banja ushtruar presion mbi edemës
Të moderojmë të ftohta 2-3 herë në të nëse pacienti ka
ngritjen e peshave ditë, para se të edemë.
aplikojmë teknika
miofaciale

40
 Tabela 7: Protokolli RICE
Pas rehabilitimit fizioterapeutik të pacientëve shikojmë se pacientja ka përfituar në amplitudë
artikulare, në tonus muskulor dhe çfarë është më e rëndësishme kemi përfitim të
funksionalitetit të anësisë duke arritur dhe ecjen dhe rikthimin në ADL-të e përditshme.

Dita Teknika Mobilizime Stretching Ushtrime Ushtrime Ushtrime Ushtrime Edukimi

miofaciale artikulare Muskulor izometrike izotonike balance propriocepsioni i ADL-
ve

1. X X X X X
2. X X X X X
3. X X X X X
4. X X X X X
5. X X X X X
6. X X X X X
7. X X X X X
8. X X X X
9. X X X X
10. X X X X
11. X X X X
12. X X X X
13. X X X X
14. X X X X
15. X X X X
16. X X X X
17. X X X X
18. X X X X
19. X X X X
20. X X X
21. X X X
22. X X X
23. X X X
24. X X X
25. X X X
26. X X X
27. X X X
28. X X X X
29. X X X X
30. X X X X
Tabela 8: Aplikimi i protokollit rehabilitues fizioterapeutik në rastin në studim
Rezultatet e arritura nga protokolli rehabilitues i aplikuar:

Për të kuptuar rezultatet e arritura pas rehabilitimit fizioterapeutik te pacientit B.V për 6 javë
na u desh që të rikryenim të njëjtin vlervsim të tij, me të njëjtën kartelë klinike e cila është
paraqitur më poshtë.
41
Palpimi Pas rehabilitimit fizioterapeutik nuk vihen re trigerpoint, spazma muskulare apo dhimbje
gjatë palpimit
Sensitiviteti S3
Pulsi Dorsal 12 rrahje në minutë
ROM-i Artikular Fleksion 17o
Ekstension 40o
Aduksion 30o
Abduksion 28o

42
5 Referenca
1. Luigi Cattaneo (1982), Anatomia del sistema nervoso Central e Periferico dell'uomo,

Monduzzi editore

2. Guyton & Hall (2002), Fisiologia Medica

3. Gordon Holmes "The symptoms of acute cerebellar injuries due to gun-shot èounds."

Brain 1917: 40:461-535

4. Caronni A. (2006), Segni e Sintomi nella sindrome cerebellare

5. AISA, Associazione Italiana per la lotta alle Sindrome Atassiche: "Atassie Ereditarie:

Diagnosi, riabilitazione e prospettive terapeutiche * 2006

6. Perfetti C. Pieroni A. (1999) Cervelletto e processi cognitivi. Implicazioni

riabilitative, Biblioteca A. Lurja, Forte dei Marmi,

7. Manconi M. Castronovo C. (2005) OSAS e disturbi cognitivi. Neurol. Sci.26, S367-

5369

8. LeT.H., Hu x. (1996) Involvment of the cerebellum in intramodality attention shifting.

Neuroimage 3s246

9. Akshoomoff N., Courchesne E. Toënsend Jeanne (1997) Attention, coordination and

anticipatory control. Int. Rev. Neruobiol, 41,575. In Perfetti C. Pieroni A. (1999)

Cervelletto e processi cognitivi. Implicazioni riabilitative, Biblioteca AR. Lurja, Forte

dei Marmi

10. Bailleux H., De Smet H. e coll. (2009) Cognitive and affective disturbances folloëing

focal cerebellar demage in adults: A neuropsychological and SPECT study. Cortex

413

11. Baillieux H., De Smet H., (2008) Cerebellar neurocognition: insight into the bottom

of the brain. Clin. Neurol. Neurosurg. 110, 763-773

12. Ravizza SM. McCorick CA, Schlerf JE, Justus T, Ivry RB. Fiez JA. (2006) Cerebellar

43
 demage produces selective deficits in verbal èorking memory. Brain 129, 306-320

13. Burt ME, Aoki TT, Gorschboth CM, et al. Peripheral tissue metabolism in cancer-

bearing man. Ann Surg 1983; 198:685-691.

14. Cairneross JG, Kim H-H, Posner JB. Radiation therapy for brain metastases. Ann

Neurol1980; 7:529-541.

15. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and

syndromes. Pain 1999; 82:263-274.

