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·论著·

基于认知 - 行为转变模型的线上健康教育在
高血压患者管理中的应用效果研究
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崔丽萍 1，胡坤 1，黄浩策 1，邓宁 2，文嘉 1*，杨立森 1，赵月霞 1 查看原文

【摘要】　背景　我国高血压患者基数大，目前开展的高血压预防和管理仍以线下模式为主，存在管理效率不高、
管理效果未达预期的问题。因此，积极探索基于线上的高血压患者管理模式，结合认知 - 行为转变模型构建高血压患
者闭环管理路径十分必要。目的　探讨基于认知 - 行为转变模型的线上健康教育在高血压患者管理中的应用效果。方
法　选取 2018 年 11 月至 2019 年 10 月宁夏医科大学总医院全科门诊及病房收治的原发性高血压患者 122 例，随机分
为线上管理组 61 例和非线上管理组 61 例。非线上管理组患者由医生给予常规管理；线上管理组患者采用基于认知 - 行
为转变模型的线上健康教育模式，该模式以知识 - 态度 - 行为模型（KAPM）、健康信念模型（HBM）、跨理论模型（TTM）
及三者的改进为基础，围绕高血压患者行为转变的 5 个阶段，以微信小程序为载体，采取系统化课程教育与个性化知
识推送两种形式，循序渐进地改变患者的行为方式。比较两组患者基线时和干预 12 周后的收缩压及健康行为改变情况。
结果　管理前，两组患者收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）
；管理后，两组患者的收缩压均低于管理前（P<0.05），
且线上管理组患者的收缩压低于非线上管理组（P<0.05）。管理前，两组患者血压自测、服药、饮食、运动、心理方
面的指令完成合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，线上管理组患者的血压自测的指令完成合格率高
于非线上管理组（P<0.05），两组其他健康行为的指令完成合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　基于
移动医疗技术和认知 - 行为转变模型设计的高血压患者管理模式，可以帮助全科医生有效管理高血压患者，提高全科
医生的工作效率，并可实现患者管理数据的长期保存和实时分析，值得在实践中推广应用。
【关键词】　高血压；慢性病；疾病管理；健康教育；信息技术；远程医学；微信小程序；认知 - 行为转变模型
【中图分类号】　R 544.1　【文献标识码】　A　DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0052
崔丽萍，胡坤，黄浩策，等 . 基于认知 - 行为转变模型的线上健康教育在高血压患者管理中的应用效果研究［J］.
中国全科医学，2022，25（16）：1984-1989. ［www.chinagp.net］
CUI L P，HU K，HUANG H C，et al. Effect of cognitive-behavioral change model-based online health education in
hypertension management［J］. Chinese General Practice，2022，25（16）：1984-1989.

Effect of Cognitive-behavioral Change Model-based Online Health Education in Hypertension Management　CUI

Liping1，HU Kun1，HUANG Haoce1，DENG Ning2，WEN Jia1*，YANG Lisen1，ZHAO Yuexia1
1.General Practitioner Department，General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China
2.The Ministry of Education Key Laboratory of Biomedical Engineering/College of Biomedical Engineering and Instrument
Science，Zhejiang University，Hangzhou 310027，China
*
Corresponding author：WEN Jia，Attending Physician；E-mail：m13895393949@163.com
【Abstract】　Background　In China，a country owning a large number of hypertensive patients，offline management
is still a major approach for hypertension prevention and control，but the efficiency and effectiveness of this approach are
unsatisfactory. Therefore，it is necessary to develop a closed-loop hypertension management path using online management
approaches actively explored based on cognitive-behavioral models. Objective　To assess the effect of cognitive-behavioral
change model-based online health education in the management of hypertension. Methods　A total of 122 essential hypertension
outpatients and inpatients were recruited from General Practice Department，General Hospital of Medical University of Ningxia
Medical University from November 2018 to October 2019，and randomly divided into online management group（n=61） and
off-line management group（n=61）. Off-line management group received routine management. Online management group
received online health education（including systematic courses and personalized self-management information in line with the
five stages of behavior transformation of hypertension patients provided via the WeChat platform for gradually changing their

