PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ARJASA
JL. Raya Arjasa No. 02 Telp. (0327) 311 118
E – MAIL : puskesmasarjasa@yahoo.com
SUMENEP
Kode Pos 69491

BUKU PEDOMAN
PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS

PUSKESMAS ARJASA
2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Unit Rekam Medis merupakan salah satu unit yang ada di Puskesmas Arjasa
yang berfungsi mendukung proses pelayanan medis di puskesmas. Unit Rekam Medis
bertanggung jawab langsung kepada Kepala Puskesmas.
Dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, rekam medis merupakan faktor
yang sangat menentukan baik buruknya mutu pelayanan. Tanpa didukung sarana dan
prasarana serta sistem rekam medis yang baik dan benar maka pelayanan Puskesmas
akan kurang berhasil dalam upaya meningkatkan mutu pelayanannya sebagaimana
yang diharapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi medis dari
seorang pasien yang bersumber dan dicatat/ direkam oleh para tenaga kesehatan di
Puskesmas. Informasi tersebut akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lain yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang di Puskesmas jadi rekam medis disini bukan hanya berarti
sebagai catatan atau keterangan tertulis, tetapi lebih bermakna sebagai dokumen medis
karena dokumen medis mempunyai makna yang lebih luas daripada sekedar catatan.
Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses, layanan medis di
Puskesmas yang terjadi di masa lalu, masa kini, dan perkiraan di masa yang akan
datang. Permenkes tersebut mewajibkan semua petugas di Puskesmas yang terlibat
dalam pengisian rekam medis untuk melaksanakannya sesuai UU no. 23 tahun 1992
tentang Kesehatan yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan, kelalaian serta kehilafan
dalam pengisian lembar- lembar rekam medis dapat dituntun dan dapat mengakibatkan
sangsi hukum pada Puskesmas atau petugas yang bersangkutan.
Oleh karena itu, semua petugas di Puskesmas baik tenaga medis, paramedis,
maupun non medis yang berkaitan dengan penyelenggaraan rekam medis hendaknya
selalu mentaati ketentuan yang telah ditetapkan dalam buku pedoman ini yang mengacu
pada pedoman pengelolaan rekam medis Puskesmas di indonesia yang ditetapkan oleh
departemen kesehatan RI Dir Jan Med Tahun 1997 (Revisi I).
B. Falsafah Rekam Medis

Rekam Medis merupakan bukti tertulis tentang proses Pelayanan yang diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan , pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam
Medis merupakan catatan (Rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya, terbatas tenaga
kesehatan dan pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan selama
memanfaatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi., Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan ( ALFRED AIR).

C. Pengertian
Dalam pengertian sempit, Rekam Medis berarti keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium,
diagnose, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan-pengobatannya baik yang dari rawat inap dan rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Dalam pengertian yang lebih luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya, merupakan salah satu kegiatan dari
penyelenggaraan Rekam Medis. Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien diPuskesmas, dilanjutkan kegiatan
pencatatan data medik pasien, selama pasien mendapatkan pelayanan medis di
Puskesmas dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan / penyimpanan dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
D. Visi, Misi dan Moto Rekam Medis

Visi
Menjadikan Unit Rekam Medis di Puskesmas Arjasa sebagai pengendali data
klinis yang terkomputerisasi Tahun 2023

Misi
1. Melaksanakan pelayanan Rekam Medis dan informasi kesehatan yang
memuaskan pelanggan.
2. Memberikan pelayanan Puskesmas yang bermutu tinggi berlandaskan Etika
Profesi
3. Meningkatkan pelayanan ( Customer Service ) , kreativitas, produktivitas
dan efisiensi biaya yang di dukung oleh system dan lingkungan kerja yang
baik.
4. Menciptakan suasana aman dan nyaman sebagai tempat berobat bagi
pasien dan keluarga.

Motto
” Pelayanan prima dengan tampilan data yang akurat, tepat dan terpecaya ”

E. Tujuan dan Kegunaan

1. Tujuan
Khusus :
Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan Rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi Puskesmas akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya
pelayanan kesehatan diPuskesmas.
 Umum :
a. Mampu memberikan informasi yang lengkap, cermat, serta siap disajikan saat
diperlukan.
b. Memproses dan menangani informasi yang tercatat se-efesian mungkin.
c. Memberikan pelayanan semaksimal mungkin dengan para pemakai jasa rekam
medis.

2. Kegunaan
Beberapa aspek Kegunaan Rekam Medis di Puskesmas, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab medis
dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
keperawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek hukum
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
 kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan / referensi pengajaran dibidang
profesi pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan Puskesmas.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut, maka rekam medis secara
umum dapat dikatakan :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Puskesmas maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data- data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan
 BAB II
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS

A. Organisasi Rekam Medis

Puskesmas adalah suatu unit organisasi Pelayanan Kesehatan yang

memberikan pelayanan secara paripurna kepada segenap lapisan masyarakat
meliputi pelayanan yang bersifat kuratip dan rehabilitatif yang terpadu dengan
pelayanan promotif dan preventif dalam keseimbangan fisik dan mental.
Dalam sistem informasi kesehatan Puskesmas, maka sistem rekam
medis merupakan bagian dari sistem informasi kesehatan Puskesmas.
Pelaksanaan sistem dapat dijalankan secara manual namun dengan semakin
tingginya beban tugas Puskesmas maka tidaklah dapat dihindari bahwa
penggunaan komputer merupakan suatu hal mutlak. Rekam medis dapat
diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat jalan,
rawat darurat maupun mendapat pengobatan rawat inap. Rekam medis
mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya kegiatan pencatatan, akan
tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis, tujuan rekam medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan diPuskesmas, tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam
medis. Kegunaan rekam medis Puskesmas mengandung nilai ALFRED AIR
(Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif
dan dapat dipertanggung jawabkan) dan merupakan saran vital dalam
menegakkan bukti pertanggungjawaban hukum. Oleh karena itu segala
tindakan medis wajib digambarkan dengan jelas oleh para tenaga kesehatan
dan penyelesaian dan pengembaliannnya harus tepat waktu.
 Dalam melaksanakan kegiatannya Kepala Unit Rekam Medis dibantu
oleh :
1. Staf/ Petugas Pendaftaran dan Registrasi Pasien
2. Staf/ Petugas Administrasi Medis dan Sensus Harian
3. Staf/ Petugas Coding, Indeksing, Pelaporan
4. Staf/ Petugas Assembling, Filling, dan Retrivel Berkas RM
5. Staf/ Petugas Surat Keterangan Medis (SKM) dan Visum Et Repertum

Masing – masing Staf/ Petugas tersebut bertanggung jawab langsung kepada

Kepala Unit Rekam Medis. Dalam melaksanakan tugasnya unit – unit
menerapkan prinsip koordinasi, Integrasi dan sinkronisasi secara horizontal
maupun vertikal dalam lingkungan Unit Rekam Medis, sesuai dengan
tugasnya masing – masing.

B. Tanggung Jawab

Terselenggaranya pelayanan administrasi Puskesmas dalam bidang perekaman

dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan medis dan pelayanan dokumen medis
di Puskesmas Arjasa

C. Tugas Pokok

Tugas pokok Unit Rekam Medis adalah :

a) Merencanakan langkah-langkah kegiatan Unit Rekam Medis agar rencana
kerja dapat terlaksana sesuai dengan yang diharapkan dan sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku;
b) Merencanakan kebutuhan sumberdaya berupa sarana, prasarana, tenaga,
peralatan, bahan dan kebutuhan lainnya, sesuai dengan strategi Puskesmas
serta prosedur dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c) Memasukkan data, mengumpulkan data, menganalisis dan menyajikan
data kegiatan klinis pada Puskesmas Arjasa, untuk bahan informasi
kesehatan bagi pengambilan keputusan Kepala;
 d) Mengelola rekam medis pasien yang meliputi pencatatan, penomoran,
pengisian, penyimpanan, pengambilan kembali dan pendistribusian rekam
medis berdasarkan kode etik, prosedur / standar dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
e) Mengumpulkan data, menganalisis dan menyajikan informasi yang
tercantum dalam rekam medis dengan tetap menjamin
kerahasiaan/konfidentialitas pasien, agar dapat dijadikan informasi untuk
pelaksanaan audit klinis dan informasi untuk pengambilan keputusan,
sesuai dengan kode etik dan prosedur serta peraturan dan perundangan
yang berlaku;
f) Melakukan penelitian dan pengembangan mutu Unit Rekam Medis;
g) Membuat laporan hasil kegiatan Unit Rekam Medis sebagai bahan
informasi kesehatan dan pertanggungjawaban kepada atasan;
h) Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh atasan.

