DATA DASAR LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMI

TAHUN 2023
" HARAP DIISI DI WARNA KUN
N A M A
PUSKESMAS KECAMATAN KEPALA PUSKESMAS PETUGAS GUDA
Ida Warlinda,S.Kep.Ners Ruri Masruroh, A
SUKAGALIH SUMEDANG SELATAN
NIP: 1976091819970320002 NIP : 1992010120

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA GUDANG FARMASI

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm.
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002

Sisa Vaksin untuk Akhir Bulan November

STOCK OPTIMUM Thn. 2023
Tahun 2022

1. HEPATITIS B. 16 1. HEPATITIS B. 50
2. B C G 4 2. B C G 16.25
3. DPT/HB-Hib 32 3. DPT/HB-Hib 48
4 POLIO B-OPV 0 4 POLIO B-OPV 31.25
5 POLIO IPV 5 Dosis 2 5 POLIO IPV 5 Dosis 15
6 P C V 3 6 P C V 18.75
MEASLES RUBELLA MEASLES RUBELLA 20
7 9 7
Bayi, Baduta & SD Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin Td Bumil + Catin 20
8 9 8
& Anak SD Kls 2 & 5 & Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD 0 9 DT SD 0
10 HPV BIAS 0 10 HPV BIAS
11 ADS 0.05 cc 200 11 ADS 0.05 cc 50
12 ADS 0.5 cc 0 12 ADS 0.5 cc 287.5
13 ADS 5 cc 46 13 ADS 5 cc 125
14 Saffety Box 40 14 Saffety Box 10
N LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN RUTIN
2023
WARNA KUNING "
TARGET
PETUGAS GUDANG OBAT IBU BAYI
Ruri Masruroh, Amd. Farm HAMIL L P
NIP : 199201012020122006 393 174 179

JUMLAH MURID SD Kelas 1, 2, 5 dan 6

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
SUKAGALIH
* ( diisi pada waktu penerimaan murid baru )
di Bulan Juli dan Agustus 2023
KELAS 1 : Vaksin MEASLES RUBELLA (MR) dilaksanakan
di Bulan Agustus dan September 2023
KELAS 1 : Vaksin DT
L : Siswa
P : Siswa

KELAS 2 : Vaksin Td
L : Siswa
P : Siswa

KELAS 5 : Vaksin Td DAN HPV

L : Siswa
P : Siswa

KELAS 6 : Vaksin HPV

P : Siswa
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / I / 2023 Januari 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Desember 2022 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Januari 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

Akhir Bulan MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA November Desember DIAAN Desember bln. Januari 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2022 2022 2022 Desember APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2022 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 16 34 50 22 28 50 22
2 B C G Amp 4 9 13 9 4 16.25 12.25
3 DPT/HB-Hib Vial 32 27 59 28 31 48 17
4 POLIO B-OPV Vial 0 20 20 20 0 31.25 31.25
5 IPV 5 Dosis Vial 2 8 10 8 2 15 13
6 P C V Vial 3 15 18 18 0 18.75 18.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 9 10 19 13 6 20 14
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 9 7 16 14 2 20 18
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 200 0 200 30 170 50 -120
12 ADS 0.5 cc Buah 0 50 50 50 0 287.5 287.5
13 ADS 5 cc Buah 46 20 66 20 46 125 79
14 Saffety Box Buah 40 0 40 0 40 10 -30

JUMLAH SASARAN
BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5
IBU HAMIL
L P L P L P L P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / II / 2023 Februari 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Januari 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Februari 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Desember Januari 2023 DIAAN Januari 2023 bln. Januari Februari BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2022 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 28 22 50 30 20 50 30
2 B C G Amp 4 9 13 13 0 16.25 16.25
3 DPT/HB-Hib Vial 31 15 46 30 16 48 32
4 POLIO B-OPV Vial 0 20 20 18 2 31.25 29.25
5 IPV 5 Dosis Vial 2 8 10 8 2 15 13
6 P C V Vial 0 20 20 17 3 18.75 15.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 6 13 19 13 6 20 14
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 2 14 16 16 0 20 20
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 170 0 170 40 130 50 -80
12 ADS 0.5 cc Buah 0 240 240 240 0 287.5 287.5
13 ADS 5 cc Buah 46 0 46 20 26 125 99
14 Saffety Box Buah 40 0 40 5 35 10 -25

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / III / 2023 Maret 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Februari 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Maret 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Januari Februari DIAAN Februari bln. Februari Maret 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 20 30 50 29 21 50 29
2 B C G Amp 0 17 17 11 6 16.25 10.25
3 DPT/HB-Hib Vial 16 32 48 30 18 48 30
4 POLIO B-OPV Vial 2 30 32 22 10 31.25 21.25
5 IPV 5 Dosis Vial 2 13 15 11 4 15 11
6 P C V Vial 3 16 19 16 3 18.75 15.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 6 14 20 11 9 20 11
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 0 20 20 17 3 20 17
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 130 130 30 100 50 -50
12 ADS 0.5 cc Buah 0 290 290 250 40 287.5 247.5
13 ADS 5 cc Buah 26 100 126 50 76 125 49
14 Saffety Box Buah 35 35 5 30 10 -20

