Maio / Junho | 2018

Volume 93 | Número 3
ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA

ANAIS BRASILEIROS DE DERMATOLOGIA

Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Dermatologia www.anaisdedermatologia.org.br

EDUCAÇÃO MÉDICA
CONTINUADA
 Complexo esclerose tuberosa:
revisão baseada nos novos critérios
diagnósticos

6
Púrpura pigmentada e síndromes oclusivas INVESTIGAÇÃO
vasculares cutâneas Melanoma hereditário: estudo
Ana Cecilia Lamadrid-Zertuche, Verónica Garza-Rodríguez, brasileiro após cinco anos de
seguimento em centro de referência
Jorge de Jesús Ocampo-Candiani
em câncer - características fenotípicas
dos probandos e patológicas dos
tumores primários

V. 93 N. 3| 315-486
-
Prevalência de queixas dermatológicas
nos pacientes em tratamento para o
câncer de mama

REVISÃO
 Síndrome PHACE: manifestações
clínicas, critérios diagnósticos e
conduta

MAIO/JUNHO 2018
6

DERMATOPATOLOGIA
Necrose adiposa do recém-nascido:
correlação dos aspectos clínicos e
histopatológicos

CASO CLÍNICO
Pápulas e placas eritematoescamosas
generalizadas: caso raro de doença
de Rosai-Dorfman acompanhada de
mieloma múltiplo
-
Dermatose bolhosa por IgA linear no
adulto: relato de três casos
 315
ISSN: 0365-0596
Online ISSN: 1806-4841

Anais Brasileiros de
Dermatologia
Publicação Oficial da Sociedade Brasileiro de Dermatologia

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Bruno Abraão de Souza
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BIBLIOTECÁRIA
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An Bras Dermatol.| Rio de Janeiro | v.93 |n.3 | p.315-482 |Maio/Junho 2018

316

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317
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ted in 1925, is publis­hed ­bimonthly by the Brazilian Society of Der-
matology and is devo­ted to the dis­se­mi­na­tion of ori­gi­nal, pre­viously
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ABD
319

Anais Brasileiros de Dermatologia Volume 93 Número 3 - Maio / Junho - 2018

Sumário

Educação Médica 4 Complexo esclerose tuberosa: revisão baseada nos novos critérios diagnósticos 323
Continuada  Larissa Karine Leite Portocarrero, Klícia Novais Quental, Luciana Paula Samorano, Zilda Najjar
Prado de Oliveira, Maria Cecília da Matta Rivitti-Machado

Investigação  nálise dos pacientes diagnosticados com melanoma cutâneo primário nos
A
4 332
últimos seis anos no Hospital Erasto Gaertner: perfil epidemiológico

Tariane Friedrich Foiato, Bruno Rafael Kunz Bereza, Marcos Flávio Montenegro, Marina Riedi
Guilherme, Larissa Beatriz Volski, Juliano Camargo Rebolho

4 Melanoma hereditário: estudo brasileiro após cinco anos de seguimento em 337

centro de referência em câncer - características fenotípicas dos probandos e
patológicas dos tumores primários
 Bianca Costa Soares de Sá, Luciana Facure Moredo, Elimar Elias Gomes, Erica Sara Souza de
Araújo, João Pedreira Duprat Neto

­4  lceração aftosa recorrente: estudo epidemiológico dos fatores etiológicos,

U 342
tratamento e diagnóstico diferencial
Salomão Israel Monteiro Lourenço Queiroz, Marcus Vinícius Amarante da Silva, Ana Miryam
Costa de Medeiros, Patrícia Teixeira de Oliveira, Bruno Cesar de Vasconcelos Gurgel, Éricka Janine
Dantas da Silveira

­4  ratamento da leishmaniose cutânea com termoterapia no Brasil: estudo de
T 349
eficácia e segurança
Sheila Viana Castelo Branco Gonçalves, Carlos Henrique Nery Costa

­4 Presença de Candida spp. e candidíase em pacientes transplantados hepáticos 358

 Samantha Bertoncello dos Santos, Clarice Elvira Saggin Sabadin, Débora Nunes Mario, Lilian
Rigo, Dulce Aparecida Barbosa

­4  revalência de queixas dermatológicas nos pacientes em tratamento para o

P 364
câncer de mama
Tamara Hoffmann, Mariane Corrêa-Fissmer, Camila Soares Duarte, Rayane Felippe Nazário, Ana
Beatriz Sanches Barranco, Karen Waleska Knipoff de Oliveira

­4 
Densidade de mastócitos e intensidade do prurido em psoríase vulgar: 370
estudo transversal*
Letícia Pargendler Peres, Fabiana Bazanella Oliveira, André Cartell, Nicolle Gollo Mazzotti, Tania
Ferreira Cestari

4  elanoma: características clínicas, evolutivas e histopatológicas de uma
M 375
série de 136 casos

Juliana Polizel Ocanha-Xavier, José Cândido Caldeira Xavier-Junior, Mariângela Esther Alencar
Marques

­4
 nsaio clínico com esquema único de multidrogaterapia em pacientes por-
E 379
tadores de hanseníase - (U-MDT/CT-BR): abordagem dos efeitos adversos

Rossilene Conceição da Silva Cruz, Samira Bührer-Sékula, Gerson Oliveira Penna, Maria Elisabete
Amaral de Moraes, Heitor de Sá Gonçalves, Mariane Martins de Araújo Stefani, Maria Lúcia
Fernandes Penna, Maria Araci de Andrade Pontes, Sinésio Talhari

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An Bras Dermatol. 2018;93(3):319-22.

 ABD
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Volume 93 Número 3 - Maio / Junho - 2018 Anais Brasileiros de Dermatologia

Sumário
4  azaroteno gel com fototerapia UVB de banda estreita: uma combinação
T 387
sinergística para o tratamento da psoríase
Surabhi Dayal, Rajiv Kaura, Priyadarshini Sahu, Vijay Kumar Jain

­4  esenvolvimento e validação de um questionário multidimensional para

D 394
avaliação da qualidade de vida em melasma (HRQ-Melasma)
Camila Fernandes Pollo, Luciane Donida Bartoli Miot, Silmara Meneguin, Hélio Amante Miot

Revisão 4 Púrpura pigmentada e síndromes oclusivas vasculares cutâneas 400

 Ana Cecilia Lamadrid-Zertuche, Verónica Garza-Rodríguez, Jorge de Jesús Ocampo-Candiani

4 Síndrome PHACE: manifestações clínicas, critérios diagnósticos e conduta


Anita Rotter, Luciana Paula Samorano, Maria Cecília Rivitti-Machado, Zilda Najjar Prado Oliveira, 408
Bernardo Gontijo

Dermatopatologia 4  ecrose adiposa do recém-nascido: correlação dos aspectos clínicos

N 415
e histopatológicos
Guilherme Muzy, Silvia Assumpção Soutto Mayor, Rute Facchini Lellis

4  valiação do colágeno dérmico corado com picrosirius red e examinado sob

A 418
microscopia de luz polarizada
 olyana Galvão Bernardes Coelho, Maria Verônica de Souza, Lissandro Gonçalves Conceição, Marlene
P
Isabel Vargas Viloria, Sirley Adriana Ortiz Bedoya

Caso Clínico 4 Carcinoma basocelular plantar solitário 422
 Maura Simonetti Junqueira Bourroul, Ludmila Lopes Trindade, Vanessa Soares do Nascimento,
Anderson da Costa Lino Costa, Ubirajara Honorato da Silva

 infoma de células T/NK extranodal tipo nasal em associação com síndrome

L
4 425
hemofagocítica

Juliana Chaves Ruiz Guedes, Karen de Almeida Pinto Fernandes da Cunha, Jorge Ricardo da Silva
Machado, Luciana Wernersbach Pinto

 ngioqueratoma genital em mulher portadora de doença de Fabry: o papel do

A
4 429
dermatologista

Patricia Moraes Resende de Jesus, Ana Maria Martins, Nilton Di Chiacchio, Carolina Sanchez Aranda

4 Caso exuberante de metástase cutânea de câncer da mama 432

 Vítor Angelo Ferreira, Karla Spelta, Lucia Martins Diniz, Elton Almeida Lucas

 ápulas e placas eritematoescamosas generalizadas: caso raro de doença de
P
4 435
Rosai-Dorfman acompanhada de mieloma múltiplo

Anoosh Shafiee, Soheila Nasiri

4 Dermatose bolhosa por IgA linear no adulto: relato de três casos 438
 Taila Yuri Siqueira Machado, Milvia Maria Simões e Silva Enokihara, Tatiana Miyuki Iida, Adriana
Maria Porro

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An Bras Dermatol. 2018;93(3):319-22.

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Anais Brasileiros de Dermatologia Volume 93 Número 3 - Maio / Junho - 2018

Sumário
 soríase eritrodérmica e vírus da imunodeficiência humana: associação e desafios
P
4 442
terapêuticos

Fernando Valenzuela, Javier Fernández, Margarita Sánchez, Andrea Zamudio

4 Acne unilateral após paralisia do nervo facial 445
Emilio Sudy, Francisco Urbina

 orreção cruzada e reconstrução da sensibilidade em úlceras cutâneas recidivantes
C
4 449
em paciente com mutação do gene WRN

Jiqiang He, Ding Pan, Panfeng Wu, Juyu Tang

Imagens em 4 Dermatoscopia na tinha da mão 453

Dermatologia Enzo Errichetti, Giuseppe Stinco

4 Aspectos dermatoscópicos do acantoma de células claras 455

 Daniela Gomes Cunha, Luiza Erthal de Britto Pereira Kassuga-Roisman, Luisa Kelmer Côrtes de Barros
Silveira, Fabiane Carvalho de Macedo

Qual o seu diagnóstico?4 Caso para diagnóstico. Eritrodermia com polineuropatia 457
Maira Renata Merlotto, Lucas Oliveira Cantadori, Delmo Sakabe, Hélio Amante Miot

Comunicação 4  elação entre baciloscopia e classificação operacional da hanseníase em pacientes

R 460
portadores de reações hansênicas
Marcel Alex Soares dos Santos, Larissa Mondadori Mercadante, Elisangela Samartin Pegas, Bogdana
Victoria Kadunc

 valiação da presença de alérgenos em produtos infantis vendidos no comércio

A
4 463
de uma grande cidade

Rosana Lazzarini, Mariana de Figueiredo Silva Hafner, Mayara Gomes Rangel

4  erfil epidemiológico das reações hansênicas em centro de referência de Campinas no

P 466
período de 2010-2015
Letícia Ambrosano, Marcel Alex Soares dos Santos, Elaine Cristina Faria Abrahão Machado, Elisangela
Samartin Pegas

4 Susceptibilidade medicamentosa em infecções fúngicas emergentes: testes com 469
fluconazol, itraconazol e anfotericina B
 Vanessa da Silva Fay, Diana Mara Garcia Rodrigues, Stela Maris Bottin Gonçalves, Tatiana Schaffer
Gregianini, Renan Rangel Bonamigo

Cartas Tinha do couro cabeludo: correlação das apresentações clínicas aos agentes
4  472
identificados em cultura micológica
John Verrinder Veasey, Guilherme de Souza Cabral Muzy

4 Rituximabe no tratamento do lúpus eritematoso subagudo extenso e refratário 474

Mariana Álvares Penha, Ricardo da Silva Libório, Hélio Amante Miot

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Sumário
4  totoxicidade pela hidroxicloroquina em paciente com lúpus eritematoso
O 476
sistêmico
Mariana Rita de Novaes Fernandes, Débora Bergami Rosa Soares, Chan I Thien, Sueli Carneiro

 ritema pigmentar fixo relacionado à nimesulida: caso exuberante confirmado

E
4 477
com teste de contato

Lidiane Pereira Marques, Ana Luiza Castro Fernandes Villarinho, Maria das Graças Mota Melo,
Marília Gabriela Senra Torre

4 Tumor glômico extradigital simulando doença osteomuscular 479

Bruno de Castro e Souza, Maria Cláudia Alves Luce, José Alexandre de Souza Sittart, Neusa Yuriko
Sakai Valente

4 Hidradenoma papilífero ectópico 481

Rogerio Nabor Kondo, Isabela Peron Melhado, Cassio Rafael Moreira, Jefferson Crespigio

4 Cromoblastomicose causada por Cladosporium langeronii. Diagnóstico molecular 482

de agente previamente diagnosticado como Fonsecaea pedrosoi
Edoardo Torres-Guerrero, Roberto Arenas, Rigoberto Hernández-Castro

4 Poroceratose linear generalizada 484

Claudio Escanilla-Figueroa, Isabel Jimeno-Ortega, Héctor Fuenzalida-Wong, Francisco Chávez-Rojas

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 Educação Médica Continuada 323
323
s
Complexo esclerose tuberosa: revisão baseada nos novos critérios
diagnósticos*
Larissa Karine Leite Portocarrero1 Klícia Novais Quental1
Luciana Paula Samorano2 Zilda Najjar Prado de Oliveira2
Maria Cecília da Matta Rivitti-Machado2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186972

Resumo: Complexo esclerose tuberosa é uma doença multissistêmica, autossômica dominante e de penetrância completa,
que pode cursar com hamartomas em diversos órgãos, como pele, sistema nervoso central, rim e pulmão. Trata-se de uma
doença com grande variabilidade fenotípica, o que dificulta, por vezes, seu reconhecimento. Afeta um a cada 10.000 recém-
nascidos, sendo a maioria dos pacientes diagnosticada nos primeiros 15 meses de vida. Os critérios diagnósticos para esclerose
tuberosa foram revisados em 2012, na segunda Conferência Internacional para Consenso sobre Complexo Esclerose Tuberosa.
O diagnóstico é baseado em critérios genéticos, pela identificação de mutação patogênica inativadora dos genes supressores
tumorais TSC1 e TSC2, e critérios clínicos, nos quais estão incluídas manifestações cutâneas, renais, pulmonares, cardíacas e
neurológicas. O tratamento do complexo esclerose tuberosa consiste, sobretudo, na abordagem dos sintomas causados pelos
hamartomas e em medidas profiláticas para evitar a perda da função do órgão acometido. A abordagem multidisciplinar é
recomendada para obtenção de um melhor controle clínico da doença.
Palavras-chave: Diagnóstico; Esclerose tuberosa; Hamartoma; Sirolimo

INTRODUÇÃO
Complexo esclerose tuberosa (CET) é uma doença genética
neurocutânea multissistêmica, de herança autossômica dominante,
caracterizada por proliferações hamartomatosas que afetam di-
versos órgãos, dentre eles, pele, sistema nervoso central, coração,
pulmão e rim. Também conhecida como epiloia ou facomatose de
Pringle-Bourneville, a doença foi descrita, inicialmente, no século
XIX, por Virchow e Von Recklinghausen, que identificaram hamar-
tomas no cérebro e no coração durante necropsia de pacientes que
apresentavam crise convulsiva e retardo mental. No entanto, a cor-
relação das manifestações cutâneas com outros sintomas clínicos e
a descrição da síndrome foram feitas por Bourneville, no início do
século XX. Anos após, Campbell, em 1905, e Vogt, três anos depois,
estabeleceram a tríade que caracterizaria o CET, consistindo na as-
sociação de retardo mental, epilepsia e adenoma sebáceo tipo Prin-
gle (angiofibroma).1,2
Os critérios diagnósticos para esclerose tuberosa foram esta-
belecidos, pela primeira vez, em 1998.3 Em 2012, na segunda Confe-
rência Internacional para Consenso sobre Complexo Esclerose Tube-
rosa, em Washington, esses critérios foram revisados, com o objetivo
de apresentar recomendações para diagnóstico, vigilância e manejo
dos pacientes com CET.3
A doença atinge um a cada 6.000 a 10.000 indivíduos e pode
acometer igualmente os sexos e os grupos étnicos. Apresenta grande
variabilidade fenotípica, o que dificulta, por vezes, o seu reconheci-
mento.4,5
EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA
CET é decorrente da deleção, rearranjo e mutação inativa-
dora dos genes supressores tumorais TSC1 ou TSC2, que levam a
anormalidades das proteínas hamartina e tuberina, codificadas

Recebido 06 Fevereiro 2017.

Aceito 18 Julho 2017.
* Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia Pediátrica, Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Ambulatório de Dermatologia Pediátrica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil.

2
Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Larissa Karine Leite Portocarrero
E-mail: larissakleite@hotmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.

324 Portocarrero LKL, Quental KN, Samorano LP, Oliveira ZNP, Rivitti-Machado MCM
nos locos 9p34 e 16p13, respectivamente.4,6 O papel desses genes
consiste na regulação do crescimento celular, por meio da via de
sinalização da fosfoinositídeo-3-quinase, inibindo o alvo da rapa-
micina em mamíferos (mTOR).7 O complexo hamartina/tuberina
é um importante inibidor do crescimento tumoral. Essas proteínas
suprimem a atividade da via mTOR, responsável pela prolifera-
ção celular e inibição da apoptose celular. Nos pacientes com CET,
a alteração dessas proteínas faz com que a via mTOR se encontre
permanentemente ativada, levando à formação de hamartomas nos
diversos órgãos. As formas familiares da doença são decorrentes de
mutações germinativas e, apesar de poderem ser transmitidas de
forma hereditária, 70% dos doentes com CET resultam de mutações
somáticas, configurando casos esporádicos.1 Estudos demonstram
que alterações no gene TSC2 são mais comuns e levam ao acome-
timento neurocutâneo mais grave, se comparado ao quadro clínico
do CET resultante de mutações no TSC1.5,8,9 Os casos de transmissão
familiar resultam em doença leve a moderada, por vezes não com-
pletando os critérios diagnósticos, e apresentam maior frequência
de alterações no gene TSC1.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A maioria dos pacientes acometidos pelo CET procura o sis-
tema de saúde devido a quadros convulsivos ou lesões dermatológi-
cas.10 O CET é uma doença de expressividade variável e penetrância
completa. Ambos os sexos são acometidos em frequência seme-
lhante, mas as mulheres podem apresentar sinais mais acentuados1.
As manifestações clínicas cutâneas representam os achados mais
comuns no CET, apesar de existirem pacientes sem acometimento
cutâneo. As complicações neurológicas e renais são as principais
causas de morbidade e mortalidade associadas à doença.
Pele e anexos cutâneos
As lesões de pele são detectadas em todas as idades e afe-
tam mais de 90% dos pacientes com CET.10
Dentre as manifestações cutâneas, as manchas hipocrômi-
cas estão presentes em 90% dos casos e costumam ser encontra-
das ao nascimento, possibilitando suspeita diagnóstica em idade
precoce. Quando as lesões cutâneas estiverem associadas a outros
achados clínicos, faz-se o diagnóstico definitivo e precoce da síndro-
me.3,5,6 As lesões mais características são hipocrômicas e assumem o
formato de folhas, arredondadas em uma extremidade e afiladas na
outra, e, por essa apresentação, são denominadas “ash-leaf”. O tama-
nho geralmente é maior que cinco milímetros. Ao longo dos anos,
novas manchas podem surgir, inclusive máculas hipomelanóticas
arredondadas, menores, denominadas manchas em confete. Na fase
adulta, as manchas em folha tendem a se tornar mais discretas, com
desenvolvimento de pigmentação, podendo, inclusive, desaparecer.
Clinicamente, as manchas em confete e a leucodermia gutata são
difíceis de diferenciar, porém, as primeiras surgem na infância e po-
dem distribuir-se de forma assimétrica no corpo.1
Os angiofibromas faciais são lesões observadas em 83 a 90%
dos casos e, geralmente, surgem na primeira década de vida, em
torno do terceiro ao quarto ano. Há aumento do número na ado-
lescência, tornando-se estáveis durante a idade adulta. As lesões se
caracterizam como pápulas que afetam, principalmente, as regiões
An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.
malares, dorso nasal, sulco nasolabial, fronte e mento, com coloração
podendo variar de normocrômicas, quando possuem mais tecido fi-
broso, a violácea, nas quais, predominam vasos sanguíneos.4,11Ape-
sar de geralmente assintomáticos, os angiofibromas podem sangrar
espontaneamente, prejudicar a visão e afetar a qualidade de vida
devido ao comprometimento estético.12 Em alguns pacientes, essas
lesões se tornam confluentes, causando desfiguração importante.13
Os nevos conjuntivos apresentam-se como placas normo-
crômicas ou acastanhadas que podem estar presentes ao nascimento
ou surgir na infância e adolescência. Dentre essas lesões, denomina-
-se placa de shagreen quando se localiza na região lombossacra, com
aspecto de casca de laranja e características histológicas semelhantes
aos demais colagenomas observados no tronco. A placa fibrosa cefá-
lica, considerada como a lesão mais específica do CET, está presen-
te em 25% dos casos, sendo mais comumente encontrada na fronte
unilateralmente, porém pode ser vista em outros locais da face e no
couro cabeludo.1,3,14
O fibroma ungueal ou tumor de Koenen são tumorações ob-
servadas mais tardiamente, geralmente a partir da segunda década
de vida, podendo aumentar de tamanho progressivamente. Apre-
senta predileção pelo sexo feminino, nas unhas dos pododáctilos e
costumam deixar depressões longitudinais nas unhas quando aco-
metem a matriz ungueal.1
Em relação à cavidade oral, as lesões mais encontradas são
os defeitos puntiformes (pits) ou depressões no esmalte dentário e
os fibromas gengivais. Os pits dentários são mais comuns em pa-
cientes com CET comparados à população geral e necessitam de
exame clínico minucioso para seu diagnóstico, podendo, muitas ve-
zes, não serem percebidos. Os fibromas gengivais são encontrados
em 20 a 50% dos doentes, em sua maioria na fase adulta, e podem
ser normocrômicos ou violáceos, localizando-se mais comumente
na gengiva anterior.3
Manifestações renais
Os angiomiolipomas renais são tumores benignos, extrema-
mente comuns no CET, acometendo 80% dos casos. Aumentam pro-
gressivamente a partir dos primeiros anos de vida, com crescimento
aparente na adolescência/início da idade adulta e parada de cresci-
mento nos idosos, em cerca de 30% dos casos.15,16 São responsáveis
por uma morbimortalidade importante no CET, apesar de serem
assintomáticos em sua maioria. Quando há manifestações clínicas
decorrentes dessas tumorações, destacam-se hematúria e perda da
função renal, assim como risco de hemorragia nos tumores maiores
que 30mm. Além dos angiomiolipomas, os pacientes com CET apre-
sentam maior incidência de cistos renais múltiplos quando compara-
dos à população geral, devido à mutação nos genes TSC1 e TSC2.15,16
Há relatos de CET associado ao carcinoma de células renais
em crianças e adultos jovens, sendo considerado uma manifestação
rara, com incidência de cerca de 1 a 2%, o que torna desafiador o seu
diagnóstico. Muitas vezes, é difícil distingui-lo dos angiomiolipo-
mas pobres em gordura por meio dos exames de imagem conven-
cionais. Diante de suspeita desse diagnóstico, recomenda-se biópsia
com análise histopatológica para evitar procedimentos cirúrgicos
invasivos. Existem poucas informações na literatura sobre o seu
prognóstico e a sua resposta às terapias convencionais.17,18
Complexo esclerose tuberosa: revisão baseada nos novos critérios diagnósticos 325
Manifestações pulmonares
A substituição do tecido alveolar por cistos e proliferação
do músculo liso, denominada linfangioleiomiomatose, afeta, de for-
ma progressiva, a função pulmonar em 40% dos doentes.15 Acomete
mais o sexo feminino, principalmente na idade adulta, sendo raros
os casos sintomáticos em homens. Os sinais e sintomas mais comuns
são tosse, dispneia, hemoptise e pneumotórax.
Manifestações cardíacas
O rabdomioma é o tumor cardíaco mais frequente, com sur-
gimento precoce nos fetos e recém-nascidos, em torno da vigésima
à trigésima semana de gestação, sendo a localização mais comum a
parede dos ventrículos.8 As repercussões desses tumores variam de
acordo com a localização e quantidade de lesões. Podem ser assin-
tomáticos, na maioria das vezes, ou cursar com cardiomegalia, so-
pros, alteração do fluxo sanguíneo, arritmias, hidropsia não-imune
e morte. Dentre os lactentes com rabdomiomas cardíacos múltiplos,
80% ou mais têm CET. Essas lesões podem ser identificadas a par-
tir de 22 semanas de gestação. A maioria dos pacientes tem uma
média de três lesões, de aproximadamente 3 a 25mm de tamanho,
mas lesões isoladas também têm importância diagnóstica.5 No seu
curso clínico, essas tumorações costumam involuir completamente
nos primeiros anos de vida.1
Manifestações neurológicas
A principal manifestação neurológica do CET é epilepsia,
que ocorre em 70 a 90% dos indivíduos com a doença, sendo esse
o sinal que, com maior frequência, leva ao diagnóstico da síndro-
me. As crises convulsivas geralmente se iniciam nos primeiros três
anos de vida, tipicamente como espasmos infantis e crises focais.
Porém, todos os tipos de crise são possíveis de serem encontrados
no CET, observando-se, em dois terços dos casos, epilepsia refra-
tária de início focal.19Além disso, esses pacientes apresentam alto
risco para outros déficits neurocognitivos, como manifestações do
espectro do autismo, retardo mental e transtorno de humor.15 Nos
exames de neuroimagem, podem ser encontrados os túberes corti-
cais e subcorticais, além de linhas de migração da substância bran-
ca, sendo essas manifestações responsáveis pela displasia cortical.19
Outros achados incluem nódulos subependimários na parede dos
ventrículos laterais e terceiro ventrículo em 80% dos casos, que ge-
ralmente são assintomáticos; além dos astrocitomas subependimá-
rios de células gigantes, presentes em 5 a 15%, que, por sua vez,
podem levar à ventriculomegalia e à hidrocefalia, resultando em
importante morbimortalidade.1,19 Os distúrbios do espectro autista,
dentre outros problemas comportamentais, podem ser identificados
em 40% a 50% dos pacientes. Esses têm uma prevalência de 75% de
comprometimento cognitivo coexistente e uma prevalência adicio-
nal de 75% a 100% de epilepsia concomitante.5 Adicionalmente, o
termo TAND (desordens neuropsiquiátricas associadas à esclerose
tuberosa) foi introduzido para ilustrar todas as dificuldades biop-
sicossociais observadas nos doentes com esclerose tuberosa.19 Al-
gumas delas incluem alteração no comportamento, agressividade,
ansiedade, humor depressivo, distúrbio do sono e dificuldade no
aprendizado. Alterações do neurodesenvolvimento, como déficit de
atenção e hiperatividade, são encontradas em 30 a 40% dos pacien-
tes com CET.19
Alterações oftalmológicas
O hamartoma retiniano pode estar presente em 30 a 50%
dos pacientes e tende a ser bilateral e múltiplo, tornando-se eviden-
te na primeira infância. Na maioria dos casos, as lesões não cau-
sam diminuição na acuidade visual. Os pacientes também podem
apresentar mácula hipocrômica na retina, em correspondência às
manchas da pele.
Alterações hepáticas
As manifestações gastrointestinais no CET são incomuns,
podendo, em raros casos, serem encontrados angiomiolipomas he-
páticos, os quais têm predileção pelo sexo feminino.3,20
DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
Os critérios diagnósticos para esclerose tuberosa foram re-
visados em 2012, na segunda Conferência Internacional para Con-
senso sobre Complexo Esclerose Tuberosa, após reunião com 79
especialistas de 14 países, com o objetivo de estabelecer recomenda-
ções para diagnóstico, vigilância e manejo dos pacientes com CET.
Algumas mudanças foram realizadas, comparando-se com os crité-
rios anteriores (1998),3 sendo as mais relevantes a inclusão de testes
genéticos, o refinamento de alguns critérios clínicos e a exclusão do
diagnóstico provável.3
De acordo com o novo critério genético, a identificação da
mutação patogênica TSC1 ou TSC2 no DNA é suficiente para esta-
belecer o diagnóstico definitivo de CET, configurando critério diag-
nóstico independente. Os testes moleculares produzem um resul-
tado positivo em 75 a 90% dos pacientes com CET, porém, em uma
fração significativa (10 a 25%), os testes genéticos convencionais
não identificam a mutação patogênica. Um resultado normal, por-
tanto, não exclui CET. No entanto, se a mutação é identificada em
um paciente afetado, os testes genéticos tornam-se de elevado valor
preditivo para os demais membros da família.3 A disponibilidade
crescente de testes moleculares e o advento de tecnologias sofistica-
das permitiram que a genética se tornasse um excelente contribuinte
para o diagnóstico do CET. Esse novo critério facilita o diagnóstico,
especialmente nos lactentes que ainda não preencheram os critérios
diagnósticos com base nas manifestações clínicas. Nos países em
que a análise de mutações é pouco disponível, os critérios clínicos
permanecem como a principal forma de se estabelecer o diagnóstico
do complexo esclerose tuberosa.3,19
Os critérios clínicos são divididos em maiores: máculas hipo-
melanóticas (≥ 3, com, pelo menos, 5mm de diâmetro), angiofibromas
(≥ 3) ou placa fibrosa cefálica, fibroma ungueal (≥ 2), placa de sha-
green, hamartomas retinianos múltiplos, displasia cortical, nódulos
subependimais, astrocitoma de células gigantes subependimal, rab-
domioma cardíaco, linfangioleiomiomatose, angiomiolipomas (≥ 2);
e menores: lesão em confete, pits no esmalte dentário (> 3), fibroma
intraoral (≥ 2), mácula hipocrômica na retina, múltiplos cistos renais e
hamartomas extrarrenais (Quadro 1, Figuras 1 e 2).3 A diagnose defi-
nitiva é definida pela presença de dois critérios maiores ou um maior
e dois ou mais critérios menores. O diagnóstico possível é feito diante
de um critério maior ou dois ou mais menores.
Não existem sintomas específicos para diagnóstico do CET.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.
326 Portocarrero LKL, Quental KN, Samorano LP, Oliveira ZNP, Rivitti-Machado MCM

No entanto, há várias apresentações clínicas que podem ocorrer no com TAND, além de avaliações psiquiátricas multidisciplinares nas
contexto do CET, as quais demandam investigação adicional. Ade- fases da infância (aos 0-3 anos); pré-escola (aos 3-6 anos); antes da
mais, se o paciente sob investigação tiver um dos pais biológicos transição para o ensino médio (aos 6-9 anos); adolescência (idade
com CET, há 50% de chance de o paciente sob avaliação ter o dis- 12-16 anos); início da idade adulta (aos 18-25 anos); e, posteriormen-
túrbio. Esse risco de 50% permanece igual quando múltiplos irmãos te, conforme indicado clinicamente.19
são afetados. Do ponto de vista do dermatologista, é indicado exame der-
A suspeita diagnóstica de CET advém da detecção pré-natal matológico completo. Deve-se obter uma história familiar de, pelo
de rabdomiomas cardíacos; identificação pós-natal de máculas hi- menos, três gerações, com testes genéticos a serem considerados nos
popigmentadas na pele; convulsões na infância, especialmente com casos em que o diagnóstico é suspeito ou para fins de aconselha-
espasmos; e comprometimento cognitivo presente ou ausente du- mento familiar. Também são indicadas avaliações odontológica e of-
rante a avaliação para autismo. O Consenso Internacional do Com- talmológica, incluindo fundoscopia, para todos os indivíduos com
plexo Esclerose Tuberosa recomenda triagem anual para paciente diagnóstico de CET em busca de hamartomas e lesões hipopigmen-
tadas da retina. Investigação complementar deve ser considerada
em crianças no momento do diagnóstico e inclui ressonância mag-
Quadro 1: Critérios clínicos para o diagnóstico do complexo
esclerose tuberosa nética de encéfalo, para avaliar tubérculos, nódulos subependimais
ou outras lesões intracranianas; eletroencefalograma, para avaliar
Critérios maiores Critérios menores
a atividade de convulsão subclínica; ecocardiograma transtorácico,
1. Máculas hipomelanóticas (≥ 3, 1. Lesão em confete
para avaliar rabdomiomas (especialmente se paciente com menos
≥ 5mm de diâmetro)
de três anos de idade) e eletrocardiograma, para avaliar defeitos
2. Angiofibromas (≥ 3) ou placa 2. Pits no esmalte dentário
de condução subjacentes. Exames de imagem, incluindo ultrasso-
fibrosa cefálica (> 3)
nografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
3. Fibroma ungueal (≥ 2) 3. Fibroma intraoral (≥ 2)
abdominal, devem ser realizados, no momento do diagnóstico, in-
4. Placa de shagreen 4. Mácula hipocrômica na dependente da idade, para avaliar angiomiolipomas ou cistos re-
retina
nais, sendo a ressonância magnética abdominal o método preferen-
5. Hamartomas retinianos múl- 5. Múltiplos cistos renais cial, uma vez que muitos angiomiolipomas podem ser pobres em
tiplos
gordura e não serem visualizados pelos demais métodos. Teste de
6. Displasia cortical 6. Hamartomas extrarrenais função pulmonar e tomografia computadorizada torácica de alta re-
7. Nódulo subependimal solução para investigação de linfangioleiomiomatose são indicados
8. Astrocitoma de células gigan- para mulheres com idade igual ou superior a 18 anos e em homens
tes subependimal sintomáticos.21
9. Rabdomioma cardíaco
10. Linfangioleiomiomatose TRATAMENTO
11. Angiomiolipomas (≥ 2) O tratamento do CET consiste, sobretudo, na abordagem
dos sintomas provocados pelos hamartomas e em medidas profi-

A C

Figura 1: A - Placa fibrosa

cefálica; B - Angiofibro-
mas faciais; C - Fibroma
B D gengival; D - Pits dentários

An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.

Complexo esclerose tuberosa: revisão baseada nos novos critérios diagnósticos 327
láticas para evitar a perda da função do órgão acometido. Por se
tratar de doença sistêmica, o acompanhamento multidisciplinar é
mandatório, necessitando de avaliação e seguimento em conjunto
com equipes da genética, neurologia, oftalmologia, pneumologia,
nefrologia e odontologia.1
Do ponto de vista dermatológico, várias opções de trata-
mento destrutivos ou cirúrgicos foram desenvolvidas para reduzir o
aparecimento e remover os angiofibromas faciais, como dermoabra-
são, excisão cirúrgica, eletrocauterização e laserterapia. Esses pro-
cedimentos, porém, costumam ser desconfortáveis para o paciente,
necessitam de repetição em intervalos periódicos para evitar recor-
rência da lesão e, muitas vezes, de combinação de métodos terapêu-
A
B traram efeitos benéficos do everolimo em ambas as manifestações
C para doentes com CET com as seguintes indicações: everolimo para
Figura 2: A - Manchas hipocrômicas em folha ou “ash-leaf”; B - Placa
de shagreen; C - Fibroma periungueal ou tumor de Koenen
ticos na tentativa de otimizar os resultados.1,13
Para o tratamento dos angiofibromas faciais com compo-
nente vascular predominante, a luz intensa pulsada (LIP) mos-
trou-se particularmente eficaz. As lesões fibrosas ou protuberantes
respondem melhor ao resurfacing com laser de dióxido de carbono,
embora esse tratamento também apresente maior risco de cicatrizes
hipertróficas.22
Devido ao crescimento progressivo e ao caráter recidivante
dos tumores faciais, o tratamento cirúrgico pode ser postergado até
após a adolescência, época em que o crescimento desses é máximo.
Fibromas ungueais, que apresentam sangramento frequente ou são
dolorosos, podem ser excisados cirurgicamente, eletrocauterizados
ou tratados com laser, porém, a recorrência não é incomum.1
Em doentes com CET, a proteína alvo da rapamicina em ma-
míferos (mTOR) é aberrantemente ativada em células fibroblastos
símile, localizadas na derme. Essas células produzem um fator de
crescimento epidérmico, a epirregulina, que estimula a proliferação
celular.13,23 Essa superprodução de células, em conjunto com a angio-
gênese, resulta no aparecimento inicial e progressão contínua dos
angiofibromas faciais ao longo do tempo.
Após a descoberta da regulação da via mTOR no desenvol-
vimento de tumores no CET, e, com o advento da terapia alvo utili-
zando inibidores mTORC1, alguns estudos promissores vêm sendo
destacados, favorecendo a possibilidade de tratar os pacientes com
CET segundo a fisiopatogenia da doença. A rapamicina é um ma-
crolídeo natural, que foi isolado do Streptomyces hygroscopicus em
1965, que se liga ao mTOR com especificidade, resultando na inibi-
ção da atividade mTOR e, em última instância, promovendo inibi-
ção do crescimento celular.13 Os inibidores de mTOR rapamicina (ce-
rúleos) e seu derivado everolimo têm sido estudados em pacientes
com CET desde 2006 e mostraram-se promissores no tratamento de
múltiplos tumores, incluindo angiomiolipomas renais, astrocitomas
subependimais de células gigantes e linfangioleiomiomatose, com
benefícios secundários sobre as manifestações cutâneas.24-26
Os ensaios clínicos randomizados, duplos-cegos, controla-
dos com placebo, EXIST-1 (estudo da segurança e eficácia de evero-
limo em pacientes com SEGA - Subependymalgiant Cell Astrocytoma
- associados ao CET) e EXIST-2 (estudo da segurança e eficácia de
everolimo em CET associados a angiomiolipomas renais) demons-
do CET.27,28 Esses estudos permitiram a aprovação do everolimo pela
European Medicines Agency (EMA) e pelo Food and Drug Administra-
tion (FDA) para o tratamento de doentes adultos com angiomioli-
poma renal associado ao CET com risco de complicações (baseado
no tamanho do tumor, na presença de aneurisma e de tumores múl-
tiplos ou bilaterais) e que não necessitam de cirurgia imediata. O
everolimo também é indicado para o tratamento de pacientes, in-
dependentemente da idade, com SEGAs, que requerem intervenção
terapêutica, mas não são passíveis de cirurgia.29 Tanto a rapamicina
como o everolimo também demonstraram reduzir a gravidade da
epilepsia em pacientes com CET.25,30 No Brasil, estas drogas foram
aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
angiomiolipomas renais sem indicação de cirurgia imediata (em pa-
cientes maiores de 18 anos) e SEGA; e sirolimo para linfangioleio-
An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.
328 Portocarrero LKL, Quental KN, Samorano LP, Oliveira ZNP, Rivitti-Machado MCM
miomatose. 31,32
Quanto aos efeitos cutâneos dos inibidores de mTOR, estu-
do retrospectivo avaliou a resposta do sirolimo oral em 14 pacien-
tes com linfangioleiomiomatose. As pacientes foram submetidas à
documentação fotográfica seriada dos angiofibromas faciais antes,
durante e depois do tratamento, associada a estudo microscópico
e molecular dessas lesões antes e durante o início do sirolimo. O
estudo revelou que os tumores de pele não só melhoraram após o
tratamento com sirolimo sistêmico, mas também mantiveram a me-
lhora durante, pelo menos, 64 meses de tratamento.33 De forma se-
melhante a outros estudos que também avaliaram secundariamen-
te a resposta cutânea ao sirolimo sistêmico indicado para tumores
renais, os angiofibromas faciais responderam mais favoravelmente
ao tratamento do que os fibromas ungueais e as placas de shagreen.
É possível, portanto, que a capacidade antiangiogênica do sirolimo
seja a responsável pelo aparente benefício superior nos tumores de
pele altamente vascularizados. Inesperadamente, neste estudo, os
angiofibromas não pioraram após a cessação do tratamento. Isso vai
de encontro à progressão dos tumores cutâneos e viscerais relatada
em estudos anteriores depois de cessada a terapia sistêmica.33,34
As diretrizes atuais limitam o uso de inibidores mTORC1
orais para o tratamento de lesões de pele do CET em indivíduos
que não são candidatos para abordagens cirúrgicas e cujas lesões de
pele apresentam risco médico grave, como angiofibromas causando
hemorragia recorrente e extensa.5
O tratamento oral com inibidores de mTOR, no entanto, está
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associado a risco significativo de eventos adversos, incluindo risco
aumentado de infecções, sendo estomatite a mais frequente, acne,
amenorreia e alterações laboratoriais. As considerações desses efei-
tos são importantes, uma vez que o tratamento com inibidores de
mTOR deve ser duradouro, pois a retirada do inibidor de mTOR re-
sulta em rebote do tumor (SEGA, angiomiolipoma renal, rabdomio-
ma cardíaco e lesões cutâneas) na grande maioria dos pacientes.35
Pequena série de casos documentou benefícios utilizando
preparações tópicas de rapamicina em angiofibromas faciais, levan-
do à redução do tamanho e do eritema e, em alguns casos, até à reso-
lução completa das lesões cutâneas. Porém, evidência de segurança,
em longo prazo, ainda é escassa.5 O início precoce da inibição do
mTOR pode prevenir o desenvolvimento de angiofibromas faciais,
conforme sugerido por um relato de caso de uma menina gêmea
monozigótica tratada com everolimo sistêmico para SEGA, a par-
tir dos 4 anos de idade. Sua irmã gêmea não tratada desenvolveu
angiofibromas faciais aos seis anos de idade, enquanto a paciente
tratada não o fez.36
Por fim, sabe-se que várias doenças dermatológicas cau-
sam um impacto negativo na vida dos doentes, devido aos estig-
mas causados pela aparência das lesões cutâneas. Isso afeta não
somente o estado emocional, mas as relações sociais e as ativida-
des cotidianas dos indivíduos. Nos doentes com CET, observa-se
esse impacto, sendo, então, fundamental que a equipe médica que
acompanha o doente considere não apenas os sinais clínicos da
doença, mas também a morbidade psicológica e social inerentes a
essa condição.37,38q
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controlled study. Lancet. 2016;388:2153-63
27. Franz DN, Belousova E, Sparagana S, Bebin EM, Frost M, Kuperman R, et al.
Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas
associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised,
placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2013;381:125-32.
28. Bissler JJ, Kingswood JC, Radzikowska E, Zonnenberg BA, Frost M, Belousova E,
et al. Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex
or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): a multicentre, randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2013;381:817-24.
Larissa Karine Leite Portocarrero 0000-0003-3357-1013
Klícia Novais Quental 0000-0002-5920-8186
Luciana Paula Samorano 0000-0001-7077-8553
Como citar este artigo: Portocarrero LKL, Quental KN, Samorano LP, Oliveira ZNP, Rivitti-Machado MCM. Tuberous sclerosis complex:
review based on new diagnostic criteria. An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.
29. Kingswood JC, d’Augères GB, Belousova E, Ferreira JC, Carter T, Castellana R, et
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quality of life and psychological distress of patients with different dermatoses in a
dermatology referral center in southern Brazil. An Bras Dermatol. 2010;85:52-6.
Zilda Najjar Prado de Oliveira 0000-0002-8596-1999
Maria Cecília da Matta Rivitti-Machado 0000-0003-2910-7330
An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.
330 Portocarrero LKL, Quental KN, Samorano LP, Oliveira ZNP, Rivitti-Machado MCM
QUESTÕESs
1. O complexo esclerose tuberosa é uma genodermatose:
a)  Autossômica dominante que apresenta prolifera-
ções hamartomatosas que afetam diversos órgãos.
b)  Autossômica recessiva que apresenta proliferações
hamartomatosas que afetam diversos órgãos.
c)  Autossômica dominante com acometimento pre-
dominante do sexo feminino, e os órgãos mais aco-
metidos são pele, sistema nervoso central, coração,
pulmão e rim.
d)  Autossômica recessiva que apresenta malformação
vascular em diversos órgãos, sendo os mais acome-
tidos pele e sistema nervoso central.
2. A tríade clássica da esclerose tuberosa se caracteriza
por:
a) Placas de shagreen, angiofibromas faciais e retardo
mental.
b) Epilepsia, adenoma sebáceo e placas de shagreen.
c)  Angiofibromas faciais, placa fibrosa cefálica e
epilepsia.
d)  Retardo mental, epilepsia e adenoma sebáceo
(angiofibroma).
3. Marque a alternativa que contém a sequência correta:
( ) As lesões de pele são encontradas em mais de 90%
dos casos, sendo a maioria de surgimento na terceira
década de vida.
( ) As lesões em folha costumam seguir as linhas de Blas-
chko quando encontradas no tronco, típicas do mosai-
cismo tipo 3.
( ) As manchas hipomelanóticas em confete ou leucoder-
mia gotada são máculas hipocrômicas que vão surgin-
do ao longo dos anos.
( ) As manchas hipocrômicas são encontradas, muitas
vezes, desde o nascimento, possibilitando diagnóstico
precoce da doença quando associadas a outros acha-
dos clínicos.
a) F V V F
b) F F F V
c) V V F V
d) F V F V
4. S
 obre os nevos conjuntivos e os fibromas ungueais ou
tumor de Koenen, é correto afirmar:
a) Os nevos conjuntivos vistos no CET são placas nor-
mocrômicas acastanhadas que ficam restritas à região
lombrossacra.
b) Placas de shagreen possuem, muitas vezes, o aspecto
de casca de laranja e encontram-se localizada no dor-
so superior.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.
c) A placa fibrosa cefálica está presente em mais de 80%
dos casos, sendo mais comumente encontrada unilate-
ralmente na fronte.
d) O tumor de Koenen geralmente surge na adolescên-
cia, com predileção para o sexo feminino e unhas dos
pododáctilos.
5. De acordo com as manifestações sistêmicas do CET,
pode-se afirmar que estão corretos os itens:
1- Os angiomiolipomas aumentam progressivamente a
partir da primeira infância e apresentam parada de
crescimento nos idosos.
2- As lesões renais apresentam curso indolente, assin-
tomático do ponto de vista clínico, sem repercussões
potencialmente graves na vida do doente.
3- Nos casos dos pacientes que evoluem na idade adulta
com hematúria, deve-se ter atenção, principalmente, à
possibilidade de malignização dos angiomiolipomas,
pois esses geralmente são assintomáticos.
4- A linfangioleiomiomatose acomete predominante-
mente mulheres jovens, com as primeiras manifesta-
ções após o início da adolescência.
5- O rabdomioma é o tumor cardíaco mais comum e ten-
de ao crescimento progressivo no primeiro ano, quan-
do se estabiliza e sem mantém até a idade adulta.
a) 1 - 3
b) 2 - 4
c) 3 - 5
d) 1 - 4
6. Assinale a alternativa INCORRETA:
a) A identificação da mutação patogênica TSC1 ou TSC2
no DNA não é suficiente para estabelecer o diagnósti-
co definitivo de CET.
b) Os testes moleculares produzem um resultado positi-
vo em 75 a 90% dos pacientes com CET.
c) Em 10 a 25% dos pacientes, os testes genéticos conven-
cionais não identificam a mutação patogênica TSC1 ou
TSC2.
d) A identificação da mutação patogênica do CET nos
testes genéticos convencionais configura um critério
diagnóstico independente.
Complexo esclerose tuberosa: revisão baseada nos novos critérios diagnósticos 331

7. Sobre os critérios diagnósticos para complexo escle- 9. Do ponto de vista dermatológico, várias opções de tra-
rose tuberosa, revisados em 2012, na Segunda Confe- tamento destrutivos ou cirúrgicos são utilizadas para
rência Internacional para Consenso sobre Complexo reduzir o aparecimento e remover os angiofibromas fa-
Esclerose Tuberosa, são incluídas como manifestações ciais. É correto afirmar:
extracutâneas, EXCETO: a) Os procedimentos destrutivos costumam ser confortá-
a) Astrocitoma de células gigantes subependimal. veis para o paciente, podendo ser realizados em qual-
b) Rabdomioma cardíaco. quer idade.
c) Linfangioleiomiomatose. b) Normalmente, não é necessária repetição das sessões
d) Hamartomas pigmentados da íris. de laserterapia em intervalos periódicos, pois não cos-
tuma haver recorrência das lesões.
8. Consiste em critério clínico MAIOR para o diagnóstico c) Consistem em opções terapêuticas para angiofibromas
de CET: faciais dermoabrasão, excisão cirúrgica, eletrocauteri-
a) ≥ 5 máculas hipomelanóticas, com, pelo menos, 3mm zação e laserterapia.
de diâmetro. d) Não é necessário combinar métodos terapêuticos para
b) ≥ 3 angiofibromas faciais. otimizar os resultados, uma vez que, independente-
c) ≥ 2 fibromas intraorais. mente do tratamento instituído, todos apresentam re-
d) > 3 pits no esmalte dentário. sultados satisfatórios.