D. Hubungan Kerja Antara Unit

1. Dalam melaksanakan tugasnya Ka. Unit Rekam Medis Wajib

menerapkan koordinasi, intergrasi dan sikronisasi baik dalam lingkungan
intern unit Rakam Medis dengan unit – unit lain yang terkait.
2. Ka. Unit rekam medis dan unit yang terkait, dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis, bertanggung jawab dan
mengkoordinasikan bawahanya masing - masing serta memberikan
petunjuk pelaksanaan petugas dibawahannya.
3. Ka. Unit rekam medis dan unit yang terkait, dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis, wajib mengikuti dan memenuhi
petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing – masing dan
menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.
4. Dalam melaksanakan tugasnya yang terkait dengan
pelaksanaan kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan
pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antara
petugas rekam medis, maupun antara pimpinan Unit Rekam Medis
 dengan unit – unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan rekamm
medis di Puskesmas
5. Unit Rekam Medis mempunyai hubungan Koordinatip dengan
unit – unit lain pada bagian Umum, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap,
Unit Penunjang yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan rekam medis
di Puskesmas.

E. Sub Komite Rekam Medis

Berdasarkan Surat Keputusan Menkes RI No. 983/ SK/ Menkes/ XI/

tentang Komite Medik menyatakan bahwa Sub Komite Rekam Medis
bertanggung jawab kepada Komite Medis.
Sub Komite Rekam Medis di Puskesmas Arjasa terdiri dari staf medis
fungsional dari berbagai tenaga profesi dimana pembentukannya ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
1. Tugas Dan Fungsi Sub Komite Rekam Medis
a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal
penyempurnaan rekam medis dan menjamin hukum, semua informasi
dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan
untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filling records, pembuatan
indeks, penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari
semua pasien
c. Mengajukan usul kepada Kepala Puskesmas tentang perubahan dalam
tata desain serta isi maupun ukuran berkas rekam medis.
d. Membina kerja sama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan
keluar dan pengeluaran data / keterangan untuk badan-badan diluar
Puskesmas.

2. Keanggotaan
Keanggotaan Sub Komite Rekam Medis terdiri dari Kepala Unit Rekam
Medis, tenaga medis, tenaga paramedis dan tenaga kesehatan lain yang
 terlibat dalam pengisian rekam medis. Ketua Sub Komite Rekam Medis
adalah Dokter senior, Kepala Unit Rekam Medis sebagai sekretaris.
Keanggotaan Panitia tersebut ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas,
untuk jangka waktu 3 tahun.

3. Tata Kerja
Sub Komite Rekam Medis mengadakan pertemuan dua kali dalam 1
bulan, menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu rekam medis.
Membuat jadwal penilaian rutin yang harus dilaksanakan oleh semua
anggota, sehingga dapat menjamin bahwa semua kasus yang dirawat di
Puskesmas dapat termasuk dalam penilaian. Petugas rekam medis
menyerahkan berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar kepada
panitia tersebut. Rekam medis dapat diambil secara khusus dari salah satu
golongan pasien atau semua golongan pasien. Tanggung jawab panitia
rekam medis untuk menilai berkas rekam medis dan mutu pelayanan
medis tidak hanya pada pasien rawat inap tetapi juga untuk pasien rawat
jalan.
Agar tugas dan fungsi Sub Komite rekam medis dapat berdaya guna
dan berhasil guna, maka panitia rekam medis diberi wewenang:
a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis
b. Menolak rekam medis yang tidak memenuhi standar
c. Menerapkan tindakan perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang
berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis harus sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang ada dan jika menolak akan dikenakan sangsi.

F. Pimpinan dan Staf.

Sebagaimana Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Puskesmas

Di Indonesia Revisi I, yang diterbitkan Depkes RI Dirjen Yanmed tahun 2006
 di Jakarta, menyebutkan bahwa standar ketenagaan Rekam Medis di RSU
kelas C & RS Setara adalah :
1. Dua orang Diploma (D III) Rekam Medis
2. Staf rekam medis mempunyai STTP Rekam medis minimal
200 jam.
Sedangkan ketenagaan yang ada saat ini di Unit Rekam Medis Puskesmas
Arjasa adalah :
Dua orang dengan jabatan, satu kepala Unit Rekam Medis mempunyai latar
belakang pendidikan DIII Rekam medis, satu staff Rekam Medis mempunyai
latar belakang pendidikan DIII Rekam medis, yang dibantu oleh 9 orang staf.
Satu orang bertugas sebagai Staf Surat Keterangan Medis & Visum Et
Repertum dan telah mengikuti pelatihan manajemen rekam medis 80 Jam,
satu orang bertugas sebagai Staf Assembling, Filling dan Retrivel berkas
rekam medis.
G. ANALISA JABATAN

1. Jabatan Kepala Unit Rekam Medis.

Kepala Unit Rekam Medis Puskesmas Arjasa merupakan salah satu
jabatan dalam pengelolaan Puskesmas khususnya dalam aspek
penyelenggaraan rekam medis dan pelaporan hasil kegiatan pelayanan
medis. Oleh karena itu dalam penempatan yang ditunjuk diupayakan dapat
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan
yang berlaku pada bidangnya.
b. Mempunyai kemampuan dalam analisa dan penyusunan laporan.
c. Memahami masalah rekam medis.
d. Dituntut prestasi yang baik, berdedikasi tinggi, loyal dan tidak
tercela
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Kepala Unit Rekam Medis
 b. Pendidikan : Min D3 Rekam Medis dan Informatika
Kesehatan

2. Staf/ Petugas Pendaftaran dan Registrasi Pasien

Petugas Pelayanan Pendaftaran dan Registrasi Pasien mempunyai tugas
antara lain: Melakukan penerimaan pendaftaran dan registrasi pasien di
loket pendaftaran pada saat jam kerja.
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami Etika Profesi dan Tata Krama Pelayanan
b. Memahami sistem penerimaan, penamaan dan penomoran
c. Bekerja secara teliti, rajin dan cerdas.
d. Dituntut prestasi yang baik, berdedikasi tinggi, loyal dan tidak
tercela
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Petugas Tempat Pendaftaran dan
Registrasi
Pasien
b. Pendidikan : Bidan

3. Staf/ Petugas Assembling, Filling dan Retrivel

Berkas Rekam Medis
Staf/petugas Assembling, Filling dan Retrivel Berkas Rekam Medis
mempunyai tugas antara lain: Melaksanakan analisis Kualitatif dan
Kuantitatif berkas rekam medis serta merakit dan merapikan kembali
berkas rekam medis pasien sesuai dengan urutan kode berkas yang telah
ditentukan. Melaksanakan pekerjaan penyimpanan dan pengambilan
berkas RM berdasarkan sistem Terminal Digit Filling/sistem angka akhir,
serta ikut membantu pendistribusian berkas RM ke masing masing poli
rawat jalan.
 Persyaratan Jabatan :
a. Memahami manajemen pada umumnya serta memahami peraturan
yang terkait.
b. Memahami sistem Assembling Berkas Rekam Medis
c. Melakukan pekerjaan penyimpanan dan pengambilan berkas RM
berdasarkan sistem Terminal Digit Filling/ sistem angka akhir
d. Melakukan pekerjaan pendistribusian berkas RM ke poli
rawat jalan
e. Bekerja secara teliti, rajin dan cerdas.
f. Dituntut prestasi yang baik, berdedikasi tinggi, loyal dan
tidak tercela.
Kreteria Jabatan :
a. Jabatan : Petugas assembling, Filling dan Retrivel Berkas
Rekam Medis
b. Pendidikan : DIII Kebidanan

