BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun : 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………

b. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………
c. Kode Pos : ……………………………………………………………
d. No. Telp./Fax : ……………………………………………………………

2. Jenis Usaha : ……………………………………………………………

3. a. Nama dan Alamat

Pemilik Perusahaan : ……………………………………………………………

b. Nama dan Alamat

Pengurus Perusahaan : ……………………………………………………………

4. a. Pendirian Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

b. Perpindahan Perusahaan : Tanggal Bulan Tahun

c. Alamat Lama : ……………………………………………….

……………………………………………….

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota

Setiap Pendaftaran Ulang diwajibkan untuk melampirkan foto – copy Wajib Lapor yang lama,
kecuali bagi Perusahaan yang baru
 _2_

5. Status Perusahaan : Pusat Jumlah Cabang : di Indonesia : ……..

: di Luar Indonesia : ……..

Cabang

6. Status Pemilikan

Swasta Asing, Negara Yayasan Badan Usaha

Lainnya

Persero Perum Koperasi

Patungan dengan Perusahaan Daerah Perseorangan

Asing, Negara

7. Status Permodalan : PMDN Swasta Nasional

PMA Joint Venture

Asal Negara …………………………

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN

1. UMUM
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja Kelompok Umur Tetap Tidak Tetap Jumlah
CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL
> 18 Tahun
Laki-laki < 18 Tahun
WNI
> 18 Tahun
Wanita
< 18 Tahun
Laki-laki
WNA
Wanita
JUMLAH

Keterangan :

PMDN : Penanaman Modal Dalam Negeri

PMA : Penanaman Modal Asing
CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan
 _3_

2. Waktu Kerja

7 jam/hari dan 40 jam/minggu Lebih lama dari 7 jam atau 8jam/hari dan 40 jam/
Minggu kurang dari 12 jam per hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( didalam kurung ditulis jumlah dengan angka )

( ) Ketel Uap Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis : ( ) Bahan Radio Aktif

( ) Bejana Uap ( ) …………………………………… ( ) Perancah
Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : ( ) …………………………………… Bejana Tekan Jenis :
( ) ……………………………….. ( ) …………………………………… ( ) …………………….
( ) ……………………………….. ( ) Penyalur Petir ( ) …………………….
( ) ……………………………….. ( ) Pembangkit listrik Bahan Beracun dan Berbahaya
( ) Motor Listrik ( ) Pesawat Tenaga dan Produksi Jenis :
( ) Instalasi Listrik ( ) Lift ( ) …………………………..
( ) Sarana Proteksi Kebakaran ( ) Turbine ( ) …………………………..

4. Limbah Produksi

a. Limbah Produksi : Padat Cair Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah : ada Tidak Ada

c. Amdal : Pernah Ada Tidak Pernah

d. Sertifikat No. :

Tanggal Bulan Tahun

5. Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan : Rp. ………………………………

b. Tingkat upah tertinggi : Rp. ………………………………
c. Tingkat upah terendah : Rp. ………………………………
d. Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota : ……………. Orang ( ..……… %)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan : 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi : 1 Bulan Gaji > 1 Bulan Gaji < 1 Bulan Gaji
 _4_
8. Fasilitas Perusahaan

a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja

P2K3 Dokter Pemeriksa *) Paramedis *)

Poliklinik Ahli Petugas K3 *) Regu Pemadam kebakaran

b. Fasilitas Kesejahteraan

Koperasi karyawan Sarana Ibadah Olah raga dan TPA

Kesenian

Unit KB Perusahaan Perumahan karyawan Kantin

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta : Tanggal Bulan Tahun

b. Nomor Pendaftaran :

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja Keluarga

d. 1 Jaminan Kecelakaan Kerja

2. Jaminan kematian

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

d d d d

10 Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11 Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hub. Kerja PK PP KKB Tgl. Pengesahan

PK / KKB
b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
Bipartit SPSB Orgs. Lain P2K3 Apindo

Keterangan :
A : Badan Penyelenggara adalah PT. JAMSOSTEK SPSB : Serikat Pekerja / Buruh
B : Badan Penyelenggara selain PT. JAMSOSTEK Orgs. Lain : Organisasi lain yang ada di Perusahaan
C : Ditanggung Sendiri P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan kesehatan
KKB : Kesepakatan Kerja Bersama Kerja
PK : Perjanjian Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia
PP : Peraturan Perusahaan
*) : Diisi Jumlah Tenaga Kerja
 _5_

12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan Dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan Diberangkatkan :
a. Jumlah : …………… Orang : L : ……………….. Orang P : …………………Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

Nama
Kode *) WNI WNA PENCA
Jabatan
SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
………..

………..

………..

………..

………..

13 Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :

a. Jumlah pekerja : …………………… Orang L : ………………….. Orang W : …………………….. Orang
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.

PENDIDIKAN HUBUNGAN KERJA

Nama
Kode *)
Jabatan WNI WNA PENCA
SD SMTP SMTA D3 S1 Jumlah Tidak Tidak Tidak
Tetap Tetap Tetap
Tetap Tetap Tetap
………..

………..

………..

………..

………..

14 a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir : ………………………… Orang

b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 Bulan Terakhir : ………………………… Orang

15 Program Pelatihan

a. Program pelatihan Bagi Pekerja Ada Tidak

b. Program Pemagangan Ada Tidak

c. Fasilitas Pelatihan Ada Tidak

d. Program Pengindonesiaan Ada Tidak

*) Diisi oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja setempat

PENCA : Penyandang Cacat
 _6_
16 Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Kejuruan Kode *) Jumlah Peserta

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

………………………………… …………………………………

Jumlah

D. PENGESAHAN

1 Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

……………………………………………………..

( Tanda Tangan )
Pengurus / Pemilik Perusahaan

2 *) a. Telah mendaftar di ……………………………………. d. Kewajiban mendaftar kembali :

b. Nomor Pendaftaran ………………………… Tanggal Bulan Tahun

c. Tanggal Bulan Tahun

3 …………………., ……………………………
Kantor Dinas Tenaga Kerja Kab. / Kota
Kepala

……………………………………….
Nip. ……………………..

Catatan :

Setiap pendaftaran ulang diwajibkan

untuk melampirkan foto copy bentuk
wajib lapor tahun sebelumnya

Bankto Putih untuk perusahaan

Merah arsip dinas Kab./ Kota
Kuning arsip Dinas Propinsi