10. A suspeita diagnóstica de CET advém dos seguintes

achados, EXCETO:
a) Detecção pré-natal de rabdomiomas cardíacos.
b) Identificação pós-natal de máculas hipopigmentadas
na pele.
c) Visualização de efélides em região axilar ou inguinal.
d) Convulsões na infância, especialmente com espas-
mos.

Gabarito
Gnatostomíase: uma doença infecciosa emergente e relevante
para todos os dermatologistas. An Bras Dermatol. 2018;93(2):
172-80.

1. D 3. A 5. D 7. D 9. D
2. C 4. A 6. C 8. B 10. D

Aviso
Caros associados, para responder ao questionário de
EMC-D, por favor, acessem o site dos Anais Brasileiros
de Dermatologia. O prazo para responder é de 45 dias a
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):323-31.

332 Investigação
s
Análise dos pacientes diagnosticados com melanoma cutâneo primário
nos últimos seis anos no Hospital Erasto Gaertner: perfil epidemiológico*

Tariane Friedrich Foiato1 Bruno Rafael Kunz Bereza1

Marcos Flávio Montenegro2 Marina Riedi Guilherme3
Larissa Beatriz Volski4 Juliano Camargo Rebolho2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20185788

Resumo: Fundamentos: O melanoma é uma das doenças com maior aumento na incidência mundial nas últimas décadas. É
uma neoplasia cutânea com potencial de letalidade alta e predomina em adultos brancos. O tratamento do melanoma cutâneo
é essencialmente cirúrgico, e a busca do linfonodo sentinela pode modificar a radicalidade do tratamento.
Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes com melanoma cutâneo primário, características histopatológicas e
comparar com dados da literatura.
Métodos: Trata-se de um estudo de série de casos, retrospectivo, observacional, unicêntrico, de pacientes com melanoma
cutâneo primário, submetidos a tratamento cirúrgico entre janeiro de 2008 e dezembro de 2013. Os parâmetros incluem: idade,
sexo, estádio clínico, data da cirurgia, localização do tumor, subtipo histológico, estado das margens, índice Breslow, índice
mitótico, presença de ulceração e metástase na admissão.
Resultados: Foram incluídos 321 pacientes portadores de melanoma cutâneo que foram atendidos no Hospital Erasto Gaert-
ner. A população foi de 58,9%, do sexo feminino, e 41,1%, do sexo masculino, com idade média de 52,8 ± 16,3 anos. Quanto
ao estádio clínico, 51,1%encontravam-se no estádio inicial, 24,3%, no estádio clínico II (A, B e C), 21,2%, EC III, e 3,4%, com
metástases a distância. A localização do melanoma mais frequente foi em tronco e o padrão extensivo superficial foi o subtipo
histológico mais comum. Os melanomas intermediários e espessos foram mais frequentes.
Limitações do estudo: Por tratar-se de estudo retrospectivo, algumas informações estão incompletas ou ausentes.
Conclusão: O diagnóstico e o tratamento no estádio inicial proporcionam menor morbidade e maior sobrevida dos pacientes.
Entender o comportamento biológico do tumor e conhecer a epidemiologia local norteiam estratégias de saúde.
Palavras-chave: Diagnóstico; Melanoma; Neoplasias cutâneas

INTRODUÇÃO
O melanoma é originado da transformação maligna dos
melanócitos, predominando em adultos brancos. Esse tipo de cân-
cer pode ocorrer em qualquer parte ou órgão do corpo, porém é
muito mais comum o acometimento cutâneo (91,2%).1 O melanoma
cutâneo representa 4% dos tumores de pele, apresenta letalidade
alta, porém sua incidência é baixa (2.960 casos novos em homens e
2.930 em mulheres). As maiores taxas estimadas, no Brasil, em ho-
mens e mulheres encontram-se na região Sul. Sua incidência tem
aumentado consideravelmente nas últimas décadas. No Brasil, a
estimativa de novos casos foi de 5.670 em 2016.2
O alto nível de suspeição clínica para detectar a doença em
seus estágios iniciais restringiu o aumento da mortalidade dessa
doença (cerca de 85% nos estágios I e II).3,4
O tratamento do melanoma primário cutâneo é essencial-
mente cirúrgico, no qual as margens são delimitadas, de forma ra-
dial, entre 1 a 4cm, conforme o grau de espessura da lesão.5,6 Na

Recebido 17 Março 2016.

Aceito 05 Abril 2017.
* Trabalho realizado no Hospital Erasto Gaertner, Curitiba (PR), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.
1
Departamento de Cirurgia Oncológica, Centro de Oncologia, Cascavel (CEONC), Cascavel (PR), Brasil.
2
Serviço de Pele e Melanoma do Hospital Erasto Gaertner, Curitiba (PR), Brasil.
3
Acadêmica de Medicina, Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba (PR), Brasil.
4
Acadêmica de Medicina, Faculdade Evangélica do Paraná (FEPAR), Curitiba (PR), Brasil.

Endereço para correspondência:

Tariane Friedrich Foiato
E-mail: tarianefoiato@msn.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):332-6.

Análise dos pacientes diagnosticados com melanoma cutâneo primário nos últimos seis anos... 333
impossibilidade de tratamento cirúrgico da lesão primária, tem-se
estudado o uso de outras modalidades de tratamento, como a ra-
dioterapia.7
O linfonodo sentinela foi introduzido por Morton et al. em
1992 e, a partir de 1998, foi utilizado no estadiamento do melanoma.
Atualmente, é recomendado para lesões com espessura maior que
0,76mm, com índice mitótico acima de um e/ou lesões ulceradas
ou maior e igual a 1mm e exame clínico sem evidência de linfono-
domegalia.8-10
Entender o comportamento biológico do tumor e conhecer
a epidemiologia local norteiam estratégias de saúde. O diagnóstico
precoce por meio de um alto índice de suspeição clínica altera o des-
fecho e os gastos com saúde pública.
O objetivo deste trabalho é analisar o perfil dos pacientes
com diagnóstico de melanoma cutâneo primário, atendidos no Ser-
viço de Pele e Melanoma do Hospital Erasto Gaertner, característi-
cas tumorais e comparar com dados da literatura.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de série de casos, retrospectivo, ob-
servacional, unicêntrico, com base na coleta de dados de prontuá-
rios de pacientes com melanoma cutâneo primário, submetidos a
tratamento cirúrgico entre janeiro de 2008 e dezembro de 2013. A
série de casos compreende a experiência do Serviço de Pele e Mela-
noma do Hospital Erasto Gaertner. Inicialmente, foram analisados
383 pacientes com base em procura por diagnóstico; 62 pacientes fo-
ram excluídos por não apresentarem todos os critérios de inclusão,
restando 321 pacientes para análise no estudo (Figura 1).
Os pacientes incluídos no estudo eram portadores de mela-
noma cutâneo com diagnóstico histopatológico que foram atendi-
dos e submetidos a tratamento cirúrgico no Hospital Erasto Gaert-
ner no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2013. E foram
excluídos os pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo
primário que foram tratados cirurgicamente em outra instituição,
presença de melanoma ocular ou em mucosa. Também os pacientes
cujas informações disponíveis nos prontuários foram insuficientes
para análise das variáveis principais.
Excluídos
• 62 pacientes
• 383 pacientes excluídos por • 321 pacientes
com melanoma falta de dados analisados no
cutâneo ou perda de estudo
seguimento
Total Incluídos no
estudo
Figura 1: Pacientes incluídos no estudo
Os parâmetros principais incluem: idade, sexo, estádio clí-
nico, data da cirurgia, localização do tumor, tipo histológico, esta-
do das margens cirúrgicas, índice de Breslow e índice mitótico. O
objetivo do estudo é correlacionar os parâmetros encontrados nos
pacientes da amostra com a literatura vigente, traçar o perfil epide-
miológico e comparar a amostra com dados da população brasileira.
Em nosso serviço, os pacientes provenientes da atenção bá-
sica, seja com diagnóstico de biópsia externa ou por lesão suspeita,
são incluídos num organograma de tratamento de melanoma. Todas
as lesões suspeitas de melanoma são submetidas à biópsia excisio-
nal com margem de 1-2mm. A biópsia incisional de lesões pigmen-
tadas é avaliada em situações de exceção. O diagnóstico patológico
da biópsia orienta o tratamento definitivo. Após o diagnóstico de
melanoma invasor, os pacientes são estadiados com ultrassono-
grafia (USG) de abdome, raio-X de tórax, fosfatase alcalina (FA) e
desidrogenase-lática (DHL). Para os pacientes com risco de metás-
tase elevado, o estadiamento é realizado com tomografias. Demais
exames são realizados individualmente a depender de alterações
clínicas. Para os pacientes sem doença metastática, com melanoma
cutâneo primário com espessura < 0,75mm, o tratamento consiste
em ampliação de margens cirúrgicas de, pelo menos, 1cm. Como se
trata de estudo retrospectivo, no período estudado, para os melano-
mas com espessura maior ou igual a 0,75mm, procedeu-se a biópsia
do linfonodo sentinela (BLS) e ampliação de margens cirúrgicas de,
pelo menos, 2cm. O procedimento de ampliação de margens cirúrgi-
cas é padronizado, a ressecção da peça é feita de forma trapezoidal,
de forma que o tecido subcutâneo seja retirado com maior margem
de segurança. O plano profundo é limitado à fáscia profunda, in-
cluindo essa. O fechamento é realizado com avanço primário, reta-
lho ou enxerto de pele.
Para a BLS, os pacientes são submetidos à linfocintilografia
no dia anterior ao da cirurgia. Os pacientes são operados pela ma-
nhã, associando a técnica de marcação com azul patente. O linfono-
do sentinela é preparado com hematoxilina & eosina (H.E.). Para os
pacientes com acometimento macroscópico do linfonodo sentinela,
é indicado o esvaziamento da cadeia linfonodal. Nos casos de linfo-
nodo sentinela sem acometimento macroscópico, é realizado estudo
com imuno-histoquímica para avaliar micrometástase, cuja presen-
ça indica esvaziamento linfonodal de rotina.
A decisão de tratamento adjuvante é realizada de acordo
com os critérios do National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
As metástases isoladas, passíveis de tratamento cirúrgico, são ava-
liadas individualmente, sendo indicada ressecção das lesões confor-
me orienta a literatura.
Em nossa instituição, o seguimento dos pacientes com me-
lanoma é realizado com consultas clínicas periódicas e exames de
seguimento a saber: USG de abdome total, radiografia de tórax, FA
e DHL nos estádios mais precoces. Demais exames são solicitados
de acordo com os sintomas clínicos dos pacientes. O sistema de esta-
diamento utilizado foi o American Joint Committee on Cancer (AJCC),
7ª edição, 2010.
O Projeto de Pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Erasto Gaertner, número do
CAAE 32157214.5.0000.0098.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):332-6.
334 Foiato TF, Bereza BRK, Montenegro MF, Guilherme MR, Volski LB, Rebolho JC

Não foi necessária a utilização de Termo de Consentimento vo superficial (48%). Os demais tipos histológicos foram nodular
Livre e Esclarecido (TCLE), já que a análise dos dados foi puramente (35%), lentigo maligno (4,6%), acral (3,7%), in situ (3,7%) e desmo-
retrospectiva. plásico (0,6%). Outros tipos histológicos encontrados incluiram
A análise estatística foi realizada usando IBM SPSS Statistics melanocarcinoma, melanoma verrucoso e melanoma amelanótico.
v.20. Variáveis categóricas foram descritas por frequência e percen- A distribuição da frequência do tipo histológico e sua localização
tual. Para a idade, foi apresentada média ± desvio padrão. DHL e anatômica estão ilustradas no gráfico 1. A aplicação de teste esta-
FA foram descritas por mediana e quartis. Para a comparação dos tístico para inferir sobre a associação entre tipo histológico e sítio
estádios clínicos quanto ao DHL e FA, foi usado o teste não-paramé- anatômico não foi possível, pois o número de casos em algumas
trico de Kruskal-Wallis. A associação entre metástase na admissão combinações das duas variáveis é muito pequeno. A presença de
e índice mitótico foi avaliada usando-se o teste de Qui-quadrado. ulceração foi evidenciada em 32,7% dos casos. Satelitose foi encon-
Valores de p < 0,05 indicaram significância estatística. trada em apenas 8,1% dos melanomas.
Ao diagnóstico, a mediana de DHL foi igual a 461 com am-
RESULTADOS plitude interquartílica de 397 a 532 (média igual a 539,7), dados de
Foram analisados 383 pacientes no total, sendo que 62 DHL disponíveis em 218 pacientes. A mediana de FA foi de 74 com
preencheram os critérios de inclusão e foram retiradas da amostra. amplitude interquartílica de 61 a 92 (média igual a 83,7), dados dis-
Foram incluídos no estudo final 321 pacientes portadores de mela- poníveis em 204 pacientes. Ao comparar os estádios clínicos quanto
noma cutâneo, tratados no período entre janeiro de 2008 e dezembro ao DHL, foi encontrada diferença significativa (p = 0,009), sendo o
de 2013. estádio clínico IV significativamente diferente dos demais (p < 0,005
Quanto ao gênero , 58,9% eram do sexo feminino, e 41,1%, nas comparações dos EC dois a dois; EC I, II e III apresentaram o
do sexo masculino. A média de idade foi de 52,8 ± 16,3 anos (variou mesmo comportamento). Não foi encontrada diferença estatística
de 10 a 89 anos, mediana de 52 anos). As distribuições dos estádios entre os EC em relação à FA (p = 0,266).
clínicos iniciais e da espessura do melanoma cutâneo (Índice de
Breslow) são apresentadas na tabela 1. A distribuição por estádio clínico encontra-se na tabela 2.
A localização do melanoma primário mais frequente foi em A BLS foi necessária em 201 pacientes (62,6%). O esvazia-
tronco (42,4%), seguida da cabeça (20,1%), membros superiores e mento linfonodal da principal cadeia de drenagem foi realizado em
inferiores (16,7% e 15,5%), pé e mão (4,6% e 0,6%). 83 pacientes (25,9%). A presença de micrometástases linfonodais foi
A análise do subtipo histopatológico dos pacientes eviden- de 7%. Todas as margens cirúrgicas das ampliações foram livres de
ciou que a maioria deles apresentaram tipo histológico extensi- comprometimento neoplásico.
A presença de metástase na admissão foi observada em 11
pacientes (3,4%), os sítios acometidos foram: pulmão, fígado, siste-
ma nervoso central, adrenal, baço, pâncreas, retroperitônio e ossos.
Tabela 1: Distribuição percentual e numérica dos pacientes
O aumento de linfonodos no exame clínico inicial foi evidenciado
por estádio clínico (AJCC) e índice de Breslow. NR = não
fornecido no laudo patológico em 30 pacientes.
Quanto ao índice mitótico avaliado nas amostras, em 39,2%,
Variável n %
não havia mitose. A presença de uma mitose foi encontrada em 46
Estádio clínico
casos (14,8%), mais de uma a seis mitoses, em 75 casos (24,1%), mais
0 37 11,5
de seis mitoses, em 68 casos (21,9%). Não foi encontrada associação
IA 76 23,7 significativa entre o índice mitótico e a presença de metástase (p =
IB 51 15,9 0,965) (Tabela 3).
IIA 27 8,4
IIB 28 8,7 DISCUSSÃO
O entendimento do perfil de paciente acometido por mela-
IIC 23 7,2
noma é de suma importância para o diagnóstico precoce de melano-
IIIA 12 3,7
ma. Visto que o prognóstico piora muito nos pacientes em estádios
IIIB 24 7,5 mais avançados. Por ser assintomática no início, o diagnóstico pre-
IIIC 32 10,0 coce é extremamente difícil, com taxas de detecção pelos pacientes
IV 11 3,4 em cerca de 50% dos casos.11,12 Em nosso estudo, houve uma pro-
Índice de Breslow (mm) porção maior de mulheres diagnosticadas com melanoma (58,6%
≤ 1,0 103 32,1 mulheres contra 41,7% homens), relação de 1,4 mulher para cada
homem com melanoma, característica que difere dos encontrados
1,01 - 2,00 63 19,6
na literatura, em que a proporção é de cerca 1M:1F, com tendência a
2,01 - 4,00 44 13,7
aumento de casos no sexo masculino.2,12 Nos EUA, segundo dados
> 4,00 71 22,1 do National Cancer Institute, a incidência nos anos de 2008-2012 foi
In situ 33 10,3 de 28,2 casos/100.000 pessoas, nos homens, para 16,8 casos/100.000
NR* 7 2,2 pessoas, nas mulheres.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):332-6.

Análise dos pacientes diagnosticados com melanoma cutâneo primário nos últimos seis anos... 335

Durante o período levantado de 2008 a 2013, a idade dos
pacientes acometidos pela patologia em estudo foi homogênea, com
média de 52,8 anos (10-89 anos) e cerca de 40% entre 50 e 69 anos. Ho-
mens apresentaram idade, ao diagnóstico, mais avançada do que as
mulheres (médias de 55,7 ± 14,9 e 50,8 ± 17,0 anos, respectivamente).
O diagnóstico precoce muda o curso da história natural da
doença, pacientes em estádios inicias (IA e IB) possuem sobrevida
em 10 anos de cerca de 90%.4 Em nosso estudo, 39,6% dos pacien-
tes encontravam-se nesse grupamento. No EC II (A, B e C), foram
incluídos 24,3% dos pacientes, e, com estádio III, constaram 21,2%
dos pacientes estudados. Os pacientes com diagnóstico de doença
avançada, com metástases a distância, foram 3,4%. Um levantamen-
to no Estado de Santa Catarina dos laudos anatomopatológicos ava-
liados no período de 1999 a 2004 obteve, aproximadamente, 30%
dos pacientes com melanoma EC I e II.13 Em contrapartida, no Reino
Unido, dados do Cancer Research UK apresentaram cerca de 80% dos
pacientes no momento do diagnóstico para esses mesmos estádios.
O subtipo histológico mais encontrado foi o extensivo su-
perficial, perfazendo 48%, seguido do padrão nodular e lentigo
maligno (38% e 6%), também encontrados por vários autores.14-16 O
subtipo nodular tem como característica um padrão de crescimento
inicial vertical, índices de Breslow maiores e consequentemente um
maior risco para acometimento regional e a distância. Os tumores
espessos foram predominantemente do tipo nodular (77%, 55/71).
O subtipo lentigo maligno foi mais evidenciado em pacientes com
idade mais avançada. O tamanho da nossa casuística foi muito re-
levante, dos levantamentos realizados no Estado do Paraná até o
momento, é o que apresentou o maior número. Revela uma alta taxa
de melanomas intermediários e espessos, total de 55,4%, e finos de
42,4%. Na cidade de Londrina-PR, também foi encontrado cerca de
70% dos tumores com níveis de invasão de Clark III e IV.17 Em estu-
dos nacionais tanto da região Sul quanto da Nordeste, foi observada
maior porcentagem de melanomas finos, variando de 62 a 73%.13,18
Os valores, ao diagnóstico, de DHL e FA se mostraram mais
elevados apenas no estádio IV.
As mulheres apresentaram um maior acometimento pro-
porcional de lesões primárias em membros inferiores, e os homens,
maior acometimento do tronco, o que vem de encontro com as áreas
expostas à radiação solar. Dados já apresentados por diversos au-
tores.14,15,19 Não houve diferença quanto à espessura tumoral entre
os sexos.

Gráfico 1: Representação da
frequência do tipo histológico
pelos sítios anatômicos. Tipos
histológicos: ES = extensivo su-
perficial; NO = nodular; LM =
lentigo maligno; AC = acral; DE
= desmoplásico; MELANOC =
melanocarcinoma; IN SITU= in
situ; VERRUCO = verrucoso; AM
= amelanótico; NR = não relatado.
Sítios anatômicos: CA = cabeça e
pescoço; TR = tronco; MS = mem-
bro superior; MI = membro infe-
rior; MA = mão; PE = pé

Tabela 2: Valores de DHL e FA ao diagnóstico. Mediana Tabela 3: Metástase na admissão e índice mitótico
(1º quartil - 3º quartil) Índice Sem metástase Com metástase
EC DHL FA mitótico n % n %
0 456 (395 - 512) 69 (61 - 78) 0 119 39,1% 3 42,9%
I 463 (393 - 541) 72 (61 - 93) 1 45 14,8% 1 14,3%
II 451 (392 - 517) 72 (60 - 92) 2a6 73 24,0% 2 28,6%
III 461 (406 - 532) 75 (61 - 88) >6 67 22,0% 1 14,3%
IV 666 (523 - 843) 92 (71 - 94)

An Bras Dermatol. 2018;93(3):332-6.

336 Foiato TF, Bereza BRK, Montenegro MF, Guilherme MR, Volski LB, Rebolho JC
A BLS foi necessária em 201 pacientes (62,6%), quando po-
sitiva, foi indicado o esvaziamento linfonodal da cadeia acometida.
Há evidência que essa conduta demonstra aumento de sobrevida
global.20,21
O aumento de linfonodos no exame clínico inicial foi evi-
denciado em 30 pacientes (9,3%), sendo realizado PAAF ou já indi-
cado esvaziamento na dependência das características tumorais. A
correlação entre tumores espessos e presença de linfonodos aumen-
tados no exame físico inicial mostra-se diretamente envolvida, 80%
desses possuíam Breslow > 2mm.
Metástase a distância na admissão foi encontrada em 11 pa-
cientes, 3,4% da amostra, sendo que 57% apresentavam índice de
Breslow > 4mm.
O tempo entre o diagnóstico da doença e o tratamento é fa-
tor impactante para o prognóstico da doença. No nosso serviço, esse
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Tariane Friedrich Foiato 0000-0003-0854-817X
Bruno Rafael Kunz Bereza 0000-0001-7738-9219
Marcos Flávio Montenegro 0000-0001-6518-9332
Como citar este artigo: Foiato TF, Bereza BRK, Montenegro MF, Guilherme MR, Volski LB, Rebolho JC. Analysis of patients diagnosed with
primary cutaneous melanoma in the last six years in the Hospital Erasto Gaertner: epidemiologic profile. An Bras Dermatol. 2018;93(3):332-6.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):332-6.
tempo foi, em média, de 104 dias, o que pode ser justificado pelo
fato que, nos primeiros anos do estudo, o fluxograma de atendimen-
to e prioridade estava em fase de implementação.
Os pacientes analisados neste artigo permanecem em segui-
mento nessa instituição e serão avaliados quanto ao desfecho onco-
lógico do tratamento instituído.
CONCLUSÃO
O diagnóstico e o tratamento do melanoma no estádio inicial
proporcionam menor morbidade, maior sobrevida dos pacientes,
visto que o controle da doença com outras terapias não cirúrgicas
é precário. O aumento do número de profissionais especializados,
campanhas de prevenção e proteção solar tendem a proporcionar
melhores taxas de detecção precoce da patologia. Este estudo mos-
trou uma análise da população atendida em nosso hospital que é
referência no tratamento de melanoma. q
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Marina Riedi Guilherme 0000-0003-4765-2180
Larissa Beatriz Volski 0000-0002-2740-1563
Juliano Camargo Rebolho 0000-0002-9603-5309
337 Investigação
Soares de Sá BC, Moredo LF, Gomes EE, de Araújo ESS, Duprat JP 337
s
Melanoma hereditário: estudo brasileiro após cinco anos de seguimento
em centro de referência em câncer - características fenotípicas dos
probandos e patológicas dos tumores primários*
Bianca Costa Soares de Sá1 Luciana Facure Moredo1
Elimar Elias Gomes
1
Erica Sara Souza de Araújo1
João Pedreira Duprat1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186201

Resumo: Fundamentos: Aproximadamente, 5 a 10% de todos os melanomas ocorrem em famílias com predisposição hereditá-
ria. O principal gene de susceptibilidade para o melanoma, descrito até o momento, é o CDKN2A.
Objetivos: Descrever as características clínicas e patológicas dos pacientes com melanoma (probandos) de famílias de alto risco,
após cinco anos de seguimento.
Métodos: Foram incluídos pacientes com diagnóstico de melanoma e pelo menos um parente de primeiro ou segundo grau
com melanoma ou câncer de pâncreas e pacientes com múltiplos melanomas primários (dois ou mais).
Resultados: Foram estudados 124 probandos, sendo 64 casos com familiares acometidos e 60 com múltiplos tumores primá-
rios, sem acometimento familiar. A média de idade ao diagnóstico foi de 50 anos. Foi encontrada alta prevalência das seguintes
características: pacientes com fotótipo I ou II (89,5%), história de queimadura solar na infância (85,5%), contagem total de
nevos acima de 50 (56,5%), melanomas finos ≤ 1,0mm (70,2%), localização da lesão primária no tronco (53,2%) e tumores do
tipo extensivo superficial (70,2%).
Limitações do estudo: A análise dos familiares será demonstrada em publicação futura.
Conclusões: Nossos achados estão de acordo com a literatura descrita em melanoma familial. Uma vez que os pacientes foram
acompanhados em programa de vigilância adequado, foi possível o diagnóstico de 15 novos melanomas em 11 probandos,
sendo todos tumores iniciais e com altas taxas de cura. Este é o maior banco de dados brasileiro de famílias de alto risco para
melanoma, descrito até então, e abre caminho para vários estudos nessa área.
Palavras-chave: Fatores de risco; Fenótipo; Melanoma; Padrões de herança; Síndromes neoplásicas hereditárias; Vigilância

INTRODUÇÃO
A etiologia do melanoma cutâneo (MC) está relacionada a
fatores de risco ambientais, genéticos e fenotípicos. A radiação ul-
travioleta (RUV) é o principal fator ambiental envolvido e seu efeito
na gênese do melanoma está relacionado às características de pig-
mentação do indivíduo, como pele clara, fotossensibilidade, cabelos
claros ou ruivos, olhos azuis e presença de efélides. Outro fator de
risco constitucional é a presença de múltiplos nevos e nevos atípi-
cos. Contudo, histórias pessoal e familiar de melanoma constituem
os fatores de risco mais importantes a serem considerados para a
seleção e seguimento de indivíduos e famílias de alto risco.1-4
Aproximadamente 5 a 10% dos melanomas ocorrem em fa-
mílias com predisposição genética. A síndrome do melanoma fami-
lial (SMF) pode ser definida pela presença de dois ou mais casos de
melanoma na família, em parentes de primeiro ou segundo graus
(na mesma ramificação); ou dois ou mais casos de melanoma no
mesmo indivíduo (melanoma múltiplo primário). Em regiões onde
a incidência do melanoma é caracterizada como moderada ou alta,
deve-se considerar famílias ou indivíduos com três ou mais mela-
nomas no diagnóstico da SMF.5-8 O principal gene de predisposição
ao melanoma descrito até o momento é o CDKN2A (cyclin-dependent

Recebido em 27 Junho 2016.

Aceito em 16 Março 2017.
* Trabalho realizado no Núcleo de Câncer de Pele, AC Camargo Cancer Center, São Paulo (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Núcleo de Câncer de Pele do AC Camargo Cancer Center, São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Bianca Costa Soares de Sá
E-mail: bianca.sa@terra.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):337-41.

338 Soares de Sá BC, Moredo LF, Gomes EE, de Araújo ESS, Duprat JP
kinase inhibitor 2A), que codifica duas proteínas distintas atrav dos
exons 1α e 1β, sendo elas p16INK4a e p14ARF, respectivamente.
Ambas atuam como supressoras tumorais inibindo a progressão do
ciclo celular por meio de diferentes vias, estando p16INK4a relacio-
nada à via da proteína do retinoblastoma (pRb), e p14ARF, à via de
p53.9
Mutações no gene CDKN2A foram descritas em mais de
10% das famílias com dois casos de melanoma e em 30 a 40% das
famílias com três ou mais casos.10,11
Famílias europeias e norte-americanas com mutação detec-
tada nesse gene mostraram aumento no risco de desenvolvimento
de carcinoma de pâncreas.12
A SMF pode ter relação também com outros tipos de câncer,
entre eles, tumor de sistema nervoso central, melanoma ocular, car-
cinoma de pulmão e mama.12-15
Desde junho de 2010, atendemos famílias de alto risco para
o desenvolvimento de melanoma cutâneo em ambulatório especí-
fico denominado Ambulatório de Melanoma Familial. O objetivo
deste estudo é descrever características clínicas e patológicas dos
indivíduos portadores de melanoma, inseridos nas famílias de alto
risco, denominados casos-índice, após cinco anos do início dos tra-
balhos desse ambulatório específico.
MÉTODOS
Os pacientes foram encaminhados ao Ambulatório de Mela-
noma Familial a partir do Núcleo de Câncer de Pele do AC Camargo
Cancer Center, São Paulo, Brasil, de acordo com os seguintes crité-
rios de inclusão: 1- Indivíduos com diagnóstico de melanoma e, ao
menos, um parente de primeiro ou segundo grau com melanoma
ou câncer de pâncreas – grupo melanoma familial (MF); 2- Indiví-
duos portadores de melanoma múltiplo primário (≥ 2 melanomas)
– grupo melanoma múltiplo (MM; 3- Apresentação de documento
comprovando o diagnóstico dos tumores, tanto dos casos-índice
quanto dos familiares (laudo anatomopatológico, relatório médico
ou atestado de óbito).
Questionário foi preenchido pelos médicos assistentes ou
pela enfermeira de pesquisa do ambulatório (BCSS, EEG ou LFM),
incluindo as seguintes variáveis: 1- Características demográficas e
de fenótipo - gênero, idade ao diagnóstico, cor dos olhos e dos ca-
belos, fotótipo de acordo com a classificação de Fitzpatrick (I- IV),
número total de nevos, presença de nevos clinicamente atípicos (
diâmetro ≥ 5mm e, no caso de lesão papulosa, o nevo deveria conter
também componente maculoso; e, ao menos, duas das três caracte-
rísticas a seguir: múltiplas cores, assimetria e bordas mal definidas),
síndrome do nevo típico (SNA) de acordo com o sistema de pontua-
ção dos critérios de Newton et al. (pontuação ≥ 3)16,17. , densidade de
efélides no antebraço e tronco superior/ombros (gradação variando
de 0 a 100 em intervalos de 20, em que 0 = sem efélides, 20/40 =
baixa densidade e 60/80/100 = alta densidade18) , pigmentação na
íris; 2- História de queimadura solar na infância/adolescência e
idade adulta ou ambos; 3- Características específicas dos melano-
mas – data da cirurgia, local anatômico (cabeça e pescoço, tronco,
membros superiores e membros inferiores), subtipo histológico
(extensivo superficial, nodular, lentigo maligno, acral lentiginoso) e
espessura de Breslow; 4- História familiar de melanoma, câncer de
An Bras Dermatol. 2018;93(3):337-41.
pâncreas e tumor de sistema nervoso central; 5- História oncológica
(outros cânceres não-melanoma) dos probandos ou casos-índice.
Ao longo de todo o programa de acompanhamento no Am-
bulatório de Melanoma Familial, probandos e seus familiares foram
submetidos a rastreamento que inclui exame minucioso da pele a
cada seis meses (probandos e parentes com melanoma) ou doze
meses (parentes sem história de melanoma), mapeamento corporal
total, seguimento de lesões melanocíticas por dermatoscopia digital
e revisão de heredograma anualmente, para atualização dos casos
oncológicos. Além do seguimento clínico dos melanomas diagnosti-
cados, de acordo com o estadiamento de cada paciente.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do AC Camargo Cancer Center, sob a inscrição 2076/15.
Análise estatística
Foi realizada análise descritiva contemplando porcentagem
para variáveis categóricas, e, média, mínimo, máximo e desvio pa-
drão (DP) para variáveis contínuas.
Teste exato de Fisher e Qui-quadrado foram usados para
avaliar as diferenças de frequência para características fenotípicas
e exposição a RUV entre probandos com SNA e sem SNA e entre
MM x MF.
Diferenças relacionadas à idade ao diagnóstico entre os gru-
pos foram testadas utilizando o teste de Mann-Whitney. Todos os
testes foram bicaudais, e a significância estatística foi considerada
com P < 0,05.
As análises foram feitas usando o programa GraphPad
PRISM (GraphPad Software Inc, La Jolla, Califórnia, USA).
RESULTADOS
Em cinco anos (2010 a 2015), de todos os pacientes enca-
minhados ao Ambulatório de Melanoma Familial, 124 probandos
preencheram os critérios de inclusão, 63 homens e 61 mulheres. A
média da idade ao diagnóstico foi de 50 anos (DP 13; variação 15-
85). Nove pacientes foram diagnosticados aos 30 anos de idade ou
menos, e a maior parte dos casos ocorreu na 5ª década de vida (29%).
Cinquenta e um pacientes tiveram apenas um melanoma
(41,1%), 55 apresentaram dois melanomas (44,4%), e 18, três ou mais
melanomas (14,5%). Observou-se melanoma múltiplo primário sem
história familiar de melanoma em 60 probandos (48,4%) – MM. Dos
64 probandos com história familiar (MF), 13 (20,3%) tinham também
melanoma múltiplo primário.
A maioria dos pacientes foi classificada como fototipo I e
II (89,5%) e apresentavam cabelos e olhos escuros (50,8% e 52,4%,
respectivamente). Queimadura solar na infância foi relatada em
85,5% dos casos e 64,5% apresentavam alta densidade de efélides
nos ombros. Em relação ao número total de nevos, 56,5% tinham
contagem ≥ 50 e 28,2% preenchiam critérios para SNA. Os dados
fenotípicos completos dos 124 probandos estão apresentados na
tabela 1. Dentre os 124 casos avaliados, 58 tinham história de mela-
noma na família (84,5% em parentes de 1º grau e 15,5% de 2º grau)
e seis apresentavam apenas história familiar de câncer de pâncreas
(cinco em parentes de 1º grau e um de 2º grau). Dois pacientes (dos
58 descritos acima) tinham tanto história de melanoma quanto de
câncer de pâncreas.
Melanoma hereditário: estudo brasileiro após cinco anos de seguimento em centro de referência em câncer.... 339

Tabela 1: Características fenotípicas dos 124 probandos Tabela 2: Características patológicas dos melanomas
Variáveis N (%) Variáveis Número (%)
Fotótipo I/II 111 (89,5) Espessura de Breslow
III/IV 13 (10,5) ≤ 1,0mm 87 70.2
Cor dos olhos azul 23 (18,6) > 1,0mm 24 19.3
verde 38 (30,6) sem informação 13 10.5
castanho/preto 63 (50,8)
Sítio anatômico
Cor dos cabelos ruivo 13 (10,5)
cabeça/pescoço 8 6.5
loiro 46 (37,1)
tronco 66 53.2
castanho 65 (52,4)
membros superiores 18 14.5
Queimadura solar infância 106 (85,5)
membros inferiores 30 24.2
adulto 61 (49,2)
sem informação 2 1.6
ambos 53 (45,7)
efélides – Braços Ø 29 (23,4) Tipo histológico
baixa 67 (54,0) ES 87 70.2
alta 25 (20,2) MN 4 3.2
sem informação 3 (2,4) LMM 3 2.4
efélides - Ombros Ø 7 (5,7) Acral 2 1.6
baixa 34 (27,4) Outros 2 1.6
alta 80 (64,5) Não classificável/ desconhecido 26 21.0
sem informação 3 (2,4) Fonte: ES: extensivo superficial.
Bronzeamento artificial sim 20 (16,1) MN: melanoma nodular.
LMM: lentigo maligno melanoma.
não 102 (82,3)
sem informação 2 (1,6)
Nevo atípico sim 56 (45,2)
total de 15 melanomas foi diagnosticado durante as consultas de
não 64 (51,6)
seguimento em 11 pacientes, todos melanomas iniciais (7 in situ e
sem informação 4 (3,2) 8 < 1,0mm).
Contagem total de nevos Ø 2 (1,6) Evidenciamos apenas um caso de história de tumor de sis-
0-49 49 (39,5) tema nervoso central na família. Trinta e sete probandos apresenta-
≥ 50 70 (56,5) ram outros cânceres primários: 24 casos de carcinoma basocelular,
sem informação 3 (2,4) oito casos de carcinoma espinocelular, dois de câncer de mama, dois
de câncer de próstata e três casos de câncer de tireoide. E, ainda, cin-
SNA sim 35 (28,2)
co pacientes tiveram dois tipos diferentes de câncer primário além
não 86 (69,4)
do melanoma.
sem informação 3 (2,4) Quando comparados os pacientes com e sem SNA e, tam-
Pigmentação na íris sim 20 (16,1) bém os subgrupos MF versus MM, não foi encontrada diferença es-
não 100 (80,7) tatisticamente significativa em relação ao fenótipo, às características
sem informação 4 (3,2) patológicas dos melanomas ou à idade ao diagnóstico. Também não
houve associação entre SNA e os subgrupos estudados (MF x MM).

Foram evidenciados 50 probandos (86,2%) com apenas um
familiar afetado por melanoma, seis (10,3%) com dois familiares e
dois (3,5%) com três membros da família acometidos pela doença.
Quanto aos dados clínicos e patológicos dos melanomas,
a média da espessura de Breslow foi de 0,62mm (variação de
0-6,4mm), sendo que a maior parte dos casos (70,2%) eram melano-
mas finos (≤ 1,0mm). O local anatômico mais frequente foi o tronco
(53,2%), seguido por membros inferiores (24,2%). O subtipo histo-
lógico predominante foi o extensivo superficial (70,2%). As caracte-
rísticas patológicas dos melanomas estão descritas na tabela 2. Um
DISCUSSÃO
Este estudo apresenta dados provenientes de um centro
de referência brasileiro para o tratamento de câncer a partir de um
programa que tem como objetivo identificar famílias de alto risco e
promover prevenção e diagnóstico precoce através de seguimento
e exame minucioso da pele dos chamados casos-índice (probandos)
e seus familiares. Neste primeiro estudo, descrevemos as caracte-
rísticas fenotípicas dos probandos e características patológicas dos
seus melanomas.
O aparecimento da doença em idade jovem é um impor-
tante aspecto a ser considerado no contexto de câncer hereditário.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):337-41.

340 Soares de Sá BC, Moredo LF, Gomes EE, de Araújo ESS, Duprat JP
Neste estudo, a média da idade ao diagnóstico foi de 50 anos, apro-
ximadamente dez anos mais cedo em relação à população geral,
embora apenas 7,3% dos pacientes tenham sido diagnosticados com
30 anos ou menos.19,20 Não foram observadas diferenças na idade ao
diagnóstico quando comparamos os grupos com e sem SNA, tam-
pouco entre os subgrupos MF e MM.
A grande maioria dos pacientes (85,5%) relatou ocorrência
de queimadura solar na infância, como descrito em estudos prévios
em melanoma hereditário.20,21
A maior parte dos probandos apresentou contagem total de
nevos ≥ 50 (45,2%), alta densidade de efélides na região dos ombros
(64,5%) e tronco como o local anatômico mais frequente do tumor pri-
mário (53,2%). Como descrito recentemente em melanoma familial,
esses resultados sugerem que a “via dos nevos” (nevus pathway) pode-
ria ser responsável pela patogênese do melanoma nesses pacientes e
estaria também associada às mutações somáticas em BRAF.22-24
Muitos melanomas foram caracterizados como “não classifi-
cáveis” em relação ao tipo histológico ou a classificação não foi encon-
trada no prontuário do paciente (21%). Mesmo assim, o tipo histoló-
gico mais frequente foi o extensivo superficial (70,2%) com proporção
baixa de melanoma acral (1,6%) e melanoma lentigo maligno (2,4%),
como descrito em outros estudos de melanoma hereditário.22,25,26
Foram observados muitos casos de melanoma < 1,0mm
(70,2%), como relatado em estudos com famílias de alto risco para o
desenvolvimento do melanoma.21,22
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Uma vez que todos os probandos foram alocados em pro-
grama de rastreamento e vigilância, conseguimos diagnosticar 15
novos melanomas em 11 pacientes, todos com espessura < 1,0mm.
O diagnóstico realizado nessa fase possibilitou a exérese da lesão
em estágio inicial da doença, melhorando o prognóstico desses pa-
cientes.
CONCLUSÕES
Nossos achados confirmam relatos prévios que mostraram
predominância de certas características fenotípicas e características
patológicas do tumor primário em pacientes que preenchem critério
para SMF, tais como história de queimadura solar na infância, ida-
de jovem ao diagnóstico, maior número de nevos, maior frequência
do subtipo histológico extensivo superficial e baixa frequência de
melanomas lentiginosos, além da predominância de melanomas em
tronco.
Esta é a maior compilação de dados de SMF do Brasil, que
gerou um completo banco de dados, possibilitando a realização de
diversos estudos genéticos futuros.
Atualmente, o Ambulatório de Melanoma Familial do Nú-
cleo de Câncer de Pele do AC Camargo Cancer Center permanece
ativo e mantém o seguimento desses e de novos pacientes, contando
com mais de 300 famílias. q
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Bianca Costa Soares de Sá 0000-0001-6572-3283 Erica Sara Souza de Araújo 0000-0002-4464-7493

Luciana Facure Moredo 0000-0003-3589-7041 João Pedreira Duprat Neto 0000-0001-8968-4506

Elimar Elias Gomes 0000-0003-2637-7749

Como citar este artigo: Soares de Sá BC, Moredo LF, Gomes EE, de Araújo ESS, Duprat JP. Hereditary melanoma: a five-year study of Brazilian
patients in a cancer referral center - phenotypic characteristics of probands and pathological features of primary tumors. An Bras Dermtatol.
2018;93(3): 337-40.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):337-41.

342
342 Soares de Sá BC,
Particular characteristics Moredo
of atopic LF, Gomes
eczema in tropical
Investigação
EE, deenvironments.
Araújo ESS, Duprat JP Environment...
The Tropical 342
s
Ulceração aftosa recorrente: estudo epidemiológico dos fatores
etiológicos, tratamento e diagnóstico diferencial*

Salomão Israel Monteiro Lourenço Queiroz1 Marcus Vinícius Amarante da Silva2

Ana Miryam Costa de Medeiros1 Patrícia Teixeira de Oliveira1
Bruno Cesar de Vasconcelos Gurgel1 Éricka Janine Dantas da Silveira1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186228

Resumo: Fundamento: Ulcerações aftosas recorrentes são lesões ulceradas benignas comuns na boca, cuja etiologia é pouco
compreendida, com tratamento controverso e de difícil controle clínico.
Objetivo: Avaliação dos casos de ulcerações aftosas recorrentes com foco no tratamento, diagnóstico e etiologia.
Métodos: Estudo retrospectivo dos casos do serviço de Diagnóstico Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
em Natal/RN. Foram coletadas informações como sexo, idade, raça, localização, hábitos de tabagismo, tipos de tratamento,
episódios de recidiva, resultados de exames laboratoriais e características clínicas. As associações entre as variáveis foram
analisadas utilizando o teste do Qui-quadrado de Pearson (p < 0,05).
Resultados: Foram atendidos 4.895 pacientes no serviço em um período de 11 anos. Desses, 161 (3,3%) exibiram queixa de ulce-
rações aftosas orais, sendo 76 pacientes (47,2%) diagnosticados como portadores de ulcerações aftosas recorrentes e 68 (42,2%)
com as informações clínicas necessárias para avaliação. A língua foi a região anatômica mais acometida, com 27 indivíduos
(39,7%), seguida pela mucosa jugal, com 22 casos (32,3%).
Limitação do estudo: Estudo retrospectivo com dados registrados em prontuários.
Conclusão: Os cirurgiões-dentistas, dermatologistas e otorrinolaringologistas são os principais responsáveis pelo primeiro
contato com os portadores dessa doença e devem estar atentos aos aspectos clínicos e tratar cada paciente de forma individua-
lizada, já que a terapêutica é paliativa, o seu diagnóstico é por exclusão, e sua etiologia é desconhecida.
Palavras-chave: Diagnóstico; Estomatite aftosa; Mucosa bucal; Terapêutica

INTRODUÇÃO
O termo “aftosa” é decorrente da palavra grega “afta”
cujo significado é úlcera. As aftas ou ulcerações aftosas recorrentes
(UAR) ou estomatites aftosas recorrentes são lesões ulceradas benig-
nas comuns na boca, cuja etiologia é incerta, o tratamento ainda é
controverso, e o diagnóstico diferencial requer atenção e experiência
clínica.1,2
Clinicamente, as UAR são divididas em três formas: menor,
maior e herpetiforme. Apresentação clínica mais comum, a forma
menor é responsável por 70,0-85,0% de todas as UAR, caracterizan-
do-se por lesões circulares, alongadas ou ovoides, com base crateri-
forme, com menos de 1cm de diâmetro, recobertas por pseudomem-
brana branca acinzentada e que apresentam um tempo de resolução
de 10-14 dias.1,3 A quantidade de ulcerações também é importante
e, nas UAR menores, variam geralmente de 1-5, normalmente não
causando cicatrizes.1-4
A forma maior é menos comum que as menores, represen-
tando cerca 7,0-20,0% dos casos, possui mais de 1cm de diâmetro,
mais profundas e podem estar associadas à disfagia e durar meses,
deixando cicatrizes. A disfagia está associada à localização da lesão,
sendo mais frequente na mucosa interna do lábio, língua e palato
mole.2,3
A forma herpetiforme é rara e se apresenta como grupos de
úlceras puntiformes em 5,0-10,0% das UAR, com 0,1-0,2cm de tama-
nho e em grande quantidade (5-100 úlceras ao mesmo tempo). Po-

Recebido 15 Julho 2016.