4. Staf/ Petugas Administrasi Medis dan

Sensus Harian
Staf/ petugas Sensus Harian dan administrasi medis mempunyai tugas
antara lain : melaksanakan pekerjaan Sensus Harian dan Administrasi
Medis
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami menajemen pada
umumnya serta memahami peraturan yeng terkait.
b. Memahami pekerjaan sensus harian
pasien rawat inap dan dapat menentukan variabel indikator Puskesmas
sebagai bahan pengolahan data statistik Puskesmas.
c. Bekerja secara teliti, rajin, dan
cerdas.
 d. Dituntut suatu prestasi yang baik,
mempunyai dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan
tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Petugas administrasi medis
dan sensus harian
b. Pendidikan : DIII Kebidanan
5. Staf/ Petugas Koding, Indexing dan
Pelaporan
Staf/ petugas Koding, Indeksing, Pelaporan mempunyai tugas
antara lain : Melaksanakan pekerjaan pengkodean klasifikasi penyakit
berdasarkan buku International Code Disease Versi 10 dan melakukan
pekerjaan indexing penyakit , index kematian, index dokter serta index
operasi berdasarkan jenis pelayanan, sex dan kelompok umur berdasarkan
pengelompokkan penyakit, jenis pelayanan, jenis kelamin, dan kelompok
umur. Petugas juga harus menguasai tentang sistem pelaporan Puskesmas
berdasarkan Dir.Jen Pelayanan medik 2003 dan statistik Puskesmas.
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami manajemen pada
umumnya serta memehami peraturan yang terkait
b. Melakukan pekerjaan pemberian
kode penyakit dan penyebab berdasarkan buku ICD- 10 serta kode
operasi/ tindakan berdasarkan pedoman buku ICD- 9 CM
c. Memahami Sistem Management
Informasi Kesehatan Puskesmas
d. Melakukan pekerjaan Pelaporan
dan Penyajian Data Puskesmas
e. Melakukan pekerjaan indeksing
penyakit rawat jalan dan rawat inap.
f. Bekerja secara teliti, rajin dan cerdas.
 g. Dituntut suatu presentasi yang baik,
mempunyai dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan
tidak tercela.
Kriteria Jabatan :
a. Jabatan : Staf/ petugas koding,
indeksing, pelaporan
b. Pendidikan : D3 Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan +
Pelatihan Rekam Medis

6. Staf/ Petugas Surat Keteranagan Medis dan

Visum Et Repertum
Staf/ petugas Surat Keterangan Medis dan Visum Et Repertum
mempunyai tugas antara lain : melaksanakan pekerjaan Surat Keterangan
Medis dan Visum Et Repertum
Persyaratan Jabatan :
a. Memahami menajemen pada
umumnya serta memahami peraturan yeng terkait.
b. Memahami pekerjaan Surat
Keterangan Medis dan Visum Et Repertum
c. Bekerja secara teliti, rajin dan cerdas
d. Dituntut suatu prestasi yang baik,
mempunyai dedikasi yang tinggi, loyalitas yang tidak meragukan dan
tidak tercela.
Kriteria jabatan :
a. Jabatan : Staf/petugas Surat
Keterangan Medis (SKM) dan Visum
Et Repertum
 b. Pendidikan : DIII Kebidanan

Dengan melihat analisa jabatan di Unit Rekam Medis berkewajiban

untuk meningkatkan SDM yang ada guna menciptakan mutu pelayanan rekam
medis yang baik. Dalam rangka menciptakan pelayanan rekam medis yang
bermutu tersebut Kepala RS berkewajiban untuk mengikutsertakan seluruh
staf rekam medis terutama yang belum pernah mengikuti pelatihan untuk
segera mengikuti pelatihan di bidang rekam medis.

H. Struktur Organisasi Unit Rekam Medis Puskesmas

Kepala Puskesmas

dr. HIDAYATUR RAHMAN

Penanggung Jawab

dr. Hanif Adhar

Ka. Unit Rekam Medis

NOVI LINDAWATI, Amd PK

PENDAFTARAN
FADLUN AISYAH, A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Asisten Perencanaan dan Rekam Medis

II. Unit Organisasi : Puskesmas

III. Nama Penanggungjawab : Makrup, S.Pd

IV. Tugas Pokok : menyelenggarakan penyusunan program,

laporan, mengolah data rekam medik;

V. Uraian Tugas :

a. Pelaksanaan koordinasi dalam menyusun rencana dan program

serta pelaporan;
b. Pengolahan data rekam medis dan evaluasi data Puskesmas;
 c. Pelaksanaan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala.

Krikilan, 1 Juli 2008

Puskesmas ArjasaKrikilan
Kepala

( dr. I. Wayan Sulianta )

NIP. 024120547

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Ka. Unit Rekam Medis

II. Unit Organisasi : Puskesmas

III. Nama Penanggungjawab : Novi Lindawati, A.Md.PK

IV. Tugas Pokok : Merencanakan, mengkoordinasikan,

mengatur dan mengawasi serta menilai
hasil kerja kegiatan rekam medis
V. Uraian Tugas :

a. Menghimpun, memelihara dan mengolah

semua data Puskesmas;
 b. Melaksanakan kegiatan pengumpulan data,
pengolahan dan membuat laporan serta statistik;
c. Menyajikan informasi data Puskesmas bagi
yang membutuhkan;
d. Mengelola pendaftaran dan registrasi
pasien;
e. Melaksanakan koding dan asembling;
f. Melaksanakan administrasi medis;
g. Melaksanakan file dan retrival berkas
rekam medis;
h. Melaksanakan tugas-tugas lain yang
diberikan oleh Asisten Perencanaan dan Rekam Medis.

Krikilan, 1 Juli 2008

Mengetahui, Ass. Perencanaan & Rekam Medis
Kepala

( dr. I. Wayan Sulianta ) ( Makrup, S.Pd )

NIP. 024120547 NIP. 034132534

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Staf/ Petugas Surat Keterangan Medis (SKM)

dan Visum Et Repertum

II. Unit Organisasi : Puskesmas

III. Nama Penanggungjawab : Yuwidi Basuki, Amd.Kep

IV. Tugas Pokok : Membuatkan Surat Keterangan Medis (SKM)

dan Visum Et Repertum
V. Uraian Tugas :

1. Menerima surat permintaan visum et repertum/ asuransi

2. Mencari dokumen rekam medis yang dibutuhkan
3. Minta pada dokter untuk menyalin data pasien pada formulir visum serta
tanda tangan dokter yang menangani pasien yang bersangkutan
4. Menulis pada buku ekspedisi
5. Menyerahkan surat keterangan medis yang sudah selesai di kerjakan
kepada pihak yang memerlukan
6. Melaksanakan tugas – tugas lain yang diberikan oleh atasan
7. Bekerja dengan selalu memperhatikan dalam ”BUDAYA ORGANISASI”

Disetujui Krikilan, 1 Juli 2008

Ass. Perencanaan & Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis

( Makrup, S.Pd ) ( Novi Lindawati, A.Md.PK

)
NIP. 034132534

Mengetahui
Kepala RSU Bhakti Husada

( dr. I. Wayan Sulianta )

NIP. 024120547
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Staf/ Petugas Pendaftaran dan Registrasi

Pasien
II. Unit Organisasi : Puskesmas Arjasa
III. Nama Penanggungjawab : Endang Untari dan Edi Siswanto
IV. Tugas Pokok : Penerimaan Pasien Baru dan Lama ( loket
TPP)
V. Uraian Tugas :
1. Menerima pasien dan wawancara langsung dengan penuh rasa ramah,
peduli, peka, tanggung jawab dan sopan (RAPPETS).
2. Menanyakan kepada pasien apakah pasien Umum, PTP, NON PTP,
ASKES, JAMKESMAS, atau ada kerja sama dengan Puskesmas
3. Meregristrasi pasien tersebut serta membuatkan Kartu Identitas Berobat
( KIB )
4. Menerima kartu identitas berobat (KIB), bagi pasien yang tidak membawa
kartu berobat dilakukan wawancara untuk mengetahui identitas sosial
pasien yang digunakan sebagai dasar pencarian di kartu indeks utama
pasien (KIUP).
5. Tanggal, Ruang yang dituju No. rekam medis ditulis di kartu kendali / Tracer
6. Menyerahkan ke petugas filling Untuk mengambil berkas rekam medis
7. Petugas Menyerahkan berkas rekam medis ke Unit Pelayanan Medis yang
dituju pasien
8. Mengarahkan pasien ke unit pelayanan medis yang dibutuhkan.
9. Mengerjakan tugas – tugas lain yang diberikan atasan
10. Bekerja dengan selalu memperhatikan dalam ”BUDAYA ORGANISASI”