1.750004 宁夏回族自治区银川市，宁夏医科大学总医院全科医学科
2.310027 浙江省杭州市，浙江大学生物医学工程与仪器科学学院　生物医学工程教育部重点实验室
*
通信作者：文嘉，主治医师；E-mail：m13895393949@163.com
本文数字出版日期：2022-05-05
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health-related behaviors） based on the cognition-behavioral change model（a model built upon improved knowledge-attitudes-
behavior model, health belief model, and transtheoretical model）. Systolic blood pressure（SBP） and health-related behaviors
at baseline and 12 weeks after intervention were compared between the groups. Results　The average SBP levels at baseline
demonstrated no significant difference between the groups（P<0.05）. After intervention，the average SBP level decreased
significantly in both groups（P<0.05），and it decreased more significantly in the online management group（P<0.05）. Two
groups showed no significant differences in the prevalence of self-monitoring blood pressure，taking medications，eating a diet
and exercising as well as taking actions to improve psychological state according to the doctor's advice at baseline（P<0.05）.
After intervention，the prevalence of self-monitoring blood pressure according to the doctor's advice was significantly increased in
the online management group（P<0.05） although the prevalence of other four of the above-mentioned health-related behaviors
was still similar in both groups（P<0.05）. Conclusion　This hypertension management approach developed based on mobile
health technologies and the cognition-behavioral change model could help general practitioners to effectively manage hypertension
patients，which will contribute to the improvement of work efficiency of general practitioners，and the achievement of long-term
preservation and real-time analysis of patient management data. So this management is worthy of application and promotion.
【Key words】　Hypertension；Chronic disease；Disease management；Health education；Information technology；
Telemedicine；Wechat applet；Cognitive-behavioral transformation model