16. Carla CP. Verstappen JJ, Heimans KH, et al. Neurotoxic complications of chemo

therapy in patients with cancer. Drugs 2003; 63:1549-1563.

17. Casley-Smith JR, Boris M, Weindorf S, et al. Treatment for lymphedema of the arm-

the Casley-Smith method. Cancer 1998; 83(12 suppl American):2843-2860.

18. Casley-Smith JR. Modern treatment of lymphedema. 1997.

19. Casley-Smith JR. The pathophysiology of lymphedema and the action of benzo-

pyrones in reducing it. Lymphology 1988; 21(3): 125-130.

20. Cella D, Peterman A, Passik S. Progress toward guidelines for the management of

fatigue. Oncology 1998; 12:1-9.

21. Cella D. Factors influencing QOL in cancer patients: anemia and fatigue. Semin

Oncol 1998; 25:43- 46.

22. Chalk CH, Murray NM, Newsom-Davis J, et al. Response of the Lambert-Eaton

myasthenic syndrome to treatment of associated small-cell lung carcinoma.

Neurology 1990; 40:1552-1556.

23. Chery NI. Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Berger AM, ed.

Supportive oncology, part A. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins:

2002:3-52.

24. Cheville A. Pain management in cancer rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2001;

44
 82:584 S87.

25. Christy WC, Powell DL. Knee pain exacerbated by recumbency: an unusual

manifestation of spinal cord involvement by diffuse histiocytic lymphoma. Arthritis

Rheum 1984: 27:341-343.

26. Clements K. Rassekh C. Seikalv H. et al. Communications after laryngectomy: an

assessment of patient satisfaction. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123:493-496.

27. Conte PF, Latreille J, Mauriac L, et al. Delay in progression of bone metastases in

breast cancer patients treated with intravenous pamidronate: results from a

multinational randomized controlled trial. Eur J Cancer 1996: 14:2552-2559.

28. Costigan DA, Winkelman MD. Intramedullary spinal cord metastasis. A

clinicopathological study of 13 cases. J Neurosurg 1985; 62:227-233.

29. Coukell AJ, Markham A. Pamidronate. A review of its use in the management of

osteolytic bone metastases, tumour-induced hypercalcaemia and Paget's disease of

bone. Drugs Aging 1998; 12:149-168.

30. Courneya KS, Friedenreich CM, Quinney HA, et al. A randomized trial of exercise

and quality of life in colorectal cancer survivors. Eur J Cancer Care 2003; 12:347-

357.

31. Crotty E, Patz EF Jr. FDG-PET imaging in patients with paraneoplastic syndromes

and suspected small cell lung cancer. J Thorac Imaging 2001; 16:89-93.

32. Cunningham AJ, Morris G, Cheney CL. Effects of resistance exercise on skeletal

muscle in marrow transplant recipients receiving total parental nutrition. JPEN J

Parenter Enteral Nutr 1986; 10:558-563.

33. Curt GA, Breibart W, Cella D. Impact of cancer-related fatigue on the lives of

patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist 2000; 5:353-360.

34. Dalmau JO, Graus F, Marco M. 'Hot and dry foot' as initial manifestation of

45
 neoplastic lumbosacral plexopanty. Neurology 1989; 39:871-872.

35. Davidson RS, Nwogu CE, Brentjens MJ, et al. The surgical management of

pulmonary metastasis: current concepts. Surg Oncol 2001; 10:35-42.

36. DeAngelis LM, Gnecco C, Taylor L, et al. Evolution of neuropathy and myopathy

during intensive vincristine/corticosteriod chemotherapy for non-Hodgkin's

lymphoma. Cancer 1991; 67:2241-2246.

37. DeAngelsis LM, Delattre J-Y, Poser JB. Radiation-induced dementia in patients cured

of brain metastases. Neurology 1989; 39:789-796.

38. Delanian S, Porcher R, Balla-Mekias S, et al. Randomized, placebo-controlled trial of

combined pentoxifylline and tocopherol for regression of superficial radiation-

induced fibrosis. J Clin Oncol 2003; 21:2545-2550.

39. Delattre Y-Y, et al. Cerebral necrosis following neutron radiation of an extracranial

tumor. J Neurooncol 1988; 6:113-117.

40. De Vine JW, Mendenhall WM, Million RR, et al. Carcinoma of the superior

pulmonary sulcus treated with surgery and/or radiation therapy. Cancer 1986; 57:941-

943

46