Disetujui Krikilan, 1 Juli 2008

Ass. Perencanaan dan Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis

( Makrup, S.Pd ) ( Novi Lindawati, A.Md. PK

)
NIP. 034132534
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Staf / Petugas Coding, Indeksing,Pelaporan

II. Unit Organisasi : Puskesmas
III. Nama Penanggungjawab : Novi Lindawati, A.Md. PK
IV. Tugas Pokok : Memantau, Mengawasi sistem kerja Penyajian
Data dan Pelaporan mulai dari Pelayanan
Sensus, Entry data, sampai penyajian data dan
pelaporan
V. Uraian Tugas :
1. Merencanakan Penyajian Data dan Pelaporan agar rencana kerja dapat
terlaksana sesuai dengan yang diharapkan dan sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku;
2. Merencanakan sarana, prasarana, peralatan, bahan dan kebutuhan lainnya,
Penyajian data dan pelaporan sesuai dengan strategi Puskesmas serta prosedur
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Menyediakan formulir seluruh laporan
4. Mengolah data dan merekapitulasi pada komputer.
5. Mengirim laporan sesuai dengan jalur laporan yang telah ditetapkan melalui Bag
Umum
6. Menvisualisasikan dan menyajikan data dalam bentuk informasi
7. Memahami Sistem Manajement Informasi Kesehatan RS
8. Melakukan pekerjaan Pelaporan dan Penyajian Data RS
9. Memberikan kode penyakit dan penyebab berdasarkan Buku pedoman ICD – 10
serta kode tindakan berdasarka ICD- 9 CM
10. Selesai memberikan kode selanjutnya berkas rekam medis dimasaukkan dalam
file indek penyakit.
11. Melakukan pekerjaan indexing penyakit, index kematian, index dokter serta index
operasi berdasarkan jenis pelayanan, sex dan kelompok umur
12. Mengerjakan Tugas – tugas yang diberikan atasan dan berkerja dengan
”BUDAYA ORGANISASI”.

Disetujui Krikilan, 1 Juli 2008

Ass. Perencanaan dan Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis

( Makrup, S.Pd ) ( Novi Lindawati, A.Md

PK )
NIP. 034132534
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Staf/ Petugas Assembling, Filling, Retrivel

Berkas RM

II. Unit Organisasi : Puskesmas

III. Nama Penanggungjawab : Sudarsono, A.Md. Kep

IV. Tugas Pokok : Assembling, Filling, Retrivel Berkas RM

V. Uraian Tugas :
1. Menerima dan mengecek dokumen rekam medis dengan buku ekspedisi dari
Ruangan, UGD dan Poliklinik rawat jalan
2. Melakukan Analisa untuk kelengkapan isi
3. Pengurutan tiap lembaran setiap dokumen rekam medis agar rapi dan tidak
mudah tercecer
4. Membukukan semua kegiatan asembling dan memasukkan pada komputer.
5. Membuat indek dokter serta membuat laporan
6. Memasukkan berkas rekam medis yang sudah di assembling pada rak berkas RM
sesuai dengan terminal digit fiiling
7. Mengerjakan tugas – tugas yang diberikan oleh atasan.
8. Bekerja selalu memperhatikan ”BUDAYA ORGANISASI”.

Disetujui Krikilan, 1 Juli 2008

Ass. Perencanaan dan Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis

( Makrup, S.Pd ) ( Novi Lindawati, A.Md PK )

NIP. 034132534

Mengetahui
Kepala RSU Bhakti Husada

( dr. I. Wayan Sulianta )

NIP. 024120547
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
Jl.Raya Arjasa No.2 Arjasa 69491 Telp.0327 311 118
Email: puskesmasarjasa@yahoo.com

URAIAN TUGAS

I. Nama Jabatan : Staf/ Petugas Sensus Harian & Administrasi

Medis
II. Unit Organisasi : Puskesmas
III. Nama Penanggungjawab : Ita Dyah Astuti
IV.Tugas Pokok : Menerima dan mengelola sensus harian dari
bangsal/ ruangan serta melaksanakan
kegiatan pelayanan Administrasi medis
V. Uraian Tugas :
1. Menerima sensus harian dari bangsal / ruangan
2. Mengecek dokumen rekam medis pasien keluar dengan yang tertulis di
sensus, apakah sudah sesuai
3. Mengecek jumlah pasien masuk, dipindahkan, pindahan, keluar hidup/
mati dan pasien sisa dengan keadaan real pasien saat itu
4. Merekap sensus dari bangsal ke rekapitulasi harian (formulir RP.1)
berdasarkan jenis kelas pelayanan
5. Rekap keseluruhan pasien untuk mengetahui jumlah total pasien dirawat
hari ini, keluar hidup/ mati, hari perawatan, dll.
6. Melaksanakan tugas pelayanan administrasi medis
7. Mengerjakan tugas – tugas yang diberikan oleh atasan.
8. Bekerja selalu memperhatikan ”BUDAYA ORGANISASI”.

Disetujui Krikilan, 1 Juli 2008

Ass. Perencanaan dan Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis

( Makrup, S.Pd ) ( Novi Lindawati, A.Md PK )

NIP. 034132534

Mengetahui
Kepala RSU Bhakti Husada

( dr. I. Wayan Sulianta )

NIP. 024120547
 BAB III
FASILITAS DAN PERALATAN

A. LOKASI UNIT REKAM MEDIS

Lokasi Unit Rekam Medis yang sangat strategis yaitu dekat dengan poli klinik
dan Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat Inap sehingga sangat mendukung kelancaran
dalam pendistribusian rekam medis, sehingga pelayanan yang cepat dan memuaskan
akan mudah terwujud yang terdiri dari :
1. Ruang Tempat Pendaftaran Pasien/ Loket ( Buka Pada Jam Kerja )
Ruang TPP /Loket terletak diantara poliklinik dan Unit Gawat Darurat. Terdapat
meja pendaftaran dan 1 printer
2. Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Berada di dalam Unit Rekam Medis, terletak dibelakang TPP dan dekat dengan
poliklinik dan UGD sehingga pelayanan berkas rekam medis pasien UGD dapat
dikerjakan lebih cepat tanpa menunggu selesainya penanganan pasien, mengingat
setiap pasien yang datang ke UGD umumnya dalam keadaan gawat darurat
sehingga pelayanan medis harus di dahulukan, sedangkan pelayanan
administrasi di lakukan kemudian.
3. Pengolahan Data
Terdapat 2 meja buat petugas dilengkapi dengan 2 Laptop
4. Berkas In Aktif
Sementara di Taruh di dalam lemari.

B. FASILITAS

Unit Rekam Medis dalam memberikan pelayanan dokumen medis dan penyusunan
laporan kegiatan harus mampu memberikan :
a. Pelayanan dokumen rekam medis pasien
b. Laporan seluruh kegiatan Puskesmas
c. Informasi tentang dokumen medis pasien.
C. PERALATAN

Untuk menunjang kegiatan di Unit Rekam Medis agar dapat melaksanakan

tugasnya dengan baik, maka perlu sarana dan prasarana seperti :
a. Alat tulis kantor.
b. Buku pedoman kegiatan administrasi dan
manajemen Unit Rekam Medis
c. Prosedur tetap untuk kegiatan pelayanan
dokumen medis
d. Terdapat 2 Laptop untuk kegiatan
pengolahan data
e. Ruang kerja lengkap dengan alat mebelair
f. Rak arsip dokumen medis
g. Lemari Arsip Pelaporan

D. TENAGA

Dalam melaksanakan tugas agar semua tugas bisa diselesaikan dengan baik dan
sesuai prosedur yang telah ditetapkan maka perlu didukung oleh tenaga yang
mempunyai kualifikasi yang memadai, tenaga yang ada berjumlah 4 orang dan sudah
terbagi habis sesuai tanggung jawabnya masing-masing yang terdiri dari :
1. Satu tenaga untuk menjabat sebagai Kepala Unit Rekam Medis merangkap
Coding, Indeksing, Pelaporan
2. Lima tenaga sebagai staf/ Petugas Unit Rekam Medis
a. Dua Staf Pendaftaran dan Registrasi Pasien
b. Satu Staf Assembling, Filling dan Retrivel Berkas RM
c. Satu Staf Sensus Harian dan Administrasi Medis
d. Satu Staf Surat Keterangan Medis dan Visum Et Repertum