根据《中国心血管病报告 2018》，我国高血压患 失访等剔除 61 例，最终纳入高血压患者 122 例。采用

者的知晓率、治疗率及控制率逐年提高，但控制形势仍 简单随机化的方法，将纳入患者分为线上管理组（n=61）
不容乐观，高血压患者的治疗率仅为 45.8%，控制率为 和非线上管理组（n=61）。
16.8%［1］。不良生活方式是高血压的主要危险因素，包 1.2　干预方法　线上管理组患者采用基于认知 - 行为
括高盐饮食、吸烟、饮酒、肥胖、熬夜及长期精神紧张 模型的线上健康教育模式；非线上管理组患者由医生给
等［2-4］。不良生活方式不仅不利于患者的血压控制，而 予常规管理，包括口头宣教、发放宣传册等。
且可能会增加患者的心血管事件发生风险［3-4］。健康 1.2.1　基于认知 - 行为转变模型的线上健康教育模式设
教育可以帮助患者转变不良的生活方式，提高患者的健 计　本研究以知识 - 态度 - 行为模型（KAPM）［10］、
康素养。对高血压患者开展健康教育，是提高高血压治 健康信念模型（HBM）［11］、跨理论模型（TTM）［12］
疗率和控制率的重要措施［5］。近年来，移动健康技术 及三者的改进为基础，围绕高血压患者行为转变的 5 个
（m-Health）为慢性病的预防和患者管理带来了新的机 阶段，以微信小程序为载体，采取系统化课程教育与个
遇与挑战［6］。LI 等［7］通过构建微信“病友群”的形式 性化知识推送两种形式，循序渐进地改变患者的行为方
对广州市某社区中老年高血压患者开展健康教育，结果 式。（1）前意向阶段：通过微信小程序推送课程，向
表明，虽然这种方式在实际操作中会占用健康管理师较 患者灌输高血压的健康注意事项及可能引发的病症，以
多的时间和精力，但以微信为基础的患者健康管理形式 引起患者对高血压的重视。（2）意向阶段：使患者掌
具有一定可行性和有效性。目前，我国基于互联网的线 握高血压的诱发因素、在日常生活中的高危因素，并结
上健康管理模式尚不成熟［8］。本研究基于认知 - 行为 合患者自身特点为其制定个体化血压控制方法。（3）
转变模型构建了强化引导的高血压患者闭环管理路径， 准备阶段：指导患者控制血压的方法，如定期合理膳食、
并基于微信小程序为医生和患者提供了高血压管理与健 控制体质量、戒烟、戒酒、适当运动、控制情绪、复
康教育平台，实现了基于系统模型、云端服务、移动终 诊、提高服药依从性等。（4）行为阶段：督促患者执
端应用的高血压患者远程健康教育和管理，可以为临床 行控制血压行为，本研究在该阶段基于执行意图设计了
医务工作者开展慢性病管理实践及相关研究提供借鉴。 “If/Then 模式”（什么条件下做何事）与“WWW 模式”
1　对象与方法 （何时何地做何事）两种固定模板［12］，使医生和患者
1.1　研究对象　以 2018 年 11 月至 2019 年 10 月宁夏 能够在系统中设计 / 编辑服药、运动、饮食、心理、自测、
医科大学总医院全科门诊及病房收治的原发性高血压患 戒烟、戒酒 7 类健康行为的内容。基于认知 - 行为转变
者为研究对象。纳入标准：（1）符合 WHO 制定的原 模型的线上健康教育模式见图 1。基于认知 - 行为转变
发性高血压诊断标准［9］；（2）患者沟通能力良好，意 模型的高血压患者线上健康教育模式实施方案见图 2。
识清楚；（3）对本研究知情同意，并签署知情同意书。 1.2.1.1　系统化课程教育内容设置　借鉴英国国家卫生
排除标准：（1）因故不能接受随访者；（2）合并精神 与临床优化研究所（NICE）开发糖尿病结构化课程的
疾病、认知障碍者；（3）合并急性脑血管事件者。初 经验，本研究重点参考《中国高血压患者教育指南》［5］、
步纳入高血压患者 183 例，因依从性较差、中途退出、 加拿大高血压患者教育计划（CHEP）［13］、美国高血
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注：KAPM= 知识 - 态度 - 行为模型，HBM= 健康信念模型，TTM= 跨理论模型，SOP= 标准操作规程

图 1　基于认知 - 行为转变模型的健康教育模式
Figure 1　An online health education model based on the cognitive-behavioral change model

图 2　基于认知 - 行为转变模型的高血压患者线上健康教育模式实施方案
Figure 2　Implementation scheme of an online health education model for hypertensive patients based on the cognitive-behavioral model

压教育项目（NHBPEP）［14］等资料，从传授基本知识、 application），本研究采用的微信小程序具有安装与更
提高危患意识、教导实用技能 3 个角度出发，整理出适 新快、系统配置影响小的优势。根据 KAPM 中的 3 个
用于本研究模型的健康教育系统化课程。该套课程以知 关键环节，本研究设计了系统化健康课堂与个性化知识
识科普为主，具有通俗、简洁、科学、完备的特点（表 1）。 推送版块，供患者在线浏览学习；设计了生活计划指导
1.2.1.2　个性化知识推送　在对高血压患者进行慢性病 版块，供患者查阅、执行并记录。同时，医生端小程序
管理和健康教育的过程中，通过对患者健康数据的分析， 便于医生即时查看患者数据、开展在线随访等工作。
为每一位患者添加特征标签。这样，在通过微信小程序 1.2.2　医生端和患者的入组操作　（1）初期患者小程
向患者推送健康教育知识时，通过 word2vec 词向量模 序使用培训：患者入组后，由医生先对患者进行简单的
型这一人工智能算法，就可以实现健康知识文本和患者 使用培训，指导患者进行系统加载、注册与登录，并请
特征的最佳匹配，从而实现对高血压患者的个性化、精 患者自主上传血压和服药记录，同时学习一节健康教育
准化健康教育［15］。 课程，设置至少一条生活计划。医生嘱患者多使用小程
1.2.1.3　微信小程序　本研究选择以微信小程序为载 序，特别是完成其中健康教育与生活计划的内容时。同
体，同时开发了患者端和医生端。相对于原生应用（native 时，提供给患者服务平台的联系方式。（2）医生端的
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表 1　基于认知 - 行为转变模型的高血压患者线上健康教育系统化课 者干预前和干预 12 周后的收缩压，以及血压自测、服药、

