PENCEGAHAN MEDICATION

ERROR

Sri Wahyuni, S.Si., Apt.

DEFINISI

Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

1027/MENKES/SK/IX/2004

Medication Error adalah suatu kesalahan dalam proses pengobatan

yang masih berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi
kesehatan, pasien, atau konsumen dan seharusnya dapat dicegah
DASAR ASUMSI

 Kesalahan adalah manusiawi

 Pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah sangat kompleks dan

pada dasarnya berisiko

 Kesalahan pengobatan bersifat multifaktoral

 Fokus harus pada perbaikan system penggunaan obat

 Pencegahan kesalahan bersifat proaktif dan melibatkan

perencanaan dan upaya berkelanjutan
MEDICATION ERROR BISA TERJADI PADA TAHA-TAHAP
PENGGUNAAN OBAT
1. Tahap Prescibing, medication error yang terjadi pada tahap
ini terdiri dari
 Tidak tepat indikasi
 Tidak tepat pasien
 Tidak tepat obat
 Tidak tepat dosis dan aturan
Kesalahan penulisan resep meliputi
 Tanggal
 Dosis, rute pemberian
 Frekuensi pemberian tidak tertulis
 Tulisan tidak jelas  salah baca nama obat
dan nama pasien
 Penulisan resep diwakilkan
2. Tahap Transcribing

 Pada tahap transcribing, error terjadi pada

saat pembacaan resep untuk proses
dispensing.

 Kesalahan disebabkan oleh tulisan tangan

yag buruk, singkatan yg tidak lazim, satuan
berat (mg/mcg) yang tidak jelas
3. Tahap Dispensing

 Error pada tahap dispensing terjadi pada saat penyiapan

hingga penyerahan resep oleh petugas apotek.

 Kesalahan peracikan terjadi bila ada perbedaan antara

jumlah/kadar yang dikehendaki dengan jumlah/kadar yang
disiapkan. Penyimpangan tidak boleh lebih dari 10%.

 Kesalahan peracikan meliputi: salah obat, salah dosis, salah

kadar, salah formulasi dan obat kadaluwarsa
4. Tahap Administrasi

 Error pada tahap administrasi adlah error yang

terjadi pada proses penggunaaan obat.

 Tahap ini dapat melibatkan petugas apotek,

perawat , pasien atau keluarganya
Kesalahan- kesalahan yang mungkin timbul antara lain
 Efek buruk obat, akibat kesalahan dalam proses
penggunaan obat.
 Ceroboh
 Salah ambil
 Lupa
 Keliru karena kurang informasi
 Lalai, tidak sesuai dengan rencana/permintaan
 Berlebihan, pemakaian obat lebih banyak dari yang
diperlukan
Mengapa terjadi medication error

 Penggunaan obat yang salah

 Miskomunikasi

 Informasi yang hilang

 Kurangnya label yang sesuai

 Manajemen yang buruk

 Faktor lingkungan
Penyebab kesalahan obat

 Pasien salah

 Rute pemberian salah

 Obat salah

 Dosis salah

 Waktu pemberian salah

 Cara pemberian salah

 Informasi salah
Cara mengurangi medication error

 Sumber daya manusia yang berkualitas

 Menggunakan system pengukuran yang standar

 Menggunakan system pelacakan kesalahan

 Meninjau kembali pesanan obat

 Menyusun profil pengobatan

 Menciptakan lingkungan kerja yang sesuai