E. DANA

Dana operasional Unit Rekam Medis dibebankan pada anggaran operasional

Puskesmas.
 BAB IV
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita
harus memahami keperluan yang mendasar dari pada sistem penamaan tersebut,
sehingga perlu ditetapkan dengan sistem sendiri.
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar dalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada yang datang berobat kePuskesmas.
Prinsip utama yang harus ditaati petugas pencatatan adalah nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian Sistem penamaan
yang berlaku di Puskesmas Arjasameliputi persyaratan sebagai berikut :
a. Nama pasien yang terdiri dari satu kata ditulis atau diindek sebagaimana
nama itu.
Contoh : Nama di tulis / diindek
Mohammad syafii : Mohammad Syafii
Siti Maimunah : Siti Maimunah
b. Penulisan Nama gelar baik gelar kesarjanaan, gelar kepangkatan, gelar
keagamaan, gelar-gelar tersebut ditempatkan di belakang.
Contoh : Nama di tulis / diindek
Drs Suryadi : Suryadi Drs
Dr. Maryati : Maryati Dr.
c. Nama Bayi
Bila terjadi seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum
mempunyai nama dan ibunya bernama :
Contoh : Hartini, Ny
cara penulisannya adalah By. Ny Hartini,
2. Sistem Penomoran (Numbering System)
Sistem penomoran yang digunakan di Puskesmas Arjasa menggunakan
Sistem penomoran cara unit / Unit Numbering Sistem, Sistem ini memberikan
satu nomor rekam medis pada pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien gawat
darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat
pasien pertama kali datang berobat ke Puskesmas, dan digunakan selamanya
untuk kunjungan seterusnya untuk satu sekeluarga. Sehingga rekam medis
pasien tersebut hanya tersimpan dalam satu berkas dibawah satu nomor dan
informasi medis dapat berkesinambungan.

3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting
sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang dan kerahasiaan yang
terkandung didalamnya. Tersusun di rak penyimpanan dan di atas meja
dikarekan kekurangan rak penyimpanan

4. Sistem Penyusutan Rekam Medis

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar
kegunaan tiap-tiap arsip. Dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya
Jadwal Retensi Arsip (JRA) disusun oleh suatu panitia terdiri dari:
a. Unsur Panitia Rekam Medis
b. Unit Rekam Medis yang memahami kearsipan, fungsi dan nilai ALFRED
AIR rekam medis
Rancangan JRA perlu mendapat persetujuan Kepala Puskesmas terlebih dahulu,
sebelum dijadikan pedoman sesuai jadwal retensi arsip yang akan berlaku di
Puskesmas.

5. Sistem Pemusnahan Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan pengamanan secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
 tertib dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak
dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya.
a. Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
b. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan SK Kepala yang beranggotakan
sekurang- kurangnya terdiri dari Ketata Usahaan, Unit Rekam Medis, Unit
Pelayanan dan Komite Medik
c. Rekam Medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetap
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
d. Membuat penelaan arsip bagi rekam medis aktif.
e. Daftar penelaan arsip rekam medis akan dimusnahkan oleh tim pemusnah,
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, Dir. Jen Yanmed Dep Kes RI.
f. Berita acara pelaksanaan dikirim kepada dinas kesehatan, dan Dir. Jen
Yanmed Dep Kes RI.

6. Kartu Index Utama Pasien (KIUP)

Kartu Indek Utama Pasien adalah merupakan salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan pasien karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data
pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien,
sehingga mutlak harus dibuat dan disimpan selamanya dan data informasi
pasien minimal memuat data :
a. No. Rekam Medis
b. Nama Pasien
c. Jenis Kelamin
d. Alamat

7. Pengolahan Data Medis

Kegiatan pengolahan yang dilakukan antara lain :
1). Sensus Harian Pasien Rawat Inap
Salah satu kegiatan pada Unit Rekam Medis yang fungsinya untuk
mengontrol berkas rekam medis yang diterima dari ruangan dan
 melengkapi data pasien masuk dan keluar (hidup / mati ), Lama dirawat,
Hari perawatan dan pasie n sisa setiap hari.
2). Assembling, Filling dan Retrivel Berkas Rekam Medis
Kegiatan pada Unit Rekam Medis yang berfungsi untuk melaksanakan
penyusunan kembali berkas rekam medis yang diterima dari ruangan
serta melaksanakan evaluasi kelengkapan baik isi dan lembarannya dari
seluruh rekam medis pasien. Petugas akan menganalisa setiap berkas
yang diterima apakah lembaran berkas rekam medis yang seharusnya
ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum. Bila
kelengkapan berkas RM masih dianggap ada kekurangan, maka petugas
RM akan mengembalikan kepada ruangan yang bersangkutan.
Melaksanakan pekerjaan penyimpanan dan pengambilan berkas RM
berdasarkan sistem Terminal Digit Filling/sistem angka akhir, serta ikut
membantu pendistribusian berkas RM ke masing masing poli rawat
jalan.
3). Coding
Coding adalah suatu kegiatan yang berfungsi untuk melaksanakan
pengklasifikasian penyakit dan tindakan medis di Puskesmas. Sejak
tahuin 1993 seluruh negara menggunakan buku ICD-10 yang
menggunakan kode kombinasi abjad dan angka. Kode klasifikasi
penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera serta gejala. Pemberian kode diberikan
dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dan angka
yang mewakili komponen data. Diagnosa dan tindakan yang ada dalam
Rekam Medis harus diberi kode dan diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi dalam menunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset di bidang kesehatan.
4). Indexing adalah Proses kegiatan yang berfungsi untuk melaksanakan
pembuatan dan pemeliharaan indeks penyakit, kematian, indek dokter
dan Indek Tindakan.
a) Index Penyakit adalah indeks yang berisi tentang kode klasifikasi
penyakit, dimana informasi indeks penyakit tersebut berisi:
 a. Kode Diagnosa
b. Bulan dan Tahun
c. Nomor Rekam Medis
d. Jenis Kelamin
e. Umur
f. Alamat.
b) Indeks Dokter
Adalah kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medis pasien yang berguna untuk menilai dari pekerjaan
dokter tersebut.
c) Indeks Kematian
Informasi yang berisi tentang :
a. Nama Penderita
b. Nomor Rekam Medis
c. Bulan dan Tahun Kematian
d. Jenis Kelamin
e. Umur
f. Wilayah
g. Dokter
h. Penyebab Kematian
i. Diagnosa
d) Indeks Tindakan.
Indeks yang berisi tentang kode tindakan, dimana informasi yang
terdapat di dalamnya berisi :
- Nomor Kode Diagnosa
- Kode Tindakan
- Bulan dan Tahun
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
8. Perakitan Formulir Rekam Medis Puskesmas
 Untuk perakitan formulir Rekam Medis dilakukan oleh Medical Record
Comittee atau Panitia Rekam Medis. Semua perubahan formulir harus
menunggu habisnya formulir yang lama dan disesuaikan dengan kebutuhan. Ini
dimaksudkan untuk Penghematan. Bentuk formulir Rekam Medis (RM) yang
ada di Puskesmas Arjasa adalah sebagai berikut :
Bentuk formulir Rekam Medis Rawat Inap Umum yang ada di
Puskesmas Arjasa adalah sebagai berikut :
Formulir Keluar masuk FML RM 01
Formulir Persetujuan MRS FML RM 02
Formulir Lembar pemeriksaan FML RM 03
Formulir Pemeriksaan Fisik FML RM 04
Formulir Catatan harian Dokter FML RM 05
Formulir Intruksi Dokter FML RM 06
Formulir Catatan perkembangan perawat Bidan FML RM 07
Formulir Catatan pemberian obat dan alat FML RM 08
Formulir Grafik suhu Nadi FML RM 09
Formulir Lembar Konsultasi FML RM 10
Formulir Askep - Pengkajian FML RM 11a
- Analisa Data FML RM 11b
- NCV FML RM 11c
- Resume Keperawatan FML RM 11d
Formulir Resume Medis FML RM 12
Formulir Pesanan Pasien Pulang FML RM 13
Formulir Kartu Penderita Rawat Inap FML RM 14