Aceito 03 Abril 2017.
* Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral, Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil.

2
Departamento de Odontologia (Graduação), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal (RN), Brasil.

Endereço para correspondência:

Éricka Janine Dantas da Silveira e Salomão Israel Monteiro Lourenço Queiroz
E-mail: ericka_janine@yahoo.com.br e salomaoisrael10@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):342-8.

Ulceração aftosa recorrente: estudo epidemiológico dos fatores etiológicos, tratamento e diagnóstico diferencial 343
dem coalescer produzindo uma lesão larga e irregular que pode ter
curso clínico de 7-14 dias. Apesar do nome e de suas características,
o vírus do herpes simples (HSV) não é identificado nessas lesões.4,5
As UAR exibem etiologia pouco esclarecida e, em alguns
casos, de difícil controle e tratamento, acarretando em desconforto
para os pacientes. O surgimento de episódios de recorrência pode
estar relacionado a fatores hereditários, psicossomáticos, infeccio-
sos, hormonais (menstruação, gravidez ou período pós-menopau-
sa), traumas, estresse, alergia alimentar, deficiências nutricionais
(ferro, vitamina B12 e ácido fólico) e alterações hematológicas. Po-
rém, ausência de alterações bioquímicas e histopatológicas específi-
cas caracterizam essa doença e permitem fechar o diagnóstico como
ulceração aftosa recorrente.6,7
Sua semelhança com outras doenças mucocutâneas, esto-
matológicas ulcerativas dificultam o diagnóstico, de modo que o
diagnóstico diferencial com outras lesões, como herpes, varicela,
eritema multiforme, líquen plano erosivo com ulceração, aftas de
Sutton, a doença de Riga-Fede, pênfigo vulgar e penfigoide, deve
ser baseado nas características clínicas, localização e evolução des-
sas ulcerações.2,4,6
Existem muitas tentativas de encontrar o tratamento ideal
para essa condição, porém, alguns pacientes não necessitam de tra-
tamento por causa da natureza branda da doença, enquanto, outros,
que experimentam múltiplos episódios por meses e/ou com impor-
tantes sintomas de dor e dificuldades de alimentação, devem ser
tratados de forma paliativa.2,8 Os agentes tópicos são o primeiro tra-
tamento de escolha, pois eles são efetivos e seguros, havendo pou-
cos efeitos colaterais e menor chance de interação medicamentosa.3,9
Diante das controvérsias que ainda são inerentes às UAR,
principalmente no âmbito de sua etiologia, tratamento e diagnósti-
co, o objetivo deste trabalho foi analisar características sociodemo-
gráficas, manobras de diagnóstico e de tratamento em uma séria de
casos de UAR diagnosticadas em um Serviço de Diagnóstico Oral
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte em Natal/RN.
MÉTODOS
O presente estudo consistiu em análise retrospectiva de
todos os casos com diagnóstico clínico de UAR em pacientes que
foram atendidos no Serviço de Diagnóstico Oral da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte em Natal/RN, em um período de
11 anos (2003-2014). Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Éti-
ca em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
sob o parecer n.º 148.865.
Nos prontuários clínicos, foram coletadas informações
como sexo, idade, raça, localização, hábitos de tabagismo, tipos de
tratamento, episódios de recidiva, resultados de exames laborato-
riais: hemograma completo, glicemia em jejum, fosfatase alcalina
sérica, cálcio sérico, fósforo sérico, vitamina B12 sérica. E, anticor-
pos específicos em caso de suspeita de doenças autoimunes com
apresentação clínica semelhante como penfigoide e pênfigo vulgar
e, biópsia em casos de não remissão da úlcera. E, características clí-
nicas das lesões para classificação da UAR. Todas as imagens foram
obtidas conforme o termo de autorização da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte em Natal/RN (ficha de avaliação da esto-
matologia), assinado pelos pacientes na primeira consulta.
Foram incluídos, na pesquisa, os prontuários que conti-
nham as informações mencionadas. Foram excluídos da pesquisa
os prontuários de pacientes com diagnósticos clínicos de UAR,
mas que, após análise clínica e laboratorial, não eram portadores
de UAR, ou seja, lesões resultantes de traumas por objetos, dentes
fraturados, síndromes e próteses mal adaptadas e sem apresentar
episódios de recorrência.
Os dados colhidos foram processados e transcritos para o
Statistical Package for the Social Sciences na versão 17 (SPSS Inc.; Chi-
cago, USA, 2008). As análises descritivas foram realizadas com base
na média e desvio padrão para variáveis quantitativas e frequências
absolutas e relativas para variáveis categóricas. A associação entre
as variáveis categóricas foi analisada utilizando o teste qui-quadra-
do de Pearson com razão de prevalência e intervalo de confiança
de 95,0% para variáveis com associações significativas. O nível de
significância adotado foi de 5,0%.
RESULTADOS
No período avaliado, foram atendidos 4.895 pacientes no
serviço, desses, 161 (3,3%) apresentam diagnóstico clínico de aftas
orais, e 76 (47,2%) foram diagnosticados com UAR. Os outros 85
(52,8%) casos foram excluídos com base na metodologia proposta,
fundamental para o diagnóstico correto da doença, e oito (4,9%) por
não apresentarem as informações clínicas necessárias para a realiza-
ção da pesquisa.
Dos 68 casos com UAR com informações adequadas, 40
(59,2%) eram do sexo feminino, e 28 (40,8%), do masculino, com
média de idade de 41,9 (± 16,5) anos. A raça mais frequente foi a par-
da, 30 (44,1%), seguida da branca com 23 (33,8%) e negro com nove
(13,2%), sendo essa informação omitida em seis casos (8,8%). Com
relação ao hábito de fumar, na maioria dos casos, 59 (77,6%), essa
informação não foi notificada, sendo a frequência de fumantes nos
casos informados de quatro (44,4%) e ex-fumantes de cinco (55,6%),
todos com 40 anos ou mais. É importante ressaltar que as porcen-
tagens das notificações do tabagismo não serão consideradas, pois
sofrem influência do viés de seleção dessa amostra.
A língua foi a região anatômica mais acometida, com 27
pacientes (representando 27,0% dos locais e 39,7% dos pacientes),
seguida pela mucosa jugal com 22 (representando 22,0% dos locais e
32,3% dos pacientes), com a ressalva de que 21 pacientes apresenta-
ram lesões em mais de uma localização anatômica (duas até quatro),
obtendo-se, assim, um total de 100 locais em 68 pacientes (Tabela
1). Um caso foi diagnosticado como herpetiforme (1,5%), três, como
UAR maior (4,4%), e o restante, como menor (Figura 1).
O principal sintoma relatado pelos pacientes foi a dor
(50,0%), seguida da dor tipo ardência (25,0%) e outros sintomas
como disfagia, disgeusia e dor tipo queimação (13,2%). Em 11,7%
dos casos, não foi relatada nenhuma sintomatologia. Na maioria dos
casos (70,3%), o fator etiológico não foi identificado, mas possíveis
fatores como trauma físico ou químico (13,5%), estresse (8,8%) e de-
ficiências nutricionais e imunológicas (7,3%) foram relatados, mas,
posteriormente, descartados concretizando a confirmação do diag-
nóstico de UAR com investigação clínica criteriosa e utilização de
exames complementares.
O tratamento mais utilizado foi o uso de corticosteroides
An Bras Dermatol. 2018;93(3):342-8.
344 Queiroz SIML, Silva MVA, Medeiros AMC, Oliveira PT, Gurgel BCV, Silveira EJD

tópicos como a dexametasona, betametasona e propionato de clo- panhados por duas semanas. Outras formas de tratamento como o
betasol a 0,05% (26,5%), todos na forma de elixir, seguido pelo ace- bochecho com tetraciclina (8,8%), anti-inflamatórios não esteroides
tonido de triancinolona a 0,05% (Omcilon-A em orabase®) (14,7%). (5,9%) e nistatina solução oral, quando associada à candidose, além
Em 38,2% dos pacientes, não foi instituído tratamento, sendo acom- de vitamina C e laser de baixa intensidade (5,9%) também foram uti-
lizados.
Avaliando separadamente cada localização das lesões, foi
Tabela 1: Distribuição dos casos de ulcerações aftosas recor- verificada associação significativa de pacientes com menos de 40
rentes conforme localização anatômica anos com a ocorrência de UAR em mucosa jugal (p = 0,025; razão de
Localização Porcentagem Porcentagem prevalência = 2,140 e intervalo de confiança de 95% = 1,301-3,256),
com base nos 100 com base nos ou seja, pacientes com menos de 40 anos apresentam mais de 100%
locais avaliados 68 pacientes de chances de estar mais associados à ocorrência de lesão em muco-
n % n % sa jugal (Tabela 2).
Língua 27 27,0 27 39,7 Quando avaliados o sexo e a localização das lesões, foi ve-
Mucosa jugal 22 22,0 22 32,3 rificada associação significativa (p = 0,009; razão de prevalência =
2,541 e intervalo de confiança de 95% = 1,320-3,782) entre o fato de
Lábio superior e infe- 20 20,0 20 29,4
rior ser homem e ter lesões em mucosa jugal, ou seja, os homens apre-
sentam mais de 150% de chances de estar associados a lesões em
Fundo de sulco 14 14,0 14 20,6
mucosa jugal (Tabela 3).
Assoalho bucal 10 10,0 10 14,7
Com relação ao acompanhamento clínico dos pacientes, a
Palato mole 7 7,0 7 10,3 maioria (88,0%) relatou melhorar com a terapêutica instituída no
Total 100 100,0 68 * momento do diagnóstico da doença, mesmo com os episódios de re-
*O total da porcentagem de pacientes excede os 100%, pois o mesmo pacien- corrência. As Figuras 2 e 3 são referentes a um caso de UAR tratado
te pode ter apresentado leões em mais de uma localização.

A B

C D

Figura 1: Localizações anatômi-

cas das UAR. A - Lábio inferior
(UAR maior), B - Lábio superior
(UAR menor), C - Mucosa jugal
e Palato mole (UAR herpetifor-
me), D - Assoalho (UAR maior),
E - Fundo de sulco (UAR maior)
E F e F - Língua (UAR menor)

An Bras Dermatol. 2018;93(3):342-8.

Ulceração aftosa recorrente: estudo epidemiológico dos fatores etiológicos, tratamento e diagnóstico diferencial 345

Tabela 2: Localizações anatômicas das ulcerações aftosas

recorrentes segundo a faixa etária
Localização Idade em faixa etária
< 40 40 ou mais
n % n % p
Mucosa jugal Sim 14 46,6 8 21,1 0,025
Não 16 53,4 30 78,9
Língua Sim 13 43,3 14 36,8 0,587
Não 17 56,7 24 63,2
Lábio Sim 9 30,0 11 28,9 0,925
Não 21 70,0 27 71,1
Fundo de sulco Sim 6 20,0 6 15,8 0,651
Não 24 80,0 32 84,2
Figura 2: UAR maior localizada em borda lateral esquerda da língua
Palato mole Sim 1 3,3 7 18,4 0,076
Não 29 96,7 31 81,6
Assoalho Sim 4 13,3 6 15,8 1,000
26 86,7 32 84,2

Tabela 3: Localizações anatômicas das ulcerações aftosas

recorrentes segundo o sexo
Localização Sexo
Masculino Feminino
n % n % p
Mucosa jugal Sim 14 50,0 8 20,0 0,009
Não 14 50,0 32 80,0
Língua Sim 11 39,3 16 40,0 0,953
Não 17 60,7 24 60,0
Lábio Sim 11 39,3 9 22,5 0,135
Figura 3: Acompanhamento clínico de 15 dias, evidenciando o suces-
Não 17 60,7 31 77,5
so do tratamento e remissão da lesão e da sintomatologia dolorosa
Fundo de sulco Sim 4 14,3 8 20,0 0,543
Não 24 85,7 32 80,0
Palato mole Sim 2 7,1 6 15,0 0,322
Não 26 92,9 34 85,0 diagnóstico e tratamento, visto que tem curso clínico curto e autoli-
Assoalho Sim 4 14,3 6 15,0 0,935 mitado. Estudos de prevalência dessa doença são importantes pelo
fato de expor o perfil da população acometida, fatores etiológicos e
Não 24 85,7 34 85.0
experiência em relação ao diagnóstico e tratamento. Infelizmente,
encontramos dificuldades na realização desse tipo de trabalho pelo
fato de se tratar de um estudo retrospectivo com dados registrados
com propionato de clobetasol a 0,05% (bochechos de 10ml, durante em prontuários, estando a avaliação e a evolução clínica limitadas
um minuto, três vezes ao dia, por 15 dias). ao que está documentado, sendo que, muitas vezes, as informações
são negligenciadas como é o caso do tabagismo na nossa amostra
DISCUSSÃO (77,6% não informado). A não notificação do tabagismo deve ser
A UAR é uma doença comum da mucosa oral que acomete considerada como um alerta para que essa informação seja coletada
principalmente os tecidos não queratinizados. Tem início geralmen- com maior interesse no futuro, pois esse é um importante fator de
te na infância, é uma condição recorrente, sintomática e a manifesta- risco para o desenvolvimento de diversas enfermidades da cavida-
ção clínica ocorre na forma de úlceras que podem ser únicas ou múl- de oral.
tiplas. Tem sido relatado que sua prevalência varia de 5,0 a 60,0% Sua etiologia ainda é pouco compreendida, mas Sawair10,
na população.1,10 Na presente pesquisa, sua prevalência foi de 1,4%, em 2010, cita que fatores como estresse, trauma físico e/ou quími-
no serviço analisado, em um período de 11 anos, menor do que a co, sensibilidade alimentar e predisposição genética podem favo-
relatada na literatura, fato esse que pode sugerir que muitos porta- recer os episódios de recorrência da doença.2,9,10 Mahmoud et al.11,
dores dessa condição não procuram atendimento odontológico para em 2012, caracterizam essa condição como uma doença de etiologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):342-8.

346 Queiroz SIML, Silva MVA, Medeiros AMC, Oliveira PT, Gurgel BCV, Silveira EJD
multifatorial. Em relação à predisposição genética, tem sido relata-
do que cerca de 40,0% dos pacientes portadores de UAR tem histó-
ria familiar e que exibem probabilidade de desenvolver a doença
mais precocemente e de forma mais grave.3,4,9
A pesquisa de Mahmoud et al.11 investigou o perfil psicoló-
gico de 50 pacientes portadores de UAR, sendo detectado que situa-
ções de estresse e de ansiedade favorecem os episódios de recorrên-
cia dessa doença. Os autores explicam que, em situações de estresse,
há aumento na concentração de cortisol salivar e consequente estí-
mulo do sistema imunológico no recrutamento de leucócitos para
sítios de inflamação, exercendo papel essencial na patogênese da
doença.10,11 Neste estudo, por se tratar de uma avaliação retrospecti-
va, não foi possível identificar nenhum fator psicológico associado.
Sawair10 encontrou que o fumo exerceu um efeito protetor
na mucosa de fumantes para episódios de recorrência da afta. Em
nosso estudo, não foi possível verificar essa associação, já que essa
informação foi negligenciada, sendo necessária uma melhor avalia-
ção desse fator.
As deficiências nutricionais também têm sido associadas
com a predisposição a episódios de recorrência de UAR. Singh12
relatou que deficiências das vitaminas B1, B2, B6, B12 e ferro po-
dem estar associadas a esses episódios. Com base nesse aspecto,
investigaram a concentração sérica de vitamina B12 e ácido fólico
em 160 pacientes e dividiram esses em dois grupos, um que recebeu
suplementos diários de vitaminas, e outro que não o recebeu, verifi-
cando que essa manobra não implicou na redução dos episódios de
recorrência das UAR.
Alguns estudos relatam que a UAR é uma lesão com alta
prevalência em mulheres.7,13 No entanto, os resultados deste estudo,
apesar de mostrar a alta prevalência nas mulheres, não confirmam
a hipótese da existência de uma relação entre essa condição patoló-
gica e o gênero, corroborando outros relatos como de Lima et al.13
e Chattopadhyay e Shetty14, que também demonstraram não haver
relação entre UAR e gênero. Essa alta prevalência em mulheres pode
ser explicada pelo fato de as mulheres procurarem mais o serviço.
Na presente pesquisa, foi verificada uma associação entre ser ho-
mem e lesões em mucosa jugal, fato que poderia justificar os ho-
mens procurarem menos o serviço, visto que essa localização causa
menos desconforto ao paciente.
Dependendo da localização das UAR e da idade dos pacien-
tes, alguns autores afirmam que as UAR podem ser mais ou menos
dolorosas. Geralmente áreas de atrito durante a alimentação como
palato mole, língua e pacientes idosos, em vista da diminuição da
capacidade de reparo tecidual, estariam mais associados à UAR
maiores e mais dolorosas.2,3 No presente trabalho, a idade de me-
nos de 40 anos esteve mais associada a ter lesão em mucosa jugal,
localização onde possivelmente essas lesões seriam menores e me-
nos dolorosas, o que poderia justificar o fato de lesões em pacientes
mais jovens serem menos dolorosas e menores. Vale ressaltar tam-
bém que paciente com idade mais avançada geralmente tem uma
maior quantidade de dentes perdidos do que pacientes mais jovens,
potencializando o trauma das mucosas durante a mastigação.
Para estabelecer o diagnóstico de UAR, são indispensáveis
a história clínica relatada pelo paciente e o exame clínico cuidadoso
da boca.6,7 O histórico familiar, frequência de aparecimento, dura-
An Bras Dermatol. 2018;93(3):342-8.
ção, número, localização (tecido ceratinizado ou não ceratinizado),
tamanho e forma das ulcerações são muito importantes também
no direcionamento do diagnóstico.2,3 É importante relatar que não
existe teste laboratorial específico para diagnóstico de UAR, e os
achados histopatológicos são inespecíficos, mas exames comple-
mentares, como hemograma completo, dosagem de marcadores
inflamatórios, hematológicos e vitaminas, bem como testes soroló-
gicos são ferramentas úteis para excluir possíveis condições sistêmi-
cas causadoras de ulceração oral.3,15
A estomatite herpética primária pode ser confundida com
a UAR, assim como a recorrente, na sua forma intraoral, mas, ge-
ralmente, a estomatite herpética, na sua forma primária, apresenta
envolvimento sistêmico como febre, e a fase de vesícula pode ser
observada em mucosa oral e, quando sob a forma de úlcera, apre-
senta-se mais eritematosa e difusa nas diversas localizações, princi-
palmente nas mucosas queratinizadas, o que é incomum nas UAR.2,8
Aproximadamente, dois terços dos casos de líquen plano
oral apresentam-se de forma ulcerada, mas sua ocorrência em mu-
cosas queratinizadas é mais comum que as UAR, porém, o diag-
nóstico de líquen plano pode ser confirmado por exame histopa-
tológico, e, permeando as ulcerações, na forma erosiva, é possível
identificar discretas estrias esbranquiçadas. Lesões vésico-bolhosas,
como penfigóide e pênfigo vulgar, resultam em ulcerações doloro-
sas que podem se confundir com as UAR, sendo o acompanhamen-
to e posterior biópsia, após a não remissão, fundamentais para a
confirmação do diagnóstico.3,14
A doença de Riga-Fede caracteriza-se por ulceração reativa
da mucosa oral associada ao traumatismo dentário repetitivo. Foi
inicialmente descrita em crianças com déficit neurológico, sendo
muito rara em adultos. Sua semelhança com outras ulcerações pode
dificultar seu diagnóstico diferencial. Uma característica importante
desta lesão é que sua resolução completa geralmente ocorre após a
recuperação neurológica.4
As UAR também podem se desenvolver secundariamente a
doenças sistêmicas como síndrome da imunodeficiência adquirida
(SIDA), doença celíaca, de Crohn, de Behçet e síndrome de Router
e, nesses casos, o tratamento deve ser multiprofissional.16,17 Nesta
pesquisa, não houve relatos de associação de UAR com quaisquer
dessas alterações sistêmicas. `Com relação aos tratamentos utiliza-
dos, Chattopadhyay e Shetty14, em 2011, citam os corticosteroides
tópicos ou intralesionais e anestésicos locais como sendo os mais
usados para a terapia paliativa, que visa proporcionar alívio sinto-
mático, controlando a dor e diminuindo o número de futuras úlce-
ras, sem, no entanto, curar, já que não existe um tratamento especí-
fico para UAR, que vise à cura das lesões.
Pensin et al.18 realizaram uma pesquisa com 30 participan-
tes com histórico de UAR, com uma frequência mínima de quatro
recorrências anuais, em que foram tratados com uma pomada à
base de própolis, um composto resinoso produzido pelas abelhas
para proteção da colmeia, na forma de orabase a 5%. A pesquisa
demonstrou que o uso desta pomada reduziu a dor e o tempo de
cicatrização e promoveu maior intervalo entre as recidivas em por-
tadores de UAR.
Meng et al.19 realizaram um estudo em que exploraram e
compararam os resultados da eficácia do amlexanox (agente an-
Ulceração aftosa recorrente: estudo epidemiológico dos fatores etiológicos, tratamento e diagnóstico diferencial 347
tialérgico e anti-inflamatório) via oral, na forma de películas adesi-
vas, e amlexanox na forma de comprimidos no tratamento de úlce-
ras aftosas recorrentes menores, a fim de analisar a diferença entre
as duas formas de dosagem. Os autores concluíram que não houve
nenhuma diferença significativa na eficácia entre os dois tipos de
tratamento. No nosso estudo os tratamentos mais utilizados foram
os corticosteroides tópicos.
A laserterapia também vem sendo usada no tratamento de
UAR. O laser de baixa potência e o laser de CO2 vêm sendo testados
visando a diminuição do tempo de cicatrização dessas lesões.20,21
Zand et al.21 concluíram, depois da realização de um ensaio clínico
controlado randomizado e cego, que o laser de CO2 pode ser usado
para acelerar a cicatrização de UAR menores, sem efeitos colaterais
visíveis, apesar de seus efeitos analgésicos serem muito mais im-
portantes do que seus efeitos curativos. Os autores ainda ressaltam
o fato de seu estudo ainda ser um estudo piloto, sendo necessários
estudos posteriores com amostras maiores.
Além dos tratamentos tópicos, existem os tratamentos sistê-
micos, como o uso de talidomida, prednisona e dapsona. Segundo
Mimura et al.22, tais medicamentos possuem propriedades anti-in-
flamatórias e imunossupressoras que podem reduzir ou evitar o de-
senvolvimento das UAR. A partir disso, eles realizaram um estudo
tratando pacientes portadores de aftas de Sutton, a forma clínica
maior das UAR, com esses medicamentos, concluindo que a talido-
mida foi a droga mais eficaz, funcionando muito bem na maioria
dos casos, de modo que, em sete pacientes, houve a remissão com-
pleta das lesões.
Volkov et al.23 encontraram baixos níveis séricos de vitamina
B12 em três pacientes jovens e saudáveis, portadores de ulcerações
aftosas recorrentes. A vitamina B12 foi administrada de acordo com
o protocolo e levou a uma melhora rápida e completa recuperação
dentro de algumas semanas. Em seis meses, o acompanhamento de
todos os três pacientes não revelou recorrência das lesões. Em nossa
pesquisa, nenhum paciente foi tratado sistemicamente com a vita-
mina B12, apenas de forma tópica com gel ou elixir à base de cor-
ticosteroides, entretanto, é possível que a associação do tratamen-
to local com o sistêmico, especialmente à base de vitaminas, pode
contribuir para a diminuição dos episódios de recorrência dessas
lesões.
É importante ressaltar que o paciente deve ser informado
que o tratamento é paliativo, e que ele deve observar os fatores mais
relacionados aos episódios de recorrência. Tem sido relatado que,
em alguns casos, os pacientes exibem resistência ao tratamento, e a
terapêutica mencionada é usada apenas como paliativo para contro-
le e alívio da dor.2,3
CONCLUSÕES
O tratamento e, por vezes, o diagnóstico de UAR consti-
tuem um desafio no dia a dia do clínico. Os cirurgiões-dentistas,
dermatologistas, otorrinolaringologistas e médicos de outras espe-
cialidades, geralmente, são os responsáveis pelo primeiro contato
com os pacientes portadores desta enfermidade. Esses profissionais
devem estar atentos aos aspectos clínicos dessa doença, visto que
cada paciente deverá ser tratado de forma individualizada, já que
a terapêutica normalmente é paliativa, e não curativa. Mesmo sem
sua etiologia comprovada, a identificação dos fatores associados aos
episódios de recorrências é importante para verificar os possíveis
riscos de cada paciente de agravar ou potencializar a sintomatologia
dolorosa. O diagnóstico diferencial das UAR com outras ulcerações
orais já está bem estabelecido, sendo fundamental uma experiência
clínica para a realização de um exame clínico criterioso, haja vista
seu diagnóstico, muitas vezes, ser por exclusão de outras doenças. q
An Bras Dermatol. 2018;93(3):342-8.
348 Queiroz SIML, Silva MVA, Medeiros AMC, Oliveira PT, Gurgel BCV, Silveira EJD
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Salomão Israel Monteiro Lourenço
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Queiroz
Marcus Vinícius Amarante da Silva 0000-0002-4689-6223
Ana Miryam Costa de Medeiros 0000-0003-1839-1030
Como citar este artigo: Queiroz SIML, Silva MVA, Medeiros AMC, Oliveira PT, Gurgel BCV, Silveira EJD. Recurrent aphthous ulceration: an
epidemiological study of etiological factors, treatment and differential diagnosis. An Bras Dermatol. 2018;93(3):341-6.
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 Investigação
Particular characteristics of atopic eczema in tropical environments. The Tropical Environment... 349
349
s
Tratamento da leishmaniose cutânea com termoterapia no Brasil: estudo
de eficácia e segurança*

Sheila Viana Castelo Branco Gonçalves1 Carlos Henrique Nery Costa2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186415

Resumo: Fundamentos: Os antimoniais pentavalentes permanecem como drogas padronizadas no tratamento da leishmaniose
cutânea. O alto custo, a dificuldade de administração, o tempo de tratamento, a toxicidade e o aumento da morbidade são
fatores limitantes no uso dessas medicações.
Objetivos: Descrever a resposta à termoterapia por radiofrequência no tratamento da leishmaniose cutânea localizada, no Bra-
sil, bem como avaliar sua segurança e tolerabilidade.
Métodos: Foi feito um ensaio clínico aberto não comparativo com um total de 15 pacientes que tiveram o diagnóstico de
leishmaniose cutânea confirmado parasitologicamente. Uma única sessão de termoterapia com radiofrequência a 50ºC por
30 segundos foi aplicada na lesão e em sua borda. Quando havia mais de uma lesão no mesmo paciente, apenas a maior era
tratada inicialmente. Se após 30 dias não houvesse evidência de cicatrização, as demais lesões menores também recebiam a
termoterapia. A cura clínica foi definida como cicatrização visível até três meses após o tratamento. Os pacientes foram acom-
panhados durante seis meses e não houve perda de seguimento.
Resultados: Um total de 23 lesões foram monitoradas, e somente duas evoluíram para cura sem necessidade de receber tra-
tamento. Houve completa cicatrização de 18 lesões (85,7%) de um total de 21 lesões tratadas. Os principais efeitos colaterais
observados foram prurido, ardência, dor e bolhas.
Limitações do estudo: Amostra com pequeno número de pacientes e seguimento de apenas seis meses.
Conclusão: A termoterapia com radiofrequência pode ser considerada uma alternativa terapêutica na leishmaniose cutânea
localizada, especialmente nos casos de lesão cutânea única e com contraindicações formais ao tratamento tradicional com
antimoniato.
Palavras-chave: Hipertermia induzida; Leishmania; Leishmaniose cutânea; Terapêutica

INTRODUÇÃO
A leishmaniose cutânea (LC) é uma doença infecciosa cau-
sada por protozoários do gênero Leishmania, transmitida ao homem
e a outros mamíferos pela picada de insetos flebotomíneos. A doen-
ça é endêmica em mais de 70 países, com 90% dos casos ocorrendo
no Afeganistão, Argélia, Brasil, Paquistão, Peru, Arábia Saudita e
Síria. No Novo Mundo, ela é encontrada desde o sul dos Estados
Unidos até o norte da Argentina. A incidência anual é estimada em
1-1,5 milhão de casos.1,2 No Brasil, está presente em todos os esta-
dos, com elevada incidência nos últimos 20 anos, com 25.000 novos
casos, em média, por ano e 8 a 18 casos/100.000 habitantes. A região
Norte vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de
40% do total de casos registrados) e com os coeficientes médios mais
elevados (73,3 casos/100.000 hab.), seguida das regiões Centro-Oes-
te (35,4 casos/100.000 hab.) e Nordeste (18,8 casos/100.000 hab.).3
Apesar de o Estado do Piauí, localizado no Nordeste do Brasil, ser
um dos estados com maior número de casos de leishmaniose visce-
ral, ele permanece com baixa incidência de casos de leishmaniose
tegumentar, ocupando a quarta posição entre os estados do Nordes-
te. Em 2014, o Estado do Piauí notificou 85 casos de leishmaniose
tegumentar americana, com coeficiente de detecção de 4,1 casos por
100.000 habitantes.4
As leishmanioses figuram entre as doenças mais negligen-
ciadas devido aos recursos limitados investidos no seu diagnósti-
co, tratamento e controle, juntamente com a sua forte associação

Recebido 06 Setembro 2016.

Aceito 19 Março 2017.
* Trabalho realizado no Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella, Universidade Federal do Piauí (UFPI), Teresina (PI), Brasil.
Suporte Financeiro: FADEX - Fundação Cultural e de Fomento à Pesquisa, Ensino e Extensão e Inovação.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Ambulatório de Dermatologia, Hospital Getúlio Vargas (HGV), Teresina (PI), Brasil.

2
Departamento de Medicina Comunitária, Universidade Federal do Piauí (UFPI), Teresina (PI), Brasil.

Endereço para correspondência:

Sheila Viana Castelo Branco Gonçalves
E-mail: sheilacastelo@hotmail.com

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350 Gonçalves SVCB, Costa CHN
com pobreza e conflitos sociais. Ocorrem com maior frequência em
áreas economicamente desfavorecidas, sem saneamento básico, com
baixos níveis de educação e renda.5 Constituem uma das afecções
dermatológicas que merece mais atenção pela sua magnitude, pelo
risco de causar deformidades no ser humano e também pelo envol-
vimento psicológico, com reflexos no campo social e econômico.2
No Brasil, a doença é também conhecida como leishmaniose
tegumentar americana (LTA), causada basicamente por três espécies
principais: Leishmania (Viannia) braziliensis, Leishmania (Viannia) gu-
yanensis e Leishmania (Leishmania) amazonensis. No entanto, a maioria
dos casos é causada por L. (V.) braziliensis, produzindo a principal
forma clínica da LTA, a LC localizada. Outras espécies menos co-
muns causadoras da doença são a L. (Viannia) lainsoni, L. (Viannia)
naiffi, L. (Viannia) shawi e L. (Viannia) lindenbergi.3,6 Os vetores são
insetos flebotomíneos conhecidos popularmente como mosquito
palha, tatuquiras, birigui, sendo as principais espécies envolvidas
na transmissão Lutzomyia flaviscutellata, L. whitmani, L. umbratilis, L.
intermedia, L. wellcome e L. migonei.7
As manifestações clínicas da LTA são diversas, dependen-
do da espécie de Leishmania envolvida e de fatores do hospedeiro,
incluindo sua resposta imune. É também possível que esses fatores
desempenhem um papel na persistência do parasita.8 Clinicamente,
a LTA pode se apresentar basicamente de quatro formas: LC locali-
zada, leishmaniose mucocutânea, LC disseminada e LC difusa. A
manifestação clínica inicial da doença caracteriza-se por uma pápu-
la eritematosa ou nódulo, localizado geralmente na região exposta
do tegumento, que evolui para úlcera com bordas elevadas, contor-
nos regulares e fundo com granulações grosseiras, recobertas ou não
por exsudato seropurulento. São usualmente encontradas em áreas
expostas como face, braços e pernas 9. O envolvimento da mucosa
nasal, palato, faringe, laringe e cordas vocais pode ser observado em
até 5% dos pacientes. Adenopatia regional, com ou sem linfangite,
ocorre em 12-30% dos casos.10
Embora o diagnóstico da LC possa ser feito somente pelo
critério clínico-epidemiológico, exames complementares são essen-
ciais para diferenciar a doença de outras dermatoses infecciosas, in-
flamatórias e neoplásicas. O diagnóstico de certeza é feito quando o
parasito é identificado por meio do exame direto, cultura em meio
específico, histopatológico de pele ou reação em cadeia da polime-
rase (PCR).11 A reação intradérmica de Montenegro é um método
indireto usado para auxiliar na confirmação do diagnóstico.12
As lesões de LC podem cicatrizar espontaneamente, mas
isso levaria meses a anos. Quando não tratadas, complicações como
expansão da doença para as mucosas ou lesões de aspecto desfigu-
rante podem ocorrer. Isso é particularmente importante nas infec-
ções com espécies pertencentes ao subgênero L. viannia (L. viannia
braziliensis, L. viannia guyanensis e L. viannia panamensis), que têm
mostrado uma forte tendência para a disseminação sistêmica quan-
do comparadas a outras espécies.13
Apesar de vários esforços dedicados na tentativa de desen-
volvimento de novas drogas para o tratamento da LC, há várias
décadas, são utilizados, como droga de primeira escolha, os antimo-
niais pentavalentes. Há, comercialmente disponíveis, o antimoniato
de N-metilglucamina (Glucantime®) e o estibogluconato de sódio
(Pentostam®).14 O Ministério da Saúde do Brasil recomenda 10 a
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20mg/kg/dia de Glucantime® intravenoso ou intramuscular, por
um período de 20 dias, no tratamento das formas cutâneas. Caso
não haja cicatrização completa três meses após o término do trata-
mento, o esquema deverá ser repetido por um período de 30 dias.
Persistindo o insucesso terapêutico, deve ser utilizada uma das dro-
gas de segunda linha.3
Um dos grandes problemas em relação ao uso dos antimo-
niais pentavalentes são seus efeitos colaterais. Os principais incluem
artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, sensação de plenitu-
de gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, prurido, febre,
fraqueza, cefaleia, tontura, insônia, palpitação, edema, hepatite
com aumento de transaminases e fosfatase alcalina, insuficiência
renal aguda, pancreatite e alterações dose-dependentes no eletro-
cardiograma, tais como alteração da repolarização ventricular com
inversão do segmento ST, aumento do intervalo QT, alterações is-
quêmicas e extrassístoles bigeminadas, polimorfas e polifocais.15,16
Arritmias fatais são raras, existindo poucos casos de morte súbita,
provavelmente relacionados a arritmias ventriculares.17 Essas rea-
ções são mais acentuadas em idosos, devendo a droga ser usada
com cautela em pacientes acima de 50 anos.18
Outra desvantagem dessa classe de drogas é que são con-
traindicadas em gestantes, lactantes, pessoas com hipersensibilida-
de à droga e pacientes com doenças crônicas graves (cardiopatias,
hepatopatias, nefropatias).14 O índice de sucesso com o esquema
descrito é muito variável na literatura, variando de 60 a 90%, se-
gundo diferentes autores e em estudos conduzidos em diferentes
locais e serviços.16,19 Vale enfatizar que, mesmo com o tratamento
adequado com antimonial, as recidivas ou o comprometimento de
mucosas podem ocorrer, sendo de 2%, nos casos tratados, e ao re-
dor de 10%, nos casos não tratados.10 A resistência aos antimoniais
por algumas espécies de Leishmania no Velho Mundo aparece como
outro problema que vem aumentando, embora esse fato não tenha
sido observado no Brasil.20 O curso prolongado do tratamento e o
fato de as aplicações serem múltiplas e dolorosas levam o paciente a
abandoná-lo, fazendo com que a baixa adesão ao tratamento possa
ser uma das principais causas do surgimento de cepas resistentes à
terapêutica convencional.
O uso de medicamentos de segunda linha como a anfote-
ricina B e a pentamidina é indicado nos casos de resistência ou im-
possibilidade de uso do antimoniato de N-metilglucamina.3 Porém,
apresentam a limitação do alto custo e da necessidade de serviços
de maior complexidade para sua administração, bem como efeitos
adversos frequentes e graves.21,22
Historicamente, a aplicação de calor local tem sido usada
para tratar lesões de LC. Em comunidades rurais da América do Sul
e da África, o uso empírico de materiais cáusticos, como nitrato de
prata, pólvora, açúcar marrom, óleo, solução de bateria ou a cauteri-
zação das lesões com pingo de vela ou objetos de metais aquecidos,
como colheres e garfos, é muito comum.23-25 Em estudo realizado em
regiões rurais do Equador, foram identificados diversos métodos
alternativos de tratamentos como cauterização das lesões com apli-
cação de cáusticos, produtos derivados do petróleo, metais pesados,
produtos veterinários e preparações de plantas e ervas medicinais.
Muitos desses tratamentos foram descritos pelos participantes da
pesquisa como “quentes” ou “fortes”, uma vez que causavam inten-
Tratamento da leishmaniose cutânea com termoterapia no Brasil: estudo de eficácia e segurança 351
so ardor e dor. Segundo eles, o aquecimento das lesões aumentava
suas chances de cura.26
Estudos laboratoriais demonstraram que espécies de
Leishmania que causam doença cutânea não conseguem se multipli-
car no interior dos macrófagos em temperaturas acima de 39°C, e
que a termossensibilidade é especialmente pronunciada para L. bra-
ziliensis e L. mexicana. Esses trabalhos sugerem que existe uma fase
de crescimento e sobrevivência desses parasitos que é termossensí-
vel.27,28 Essas observações impulsionaram o uso da termoterapia com
banhos quentes, luz infravermelha, estimulação elétrica direta, laser
e terapia fotodinâmica para tratar lesões de LC.29-33
A terapia com radiofrequência tem vantagens distintas de
outros métodos locais de tratamento. O calor produzido pelas ondas
de radiofrequência penetra uniformemente por uma profundidade
de 4mm, de modo que a derme superior, onde as amastigotas de
Leishmania se localizam, pode ser aquecida a altas temperaturas
sem injúria na pele ao redor. Além disso, ondas de radiofrequência
podem ser produzidas por aparelhos portáteis. O primeiro estudo
da sua eficácia foi realizado na Guatemala com 66 pacientes com
LC por L. braziliensis e L. mexicana que foram randomizados e
demonstrou uma proporção de 73% de cura, a mesma dos pacientes
tratados com antimonial pentavalente sistêmico.34 Entretanto, em
dois estudos randomizados, também comparando a termoterapia
com o antimoniato pentavalente sistêmico, realizados na Colômbia,
o percentual de cura foi menor, em torno de 60%, mas com a
vantagem de menor custo e menos efeitos adversos da termoterapia
com radiofrequência. Um deles randomizou 292 pacientes com
diagnóstico de LC por L. panamensis e L. braziliensis em dois grupos,
o da termoterapia e o do antimoniato sistêmico. Nesse estudo, não
houve diferença estatística em relação às espécies na resposta ao
tratamento efetuado. O outro randomizou 130 pacientes com LC
causada especialmente por L. guyanensis para receber o tratamento
convencional e a termoterapia.35,36
Vários ensaios clínicos randomizados compararam a ter-
moterapia com outras alternativas terapêuticas. Um estudo rando-
mizado controlado, realizado no Afeganistão para tratar casos de
LC por L. tropica envolvendo 401 pacientes, demonstrou eficácia de
69,4%, quando comparado ao antimoniato intralesional (75,3%) e
ao antimoniato intramuscular (44,8%).37 Mais tarde, estudo rando-
mizado controlado, realizado no Irã com 117 pacientes, mostrou a
superioridade da termoterapia com radiofrequência (80,7%), quan-
do comparada ao antimoniato intralesional (55,3%).38 Outro estudo
randomizado controlado feito para tratar LC por L. major em 54 sol-
dados americanos vindos do Irã e do Kuwait obteve cura similar en-
tre a termoterapia (48%) e o antimoniato pentavalente endovenoso
(54%), mas com muito menos efeitos colaterais da termoterapia.39
Um recente estudo realizado na Índia, com 100 pacientes randomi-
zados em dois grupos, mostrou eficácia elevada tanto da termotera-
pia com radiofrequência como do antimoniato intralesional após 12
semanas de seguimento.40 A eficácia e a segurança da miltefosina foi
comparada a da termoterapia em estudo randomizado controlado
com 294 pacientes com LC causada por L. panamensis e L. brazilien-
sis realizado na Colômbia. Não houve diferença estatística entre os
dois tratamentos, que demonstraram proporção de cura em torno
de 70%. Também não houve diferença estatística significante de res-
posta ao tratamento em relação às espécies causadoras da doença.
Entretanto, o número de efeitos colaterais relatados com a miltefo-
sina foi maior.41
No Brasil, um estudo realizado na Bahia comparou a res-
posta inflamatória sistêmica por meio da dosagem de citocinas in-
flamatórias após realização de termoterapia por radiofrequência e
após o tratamento convencional com o antimonial pentavalente e
demonstrou que, em ambos, houve aumento de citocinas inflama-
tórias, sem diferença estatística entre eles. Não se sabe, entretanto,
se essa alteração na resposta inflamatória é resultado direto da ter-
moterapia e do medicamento sistêmico ou resulta do processo de
cicatrização estimulado pelos tratamentos efetuados. Também foi
observado que, em um paciente com somente uma de duas lesões
tratadas com termoterapia por radiofrequência, a lesão que não foi
tratada evoluiu para cicatrização.42
Esse efeito da terapia em cicatrizar lesões a distância não
tratadas pode ser explicado pelas alterações inflamatórias sistêmicas
que ocorrem. Após a aplicação da terapia com calor, há um declínio
significativo nas células T circulantes e nas células T NK-like (natural
killer-like), acompanhado por uma expansão nas células NK (natural
killer). Uma queda na proliferação celular antígeno específico T CD4+
também é vista, assim como uma depleção de células T CD8+. Além
disso, o período de cicatrização foi caracterizado por uma diminuição
nas células T regulatórias circulantes, redução na produção de IFN-γ e
uma contração nos linfócitos T helper CD4+ polifuncionais.43
Apesar de os estudos realizados excluírem pacientes imu-
nossuprimidos, existe relato de caso de paciente portador de HIV
com LC que não respondeu bem ao tratamento efetuado com anti-
moniato intralesional e foi tratado com uma única sessão de termo-
terapia com radiofrequência com boa resposta, demonstrando que,
nesses casos de imunossupressão ou contraindicações à terapia con-
vencional, a termoterapia possa ser uma alternativa satisfatória.44
Até o momento, não existem vacinas aprovadas contra as
leishmanioses, e as drogas utilizadas no seu tratamento são extrema-
mente tóxicas, caras e de difícil administração. As opções terapêu-
ticas para o tratamento dessa doença permanecem muito restritas.
Além disso, já existem evidências, no Velho Mundo, de resistência
dos parasitos às drogas comumente utilizadas, como os antimoniais
pentavalentes. A busca por novas opções de tratamento com poucos
efeitos colaterais, baixa toxicidade, boa tolerância, fácil aplicação,
com tempo de tratamento reduzido e com custo acessível se faz ne-
cessária para poupar os indivíduos dos transtornos advindos com
suas terapias tradicionais. O estudo tem como objetivos descrever a
resposta à termoterapia por radiofrequência no tratamento da LC e
avaliar a segurança e a tolerabilidade da termoterapia no tratamen-
to da LC.
MÉTODOS
Foi feito um ensaio clínico aberto não comparativo com 15
pacientes atendidos no Hospital de Doenças Tropicais Natan Portel-
la, referência no atendimento de doenças infecciosas no Estado do
Piauí, em algumas cidades do Estado do Maranhão e no Laborató-
rio de Pesquisas em Leishmanioses (Lableish) em Teresina, Piauí,
Brasil, no período de abril de 2015 a setembro de 2015. Todos os pa-
cientes com suspeita clínica de LC foram submetidos à realização de
An Bras Dermatol. 2018;93(3):349-57.
352 Gonçalves SVCB, Costa CHN
exames complementares para confirmação do diagnóstico clínico de
LC. O teste cutâneo de Montenegro foi aplicado na superfície me-
dial do antebraço, e a reação, mensurada 48 horas depois. Também
foi realizada uma biopsia da lesão, e o fragmento, utilizado para
análise histopatológica, exame direto, cultura e PCR convencional
com os primers 150/152. Quando as lesões apresentavam infecção
secundária, eram tratadas previamente com cefalexina. Todos os pa-
cientes foram testados para o vírus da imunodeficiência adquirida
humana e fizeram exames gerais de bioquímica do sangue.
Foram incluídos, no estudo, os pacientes com diagnóstico clí-
nico-epidemiológico de LC e teste cutâneo de Montenegro positivo
associados a, pelo menos, um dos seguintes exames complementares:
demonstração do parasito por pesquisa direta na lesão ou por cultura
(meio Neal, Novy e Nicolle/NNN - agar sangue modificado), ou por
exame histopatológico sugestivo ou por PCR convencional.
Os critérios de exclusão foram a presença de lesões em mu-
cosas oral ou nasal, presença de mais de dez lesões cutâneas, lesões
de LC com distância menor que dois centímetros da órbita, lesões
localizadas no nariz, lábios, olhos, orifício urogenital ou anal ou ad-
jacentes a esses locais e pacientes imunossuprimidos.
Depois de receberem explicações detalhadas sobre o estudo
e os procedimentos realizados, todos os pacientes ou seus responsá-
veis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Após assepsia das lesões com povidine e anestesia local
com lidocaína 2% sem vasoconstrictor, uma sessão de tratamento
foi realizada utilizando o aparelho de radiofrequência portátil Ther-
moMed Model 1.8 (Thermosurgery Technologies, Inc., Phoenix, AZ,
USA), conforme instruções do fabricante. Antes da aplicação, a pon-
teira do aparelho era colocada na borda da lesão em direção ao cen-
tro e a aquecendo numa temperatura de 50°C por 30 segundos, e,
depois, o aplicador era movido para a área adjacente até a lesão ser
completamente coberta. O tamanho da lesão determinava o número
de aplicações e o tempo gasto na sessão.
Depois de selecionada a temperatura desejada para o trata-
mento (50º C), a máquina regula a energia e mantém a temperatura
selecionada. Por meio do visor digital, é possível detectar a tem-
peratura atingida na pele. A máquina emite um bipe a cada dois
segundos e um sinal sonoro mais forte após o término do tempo
selecionado, indicando quando o tratamento planejado chegou ao
fim, sem a necessidade de ficar olhando para a máquina. A aplica-
ção produz um eritema local, de modo que é possível identificar
quais áreas da lesão já foram tratadas e quais não foram. O aparelho
é leve e funciona por meio de baterias recarregáveis, tornando pos-
sível seu uso em áreas rurais ou sem eletricidade. O funcionamento
ocorre quando os eletrodos são aplicados sobre a pele, gerando ca-
lor quando as ondas de radiofrequência passam entre os dois eletro-
dos atingindo uma área de cerca de 3mm x 4mm.
Após o tratamento, os pacientes foram orientados a cobrir
a lesão com gaze e aplicar creme de ácido fusídico por sete dias,
para evitar infecção secundária. O seguimento dos pacientes foi rea-
lizado com 15 dias, 30 dias, 90 dias, 180 dias e 360 dias. Entretanto,
foram orientados a retornar em caso de intercorrência. Fotografias
foram feitas antes do tratamento e em todos os retornos.
Quando o paciente apresentava mais de uma lesão, a apli-
cação era inicialmente realizada apenas na maior. Se, após 30 dias
An Bras Dermatol. 2018;93(3):349-57.
da aplicação, as demais lesões não demonstrassem sinais de cicatri-
zação, a termoterapia com radiofrequência também era aplicada nas
demais lesões.
A cura clínica foi definida como completa epitelização, re-
gressão total da infiltração e do eritema, e cicatrização visível até
três meses após a aplicação do tratamento. A cura definitiva foi con-
siderada quando não houve recorrência após seis meses da aplica-
ção do tratamento. O seguimento completo dos pacientes foi de 12
meses.
Os pacientes que não responderam a essa terapia foram tra-
tados com N-metilglucamina na dose de 20mg/Sb+5/kg/dia por 20
dias, conforme recomendação do Ministério da Saúde, Brasil.
Os dados coletados foram transportados para o programa
Microsoft Windows Excel 2010® e foram processados e analisados
por meio do programa estatístico Stata/SE® 14.1 for Windows (Col-
lege Station, Texas, USA), com o qual foram realizados uma análise
de distribuição de frequência e cálculo do intervalo de confiança de
95%. O programa Microsoft Windows Excel 2010® também foi usado
para a construção de tabelas e gráficos.
RESULTADOS
Um total de 15 pacientes participou do estudo no período
de abril a setembro de 2015. Todos os pacientes tiveram o diagnós-
tico confirmado por, pelo menos, um dos métodos complementares
realizados. As características demográficas e clínicas dos pacientes
são apresentadas na tabela 1.
A média de idade dos pacientes foi de 43 anos, com idade
mínima de 16 anos e máxima de 79 anos, sendo 60% dos pacien-
tes do sexo masculino. Mais da metade dos pacientes apresentava
somente uma lesão, e apenas um paciente apresentava três lesões.
Nenhum dos pacientes apresentava história pessoal de leishmanio-
se, entretanto, cinco pacientes referiram que algum familiar já havia
apresentado a doença. Infecção secundária foi notada antes do trata-
mento em cinco pacientes e foi devidamente tratada com cefalexina
oral antes da aplicação do tratamento. O diagnóstico parasitológi-
co foi confirmado por meio do exame histopatológico em 60% dos
pacientes pela presença de amastigotas. Os demais pacientes apre-
sentavam anatomopatológico sugestivo de LC. Entre as alterações
encontradas, as mais comuns foram dermatite crônica granuloma-
tosa com hiperplasia pseudoepiteliomatosa na epiderme e infiltrado
inflamatório linfoplasmocitário. O teste de Montenegro foi realiza-
do em todos os pacientes, e a média dos dois dígitos do resultado
do teste nos pacientes foi de 10,7mm. A cultura foi positiva para
Leishmania sp em apenas dois (25%) de oito pacientes, nos quais, esse
exame foi realizado. Todos os pacientes incluídos no estudo tiveram
a PCR convencional positiva para Leishmania sp.
Um total de 23 lesões foi avaliado, e, dessas, a maioria era
de úlceras (56,52%), seguidas de placas (21,74%), pápulas (13,04%) e
nódulos (8,7%). Em relação à localização das lesões, a maioria estava
localizada nos membros inferiores (60,87%), 30,43%, nos membros
superiores, e 8,7%, na cabeça. A média de duração das lesões infor-
mada pelos pacientes foi em torno de três meses (Tabela 2).
Todos os pacientes retornaram às consultas, e não houve
perda de seguimento. A cura completa em até três meses do tra-
tamento foi observada em 13 pacientes (86,67% IC95% 54,63% a
Tratamento da leishmaniose cutânea com termoterapia no Brasil: estudo de eficácia e segurança 353