程大纲
饮食、运动、心理方面的生活行为习惯改善情况。（1）
Table 1　Outline of the systematic courses included in the online health
education for hypertensive patients based on the cognitive-behavioral model 线上管理组：由医生端向患者端每日传送生活行为干预
课程名称 小节知识点 引导方向 指令，嘱患者根据指令调整相应行为。其中，血压自测
第一章：高血压的基本知识 的指令为“6：00~10：00 在家中自测血压并上传数据”，
高血压的定义 掌握高血压的定义与产生原因 基本知识 服药的指令为“如果要出门 / 入睡 / 饭后休息就服药”，
血压是波动的 了解血压波动的原因 基本知识 饮食的指令为“做饭时不加超过小半勺盐 / 吃饭时不主
血压波动的危害 知晓血压波动的危害 危险提示
动吃咸食”，运动的指令为“饭后 / 早起到楼下 / 健身
我国高血压的流行现状 了解我国高血压高发、控制率低等现状 基本知识
房 / 室内运动 30 min”，心理干预的指令为“如果生气
高血压需要的检查 指导高血压患者做合适的健康检查 基本知识
就默数 5 s/23：00 前要休息”。由患者自评是否完成了
第二章：高血压患者要加强自我管理
自我管理的重要性 让患者了解自我管理的重要性 基本知识
当日指令，根据患者完成指令的次数计算合格率，以合
谨遵医嘱服药 提示患者谨遵医嘱服药 基本知识 格率 >60.0% 为相应行为管理合格。（2）非线上管理组，
家庭自测血压的方法 传授给患者在家庭自测血压的方法 实用技能 借由电话随访 / 诊室面访开展问卷调查，采用和线上管
第三章：高血压的危害 理组同样的指令模块对患者进行询问，由患者自评相应
靶器官损害 了解高血压可能的靶器官损害与危害 危险提示 行为的每周完成次数，采用同样方式判断是否管理合格。
并发症 了解高血压可能的并发症与危害 危险提示 1.4　统计学方法　采用 SPSS 23.0 统计软件进行数据分
心脑血管疾病 了解高血压诱发心脑血管疾病原因与危害 危险提示 析。计数资料以相对数表示，组间比较采用 χ2 检验；
第四章：高血压发生的危险因素
符合正态分布的计量资料以（ ±s）表示，两组间比
可逆的危险因素 了解肥胖、吸烟、饮酒等可逆因素 基本知识
较采用两独立样本 t 检验，同组管理前后比较采用配对
不可逆危险因素 了解遗传、年龄等不可逆因素 危险提示
t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
远离危险因素 告知患者如何远离高血压危险因素 实用技能
2　结果
第五章：高血压的临床并发症
心脏并发症 了解高血压的心脏并发症 基本知识
2.1　两组高血压患者的基本情况比较　两组患者的性
脑部并发症 了解高血压的脑部并发症 基本知识 别、年龄、病程、受教育年限比较，差异无统计学意义
肾脏并发症 了解高血压的肾脏并发症 基本知识 （P>0.05），见表 2。
血管并发症 了解高血压的血管并发症 基本知识 2.2　管理前后两组患者收缩压比较　管理前，两组患
眼部并发症 了解高血压的眼部并发症 基本知识 者收缩压比较，差异无统计学意义（P>0.05）；管理后，
风险和负担 知晓高血压并发症的风险和负担 危险提示 两组患者收缩压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
第六章：高血压的治疗 管理后，两组患者的收缩压与管理前比较，差异有统计
无法痊愈的高血压 让患者了解高血压是无法痊愈的 危险提示
学意义（P<0.05），见表 3。
非药物治疗方法 高血压的非药物治疗方法，如运动等 实用技能
药物治疗的常识 了解高血压药物治疗的基本常识 基本知识 表 2　两组高血压患者的基本情况比较
Table 2　Comparison of the basic conditions of hypertensive patients in
常用抗高血压药物的使用 熟悉高血压常用药物与使用 实用技能
offline and online management groups
并发症的应对方法 了解常见并发症的应对方法 实用技能
例 性别 年龄 病程 受教育年限
第七章：高血压的常见误区 组别
数 （男 / 女） （ ±s，岁） （ ±s，年） （ ±s，年）
高血压常见的认识误区 了解高血压常见的认识误区 基本知识 非线上管理组 61 40/21 66.2±2.8 7.2±1.9 14.5±2.4
高血压的“伪科学” 了解高血压的相关“伪科学” 基本知识 线上管理组 61 43/18 66.2±2.9 7.2±1.7 14.7±2.7
2 a a
χ （t）值 0.339 0.001 0.092 0.432a
操作方法：患者收录后，医生打开小程序的医生端，将 P值 0.560 0.999 0.927 0.665
患者绑定入全科管理计划。系统会按路径规则默认首次 注： 表示 t 值
a