9. Kegiatan Pelaporan dan Penyebaran Informasi.

1). Pelaporan.
Sebagai Unit bagian yang secara struktural berada dibawah
Penanggungjawab UKP dan Rekam medis dimana tugas pembuatan
Laporan dikerjakan Unit Rekam medis dengan menekankan fungsi-fungsi
koordinasi. Dengan demikian, tugas-tugas pembuatan laporan , dimana
berfungsi sebagai pengelola, penganalisa, evaluasi data dari Pustu, Polindes,
Ponkesdes, Ponkestren
Jenis laporan-laporan yang dibuat berdasarkan perintah dari Kepala
Puskesmas antara lain sebagai berikut :
1. Mengentri Data Pasien BPJS
2. Mengentri Data Pasien Jamkesda
 BAB V
KERAHASIAAN DAN KEAMANAN SERTA KEBIJAKAN TENTANG
REKAM MEDIS DI PUSKESMAS ARJASA

A. Kerahasiaan dan Keamanan Berkas Rekam Medis

Sebagaimana yang tertuang dalam Permenkes 269 / Menkes / PER /

X/2008, menyatakan bahwa berkas rekam medis milik Puskesmas dan isinya milik
pasien. Dengan demikian sarana pelayanan kesehatan bertanggungjawab
menjaga kerahasiaan dan keamanan rekam medis.
Untuk mewujudkan terjaminnya kerahasiaan dan keamanan rekam medis,
hendaknya memperhatikan ketentuan-ketentuan dibawah ini :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas tidak boleh
disebar luaskan oleh petugas Puskesmas kecuali jika pimpinan Puskesmas
mengiijinkan.
2. Puskesmas tidak boleh dengan kehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
Puskesmas itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya.
3. Dokter tidak boleh mengiijinkan perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh Rekam medis.
4. Pihak ketiga dapat mengetahui isi rekam medis apabila mempunyai alasan
yang sah dan mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
5. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi tentang dirinya sebaiknya
diserahkan kepada dokter yang merawatnya dan harus secara tertulis.
6. Rekam Medis yang asli tidak boleh dibawah keluar Puskesmas, kecuali bila
ada permintaan pengadilan dengan surat kuasa tertulis dari pimpinan
Puskesmas.
7. Selain petugas Rekam Medis tidak diperboleh keluar masuk kebagian
penyimpanan Rekam Medis.
8. Penyimpanan Rekam Medis harus betul - betul memperhatikan keamanan dari
oknum yang tidak bertanggung jawab.
 9. Petugas Rekam Medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas.
10. Bila keluarga penderita menginginkan foto copy/lembar rekam medis maka
harus melalui prosedur :
a. Dokter yang merawat (sekarang/saat ini)
mengajukan surat tertulis kepada dokter yang merawat waktu opname
dulu.
b. Dokter menerima permintaan memberi jawaban tertulis berisi data yang
diinginkan kepada dokter yang meminta informasi melalui agenda
Puskesmas.

B. Kebijakan

Dalam upaya memperlancar proses pelaksanaan kegiatan di Unit Rekam Medis

perlu dibuatkan kebijakan yang bersifat ke dalam maupun ke luar diantaranya :
1. Setiap pasien mendapatkan pelayanan medis wajib dibuatkan
dokumen medis secara lengkap, jelas dan benar oleh petugas yang memberi
pelayanan, tidak lebih dari 1 x 24 jam, sesuai prosedur yang ditetapkan
Puskesmas
2. Penomoran dokumen Rekam medis menggunakan sistem penomoran
cara unit/Unit Numbering System
3. Rekam medis bersifat rahasia, sehingga pengelolaannya dan
penyimpanannya harus dapat menjaga kerahasiaan isi dokumen rekam medis
tersebut.
4. Tanda bahaya (peringatan) harus ditulis pada lembar pertama /
sampul dan ditulis dengan jelas, mudah terbaca dan menarik perhatian.
5. Informasi isi dokumen medis kepada pihak ketiga harus seijin
Kepala Puskesmas
6. Peminjaman dokumen medis harus seijin Kepala melalui Kepala
Unit Rekam Medis sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
7. Isi rekam medis yang salah boleh di koreksi (dicoret dan masih bisa dibaca),
tetapi tidak boleh dihapus / tip-Ex
 8. Dokumen medis pasien yang tidak pernah melakukan kunjungan selama 5
tahun (disesuaikan dengan kapasitas rak) dihitung dari tanggal kunjungan
terakhir disimpan dalam rak in aktif
9. Dokumen medis yang sudah selesai digunakan segera dikembalikan ke Unit
Rekam Medis dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
10. Isi berkas rekam medis diolah untuk mendapatkan informasi
Puskesmas
11. Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur dilakukan maksimal
tiga tahun.

C. DAFTAR SINGKATAN DIAGNOSIS DAN SIMBOL YANG BERLAKU DI

PUSKESMAS ARJASA

No. Singkatan Kepanjangan

1 ARF Acut Renal Faelure
2 Amp Ampul
3 APP Appendicitis
4 Aps Atas Permintaan Sendiri
5 a.n Atas Nama
6 a.p Atas Perintah
7 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
8 BNO Blaas Nler Overzicht
9 Bab Buang air kecil
10 Bak Buang air kecil2
11 Caps Capsul
12 CVA Cerebro Vaskuler Accident
13 CVD Cerebro Vasculer Diseases
14 CHD Cronic Heart Disease
15 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Diseases
16 CRF Cronic Renal Faelure
17 Com. Cold Common Cold
18 CE Clor Etil
19 COR Cedera Otak Ringan
20 COS Cedera Otak Sedang
21 COB Cedera Otak Berat
22 CM Compos Mentis
23 CT Scan Computerized tomogram scanning
24 CHF Congestive Heart Faelure
25 CPC Cor Pulmonary Chronic
26 d.b.n Dalam Batas Normal
27 DD Deferensial diagnose
28 Dbt Dengue blood test
29 DF Dengue Fever
30 DHF Dengue hemorrage Fever
31 Djj Denyut jantung janin
32 DSS Dengue shock syndrome
33 DM Diabetes Militus
34 Dx Diagnosis
35 EEG Elektroencephalografi
36 EKG Elektrocardiografi
37 FAM Fibro Adenoma Mammae
38 GC Gastric Cooling
39 GEA Gastro Enteritis Akut
40 GNA Glumerulo Nephritis Acut
41 GNC Glumerulo nephritis chronic
42 GV Ganti Verban
43 GCS Glass/glow Coma Scale
44 HAP Haemorage ante partum
45 HPP Haemorrage Post Partum
46 HIL Hernia inguinalis lateralis
47 HNP Hernia nucleus pulposus
48 Hpl Hitungan perkiraan lahir
49 HIV Human Immunodeficiency virus
50 HHD Hypertensive Heart Disease
51 ISK Infeksi saluran kencing
52 ISPA Infeksi saluran pernapasan bagian Atas
53 Ic Intra cutan
54 Im Intra muscular
55 IUFD Intra Uterine fetal death
56 IVP Intra Vinous pylografi
57 Iv Intra venous
58 IHD Ischemic heart disease
59 D Kanan/ dextra
60 S Kiri/ sinistra
61 K/p Kalau perlu
62 K/ Kontrol
63 Ku Keadaan Umum
64 KET Kehamilan ectopic terganggu
65 KB Keluarga Berencana
66 KPD Ketuban Pecah Dini
67 KP Koch pulmonum
68 C.I. Kontra indikasi
69 Lab Laboratorium
70 OAD Oral Anti Diabetic
71 OP Obat pulang
72 Os Orang Sakit
73 OMA Otitis Media Akut
74 OMP Otitis Media Purulenta
75 P/ Pesan khusus
76 Palp Palpasi
77 PAT Paroxysmal Atrial Tachycardia
78 PID Pelvic inflamatory disease
79 Fluxus Pengeluaran cairan dari vagina
80 Plg Pulang
81 Rr Respiratory rate
82 RM Rekam Medis
83 R/ Resep
84 Ro Rontgen
85 SC Section Caesaria
86 Sc Sub cutan
87 S Suhu
88 Tab Tablet
89 Taa Tidak ada apa-apa
90 Tak Tak ada kelainan
91 TS Teman sejawat
92 T Tekanan darah / tensi
93 TKP Tempat kejadian perkara
94 Vul. Ap. Vulnus appertum
95 VP Vulnus punctum
96 VS Vulnus Scissum
97 VR Visum et Repertum
98 WT Wound Toilet
DAFTAR SIMBOL YANG BERLAKU DI PUSKESMAS ARJASA
NO SIMBOL ARTI SIMBOL
1 # Fraktur
2 † Meninggal
3 ♂ Laki – laki
4 ♀ Perempuan
5
 Bahan Berbahaya
7 Tulisan Merah ALERGI, Alergi / keracunan terhadap obat tertentu
KERACUNAN
 BAB VI
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan rekam medis, selain harus dilengkapi
dengan sarana yang menunjang juga diikuti upaya pengembangan dan pendidikan staf
yang berkelanjutan dan terprogram. Upaya pengembangan staf dan program pendidikan
di Unit Rekam Medik Puskesmas Arjasa merupakan tanggungjawab Kepala Puskesmas
Arjasa yang diarahkan pada peningkatan sumber daya manusia dan peningkatan
produktifitas kerja, maka perlu disusun program kerja di Unit Rekam Medis, antara lain
:
a. Ka. Unit Rekam Medis wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang
berkaitan dengan Rekam Medis serta meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan.
b. Semua pegawai baru yang tugasnya berkaitan dengan Rekam Medik di Puskesmas,
hendaknya melakukan orientasi di Unit Rekam Medis minimal 1 minggu dengan
masa percobaan 3 bulan.
c. Staf di Unit Rekam Medik perlu diikutkan pelatihan perekam medis secara
berkelanjutan.
A. Program Diklat Unit Rekam Medis Puskesmas

PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

UNIT REKAM MEDIS
PUSKESMAS UMUM BHAKTI HUSADA
TAHUN ANGGARAN 2009/2010

Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia khususnya pada Unit Rekam Medis
di Puskesmas Arjasadirencanakan program pendidikan dan latihan tahun anggaran
2009/2010 sebagai berikut :

1.
Nama Sudarsono
NIP 034132331
Pendidikan Terakhir D3 Keperawatan
Jabatan Staf Assembling, Filling dan Retrivel Berkas RM
Masa Kerja 18 Tahun
Status Kepegawaian IIA
Tempat Tugas Unit Rekam Medis
Rencana Pendidikan dan Manajemen Rekam Medis
Pelatihan
Pelatihan yang pernah -
diikuti

2.
Nama Endang Untari
NIP 044150651
Pendidikan Terakhir SLTP
Jabatan Staf Pendaftaran dan Registrasi Pasien
Masa Kerja 25 Tahun
Status Kepegawaian IA
Tempat Tugas Unit Rekam Medis
Rencana Pedidikan dan Manajemen Rekam Medis
Pelatihan.
Pelatihan yang pernah -
diikuti
3.
Nama Edy Siswanto
NIP 034132305
Pendidikan Terakhir SLTP
Jabatan Staf Pendaftaran dan Registrasi Pasien
Masa Kerja 29 Tahun
Status Kepegawaian IIB
Tempat Tugas Unit Rekam Medis
Rencana Pedidikan dan Manajemen Rekam Medis
Pelatihan.
Pelatihan yang pernah -
diikuti

4.
Nama Ita Dyah Astuti
NIP -
Pendidikan Terakhir SMEA
Jabatan Staf Administrasi Medis dan Sensus Harian
Masa Kerja 16 Tahun
Status Kepegawaian KKWT
Tempat Tugas Unit Rekam Medis
Rencana Pendidikan dan Manajemen Rekam Medis
Pelatihan
Pelatihan yang pernah -
diikuti

Disetujui, Krikilan, 20 Oktober 2008

Ass. Perencanaan dan Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis

( Makrup, S. Pd ) (Novi Lindawati, A.Md.P.K )

NIP. 034132534
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
 (dr. I. Wayan Sulianta )
NIP. 024120547

EVALUASI PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

STAF UNIT REKAM MEDIS PUSKESMAS
TAHUN ANGGARAN 2008/2009

Pokok Bahasan :

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan khusus yang

terkait dengan Unit Rekam Medis perlu diadakan program diklat terhadap semua staf
Rekam Medis.

Masalah :

Perlunya Staf Rekam Medis untuk mengikuti program pendidikan dan latihan

Evaluasi :

Hasil evaluasi didapat program diklat sudah terlaksana. Pada tahun ini yang
mengikuti diklat manajemen rekam medis adalah Yuwidi Basuki dan Novi Lindawati.
Yang diadakan pada tanggal 9 Juni 2008 sampai dengan 19 Juni 2008 di RSUD. dr.
Soetomo Surabaya.

Pemecahan Masalah dan Tindak Lanjut :

Dengan hasil evaluasi diatas, untuk tahun mendatang nama – nama yang
diajukan dapat kiranya mengikuti program diklat tentang manajemen rekam medis
secara berkelanjutan. Rencana dana perlu diadakan sesuai dengan usulan mengingat
pendidikan dan keterampilan sumber daya manusia yang kita miliki sementara ini
khususnya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan masih sangat kurang.

Disetujui, Krikilan, 20 Oktober 2008

Ass. Perencanaan dan Rekam Medis Ka. Unit Rekam Medis
 ( Makrup, S. Pd ) (Novi Lindawati, A.Md.P.K )
NIP. 034132534
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(dr. I. Wayan Sulianta )

NIP. 024120547
B. Program Orientasi Pegawai Baru Unit Rekam Medis

PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

UNIT REKAM MEDIS PUSKESMAS

1. Diperkenalkan kepada seluruh staf Unit Rekam Medis Puskesmas Umum

Bhakti Husada beserta jabatan dan Uraian tugas yang dikerjakan setiap hari.

2. Dijelaskan mengenai daerah / ruangan yang ada di Unit Rekam Medis RSU
Bhakti Husada.

3. Dijelaskan sistem–sistem yang dilaksanakan yang menyangkut prosedur /

protap yang dipakai pedoman kerja dan juga volume kerja di Unit Rekam Medis
Puskesmas

4. Pegawai baru akan dirotasi setiap minggu di bagian - bagian yang ada di Unit
Rekam Medis RSU Bhakti Husada

5. Setelah habis masa rotasi maka pegawai tersebut ditetapkan di tempat tugas
serta diharapkan bekerja sesuai dengan protap yang ada dan menjalankan tugas
dengan penuh tanggung jawab.

6. Pegawai baru harus sesering mungkin berkomunikasi dengan teman seniornya

mengenai pekerjaan / tugas yang belum dipahami.

7. Setiap bulan atasan akan menilai prestasi kerja (indikator kinerja) di atas
dilaporkan kepada atasan.

Krikilan, 20 0ktober 2008

 Ka. Unit RSU Bhakti Husada

(Novi Lindawati, A.Md.PK )

CONTOH FORMAT ORIENTASI SDM

Unit Rekam Medis RSU Bhakti Husada
Tgl : ………………………………………..

Unit Jenis Evaluasi

 Unit Rekam Medis Puskesmas
Unit
1. Jelaskan apa yang dimaksud dengan sistem penamaan ?
Pendaftaran contohnya? ( nilai 5 )
2. Sistem Penomoran apa yang digunakan di Puskesmas?
Jelaskan? ( nilai 5 )
3. Jika ada seorang pasien tidak membawa kartu berobat. Apa
yang anda lakukan?? (nilai 5 )

Unit 1. Berapa jenis sistem penyimpanan yang anda ketahui?

Jelaskan?? ( nilai 5 )
Pengelolaan 2. Coba anda jelaskan apa yang dimaksud dengan Medical
Record (rekam medis). Sebutkan falsafah rekam medis
RM yang anda ketahui ? (nilai 10 )
3. Apakah fungsi dari sensus harian?? (nilai 5 )
4. Apa yang anda ketahui tentang assembling?? (nilai 5 )
5. Apa yang ada ketahui tentang koding ?? (nilai 5 )
6. Apa yang anda ketahui tentang indeksing??sebutkan
jenisnya sesuai yang anda ketahui?? (nilai 5 )

Unit Penyajian data 1. Apa yang anda ketahui tentang BOR,LOS, BTO, TOI,
dan Pelaporan GDR,NDR, serta jelaskan rumus dari masing-masing
indikatornya ?berapa angka standarnya?? ( nilai 25 )
2. Apa kemungkinan penyebabnya jika LOS suatu Puskesmas
> 12 hari?Jelaskan??(nilai 10)
3. Ada berapakah standar pelaporan sesuai depkes 2003??
(Nilai 10)
4. Apa gunanya grafik barber johnson itu??(nilai 5)

Nama : ……………………………..

Tanda Tangan : ……………………………..