97,23%) (Tabela 3). O tempo médio de cura dos 13 pacientes conside- Uma paciente que não obteve cura após três meses de acom-
rados curados foi de dois meses. Nenhum dos pacientes que tiveram panhamento se recusou a receber a terapia sistêmica com antimo-
cicatrização completa das lesões apresentou recidiva das lesões no niato de N-metilglucamina e evoluiu com boa resposta e com com-
período de doze meses de acompanhamento. pleta cicatrização de suas duas lesões após três meses de uma nova
Dos sete pacientes que tinham mais de uma lesão, somente sessão de termoterapia por radiofrequência (Figuras 2). O outro pa-
dois apresentaram cicatrização das lesões que não foram tratadas ciente que foi considerado como falha terapêutica teve redução de
(Figuras 1). Cinco necessitaram da aplicação da termoterapia por ra- sua úlcera em aproximadamente 75%, mas não obteve uma comple-
diofrequência nas demais lesões, e não somente na maior lesão. Isso ta reepitelização da pele para ser considerado completamente cura-
ocorreu porque, após 30 dias da aplicação inicial, as lesões menores do. Esse paciente foi tratado com antimoniato de N-metilglucamina.
adjacentes não apresentaram sinais de evolução para cicatrização, e Do total de 23 lesões, somente 15 foram tratadas inicialmen-
algumas delas, inclusive, aumentaram de tamanho. te (uma lesão de cada paciente). Após 30 dias, as lesões foram reava-
liadas, e somente duas (25%) das oito lesões não tratadas evoluíram
para cura sem necessidade de receber aplicação da termoterapia.
Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos pacientes
Sendo assim, das 21 lesões tratadas, 18 evoluíram para cura após
(n = 15)
o tratamento (85,7% IC 95% 63,7% a 97,0%) (Tabela 4). Duas foram
Idade (anos) Média ± DP 43,47 ± 20,97
excluídas da análise, pois não receberam tratamento.
Sexo Masculino 9 (60,00%) Os principais efeitos colaterais descritos pelos pacientes fo-
Feminino 6 (40,00%) ram dor (33,3%), prurido (16,7%) e ardência (5,6%). Apenas um dos
N.º de lesões Uma lesão 8 (53,33%) pacientes desenvolveu bolhas no local da aplicação. Sete pacientes
Duas lesões 6 (40,00%) (38,9%) negaram qualquer efeito colateral. Não foi observada infec-
ção secundária após a aplicação do tratamento.
Três lesões 1 (6,67%)
História familiar de sim 5 (33,33%)
leishmaniose
Tabela 3: Percentual de cura dos pacientes tratados com
não 10 (66,67%) termoterapia
Infecção secundária sim 5 (33,33%) Número de N.º de N.º (%) de IC (95%)
não 10 (66,67%) aplicações pacientes pacientes
tratados curados
Linfonodomegalia sim 1 (6,67%)
Uma aplicação 10 9 (90,0%)

não 14 (93,33%) Duas aplicações 4 3 (75,0%)

(uma em cada
Amastigotas na biópsia sim 9 (60,00%) lesão)
Três aplicações 1 1 (100,0%)
não 6 (40,00%) (uma em cada
Teste de Montenegro Média ± DP 10,70 ± 1,99 lesão)
(mm) Total 15 13 (86,7%) 54,6% a
DP = desvio padrão; IC (95%) = intervalo de confiança de 95% para a média 97,2%
IC (95%) = intervalo de confiança de 95% para a média

Tabela 2: Características das lesões (n = 23)

Descrição N % Mediana
± DP
Tipo de lesão Pápula 3 13,04%
Placa 5 21,74%
Nódulo 2 8,7%
Úlcera 13 56,52%
Localização das lesões MMSS 7 30,43%
MMII 14 60,87%
Cabeça 2 8,70%
Duração das lesões 3,0 ± 1,68
(meses)
Área das lesões (mm2) 300 ± 365,8 A B
Figura 1: A - Antes do tratamento com termoterapia. B - Depois do
DP = desvio padrão; MMSS = membros superiores; MMII = membros inferiores tratamento com termoterapia (apenas a lesão maior foi tratada)

An Bras Dermatol. 2018;93(3):349-57.

354 Gonçalves SVCB, Costa CHN
A área de reepitelização de treze lesões (56,5%) ficou com
excelente aspecto, adquirindo praticamente a mesma coloração da
pele inicial (Figuras 3). A cicatrização com hipercromia foi obser-
vada em 34,8% das lesões, e apenas uma paciente que apresentava
duas lesões cicatrizou com hipocromia.
DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo mostram que a termoterapia
com radiofrequência pode ser considerada uma alternativa terapêu-
tica ao tratamento convencional da LC localizada. A amostra ficou
restrita a 15 pacientes por causa do curto intervalo de tempo dis-
ponível para a coleta de dados e realização deste estudo, associado
ao pequeno número de casos notificados, no período, no Estado do
Piauí. Apesar disso, consideramos que essa amostra tem caracterís-
ticas demográficas e clínicas representativas da população que cos-
tuma ser acometida por essa doença.
A termoterapia com radiofrequência teve uma taxa de cura
de 87%, uma das mais elevadas se comparada a outros estudos rea-
lizados anteriormente, embora com um largo intervalo de confiança
(IC 95% 54,6% a 97,2%). Uma meta-análise de estudos clínicos con-
trolados com infecção cutânea por diferentes espécies avaliou a efi-
cácia da termoterapia e encontrou uma média de eficácia de 73,2%,
inferior à deste estudo.45As maiores taxas de cura já descritas com
essa modalidade de tratamento foram na Índia (98%), em estudo
conduzido para comparar a eficácia da termoterapia com a do anti-
moniato intralesional (94%) em pacientes com lesões por L. tropica.40
Um estudo realizado em um hospital do exército em Washington,
A B
Figure 2: A - Antes do tratamento com termoterapia. B - Depois do
tratamento com termoterapia (as lesões cicatrizaram somente após
duas sessões em cada úlcera)
Tabela 4: Percentual de cura por pacientes e lesões após trata-
mento com termoterapia
Análise do Total Cura (%) IC 95%
tratamento
Por paciente 15 13 (86,7%) 54,6% a 97,2%
Por lesão* 21 18 (85,7%) 63,7% a 97,0%
IC (95%) = intervalo de confiança de 95% para a média.
*Duas lesões evoluíram para cura sem necessidade de tratamento e não foram incluídas
na tabela
An Bras Dermatol. 2018;93(3):349-57.
com soldados que contraíram a doença por L.major no Iraque ou no
Kuwait, apresentou uma das menores taxas de cura (48%) entre os
estudos publicados.39
É possível que fatores como resposta imunológica do hospe-
deiro e seu estado nutricional, bem como diferenças entre as espé-
cies causadoras da doença sejam responsáveis por essa divergência
entre as proporções de cura encontradas nos estudos. Apesar de
neste estudo a espécie de Leishmania causadora da doença não ter
sido identificada, é provável que as lesões tenham sido causadas
por L. braziliensis na maioria dos pacientes.3 Estudo realizado ante-
riormente na Guatemala com 66 pacientes para avalizar a eficácia da
termoterapia demonstrou eficácia de 73% em pacientes com LC por
L. braziliensis e L. mexicana, a mesma dos pacientes tratados com an-
timonial pentavalente sistêmico.34 Em outros dois estudos randomi-
zados, também comparando a termoterapia com o antimoniato pen-
tavalente sistêmico, realizados na Colômbia, o percentual de cura
foi menor, em torno de 60%. Nesses estudos, as espécies envolvidas
na infecção eram L. panamensis, L. braziliensis e L. guyanensis.35,36 Se
compararmos os resultados desses estudos com outros dois envol-
vendo L. tropica, vemos que lesões causadas por essa espécie, no Ve-
lho Mundo, respondem, de maneira mais eficaz, à terapia com calor
local, com eficácia, em média, de 98% e 82,5%, respectivamente.40,46
A grande maioria dos estudos demonstrou que uma única
aplicação do calor local pelo aparelho de radiofrequência é suficien-
te para promover a completa reepitelização das lesões e alcançar a
cura. Apenas em dois estudos, a termoterapia não foi aplicada em
uma única sessão. Um deles, realizado na Guatemala, consistiu de
três aplicações semanais da termoterapia com uma proporção de
cura de 73%, e o outro, realizado no Irã, optou pela aplicação da
terapia uma vez por semana, por quatro semanas, obtendo uma
eficácia de 81%.34,38 Uma dose térmica mais elevada, com mais apli-
cações ou temperatura mais alta, talvez possa melhorar as taxas de
cura, sem aumentar os efeitos colaterais. No entanto, no nosso estu-
do, optamos pela aplicação de uma única sessão da terapia com um
bom resultado.
O único estudo realizado no Brasil com o uso desse apare-
lho teve como objetivo principal determinar se a cicatrização das
A B
Figure 3: A - Antes do tratamento com termoterapia. B - Depois do
tratamento com termoterapia
Tratamento da leishmaniose cutânea com termoterapia no Brasil: estudo de eficácia e segurança 355
lesões de LC produzida pela terapia com calor local era associada
com a modulação da resposta sistêmica pelas citocinas inflamatórias
em comparação com a terapia convencional com o antimoniato de
N-metilglucamina.42 A avaliação da eficácia ficou prejudicada neste
estudo, visto que, após 28 dias da aplicação do calor local, os pacien-
tes que não responderam receberam o tratamento padronizado com
o antimoniato pentavalente. Dessa forma, nosso estudo é pioneiro
no Brasil na avaliação da eficácia dessa terapia alternativa para a LC.
Existe uma carência de estudos controlados com pacientes
com múltiplas lesões de LC. A finalidade seria avaliar se há neces-
sidade de tratar todas as lesões ou se a aplicação da termoterapia
apenas na lesão maior seria capaz de induzir uma resposta inflama-
tória capaz de promover a cura das demais lesões. No nosso estu-
do, dos sete pacientes que tinham mais de uma lesão, somente dois
apresentaram cicatrização das lesões não tratadas. Cinco necessita-
ram de aplicações adicionais nas lesões menores, visto que, após 30
dias de seguimento, não demonstraram qualquer sinal de evolução
para reepitelização. Das oito lesões não tratadas inicialmente, so-
mente duas (25%) evoluíram para cicatrização sem necessidade de
aplicação local. Esse efeito sistêmico sobre as lesões não tratadas,
não confirmado no presente estudo, foi descrito em relato prévio.30
O mecanismo para esse efeito de cura a distância não é conhecido.
Possivelmente, a resposta inflamatória gerada no local onde o calor
foi aplicado induza uma resposta imunológica sistêmica com efeito
indutor de cicatrização a distância.
Os dois pacientes que não evoluíram com boa cicatriza-
ção das lesões após três meses de tratamento foram considerados
como falha terapêutica. Eles apresentavam uma área de 1.225mm2
e 950mm2 de lesão. A maioria dos pacientes do estudo apresenta-
va lesões pequenas, com área média da lesão de 410,17mm2, sendo
a menor área de 50mm2 e a maior de 1.400mm2. É possível que a
termoterapia com radiofrequência não seja tão adequada para tra-
tar lesões grandes. Independente do método de tratamento, quanto
maior for a lesão, menor será a probabilidade de cura.46 Além disso,
fatores relacionados à resposta imune do hospedeiro e seu estado
nutricional, bem como a virulência da espécie envolvida na doença
poderiam influenciar na evolução para a cura dos pacientes.47 Um
desses pacientes que apresentou falha terapêutica se recusou a rece-
ber o antimoniato pentavalente sistêmico. Após três meses de nova
sessão de termoterapia, apresentou completa cicatrização de suas
úlceras e evoluiu para cura.
Após a aplicação da termoterapia por radiofrequência, to-
dos os pacientes foram orientados a usar creme de ácido fusídico
duas vezes ao dia, por sete dias, o que provavelmente contribuiu
para que não ocorresse infecção secundária como complicação após
o tratamento. Estudos nos quais não foi tomada tal precaução re-
gistraram taxas de infecção secundária de 7% e de 19%.39,41 Os prin-
cipais efeitos colaterais observados foram ardência, dor e prurido.
Apenas um paciente apresentou uma reação mais grave com bolhas
no local da aplicação. Apesar disso, esse paciente apresentou boa
evolução, cura de sua úlcera e excelente cicatrização, com leve eri-
tema no local.
Todos os pacientes que responderam ao tratamento tiveram
um resultado cosmético aceitável após 12 meses de seguimento. A
radiofrequência é capaz de induzir a contração, a síntese e a remo-
delação do colágeno.48 Dessa forma, a maioria das lesões tratadas
adquiriu uma coloração muito semelhante à cor da pele do paciente,
e as lesões que ficaram com discromias, provavelmente, ao longo
do tempo, ainda terão uma melhora no seu aspecto estético, com
tendência ao clareamento das lesões com hipercromia e retorno da
pigmentação nas lesões hipocrômicas.
O calor produzido pela radiofrequência promove uma dose
térmica apenas no local. Sendo assim, como em todas as terapias
locais, pode não ser capaz de curar lesões a distância nem infecções
latentes. Essa preocupação ocorre especialmente nas Américas Cen-
tral e do Sul, onde a LC por L. braziliensis é prevalente, e o risco de
disseminação da infecção para a mucosa permanece preocupante.
Além disso, também existe o risco de se propor um tratamento ape-
nas localizado para uma doença que talvez não seja somente locali-
zada e que pode ter acometimento de linfonodos e mucosas. Outra
desvantagem em relação à termoterapia diz respeito à duração de
sua resposta e às chances de recidivas. Entretanto, essa possibilida-
de também pode ser extrapolada para os tratamentos sistêmicos,
que ainda não têm comprovação suficiente de sua eficácia em inibir
a persistência ou a reativação dos parasitos. Na Guatemala, em mais
de 600 pacientes já tratados com termoterapia, não houve evidência
de leishmaniose mucosa no seguimento após 12 meses do tratamen-
to.34 Além disso, na Índia, estudo de eficácia, em longo prazo, não
demonstrou parasitos na pele, por meio de PCR, mesmo após 18
meses de seguimento.40
Ao longo dos anos, a terapia com o antimoniato penta-
valente tem sido usada como droga de escolha no tratamento da
LC. Entretanto, devido à sua toxicidade, necessidade de exames
laboratoriais para monitorização, dificuldade de aplicação, tempo
prolongado de tratamento, baixa adesão, custo e diminuição de sua
eficácia ao longo do tempo atribuível à administração incompleta
de regimes terapêuticos, seu uso deve ficar restrito às situações nas
quais o tratamento sistêmico se faz estritamente necessário. Entre
essas situações, estão os casos de leishmaniose cutâneo mucosa,
leishmaniose disseminada, leishmaniose difusa e nos locais onde a
terapia com calor local deva ser evitada, como em regiões próximas
às mucosas. Sendo assim, a grande maioria dos pacientes, com LC
localizada e com poucas lesões, seria poupada de uma terapia mais
agressiva que a própria doença. Esse benefício seria de especial va-
lor nos pacientes idosos. Muitas vezes, esse grupo de pacientes rece-
be um tratamento sistêmico tóxico por causa de uma lesão ulcerada,
que nem mesmo teve o diagnóstico de certeza de LC confirmado
por métodos parasitológicos. Isso evitaria desfechos fatais como an-
teriormente registrados.17,18
Uma das principais maneiras encontradas para amenizar as
desvantagens do uso do antimoniato pentavalente sistêmico é o seu
uso apenas intralesional. Com isso, a maioria dos efeitos adversos é
minimizada. A eficácia do antimoniato intralesional já foi registra-
da variando entre 80-92%.40,49 Entretanto, estudos publicados no Irã
apontam taxa de cura não tão elevada dessa modalidade de trata-
mento, com eficácia entre 40-60%.38,50 Outras desvantagens incluem
a necessidade de múltiplas aplicações diminuindo a adesão dos pa-
cientes, o maior número de efeitos colaterais quando comparado à
termoterapia, o custo e a necessidade de monitorização laboratorial.
Novas opções terapêuticas têm sido buscadas. Contudo,
An Bras Dermatol. 2018;93(3):349-57.
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apesar dos bons resultados, nenhuma delas foi considerada conve-
niente ou eficaz o suficiente para substituir o tratamento conven-
cional. Dentre as opções de tratamentos localizados, a termoterapia
com radiofrequência aparece como uma opção bastante viável, uma
vez que é eficaz e geralmente requer apenas uma sessão, aumen-
tando a adesão por parte do paciente. Uma das principais vanta-
gens dessa terapia é que o aparelho usado é de fácil aplicação, leve e
funciona por meio de baterias recarregáveis, tornando possível seu
uso em áreas rurais ou sem eletricidade. Outra vantagem dessa mo-
dalidade de tratamento é que não necessita de monitoramento com
exames laboratoriais, poupando os órgãos de saúde de gastos adi-
cionais nesse sentido. Embora o equipamento para a termoterapia
seja ainda relativamente caro, dificultando o seu acesso em países
endêmicos, os gastos relacionados ao tratamento convencional são
superiores. Outra possibilidade a ser estudada é a associação da ter-
moterapia com novas propostas de tratamento oral, como a miltefo-
sina, por exemplo. Todas essas vantagens fazem dessa terapia uma
boa alternativa no tratamento da LC localizada, especialmente em
pacientes que apresentem contraindicações absolutas ou relativas à
terapia convencional, tais como cardiopatias, nefropatias, hepatopa-
tias, gestantes e pacientes com HIV.
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CONCLUSÕES
Levando, em consideração, os resultados desse estudo, con-
clui-se que a termoterapia por radiofrequência pode ser considerada
como uma possível alternativa aos antimoniais pentavalentes para
o tratamento da LC localizada no Brasil, especialmente nos casos de
lesão cutânea única e em casos em que haja contraindicação formal
ao tratamento tradicional.
Estudos adicionais controlados e randomizados são ne-
cessários e estão sendo conduzidos com um maior número de pa-
cientes e um maior tempo de seguimento, para que essa forma de
tratamento seja colocada como uma das principais alternativas ao
tratamento convencional da LC localizada no Brasil. q
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):349-57.
 Investigação
358
s
Presença de Candida spp. e candidíase em pacientes transplantados
hepáticos*
Samantha Bertoncello dos Santos1 Clarice Elvira Saggin Sabadin1
Débora Nunes Mario2 Lilian Rigo1
Dulce Aparecida Barbosa3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186533

Resumo: Fundamentos: Candidíase é a infecção fúngica oportunista mais comum da cavidade oral, causada por fungos do
gênero Candida e, geralmente, associada a indivíduos imunodeprimidos.
Objetivos: Avaliar a presença de candidíase oral e identificar a presença de Candida spp. em pacientes receptores de fígado e
verificar associação entre a presença do fungo e variáveis sociodemográficas, hábitos alimentares e exposição ambiental.
Métodos: Foi realizado estudo transversal com 49 pacientes submetidos a transplante de fígado no Hospital São Vicente de
Paulo em Passo Fundo - RS. A coleta de informações dos pacientes foi realizada para obtenção dos dados sociodemográficos,
hábitos alimentares e exposição ambiental. As infecções fúngicas foram rastreadas por exame clínico bucal, e a presença
de Candida spp., por meio da coleta de material oral com swab estéril, semeado em Ágar Sabouraud, incubadas a 25°C e
observadas em 48 horas. Para identificação de Candida albicans, foi realizada a prova do tubo germinativo.
Resultados: A partir das amostras de 49 pacientes, em 39%, foi isolada levedura do gênero Candida, e, desses pacientes, 12%
apresentavam candidíase, sendo 66% do tipo atrófica e 34% pseudomembranosas. As espécies de leveduras identificadas
foram 11 (58%) Candida não-albicans e oito (42%) Candida albicans.
Limitações do estudo: O presente estudo apresenta como limitação a inclusão de pacientes em diferentes estágios de
imunossupressão.
Conclusão: A elevada incidência de Candida não-albicans na cavidade oral de pacientes transplantados com maior tempo de
realização do transplante serve de alerta para um controle mais eficaz da saúde desses indivíduos, especialmente aqueles com
idade mais avançada.
Palavras-chave: Candida; Candidíase bucal; Transplante de órgãos

INTRODUÇÃO
Os avanços científicos e tecnológicos da medicina estão am-
pliando a sobrevida das pessoas, propiciando que pacientes grave-
mente enfermos vivam por mais tempo, aumentando a população
de risco, ou seja, pacientes acometidos por doenças imunossupres-
soras, tornando-os mais vulneráveis a infecções fúngicas.1-3 Essa
população inclui pessoas portadoras do vírus da imunodeficiência
adquirida (HIV), receptores de órgãos sólidos ou transplante de cé-
lulas sanguíneas, ainda, considera o surgimento de novos e mais
potentes imunossupressores, o uso de técnicas terapêuticas invasi-
vas em unidades de cuidado intensivo, a utilização de antibióticos
de amplo espectro em larga escala e a quimioterapia mais agressiva
para neoplasias (provocando mucosite e neutropenia).4,5
A incidência e a severidade de tais infecções, bem como os
agentes patogênicos causadores, podem estar relacionadas a vários
fatores de risco relativos ao paciente, tais como a doença subjacente,
o estado de imunossupressão e, até mesmo, a localização geográfica
do indivíduo.3,6 Com a introdução de estratégias profiláticas mais
efetivas e com refinamentos nos regimes de imunossupressão, o nú-

Recebido 27 Setembro 2016.

Aceito 16 Março 2017.
* Trabalho realizado no Hospital São Vicente de Paula e Faculdade Imed, Passo Fundo (RS), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Departamento de Saúde Coletiva, Escola de Odontologia, Faculdade Imed, Passo Fundo (RS), Brasil.

2
Departamento de Microbiologia, Universidade Federal do Pampa (Unipampa), Uruguaiana (RS), Brasil.

3
Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica, Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Clarice Elvira Saggin Sabadin
E-mail: clarice.sabadin@imed.edu.br

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An Bras Dermatol. 2018;93(3):358-63.

Presença de Candida spp. e candidíase em pacientes transplantados hepáticos 359
mero de complicações infecciosas após transplante de órgãos tem
diminuído, porém infecções permanecem como das complicações
ameaçadoras à vida.6
A candidíase é a infecção micótica mais comum da cavi-
dade oral, causada por fungos do gênero Candida, especialmente
Candida albicans, embora outras espécies possam estar envolvidas.
Geralmente, a infecção oral por espécies de Candida está associada
a indivíduos imunocomprometidos, sendo caracterizada como uma
infecção oportunista.7
A candidíase oral está entre os indicadores de imunodefi-
ciência, e, nas últimas décadas, estudos em vários países demons-
tram mudança na epidemiologia das infecções por Candida spp.,
com o aumento da incidência de Candida não-albicans como C. gla-
brata, C. tropicalis, C. parapsilosis e C. krusei. Uma tendência preocu-
pante é o aumento significativo de cepas resistentes a diversos anti-
fúngicos da classe dos azólicos e equinocandinas. Além disso, dois
terços dos casos de candidemia são detectados fora das unidades de
tratamento intensivo.8,9 Essa mudança epidemiológica tem impacto
significante nas opções terapêuticas para o tratamento inicial e de-
finitivo para essa doença.10-12 Porém, as escassas informações exis-
tentes relacionadas a infecções oportunistas em pacientes fora das
unidades de tratamento intensivo são relevantes para assegurar a
sobrevivência desses indivíduos.
Frente ao panorama do problema exposto, este estudo tem
como objetivo avaliar a presença de candidíase oral e identificar os
fungos do gênero Candida em pacientes receptores de fígado, bem
como verificar associação entre a presença de Candida spp. e variáveis
sociodemográficas, de hábitos alimentares e de exposição ambiental.
MÉTODOS
Aspectos éticos
O estudo foi precedido da aprovação pelo Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP) sob o número de aprovação 1.216.546, seguindo os
aspectos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Desenho, período e local do estudo
Este estudo foi um estudo transversal, realizado no período
de setembro a outubro de 2015.
População e amostra
Foram incluídos todos os pacientes (n = 49) submetidos a
transplante hepático, maiores de 18 anos e que consentiram em par-
ticipar da pesquisa.
Coleta de dados epidemiológicos
A coleta de dados foi realizada uma única vez sob a super-
visão do médico responsável. Foi aplicado um questionário padro-
nizado, conforme proposta de Sabadin et al.13, contendo dados de
variáveis sociodemográficas (idade, sexo, estado onde reside, esta-
do civil, atividade profissional atualmente, renda individual, tempo
da realização do transplante, causa do transplante); variáveis de há-
bitos alimentares e de exposição ambiental (residiu ou viajou para
locais com micoses ou doenças parasitárias endêmicas, exposição a
animais de estimação, exposição a crianças pequenas de até 10 anos
de idade, água utilizada para beber, alimentação com carne crua, lei-
te e produtos de leite não pasteurizado, frutos do mar e presença de
alterações/doenças cutâneas - processos infecciosos causados por
fungos na pele e/ou unhas).
Coleta de dados com finalidade microbiológica
Foi realizado um exame clínico bucal nos pacientes para ve-
rificar a presença de candidíase oral e de fungos do gênero Candida.
Com o auxílio de afastadores bucais estéreis, foi coletado material
oral com swab estéril, semeado em placas de Petry, contendo Ágar
Sabouraud dextrose acrescido de cloranfenicol, incubadas a 25°C e
observadas em 24 e 48 horas. Em pacientes que não apresentaram
lesões, foram coletadas amostras para investigar a presença da le-
vedura. Consideraram-se como resultados positivos para leveduras
do gênero Candida aquelas amostras que apresentaram, em meio de
cultura, crescimento de colônias cremosas e, observadas ao micros-
cópio óptico, células leveduriformes Gram positivas.
Variáveis e análise dos dados
Como variável dependente, foi utilizada a presença de Can-
dida spp., incluindo, assim, os pacientes que apresentaram candidía-
se e os que apresentaram fungo do gênero Candida. Para as variáveis
independentes, foram utilizados dados do questionário aplicado
aos pacientes.
Todos os dados foram anotados e digitados em um Banco
de Dados específico para a análise estatística descritiva e inferencial
da presente pesquisa. Os dados foram processados eletronicamen-
te com a utilização do Programa Statistical Package for Social Science
(SPSS), versão 17.0. No presente estudo, optou-se por não realizar
uma análise multivariada e usar análise bivariada pelo teste do qui-
-quadrado de Person (χ2). Esse é um teste de hipóteses que se des-
tina a encontrar valor da dispersão para duas variáveis nominais e
avaliar a associação existente entre variáveis qualitativas. Assim, a
associação entre a variável dependente (presença de Candida spp.) e
as variáveis independentes foram testadas ao nível de significância
de 5% e intervalo de confiança de 95%, levando-se, em considera-
ção, a hipótese unilateral. As variáveis associadas ao desfecho foram
as que tiveram nível de significância menor do que 0,05.
RESULTADOS
Análise descritiva dos dados
Dos 49 indivíduos avaliados neste estudo, a maior parte
era do sexo feminino (83,7%) com idade média de 59 anos, sendo a
maioria deles casados (87,8%) e moradores do Estado do Rio Gran-
de do Sul (83,3%). Mais da metade dos participantes (57,1%) não
exercia mais a sua profissão (inativos). Quanto à renda mensal in-
dividual, 55,1% recebiam até R$ 2.000,00. A maior proporção dos
pacientes receptores de fígado realizou o transplante há menos de
10 anos (63,3%), conforme tabela 1.
A hepatite C revelou-se como a principal etiologia que
levou ao transplante, tendo acometido 20 (41%) dos pacientes da
amostra, seguido de hepatite B (29%), etilismo (14%), câncer (6%)
ou outras causas (10%).
Quanto às variáveis relacionadas à exposição ambiental,
38% afirmaram residir ou ter viajado para locais fora do seu estado
de residência. Quanto aos hábitos de alimentação, 71% afirmaram
An Bras Dermatol. 2018;93(3):358-63.
360 Santos SB, Sabadin CES, Mario DN, Rigo L, Barbosa DA

Tabela 1: Distribuição total dos pacientes receptores de fíga- Tabela 2: Distribuição dos pacientes receptores de fígado
do quanto às variáveis sociodemográficas quanto à exposição a fatores ambientais e hábitos alimentares
Variáveis sociodemográficas n (49) % (100) Variáveis n (49) % (100)
Sexo Reside ou viajou a lugares com Sim 11 22
Masculino 8 16,3 micoses ou doenças parasitári-
as endêmicas
Feminino 41 83,7
Não 38 78
Faixa etária
Exposição a animais de esti- Sim 34 70
21 a 59 anos 24 49,0 mação
60 a 78 anos 25 51,0 Não 15 30
Estado civil Água utilizada para beber Mineral 27 55
Casados 43 87,8 Torneira 22 45
Solteiros, viúvos, divorciados 6 12,2 Exposição a crianças pequenas Sim 8 16
Estado Não 41 84
Rio Grande do Sul 40 83,3 Hábitos de alimentação: carne Sim 35 71
Santa Catarina 9 16,7 crua, leite e produtos de leite
não pasteurizado e frutos do
Atividade profissional atual
mar
Ativo 21 42,9
Não 14 29
Inativo 28 57,1
Alterações cutâneas Sim 20 41
Renda mensal individual
Não 29 59
Até R$ 1.000,00 13 26,5
De R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00 14 28,6
Acima de R$ 2.000,00 22 44,9
Data do transplante
De 1 a 9 anos 31 63,3
De 10 a 15 anos 18 36,7

ingerir, pelo menos, um dos seguintes alimentos: carne crua, leite e

produtos de leite não pasteurizado e frutos do mar. Somado a isso,
27% ingeriam água mineral, e 41% relataram alteração cutânea pós-
-transplante (Tabela 2).
Dos 49 pacientes investigados, a presença de Candida spp.
foi observada em 19 (39%), sendo que, desses, seis (12%) apresenta-
ram candidíase oral, quatro (66%), do tipo atrófica, e dois (33%), do
tipo pseudomembranosa (Figuras 1 e 2).
Das 19 (39%) amostras de Candida, oito (42%) eram C. albi- Figura 1: Candidíase atrófica em região anterior do palato
cans, pela comprovação por meio da formação do tubo germinativo,
e 11 (58%), Candida não-albicans.

Análise inferencial dos dados

Após a análise estatística, foi possível verificar que, em
relação às características sociodemográficas, a variável tempo do
transplante dos pacientes esteve associada à variável dependente
presença de Candida spp. Esse resultado demonstra maior presença
de Candida spp. nos pacientes com maior tempo de realização do
transplante (p = 0,016). Em relação à variável faixa etária, não houve
relação entre as variáveis, porém, os valores foram limítrofes com p
= 0,05. Os resultados encontram-se na tabela 3.

DISCUSSÃO
Receptores de transplantes de órgãos sólidos estão sob risco
de infecções fúngicas, muitas vezes, devido ao uso prolongado de
Figura 2: Candidíase atrófica em região posterior do palato

An Bras Dermatol. 2018;93(3):358-63.

Presença de Candida spp. e candidíase em pacientes transplantados hepáticos 361

Tabela 3: Análise inferencial entre a variável dependente presença de Candida spp. e as variáveis independentes
Presença de Candida spp.
VARIÁVEIS Sim Não TOTAL
n (%) n (%) n (%) p
Faixa etária 0,050
21 a 59 anos 6 (31,6) 18 (60) 24 (49)
60 a 78 anos 13 (68,4) 12 (40) 25 (51)
Sexo 0,370
Feminino 4 (21,1) 4 (13,1) 8 (16,3)
Masculino 15 (78,9) 26 (86,7) 41 (83,7)
Estado civil 0,147
Casado 15 (78,9) 28 (93,3) 43 (87,8)
Divorciado, viúvo ou solteiro 4 (21,1) 2 (6,7) 6 (12,2)
Estado de residência 0,489
Rio Grande do Sul 15 (78,9) 25 (83,3) 40 (81,6)
Santa Catarina 4 (21,1) 5 (16,7) 9 (18,4)
Profissão/trabalho 0,165 0.165
Ativo 15 (50) 6 (31,6) 21 (42,9)
Inativo 13 (68,4) 15 (50) 28 (57,1)
Renda Individual 0,952
Até R$ 1.000,00 5 (26,3) 8 (26,7) 13 (26,5)
De R$ 1.000,00 a 2.000,00 5 (26,3) 9 (30) 14 (28,6)
Acima de R$ 2.000,00 9 (47,4) 13 (43,3) 22 (44,9)
Período do transplante *0,016 *0.016
1 a 9 anos 8 (42,1) 23 (76,7) 31 (63,3)
10 a 15 anos 11 (57,9) 7 (23,3) 11 (36,7)
Complicações pós-transplante 0,228
Não 6 (31,6) 14 (46,7) 20 (40,8)
Sim 13 (68,4) 16 (53,3) 29 (59,2)
Reside ou viajou a lugares com micoses ou doenças parasitárias endêmicas 0,571
Não 15 (78,9) 23 (76,7) 38 (77,6)
Sim 4 (21,1) 7 (23,3) 11 (22,4)
Exposição a animais de estimação 0,329
Não 7 (36,8) 8 (26,7) 15 (30,6)
Sim 12 (63,2) 22 (73,3) 34 (69,4)
Água utilizada para beber 0,506
Mineral 10 (52,6) 17 (56,7) 27 (55,1)
Torneira 9 (47,4) 13 (43,3) 22 (44,9)
Exposição a crianças pequenas 0,134
Não 14 (73,7) 27 (90) 41 (83,7)
Sim 5 (26,3) 3 (10) 8 (16,3)
Hábitos de alimentação: carne crua, leite e produtos de leite não pasteurizado e frutos do mar 0,276
Não 4 (21,1) 10 (33,3) 14 (28,6)
Sim 15 (78,9) 20 (66,7) 35 (71,4)
*p < 0,005 – Diferença estatisticamente significativa.

fármacos imunossupressores. O conhecimento das espécies fúngi-
cas, o diagnóstico precoce e a terapêutica adequada dessas infecções
são fundamentais para melhorar a sobrevida e reduzir a mortalida-
de dos pacientes transplantados.4 No presente estudo, foi demons-
trada uma prevalência de presença de Candida spp. de 39%. Leves-
que et al.14 investigaram 52 pacientes transplantados hepáticos em
hospital da França e encontraram leveduras do gênero Candida em
81% dos indivíduos, sendo C. glabrata a espécie prevalente (47%). O
mesmo estudo demonstrou que ocorreram, durante o período de
avaliação, seis casos de candidíase invasiva nesses pacientes. Pes-
quisa realizada por Rai et al.15 evidenciou 29 amostras positivas para
a presença de Candida, Aspergillus ou Alternaria como agentes de
infecção secundária de total de 45 amostras coletadas de pacientes
debilitados. Receptores de órgãos sólidos estão suscetíveis a infec-
ções oportunistas, dessa forma, torna-se importante o diagnóstico
correto e o conhecimento da epidemiologia dos principais fungos
causadores de infecção.16
Apesar de não haver evidências suficientes para comprovar
que pacientes transplantados hepáticos apresentam maior prevalên-
cia de Candida spp. na cavidade oral do que indivíduos imunocom-

An Bras Dermatol. 2018;93(3):358-63.