随访时间为患者入组 1 周后，医生可以根据实际情况进 表 3　管理前后两组患者收缩压比较（ ±s，mm Hg）

行调整，以适应医生及团队的工作情况。同时，医生可 Table 3　Comparison of systolic blood pressure levels between hypertensive
patients in offline and online management groups before and after management
以根据患者的特征和具体情况，随时为患者添加 / 修改
组别 例数 管理前 管理后 t 配对值 P值
标签，以做好患者备注，为个性化知识推荐功能做好保障。
非线上管理组 61 161±10 138±10 12.83 <0.001
1.3　随访方法和观察指标　线上管理组患者于入组后 线上管理组 61 160±11 127±9 17.34 <0.001
第 1、2、3、4、6、8、12 周开展电话随访，非线上管 t值 0.467 6.555
理组患者每周至少开展 1 次电话随访 / 诊室面访，根据 P值 0.642 <0.001
患者的血压和自我管理情况及时优化方案。评估两组患 注：1 mm Hg=0.133 kPa
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2.3　管理前后两组患者健康行为完成情况比较　管理前， 路径进行结合，并在原有微信小程序患者端上拓展了健
两组患者血压自测、服药、饮食、运动、心理方面指令完 康教育功能，包括健康课堂、行为计划及在线随访等。
成合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。管理后， 同时，也为医生提供了微信小程序医生端，并在后端服
两组患者血压自测指令完成合格率比较，差异有统计学意 务中拓展了健康知识库、知识推荐记录、行为干预计划、
义（P<0.05）；但服药、饮食、运动、心理方面指令完成 随访交流记录等数据服务，以支撑医患双方终端平台上
合格率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 4。 的健康教育功能。基于认知 - 行为转变模型和移动医疗
3　讨论 技术实现的高血压患者健康教育系统，一方面可以使医
高血压是严重的公共卫生问题，我国高血压发病率 生更快地了解健康教育中的标准流程，并根据系统的指
高、控制率低，给社会和个人带来了极大的健康风险。 引，为患者制定计划、提供随访服务；另一方面可以帮
如何在当前医疗资源短缺的情况下提高高血压患者的血 助全科医生利用“碎片化”时间有效管理高血压患者，
压控制率，是一项非常重要的研究议题。多项研究表明， 减少线下“面对面”工作，提高医生的工作效率；同时，
高血压患者的血压控制与生活方式密切相关，如吸烟、 也可以长期保存患者的行为数据，利于后续分析。
饮酒、不健康饮食模式及缺乏运动等都是高血压发生的 从应用效果来看，采用基于认知 - 行为转变模型的
危险因素，转变个人的健康行为可以帮助其有效预防或 线上健康教育模式开展健康管理的高血压患者，血压控
控制高血压［14-16］。近年来，我国学者从健康教育途径、 制效果优于开展常规管理的患者，表明该模式可以帮助
理论模型应用等方面开展了很多慢性病管理的路径化与 患者有效控制血压。另外，两组患者的血压自测、服药、
模式化研究，也验证了慢性病闭环管理路径可以提高医 饮食、运动及心理方面的指令完成合格率均有一定程度
护工作者的管理效率，同时实现高血压患者的院外持续 提高，且线上管理组患者的血压自测指令完成合格率高
管理［17-25］。但高血压闭环管理路径在应用中侧重对患 于非线上管理者，表明该模式可以有效提高患者的健康