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / IV / 2023 April 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Maret 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : April 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Februari Maret 2023 DIAAN Maret 2023 bln. Maret April 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 21 30 51 35 16 50 34
2 B C G Amp 6 12 18 9 9 16.25 7.25
3 DPT/HB-Hib Vial 18 30 48 33 15 48 33
4 POLIO B-OPV Vial 10 22 32 18 14 31.25 17.25
5 IPV 5 Dosis Vial 4 11 15 15 0 15 15
6 P C V Vial 3 16 19 17 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 9 11 20 16 4 20 16
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 3 17 20 16 4 20 16
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 100 0 100 35 65 50 -15
12 ADS 0.5 cc Buah 40 250 290 240 50 287.5 237.5
13 ADS 5 cc Buah 76 50 126 30 96 125 29
14 Saffety Box Buah 30 0 30 5 25 10 -15

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / V / 2023 Mei 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : April 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Mei 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Maret MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 April 2023 DIAAN April 2023 bln. April Mei 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 16 34 50 31 19 50 31
2 B C G Amp 9 8 17 9 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 15 17 32 25 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 14 18 32 17 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 18 18 18 0 15 15
6 P C V Vial 2 15 17 15 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 4 16 20 9 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 4 16 20 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 65 200 265 30 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 50 300 350 220 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 96 30 126 50 76 125 49
14 Saffety Box Buah 25 0 25 5 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / VI / 2023 Juni 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Mei 202 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Juni 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir April MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Mei 2023 DIAAN Mei 2023 bln. Mei 2023 Juni 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C x E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / VII / 2023 Juli 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Juni 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Juli 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Mei MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Juni 2023 DIAAN Juni 2023 bln. Juni Juli 2023 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / VIII / 2023 Agustus 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Juli 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Agustus 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Juni MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Juli 2023 DIAAN Juli 2023 bln. Juli 2023 Agustus BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / IX / 2023 September 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Agustus 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : September 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir Juli MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA 2023 Agustus DIAAN Agustus bln. Agustus September BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / X / 2023 Oktober 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : September 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Oktober 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Agustus September DIAAN September bln. Oktober BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 September 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2023 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / XI / 2023 November 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Oktober 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : November 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA September Oktober DIAAN Oktober 2023 bln. Oktober November BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C x E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / XII / 2023 Desember 2023
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : November 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Desember 2023 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

akhir MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA Oktober November DIAAN November bln. Desember BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 November 2023 APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2023 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 7 7 7 48 41
4 POLIO B-OPV Vial 15 15 15 31.25 16.25
5 IPV 5 Dosis Vial 0 0 0 15 15
6 P C V Vial 2 2 2 18.75 16.75
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
IBU HAMIL BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5 ANAK SD KLS. 6
L P L P L P L P P
393 174 179 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002
 " LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN "
Puskesmas : SUKAGALIH Dokumen NOMOR TANGGAL
Kecamatan : SUMEDANG SELATAN Puskesmas ( * ) 442,1 / / LPLPV / PKM / I / 2024 Januari 2024
Kabupaten : SUMEDANG Laporan / Periode Bulan : Desember 2023 Dinkes ( Farmasi )
Permintaan / Periode Bulan : Januari 2024 GFK

STOCK PENERI JUMLAH PEMA SISA STOCK PERMIN PEMBERIAN

Akhir Bulan MAAN Bln. PERSE KAIAN Bln. STOCK akhir OPTIMUM TAAN u/ bln.
SA November Desember DIAAN Desember bln. Januari 2024 BANTUAN
NO NAMA VAKSIN 2023 2023 2023 Desember APBD KET.
TUAN GUBER APBN LAIN2 JUMLAH
2023 KAB.
NUR
(D+E) (F-G) (I-H)
A B C D E F G H I J K L M N O P
1 HEPATITIS B. Pouch 19 19 19 50 31
2 B C G Amp 8 8 8 16.25 8.25
3 DPT/HB-Hib Vial 48 48 48 48 0
4 POLIO B-OPV Vial 31.25 31.25 31.25 31.25 0
5 IPV 5 Dosis Vial 15 15 15 15 0
6 P C V Vial 18.75 18.75 18.75 18.75 0
MEASLES RUBELLA
7 Vial 11 11 11 20 9
Bayi, Baduta & SD
Td Bumil + Catin
8 Vial 10 10 10 20 10
& Anak SD Kls 2 & 5
9 DT SD Vial 0 0 0 0 0
10 HPV SD Vial 0 0 0 0 0
11 ADS 0.05 cc Buah 235 235 235 50 -185
12 ADS 0.5 cc Buah 130 130 130 287.5 157.5
13 ADS 5 cc Buah 76 76 76 125 49
14 Saffety Box Buah 20 20 20 10 -10

JUMLAH SASARAN
BAYI ANAK SD KLS. 1 ANAK SD KLS. 2 ANAK SD KLS. 5
IBU HAMIL
L P L P L P L P
393 174 179

Mengetahui / menyetujui Yang menyerahkan Yang menerima Yang meminta / melapor

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Kepala UPTD Gudang Farmasi Petugas Gudang Obat Puskesmas Kepala Puskesmas
Dan Perbekalan Farmasi

Dadang Sulaeman, S.Sos., M.Kes Apt. Rita Juwita, S. Farm. Ruri Masruroh, Amd. Farm Ida Warlinda,S.Kep.Ners
Pembina Utama Muda / IV c. Pembina / IV a NIP : 199201012020122006 NIP: 1976091819970320002
NIP. 19701126 199303 1 006 NIP. 19851115 200902 2 002