362 Santos SB, Sabadin CES, Mario DN, Rigo L, Barbosa DA
petentes, pode-se chamar a atenção para a necessidade de cuidados
especializados com a cavidade oral desses pacientes, para evitar com-
plicações como infecções sistêmicas por microrganismos oportunistas
devido ao uso de terapia imunossupressora após o transplante.
Infecções por espécies de Candida respondem a maior parte
das micoses invasivas no grupo de pacientes transplantados.12 No
presente estudo, foram verificados seis (12%) casos de candidíase
oral, quatro (66%) do tipo atrófica e dois (33%) do tipo pseudomem-
branosa. Estudo semelhante foi realizado por Rojas et al.17, em que
relataram um índice de 7,5% de candidíase clínica nos pacientes re-
ceptores de fígado. Em estudo realizado por Gondim et al.18, a pre-
valência de candidíase variou de 3,7% a 18,7%, sendo a forma mais
frequente a eritematosa (atrófica). Rezvani et al.19 observaram can-
didíase oral do tipo eritematosa em 8,5% dos pacientes estudados
(transplantados imunossuprimidos) e ainda constataram percentual
de 17,1% de episódios de candidíase, sendo que 76% eram do tipo
pseudomembranosa. Já em outro estudo com pacientes transplanta-
dos renais, 15,8% apresentavam candidíase oral.20
Fatos tais demonstram que pacientes na condição de imu-
nossupressão estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de can-
didíase, pois, apesar de ser variável a ocorrência de episódios infec-
ciosos entre os diversos estudos, ocorre com maior frequência em
pacientes receptores de órgãos sólidos.
Apesar de vários estudos demonstrarem ser C. albicans a
principal espécie isolada de pacientes com candidíase invasiva, ob-
serva-se aumento significativo de espécies de Candida não-albicans,
principalmente C. tropicalis e C. parapsilosis, tendência essa já nota-
da em vários cenários de candidemia.21 No presente estudo, foram
identificadas oito espécies de C. albicans e 12 de Candida não-albicans.
Estudo realizado por Levesque et al.14 relatou 42 culturas (81%) de
Candida spp., tendo, como espécie prevalente, C. glabrata (47%), fato
tal que demonstra a importância da identificação da espécie fúngica,
pois as espécies de Candida não-albicans podem apresentar suscetibi-
lidade reduzida a determinados antifúngicos convencionais. Discre-
pante ao presente estudo, a investigação realizada por Mímica et al.22
caracterizou 50% das amostras como C. albicans; 20,8%, C. tropicalis;
2,4%, C. krusei e 26,9%, outras espécies (não determinadas). Crocco
et al.23, a partir da técnica de CHROMagar Candida, identificou C.
albicans em 76% dos isolados estudados, C. krusei em 19%, seguida
de C. tropicalis em 1%. Ainda, na pesquisa de Rocha et al. 24, C. albicans
foi a espécie de maior prevalência (86,4%), seguida de C. tropicalis
(4,5%). No estudo de Wingeter et al.25, foram identificadas, entre as
amostras, 93% de C. albicans. Esses estudos ressaltam a importância
da identificação do agente fúngico para que possa ser realizado o
tratamento correto o mais precocemente possível, a fim de se evitar
o risco de infecções fúngicas invasivas.26
A candidíase oral pode ser considerada um problema que
traz agravos para a saúde de pessoas com alteração do sistema
imunológico, devido ao uso de imunossupressores.21 No trabalho
An Bras Dermatol. 2018;93(3):358-63.
em questão, foram comparadas a presença da doença com variá-
veis sujeitas a possíveis fatores de risco. Após análise estatística,
verificou-se que o tempo do transplante dos pacientes esteve as-
sociado à variável dependente presença de candidíase. Em tra-
balho semelhante, Couto et al.27 verificaram que infecção fúngica
em pacientes submetidos a transplante de fígado é dependente
de alguns fatores que podem interagir propiciando o aparecimen-
to da doença, tais como a intensidade da exposição a patógenos
potenciais, o grau de imunossupressão empregado e o cuidado
pós-operatório. Sun et al.28 observaram que a idade e a frequên-
cia de escovação dentária foram fatores de risco para colonização
por Candida spp., embora, no presente estudo, não houve relação
significativa com a idade dos pacientes, mas os valores ficaram
próximos de considerar significante. Independentemente do tipo
do transplante e de drogas imunossupressoras, estudos chamam a
atenção para os cuidados com possíveis fatores de risco, pois esses
requerem diferentes estratégias para a prevenção e o controle de
infecção por Candida spp.
Como limitações deste estudo, podemos relatar a pequena
amostra atendida no ambulatório do hospital no período da pesqui-
sa, a inclusão de pacientes em diferentes estágios de imunossupres-
são, bem como a ausência de um grupo de controle saudável, que
impediu delineamento que pudesse realizar comparação entre os
grupos. Dessa forma, poderia se chegar a conclusões mais defini-
tivas quando comparados os resultados com os de outros estudos.
É importante ressaltar que os resultados dos estudos
sobre o tema em questão podem ser explicados pelos diferentes
delineamentos, diversidade de tamanhos de amostra e indicadores
de avaliação, além de outros fatores que possam estar envolvidos.
Embora o tamanho da amostra seja reduzido, os resultados
apontam para a necessidade de um controle mais eficaz da saúde
desses pacientes, especialmente, aqueles com idade mais avançada.
Além disso, houve maior incidência de presença de Candida spp. nos
pacientes com maior tempo de realização do transplante, aumen-
tando o risco de morbidade nessa população.
CONCLUSÃO
As espécies de Candida classificadas como não-albicans vêm
emergindo em todas as infecções fúngicas. Esse cenário é preocu-
pante, uma vez que o arsenal antifúngico disponível é bastante res-
trito e, em alguns casos, ineficaz frente infecções causadas por cepas
multirresistentes. O quadro infeccioso atinge essa gravidade quan-
do não é realizado o diagnóstico correto pela falta de padronização
laboratorial de identificação de fungos.
Aqui demonstramos, no grupo estudado, que a cavidade
oral de pacientes que sofreram transplante hepático está sendo habi-
tada, em maior parte, por Candida não-albicans, o que serve de alerta
para controle mais eficaz da saúde desses pacientes, especialmente,
aqueles com idade mais avançada. q
Presença de Candida spp. e candidíase em pacientes transplantados hepáticos 363
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Débora Nunes Mario 0000-0001-7021-3245
Como citar este artigo: Santos SB, Sabadin CES, Mario DN, Rigo L, Barbosa DA. Presence of Candida spp. and candidiasis in liver transplant
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):358-63.
364
Investigação
Particular characteristics of atopic eczema in tropical environments. The Tropical Environment... 364
s
Prevalência de queixas dermatológicas nos pacientes em tratamento para
o câncer de mama*

Tamara Hoffmann1 Mariane Corrêa-Fissmer2

Camila Soares Duarte1 Rayane Felippe Nazário1
Ana Beatriz Sanches Barranco1 Karen Waleska Knipoff de Oliveira1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186541

Resumo: Fundamentos: Doenças malignas internas, como o câncer de mama, assim como seu tratamento podem frequente-
mente acarretar alterações dermatológicas.
Objetivos: Avaliar a prevalência de queixas dermatológicas nos pacientes em tratamento oncológico para o câncer de mama em
um hospital de Tubarão, Santa Catarina, Brasil.
Métodos: Estudo observacional do tipo transversal, realizado durante o período de outubro de 2015 a fevereiro de 2016, em
que foram entrevistados 152 pacientes que apresentavam diagnóstico de câncer de mama e que se encontravam em tratamento
com quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e/ou cirurgia, por meio de preenchimento do protocolo de pesquisa ela-
borado pela autora.
Resultados: O tratamento do câncer de mama esteve associado a queixas dermatológicas em 94,1% dos entrevistados, sendo
a queda dos cabelos a mais frequente, presente em 79,6% da amostra, seguida das alterações ungueais (56%). Pacientes com
fotótipos de pele mais baixos (I, II e III) apresentaram uma menor chance (p = 0,045) de desenvolver alterações dermatológicas
quando comparados aos fotótipos mais altos. Já a radioterapia (p = 0,011) e a cirurgia oncológica (pFisher = 0,004) apresenta-
ram significância estatística quando relacionadas a alterações dermatológicas.
Limitações do estudo: Inerentes ao delineamento do estudo, assim como o viés de memória.
Conclusões: Verificou-se que a maioria dos pacientes com diagnóstico de câncer de mama apresentou manifestações dermato-
lógicas durante o tratamento oncológico proposto, sendo que os pacientes submetidos à radioterapia e à cirurgia apresentaram
alterações dermatológicas com maior significância estatística.
Palavras-chave: Neoplasias da mama; Pele; Radioterapia; Tratamento farmacológico

INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequen-
te no mundo e o mais comum entre as mulheres, tanto em países
em desenvolvimento quanto nos desenvolvidos, apresentando, no
Brasil, uma taxa bruta estimada, para 2016, de 57.960 casos novos.1
Acomete, com maior frequência, mulheres por volta dos 50 anos
de idade. Nas últimas décadas, porém, foi observado um aumento
da incidência mundial dessa neoplasia, inclusive em faixas etárias
mais jovens, bem como da taxa de mortalidade também crescen-
te no país, fato que pode ser explicado porque a doença ainda é
diagnosticada em estádios avançados.2 Desse modo, a importância
de pesquisas sobre a prevenção primária dessa neoplasia e de suas
intervenções é bastante evidente.1
Como modalidades terapêuticas para essa neoplasia, tem-se
a cirurgia e a radioterapia para tratamento locorregional, além da
quimioterapia e a hormonioterapia para tratamento sistêmico.3
Doenças malignas internas, como o câncer de mama, po-
dem frequentemente causar manifestações cutâneas devido aos
efeitos diretos, ou seja, a invasão da pele por um tumor ou suas

Recebido 05 Outubro 2016.

Aceito 16 Março 2017.
* Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), Tubarão (SC), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Ambulatório Médico de Especialidades, Curso de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Tubarão (SC), Brasil.
2
Sistema Sensorial, Curso de Medicina, Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), Tubarão (SC), Brasil.

Endereço para correspondência:

Tamara Hoffmann
E-mail: tamara.hoffmann@hotmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):364-9.

Prevalência de queixas dermatológicas nos pacientes em tratamento para o câncer de mama 365
metástases, ou por efeitos indiretos que desencadeiam sinais e sin-
tomas cutâneos.4 Sabe-se ainda que o próprio tratamento do câncer
com quimioterapia e terapia de radiação, por exemplo, também es-
tão aludidos ao aparecimento de inúmeros efeitos colaterais na pele
do paciente com câncer.5,6 Além da pele propriamente dita, o cabelo
e as unhas, estruturas anexiais cutâneas complexas, indiretamente
influenciadas pelo estado fisiológico do paciente, também podem
ser afetadas por malignidades internas, assim como pelo seu tra-
tamento.5
As drogas quimioterápicas, por exemplo, doxorrubicina,
ciclofosfamida, fluoracil e docetaxel, atuam sobre as células que
apresentam alta taxa de multiplicação agindo não somente sobre as
células neoplásicas, mas também sobre qualquer célula do organis-
mo com alto metabolismo, acometendo, dessa maneira, a pele e seus
anexos.7 Apesar de não haver números exatos, uma vez que não
existem estudos epidemiológicos dessas drogas usadas isoladamen-
te, estima-se uma incidência de alterações dermatológicas de 65%
relacionadas ao seu uso.8 Entre as mais frequentes, estão a alopecia,
reações de hipersensibilidade e alterações ungueais.9
A radioterapia também é capaz de ocasionar inúmeros
efeitos sobre o tecido cutâneo, podendo ocorrer desde discreto
eritema na mama, nos casos mais leves, até necrose cutânea com
risco aumentado de úlceras e degeneração maligna, em casos gra-
ves.10,11 A exérese cirúrgica do tumor também pode resultar em
sequelas locais, tanto cosméticas quanto funcionais, como cicatrizes
atróficas, hipertróficas, queloidianas, hiperpigmentação, fibrose e
outras.12 Já a terapia hormonal, realizada mais frequentemente com
o tamoxifeno, está associada a uma incidência de 19% de reações
cutâneas em algum momento durante o curso do tratamento, desde
eventos adversos comuns de fogachos a raros desfechos como a sín-
drome de Stevens-Johnson.13
Devido às altas taxas de incidência de pacientes com cân-
cer de mama e sabendo que as diversas alterações dermatológicas,
tanto decorrentes da própria doença quanto do seu tratamento, po-
dem acarretar importantes consequências na qualidade de vida de
pacientes, o atual estudo tem como objetivo avaliar a prevalência
das afecções dermatológicas nos pacientes que estão em tratamento
oncológico para o câncer de mama no Hospital Nossa Senhora da
Conceição em Tubarão, Santa Catarina.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de delineamento observacional do
tipo transversal, realizado durante o período de outubro de 2015 a
fevereiro de 2016. Foram entrevistados 152 pacientes que apresen-
tavam o diagnóstico de câncer de mama e que se encontravam em
tratamento com quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e/
ou em consulta pré ou pós-cirúrgica, nas dependências do Hospital
Nossa Senhora da Conceição.
Foram incluídos todos os pacientes maiores de 18 anos de
idade, que se encontravam em tratamento para o câncer de mama
no Hospital Nossa Senhora da Conceição, durante o período em es-
tudo, sendo excluídos os pacientes que não concordaram em parti-
cipar do estudo e os quais os dados de prontuário médico estavam
incompletos. Os dados foram coletados por entrevista, por meio de
um questionário elaborado pela autora, durante o período de espera
para a consulta ou tratamento dos pacientes. A coleta foi realizada
por cinco estudantes do curso de medicina da Universidade do Sul
de Santa Catarina, sendo a autora e quatro colaboradores devida-
mente treinados para sua padronização. Informação a respeito do
subtipo histológico do câncer de mama foi acessada pela análise de
prontuário médico eletrônico do serviço, por meio do sistema Phi-
lips Tasy, utilizado pelo Hospital Nossa Senhora da Conceição, para
preenchimento do protocolo de pesquisa elaborado pela autora.
Foram consideradas quaisquer queixas cutâneas ocorridas
durante o tratamento dos pacientes com câncer de mama, excluin-
do-se as queixas prévias ao início do tratamento. Esse dado foi con-
siderado quando descrito no prontuário e/ou informado pelo pa-
ciente durante todo o período de acompanhamento. As variáveis de
interesse ao estudo foram sexo, idade ao diagnóstico, estado civil,
profissão, escolaridade, procedência, história familiar de câncer de
mama, fotótipo, tipo histológico do câncer de mama, tratamentos
realizados e queixas dermatológicas intercorrentes.
Os dados foram organizados no software Microsoft Excel e
analisados no software SPSS 15.0. As variáveis qualitativas, como
sexo, estado civil, profissão, escolaridade, história familiar, fotótipo,
tipo histológico do câncer, tratamentos prévios e atual, assim como
as queixas dermatológicas, foram descritas na forma de frequência
absoluta e relativa, por outro lado, as variáveis quantitativas, como
idade ao diagnóstico, por meio de medidas de tendência central e
dispersão dos dados. As comparações de proporções foram avalia-
das pelo teste do Qui-quadrado, e as comparações de médias, pelo
teste t de Student ou correspondentes não paramétricos. O nível de
significância estabelecido foi de 5%, e o intervalo de confiança, 95%.
A presente pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos e foi aprovada sob o protoco-
lo de n.º 1.541.235.
RESULTADOS
O presente estudo obteve uma amostra de 152 pacientes. To-
dos os membros pertenciam ao sexo feminino, com média de idade
de 53,32 anos (desvio padrão = 12,956) e apresentaram diagnóstico
de câncer de mama, atendidos no Hospital Nossa Senhora da Con-
ceição. Todos os pacientes haviam sido submetidos a tratamentos
como quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e/ou cirurgia.
A tabela 1 apresenta as informações sociodemográficas da popula-
ção entrevistada.
Em relação ao tipo histológico do tumor, o mais frequen-
te foi o carcinoma ductal invasivo, em 134 pacientes, o que corres-
ponde a 88,2% dos casos, seguido pelo carcinoma lobular invasivo,
como mostra a tabela 2.
Todos os componentes da amostra, quando entrevistados
para este trabalho, já haviam realizado ou encontravam-se em re-
gime de tratamento para o câncer de mama. A forma de tratamento
mais frequente entre os pacientes que compuseram a amostra foi a
quimioterapia, realizada por 129 (84,9%) pacientes. O segundo tra-
tamento mais utilizado foi a cirurgia, em 127 (83,5%) mulheres, se-
guido da hormonioterapia, em 93 (61,2%), e, por fim, a radioterapia,
em 86 (56,6%) pacientes.
Durante o tratamento do câncer de mama, 143 (94,1%) par-
ticipantes apresentaram algum tipo de queixa dermatológica, sendo
An Bras Dermatol. 2018;93(3):364-9.
366 Hoffmann T, Corrêa-Fissmer M, Duarte CS, Nazário RF, Barranco ABS, de Oliveira KWK

Tabela 1: Distribuição das pacientes de acordo com variáveis Tabela 2: Distribuição dos pacientes conforme tipo histológi-
sociodemográficas obtidas ao diagnóstico de câncer de mama. co do câncer de mama. Tubarão, 2015 (n = 152)
Tubarão, 2015 (n = 152) Tipo Histológico N %
Características N % Ductal Invasivo 134 88,2
Faixa etária Lobular Invasivo 5 3,3
Abaixo de 30 4 2,6 Intraductal 2 1,3
30-39 19 12,5 Lobular in situ 1 0,7
40-49 39 25,6 Tubular 1 0,7
50-59 37 24,3 Mucinoso 1 0,7
60-69 35 23,0 Papilífero 1 0,7

70 ou mais 18 11,8 Metaplásico 1 0,7

Estado Civil Outros 6 3,7

Solteira 21 13,8
Casada 88 57,9 que a queda de cabelos foi a alteração mais frequente, observada em
Divorciada 12 7,9 121 (79,6%) pacientes. A tabela 3 evidencia a frequência de queixas
Viúva 31 20,4 dermatológicas de acordo com cada tratamento.
Além disso, 34 (22,4%) pacientes relataram a presença de
Procedência
alteração dermatológica local já ao diagnóstico da neoplasia. Quinze
Tubarão 54 35,5 pacientes (9,9%) referiram retração mamária, 14 (9,2%), inversão
Laguna 18 11,8 mamilar, quatro (2,6%), mama em aspecto de “casca de laranja”, e
Braço do Norte 13 8,6 três (2,0%), extensão da lesão neoplásica para a pele subjacente.
Capivari de Baixo 11 7,2 A partir da análise dos dados, verificou-se, então, que pa-
cientes submetidos à radioterapia apresentaram queixas dermatoló-
Imbituba 10 6,6
gicas com maior frequência, com valor estatisticamente significativo
Outros 46 30,3 (RP:1,13; IC95%:1,03 a 1,23; p = 0,011). Da mesma forma, a realização
Ocupação de cirurgia também foi um fator associado a alterações dermatológi-
Aposentada/pensionista 72 47,4 cas. Os pacientes que realizaram cirurgia apresentaram uma chance
de 20% de alterações dermatológicas (RP:1,24; IC95%:1,02 a 1,54;
Doméstica/do lar 23 15,2
pFisher = 0,004).
Desempregada 3 2,0
Já a quimioterapia (p = 0,138), a hormonioterapia (p = 0,311)
Outros 54 35,4 e o tipo histológico do tumor (p = 0,288) não tiveram associação
Escolaridade estatisticamente significativa com a frequência de alterações
Analfabeta 1 0,7 dermatológicas.
O fotótipo de pele, segundo Fitzpatrick, mais frequente foi
Ensino Fundamental incompleto 79 52,0
o II, em 41 (27%) pacientes. Todavia, de acordo com a associação
Ensino Fundamental completo 18 11,2 dos fotótipos com a incidência de alterações dermatológicas, os
Ensino Médio incompleto 6 3,9 pacientes de fotótipos baixos (I, II e III) apresentaram uma menor
Ensino Médio completo 37 24,3 chance de alterações dermatológicas (8%), quando comparados aos
fotótipos mais altos (IV, V e VI) (RP:0,92; IC95%:0,86 a 0,99; pFisher =
Ensino Superior completo 6 3,9
0,045). De forma semelhante, os pacientes com fotótipo de pele VI
Pós-graduação 5 3,3
apresentaram uma prevalência três vezes maior de cicatrizes dis-
História familiar de câncer de mama tróficas em comparação aos fotótipos I a V (RP:3,00; IC 95%:1,11 a
Positiva 29 19,1 8,10; p = 0,046).
Negativa 123 80,9
DISCUSSÃO
Fotótipo
Os dados de caracterização geral mostram que, dos pa-
I 17 11,2
cientes estudados, cerca de 50% pertenciam à faixa etária de 40 a
II 41 27,0 59 anos, achado também encontrado em um estudo realizado em
III 29 19,1 Florianópolis, que demonstrou que a maioria (56,3%) das pacientes
IV 28 18,4 diagnosticadas com câncer de mama encontravam-se nessa mesma
faixa etária.14 Em relação ao estado civil, a maioria das participantes
V 29 19,1
do estudo (57,9%) era casada, dado esse que corrobora com outros
VI 8 5,3 estudos.14,15

An Bras Dermatol. 2018;93(3):364-9.

Prevalência de queixas dermatológicas nos pacientes em tratamento para o câncer de mama 367

Tabela 3: Distribuição da amostra segundo queixas dermatológicas durante o tratamento para câncer de mama. Tubarão, 2015 (n = 152)

Queixa QT RT HT Cirurgia
dermatológica N = 129 (%) N = 86 (%) N = 93 (%) N = 127 (%)
Alteração ungueal 67 (44,0) 5 (3,2) 12 (7,9) 1 (0,7)
Queda de cabelos 117 (76,9) 4 (2,6) 0 0
Cicatriz distrófica 0 3 (2,0) 0 18 (11,8)
Eritema da mama 4 (2,6) 63 (41,4) 14 (9,2) 11 (7,2)
Hiperpigmentação da mama 7 (4,6) 55 (36,1) 10 (6,5) 8 (5,2)
Rubor da mama 5 (3,2) 45 (29,6) 10 (6,5) 3 (2,0)
Hiperqueratose palmoplantar 37 (24,3) 9 (5,9) 12 (7,9) 2 (1,3)
Feridas/úlceras na mama 0 20 (13,1) 4 (2,6) 0
Bolhas na mama 1 (0,7) 20 (13,1) 2 (1,3) 1 (0,7)
Ressecamento na mama 16 (10,5) 27 (17,7) 12 (7,9) 2 (1,3)
Prurido da mama 11 (7,2) 18 (11,8) 15 (9,8) 18 (11,8)
Prurido difuso 8 (5,2) 3 (2,0) 8 (5,2) 1 (0.7)
Hirsutismo 10 (6,5) 4 (2,6) 4 (2,6) 1 (0.7)
Hipertricose 10 (6,5) 12 (7,9) 10 (6,5) 1 (0,7)
Hiperidrose/ fogacho 22 (14,4) 6 (3,9) 48 (31,6) 2 (1,3)
Anidrose 2 (1,3) 0 0 2 (1,3)
Aftas orais 12 (7,9) 2 (1,3) 3 (2,0) 2 (1,3)
QT: quimioterapia; RT: radioterapia; HT: hormonioterapia; %: corresponde ao percentual de cada alteração presente na amostra total.

A maioria dos entrevistados (52,0%) possuía ensino funda-
mental incompleto, o que determina um risco 3,76 vezes maior de
óbito por câncer de mama, o que poderia ser explicado pelo fato de
que a maior escolaridade está relacionada com maiores chances de
a paciente submeter-se a exame clínico das mamas e mamografias,
possibilitando diagnóstico e tratamento mais precoces.14,16
Apesar de a história familiar em parentes do primeiro grau
ser considerada um fator de risco bem estabelecido para o câncer de
mama, aumentando em duas vezes o risco relativo para a doença,
do grupo em estudo, apenas 19,1% apresentaram história familiar
positiva.17 Além disso, esse parece ser o fator de risco de maior im-
pacto em relação ao estímulo às práticas preventivas, como realiza-
ção de mamografia e consultas ginecológicas de rotina.18,19
A prevalência de carcinoma ductal invasivo foi a maior, cor-
respondendo a 88,2% dos pacientes, apresentando perfil similar a
outros estudos.14,20-23
Hochman et al.24 observam, em sua pesquisa, que quanto
maior o fotótipo de pele, segundo Fitzpatrick, maior a tendência
de desenvolvimento de cicatrizes fibroproliferativas, classificadas
como cicatrizes queloideanas, cicatrizes hipertróficas e mistas. O
atual estudo não teve como objetivo especificar o tipo de cicatriz
referida pelos pacientes, porém notou-se uma associação significa-
tiva (p = 0,046) entre o fotótipo de pele VI e o desenvolvimento de
cicatrizes, apoiando, desse modo, dados já presentes na literatura.
Andrew P et al.,13 em sua revisão sistemática sobre reações
cutâneas relacionadas ao uso de tamoxifeno no câncer de mama,
relataram que cerca de 20% dos pacientes apresentam alterações
cutâneas em algum momento do tratamento, desde manifestações
mais comuns como rubor, a outras potencialmente fatais, como a
síndrome de Stevens-Johnson. Da mesma forma, no presente estu-
do, notou-se uma frequência de 69% de alterações dermatológicas
ocorridas durante a hormonioterapia. Além disso, o uso de hormo-
nioterapia esteve relacionado ao surgimento de fogachos em 51,6%
dos pacientes, corroborando com estudo de Leite et al.25, os quais o
relataram como o principal efeito colateral do uso de tamoxifeno em
pacientes em tratamento para o câncer de mama.
Já os efeitos adversos cutâneos decorrentes da radioterapia
são comuns e, algumas vezes, graves, podendo, inclusive, limitar
a duração do tratamento.26,27 Esses efeitos podem ser agudos ou
crônicos. Os agudos são os que ocorrem horas a semanas após a
exposição à radiação e são caracterizados por eritema, edema, des-
camação, hiperpigmentação e alopecia local. Já as reações crônicas
tendem a ser mais graves e ocorrem meses ou anos após a exposição
e podem apresentar úlceras, necrose e fibrose.28 Hu et al.29 obser-
varam que 95,1% das mulheres com câncer de mama, em terapia
adjuvante com radioterapia, apresentaram reações cutâneas agudas
à radiação. Do mesmo modo, o atual estudo obteve uma frequên-
cia semelhante, na qual 97,6% dos pacientes submetidos à radiação
apresentaram alterações dermatológicas. A queixa mais relatada foi
o eritema da mama, seguido da hiperpigmentação dela, presente em
73,2% e 64% dos pacientes submetidos à radiação, respectivamente,
o que vai ao encontro de outro estudo, que avaliou os efeitos da
radioterapia pós-operatória, no qual a hiperpigmentação e a fibrose
foram detectadas em 52% das pacientes.30 O estudo de Hu et al.29

An Bras Dermatol. 2018;93(3):364-9.

368 Hoffmann T, Corrêa-Fissmer M, Duarte CS, Nazário RF, Barranco ABS, de Oliveira KWK
também demonstrou hiperpigmentação nas mamas submetidas à
radioterapia, assim como menor hidratação cutânea, queixas relata-
das em 20,9% das pacientes irradiadas na presente pesquisa. Isso se
deve ao fato de que a pele, um órgão que se renova continuamente,
é altamente susceptível a danos da radiação, acarretando tanto alte-
rações cutâneas agudas quanto tardias, portanto, a radioterapia está
relacionada a uma maior prevalência delas (p = 0,011).31 Além disso,
Patani e colaboradores32, em estudo, apontam que as pacientes sub-
metidas à cirurgia e à radioterapia adjuvante tiveram um resultado
estético pior, quando comparadas com as pacientes que não realiza-
ram a radioterapia.
A quimioterapia, por sua vez, também está relacionada a
múltiplas alterações dermatológicas, tais como alopecia, eritema,
prurido, xerose, acne, reações de hipersensibilidade, descamação lo-
cal e alterações ungueais, e por ter, como alvo, células em prolifera-
ção, as reações dermatológicas são os efeitos colaterais mais comuns
no pacientes com câncer que recebem quimioterapia.33 O presente
estudo encontrou a queixa de queda dos cabelos como evento mais
frequente relacionado à quimioterapia, referido por 117 pacientes.
Essa é considerada a primeira manifestação dermatológica decor-
rente do uso das drogas antineoplásicas, aparecendo logo após o
início do tratamento, e ocorre devido à tricorrexe, fragmentação,
diminuição do diâmetro e despigmentação do fio.33 Alterações un-
gueais também são consideradas frequentes. Heidary et al.,34 em sua
atualização, observaram-nas em cerca de 10 a 15% dos pacientes em
uso de quimioterapia, tipicamente como eventos tardios, que costu-
mam aparecer entre quatro a oito semanas de tratamento. Calderón
et al.,35 em estudo comparativo realizado no México, avaliaram a
frequência de alterações ungueais secundárias ao tratamento qui-
mioterápico com taxanos e observaram que 56% dos pacientes de-
senvolveram tais alterações, e as mais comuns eram melanoníquia,
linhas de Beau, linhas de Muehrcke e estrias longitudinais. Outras
alterações ungueais induzidas por quimioterápicos são hematoma
subungueal e onicólise, sendo sua apresentação clínica influencia-
da pela duração do tratamento e gravidade da toxicidade de cada
droga antineoplásica.36 Já Winther et al.37 avaliaram alterações un-
gueais em pacientes com câncer de mama metastático durante tra-
tamento com docetaxel, e seu estudo mostra que 55% dos pacientes
experimentaram algum grau de alteração ungueal. Também, neste
estudo, os dados foram concordantes com a literatura, sendo ob-
servado que, aproximadamente, 52% dos pacientes submetidos à
quimioterapia relataram alguma alteração ungueal. Outras altera-
ções relacionadas à quimioterapia foram observadas no estudo de
Kang et al.,38 no qual a queixa de ressecamento da pele em pacientes
em tratamento para o câncer de mama foi apontada por 57,9% dos
pacientes, frequência ainda maior a encontrada na presente pesqui-
sa, referida em 12,6%.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):364-9.
Em relação à cirurgia oncológica das mamas, a presença de
cicatriz distrófica foi referida como principal alteração associada,
observada em cerca de 14% das pacientes a ela submetidas. Já Febra
et al.12 apresentaram, em seu estudo, o linfedema como principal al-
teração dermatocosmiátrica desencadeada pela cirurgia oncológica,
presente em 32% dos pacientes avaliados, e apenas 4% referiram
hipercromia no local da cirurgia. Esse dado vai ao encontro do pre-
sente estudo, no qual, a hipercromia esteve presente em 6,2% dos
mastectomizados. Contudo, a cirurgia mostrou-se, assim como a
radioterapia, associada a uma maior prevalência de queixas derma-
tológicas (p = 0,004).
Crippa et al.,39 em sua pesquisa sobre o câncer de mama em
pacientes jovens, demonstraram que 75,4% das mulheres procuraram
atendimento médico devido à presença de nódulo mamário e 22,4%
por apresentarem sintomas, enquanto que, no atual estudo, 22,4% das
pacientes já relataram lesões cutâneas na mama no momento do diag-
nóstico do câncer, o que demonstra a dificuldade em se diagnosticar
o câncer de mama de maneira precoce, acarretando em diagnósticos
tardios, estágios avançados e piores prognósticos.
CONCLUSÃO
Esta pesquisa contribui para a identificação do perfil das
mulheres com diagnóstico de câncer de mama, as quais pertencem
ao sexo feminino, encontram-se, na maioria das vezes, na faixa etá-
ria de 40-69 anos, são casadas, aposentadas ou pensionistas e pos-
suem ensino fundamental incompleto. Além disso, a avaliação da
prevalência de queixas dermatológicas dessas pacientes revela que a
maioria apresentou algum tipo de alteração dermatológica durante
o tratamento, sendo que as pacientes submetidas à radioterapia e à
cirurgia apresentaram significância estatística quando relacionados
a tais alterações. Tais dados possibilitam a elaboração de estratégias
de intervenção, a fim de minimizar os possíveis efeitos colaterais
decorrentes do seu tratamento, seja ele quimioterápico, hormonio-
terápico, radioterápico ou cirúrgico. Cabe ressaltar que um grande
número de entrevistadas referiu alterações dermatológicas no mo-
mento do diagnóstico do câncer, mostrando que, nesses casos, não
foi realizado o diagnóstico de forma precoce.
Dessa forma, destaca-se a importância em continuar es-
tudos a respeito do tema, a fim de melhorar a qualidade de vida
referente a aspectos dermatológicos dos pacientes em tratamento
oncológico para o câncer de mama.
Podem ser citados como limitações desse trabalho as ineren-
tes ao delineamento do estudo, assim como o viés de memória. q
Prevalência de queixas dermatológicas nos pacientes em tratamento para o câncer de mama 369
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Mariane Corrêa-Fissmer 0000-0003-2382-7150
Camila Soares Duarte 0000-0002-5755-6742
Como citar este artigo: Hoffmann T, Fissmer MC, Duarte CS, Nazário RF, Barranco ABS, de Oliveira KWK. Prevalence of dermatological
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Ana Beatriz Sanches Barranco 0000-0001-9481-2488
Karen Waleska Knipoff de Oliveira 0000-0001-6804-0058
An Bras Dermatol. 2018;93(3):364-9.
 Investigação
370
s
Densidade de mastócitos e intensidade do prurido em psoríase vulgar:
estudo transversal*
Letícia Pargendler Peres1 Fabiana Bazanella Oliveira2
André Cartell3 Nicolle Gollo Mazzotti2
Tania Ferreira Cestari2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186607

Resumo: Fundamentos: A psoríase é uma doença crônica prevalente, e o prurido associado a ela é um sintoma frequente e de
difícil controle. Os mediadores envolvidos no prurido da psoríase não estão completamente estabelecidos.
Objetivo: Avaliar a associação entre densidade de mastócitos em lesões de psoríase e intensidade do prurido nos pacientes com
psoríase.
Métodos: Foram estudados 29 pacientes com psoríase em placas. Em todos os participantes, foram avaliados Psoriasis Area and
Severity Index e Body Surface Area bem como um questionário com informações clínicas e o Dermatology Life Quality Index. O
prurido foi avaliado por uma escala análogo visual, e uma biópsia de pele com lesão de psoríase foi obtida e corada por meio
das técnicas de GIEMSA e Imuno-histoquímica com C-Kit.
Resultados: 91,3% dos pacientes avaliados apresentavam prurido, sendo a mediana da escala análogo visual = 6 e p25-75 = 2-8.
A média de mastócitos por campo foi de 11,32 para Imuno-histoquímica e de 6,72 para GIEMSA. Não houve correlação entre
intensidade do prurido e contagem de mastócitos, sendo p = 0,152 e rho = -0,273 para a Imuno-histoquímica e p = 0,159 e rho
= -0,269 para GIEMSA. O prurido não impactou no Dermatology Life Quality Index (p = 0,511; rho = -0,127).
Limitações do estudo: O tamanho da amostra foi a principal limitação do nosso estudo.
Conclusão: Apesar de os mastócitos serem mediadores pruritogênicos em diversas doenças, nossos achados reforçam o
conceito de que o prurido, na psoríase, possui uma fisiopatologia complexa e multifatorial, envolvendo outros mediadores
além dos mastócitos.
Palavras-chave: Mastócitos; Prurido; Psoríase

INTRODUÇÃO
A psoríase é uma doença inflamatória crônica e imunome-
diada, com prevalência de 1-3% nos países ocidentais.1,2 Prurido é
observado em 70 a 90% dos pacientes com psoríase.3-6 Mesmo sendo
um sintoma muito frequente, a fisiopatologia do prurido na pso-
ríase ainda não é bem compreendida.7 Muitos estudos demonstram
expressão aumentada da substância P em placas de psoríase, sendo
essa substância também implicada no processo inflamatório e proli-
ferativo de outras dermatoses.8
A presença de mastócitos em placas estabelecidas e em le-
sões iniciais de psoríase já foi documentada em diversos estudos,
sendo que o aumento no número e a ativação precoce de mastócitos
cutâneos são achados típicos da inflamação psoriática.9-13 Uma das
alterações morfológicas precocemente observada é a degranulação
dos mastócitos.14,15 Em lesões ativas e em pele clinicamente não
acometida de pacientes com psoríase, a degranulação de mastóci-
tos associa-se a alterações vasculares e à angiogênese.14,16 Ambos os
fenômenos têm significado crucial na fisiopatologia da psoríase.17
A inervação cutânea encontra-se aumentada na pele de pso-
ríase com prurido comparada com a pele sem prurido.18 O aumento
da inervação pode acelerar a intensidade do sintoma em pacientes

Recebido 24 Outubro 2016.

Aceito 16 Março 2017.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCPA- UFRGS), Porto
Alegre (RS), Brasil.
Suporte Financeiro: Fundo de Incentivo à Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) (FIPE) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq).
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Clínica de Dermatologia Pargendler, Porto Alegre (RS), Brasil.
2
Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCPA- UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil.
3
Serviço de Patologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCPA- UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil.

Endereço para correspondência:

Letícia Pargendler Peres
E-mail: lpargendler@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):370-4.

Densidade de mastócitos e intensidade do prurido em psoríase vulgar: estudo transversal 371
portadores de psoríase com inflamação,19 o que pode explicar a
maior incidência de prurido nas fases em que a doença está mais
ativa. As alterações na vasculatura dérmica, secundárias à liberação
de histamina pelos mastócitos nas lesões de psoríase, talvez pos-
sam exercer um papel importante na fisiopatologia do prurido na
psoríase.7
A maioria dos pacientes aponta o estresse como um fator
desencadeante tanto para as lesões de psoríase como para o prurido
associado à doença.3,18 O mecanismo pelo qual o estresse provoca o
prurido na psoríase não está elucidado, porém é de conhecimento
que o estresse emocional causa alteração dos níveis de certos neu-
ropeptídios, como a substância P, tanto no SNC como nos tecidos.20
A substância P, além de ser um dos peptídeos endógenos pruritogê-
nicos mais potentes, quando aumentada em condições de estresse,
pode proporcionar a degranulação dos mastócitos.20,21
Existem poucos trabalhos envolvendo quantificação de
mastócitos em lesões de psoríase. Este é um dos poucos estudos que
se propõe a avaliar a relação entre a quantidade de mastócitos em
lesões de psoríase com a intensidade de prurido.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de delineamento transversal, reali-
zado nos meses de abril a dezembro de 2013. Nesse período, foram
convidados para participar do estudo pacientes com idade maior ou
igual a 18 anos, portadores de psoríase vulgar e que frequentavam
o ambulatório de psoríase do serviço de Dermatologia do Hospital
de Clínicas de Porto Alegre. A amostragem foi realizada por conve-
niência, sendo que 29 pacientes foram incluídos no estudo após os
critérios de elegibilidade. Foram considerados critérios de exclusão:
pacientes em uso de medicações indutoras de degranulação masto-
citária, gestação e pacientes em tratamento com fototerapia.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética de Pesquisa
da Universidade Federal do Rio Grande do Sul sob protocolo de
número 13-0128. Todos os pacientes incluídos no estudo assinaram
Termo de Consentimento Informado.
Os pacientes responderam a dois questionários: um para
avaliação de características clínicas e epidemiológicas, como sexo,
idade, tempo de evolução da psoríase, história familiar de psoríase,
comorbidades, uso de medicações, etilismo e tabagismo; outro para
avaliação do impacto da psoríase na qualidade de vida, pelo DLQI.
Por meio da AVS, foi estimada a intensidade do prurido nas últimas
24 horas, e do exame dermatológico, o PASI e o BSA.
Após avaliação clínica, os pacientes foram submetidos a
uma biópsia de pele com punch de 4mm em local com lesão ativa
de psoríase. Os fragmentos de pele foram fixados em formalina,
emblocados em parafina e corados com GIEMSA e com C-Kit (CD-
117). A densidade de mastócitos foi analisada por um único derma-
topatologista sob microscopia ótica em magnificação de 40x. Foram
avaliados, ao menos, três campos, e, calculada a média do número
de mastócitos para cada um dos dois métodos de coloração.
Os dados coletados foram armazenados em tabela do EX-
CEL 2007, e os testes estatísticos foram realizados no programa SPSS
versão 18.0. A comparação das variáveis quantitativas simétricas foi
realizada por meio do teste t de Student ou do teste ANOVA, de-
pendendo das categorias avaliadas, e foram correlacionadas pelo
coeficiente de correlação de Spearman. As de distribuição assimétri-
ca foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney, e as categóricas,
pelo teste exato de Fisher. A concordância entre os métodos de colo-
ração para análise de mastócitos foi realizada pela técnica de Bland
and Altman e foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse
(ICC) para perfeita concordância (aleatório de duas vias).22 Foi con-
siderado um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Características clínicas e epidemiológicas
Dos 29 pacientes participantes do estudo, 44,8% eram ho-
mens, e 55,2%, mulheres, com média de idade de 50 anos. Desses,
89,7% eram brancos. A mediana do tempo de doença foi de 18 anos
(Ir 11-30,5), e história familiar de psoríase foi positiva em 37,9% dos
estudados.
A maioria dos pacientes (65,5%) vinha usando algum tipo
de medicamento para o tratamento da psoríase: 20,7% deles usa-
vam metotrexato (MTX), 6,9%, acitretina, 58,6% deles, corticoides
tópicos, e 17,2%, formulações com líquor carbonis detergens (LCD) e
ácido salicílico (AS).
A população em estudo foi bem diversificada em relação ao
PASI, BSA, DLQI e EAV. Conforme documentado na tabela 1, pode-
mos observar que a mediana do PASI foi de 7,6 (p25-75: 5,35-25,05),
do DLQI, de 5 (p25-75: 2,5-12,5), e do EAV, de 6 (p25-75: 2-8).
Características do prurido
O prurido foi referido por 93,1% dos pacientes, sendo que,
desses, 51,7% apresentavam sintomas diários. A maioria (82,8%)
queixava-se de sintomas apenas nas lesões de psoríase, enquan-
to 17,2%, de prurido difuso. Fatores de alívio foram relatados por
75,9% dos pacientes, sendo os mais apontados o uso de corticoides
tópicos (24,1%) e hidratação cutânea (48,2%). Dentre os fatores de
agravo, relatados em 72,4% dos casos, os mais frequentes foram
estresse/ansiedade (27,6%) e exposição ao calor (27,6%). O banho
foi descrito como fator de alívio para o prurido por oito pacientes
(27,6%) e como fator de agravo por três (10,3%).
Avaliação das biópsias de pele
De um total de 58 lâminas avaliadas, sendo 29 coradas
com GIEMSA e 29 com C-Kit, obteve-se uma contagem de mastó-
citos mediana de 6,3 (p25-75= 4,9-8) e 10,7 (p25-75 = 8,65-13,5) para
GIEMSA e Imuno-histoquímica, respectivamente.
Não encontramos nenhuma correlação com significância es-
tatística na quantificação dos mastócitos entre os valores de PASI (p
= 0,718 e rho = -0,070 IHQ; p = 0,314 e rho = 0,194 GIEMSA), DLQI
Tabela 1: Descrição dos valores máximo e mínimo, mediana e
intervalo interquartílico das variáveis PASI, BSA, DLQI, EAV
Mínimo Máximo Mediana Percentis
(25-75)
PASI 1,8 29,30 7,6 5,35-25,05
BSA 1 76 17 10-29,5
DLQI 0 26 5 2,5-12,5
EAV 0 10 6 2-8
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372 Peres LP, Oliveira FB, Cartell A, Mazzotti NG, Cestari TF
(p = 0,692 e rho = -0,077 IHQ; p = 0,769 e rho = 0,057 GIEMSA), EAV
(p = 0,152 e rho = -0,273; IHQ ; p = 0,159 e rho = -0,269 GIEMSA).
A maior quantificação de mastócitos (média de 21,6 mastó-
citos, entre os campos corados por IHQ -Figura 1- e de dez mastóci-
tos na análise por GIEMSA - Figura 2) foi observada em um paciente
portador de psoríase leve (PASI = 5,3 e BSA = 1) e que não apresen-
tava queixa de prurido (EAV = 0).
O paciente com maior gravidade de psoríase em nosso es-
tudo (PASI = 29,3 e BSA 76) apresentou EAV = 7, e a quantificação
média de mastócitos em sua biópsia de pele foi de 14,6 e 9,6 para
IHQ e GIEMSA, respectivamente.
A análise da quantificação de células, em relação ao sexo,
encontrou, para os homens, uma média de 6,9 (desvio padrão
= 3,3) mastócitos na técnica GIEMSA e, para as mulheres, uma
média de 6,4 células (desvio padrão = 1,9), não havendo diferença
estatisticamente significativa entre esses valores (P = 0,602). Já a
média do número de mastócitos avaliada por IHQ foi de 12,8 (desvio
padrão = 5,5), para os homens, e de 10,2 (desvio padrão = 3,1), para
as mulheres, também sem diferença estatística significante.
Figura 1: Fragmento de pele com psoríase evidenciando mastócitos
corados com C-kit (CD 117) em campo de 40x
Figura 2: Mastócitos corados com GIEMSA mostrando grânulos
intracitoplasmáticos em um campo de 40x
An Bras Dermatol. 2018;93(3):370-4.
Na tabela 2, comparamos a densidade de mastócitos (variá-
vel média para as duas colorações - IHQ e GIEMSA) nos pacientes
que estavam em uso de algum tratamento para psoríase (tópico ou
sistêmico) com aqueles sem tratamento no momento do estudo, não
encontrando nenhuma diferença estatisticamente significativa entre
esses. Apesar de terem sido excluídos do estudo pacientes em uso
de drogas degranuladoras de mastócitos, o uso dos medicamentos
para tratamento da psoríase pode ter alterado a contagem de mastó-
citos nas lesões de psoríase, bem como a avaliação do prurido desses
pacientes.
O gráfico de Bland and Altman apresenta a média das dife-
renças e os limites em linha pontilhada (Figura 3). Os limites de 95%
da concordância das duas técnicas de quantificação de mastócitos
estão entre -1,49 e 10,83. A coloração C-kit identifica mais mastóci-
tos que a GIEMSA, e, à medida que a contagem cresce, a diferença
entre os mastócitos aumenta. Após o cálculo do coeficiente intra-
classe (ICC = 0,344) para as contagens de mastócitos no GIEMSA e
C-kit, podemos observar, na figura 3, que a contagem C-kit aumenta
em relação à contagem GIEMSA em função do aumento do número
Tabela 2: Quantificação de mastócitos em biópsias de pacientes
com psoríase e prurido que usam medicamentos ou não, coradas
por diferentes técnicas
Com tratamento Sem tratamento P
para psoríase para psoríase
n = 19 n = 10
GIEMSA 6,8 ± 3,0 6,4 ± 1,6 0,757
IHQ 12,0 ± 5,2 10,0 ± 2,3 0,152
Dados apresentados pela média ± desvio padrão e comparados pelo teste t de Student
para amostras independentes.
Figura 3: Diagrama de Bland-Altman com o estudo posterior da
tendência em função da medida
Densidade de mastócitos e intensidade do prurido em psoríase vulgar: estudo transversal 373
de células. A partir de 6-7 células, a diferença fica de mais de cinco
células, o que pode justificar o uso do C-kit em vez do GIEMSA
como técnica preferível na quantificação de mastócitos na derme.
DISCUSSÃO
A psoríase é uma doença dermatológica crônica, estigmati-
zante, de difícil manejo, muitas vezes com comprometimento sistê-
mico e com impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. O
prurido é um sintoma frequente, porém, muitas vezes, subestimado
nos pacientes com psoríase, contribuindo ainda mais para a dimi-
nuição da qualidade de vida dos portadores dessa doença.23
Bilac et al.24 avaliaram 87 pacientes portadores de psoríase
e encontraram uma frequência maior de prurido em pacientes com
DLQI ≥ 10. Diferentemente desses achados, na população do nosso
trabalho, não encontramos associação entre o prurido e qualidade
de vida.
Nossos resultados confirmaram os dados da literatura, que
demonstram que o prurido é um dos sintomas mais prevalentes nos
pacientes com psoríase em placas.18,24 Assim como Amatya et Nor-
dlind25 e Nakamura et al.,19não encontramos relação entre o prurido
com a gravidade da psoríase, apesar de essa associação ter sido rela-
tada por outros autores.5 Com resultados semelhantes aos de nosso
estudo, Prignano et al.18 também não identificaram correlação com
significância estatística entre a presença e a intensidade do prurido
com a idade do paciente, o sexo e a gravidade da psoríase de acordo
com o escore PASI.
Para o manejo adequado do prurido da psoríase, é neces-
sário o entendimento de sua fisiopatologia. Nakamura et al.19 fo-
ram os primeiros a documentar os marcadores locais associados ao
prurido na psoríase por meio da análise histológica de lesões de 38
pacientes sintomáticos comparados com os achados em portadores
assintomáticos. A característica peculiar no achado dos mastócitos
nas lesões de pacientes com prurido foi a presença de grânulos em
estreita justaposição com o perineuro de fibras nervosas não mieli-
nizadas, achado não encontrado em nenhum paciente sem queixa
de prurido. Ao contrário de nossos achados, os autores observaram
uma grande quantidade de mastócitos em processo de degranula-
ção na derme papilar dos pacientes com prurido. Porém, no tra-
balho supracitado, os pacientes tiveram seus tratamentos tópicos
para psoríase suspensos duas semanas antes do início do estudo,
e os tratamentos sistêmicos, três meses antes. Em nosso trabalho,
os tratamentos para psoríase tanto tópicos como sistêmicos foram
mantidos, representando uma possível limitação do nosso estudo,
sabendo-se que uso de corticoides tópicos e algumas medicações
sistêmicas como retinoides e ciclosporina podem reduzir a conta-
gem de mastócitos.26
A maior limitação do nosso estudo foi o pequeno tamanho
de nossa amostra, cujo cálculo foi estimado para que fosse possível
detectar uma correlação moderada com valor de r ≥ 0,5, consideran-
do um poder de 80% e um nível de significância de 0,05. Entretanto,
também é importante ressaltar que não consideramos, em nossos re-
sultados, o tempo de evolução das lesões e o local da biópsia (se em
pele fotoexposta ou não). Esses dados poderiam modificar nossos
resultados, visto que uma maior densidade de mastócitos pode ser
observada em lesões recentes de psoríase,9 e em áreas fotoexpostas,
uma vez que os mastócitos são ativados e recrutados pelas radiações
ultravioleta e infravermelha, bem como pelo calor.27
Toruniowa e Jablónska9 estudaram 122 pacientes com pso-
ríase e 80 pacientes controles e evidenciaram aumento na quantifica-
ção de mastócitos após escarificação na pele, tanto de pacientes com
psoríase como nos controles, demonstrando um importante papel
dos mastócitos na resposta inflamatória cutânea ao trauma. Além
disso, comprovaram que o fenômeno de Koebner está associado
com o acúmulo de mastócitos, reforçando o envolvimento mastoci-
tário nas lesões iniciais de psoríase.
Diversos mediadores têm sido associados ao prurido da
psoríase, mas nenhum foi, de fato, comprovado como o causador do
prurido. A histamina, que é um dos principais mediadores de pruri-
do em diversas doenças dermatológicas, não parece estar envolvida
no sintoma em pacientes com psoríase. Não foi demonstrada corre-
lação entre a intensidade do prurido e os níveis plasmáticos de his-
tamina em pacientes com psoríase, bem como não houve diferença
nos níveis plasmáticos de histamina entre pacientes portadores de
psoríase com e sem prurido.28
Muitos estudos já demonstraram expressão e/ou distribui-
ção alterada de vários neuropeptídeos e seus receptores em lesões
de psoríase, entre eles, a substância P (SP), peptídeo relacionado ao
gene da calcitonina (CGRP) e peptídeo intestinal vasoativo (VIP).
Além disso, diversas citocinas, especialmente a IL-2, também têm
sido implicadas na fisiopatologia do prurido na psoríase.19 Porém
ainda existem muitas lacunas, como o papel exato do sistema ner-
voso central no prurido crônico. Sendo assim, são necessários mais
estudos para a melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológi-
cos do prurido na psoríase.
CONCLUSÃO
Apesar de atuarem como importantes células inflamatórias
na fisiopatologia da psoríase, em nosso trabalho, não encontramos
um papel para os mastócitos no prurido da psoríase, o que reforça o
conceito de que a fisiopatologia do prurido, na psoríase, é complexa
e multifatorial. Concluímos também que a estimativa da contagem
de mastócitos torna-se mais precisa com a técnica de IHQ em com-
paração ao GIEMSA, especialmente quando um grande número de
mastócitos for considerado. Trabalhos futuros são necessários, ava-
liando vários outros mediadores de prurido e considerando outras
variáveis, como tempo de evolução das lesões e áreas biopsiadas
para melhor compreensão do prurido na psoríase. q
An Bras Dermatol. 2018;93(3):370-4.
374 Peres LP, Oliveira FB, Cartell A, Mazzotti NG, Cestari TF
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Letícia Pargendler Peres 0000-0002-7084-7659
Fabiana Bazanella Oliveira 0000-0002-5278-3153
André Cartell 0000-0003-1436-9418
Como citar este artigo: Peres LP, Oliveira FB, Cartell A, Mazzotti NG, Cestari TF. Density of mast cells and intensity of pruritus in psoriasis
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 Investigação
Incidence, clinical manifestations and clipping of nail psoriasis in the dermatology... 375
375
s
Melanoma: características clínicas, evolutivas e histopatológicas de uma
série de 136 casos*