者的基本管理，在患者健康知识宣教与生活方式教育方 管理素养，帮助患者养成良好自我管理行为。但遗憾的是，
面存在规范性不足、专业健康教育材料缺乏等问题，导 本研究分析的自我管理行为指标有限，因此该线上管理
致患者的许多生活行为没有得到有效干预。因此，亟须 模式的长期效果尚有待更大样本研究的进一步验证。
设计一套系统且规范的健康教育材料，并构建出有效且 另外，值得指出的是，本研究在开展高血压患者管
具有推广价值的健康教育模型，将其与高血压闭环管理 理的过程中存在失访的情况，表明线上高血压健康教育
路径融合，以充分提高患者的健康素养和行为转变能力， 模式的推广存在一定阻力。从患者角度来看，因各种理
帮助高血压患者更好地开展自我管理，使其在长期慢性 由放弃使用系统（如没有时间、不会使用），或者感觉
病管理过程中受益。 自身健康状况好转而停止使用系统是主要原因；从医生
本研究基于指南构建了一套系统且规范的高血压 角度来看，宁夏医科大学总医院属于三级甲等医院，医
健康宣教材料。为了整合健康教育过程，课题组结合 患沟通环节较社区卫生服务机构薄弱，同时缺少协同的
KAPM、HBM 及 TTM 梳理了健康教育“形成认识—建 目标制定和有效的工作激励［26］。因此，降低患者失访率，
立意识—改变行为”的过程，进而针对性地提出在各个 设计更完善的医患沟通和医生激励机制，是应用并推广
阶段的健康知识宣教内容、教育随访话术及行为干预技 线上高血压患者健康管理系统的重要工作。
术。研究成果包括 87 堂系统化小课程，1 套基于本体 作者贡献：崔丽萍对研究的可行性进行分析，并负
领域模型的个性化知识推荐方法，1 套高血压健康教育 责文章的构思与设计；胡坤、黄浩策、邓宁、杨立森、
随访标准话术，以及基于执行意图的行为干预指导模板。 赵月霞参与研究实施与数据收集；崔丽萍、文嘉撰写论
在上述研究后，课题组通过路径流程的重组与随访算法 文，对结果进行解释，负责论文修订。
的设计，将强化引导的健康教育模型与高血压闭环管理 本文无利益冲突。

表 4　管理前后两组患者完成健康计划指令的合格率比较〔n（%）〕
Table 4　Comparison of the prevalence of performing the health management program using the online management system between hypertensive patients in
offline and online management groups before and after management
血压自测 服药 饮食 运动 心理
组别 例数
管理前 管理后 管理前 管理后 管理前 管理后 管理前 管理后 管理前 管理后
非线上管理组 61 36（59.0） 42（68.9） 51（83.6） 52（85.2） 42（68.9） 50（82.0） 47（77.0） 51（83.6） 53（86.9） 58（95.1）
线上管理组 61 41（67.2） 57（93.4） 49（80.3） 57（93.4） 47（77.0） 56（91.8） 51（83.6） 57（93.4） 54（88.5） 59（96.7）
χ2 值 0.880 6.278 0.222 2.152 1.039 2.590 0.830 0.290 0.076 0.209
P值 0.348 0.012 0.638 0.142 0.308 0.108 0.362 0.088 0.783 0.648

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（收稿日期：2022-01-25；修回日期：2022-04-27）
（本文编辑：王凤微）