Toplum Kökenli Üriner Sistem

Enfeksiyonlarına Yaklaşım

Prof Dr Neşe Saltoğlu

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
 ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde
başvuru
 2 milyondan çoğu sistit

 Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde

hastaneye yatış

 ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde

 Yeni doğanda bakteriüri %1-2
 İlk 3 ayda erkeklerde sık

 Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3

 Hamilelerde %4-7

 Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir.

 65 yaş
 erkek %10
 Kadın %20
 Hastalarda bakteriüri prevalansı (%)

Kadın Okul çağı 1

Seksüel aktif genç 2-4
kadın
60 yaş üzeri 6-8
80 yaş üzeri 20-30
Bakım evinde kalan 50

Erkek Küçük yaş <1

60 yaş üzeri 1-3
80 yaş üzeri >10
Bakımevinde kalan 20- 30
Etkenler
 ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.
 En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -
90)
 Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer
etkenler
 S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken
olabilmektedir.
 Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni.

 Komplike enfeksiyonlarda ve hastane

enfeksiyonlarında ayrıca Proteus, Klebsiella,
Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter,
Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.
 Laktobasiller, difteroidler, anaerop
bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra
ve perine florasında yer alan bakterilerin
üremesi kontaminasyon olarak
değerlendirilir.

 immunsupresif hastalarda S. epidermidis de

etken olabilir.
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması
Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları
 Komplike olmayan sistit,

 Kadınlarda komplike
olmayan pyelonefrit,

 Kadın ve erkeklerde
komplike idrar yolu
enfeksiyonu
İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması

 Asemptomatik bakteriüri,

 Semptomatik komplike ve
komplike olmayan pyelonefrit,

 Tekrarlayan enfeksiyonlar
Komplike olmayan sistit
 En sık rastlanan form
 Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi
 Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri
 Fizik muayenede suprapubik hassasiyet
 Ateş saptanmaz,
 Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu
asemptomatik seyredebilir.
 Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri

Erişkin kadın hasta Yaşlı kadın hasta

Geçirilmiş üriner sistem Mesanenin tam
enfeksiyonu boşalmaması
Doğum sayısı Östrojenin azalması
İnvazif girişim Üriner sistem anomalisi
Diabet Mesane divertikülü
Cinsel davranış Rektosel
Diyafram-spermisid kullanımı Üreterosel
Parkinson, Alzheimer
SVO
 Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri

Erişkin erkek hasta Yaşlı erkek hasta

AIDS Darlık
Homoseksüellik İnvazif girişim
Sünnet olmama Prostat hipertrofisi
Taş
Bakterisidal sekresyonun
kaybı
Parkinson, Alzheimer,
SVO
Komplike olmayan pyelonefrit
 Titreme ile yükselen ateş,
 bel ağrısı,
 böğür ağrısı,
 bulantı, kusma
 dizüri, pollaküride eklenebilir

 Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti

 Laboratuvarda
 lökositoz,
 sedimantasyon ve CRP yüksekliği
 İdrarda Piyüri, lökosit silendiri

 İdrar kültüründe bakteri üremesi

 Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar
kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir.

 İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da

kateter ile alınır.

 Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına,

 ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat
beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir.

 Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için

bol sıvı içilmemelidir.
Tanı

 İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat

edilmelidir.
 Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme
önden arkaya doğru yapılmalıdır.
 İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği
alınır.
 İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.
 İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada
 santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık
büyütmesinde lam lamel arası incelemede her
sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi

 ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10

lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine
değerlendirilir
 2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x
büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit
saptanması da bir diğer tanı yöntemidir.
 Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır.

 Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri

görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105
mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.

 İdrar kültürü
 Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek
yoktur.
 Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar
kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde
üreme olması İYE lehine yorumlanır.

 Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın

üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir.

 Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada

daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri
üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri
olarak adlandırılır.
 İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma hominis
üretritlerinde ve herpes vaginitleri
Komplike idrar yolu infeksiyonu
 Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran
 ya da tekrarlamasına neden olan
 yapısal,
 fonksiyonel
 ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile
gelişir.

Erkeklerdebir kez bile pyelonefrit geçirilse komplike olarak

düşünülmeli ve kolaylaştırıcı faktörler araştırılmalıdır
Akut pyelonefriti komplike eden diğer
durumlar
 Obstüksiyon (taş,  Gebelik
tümör)  Diabet
 Üriner girişimler  Böbrek yetmezliğ,
 Divertikül  Böbrek
 Fistüller transplantasyonu
 Diğer üriner sorunlar  Immunosupresyon
 Nörojenik mesane  Çok ilaca dirençli idrar
 Vezikoüreteral reflu yolu patojenleri
 Aralıklı kateter  Hastane kaynaklı
 Üreteral stent enfeksiyon
 Nefrostomi tüpü
Asemptomatik bakteriüri
 Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve
en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe
≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir.

 Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 ,

 Erkeklerde %0.1
 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki
oranlara çıkar.
Asemptomatik bakteriüri tedavi
endikasyonları
 Gebelerde,
 İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada,
 Böbrek transplant hastalarında.
 İnfekte taşı olan hastada

 Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi

tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur.

 Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi

endike değil
 Gebelikte asemptomatik bakteriüri

3 gün tedavi

7-14 gün sonra idrar kültürü ile izle

Önemli üreme
Steril: kür
Relaps veya yetersiz tedavi
reinfeksiyon

Her KD. vizitte idrar kültürü

3 gün tedavi

Gebelik sonunda inceleme gereksiz Post partum 4-6 haftaya kadar izlemi

Doğum sonrası USG, radyografi

Asemptomatik kandidüriye yaklaşım
 Risk faktörleri düzeltilmelidir.
 Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin
kesilmesi,
 hasta diabetik ise diabetin kontrol altına
alınması,
 kateter mevcutsa çıkarılması önerilir.

 Hasta nötropenikse invazif girişim

yapılacaksa flukonazol kullanımı önerilir.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
 Relaps ve reinfeksiyon

 Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk

2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile
enfeksiyon gelişmesidir.

 Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir

bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile
enfeksiyon görülmesidir.
Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında
risk faktörleri
 son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı
 ya da yeni bir partner,
 spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı,
 ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması,
 annede ÜSE hikayesinin olmasıdır.
 menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen
eksikliği,

 Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi

 Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması

 Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi
 Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla
artan direncin önlenmesidir.

 Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin

belirlenmesi önemlidir.

 Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.

 Hastada komplike eden faktörlerin varlığı,

antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak
tedavi planlanmalıdır.
Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar
 Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı,
 renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna
ulaşmalı,
 konsantrasyon uzun sürmeli,
 olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı,
 üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli,
 bakterisid etkili olmalı,
 hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı,
 olası yan etkileri bilinmeli
 antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.

 maliyeti düşük olmalı

Tedavinin seçimini etkileyen durumlar
 Hastaya ait faktörleri
 konjenital anomaliler,
 veziloüreteral reflu,
 prostat hipertrofisi
 böbrek taşı
 malignite
 önceki enfeksiyonlar
 önceki üreyen mikroorganizmalar,
 altta yatan hastalıklar
 gebelik,
Alt üriner sistem enfeksiyonu tedavide önerilen oral antimikrobiyaller
Duyarlı ise
Trimetoprim-sülfametaksazol önerilir.

Nitrofurantoin
Norfloksasin
Siprofloksasin
Fosfomisin

Gebe hastada
Amoksisilin
Amoksisilin/klavulanat
Duyarlı ise sadece 2. trimestirde gebede TM-SMZ
kullanılabilir.

GUIDELINES FROM THE INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA,

Clinical Infectious Diseases 1999;29:745–58
Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial
Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women
Sistit tedavi

 TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit

olgularının tedavisinde standart tedavi
olarak bildirilmiştir

 Toplumda TMP-SMZ direncinin %20

üzerinde olduğu durumlarda ampirik
tedavide seçilmemesi önerilir
  Siprofloksasin direnci % 8.3
 Gentamisin direnci %3.3,
 Sülfametaksazol % 35.4
 Trimetoprim %33,
 Trimetoprim-sulfametoksazol %27.9,

 Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005;22(5):419-23.

 Çok merkezli ÜSE çalışmasında komplike olmayan olgularda

kinolon direnci %17

 Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5):914-918.

Sistit tedavi
 Kinolonla 3 günlük tedavi etkili
 Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden
daha az etkili bulunmuştur, süresi 7 güne kadar uzatılmalı!)

 Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam

edilmesi önerilmiştir.
 İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum
konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit
tedavisinde önerilmez.

 Fosfomisin saşe tek doz 3 g uygulanmalı

 (ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde
etkin!)
Komplike sistitte tedavi
 Aşağıdaki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne
sürmesi planlanmalıdır.
 Gebeler
 yaşlı hasta,
 diabetik hasta,
 diyafram kullanımı
 ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı
 genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik
anomali
 ürolojik girişim yapılması

 Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile

betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.
Akut pyelonefrit

 Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut

pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi
uygundur

 hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller

ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir

 Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı

olduğu biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir

 Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise

amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek başına
kullanılabilir
 Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave
konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu
düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar
hastaneye yatırılmalı

 Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda

parenteral tedavi başlanmalıdır

 Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi

durumunda tedavi süresi
 Komplike olmayanlarda 10- 14 gün,
 Komplike olanlarda tedavi 14 gün
 ÜSE tedavisinde kullanılan kinolonlar
 en sık siprofloksasin,
 ofloksasin,
 norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan
ÜSE tedavisinde),
 enoksasin,
 levofloksasin
Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler

 Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir

 Levofloksasin 750 mg /gün (5gün)
 sadece komplike olmayan pyelonefritte
uygundur.
 İzole edilen suşun antibiyotiğe duyarlılığı
biliniyor ise
 Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2x1 12
saatte bir
 Amoksisilin/klavulanat 3x625mg 8 saatte bir
 Sefiksim
 ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella
gibi gram negatif bakteri pyelonefritlerinde
 parenteral Ertapenem 1x1g/gün, tercih
edilir.
Şiddetli infeksiyon/yatan hasta
 Parenteral Tedavide
 kinolon,(2x400mg/gün, siprofloksasin)
 aminoglikozid,
 3. kuşak sefalosporin (1g/gün) önerilir

 Eğer ön planda gram pozitif koklar

düşünülür ise ampisilin/sulbaktam tek
başına ya da aminoglikozidle kombine
önerilir
İmmunsuprese hastada şiddetli pyelonefrit
ve/veya tam olmayan üriner drenaj

 Ampisilin/sulbaktam 1.5 g 6 saatte bir

 Tikarsilin-klavulanat 3.1 g 6 saatte bir

 Piperasilin-tazobaktam 3.375 g 6 saatte
bir
 Meropenem 500 mg 8 saatte bir
 Imipenem 500 mg 8 saatte bir
Akut komplike pyelonefrit

 Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak

halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı
şikayetleri görülür.
 Pyelonefrit Komplikasyonları

 Renal kortikomedüller apse

 Perinefritik apse
 Amfizematöz pyelonefrit
 Papiller nekroz
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

 yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli

düşük doz antibiyotik profilaksisi
 her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile
önerilir.

 TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin

kullanımı önerilmektedir.

 Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi

sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi
önerilmelidir.

 Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda

yukarıdaki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile
kullanması önerilir
Profilakside gece tek doz tedavide önerilen antimikrobiyaller

İlaç Doz

Nitrofurantoin 50mg
Trimetoprim 100mg
Trimetoprim-sulfametaksazol 480mg
Norfloksasin 200mg
Sefaleksin 125mg
Nötropenik hastalarda üriner sistem
enfeksiyonları

 Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif

girişimler nedeni ile artar.

 Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri

görülmeyebilir.

 Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik

tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.
Renal transplant alıcılarında üriner
sistem enfeksiyonları

 Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir.

 İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6

haftaya kadar uzatılmalıdır.

 Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi

yeterlidir.

 Transplantasyon sonrası 1 yıl süreli TM-SMZ

kullanımının maliyet -etkin olduğu bildirilmiştir.
Renal transplant alıcılarında üriner
sistem enfeksiyonları
 Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi
edilmelidir.
 Bakteriyel etkenlerin neden olduğu
asemptomatik enfeksiyonlarda invazif
girişim hariç tedavi önerilmemiştir
 Relapsa neden olan durumlar
 mesane işlev bozukluğu,
 taş,
 strüktür,
 anastomoz yerinde sorun
Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma

 Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu

dışında tedavi yapılmamalıdır.

 Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa

süreli tedavi uygundur.

 Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni

aşıların geliştirilmesi.
Bağışıklama
 Uro-Vaxom® oral yolla ve
 Strovac® i.m olarak mevcuttur.
 Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan
ÜSEları için kullanılır.
 Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli suşları için
koruyuculuk sağlar.
 Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M.
morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde
edilen tam hücre bakteriyel ekstraktır.
Komplike olmayan TM-SMZ (duyarlı
pyelonefrit ise)
Hastane dışında
Kinolon
14 gün, oral tedavi amoksisilin/klavul
Hafif şiddetli anat (Gram (+)
hastalık , kusma kok etkense
yok

Komplike olmayan Hastanede izlenir. Kinolon

pyelonefrit 14 gün, süreli, 3. kuşak

sefalosporin
başlangıçta
Gentamisin
Şiddetli hastalık parenteral,
Ampisilin
veya ürosepsis hasta klinik iyileşme /sulbaktam (Gram
şüphesi gösterirse oral (+) kok etkense
idame tedavisi

Johnson JR. Armstrong D, Cohen J, eds. 1999; 2: 59.2-59.8.

Komplike Hastane dışında Kinolon
pyelonefrit, 14 gün, oral
tedavi
hafif hastalık,
bulantı-kusma yok

Komplike Hastanede izlenir, Kinolon

pyelonefrit 14 gün 3. kuşak
başlangıçta sefalosporin
şiddetli hastalık ya parenteral tedavi Gentamisin
da olası ürosepsis Piperasilin-
tazobaktam
Aztreonam
Gebe hasta, Hastane dışında Sefalosporin

hafif şiddetli 14 gün oral Amoksisilin/klavulanat

hastalık tedavi (gram (+) kok
mevcutsa)
TM-SMZ (trimestire
göre ve direnç yoksa)

Gebe hasta, Hastanede 14 3.kuşak sefalosporin

orta-şiddetli gün tedavi Ampisilin/sulbaktam
hastalık