Juliana Polizel Ocanha-Xavier1 José Cândido Caldeira Xavier-Junior2

Mariângela Esther Alencar Marques3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186690

Resumo: Fundamentos: O melanoma vem aumentando em incidência no Brasil e no mundo, e, a despeito das melhorias no
diagnóstico e tratamento, a mortalidade vem se mantendo estável.
Objetivos: Associar aspectos clínicos e histopatológicos com a evolução de 136 casos de melanoma cutâneo.
Métodos: Estudo de coorte retrospectiva que analisou todos os pacientes diagnosticados com melanoma, no período de 2003 a
2011, com seguimento clínico de, pelo menos, quatro anos. Lâminas armazenadas em arquivo foram analisadas para observar
as variáveis histopatológicas (Breslow, ulceração, mitoses e regressão histológica). Dados de prontuário foram recuperados
para as variáveis clínicas (idade, sexo, localização, tempo de surgimento, diâmetro) e evolutivas (metástases ou óbito). As
medidas de associação foram obtidas por análise estatística.
Resultados: Não houve diferença estatística entre os grupos com relação à idade. O subtipo extensivo superficial apresentou
menor Breslow (0,5mm) que acral e nodular (2 e 4,6mm, respectivamente), menor taxa de ulceração e metástases (9,4% contra
50 e 70,6%). O subtipo nodular apresentou maior mediana de mitoses/mm2 (5,0/mm2) que extensivo superficial e lentigo ma-
ligno (0,0/mm2 para ambos). Regressão foi mais presente nos subtipos extensivo superficial e lentigo maligno. Só houve mortes
por melanoma no grupo acral, porém houve mortes por outras causas nos grupos extensivo superficial (1), acral (2) e lentigo
maligno (2).
Limitações do estudo: Utilização do prontuário como fonte de dados.
Conclusões: Subtipo extensivo superficial apresenta indicadores de melhor prognóstico. O subtipo histológico deveria ser
considerado nos protocolos de seguimento e tratamento dos pacientes com melanoma cutâneo.
Palavras-chave: Melanoma; Patologia; Prognóstico; Sobrevida

INTRODUÇÃO
  Nos Estados Unidos, entre 1992 e 2014, os casos de
melanoma aumentaram, em frequência, em torno de 1,4% ao ano
(de 15 casos/ 100000 habitantes para 21,6 / 100.000). Além disso,
o número de mortes por melanoma é da ordem de 2,7/100.000 por
ano, o que representa 1,7% de todas as mortes por câncer. Quando
está confinado à epiderme (in situ), os pacientes com melanoma
apresentam sobrevida, em cinco anos, de aproximadamente 98,3%;
no entanto, quando metastático, a taxa de sobrevivência, em cinco
anos, é inferior a 18%. Identifica-se que as taxas de mortalidade per-
manecem estáveis, apesar de uma melhoria no diagnóstico e busca
de novos enfoques terapêuticos.1
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer estima 5.670 ca-
sos novos de melanoma para 2016 (INCA, 2016).2  Segundo Nasser
(2011), em estudo epidemiológico realizado no sul do país, obser-
vou-se aumento na incidência e na mortalidade por melanoma nos
últimos 30 anos. Além disso, foi identificada maior frequência dessa
neoplasia entre as mulheres, após os 50 anos, sendo o tronco o sítio
mais acometido.3
Desde 1969, os casos de melanoma têm sido agrupados em
quatro principais subtipos clínicos e patológicos: extensivo super-
ficial (ES), lentigo maligno (LM), lentiginoso acral (Ac) e nodular
(Nd); que são a base para a classificação da Organização Mundial da

Recebido 08 Novembro 2016.

Aceito 30 Março 2017.
* Trabalho realizado no Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-UNESP), Botucatu (SP), Brazil.
Suporte Financeiro: FAPESP: 16013-5/2014.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Clínica Tiradentes, Araçatuba (SP), Brasil.

2
Instituto de Patologia de Araçatuba, Araçatuba (SP), Brasil.

3
Departamento de Patologia, Universidade Estadual Paulista(UNESP), Botucatu (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Juliana Polizel Ocanha-Xavier
E-mail: jpocanha@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):375-8.

376 Ocanha-Xavier JP, Xavier-Junior JCC, Marques MEA
Saúde; além dos subtipos animal, desmoplásico e de mucosas. ES é
o subtipo mais frequente (cerca de 60%).4,5
O American Joint Cancer Comittee6 considerou, como marca-
dores predominantes de pior prognóstico, o Breslow, o índice mi-
tótico e a taxa de ulceração, e não considerou o subtipo histológico
para realização do estadiamento. Por outro lado, a identificação de
mutações genéticas em subtipos específicos tem retomado a impor-
tância da classificação histológica para decisão terapêutica dos ca-
sos.5
Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo ava-
liar possível associação entre: variáveis clínicas, histopatológicas e
evolutivas para os diferentes subtipos de melanoma, apresentando
dados que poderão servir de referência para orientação quanto ao
seguimento e organização das políticas públicas acerca do melano-
ma em nosso país.
MÉTODOS
Trata-se de estudo de coorte retrospectiva, no qual foi rea-
lizada análise confidencial do banco de dados de todos os casos de
melanoma submetidos à exérese cirúrgica na Faculdade de Medici-
na de Botucatu (Unesp – Botucatu – SP) no período de primeiro de
janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2011. O trabalho foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina
– Unesp/Botucatu – SP (CAAE 33405714.1.0000.5411/2014).
Dados do prontuário foram a fonte para dados clínicos e
evolutivos (idade, sítio de acometimento, diâmetro em centímetros,
tempo até o diagnóstico, metástase, morte relacionada com melano-
ma e morte por outras causas). Foram estudados casos dos quatro
subtipos histológicos principais, não sendo considerados os casos
de melanoma de mucosas e melanoma desmoplásico, por exemplo.
A localização das lesões foi subdividida em áreas fotoexpos-
tas e não fotoexpostas. Foram consideradas áreas não fotoexpostas:
axilas, tronco e raiz de coxas. As restantes foram consideradas fotoe-
xpostas. Em relação ao grupo Ac, pela dificuldade maior de estabe-
lecer fotoexposição, a localização foi pormenorizada em mãos e pés
(plantar, subungueal, calcâneo, metatarso e dorso).
As lâminas foram submetidas à segunda análise realizada
por dois patologistas e por uma dermatologista para complementar
todas as informações histológicas acerca da lesão primária. Foram
analisados: Breslow, presença de ulceração, mitoses e regressão his-
tológica.
Foram excluídos os pacientes que interromperam o segui-
mento e aqueles que não apresentavam classificação quanto ao sub-
tipo histológico. A variável “tempo para o diagnóstico” não pode
ser avaliada porque os pacientes com subtipo ES não conseguiam
determinar o tempo exato desde o início da primeira lesão.
Os dados foram submetidos à análise estatística com utili-
zação do software SPSS versão 21.0. Comparações entre os subtipos
histológicos foram realizadas por meio de testes de Qui-quadrado,
exato de Fisher, Kruskal-Wallis e teste de Dunn. P valor abaixo de
0,05 foi considerado estatisticamente significante.
RESULTADOS
De um total de 195 pacientes diagnosticados com melanoma
nos nove anos do estudo (2003-2011), permaneceram 136 pacientes
An Bras Dermatol. 2018;93(3):375-8.
após serem aplicados os critérios de exclusão. Foram identificados
67 casos em homens (49,3%) e 69 em mulheres (50,7%); com média
de idade de 57 anos. Considerando os subtipos histológicos estuda-
dos, o subtipo mais comum foi o ES (n = 85; 62,5%), seguido pelo Ac
(n = 21; 15,5%), Nd (n = 17; 12,5%) e LM (n = 13; 9,5%) (Figura 1).
A média de idade entre os grupos foi: ES = 58 anos, Ac = 62
anos e Nd = 59 anos e LM = 70 anos (Tabela 1). Houve uma diferença
entre os subtipos histológicos acerca do diâmetro e metástases (p
< 0,001). Nos casos de ES, a mediana do diâmetro foi de 1,0cm con-
tra 2,3 e 2,0cm nos subtipos Ac e Nd, respectivamente. A presença
de metástases foi menor em ES (9,4%) que nos subtipos Ac e Nd
(50,0% e 70,6%). Mortes relacionadas ao melanoma foram maiores
no grupo de Ac (15%). Não houve mortes por melanoma nos demais
subtipos de melanoma. Além disso, cinco pacientes morreram por
outras doenças: um paciente do grupo do ES, dois pacientes do gru-
po do Ac e dois pacientes do grupo do LM (Tabela 1).
Entre os subtipos ES, Nd e LM, a maioria das lesões ocor-
reu em área fotoexposta (55%), e, nos indivíduos com subtipo Ac, a
maioria ocorreu na região plantar (33%), sendo que apenas um caso
foi localizado nas mãos.
Breslow, ulceração, mitoses e regressão também foram di-
ferentes entre os grupos (p < 0,001). A mediana do Breslow foi de
0,5mm para ES, contra 2,0 e 4,6mm para Ac e Nd. Ulceração foi me-
nos frequente no grupo ES. Além disso, o subtipo Nd exibiu maior
taxa de mitoses (5/mm2) que os subtipos ES e LM.
Observou-se que frequência de regressão histológica foi
mais elevada nos casos de ES (58,2%) e LM (69,2%) que nos casos de
Ac (20,0%) e Nd (12,5%) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
O principal resultado desse estudo foi a identificação de
características clínico-histopatológicas distintas para os diferentes
subtipos de melanoma numa população do interior do Brasil.
O subtipo mais frequente foi o ES. No estudo, ele apresen-
tou menor Breslow, menor diâmetro, menor número de mitoses, de
ulceração, metástases e frequência de mortes por melanoma, justi-
ficando o melhor prognóstico desse subtipo.5 Além disso, ES e LM
Lentigo
Maligno
13%
Lentiginoso Acral
15%
Figura 1: Distribuição dos subtipos histológicos na população estu-
dada. Fotos de lâminas em Hematoxilina & eosina
Melanoma: características clínicas, evolutivas e histopatológicas de uma série de 136 casos 377

Tabela 1: Comparação entre os subtipos de melanoma cutâneo em relação aos aspectos clínicos
Subtipo
Variáveis Extensivo Superficial Lentiginoso Acral Nodular Lentigo Maligno Valor de p1,2
Idade1 58,0 (22,0-83,0) 59,0 (29,0-88,0) 59,0 (29,0 - 88,0) 70,0 (41,0 - 81,0) p = 0,051
Diâmetro 1
1,0 (0,1-5,0) a 2,3 (0,5 - 6,0) bc 2,0 (1,0 - 6,5) bc 1,5 (0,5 - 15,0) ac p < 0,0011
Metástases2 8/85 (9,4%) a 10/20 (50,0%) bc 12/17 (70,6%) bd 4/13 (30,8%) acd p < 0,0012
Óbito por outras causas 2
1/85 (1,2%) a 2/20 (10,0%) ab 0/17 (0,0%) ab 2/13 (15,4%) b p = 0,0252
Óbito por melanoma 2
0/85 (0,0%) a 3/20 (15,0%) b 0/17 (0,0%) ab 0/13 (0,0%) ab p = 0,0052
(1)Teste de Kruskal-Wallis seguido por teste de Dunn para comparações múltiplas. Dados em mediana (mínimo-máximo). Letras iguais indicam similaridade entre os grupos.
(2)Teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Dados em média. Letras iguais indicam similaridade entre os grupos.

Tabela 2: Comparação entre os subtipos clinicopatológicos de melanoma cutâneo em relação aos aspectos histopatológicos
Subtipo
Variáveis Extensivo Superficial Lentiginoso Acral Nodular Lentigo Maligno Valor de p1,2
Breslow1 0,5 (0,0 - 10,0) a 2,0 (0,0 - 25,0) bc 4,6 (1,1 - 20,0) bc 0,7 (0,0 - 8,0) ac p < 0,0011
Mitoses 1
0,0 (0,0 - 21,0) a 2,0 (0,0 - 50,0) ab 5,0 (1,0 - 44,0 ) b 0,0 (0,0 - 15,0) a p < 0,0011
Ulceração2 11/79 (13,9%) a 13/20 (65,0%) bc 11/16 (68,8%) bc 5/13 (38,5%) ac p < 0,0012
Regressão 46/79 (58,2%) a 4/20 (20,0%) b 2/16 (12,5%) b 9/13 (69,2%) a p < 0,0012
histológica2
(1)Teste de Kruskal-Wallis seguido por teste de Dunn para comparações múltiplas. Dados em mediana (mínimo-máximo). Letras iguais indicam similaridade entre os grupos.
(2)Teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Dados em média. Letras iguais indicam similaridade entre os grupos.

apresentaram maiores taxas de regressão, fenômeno que é contro-
verso quanto a seu significado prognóstico.7
Lentigo maligno melanoma é o subtipo histológico mais
frequentemente correlacionado à exposição solar.8,9 O grupo LM
apresentou apenas um caso em área não fotoexposta. Considerando
a idade dos pacientes e o crescimento tumoral lento, além da
dificuldade quanto à exérese completa desses tumores, tratamentos
conservadores no caso de LM podem ser sugeridos.9 Entretanto, nes-
se grupo, foram identificados 13 pacientes (9,5%), sendo que quatro
casos (30,8%) apresentaram metástases, em acordo com as estimati-
vas mais elevadas, apesar da ausência de mortes por melanoma.10
Já o melanoma lentiginoso acral é mais comum na popula-
ção não-caucasiana, ocorrendo geralmente em locais não expostos
ao sol.11 Em conformidade com estudos anteriores e com a descen-
dência africana da população brasileira, o subtipo Ac apresentou
número considerável de pacientes,  predominantemente na região
plantar, o que ressalta a importância do exame completo dos pacien-
tes nas consultas habituais.12,13   Os casos de Ac apresentaram, em
comparação aos casos do subtipo ES, menores taxas de regressão e
maior frequência de óbitos por melanoma (15%).
A literatura é controversa quanto à agressividade do Ac ou
se há atraso no diagnóstico desse subtipo histológico devido ao local
em que ele ocorre, mas estudos indicam que, para casos de melano-
ma acral, a sobrevida de cinco anos é menor em relação aos demais
subtipos histológicos, corrigidos para idade e Breslow.14
O melanoma nodular apresenta frequência aproximada
entre 10% e 30%, havendo altas taxas de autodiagnóstico devido à
história clínica de crescimento rápido.15 Barbe et al. (2012) demons-
traram média de Breslow de 2,02mm, consideravelmente inferior
aos 4,6mm identificados nessa população, podendo caracterizar
provável atraso no diagnóstico nos casos.16  Apesar da associação
do grupo nodular com metástases (70,6%), essas não resultaram em
aumento na frequência de mortes por melanoma na população es-
tudada, o que pode refletir o fato de, na literatura, serem descritas
como principalmente de localização linfonodal, o que limitaria a
disseminação da doença.17
Como limitações do estudo, destaca-se que o prontuário foi
a fonte de dados, utilizando casos com mínimo de quatro anos de
seguimento. Além disso, a pequena população estudada requer es-
tudos futuros para consolidar os resultados.
CONCLUSÃO
Esse estudo demonstrou que o subtipo extensivo superficial
se apresenta com características melhores acerca do prognóstico em
relação aos subtipos acral e nodular. Os subtipos extensivo superfi-
cial e lentigo maligno apresentam maior prevalência de regressão.
Nesse contexto, os achados ressaltam a associação do subtipo histo-
lógico com o prognóstico, podendo influenciar na forma de aborda-
gem e seguimento dos pacientes.
AGRADECIMENTOS
Hélio R.C. Nunes pela análise estatística.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):375-8.

378 Ocanha-Xavier JP, Xavier-Junior JCC, Marques MEA
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Juliana Polizel Ocanha-Xavier 0000-0002-1200-3730
José Cândido Caldeira Xavier-Junior 0000-0003-0503-419X
Mariângela Esther Alencar Marques 0000-0001-6947-5627
Como citar este artigo: Ocanha-Xavier JP, Xavier-Junior JCC, Marques MEA. Melanoma: clinical, evolutive and histopathological characteristics
of a series of 136 cases. An Bras Dermatol. 2018;93(3):373-6.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):375-8.
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 Investigação 379
s
Ensaio clínico com esquema único de multidrogaterapia em pacientes
portadores de hanseníase - (U-MDT/CT-BR): abordagem dos efeitos adversos*

Rossilene Conceição da Silva Cruz1,11 Samira Bührer-Sékula2,11

Gerson Oliveira Penna3,4 Maria Elisabete Amaral de Moraes5,6
Heitor de Sá Gonçalves7 Mariane Martins de Araújo Stefani8
Maria Lúcia Fernandes Penna9 Maria Araci de Andrade Pontes7
Sinésio Talhari10,11

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186709

Resumo: Fundamentos: O Ensaio Clínico do Esquema Único de Multidrogaterapia em pacientes com hanseníase - (U-MDT/
CT-BR), avaliaçao da eficacia do tratamento por seis meses para todos os pacientes e efeitos adversos ocasionados pelos fár-
macos.
Objetivos: Descrever os eventos adversos em pacientes incluídos no U-MDT/CT-BR, comparando o esquema único (U-MDT)
com o esquema OMS (R-MDT). Pacientes e métodos: Após classificação operacional, os pacientes foram randomizados e alo-
cados nos grupos de estudo. U-MDT/PB e U-MDT/MB: esquema único (U-MDT) seis doses do esquema MB-MDT (rifampi-
cina, dapsona e clofazimina); R-MDT/PB e R-MDT/MB, esquema OMS: seis doses (rifampicina e dapsona) nos PB e 12 doses
(rifampicina, dapsona e clofazimina) nos MB. Pacientes compareceram mensalmente para avaliação clínica e laboratorial.
Pacientes com lesão única não foram incluídos no estudo.
Resultados: Exames laboratoriais mostraram concentração de hemoglobina menor que 10g/dL em 23,3%; transaminase glu-
tâmica oxalacética (TGO) acima de 40U/L em 29,5% e transaminase glutâmico pirúvica (TGP) acima de 40U/L em 28,5% dos
pacientes. Em 24 pacientes (3,2%) a dapsona foi suspenso em consequencia de eventos adversos. Dentre esses, 16,6% desen-
volveram anemia grave. Um caso de síndrome da dapsona foi registrado.
Limitação do estudo: Perda na coleta mensal de amostras laboratoriais.
Conclusão: Não foi observada diferença estatística significante entre os eventos adversos nos grupos R-MDT e U-MDT, porém
a anemia foi maior em pacientes do grupo R-MDT/MB. Portanto, os eventos adversos não representam limitação para a reco-
mendação do esquema único para tratar qualquer forma clínica da hanseníase.
Palavras-chave: Anormalidades induzidas por medicamentos; Hanseníase; Monitoramento de medicamentos; Terapêutica

INTRODUÇÃO
A hanseníase é doença tropical negligenciada e continua multidrogaterapia (MDT), recomendada pela OMS em 1981, baseia-
sendo problema de saúde pública em muitos países, inclusive o -se na combinação de medicamentos: dapsona e rifampicina para
Brasil. O diagnóstico é basicamente clínico. O tratamento atual, a pacientes classificados como paucibacilares (PB) e dapsona, rifam-

Recebido 17 Novembro 2016.

Aceito 15 Maio 2017.
* Trabalho realizado no Centro de Dermatologia Dona Libânia, Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia “Alfredo da Matta” (FUAM), Manaus (AM),
Brasil.
Suporte financeiro: Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) - Ministério da Saúde CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
Conflito de interesses: Nenhum

1
Fundação de Dermatologia Tropical e Venereologia “Alfredo da Matta” (FUAM), Manaus (AM), Brasil.

2
Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia (GO),
Brasil.
3
Núcleo de Medicina Tropical, Universidade de Brasília (UnB), Brasília (DF), Brasil.
4
Escola Fiocruz de Governo, Fundação Oswaldo Cruz (EFG-Fiocruz), Brasília (DF), Brasil.
5
Unidade de Farmacologia Clínica, Universidade Federal do Ceará (UNIFAC- UFC), Fortaleza (CE), Brasil.
6
Programa de Pós-Graduação em Farmacologia, Departamento de Fisiologia e Farmacologia, Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Ceará
(UFC), Fortaleza (CE), Brasil.
7
Ambulatório de Dermatologia, Centro de Dermatologia Dona Libânia, Fortaleza (CE), Brasil.
8
Disciplina de Imunologia, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia (GO), Brasil.
9
Departamento de Epidemiologia e Estatística, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói (RJ), Brasil.
10
Disciplina de Dermatologia, Universidade Nilton Lins, Manaus (AM), Brasil.
11
Programa de Pós-Graduação, Fundação de Medicina Tropical e Universidade do Estado do Amazonas (UEA/FMT-HVD), Manaus (AM), Brasil.

Endereço para correspondência:

Rossilene Conceição da Silva Cruz
E-mail: rossilenecruz@uol.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):379-86.

380 Cruz RCS, Bührer-Sékula S, Penna GO, Moraes MEA, Gonçalves HS, Stefani MM, Penna MLF, Pontes MAA, Talhari S
picina e clofazimina para pacientes multibacilares (MB).1 Desde 1982,
milhões de pacientes foram tratados e curados com a MDT. Os efeitos
adversos (EA) sao consideravelmente baixos quando comparados aos
benefícios para os pacientes e programas de controle da hanseníase.2
No entanto, os EA causados por estas drogas podem ser
graves, sendo necessário a interrupção do tratamento em alguns
pacientes. A dapsona pode causar metahemoglobinemia, anemia
hemolítica e outras alterações hematológicas. Pode ocorrer hepatite,
pancreatite e envolvimento renal.
Apesar de EA graves serem raros, existem relatos de vá-
rios EA diferentes.1 Um estudo retrospectivo na Índia com 10.426
pacientes MB e 35.013 pacientes PB relatou 24 casos de EA graves,
resultando na interrupção do tratamento.3 Um estudo prospectivo
que incluiu 176 pacientes relatou 45% de EA.4 Estudos retrospec-
tivos com MDT no Brasil relataram 15% e 45% de EA.5,6 Problemas
dermatológicos, hepatite tóxica, anemia hemolítica, insuficiência
renal e trombocitopenia foram as principais causas de interrupção
de MDT em outros estudos brasileiros.7,8 Outro estudo retrospectivo
encontrou 19% de EA; 49% estavam relacionados às causas hemato-
lógicas e 50% à função hepática.9
Visando implementar o o controle da hanseníase neste meio,
a OMS fez alterações na duração do tratamento. O número de doses
para pacientes MB tem sido a maior preocupação: a primeira dire-
triz, em 1981, recomendava 24 doses de MDT ou, caso possível, que
o tratamento fosse continuado até a negativação do esfregaço cutâ-
neo.1 Posteriormente, foram recomendadas 24 doses como duração
fixa do tratamento e, em 1998, a OMS recomendou 12 doses para
pacientes MB.10 Apesar do sucesso da MDT, o tempo prolongado
de tratamento, a dificuldade na implementação do tratamento e a
baixa adesão ao tratamento, reforçam a necessidade para esquemas
de tratamento mais curtos.11,12 Em 2002, o Comitê de Especialistas
da OMS para a Hanseníase recomendou ensaios pilotos para avaliar
a possibilidade de esquema uniforme de MDT (U-MDT) com seis
doses de MDT-MB para todos os pacientes de hanseníase, indepen-
dentemente da classificação.13
Com esta finalidade, em 2004, foram iniciados ensaios cli-
nicos para investigar o U-MDT na India e China.14 Até o presente
momento, os principais aspectos observados são a melhora clínica
dos pacientes PB e a boa aceitabilidade dos pacientes MB. Além dis-
so, o esquema foi mais fácil de implementar nos serviços gerais de
saúde. Outro estudo conduzido na Índia concluiu que a U-MDT foi
eficaz para o tratamento de pacientes PB, mas o seguimento não era
suficiente para avaliar a eficácia para pacientes MB e não foi compa-
rado ao MDT/WHO.15 Não foram observados aumentos nas recidi-
vas entre os pacientes MB tratados com U-MDT em estudo recente
realizado em Bangladesh.16
Para avaliar a eficácia do novo esquema de tratamento
(U-MDT) para pacientes com hanseníase, foi conduzido ensaio clíni-
co aberto, randomizado e controlado – Clinical Trial for Uniform Mul-
tidrug Therapy for Leprosy Patients in Brazil (U-MDT/CT-BR) – em
dois centros nacionais brasileiros de referência do Programa Nacio-
nal de Controle da Hanseníase: Fundação Alfredo da Matta (FUAM)
em Manaus, estado do Amazonas, e o Centro Dermatológico Dona
Libânia (CDERM), em Fortaleza, estado do Ceará. A eficácia dos
esquemas de tratamento, diminuição do índice baciloscópico, fre-
An Bras Dermatol. 2018;93(3):379-86.
quência de reações e aceitabilidade da U-MDT por pacientes PB oca-
sionado pela clofazimina foram os principais objetivos do estudo.
Na presente investigaçao comparamos os principais even-
tos adversos observados nos diferentes grupos e esquemas de tra-
tamento.
MÉTODOS
Um total de 753 pacientes foi recrutado de março de 2007 a
fevereiro de 2012 em dois centros brasileiros de referência nacional
para hanseníase: Dona Libânia (Fortaleza, Ceará) e Alfredo da Mat-
ta (Manaus, Amazonas). Os pacientes foram classificados como PB
ou MB de acordo com o número de lesões cutâneas e distribuídos
aleatoriamente nos subgrupos U-MDT ou R-MDT. Mais detalhes do
protocolo podem ser encontrados em “Clinical Trial for Uniform
Multidrug Therapy for Leprosy Patients in Brazil (U-MDT/CT-BR):
Rationale and Design” com acesso livre no website.17
Os pacientes retornaram mensalmente para avaliação médi-
ca e receber as cartelas com os medicamentos. Foram realizados he-
mograma completo (RBC- eritrócitos; Hb- hemoglobina; HT- hema-
tócrito; CHCM- concentração de hemoglobina corpuscular média,
HCM- hemoglobina corpuscular média e VCM- volume corpuscu-
lar médio) e testes de função hepática TGO e TGP (transaminase
glutâmico-oxalacética e transaminase glutâmico-pirúvica) antes da
MDT e mensalmente durante o tratamento. Bioquímica com ureia,
creatinina, fosfatase alcalina e bilirrubina foram realizadas antes do
tratamento e conforme necessário.
Durante as visitas mensais, os pacientes foram examinados
e interrogados sobre reações hansênicas e efeitos adversos; estas
informações foram registradas nos Formulários de Registro Clí-
nico (FRC). Os pacientes foram estimulados a retornar a qualquer
momento no caso de qualquer anormalidade. Os principais efei-
tos adversos foram assim caracterizados: Anemia- diminuição da
hemoglobina dos valores basais (< 10 g/dL), e a possibilidade de
associação com fadiga, dispneia, tonturas e icterícia; metahemoglo-
binemia- presença de cianose, dispneia, tontura, cefaleia e/ou fa-
diga; alterações psiquiátricas- depressão, comportamento psicótico
ou ansiedade; xerose- ressecamento da pele, com ou sem prurido e
descamação; pigmentação cutânea- escurecimento da pele; eritro-
dermia- erupção eritematosa cobrindo mais de 90% da superfície
corporal; urticária- placas pruriginosas edematosas, com ou sem an-
gioedema; síndrome da dapsona- dermatite esfoliativa, acompanha-
da de febre, hepatoesplenomegalia e alterações da função hepática;
sintomas gripais- febre, coriza, dor de garganta, tosse, náusea, vômi-
tos, falta de apetite, cefaleia, dores musculares/articulares e mal-es-
tar; hepatotoxicidade: leve- níveis séricos de aminotransferases de 40
UI/l a 100 UI/l; moderada a grave- aminotransferases acima de 100
UI/l, com ou sem evidência clínica de icterícia, mal-estar ou outro
sintoma. Os critérios de leve, moderado ou grave para cada efeito
colateral foram baseados no U.S. National Cancer Institute - Cancer
Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse
Events, version 3.0, see. Protocolo MDTU- Rationale and Design – Su-
pplementary data 1, com acesso livre no website http://memorias.
ioc.fiocruz.br or at http://www.scielo/mioc.17,18
Os pacientes randomizados nos grupos PB/U-MDT
e PB/R-MDT, que receberam seis doses de MDT, retornaram 30 dias
Ensaio clínico com esquema único de multidrogaterapia em pacientes portadores de hanseníase - (U-MDT/CT-BR)... 381

após a última dose para a primeira avaliação após o término da
MDT. Os pacientes randomizados para o grupo MB/U-MDT que
receberam seis doses de MDT foram monitorados e avaliados doze
vezes, de modo similar aos pacientes que receberam 12 doses de
MDT. Portanto, a 13ª coleta de sangue corresponde a 210 dias depois
da ultima dose de MDT para os pacientes MB/U-MDT e 30 dias
para os pacientes MB/R-MDT.
Considerações éticas
O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes de pes-
quisas internacionais (Helsinque) e brasileiras envolvendo huma-
nos e foi aprovado no dia 17 de fevereiro de 2006, (protocolo 001/06)
pelos comitês de ética das duas instituições envolvidas na pesquisa
e da Comissão Nacional de Ética. Foi obtido termo de consentimen-
to informado de todos os pacientes e consentimento por escrito dos
pais ou responsáveis para pacientes com idades entre seis e 17 anos.
Foi garantida a confidencialidade dos dados e os pacientes estavam
livres para abandonar o estudo a qualquer momento durante o en-
saio (Clinical Trials.gov identifier - NCT00669643).
Análise estatística
Os seguintes valores hematológicos foram usados como os
parâmetros normais: eritrócitos- mínimo de 4,4 milhões de células
para homens e 4,2 milhões para mulheres; hemoglobina- 13 g/dL
para homens e 12 g/dL para mulheres; hematócrito- 43% para ho-
mens e 37% para mulheres; leucócitos: 3.600 uL, CHCM: 30 - 35 g/
dL (%), VCM: 80 - 95 fL e HCM: 27 - 34 pg.18,19
Os dados foram expressos com média ± DP. Para a análise
de variância (foi usado o teste ANOVA para testar a significância
dos dados paramétricos usando SPSS e o teste de KAPLAN-MEIER
para o risco analítico de anemia foi usado como o valor de corte para
significância já que o limite para anemia foi considerado menor ou
igual a 10 para hemoglobina.
RESULTADOS
Um total de 753 pacientes foi incluído no estudo. Na tabela
1 estão apresentadas as principais características de base: 59,5% (448)
eram homens; 80,3% (605) tinham entre 20 a 59 anos de idade. A dis-
tribuição de sexo foi diferente nos dois grupos da classificação opera-
cional da OMS, as mulheres representavam 67,3% (105/159) no grupo
PB e no MB eram 33,6% (200/594). De acordo com a classificação dos
pacientes, 78,9% (594) eram multibacilares e 47.4% (282/594) tinham
um índice bacteriológico (IB) igual ou maior que três.
Um total de 10.600 efeitos adversos (EA) foi registrado. Os EA
mais frequentes foram pigmentação cutânea e xerose: 2.301 (21,7%) e
1.787 (16,9%) pacientes, respectivamente. Para todos os outros sinais
e sintomas, houve menos de 5% de EA. A pigmentaçao cutanea foi
considerada leve em 1.715 (16,2%), moderada em 297 (5,4%) e grave
em 14 (0,1%) pacientes. Xerose leve, moderada ou grave foi obser-
vada em 1.444 (13,6%), 297 (2,8%) e 46 (0,4%), respectivamente. Os
principais EA estão apresentados na tabela 2.
Durante o tratamento, 253 (29,5 %) e 244 (28,5%) pacientes
tiveram alteração (>40) nos valores de TGO e TGP, sem significân-
cia estatística. TGP e TGO apresentaram valrores acima de 100 du-
rante todo o tratamento em 18 e 36 pacientes, respectivamente. No
entanto, mesmo nestes pacientes não foi necessário interromper o
tratamento.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os

Tabela 1: Características basais de 753 pacientes de hanseníase, de acordo com os grupos de tratamento
Paucibacilar Multibacilar
Características
U-MDT R-MDT U-MDT R-MDT
TOTAL
Idade média 41,44 36,08 42,16 41,44
Faixa etária
0–9 1 1,3% 2 2,4% 5 1,6% 6 2,2% 14 (1,9%)
10 – 19 9 11,7% 17 20,7% 25 7,8% 24 8,8% 75 (10,0%)
20 – 29 12 15,6% 13 15,9% 65 20,2% 45 16,5% 135 (17,9%)
30 – 39 21 27,3% 18 22,0% 59 18,4% 52 19,0% 150 (19,9%)
40 – 49 11 14,3% 19 23,2% 68 21,2% 63 23,1% 161 (21,4%)
50 – 59 18 23,4% 10 12,2% 68 21,2% 63 23,1% 159 (21,1%)
60 – 69 5 6,5% 3 3,7% 31 9,7% 20 7,3% 59 (7,8%)
Sexo
Masculino 25 32,5% 29 35,4% 215 67,0% 179 65,6% 448 (59,5%)
Feminino 52 67,5% 53 64,6% 106 33,0% 94 34,4% 305 (40,5%)
IB
0 71 92,2% 80 97,6% 96 29,9% 80 29,3% 327 (43,4%)
0,1 – 2,99 6* 7,8% 2* 2,4% 75 23,4% 61 22,3% 144 (19,1%)
>3 0 0% 0 0% 150 46,7% 132 48,4% 282 (37,5%)
Total 77 10,2% 82 10,9% 321 42,6% 273 36,3% 753
*Para fins de tratamento, os pacientes recrutados foram classificados com base no número de lesões cutâneas: até cinco lesões PB e cinco ou mais lesões MB.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):379-86.

382 Cruz RCS, Bührer-Sékula S, Penna GO, Moraes MEA, Gonçalves HS, Stefani MM, Penna MLF, Pontes MAA, Talhari S

Tabela 2: Frequência e intensidade dos efeitos adversos observados em 753 pacientes tratados com MDT
Ausente Leve Moderado Grave Total
Sinais e sintomas
N % N % N % N % N %
Pigmentação cutânea 8298 78,3 1715 16,2 572 5,4 14 0,1 10599 100
Xerose 8813 83,1 1444 13,6 297 2,8 46 0,4 10600 100
Prurido 10252 96,7 280 2,6 56 0,5 10 0,1 10598 100
Cefaleia 10278 97,0 287 2,7 34 0,3 1 0 10600 100
Palidez 10286 97,0 284 2,7 27 0,3 3 0 10600 100
Fadiga 10363 97,8 214 2,0 20 0,2 2 0 10599 100
Mialgia 10389 98,0 184 1,7 24 0,2 3 0 10600 100
Anorexia 10458 98,7 118 1,1 24 0,2 0 0 10600 100
Dispneia 10475 98,8 109 1,0 16 0,2 0 0 10600 100
Náusea 10484 98,9 97 0,9 17 0,2 2 0 10600 100
Dor abdominal 10485 98,9 97 0,9 13 0,1 5 0 10600 100
Perda de peso 10496 99,0 92 0,9 12 0,1 0 0 10600 100
Febre 10499 99,1 80 0,8 20 0,2 0 0 10599 100
Diarreia 10524 99,3 61 0,6 15 0,1 0 0 10600 100
Erupção cutânea 10538 99,4 41 0,4 18 0,2 1 0 10598 100
Constipação 10545 99,5 47 0,4 8 0,1 0 0 10600 100
Eritrodermia 10548 99,5 26 0,2 21 0,2 5 0 10600 100
Fotodermatose 10552 99,5 23 0,2 24 0,2 1 0 10600 100
Depressão 10553 99,6 37 0,3 8 0,1 0 0 10598 100
Sangramento 10562 99,6 27 0,3 11 0,1 0 0 10600 100
Vômitos 10563 99,7 26 0,2 10 0,1 1 0 10600 100
Cianose 10575 99,8 17 0,2 7 0,1 1 0 10600 100
Icterícia 10579 99,8 14 0,1 7 0,1 0 0 10600 100

grupos de estudo para a variação de TGO e TGP durante o trata-
mento (Figura 1).
Efeitos adversos graves foram observados em 0,1% dos pa-
cientes. A principal variação hematológica foi anemia (Hb<10g/dl);
foi observada em 201 (26,7%) pacientes, mas não houve diferença
significativa entre os grupos de U-MDT e R-MDT (p = 0,2242). Com
a exceção dos leucócitos e dos parâmetros hematológicos de VCM,
todos os outros apresentaram média inferior para o grupo PB/U-
MDT em comparação aos outros grupos. As médias hematológicas
foram maiores para o grupo MB/U-MDT, que recebeu seis ddoses,
quando comparadas ao MB/R-MDT, que recebeu 12 doses do es-
quema de tratamento.
Independentemente do gênero, houve diminuição no nível
médio de hemoglobina durante o tratamento em todos os grupos
do estudo, especialmente um mês após a primeira dose de MDT
com recuperação gradual, p<0,0000. A redução foi estatisticamen-
te significativa entre os grupos de estudo (Figura 2). Foi observada
recuperação para todos os grupos, mas foi mais evidente em ho-
mens. Pacientes MB/RMDT que receberam tratamento mais longo
não atingiram o valor basal de hemoglobina 30 dias após o término
do tratamento. De forma semelhante, os eritrócitos e o hematócrito
apresentaram redução durante todo o período de tratamento, es-
pecialmente um mês após a primeira dose, em todos os grupos. A
diferença entre os grupos de tratamento experimental e regular foi
estatisticamente significativa.
Não foi observada diferença estatisticamente significativa
ao comparar os resultados de hemoglobina entre os grupos PB. En-
tretanto, foi observada diferença estatisticamente significativa entre
os grupos MB (p< 0,0000). Em todos os grupos, as pacientes do sexo
feminino apresentaram níveis reduzidos de eritrócitos, hematócrito
e hemoglobina de forma mais pronunciada do que os do sexo mas-
culino, com significância estatística - (p<0,0000).
Considerando os outros resultados dos eritrócitos, obser-
vou-se que somente o CHCM não mostrou parâmetros estatistica-
mente significativos quando da comparação da média entre os gru-
pos diferentes durante o tratamento. Apesar de ser mais evidente no
grupo PB/U-MDT, o VCM e o HCM apresentaram grande aumento
médio basal após a primeira dose em todos os grupos e permane-
ceu alta durante o tratamento. No grupo MB/U-MDT, foi observada
redução somente após o término do tratamento, quase alcançando
os níveis basais; o grupo MB/R-MDT permaneceu elevado durante
todo o tratamento.
O teste de Kaplan-Meier foi utilizado para analisar o risco
de anemia relacionado à duração do tratamento e ao sexo. Compa-
rando os grupos de acordo com a duração do tratamento, foi obser-
vado que os pacientes tratados com 12 doses (MB/R-MDT) apre-
sentaram risco estatisticamente significativo para anemia quando
comparados aos pacientes tratados com seis doses (PB/U-MDT +
PB/R-MDT + MB/U-MDT) (valor de p 0,005) (Figura 3A). A figura
3B evidencia que as mulheres tiveram risco aumentado para o de-
senvolvimento de anemia (p<0,0000).
Vinte e quatro pacientes (3,2%) interromperarm a dapsona face
a EA, e receberam tratamento alternativo; 16 (66,7%) tiveram anemia,
três pacientes deste grupo tiveram leucopenia e dois desenvolveram
aumento leve nos níveis de aminotransferases. Três pacientes (12,5%)
desenvolveram eritrodermia secundária à dapsona e todos estes pa-

An Bras Dermatol. 2018;93(3):379-86.

Ensaio clínico com esquema único de multidrogaterapia em pacientes portadores de hanseníase - (U-MDT/CT-BR)... 383

Figura 1: Alterações nas tran-

Esquema uniforme paucibacilar
Esquema padrão paucibacilar
Esquema uniforme multibacilar
Esquema padrão multibacilar
saminases durante o trata-
mento em 753 pacientes de
hanseníase de acordo com os
grupos do estudo

cientes tinham anemia leve. Um paciente fez metahemoglobinemia. em
um paciente. Outras razões para a interrupção da MDT foram urticária,
cefaleia e distúrbio psiquiátrico (Tabela 3).
Um menino de 10 anos de idade foi diagnosticado com sín-
drome da dapsona (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic
Symptoms – síndrome DRESS). Ele desenvolveu dermatite exfolia-
tiva, hepatoesplenomegalia, febre, mal-estar e dispneia. Os exames
de sangue revelaram anemia (Hb = 7,2g/dL), leucocitose (10900),
níveis aumentados de TGO (672) e TGP (919). A dapsona foi descon-
tinuada e o paciente foi hospitalizado. Tratamento alternativo foi
posteriormente instituido.
DISCUSSÃO
Os EA estão entre os principais problemas relacionados ao
tratamento da hanseníase e a maioria dos estudos é retrospectiva.5,8
Singh4 et al realizaram um dos poucos estudos prospectivos para in-
vestigar EA; 176 pacientes sob tratamento com MDT foram seguidos
durante dois anos. Ao todo, 79 EA foram observados. Os EA mais im-
portantes foram: manifestações gastrintestinais- 76 (96,2%), alterações
hepáticas- 15 (10,98%), anemia-13 (16,5%). Um total de nove (11,8%)
dos pacientes tiveram que interromper o tratamento.
O principal EA apresentado neste artigo é parte do Estudo
Clínico de Multidrogaterapia Uniforme para o Tratamento da Han-
seníase brasileiro (U-MDT/CT-BR).17
Pigmentaçao cutanea e xerose ocasionada pela clofazimina
foram os EA mais frequentes em todos os grupos do estudo. Estes
achados podem explicar a razao de os pacientes PB nao terem tido
problemas com a administraçao da clofazimina, conforme relatado
anteriormente pelo nosso grupo.20
Níveis aumentados de aminotransferases séricas foram ob-
servados em 272 (31,5%) pacientes. Estas alterações podem estar as-
sociadas a qualquer um dos diferentes componentes da MDT, mas
a rifampicina é a droga mais comumente associada a este EA. Não
houve diferença estatisticamente significativa nos níveis séricos de
aminotransferase nos quatro grupos do estudo. Nenhum, paciente
teve que interromper a rifampicina ou a clofazimina.
Ocorreram alterações nos parâmetros hematológicos em to-
dos os grupos e foi observada significância estatística entre MB/U-
-MDT e MB/R-MDT. A recuperação mais rápida dos parâmetros
hematológicos observada no grupo MB/U-MDTfoi, provavelmente
relacionada às seis doses de MDT, com prolongado período entre a
última dose, e a coleta de sangue realizada para todos os pacientes
MB no 13º mês após o início da MDT.
A análise dos níveis de eritrócitos, hematócrito e hemo-
globina de acordo com o sexo e grupos de tratamento evidenciou
redução significativamente maior em pacientes do sexo feminino.
Quando foi realizada a análise Kaplan Meier somente para o sexo,
foi observado risco maior de anemia, estatisticamente significativo

An Bras Dermatol. 2018;93(3):379-86.