Nilai kumolatif : ……
 CONTOH FORMAT JADWAL ORIENTASI PROGRAM PUSKESMAS
UNIT REKAM MEDIS
Tgl. 1 Desember 2008

N Jenis TANGGAL
o Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Orientasi /
Perkenalan
2 Pre Test
3 Pendaftaran

Tahun baru hijriyah

4 Assembling, Filling,

Cuti bersama
Hari Natal
Idul Adha
Retrivel Berkas RM

Minggu

Minggu
Minggu

Minggu
5 SKM & Visum Et
Repertum
6 Administrasi Medis &
Sensus Harian
7 Coding,indeks,Pelapor
an, statistik
8 Pos Test / Perpisahan

Krikilan, 20 Oktober 2008

Ka. Unit Rekam Medis
PUSKESMAS

( Novi Lindawati, Amd. PK )

 PROGRAM PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
UNIT REKAM MEDIS
PUSKESMAS UMUM BHAKTI HUSADA
TAHUN ANGGARAN 2008/2009

Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia khususnya pada Unit Rekam
Medis di Puskesmas Arjasadirencanakan program pendidikan dan latihan tahun
anggaran 2008/2009 sebagai berikut :

1.
Nama Yuwidi Basuki
NIP 034132305
Pendidikan Terakhir D3 Keperawatan
Jabatan Staf Surat Keterangan Medis dan Visum Et Repertum
Masa Kerja 19 Tahun
Status Kepegawaian IIB
Tempat Tugas Unit Rekam Medis
Rencana Pendidikan dan Manajemen Rekam Medis
Pelatihan
Pelatihan yang pernah -
diikuti

2.
Nama Novi Lindawati, A.md.PK
NIP -
Pendidikan Terakhir D3 Rekam Medis
Jabatan Coding,Indeksing dan Pelaporan
Masa Kerja 4 Bulan
Status Kepegawaian KKWT
Tempat Tugas Unit Rekam Medis
Rencana Pedidikan dan Manajemen Rekam Medis
Pelatihan.
Pelatihan yang pernah -
diikuti

Krikilan, 1 Januari
2008
Ka. Unit Rekam
Medis

(Yuwidi Basuki, A.Md.Kep )

Medical Record & Health Information

48 PUSKESMAS ARJASA
 BAB VII
EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Sebagaimana telah diuraikan pada bab-bab terdahulu bahwa

penyelenggaraan Rekam Medis diatur dengan beberapa kebijakan dan prosedur
dalam bentuk protap - protap, penjelasan atau pengisian formulir, alur Rekam
Medis serta bentuk-bentuk lain kebijakan. Dengan aturan - aturan tersebut
diharapkan mutu pelayanan Rekam Medis mencapai tingkat mutu yang
diharapkan, bahkan semakin lama semakin ditingkatkan. Untuk menjaga kualitas
pelayanan Puskesmas harus dilakukan analisa, antara lain :
1. Analisa Mutu Rekam Medis
Agar diperoleh kualitas Rekam Medis yang optimal Puskesmas, melalukan
analisa mutu Rekam Medis dengan cara antara lain :
a. Analisa Kuantitatif adalah :
Analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran – lembaran Rekam Medis
sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedik dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisis setiap berkas yang diterima apakah lembaran
rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada
apa belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar
segera menghubungi ke ruang rawat inap dimana pasien dirawat.
b. Analisa Kualitatif adalah :
Analisa yang ditujukan kepada mutu setiap Rekam Medis seorang pasien
sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan. Analisa ini meliputi
penelitian terhadap pengisian Rekam Medis oleh staf medis, paramedis
keperawatan dan non keperawatan dan unit penunjang lainnya.

Medical Record & Health Information

49 PUSKESMAS ARJASA
 BAB VIII
KESIMPULAN DAN PENUTUP

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis, merupakan pedoman dalam

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan Rekam Medis.
Lokasi Unit Rekam Medis yang sangat strategis yaitu dekat dengan poli
klinik, unit gawat darurat dan rawat inap, sangat mendukung kelancaran dalam
pendistribusian rekam medis, sehingga pelayanan yang cepat dan memuaskan
akan mudah terwujud.
Dengan telah selesainya “ Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis,
akhirnya Tim Penyusun mengharapkan semua insan di Puskesmas Arjasa
khususnya yang terkait dengan Rekam medis untuk memperhatikan ketentuan
yang ada dengan sungguh-sungguh. Mudah-mudahan pelayanan Rekam Medis
semakin menunjukan perbaikan sebagaimana harapan kita semua, Amin.

LAMPIRAN – LAMPIRAN :

Medical Record & Health Information

50 PUSKESMAS ARJASA
1). Lampiran AlurALUR DOKUMEN MEDIK PASIEN RAWAT INAP

Tempat Penerimaan
Pasien
Rawat Inap

Nomor Register
Sudah UNIT RAWAT
(No. R. M) Tdk
ada
No. RM INAP

y
a Dirawat

Copy lembaran UNIT RAWAT Berobat jalan

Resume keluar Dirujuk INAP
Kirim ke Rs Ruj
Rawatan ulang

y Pendidikan
a pengolahan
Kantor/ Ruangan
Rekam Medis/ Medical Record Penelitian

Keperluan lain

2 1 L 3 4
5 P
Keleng e Indeks Indeks File
kapan i Assembling/ Penyakit/ nama/
T Cheking n operasi dokter
n

L g
j k
a
a m
Medical Record & Health Information
51 PUSKESMAS ARJASA
 p

ALUR DOKUMEN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

TPPRJ

TPP
Unit Gawat Darurat

Sudah
Nomor Register ada UNIT
(No. R.M) Tdk
No. RM RAWAT INAP

y Dirawat
a Rawatan Ulang

Kontrol UNIT RAWAT Berobat Ulang

Nomor RM
JALAN
Pendidikan
Kantor ruangan Pengolahan
Penelitian
Rekam Medis/ Medical Record
Keperluan Lain

2 1 L 3 4
5
Kelengkapan P Assembi/ Indeks Indeks File
P Penyakit Nama
T Cheking e
i

L n
n
G
j
Medical Record & Health Information
52 PUSKESMAS ARJASA
 K
a
A
m
P

2.) Lampiran Alur pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

Datang sendiri
Tempat Penerimaan
Dokter praktek Pasien Rawat Jalan
Ruj. Puskesmas

Ruj. R.S. Lain

Dibuatkan
Pernah Nomor RM
Dirawat/ Tdk
berobat
Follow up
Rawatan

Y
a

Dirujuk ke
Dirawat RS lain
POLIKLINIK Medical Record & Health Information
53 PUSKESMAS ARJASA
Datang sendiri
Tempat Penerimaan
Dokter praktek Pasien Rawat Jalan
Ruj. Puskesmas

Ruj. R.S. Lain

Dibuatkan
Pernah Nomor RM
Dirawat/ Tdk
berobat
Follow up
Rawatan

Y
a

Dirujuk ke
Dirawat RS lain
POLIKLINIK
Medical Record & Health Information
54 PUSKESMAS ARJASA
 Medical Record & Health Information
55 PUSKESMAS ARJASA
 DAFTAR INVESTARIS UNIT REKAM MEDIS
TAHUN 2008

No. Nama Barang Jumlah Satuan Keterangan Rusak

I MEBELAIR
Meja Tulis 7 Bh 1
Meja Kecil 3 Bh 1
Meja Pendaftaran 1 Bh 1
Almari Kayu 2 Bh 1
Rak arsip besi 3 Bh 1
Rak arsip kayu 3 Bh 1
Kursi Rotan 4 Bh 1
Kursi Busa 3 Bh 1
Kursi Plastik 4 Bh 1
Gambar Dinding 5 Bh 1

II ELECTRONIC
Komputer P4 5 Set 1
Printer Epson Stylus C90 1 Set 1
Printer Dot Matrix LX 300 1 Bh 1
Printer Matrix 1 Bh 1
Printer Canon IP1880 1 Bh 1
Telpon 1 Bh 1
Airphone 2 Bh 1
Mesin Ketik 1 Bh 1
Jam Dinding 2 Bh 1
Kipas Angin 1 Bh 1
Kalkulator 1 Bh 1
Stavol 1 Bh 1
Tape 1 Bh 1

III KELONTONG
Korden Jendela 9 Bh 1
Vas Bunga 1 Bh 1
Buku ICD- 10 1 Set 1
Staples No. 10 4 Bh 1
Pelobang Kertas 2 Bh 1

54

Medical Record & Health Information

PUSKESMAS ARJASA