384 Cruz RCS, Bührer-Sékula S, Penna GO, Moraes MEA, Gonçalves HS, Stefani MM, Penna MLF, Pontes MAA, Talhari S

PB-UMDT Masculino A PB-UMDT Feminino B

PB-RMDT Masculino C PB-RMDT Feminino

D

MB-UMDT Masculino E MB-UMDT Feminino F

MB-RMDT Masculino G MB-RMDT Feminino H

Figura 2: Níveis
médios da varia-
ção de hemoglo-
bina durante o
tratamento de
753 pacientes,
por grupo e sexo,
MDT CT/BR
PB/UMDT -Esquema uniforme paucibacilar MB/U-MDT - Esquema uniforme multibacilar
PB/R-MDT -Esquema padrão paucibacilar MB/R-MDT - Esquema padrão multibacilar
Linha de referência para homens de 13 g/dl Linha de referência para mulheres de 12 g/dl

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Ensaio clínico com esquema único de multidrogaterapia em pacientes portadores de hanseníase - (U-MDT/CT-BR)... 385

A B
Estimativa de sobrevivência de Kaplan Meier Estimativa de sobrevivência de Kaplan Meier

Tempo de análise Tempo de análise

Mulheres Homens
Figura 3: Risco de anemia para o paciente,
6 doses = Pacientes de PB/UMDT, PB/RMDT e MB/U-MDT 12 doses = Pacientes de MB/R-MDT segundo a duração do tratamento e sexo

Tabela 3: Causas de interrupção da MDT nuição estatisticamente significativa do CHCM em pacientes trata-
dos com MDT.
Causa N %
Apesar da diminuição dos níveis de hemoglobina sanguí-
Anemia 16 66,7
nea provavelmente causada pela dapsona, somente 24 (2,8%) dos
Eritrodermia 3 12,5
nossos pacientes tiveram que interromper a MDT. Existem estudos
Metahemoglobinemia 1 4,2 retrospectivos relatando frequências maiores de baixos níveis de he-
Urticária 1 4,2 moglobina sanguínea relacionados à dapsona: 18,7% e 24,2% em dois
Cefaleia 1 4,2 trabalhos diferentes. Estes pacientes foram alocados em tratamentos
Alterações psiquiátricas 1 4,2 alternativos.5,9 Uma incidência menor com nove (11%) pacientes foi
observada em estudo prospectivo com 79 pacientes.4 A monitorizaçao
Síndrome sulfona 1 4,2
adequada, seguindo o protocolo estabelecido, possibilitou a correçao
imediata do EA, evitando a interrupçao do tratamento.

para mulheres. Dupnik6 também observou maior risco de anemia CONCLUSÕES

relacionado à dapsona em mulheres. Neste estudo, apesar de os
grupos PB terem sido compostos de 2/3 de pacientes do sexo fe-
minino, foi encontrado nível mais baixo, estatisticamente significa-
tivo somente no grupo MB tratado com 12 doses (MB/R-MDT). É
provável que a diferença observada, esteja associada ao tratamento
mais prolongado. É importante enfatizar que os pacientes MB tra-
tados com seis doses tiveram mais tempo para se recuperarem em
comparação com aqueles que receberam 12 doses. Além do mais, é
importante enfatizar que mulheres aparentemente mais saudáveis
tendem a apresentar mais anemia do que os homens.21
O CHCM foi o único parâmetro sem alterações significa-
tivas nos grupos do estudo. Um mês após a primeira dose de MDT,
o VCM e HCM aumentaram em todos os grupos. Esta alteração foi
mais evidente no grupo PB/U-MDT e permaneceu mais elevada
durante todo o tratamento; resultados semelhantes foram obser-
vados em pacientes MB/R-MDT que receberam 12 doses. Singh et
al4 também relataram aumento significativo nos parâmetros VCM e
HCM, porém diferentes dos resultados; também verificaram dimi-
Pigmentação cutânea e xerose foram os efeitos adversos
mais frequentes relacionados à MDT. As semelhanças dos EA nos
quatro grupos do estudo apontam para a viabilidade de esquema
uniforme de seis meses.
Foram observadas alterações hematológicas nos quatro
grupos do estudo: detectadas um mês após a primeira dose de MDT
e permaneceram alteradas durante todo o tratamento. O risco de
anemia foi maior em mulheres e pacientes MB tratados com 12 do-
ses; estes foram afetados com maior frequencia.
A menor duração do tratamento U-MDT minimiza os EA,
em especial aqueles secundários à dapsona.
O monitoramento mensal permite a detecção precoce de
EA, facilitando intervenções imediatas e a interrupção desnecessá-
ria ou mudança de esquema terapeutico.
Baseados nestes dados é possível concluir que a
U-MDT é segura e pode ser implementada em todos os níveis do
programa de controle da hanseníase. q

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386 Cruz RCS, Bührer-Sékula S, Penna GO, Moraes MEA, Gonçalves HS, Stefani MM, Penna MLF, Pontes MAA, Talhari S
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Rossilene Conceição da Silva Cruz 0000-0002-7735-7687
Samira Bührer-Sékula 0000-0002-5984-7770
Gerson Oliveira Penna 0000-0001-8967-536X
Maria Elisabete Amaral de Moraes 0000-0002-6826-8930
Heitor de Sá Gonçalves 0000-0001-9062-2580
Como citar este artigo: CCruz RCS, Bührer-Sékula S, Penna GO, Moraes MEA, Gonçalves HS, Stefani MMA, Penna MLF, Pontes MAA, Talhari
S. Clinical trial for uniform multidrug therapy for leprosy patients in Brazil (U-MDT/CT-BR): adverse effects approach. An Bras Dermatol.
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Mariane Martins de Araújo Stefani 0000-0001-7874-4315
Maria Lúcia Fernandes Penna 0000-0003-0371-8037
Maria Araci de Andrade Pontes 0000-0002-7292-8452
Sinésio Talhari 0000-0001-9753-6706
 Investigação 387
s
Tazaroteno gel com fototerapia UVB de banda estreita: uma combinação
sinergística para o tratamento da psoríase*

Surabhi Dayal1 Rajiv Kaura2

Priyadarshini Sahu1 Vijay Kumar Jain1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186723

Resumo: Fundamento: O UVB-narrow band mostrou ser uma das modalidades de tratamento mais eficazes para a psoríase. O
tazaroteno, é modalidade terapêutica reconhecidamente eficaz contra a psoríase. Quando combinado com UVB-narrow band
pode aumentar o sucesso terapêutico.
Objetivo: Estudar a eficácia clínica e a segurança da associação de UVB-narrow band com tazaroteno tópico gel 0,05% na psoríase.
Método: Trinta pacientes com psoríase em placas com lesões simétricas foram acompanhados por 12 semanas. Todos os
pacientes foram instruídos a aplicar tazaroteno gel na placa alvo no lado esquerdo do corpo uma vez por dia. Além disso, o
corpo inteiro foi irradiado com UVB-narrow band duas vezes por semana. A eficácia foi avaliada por marcação da placa alvo e
pelo número de sessões de tratamento para resolução.
Resultado: Nosso estudo resultou em três principais constatações: Em primeiro lugar, a eficácia terapêutica de UVB-narrow
band foi ampliada pela adição de tazaroteno. Este aumento da eficácia foi mais proeminente para a diminuição da descamação
e espessura em comparação com a diminuição do eritema. Em segundo lugar, houve uma resolução mais rápida das placas
alvo com redução no número médio de sessões de tratamento com terapia de combinação. Em terceiro lugar, a dose cumulativa
média de UVB-narrow band necessária para alcançar a resolução da placa alvo foi significativamente reduzida com a terapia
de combinação.
Limitações do estudo: Não foi randomizado ou controlado, mas um ensaio aberto. Período de estudo foi relativamente curto,
isto é, 12 semanas, sem qualquer período de seguimento.
Conclusão: Gel de tazaroteno aumenta significativamente a eficácia terapêutica da irradiação UVB-narrow band com resolução
mais rápida e sem efeitos secundários graves.
Palavras-chave: Fototerapia; Psoríase; Retinoides

INTRODUÇÃO
A psoríase é doença dermatológica inflamatória crônica,
frequente e geneticamente determinada, que afeta a pele, unhas,
articulações e apresenta diversas associações sistêmicas. De acordo
com a literatura, a prevalência varia de 0,91% a 8,5% em diferentes
populações1 e é causa importante de morbimortalidade. A psoríase
geralmente apresenta evolução crônica com períodos de remissão e
exacerbação, sendo que ainda não foi descoberto um medicamento
que cure completamente a doença. Diversos agentes tópicos e sistê-
micos podem produzir alívio sintomático para o paciente, além de
prolongar a remissão. Os agentes tópicos incluem os corticosteroi-
des tópicos, ditranol (antralina), preparações de alcatrão, retinoides
tópicos, ácido salicílico e derivados da vitamina D.1
A fototerapia, como a UVB de banda estreita (UVB-narrow
band), é a terapia de primeira linha recomendada para a maioria dos
pacientes com psoríase entre moderada e grave.1 Entretanto, em
uma tentativa de melhorar a eficácia e minimizar a dose cumulativa
de radiação, a UVB-narrow band tem sido associada a outras mo-
dalidades terapêuticas, inclusive ditranol, calcipotriol, tacalcitol e
retinoides orais.2-6 O calcipotriol, quando utilizado em combinação
com a fototerapia, tem sido associado à fotossensibilidade.4 Embora
a terapia combinada com retinoides aumente a eficácia da fototera-
pia, o uso prolongado desses medicamentos está associado a uma
gama de efeitos colaterais, inclusive xerodermia, cefaleia, artralgia,
dor óssea, hiperostose e teratogenicidade.6

Recebido 18 Novembro 2016.

Aceito 22 Março 2017.
* Trabalho realizado no Pt B. D. Sharma, Post graduate Institute of Medical Sciences, Haryana, India.
Suporte financeiro: Nenhum
Conflito de interesses: Nenhum

1
Departamento de Dermatologia, Venereologia e Hansenologia, Pandit B.D. Sharma Post Graduate Institute of Medical Sciences, Rohtak, Haryana, India.

2
Civil Hospital, Panchkula, Haryana, India.

Endereço para correspondência:

Surabhi Dayal
E-mail: surabhidayal7@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):387-92.

388 Dayal S, Kaura R, Sahu P, Jain VK
Com a aprovação do tazaroteno, o primeiro retinoide tópico
receptor-seletivo indicado para o tratamento da psoríase, surgiu a
oportunidade de investigar se esse medicamento melhora a eficá-
cia e tolerabilidade da fototerapia. Aparentemente a combinação da
UVB-narrow band com um retinoide tópico (tazaroteno) seria uma
alternativa melhor, porque o tazaroteno não está associado aos mes-
mos problemas relatados com o uso dos psoralenos, ditranol, calci-
potriol ou retinoides orais. Através de busca detalhada da literatura
em língua inglesa, até onde sabemos existe apenas um estudo sobre
a combinação de UVB-narrow band com gel de tazaroteno, compara-
do com a UVB-narrow band enquanto monoterapia, no tratamento
da psoríase.7 Isso nos motivou a realizar um estudo comparativo da
eficácia clínica e da segurança da UVB-narrow band em combinação
com tazaroteno gel tópico a 0,05%, versus monoterapia com UVB-
-narrow band, para o tratamento da psoríase, em termos de eficácia
terapêutica, tempo até a resolução das lesões e efeitos adversos.
MÉTODOS
Delineamento do estudo:
Realizamos estudo clínico prospectivo intra-individual, di-
reita-esquerda, com duração de 12 semanas.
Seleção de pacientes:
Foram incluídos no estudo, 30 pacientes, com 16 anos ou
mais, com psoríase em placas estáveis crônicas que não ultrapas-
sassem 50% da superfície corporal, de acordo com a regra dos nove.
Considerávamos a doença estável quando não havia aumento das
placas ou novas lesões nos últimos seis meses. Todos os pacientes
deram consentimento informado verbal e por escrito antes de par-
ticipar no estudo.
Os critérios de exclusão foram: idade abaixo dos 16 anos
ou acima dos 60, gravidez, aleitamento, doença renal ou hepática,
história de carcinoma cutâneo ou ceratose actínica, doenças sistê-
micas descompensadas, inclusive infecção pelo HIV, ou qualquer
terapia imunossupressora. Também foram excluídos do estudo, pa-
cientes com história de uso de retinoides orais nas últimas 8 sema-
nas, terapia sistêmica ativa/terapia PUVA nas últimas 4 semanas,
terapia tópica/fototerapia UVB nas últimas 2 semanas, suplemento
de vitamina A (>5000 IU) na semana anterior, fotossensibilidade ou
erupção polimorfa solar ou história de intolerância ou falha prévia
à fototerapia.
Realizou-se anamnese completa, com foco na idade ao iní-
cio da doença, histórico familiar, duração da doença e histórico de
fatores desencadeantes ou agravantes. Assim como, exame derma-
tológico detalhado, incluindo escore de placas-alvo, e registrada a
presença de quaisquer outros sinais e sintomas dermatológicos as-
sociados.
Esquema terapêutico:
Em cada paciente, duas placas-alvo de psoríase com o mes-
mo tamanho aproximado e localização semelhante foram seleciona-
das nos lados direito e esquerdo do corpo. As placas-alvo do lado
direito, chamadas de Grupo A, foram tratadas com tazaroteno tópi-
co e UVB-narrow band. Os pacientes eram orientados no sentido de
aplicar uma camada fina de gel de tazaroteno a 0.05% na placa-alvo
An Bras Dermatol. 2018;93(3):387-92.
do lado direito, à noite. De maneira semelhante, as placas-alvo do
lado esquerdo, chamadas de Grupo B, eram tratadas apenas com
UVB-narrow band. Nenhum tratamento tópico era aplicado à placa-
-alvo do lado esquerdo. Além disso, o corpo inteiro era irradiado
com fototerapia UVB-narrow band duas vezes por semana em dias
não-consecutivos durante três meses.
Utilizou-se a fototerapia UVB-narrow band de corpo inteiro
(V Care UV Therapy Unit, Bangalore, Índia) com comprimento de
onda entre 310 e 315nm, contendo 16 lâmpadas fluorescentes (TL-
01) com 100 watts e 6 pés, com dose inicial padrão de 280 mJ/cm2.8
A cada sessão subsequente, a dose de irradiação era aumentada em
20%. A dose de UVB era aumentada até que fosse observada uma
melhora na placa de psoríase ou que fosse atingida a dose mínima
de eritema. No caso de eritema sintomático com ou sem edema/ve-
sículas, o tratamento era suspenso até resolverem os sintomas. Após
a resolução dos sintomas, a dose era reduzida para 50% da última
dose, seguida de incrementos de 10%. O lado que atingia primeiro
a resolução das lesões era ocluído, e a UVB-narrow band continuada
no lado contralateral até a resolução da placa-alvo ou completar 12
semanas de seguimento (o que ocorresse primeiro). De acordo com
Hecker et al.9, o gel de tazaroteno permanece quimicamente estável
quando aplicado antes da fototerapia (i.e. UVB ou PUVA). Entretan-
to, em nosso estudo, o gel foi aplicado depois da fototerapia para
garantir que a resposta terapêutica não sofresse qualquer possível
efeito do gel de tazaroteno sobre a penetração da luz UV.10
Durante cada sessão, os olhos do paciente foram protegidos
com óculos anti-UV, e a genitália e outras áreas não comprometidas
também eram protegidas. Todos os pacientes eram instruídos no
sentido de evitar a exposição direta aos raios UV e a usar protetor
solar durante o dia.
Avaliação clínica:
· PO critério de eficácia primária era o Target Plaque Seve-
rity Score.11
A avaliação foi realizada com base no escore morfológico
das placas-alvo, com três parâmetros: eritema, escamação e espes-
sura, cada um dos quais avaliados em uma escala de gravidade de
0 a 4, onde:
0 = Nenhum
1 = Leve
2 = Moderado
3 = Grave
4 = Muito grave
A soma dos pontos dos três parâmetros dava o escore da
placa-alvo, variando de 0 a 12. Esse escore foi utilizado porque faz
parte do PASI (Psoriatic Area Severity Index) e não inclui a loca-
lização ou extensão da placa, que não são consideradas úteis ou
necessários em uma comparação intra-individual com pouco com-
prometimento da superfície corporal.12 Todos os pacientes foram
examinados pelo mesmo dermatologista a cada consulta até com-
pletar três meses. O escore das placas-alvo foi calculado na consulta
inicial e depois às 4, 8 e 12 semanas de terapia, separadamente para
as duas placas-alvo. Além disso, para cada placa-alvo, calculava-se
a pontuação específica do eritema, da escamação e da espessura.
Tazaroteno gel com fototerapia UVB de banda estreita: uma combinação sinergística para o tratamento da psoríase 389
· SOs critérios de eficácia secundária foram:
a) A determinação do percentual de pacientes que apresen-
tava “sucesso terapêutico”, definido como redução de ≥50% no es-
core da placa-alvo comparado com o escore inicial.9
b) A determinação da dose cumulativa média UVB-narrow
band, número de sessões e tempo total de tratamento, necessários
para a resolução da placa-alvo (i.e. escore de placa-alvo = 0).
c) A avaliação da resposta global ao tratamento:10
0 = Resolução completa
1 = Resolução quase completa (melhora de ~90%)
2 = Resposta importante (melhora de ~75%)
3 = Resposta moderada (melhor de ~50%)
4 = Resposta mínima (melhora de ~25%)
5 = Quadro inalterado
6 = Piora do quadro
d) A cada consulta realizou-se anotação dos efeitos adversos,
como irritação no sítio da lesão, queimação, prurido, entre outras.
Análise estatística:
Todas as análises estatísticas foram realizadas com o Statis-
tical Package for Social Sciences (SPSS) para Microsoft Windows, 20ª
versão. Os dados estatísticos descritivos foram analisados quanto
ao intervalo, média, desvio-padrão, frequência (número de casos),
razão ou percentual, conforme o caso. Mudanças nos parâmetros
como o escore global, eritema, espessura e escamação da placa-alvo
entre os dois grupos e dentro de cada grupo foram analisadas com
o teste de Mann-Whitney e o teste de postos sinalizados de Wilco-
xon, respectivamente. Da mesma maneira, a diferença no número
de sessões de tratamento e a dose cumulativa média entre as placas-
-alvo foram comparadas com o teste de Mann-Whitney. Os efeitos
colaterais entre os dois grupos foram comparados com o teste do
qui-quadrado. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamen-
te significativo.
RESULTADOS
Características dos pacientes na linha de base do estudo:
A tabela 1 mostra os dados sociodemográficos dos 30 pa-
cientes. O escore das duas placas-alvo selecionadas em cada pacien-
te não mostrou diferença estatisticamente significativa entre os dois
lados na linha de base (p > 0.05). Da mesma maneira, não houve di-
ferença estatística na média do eritema, escamação ou espessura da
placa-alvo na linha de base (p > 0.05); portanto as duas placas-alvo
foram comparáveis antes de iniciar a terapia.
Tabela 1: Dados sociodemográficos dos pacientes incluídos
no estudo
Dados sociodemográficos Pacientes
Idade ( em anos) Média + SD 36,40 ± 12,552
Razão entre os sexos (M:F) 2,3/1
[Masculino =21,
Feminino=9]
Duração da doença (em anos) 5,8 + 3,112
Média + SD
Área da superfície corporal afetada 25,97 + 5,379
(%) Média + SD
Avaliação da eficácia clínica:
a) Escamação da placa-alvo – Na linha de base, a escamação
da placa-alvo no Grupo A era 2,47 ± 0,68, e no Grupo B, 2,46 ± 0,69.
Portanto, a diferença na escamação da placa-alvo não foi estatistica-
mente significativa (p > 0,05) antes de iniciar a terapia. A diferença na
escamação média da placa-alvo era altamente significativa no Grupo
A comparada com o Grupo B às 4, 8 e 12 semanas de terapia (Figura
1A). No final da terapia, o valor médio da escamação da placa foi
reduzido em 98,7% no Grupo A, comparado com 78,54% no Grupo B.
b) Espessura da placa-alvo – Antes do início do tratamento,
a espessura da placa-alvo no Grupo A era 3 ± 0,64 e no Grupo B, 3,03
± 0,6. Portanto, a diferença não foi estatisticamente significativa (p >
0,05) na linha de base. Ao longo do tratamento, a diferença na esca-
mação da placa-alvo entre os dois grupos foi estatisticamente signi-
ficativa no Grupo A comparado com o Grupo B às 4, 8 e 12 semanas
(Figura 1B). Após 12 semanas, o valor médio da espessura da placa
foi reduzido em 99,9% no Grupo A, comparado com 79% no Grupo B.
c) Eritema da placa-alvo – Na linha de base, o eritema da
placa-alvo no Grupo A era 2,96 ± 0,61, e no Grupo B, 2,86 ± 0,68, sem
diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). Durante o trata-
mento, houve um pouco mais de eritema nas placas-alvo tratadas
com a combinação de UVB-narrow band e tazaroteno, comparado
com as placas-alvo tratadas apenas com UVB-narrow band. Portan-
to, a diferença não foi estatisticamente significativa durante todo o
período. No entanto, o eritema tornou-se mínimo no final do trata-
mento em ambas as placas-alvo (Figura 2A). No final da terapia, a
redução média do eritema da placa-alvo foi praticamente igual nos
dois grupos, i.e. 97,97% no Grupo A e 100% no Grupo B.
d) Escore da placa-alvo – Antes do início da terapia, o escore
da placa-alvo no Grupo A era 8,37 ± 0,96, e no Grupo B, 8,37 ± 0,97,
sem diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). Durante o
tratamento, a diferença no escore da placa-alvo entre as duas placas
tornou-se estatisticamente significativa depois de quatro semanas
de terapia (p < 0,05). Ao final de 12 semanas, o escore médio da pla-
ca-alvo foi reduzido em 99,64% no Grupo A comparado com 84,92%
no Grupo B (Figura 2B).
e) Sucesso terapêutico – Após quatro semanas de terapia,
83,33% das placas-alvo no Grupo A e, apenas 3,33% placas-alvo no
Grupo B, apresentavam sucesso terapêutico. Depois de oito sema-
nas, 100% das placas-alvo no Grupo A e 86,67% das placas-alvo no
Grupo B mostraram sucesso terapêutico. No final da terapia, o su-
cesso terapêutico foi alcançado em 100% das placas-alvo em am-
bos os grupos. Foi maior o número de dias para alcançar o sucesso
terapêutico nas placas-alvo que recebiam apenas UVB-narrow band
(i.e. 65,30 ± 8,469) quando comparado às placas-alvo tratadas com
a combinação de UVB-narrow band com tazaroteno (31,96± 5,486), e
essa diferença foi estatisticamente significativa (p < 0,05).
f) Resolução das placas-alvo – O número de sessões neces-
sárias para a resolução das placas-alvo nos Grupos A e B foi 16,40 ±
2,799 e 23,33 ± 1,212, respectivamente. Isto é, o número de sessões
necessárias para a resolução das placas-alvo no Grupo A foi estatis-
ticamente menor do que no Grupo B (p < 0,05). A dose cumulativa
média para a resolução no Grupo B foi 4010,267 ± 784,39mJ/cm²,
enquanto no Grupo A foi 1839,533 ± 259,326 mJ/cm². Assim, a dose
cumulativa média para a depuração foi estatisticamente mais bai-
An Bras Dermatol. 2018;93(3):387-92.
390 Dayal S, Kaura R, Sahu P, Jain VK
Valor de p foi estatisticamente significante após
Escala de placa-alvo
4 semanas de tratamento
Duração do tratamento (em semanas)
Valor de p foi estatisticamente significante após
Espessura da lesão alvo
4 semanas de tratamento
Duração do tratamento (em semanas)
Figura 1: A - Gráfico mostrando a variação na descamação nas pla-
cas-alvo em relação ao pré-tratamento quando tratadas com a as-
sociação de gel de tazaroteno a 0,05% com fototerapia UVB-narrow
band, vs. monoterapia de UVB-narrow band. B - Redução na espessu-
ra da placa-alvo após o tratamento combinado com gel de tazarote-
no a 0,05% com fototerapia UVB-narrow band vs. monoterapia com
UVB-narrow band
xa nas placas-alvo tratadas com a combinação de UVB-narrow band
com tazaroteno, comparada com as placas-alvo tratadas apenas com
UVB-narrow band (p < 0,05).
g) Resposta terapêutica global – De acordo com a avaliação
da resposta global no final do tratamento, 96,67% das placas-alvo
no Grupo A alcançaram resolução completa, i.e. grau 0, compara-
das com apenas 6,67% das placas-alvo no Grupo B. Além disso,
mais 3,37% das placas-alvo no Grupo A alcançaram uma resposta
importante, i.e. melhora de ~75%, enquanto 93,33% das placas-al-
vo no Grupo B alcançaram uma resposta importante. Nenhuma das
placas-alvo nos dois grupos mostrou piora do quadro. As figuras 3
e 4 mostram fotografias de dois pacientes com melhora sequencial
das placas-alvo.
Segurança:
Todos os pacientes desenvolveram eritema grau I (i.e. as-
sintomático, leve e quase imperceptível).13 O eritema grau II (i.e.
assintomático moderado e bem-definido) foi observado em número
igual de placas-alvo, i.e. 4 em ambos os grupos após 8 semanas de
tratamento.13 Em todos esses pacientes, o tratamento era interrom-
pido até a resolução do eritema, e a UVB-narrow band reiniciada com
a última dose tolerada, seguida de incrementos de 10%, de acordo
com o protocolo. Apenas um paciente desenvolveu dor perilesional
bilateral. O tazaroteno foi bem tolerado, exceto pela irritação lesio-
An Bras Dermatol. 2018;93(3):387-92.
O valor de p não foi significante a cada momento do
tratamento
Eritema na lesão alvo
Duração do tratamento (em semanas)
Valor de p foi estatisticamente significante após
Escore da lesão alvo
4 semanas de tratamento
Duração do tratamento (em semanas)
Figura 2: A - Gráfico mostrando a variação no eritema nas placas-
-alvo quando tratado com a associação de gel de tazaroteno a 0,05%
com fototerapia UVB-narrow band, vs. monoterapia com UVB-nar-
row band. B - Redução no escore da placa-alvo após o tratamento
combinado com gel de tazaroteno a 0,05% com fototerapia UVB-nar-
row band, vs. monoterapia com UVB-narrow band
nal observada em apenas duas (6,67%), queimação em uma (3,33%)
e prurido em duas (6,67%) placas-alvo tratadas com a terapia com-
binada. Esses efeitos foram leves, e típicos de terapia com retinoide.
Portanto, ao comparar os efeitos adversos nos dois grupos, o Grupo
A esteve associado a mais efeitos colaterais do que o Grupo B, mas
sem apresentar diferença estatisticamente significativa (p = 0,352).
DISCUSSÃO
A fototerapia, especialmente a UVB-narrow band, já mostrou
ser uma das modalidades terapêuticas mais eficazes na psoríase.1
Embora a UVB-narrow band seja eficaz na melhora da psoríase exten-
sa de grau moderado a grave, até a terapia extremamente agressiva
pode deixar de resolver completamente as lesões de psoríase em
muitos casos. Portanto, são importantes e de grande interesse atual,
as terapias combinadas com a fototerapia, como a UVB-narrow band
associadas ao ditranol, calcipotriol, tacalcitol e retinoides orais, que
são capazes de reduzir as doses cumulativas de UV e de acelerar a
resolução das lesões cutâneas.2-6 Entretanto, uma vez que a maio-
ria dessas modalidades terapêuticas usadas em combinação com
a UVB-narrow band apresenta limitações importantes, é necessária
uma nova modalidade que seja adequada para a combinação com
a UVB-narrow band, aumentando a eficácia anti-psoríase no curto e
longo prazo e melhorando simultaneamente o perfil de efeitos co-
laterais.
Tazaroteno gel com fototerapia UVB de banda estreita: uma combinação sinergística para o tratamento da psoríase 391

NB-UVB NB-UVB + TAZ

NB-UVB + TAZ NB-UVB NB-UVB + TAZ
NB-UVB

Aspecto no início do tratamento Aspecto na 6a semana de tratamento Aspecto na 12a semana de tratamento
Figura 3: Fotografias das placas-alvo localizadas na coxa posterior no início e no final do tratamento

NB-UVB + TAZ NB-UVB NB-UVB + TAZ NB-UVB + TAZ

NB-UVB NB-UVB

Aspecto no início do tratamento Aspecto na 6a semana de tratamento Aspecto na 12a semana de tratamento

Figura 4: Fotografias das placas-alvo localizadas no dorso no início e final do tratamento

O tazaroteno é o primeiro de uma nova classe de retinoi-
des tópicos. Os estudos sugerem que o tazaroteno melhora os três
principais fatores patogênicos da psoríase, i.e., hiperproliferação de
queratinócitos, diferenciação de queratinócitos anormais e infiltra-
do de células inflamatórias.7 Além disso, na psoríase em placas, o
tazaroteno manteve de maneira significativamente melhor os efeitos
terapêuticos após a interrupção da terapia, quando comparado aos
corticosteroides tópicos.14 Um estudo recente de Luo et al.15 sugere
que um único tratamento com tazaroteno é capaz de inibir a proli-
feração dos queratinócitos e de aumentar a expressão do mRNA do
TIG3 (gene induzido pelo tazaroteno), mas que apenas uma dose
mais elevada de UVB-narrow band consegue inibir a proliferação
celular. Entretanto, quando se combina a UVB-narrow band com o
tazaroteno gel, os dois têm efeitos sinérgicos na inibição da proli-
feração dos queratinócitos e na elevação da expressão de TIG3 in
vitro. Portanto, o estudo mostrou que quando a UVB-narrow band é
usada em combinação com o tazaroteno, o efeito é mais forte quan-
do comparado com o uso deles enquanto monoterapias. Assim, rea-
lizamos este ensaio clínico para investigar a eficácia terapêutica e a
segurança da combinação do tazaroteno com UVB-narrow band na
psoríase em placas.
Quando avaliamos as placas-alvo no final do tratamento,
observamos diminuição estatisticamente significativa no escore da
placa-alvo no lado tratado com a associação de UVB-narrow band
com tazaroteno, comparado com o lado tratado apenas com UVB-
-narrow band. Esse resultado corroborou o estudo de Behrens et al.7,
em que a eficácia foi avaliada mediante um escore de PASI modifi-
cado, mostrando que depois de quatro semanas houve redução es-
tatisticamente significativa na mediana do PASI com a terapia com-
binada, quando comparado com a UVB-narrow band isolada. Ainda
que promissor, ainda faltam estudos clínicos na literatura sobre a
combinação do tazaroteno com a UVB-narrow band que incluam
mais pacientes e com tempo de seguimento mais prolongado.
Também comparamos a eficácia dos dois esquemas, estu-
dando separadamente a redução na espessura, descamação e eri-
tema da placas-alvo. A redução da espessura e da descamação foi
significativamente maior e mais rápida nas placas-alvo tratadas
com a combinação de UVB-narrow band com tazaroteno, quando
comparadas com as placas tratadas apenas com UVB-narrow band,
depois de oito semanas de terapia. Enquanto isso, o eritema era um
pouco mais frequente nas placas-alvo tratadas com a combinação de
UVB-narrow band com tazaroteno, comparado com aquelas tratadas
apenas com UVB-narrow band. Esse achado pode ser consequente à
irritação cutânea induzida pelo tazaroteno, relatada em 23% dos pa-
cientes tratados com monoterapia de tazaroteno, segundo Weinstein
et al.16 Entretanto, em nosso estudo, a diferença no eritema lesional
entre os dois grupos não alcançou significância estatística, e chegou
a ser mínima no final do tratamento nos dois grupos. A irradiação
UV pode ter reduzido esse efeito adverso, potencializando a fun-
ção da barreira cutânea e tornando-a mais resistente às substâncias
irritantes quando comparada com a pele não irradiada, conforme
demonstrado por Lehmann et al.17
De acordo com nossos resultados, o número de dias para
o sucesso terapêutico inicial nas placas-alvo tratadas com a terapia
combinada foi estatisticamente menor do que nas placas-alvo tra-
tadas apenas com UVB-narrow band. Da mesma maneira, o número

An Bras Dermatol. 2018;93(3):387-92.

392 Dayal S, Kaura R, Sahu P, Jain VK
de sessões e a dose cumulativa média de fototerapia para a resolu-
ção das placas de psoríase foram significativamente menores com
a terapia combinada, quando comparados com a monoterapia com
UVB-narrow band. Esta observação está de acordo com o estudo de
Behrens et al.7, mostrando que a administração do tazaroteno tópico
aumenta a eficácia da irradiação UVB-narrow band, com redução do
número médio de sessões e da dose cumulativa de UVB. A duração
total da doença variava de 2 a 12 anos em nosso estudo. Entretan-
to, não foi observado nenhum efeito da duração da doença sobre a
resposta ao tratamento. A duração total observada em nosso estudo
corrobora os achados de Koo et al.10 Mas nenhum dos estudos havia
avaliado o efeito da duração da doença sobre a resposta terapêutica.
Quando comparado ao estudo anterior de Behrens et al.,
nosso estudo incluiu mais pacientes (30), com irradiação em ape-
nas dois dias por semana em dias não consecutivos, ao contrário
de Behrens et al, que incluíram apenas 10 pacientes durante quatro
semanas, com cinco sessões de UVB-narrow band por semana. Com-
parado com Behrens et al7, o seguimento dos pacientes também foi
mais longo em nosso estudo (12 semanas). Behrens et al7 também
usaram o escore PASI modificado para avaliar a eficácia terapêutica
e não comentaram o efeito da terapia sobre parâmetros específicos
como eritema, descamação e espessura da placa. Enquanto isso, es-
colhemos o escore da placa-alvo para avaliar o desfecho terapêutico
para poder evitar a influência de fatores como área de comprome-
timento da superfície corporal sobre a eficácia terapêutica, além de
monitorar o efeito dessa terapia combinada sobre parâmetros indi-
viduais como eritema, descamação e espessura da placa.
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Surabhi Dayal 0000-0001-9093-6731
Rajiv Kaura 0000-0002-1273-447X
How to cite this article: Dayal S, Kaura R, Sahu P, Jain VK. Tazarotene gel with narrow-band UVB phototherapy: a synergistic combination in
psoriasis. An Bras Dermatol. 2018;93(3):385-90.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):387-92.
Os efeitos adversos relatados por todos os pacientes em
ambos os lados foram leves e não exigiram a interrupção definitiva
do tratamento. Além disso, não houve diferença nos efeitos adver-
sos entre os dois lados. Portanto, não houve mudança no perfil de
segurança quando o tazaroteno foi utilizado em associação com a
UVB-narrow band. O perfil de efeitos colaterais observado por nós
corrobora os achados de Behrens et al 7, mostrando que ambas as
modalidades são bem toleradas, e que os efeitos adversos são limi-
tados à irritação leve e à queimação transitória.
No entanto, nosso estudo teve algumas limitações. Primei-
ramente, não foi um estudo randomizado ou controlado, mas um
ensaio comparativo aberto. Em segundo lugar, o período do estudo
foi relativamente curto (12 semanas), sem um seguimento mais pro-
longado. Portanto, são necessários estudos prospectivos com maior
número de casos e com seguimento mais prolongado para confir-
mar nossos achados.
CONCLUSÃO
Concluímos a partir do nosso estudo que a associação da
fototerapia UVB-narrow band com gel de tazaroteno a 0,05% é estra-
tégia terapêutica anti- psoríase bem tolerada e eficaz, uma vez que
melhora significativamente a eficácia clínica, acelera a resolução, re-
duz o número médio de sessões e diminui a dose cumulativa média
de irradiação UVB-narrow band para a resolução das lesões. O gel de
tazaroteno também é uma abordagem prática para os pacientes com
psoríase em placas que são refratários ao tratamento e também para
aqueles que não têm acesso aos agentes biológicos de alto custo. q
10. Koo JY, Lowe NJ, Lew-Kaya DA, Vasilopoulos AI, Lue JC, Sefton J, et al.
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Priyadarshini Sahu 0000-0002-7064-4181
Vijay Kumar Jain 0000-0002-4486-9301
A1
394
Investigação
s
Desenvolvimento e validação de um questionário multidimensional para
avaliação da qualidade de vida em melasma (HRQ-Melasma)*
Camila Fernandes Pollo1 Luciane Donida Bartoli Miot2
Silmara Meneguin1 Hélio Amante Miot2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186780

Resumo: Fundamentos: Melasma inflige grande impacto na qualidade de vida. MELASQoL é o único instrumento específico
validado para avaliar qualidade de vida no melasma.
Objetivos: Desenvolver e validar um questionário multidimensional para avaliar a qualidade de vida relacionada ao melasma facial.
Métodos: Estudo transversal conduzido em duas instituições (pública e privada) no Brasil. Dois grupos focais foram realizados:
cinco dermatologistas titulados e dez pacientes com melasma, indicando as dimensões e as unidades de significado da
qualidade de vida no melasma. O questionário preliminar com 49 itens foi aplicado a 154 pacientes com melasma. A redução
dos itens foi realizada por análise de Rasch. Avaliações paralelas de aspectos clínicos (MASI), demográficos e qualidade de
vida (MELASQoL e DLQI) foram conduzidas. A estrutura dimensional foi avaliada por análise fatorial confirmatória. A
estabilidade temporal foi testada em um subgrupo de 42 pacientes dentro de 7-14 dias.
Resultados: A média (dp) da idade dos 154 sujeitos foi de 39 ± 8 anos, 87% eram mulheres. A mediana (p25-p75) do DLQI e
MELASQoL foram: 2 (1-6) e 30 (17-44). HRQ-Melasma foi composto de 19 itens distribuídos em quatro dimensões: Física/
Aparência, Social/Profissional, Psicológica e Tratamento. Alfa de Cronbach resultou 0,96 e > 0,74 para cada dimensão. Houve
alta correlação entre HRQ-Melasma com DLQI e MELASQoL (rho = 0,80 e 0,83), porém, modesto com MASI (rho = 0,35). A
estrutura dimensional do HRQ-Melasma foi comprovada pelos coeficientes da análise fatorial confirmatória. A análise teste-
reteste revelou um coeficiente de correlação intraclasse de 0,91 (p < 0,01).
Limitações do estudo: Estudo monocêntrico.
Conclusões: Desenvolveu-se um instrumento específico multidimensional para avaliar qualidade de vida no melasma, com
adequado desempenho psicométrico.
Palavras-chave: Melanose; Psicometria; Qualidade de vida

INTRODUÇÃO
Melasma é uma hipermelanose comum, crônica, caracte-
rizada por máculas hipercrômicas simétricas na pele fotoexposta,
principalmente da face. Ocorre preferencialmente em mulheres,
durante a idade fértil. Apesar do tratamento, as lesões tendem à re-
corrência.1,2
As dermatoses podem influenciar a autoimagem e têm po-
tencial para desencadear processos que afetam a autoestima, provo-
cando sentimentos de ansiedade, tristeza ou até mesmo quadros de-
pressivos. Apesar de assintomático, melasma acomete áreas visíveis
e inflige importante impacto na qualidade de vida (QV).3-6
A Organização Mundial da Saúde define QV como “a per-
cepção que o indivíduo tem de sua posição na vida, no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive, em relação aos seus
objetivos, expectativas, padrões e preocupações”.7 Nesse ínterim,
qualidade vida relacionada à saúde é um conceito abrangente, que
pode ter significado variável para diferentes populações e culturas,
e vem sendo empregado como desfecho em ensaios clínicos tera-
pêuticos.8
Em 2003, foi desenvolvido e validado o único instrumento
específico para avaliar a QV relacionada ao melasma: MELASQoL

Recebido 04 Dezembro 2016.

Aceito 19 Março 2017.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu (SP),
Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
 epartamento de Enfermagem, Faculdade de Medicina de Botucatu,Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu (SP), Brasil.
D
2
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Hélio Amante Miot
E-mail: heliomiot@fmb.unesp.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):394-9.

Desenvolvimento e validação de um questionário multidimensional para avaliação da qualidade de vida em melasma (HRQ-Melasma) 395
(Melasma Quality of Life Scale). Os autores se basearam no SKIN-
DEX-16 (7 itens) e em um questionário sobre alterações da cor da
pele (3 itens).9 MELASQoL foi adaptado e validado em diferentes
países, sendo utilizado em diversos ensaios clínicos.10-18
Há críticas ao processo de construção e aplicação do ME-
LASQoL, como: dificuldades na interpretação semântica dos itens,
ter sido validado apenas em mulheres, não ter sido precedido da
análise qualitativa da percepção sobre a doença, menor represen-
tação da dimensão de sentimentos e autoestima, além da falta de
estudo psicométrico quanto à dimensionalidade e estabilidade tem-
poral.19 Esses argumentos apontam para a possibilidade de desen-
volvimento de novas ferramentas para avaliar a QV no melasma.
Neste estudo, desenvolvemos e validamos um instrumen-
to multidimensional de avaliação da QV relacionada ao melasma
facial, no Brasil.
MÉTODOS
Estudo transversal, tipo metodológico, realizado na Facul-
dade de Medicina da Unesp (Botucatu-SP), Brasil, no período de
04/2014 a 07/2015. O projeto de Pesquisa foi aprovado pelo Comitê
de Ética da instituição (n.º 476.666 / CAAE 24564413.3.0000.5411).
Os pacientes foram oriundos de duas instituições: Ambu-
latório de Dermatologia da FMB-Unesp (público) e Clínica Laura
Buratini (privada), em Botucatu-SP, Brasil.
Foram incluídos, no estudo, dermatologistas e portadores
de melasma facial de ambos os sexos, maiores de 18 anos, sem ou-
tras discromias faciais.
Grupos focais
O primeiro grupo focal foi realizado com cinco dermatolo-
gistas titulados a partir da questão norteadora: “Em quais aspectos
o melasma atrapalha a vida dos pacientes?”.
O segundo grupo focal foi realizado com 10 pacientes portado-
res de melasma, oriundos de ambas as instituições, a partir da questão
norteadora: “Na sua opinião, o que o melasma atrapalha a vida?”, den-
tro de cada dimensão identificada pelo primeiro grupo focal.
Ambos os grupos seguiram os passos metodológicos: cons-
trução dos assuntos, formulação dos critérios de representatividade
e coleta de dados das diferentes percepções individuais.
Os depoimentos foram gravados e analisados segundo o
método de análise de conteúdo de Bardin, para a definição prelimi-
nar das dimensões afetadas pelo melasma.20
Análise de conteúdo
As narrativas foram analisadas seguindo os passos da aná-
lise de conteúdo, que se desenvolve em três fases. Pré-análise: O
estágio de organização do material e sistematização de ideias; a ex-
ploração de material: essencialmente a operação de categorização
de dados que ocorre na transformação de dados brutos para com-
preensão do texto. Nessa fase, o recorte foi realizado (escolha de
unidades de significado), e os dados, categorizados e, finalmente, a
última etapa: processamento e interpretação dos resultados.
As narrativas dos especialistas foram transcritas e analisa-
das, emergindo as dimensões do instrumento.
Adaptação semântica e validação de conteúdo
O questionário preliminar definido com 49 itens, em sete
dimensões, foi submetido à análise de cinco especialistas quanto à
adequação dos itens (validação de face) e semântica.
Também foi submetido a 10 pacientes para adaptação se-
mântica e cultural dos itens.
Coleta de dados
O questionário preliminar foi aplicado a 154 pacientes com
melasma facial. Paralelamente, foram avaliados aspectos clínicos
(MASI – Melasma Area Severity Index), escala visual analógica de
autopercepção de incômodo com cinco níveis (desenvolvida para
este estudo), aspectos demográficos e de qualidade de vida: ME-
LASQoL-PB, DLQI-BRA.9,11,21-23
A amostragem foi abordada por conveniência, sendo incluí-
dos os pacientes subsequentemente atendidos e concordantes em
participar do estudo.
Redução dos itens
A análise do comportamento dos itens dentro de cada di-
mensão foi realizada segundo a teoria de resposta ao item, a partir
de modelo de Rasch politômico para dados ordinais (Samejima gra-
ded model).24-26
A redução do questionário decorreu da contribuição de in-
formação de cada item dentro de cada dimensão, sendo excluídos os
itens de baixa informatividade.27,28
Validação do questionário
A validação do questionário reduzido (HRQ-Melasma) foi
realizada pela avaliação da consistência interna, a correlação com
outros instrumentos de qualidade de vida (validade concorrente).
Avaliação da dimensionalidade
A estrutura dimensional do HRQ-Melasma foi testada pela
técnica de análise fatorial confirmatória. O ajuste do modelo multi-
dimensional foi realizado por meio dos testes: razão qui-quadrado
por graus de liberdade (CMIN/DF), índice ajustado de qualidade
de ajuste (AGFI), índice de ajuste comparativo (CFI) e raiz do erro
quadrático médio de aproximação (RMSEA).29,30
Estabilidade temporal
Foi avaliada a estabilidade teste-reteste do construto final
(HRQ-Melasma) e do MELASQoL-BP em um subgrupo de 42 sujei-
tos, dentro de um intervalo de 7-14 dias após as entrevistas.
Análise estatística
Variáveis categóricas foram representadas por suas frequên-
cias absolutas e percentuais. Variáveis quantitativas foram represen-
tadas pela média e desvio padrão ou mediana e quartis (p25-p75),
se a normalidade não for evidenciada pelo teste de Shapiro-Wilk.31
A correlação entre os escores do HRQ-Melasma, MELAS-
QoL-PB, DLQI-BRA, MASI e escala visual de incômodo foi avaliada
pelos coeficientes de correlação de Spearman (rho).31
A análise de consistência interna da escala e das dimensões
foi realizada pelo coeficiente alfa de Cronbach.32
An Bras Dermatol. 2018;93(3):394-9.
396 Pollo CF, Miot LDB, Meneguin S, Miot HA

A estabilidade teste-reteste foi avaliada pelo o índice de cor- O primeiro grupo focal (especialistas) indicou, inicialmente,
relação intraclasse (ICC) para perfeita concordância.33 sete dimensões. O segundo grupo focal (pacientes) levou à elabo-
O escalonamento dos escores do HRQ-Melasma baseou-se ração de 65 itens, posteriormente agrupados em 49 itens, dentro de
na projeção das categorias do DLQI,22 a partir de técnica de regres- quatro dimensões.
são cúbica. O questionário teste foi submetido à adaptação após análise
Dados foram tabulados em planilhas do MS Excel 2010 e semântica por pacientes e especialistas, além de validade de con-
analisados pelos softwares IBM SPSS 22, eirt-1.3 e AMOS 10.34,35 Foi teúdo, clareza, objetividade, adequação dos termos e facilidade de
considerado significativo valor de p < 0,05. compreensão, pelos especialistas (dados não mostrados). Posterior-
O dimensionamento amostral baseou-se em um pré-teste mente, o questionário teste com 49 itens foi aplicado a 154 pacientes
com 100 entrevistas, de forma a contemplar mais de 10 casos por portadoras de melasma.
item, dentro de cada dimensão.36 O processo de redução dos itens, dentro de cada dimensão,
baseou-se na função de informação expressa por cada item, de acor-
RESULTADOS do com a análise de Rasch. O questionário reduzido (HRQ-Melas-
Entre os 154 entrevistados, 87 (57%) eram oriundos do am- ma) resultou em 19 itens, distribuídos em quatro dimensões (Física/
bulatório de uma universidade pública, e 67 (43%), de clínica pri- Aparência, Social/Profissional, Psicológica, Tratamento) (Quadro 1).
vada. Os principais dados clínicos e demográficos estão descritos Houve alta correlação entre os escores do questionário teste
na tabela 1. Destaquem-se a predominância do sexo feminino e o e o HRQ-Melasma (rho = 0,98; p < 0,01).
surgimento da doença em idade reprodutiva. A consistência interna (alfa de Cronbach) do HRQ-Melasma
foi de 0,96; e a de suas dimensões foi: Física/Aparência (0,88), So-
cial/Profissional (0,92), Psicológica (0,94), Tratamento (0,74). Houve
Tabela 1: Principais dados clínicos, demográficos e de qualidade alta correlação entre os escores totais e das dimensões (Tabela 2). A
de vida dos pacientes com melasma facial correlação item a item está disposta na tabela 3.
Variáveis N (%) As correlações do HRQ-Melasma com escores clinimétricos
e de qualidade de vida estão dispostas na tabela 4. Destacam-se as
N 154
correlações modestas do MELASQoL-PB e HRQ-Melasma com o
Idade (anos)* 39 (8)
escore clinimétrico MASI. Contudo, forte correlação do HRQ-Me-
Sexo Feminino 134 (87) lasma com DLQI-BRA e MELASQoL-PB.
Masculino 20 (13) O HRQ-Melasma permite uma variação de escores de zero
Estado civil Solteiro(a) 42 (27) a 76. Quando comparado às categorias do DLQI-BRA,22 a projeção
Casado(a) / Amasiado(a) 93 (60) dos escores permitiu seu escalonamento em: < 15 (não afetado); 16-
35 (pouco afetado); 36-50 (moderadamente afetado); 51-65 (muito
Viúvo(a) 19 (12)
afetado); > 65 (extremamente afetado).
Escolaridade Fundamental 28 (18)
A estrutura dimensional do HRQ-Melasma, avaliada pela
Médio 50 (33) análise fatorial confirmatória, baseou-se no desempenho dos indi-
Superior 76 (49) cadores: Razão qui-quadrado por graus de liberdade (CMIN/DF) =
Renda familiar < R$ 1.000,00 20 (13) 1,77 (p < 0,01), índice ajustado de qualidade de ajuste (AGFI) = 0,84,
índice de ajuste comparativo (CFI) = 0,96; raiz do erro quadrático
R$ 1.100-3.000,00 51 (33)
médio de aproximação (RMSEA) = 0,06. O desempenho dos indica-
R$ 3.000-5.000,00 36 (23)
dores evidenciou adequado ajuste à estrutura dimensional latente:
> R$ 5.000,00 47 (31) AGFI ≥ 0,9; CFI ≥ 0,9; RMSEA ≤ 0,8, CMIN/DF < 5.23,24
Idade de surgimento Foi realizado o reteste do HRQ-Melasma em 42 sujeitos,
27 (8)
do Melasma (anos)*
com intervalo médio de 9,5 ± 2,6 dias. A estabilidade temporal foi
Tempo de doença
10 (6-16) estimada pelo coeficiente de correlação intraclasse das duas medi-
(anos)**
das resultando 0,91 (p < 0,01).
MASI** 8 (5-15)
O preenchimento do questionário HRQ-Melasma pelos su-
Escala visual 1 – Nenhum incômodo 14 (9)
jeitos foi realizado em menos de 10 minutos.
2 – Incômodo leve 25 (16)
3 – Incômodo moderado 43 (28) DISCUSSÃO
4 – Muito incômodo 34 (22) Foi desenvolvido e validado um novo questionário, de
estrutura multidimensional, para avaliar a QV em pacientes por-
5 – Incômodo excessivo 38 (25)
tadores de melasma facial, obedecendo aos passos clássicos deter-
DLQI-BRA** 2 (1-6)
minados pela psicometria.37 Os grupos focais desvelaram diferentes
MELASQoL-PB** 30 (17-44) aspectos do cotidiano em que a doença aflige a QV.
HRQ- MELASMA ** 31 (15-52) A amostra estudada reproduziu as casuísticas brasileiras de
*Média (desvio padrão); **Mediana (p25-p75).
melasma: principalmente mulheres em idade fértil.38,39 Da mesma

An Bras Dermatol. 2018;93(3):394-9.

Desenvolvimento e validação de um questionário multidimensional para avaliação da qualidade de vida em melasma (HRQ-Melasma) 397

Quadro 1: Versão original em português do Brasil do HRQ-Melasma

HRQ-Melasma
O objetivo deste questionário é medir o quanto suas manchas de pele afetaram sua vida NOS ÚLTIMOS 30 DIAS. Marque com um “X” a
melhor resposta para cada pergunta.
Nos últimos 30 dias, como você se sentiu devido a sua mancha?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
FA2-Quantas vezes, por causa das manchas, você se sentiu aparentemente mais velha(o) do que é?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
FA3-Quantas vezes, por causa da mancha, você se sentiu diferente das outras pessoas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4. Sempre
SP4-Quantas vezes a presença da mancha interferiu na realização de uma atividade ou profissão?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
SP5-Quantas vezes você se sentiu incomodada(o) em conhecer pessoas novas por causa das suas manchas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
SP6-Quantas vezes você se sentiu incomodada(o) em participar de compromissos durante o dia?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
SP7-Quantas vezes as manchas interferiram na busca por novas oportunidades de emprego?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
SP8-Quantas vezes suas manchas limitaram suas atividades sociais como compromissos, reuniões ou relações com pessoas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4. Sempre
PSI9-Quantas vezes você se sentiu decepcionada(o) por sua mancha ser um problema crônico e sem cura?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2. Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
PSI10-Quantas vezes você se sentiu incomodada(o) com comentários ou perguntas de outras pessoas sobre suas manchas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
FA11-Quantas vezes, nos últimos 30 dias, você achou sua mancha feia?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
PSI12-Quantas vezes você sentiu vergonha das suas manchas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
PSI13-Quantas vezes, devido às manchas, você evitou ou se sentiu mal ao olhar no espelho?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
PSI14-Quantas vezes você se sentiu incomodada(o) quando outras pessoas olharam diretamente para você e notaram a mancha?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
PSI15-Quantas vezes, nos últimos 30 dias, você se sentiu triste ou deprimida(o) devido às manchas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
PSI16-Quantas vezes, nos últimos 30 dias, você teve dificuldade de aceitar suas manchas?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
TTO17-Quantas vezes você percebeu que os produtos utilizados no tratamento ou os filtros solares não eram adaptados para seu tipo
de pele?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
TTO18-Nos últimos 30 dias, quantas vezes você se sentiu incomodada(o) com os efeitos colaterais do tratamento? Por exemplo: verme-
lhidão.
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre
TTO19-Quantas vezes você se sentiu incomodada(o) porque as manchas escureceram apesar do tratamento?
( )0.Nunca/Não se Aplica ( )1.Raramente ( )2.Algumas vezes ( )3.Muitas vezes ( )4.Sempre

forma, foi bem representada para o desenvolvimento de instrumento
psicométrico, pois avaliou pessoas com níveis socioeconômicos hete-
rogêneos, diversidade de idades, sexo e extensão clínica da doença.
HRQ-Melasma foi constituído a partir da redução de 49
para 19 itens, distribuídos em quatro grandes dimensões, o que
permite a compreensão do fenômeno, em diferentes domínios de
impacto na QV. Apresentou boa consistência interna, assim como
em suas dimensões, e o processo de redução dos itens não infligiu
prejuízo psicométrico (rho > 0,95). A estrutura dimensional ideali-
zada foi posteriormente ratificada à análise fatorial confirmatória.
A dimensão Física/Aparência reteve itens que refletiram o
aspecto da doença quanto ao impacto estético, aparência de idade
pronunciada e diferença da sua aparência em relação a um grupo.
A dimensão Social/Profissional reteve itens que se relaciona-
ram ao impacto da doença em relação à competitividade profissional,
limitação de convívio social, lazer e de construir relacionamentos.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):394-9.

398 Pollo CF, Miot LDB, Meneguin S, Miot HA

Tabela 2: Correlação (rho de Spearman) entre o escore total e as Tabela 4: Correlação (rho de Spearman) entre os instrumentos
dimensões do HRQ-Melasma clinimétricos, de autoimagem e de qualidade de vida
aplicados no estudo

HRQ-Melasma

MELASQOL-BP

HRQ-Melasma
TTO Total

Escala Visual
PSI Total
SP Total

DLQI-BRA
FA Total 0,68 0,85 0,55 0,91
MASI 0,35 0,27 0,39 0,35
SP Total 0,73 0,45 0,81
MELASQoL-BP 0,73 0,72 0,83
PSI Total 0,63 0,96
DLQI-BRA 0,67 0,80
TTO Total 0,71
Escala Visual 0,74
FA- Física/Aparência SP- Social/Profissional PSI- Psicológica TTO- Tratamento.
Todos os p-valores foram < 0,01.

Tabela 3: Correlações (rho de Spearman) item a item e item total do HRQ-Melasma

FA FA FA SP SP SP SP SP PSI PSI PSI PSI PSI PSI PSI TTO TTO TTO HRQ
2 3 18 6 7 10 11 12 15 16 21 23 25 28 30 39 45 46 -Melasma
FA1 0,69 0,66 0,71 0,42 0,51 0,47 0,46 0,42 0,70 0,61 0,73 0,65 0,63 0,53 0,60 0,33 0,35 0,52 0,80
FA2 0,69 0,64 0,48 0,55 0,48 0,50 0,50 0,59 0,61 0,66 0,59 0,64 0,61 0,59 0,30 0,39 0,49 0,78
FA3 0,56 0,59 0,59 0,52 0,51 0,53 0,60 0,62 0,66 0,63 0,67 0,62 0,58 0,25 0,29 0,46 0,78
FA18 0,45 0,49 0,46 0,39 0,41 0,72 0,58 0,70 0,61 0,63 0,53 0,59 0,33 0,36 0,58 0,78
SP6 0,65 0,70 0,65 0,73 0,50 0,54 0,57 0,55 0,54 0,61 0,49 0,23 0,25 0,40 0,69
SP7 0,64 0,61 0,64 0,48 0,56 0,63 0,63 0,56 0,57 0,44 0,29 0,24 0,42 0,71
SP10 0,64 0,72 0,51 0,53 0,59 0,63 0,53 0,59 0,56 0,27 0,25 0,45 0,72
SP11 0,66 0,47 0,53 0,52 0,53 0,49 0,63 0,46 0,21 0,25 0,33 0,65
SP12 0,50 0,49 0,55 0,55 0,55 0,58 0,46 0,26 0,28 0,45 0,69
PSI15 0,68 0,77 0,66 0,70 0,62 0,64 0,32 0,42 0,71 0,84
PSI16 0,73 0,66 0,80 0,61 0,61 0,36 0,52 0,59 0,83
PSI21 0,75 0,80 0,71 0,70 0,26 0,41 0,60 0,88
PSI23 0,71 0,66 0,63 0,33 0,37 0,50 0,83
PSI25 0,66 0,65 0,31 0,44 0,59 0,84
PSI28 0,63 0,24 0,34 0,47 0,78
PSI30 0,37 0,40 0,50 0,76
TTO39 0,45 0,41 0,45
TTO45 0,57 0,53
TTO46 0,72
FA- Física/Aparência SP- Social/Profissional PSI- Psicológica TTO- Tratamento.

Sentimentos ligados à decepção, constrangimento, tristeza,
depressão, percepção do outro em relação a si, prejuízo da autoima-
gem e aceitação pessoal causada pela doença compuseram os itens
que representaram a dimensão Psicológica, a mais numerosa (sete
itens) do HRQ-Melasma.
A dimensão Tratamento reteve apenas três itens, e que apre-
sentou menor informatividade à análise de Rasch. Entretanto, cons-
tituiu-se uma dimensão independente e que explora importantes
aspectos da doença: a tolerabilidade das intervenções e recorrência
das lesões apesar do tratamento.
HRQ-Melasma apresentou, ainda, alta correlação com a esca-
la visual de incômodo, DLQI-BRA e MELASQoL-PB. A fraca correla-
ção do HRQ-Melasma e do MELASQoL-PB com MASI são evidências
que o impacto do melasma transcende a dimensão física.40 Da mesma
forma, houve alta estabilidade teste-reteste, o que, conjuntamente,
autorizam seu emprego na prática clínica e na pesquisa.
A principal limitação do estudo é ter sido monocêntrico, e
a exploração das propriedades psicométricas e estruturais do HR-
Q-Melasma deve ser realizada em outras realidades culturais e
línguas, com ferramentas analíticas adequadas para as característi-
cas estatísticas das medidas, a fim de identificar particularidades e
deficiências do construto na investigação da qualidade de vida no
melasma.
CONCLUSÕES
Desenvolveu-se um instrumento específico, multidimen-
sional, para avaliar QV no melasma, com adequado desempenho
psicométrico. q

An Bras Dermatol. 2018;93(3):394-9.

Desenvolvimento e validação de um questionário multidimensional para avaliação da qualidade de vida em melasma (HRQ-Melasma) 399
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Camila Fernandes Pollo 0000-0003-0264-5841
Luciane Donida Bartoli Miot 0000-0002-2388-7842
Como citar este artigo: Pollo CF, Miot LDB, Meneguin S, Miot HA. Development and validation of a multidimensional questionnaire for
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):394-9.
400
Revisão
s
Púrpura pigmentada e síndromes oclusivas vasculares cutâneas*

Ana Cecilia Lamadrid-Zertuche1 Verónica Garza-Rodríguez1

Jorge de Jesús Ocampo-Candiani
1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187459

Resumo: A púrpura é definida como uma hemorragia visível na pele ou mucosa, e que não é evanescente sob pressão. A clas-
sificação adequada permite melhor abordagem ao paciente devido aos múltiplos diagnósticos possíveis. As púrpuras podem
ser categorizadas pelo tamanho, morfologia e outras características. A abordagem diagnóstica, tratamento e evolução variam
de acordo com a etiologia. Esta revisão discute a púrpura pigmentada e algumas síndromes oclusivas vasculares cutâneas.
Palavras-chave: Calciofilaxia; Doenças vasculares; Púrpura; Púrpura fulminante; Síndrome antifosfolipídica; Transtornos mie-
loproliferativos

INTRODUÇÃO
A púrpura é definida como hemorragia na pele ou mucosa
Tabela 1: Classificação das púrpuras
que não é evanescente sob pressão. A classificação correta assegura
Tamanho Morfologia Características
melhor manejo do caso, devido aos múltiplos diagnósticos. A púr-
pura pode ser classificada de acordo com o tamanho, morfologia, ≤ 4mm = petéquias Retiforme Inflamatória
fisiopatologia e outras características (Tabela 1). 5 a 9mm = mácula Não-retiforme Não-inflamatória
Quanto à morfologia, a púrpura retiforme deve ser diferen- ≥ 1cm = equimose Livedo reticular
ciada do livedo reticular e do livedo racemoso. Essas condições têm Livedo racemoso
aspecto morfológico semelhante, caracterizado como máculas vio-
Fonte: Piette WW, 2012. 1

láceas com formato em rede, arborizado ou estrelado, mas diferem

quanto à fisiopatologia (Quadro 1).
A evolução clínica varia de acordo com a etiologia. A púr-
Quadro 1: Características do livedo reticular, livedo racemoso e
pura macular ou púrpura não- palpável resolve mais rapidamente púrpura retiforme
e exibe transição cromática, de vermelho-azulado para violáceo,
Fisiopatologia Topografia
verde, amarelo ou marrom, devido ao extravasamento de hemácias
Livedo reticular Fluxo sanguíneo Membros inferiores
e poucas células inflamatórias.1 A púrpura palpável demora mais
baixo devido ao
tempo a resolver devido à presença de células inflamatórias e depó- estado de débito
sitos de complexo imune que levam à oclusão vascular.1 baixo.
A púrpura tem uma lista longa de diagnósticos diferenciais, Livedo racemoso Fluxo sanguíneo Tronco e membros
que diferem sobretudo em relação à fisiopatologia. Uma maneira de irregular devido à inferiores
abordar a púrpura é com a pergunta, “o paciente está sangrando?”, obstrução física.
já que alguns distúrbios hemorrágicos exigem intervenção imediata Púrpura reti- Púrpura e necrose Variável
(Figura 1). Esta revisão tem como objetivo descrever alguns desses forme devido à oclusão
diagnósticos diferenciais e seus mecanismos fisiopatogênicos para venosa.
Fonte: Wysong A, et al, 2011.16

Recebido 04 Agosto 2017.

Aceito 03 Novembro 2017.
* Trabalho realizado Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Nuevo
León, México.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Departamento de Dermatologia, Hospital Universitário Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Nuevo León, México.

Endereço para correspondência:

Verónica Garza-Rodríguez
Email: anacecy.lamadrid@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.

Púrpura pigmentada e síndromes oclusivas vasculares cutâneas 401

Púrpura

O paciente está
sangrando?

Sim Não

Síndromes Problema de
Distúrbio de Púrpura Entidades
Trombocitose Trombocitopenia Vasculite oclusivas suporte de parede
coagulação pigmentar variadas
vasculares do vaso sanguíneo

Distúrbio Vasos sanguíneos Embolia (colesterol, Aumento da

Emergência Outros Congênito Adquirido pequenos, cristal, gordura, Púrpura senil pressão
mieloproliferativo
médios e grandes infecciosa, mixoma) intravascular

Necrose cutânea
NPH APS Cateter Hemofilia A, B por varfarina Calcifilaxia Escorbuto Abuso infantil

Púrpura
Doença de Von Distúrbios
TTP (raro) fulminante Diluição Infecção Amiloidose Trauma
Willedebrand mieloproliferativos
(sépsis)

Droga (aspirina, Deficiência do

Insuficiência Picada de aranha Manobra de
TTP clopidogrel, abci- fator V e da Ehrles-Danlos
ximabe, AINEs, hepática (Loxosceles) Valsalva
proteina C
antibióticos,
fibrinolíticos, etc.)

Doença do tecido
HIT Afribinogenemia Insuficiência renal Crioaglutinação Drogas
conjuntivo (APS)

Organismos infec-
ciosos (pacientes Síndrome de
ITP Deficiência de
imunossuprimidos, Gardner-Diamond
vitamina K
pioderma gangre- (psicogênica)
noso, fenômeno de
Lúcio, etc.)

DIC
Endocardite
marântica

Diluição do
procoagulante Doença de
Mondor

Drogas

HPN: hemoglobinúria paroxística noturna; PTT: púrpura trombocitopênica trombótica; SAF: síndrome antifosfolípide; TIH: trombocitopenia induzida por heparina; PTI: púrpura tromboc-
itopênica idiopática; AINE: anti-inflamatórios não esteroides; CID: coagulação intravascular disseminada

Figura 1: Algoritmo diagnóstico das púrpuras

favorecer melhor manejo do paciente e orientar o tratamento. O ar-
tigo discutirá as púrpuras pigmentadas e algumas síndromes cutâ-
neas vaso-oclusivas. Embora a vasculite faça parte dos diagnósticos
diferenciais, não será discutida nesta revisão.
Púrpuras pigmentadas
As púrpuras pigmentadas, conhecidas também como der-
matose pigmentada purpúrica crônica, púrpura simples e capilarite,
entre outras, englobam cinco grandes variantes clínicas, inclusive
púrpura de Schamberg, púrpura anular telangiectásica de Majocchi,
dermatite liquenoide purpúrica pigmentada de Gougerot e Blum,
púrpura eczematoide de Doucas e Kapetanakis e líquen áureo.1-4
Cada enfermidade está associada a fatores desencadeantes especí-
ficos, que são difíceis de determinar na prática e não parecem ter
implicações terapêuticas ou prognósticas. 3,4
A capilarite está associada a muitos gatilhos, que incluem
hipertensão venosa, exercício físico, gravidez, fragilidade capilar,
toxicidade medicamentosa por acetaminofeno, aspirina, hidralazina
e tiamina e substâncias hiperativas como têxteis, corantes e álcool.2,3
A capilarite idiopática é a forma mais comum, uma vez que a maio-
ria dos casos não está associada a uma causa específica.4
Faltam dados epidemiológicos mais abrangentes, porém,
observou-se frequência cinco vezes mais em homens comparado
com mulheres. A condição afeta predominantemente indivíduos
entre 40 e 60 anos de idade.2,5 Algumas variantes predominam em
crianças e adultos jovens.3-5
A fisiopatologia exata é desconhecida, porém acredita-se
que a capilarite seja devida a uma reação de hipersensibilidade
cutânea que provoca a fragilidade e permeabilidade capilares, le-
vando ao extravasamento eritrocitário e deposição de hemosside-
rina, observados nas peças de biópsia.1,2,6 As três principais teorias
patogênicas, de acordo com os dados histológicos, são: fragilidade
vascular, imunidade humoral e imunidade celular.2,3
As púrpuras pigmentadas apresentam petéquias ou má-
culas pigmentadas na região distal dos membros inferiores.1-4 As
lesões podem ser generalizadas, devido a infecções virais autolimi-
tadas, ou então localizadas. As variantes têm características clínicas
que as distinguem entre si (Quadro 2).

An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.

402 Lamadrid-Zertuche AC, Garza-Rodríguez V, Ocampo-Candiani JJ

Púrpura de Schamberg Doença de Gougerot e Blum

Conhecida também como dermatose purpúrica pigmentada
progressiva ou crônica, a púrpura de Schamberg predomina mais
em homens em torno da sexta década de vida, e está associada às in-
fecções virais.2 Acomete tipicamente as regiões pré-tibiais dos mem-
bros inferiores e se estende no sentido proximal, poupando o rosto e
regiões palmo-plantares.3 A púrpura de Schamberg apresenta tipica-
mente máculas purpúricas formando grandes placas que adquirem
cor amarronzada descrita como “grãos de pimenta-de-Caiena”.2,3
As lesões tendem a ser assintomáticas, mas eventualmente são le-
vemente pruriginosas.3
Púrpura Eczematoide de Doucas e Katepanakis
A púrpura eczematoide ou púrpura pruriginosa é descrita
como variante da púrpura de Schamberg que acomete tipicamente
o sexo masculino.3,5 Caracteriza-se por alterações eczematoides nos
membros inferiores associadas ao prurido e à liquenificação secun-
dária ao prurido.4,5 Semelhante a outros tipos de capilarite a lesão
tem evolução crônica, com remissão espontânea.3,5 Esta forma de
púrpura está associada a reação alérgica aos téxteis.3,4
Púrpura anular telangiectásica de Majocchi
Esta forma de púrpura é caracterizada por lesões simétricas
que afetam predominantemente os membros inferiores com extensão
proximal até a região glútea.3 As lesões aparecem na forma de
máculas purpúricas de cor marrom-avermelhada com padrão anular
ou arciforme com centro claro que pode se tornar atrófico.2,3,7 Podem
ser confundidas com vasculite, portanto, é importante valoriza-las.4
A etiologia não está clara, mas a condição está associada à gravidez
e à insuficiência venosa que piora com o atrito com téxteis.2,4 Afeta
principalmente as adolescentes ou mulheres adultas jovens.4,7 As
lesões tipicamente apresentam evolução assintomática, mas podem
estar acompanhadas de prurido.2,4
A dermatose purpúrica liquenoide ou doença de Gougerot
e Blum afeta adultos com idade entre 40 e 60 anos.2 É caracterizada
por placas liquenificadas de cor alaranjada-avermelhada ou pur-
púrica na região anterior dos membros inferiores (pernas e coxas),
tronco e às vezes braços.2, 4,8 A lesão, quando única, pode se asseme-
lhar ao sarcoma de Kaposi.2,4 Alguns casos podem estar associados
à micose fungoide. 2,4
Líquen áureo
Também conhecido como líquen purpúrico, o líquen áureo
é assim denominado devido à cor dourada da lesão.3 Afeta adultos
jovens de 20 a 30 anos de idade, caracterizado por máculas purpú-
ricas alaranjadas ou douradas, tipicamente unilaterais, com pápulas
líquenoides, nos membros inferiores.2-4 Muitas vezes as lesões são
crônicas, persistindo entre três meses e 20 anos.4 Esta condição pode
estar associada a fármacos, trauma ou estase venosa.4 Compartilha
características histológicas, como o extravasamento eritrocitário e o
infiltrado perivascular, com outros tipos de capilarite, porém tipi-
camente apresenta infiltrado linfocitário em banda logo abaixo da
zona de Grenz, estreita4 que o distingue, com base na histopatologia,
de outros tipos de capilarite .
Capilarite linear
A capilarite linear, ou púrpura pigmentada, se assemelha ao
líquen áureo, porem, apresentando distribuição linear. Entretanto,
histologicamente a lesão não cursa com infiltrado líquenoide.2 É cin-
co vezes mais comum em homens que em mulheres, e acomete os
membros inferiores.9
Diagnóstico, tratamento e prognóstico
O diagnóstico é clínico. As púrpuras pigmentadas tipica-
mente exibem uma evolução assintomática com prurido mínimo,

Quadro 2: Púrpuras pigmentadas

Aspecto clínico Topografia Histologia
Púrpura de Schamberg Máculas purpúricas formando placas Região pré-tibial dos Infiltrado linfocítico perivascular,
grandes que adquirem uma tonalidade membros inferiores com extravasamento eritrocitário
amarronzada descrita como “grãos de e depósitos de hemossiderina.
pimenta-de-Caiena”
Púrpura eczematoide de Alterações eczematosas com Membros inferiores
Doucas e Katepanakis liquenificação
Púrpura anular telangiectási- Máculas anulares simétricas Membros inferiores
ca de Majocchi marrom-avermelhadas com centro atrófi-
co claro
Doença de Geugerot e Blum Placas liquenificadas laranja-avermelha- Pernas, coxas, tronco e
das ou purpúricas eventualmente braços

Líquen áureo Máculas purpúricas com pápulas Membros inferiores Mesmas características do
liquenoides alaranjadas ou douradas infiltrado linfocítico dérmico em
bandas.
Capilarite linear Semelhante ao líquen áureo, com padrão Membros inferiores A mesma das outras púrpuras
linear. pigmentadas.
Fonte: Díaz Molina VL et al., 2009 2; Sardana K et al., 2004 3; Allevato MA, 2007 4; Karadag AS et al., 2013 5, and Hoesly FJ et al,, 2009. 7

An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.

Púrpura pigmentada e síndromes oclusivas vasculares cutâneas 403
dor ocasional e achados laboratoriais normais.2 Alguns casos exi-
gem biópsia para diferenciá-los de outras entidades como a vascu-
lite. Na histopatologia, as púrpuras pigmentadas exibem infiltrado
linfocitário perivascular, dilatação vascular com extravasamento
eritrocitário e depósitos de hemossiderina.
Não existe uma terapia padrão disponível, mas o tratamen-
to deve orientar quanto aos fatores desencadeantes. Com alguns
tratamentos, como os corticosteroides tópicos, griseofulvina, pento-
xifilina, vitamina C e fototerapia, houve relatos de sucesso, com res-
postas variadas entre pacientes.5,9,10 Fármacos não-esteroides como a
ciclosporina e outros imunomoduladores como o metotrexato já fo-
ram usados, com bons resultados.7 Os pacientes podem receber tra-
tamento conservador com meias elásticas compressivas e elevação
dos membros inferiores, para ajudar a prevenir a estase venosa.2,7,9
As púrpuras pigmentadas costumam ter evolução benigna
crônica. Entretanto, alguns casos têm sido associados ao linfoma de
células T.2,3,4,7 Essas lesões deixam uma mácula pós-inflamatória, di-
fícil de se resolver.2
Síndromes cutâneas vaso-oclusivas
A síndrome cutânea vaso-oclusiva é caracterizada pela
púrpura retiforme. As púrpuras retiformes inflamatórias e não-in-
flamatórias devem ser diferenciadas entre si, e os exames de san-
gue específicos devem ser realizados para aprimorar o diagnóstico
e orientar o tratamento, já que há vários diagnósticos diferenciais.
Além disso, o tratamento varia conforme a etiologia. A síndrome
pode causar danos maiores se for tratada equivocadamente como
síndrome oclusiva ou inflamatória.11
Os diagnósticos diferenciais são muitos. Incluímos alguns,
mas o clínico deve levar consideração um rol mais amplo de possi-
bilidades. A fisiopatologia é um método simples para classificar as
diversas formas e orientar o diagnóstico.11
Distúrbios relacionados à agregação plaquetária
Necrose induzida por heparina
A necrose induzida por heparina é uma entidade clínica e
patológica que requer exposição prévia à heparina.11-13 O paciente
apresenta púrpura necrozante não-inflamatória retiforme, tipica-
mente entre cinco e 11 dias após a exposição, porém imediatamente,
caso tenha havido outra exposição prévia ou, meses depois em caso
de reação de hipersensibilidade.11,12 As lesões normalmente come-
çam como placas eritematosas dolorosas que evoluem para púrpura
com necrose rápida no mesmo sítio ou distal ao local de aplicação
da heparina, com predileção pelo abdome, coxas e pernas.11,12 Na
histopatologia, pode ser observado um tampão plaquetário com in-
flamação perivascular.14
A condição afeta entre 1 e 5% dos adultos, sobretudo mulhe-
res de meia idade, com incidência e mortalidade de 30%.11,12,15 Foram
propostos os seguintes mecanismos fisiopatológicos: 1) imunidade
induzida por heparina, na qual os anticorpos IgG são produzidos
contra o fator plaquetário 4 e a heparina, provocando aglomera-
ção e consumo plaquetários, levando à oclusão microvascular;11-13
2) reação de hipersensibilidade Arthus, tipo III e 3) fatores físicos e
mecânicos, tais como técnica de injeção incorreta e insuficiência da
circulação adiposa.12
É obrigatório descartar a trombocitopenia induzida por
heparina, ou síndrome HIT, para orientar a terapia.16 A síndrome
HIT apresenta-se tipicamente como trombocitopenia (30-50% do
valor basal) depois da exposição à heparina.13 Entre 10 e 20% dos
pacientes exibem elevação do INR e hipofibrinogenemia compatível
com coagulação intravascular disseminada (CID) e testes sorológi-
cos positivos, tais como o ensaio de liberação de serotonina (SRA),
considerado o “padrão de ouro” para o diagnóstico de HIT, com
sensibilidade de 88% e especificidade de 100%.13,17 Além disso, reco-
menda-se a confirmação com anticorpos anti-PF2/heparina através
de ensaio imuno-enzimático.13
A terapia tem como base a suspensão da heparina e o uso
de um tratamento anticoagulante alternativo, p. ex., um inibidor de
trombina, seguido de vitamina K, quando necessário.12,15,16 Uma he-
parina alternativa é utilizada em casos não associados à síndrome
HIT.12 Cuidados com a ferida, analgesia e enxerto cutâneo após de-
bridamento cirúrgico devem ser oferecidos quanto necessários.12, 16
 rombocitopenia secundária a síndromes mieloprolifera-
T
tivas
As síndromes mieloproliferativas são caracterizadas pela
proliferação anormal de uma ou mais linhagens celulares no san-
gue periférico. As síndromes diferem da leucemia aguda e afetam
principalmente as mulheres jovens.11 O comprometimento cutâneo
é mais frequente na policitemia vera e na trombocitopenia essen-
cial.11 Podem cursar como síndromes oclusivas cutâneas, na forma
de púrpura, hematomas, eritromelalgia, livedo reticular, fenômeno
de Raynaud, úlceras de perna, gangrena e tromboflebite.11,18,19 Não
se conhece toda a patogênese molecular implicada nessas doenças,
mas as mutações do gene da tirosina-quinase JAK-2 foram descritas
em 90 a 95% dos pacientes com policitemia vera e em 50 a 70% dos
pacientes com trombocitopenia essencial.11 A biópsia de pele pode
revelar trombos plaquetários nos vasos sanguíneos da derme.20 Em
comparação com a população geral, os pacientes com esse sinal exi-
bem aumento de morbidade, em função do aumento da trombose
ou hemorragia, ou transformação em mielofibrose ou leucemia.21 O
tratamento é definido de acordo com a idade e o risco cardiovascu-
lar do paciente. A anagrelida, aspirina em baixas doses, hidroxiuréia
e flebotomia têm se mostrado úteis nos casos de policitemia vera.21
Púrpura associada à crioaglutinação
Os distúrbios da crioaglutinação incluem as crioglobuli-
nemias, criofibrinogenemias e aglutininas frias.11 São síndromes
incomuns, mas devem ser levadas em conta no diagnóstico
diferencial das síndromes vaso-oclusivas. A imunoglobulina se pre-
cipita a como gel, em condições de laboratório, temperaturas abai-
xo de 4°C e dissolve novamente acima de 37°C, correspondendo às
crioglobulinemias.22,23 As criofibrinogenemias são causadas pelos
fibrinogênios plasmáticos que gelificam a temperaturas baixas, e as
crioaglutininas promovem a aglutinação eritrocitária a temperatu-
ras baixas, provocando a oclusão vascular.11
As crioglobulinemias podem ser divididas em 3 tipos de
acordo com a classificação de Brouet (Quadro 3).22,23 A crioglobu-
linemia tipo 1 é vaso-oclusiva, enquanto os tipos 2 e 3 envolvem a
vasculite de pequenos vasos devida aos complexos imunes. Essas
An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.
404 Lamadrid-Zertuche AC, Garza-Rodríguez V, Ocampo-Candiani JJ
Quadro 3: Crioglobulinemias: classificação e características
Crioglobulinemias Tipo I
Tipo anticorpo IgM ou IgG monoclonal
Mecanismo oclusivo Hiperviscosidade
vascular
Comorbidades Neoplasia hematológica (doenças linfo-
proliferativas de células B: macroglob-
ulinemia de Waldenström, mieloma
múltiplo, gamopatia monoclonal)
*FR (fator reumatoide), HIV (vírus da imunodeficiência humana), LES (lúpus eritematoso sistêmico).
doenças costumam afetar mulheres, numa razão de 3:1, e o tipo me-
nos comum é a crioglobulinemia tipo 1.23 A base da etiologia são
as doenças autoimunes em 10 a 15% das crioglobulinemias mistas,
neoplasias hematológicas em 10 a 15% de crioglobulinemias tipo 1 e
idiopática ou infecciosa em 25% dos casos de crioglobulinemia mis-
ta.22 O mecanismo patogênico tem como base os anticorpos mono-
clonais ou policlonais, secundários à estimulação linfoproliferativa
ou imune quando associado às doenças infecciosas.23,24 Esta seção
foca a crioglobulinemia tipo 1, já que os dois outros tipos causam a
vasculite, devido aos complexos imunes.
As crioglobulinemias do tipo 1 afetam a pele e outros sis-
temas, de acordo com o mecanismo fisiopatológico da hipervisco-
sidade ou oclusão vascular, provocada pela precipitação proteica.
Essas doenças afetam a pele na forma de púrpuras em áreas acrais
expostas a temperaturas frias, acrocianose, necrose, úlceras cutâ-
neas, fenômeno de Raynaud e livedo reticular.11,22,23 Outros sistemas
são afetados, e os sintomas incluem cefaleia, obnubilamento, visão
turva, epistaxe e hipoacusia.22 Úlceras de pele e necrose são manifes-
tações mais comuns da crioglobulinemia do tipo 1, comparado com
os tipos 2 ou 3.25 O diagnóstico é feito pela suspeita clínica, presença
de crioglobulinas no sangue, imunoeletroforese, imunofixação ou
immunoblotting, com 98% e 28% de sensibilidade e especificidade
respectivamente, e biópsia de pele revelando trombose não-infla-
matória.23,25
O prognóstico é reservado, devido à gravidade do compro-
metimento cutâneo e aos distúrbios hematológicos associados.22 As
taxas de sobrevida variam entre 87 e 94%.26 O tratamento deve ser
individualizado com base nas comorbidades, mecanismo patológi-
co e gravidade da doença.22,23 A medida mais importante é evitar a
exposição ao frio. Os corticosteroides, ciclofosfamida ou biológicos,
e a troca plasmática para tratar a hiperviscosidade grave podem ser
usados em casos selecionados.22,23,24
Oclusão vascular devida a microrganismos
São síndromes que envolvem oclusão vascular devida a mi-
crorganismos, afetando principalmente os pacientes imunossupri-
midos. O grupo inclui o ectima gangrenoso, hanseníase de Lúcio e
infecções fúngicas oportunistas, entre outros.
O ectima gangrenoso é caracterizado por máculas verme-
lhas ou arrroxedas que formam pústulas ou bolhas hemorrágicas
que evoluem para úlceras necróticas dentro de 12 a 24 horas (Figura
2).27,28 A proliferação bacteriana na adventícia dos vasos subcutâneos
An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.
Tipo II Tipo III
IgG policlonal e IgM monoclo- IgG policlonal de IgM, FR
nal, FR positivo positivo
Complexo imune Complexo imune
Hepatite C ou B, HIV, doenças Doenças autoimunes (síndrome
autoimunes de Sjögren, LES, atrite reu-
matoide), hepatite C, hepatite
idiopática.
Fonte: Perez-Alamino, R et al, 201422 e Ghetie D, et al, 2015. 23
forma um trombo, levando à oclusão vascular principalmente nas
regiões glúteas e membros inferiores.11,27,29 A ausência de supuração
diferencia o ectima gangrenoso do pioderma gangrenoso.27 No total,
73,65% dos casos de ectima gangrenoso são devidos à Pseudomonas
aeruginosa, enquanto 17,35% e 9% são devidos a outras bactérias e
a fungos oportunistas, respectivamente. Os primeiros devem ser
chamados de “tipo ectima gangrenoso”.29 Um sistema imune compro-
metido não é fator obrigatório para a doença, mas tem sido relatado
em 59% dos casos.29 O diagnóstico é realizado com base na suspeita
clínica e cultura de fragmento da lesão. Na biópsia de pele, foram
descritas a dermonecrose com infiltrado inflamatório neutrofílico e
linfocitário e a vasculite com trombo oclusivo.28 Bactérias gram-ne-
gativas podem ser encontradas na adventícia vascular e áreas peri-
vasculares.11
A hanseníase de Lúcio, conhecida também como eritema
necrozante de Latapi, é uma reação de tipo 2 que corresponde à
vasculite necrozante com trombose.30 É encontrada principalmen-
te no México e América Central, afetando pacientes hansenianos
com os tipos lepromatoso primitivo e não-nodular secundário difu-
so.30,31 Tem evolução de cinco dias que inicia nos membros inferiores
e progride de maneira ascendente até atingir a face.30,31 As lesões
começam como máculas purpúricas circundadas por eritema que
progridem até bolhas que necrozam.31 Os resultados da biópsia de
pele dependem do estágio da evolução no qual o fragmento é obti-
Figura 2: Ectima gangrenoso por aspergilose em paciente imunos-
suprimido com seis anos de idade
Púrpura pigmentada e síndromes oclusivas vasculares cutâneas 405
do, mas os bacilos álcool-ácido resistentes com Fite-Faraco sempre
estão presentes.30
O tratamento das síndromes vaso-oclusivas causadas por
microrganismos é orientado no sentido de melhorar o estado imune
do paciente e tratar a infecção. No ectima gangrenoso, os antibióticos
devem ser administrados empiricamente com tratamento agressivo
contra fungos e bactérias, geralmente com ceftazidima, ampicilina,
amoxicilina/clavulanato ou anfotericina B. Além disso, o debrida-
mento cirúrgico é realizado quando indicado.29 Esses pacientes têm
mau prognóstico quando apresentam bacteremia associada, resul-
tando em mortalidade entre 20 e 50%.28 Para a hanseníase de Lúcio,
deve ser administrada talidomida (200 a 600 mg/dia) até se obter
resposta clínica.30 Como alternativa, a plasmaferese é realizada em
casos refratários, associada com o tratamento multibacilar e predni-
sona em altas doses (1 mg/kg), com diminuição mensal da dose.31
Púrpura devida a distúrbios de embolização
Embolização de colesterol
Essa condição chama-se “síndrome do dedo azul”. A sín-
drome afeta homens com 50 anos ou mais, dos quais 15 a 20% têm
história de doença aterosclerótica, diabetes mellitus, hiperlipidemia,
hipertensão e/ou tabagismo.11,32 Os êmbolos de esterol são causados
pela fragmentação da placa ateromatosa secundária à uma força que
provoca a instabilidade da placa, como o cateterismo cardíaco, an-
ticoagulação prolongada, terapia antitrombótica, hemorragia, infla-
mação ou infecção. As lesões aparecem em horas, dias ou meses.11,33
Vinte por cento de todos os casos são espontâneos.32 Além dos siste-
mas renal e digestivo, as manifestações cutâneas são observadas em
35-88% dos casos, com uma variedade que inclui o livedo reticular
em 40%, gangrena periférica em 35%, cianose em 28%, ulceração em
17%, nódulos em 10% e púrpura em 9%, junto com mal-estar.11,32,34
As manifestações cutâneas são bilaterais e limitadas aos membros
inferiores, com pulsos periféricos normais.33 As biópsias de pele re-
velam fendas intravasculares que são diagnósticas em 92% dos ca-
sos e correspondem a cristais de colesterol que se dissolvem durante
a fixação do tecido.11,32 A síndrome está associada a mau prognóstico
com alta taxa de letalidade (81%), secundária a complicações car-
díacas e renais.34 O tratamento é de apoio, com aspirina, estatinas,
análogos da prostaciclina e suspensão da anticoagulação, além de
bypass ou endarterectomia em casos selecionados.11 Há controvérsia
quanto ao uso da corticoterapia sistêmica.32,33
Coagulopatias sistêmicas
Necrose induzida por varfarina
Essa síndrome é devida a uma γ-carboxilação anormal de
fatores vitamina K-dependentes, inclusive proteínas C e S, levando
a um estado de hipercoagulabilidade dentre de 24 a 48 horas.11,35,36
Ocorre sobretudo em mulheres (a uma razão de 4:1) na faixa de 60
a 70 anos de idade, principalmente em pacientes com deficiência
congênita da proteína C.11,36 Tem incidência de < 0,1% nos pacientes
tratados com varfarina, onde aparece em 90% dos casos entre dois e
cinco dias após o início do tratamento.35 As manifestações aparecem
em áreas de gordura subcutânea, como o tórax, abdome, nádegas e
coxas, e são caracterizadas por eritema doloroso bem-definido que
se torna arroxeado e necrótico.11 O diagnóstico é feito por suspeita
clínica e é diferenciado de hematoma, coagulação intravascular dis-
seminada, púrpura fulminante, celulite e calcifilaxia.37 O exame his-
topatológico da pele mostra trombose não-inflamatória dos vasos
sanguíneos da derme.11 O tratamento consiste na descontinuação da
varfarina e na administração de vitamina K. A heparina é adminis-
trada em casos que precisam de anticoagulação, além de concentra-
dos de proteína C.35-37
Púrpura fulminante
“Púrpura fulminante” é termo usado para descrever
qualquer apresentação clínica de púrpura disseminada (equimo-
se, palpável e retiforme) no paciente séptico. Foram descritas as
apresentações neonatal, aguda e idiopática.38 As lesões clínicas re-
fletem a coagulação intravascular disseminada devida à deficiência
ou disfunção de fatores de coagulação como as proteínas C e S, ou
antitrombina III, manifestadas como gangrena simétrica distal (Fi-
gura 3).11 35,39 As lesões começam como manchas purpúricas distais
dolorosas não-branqueáveis com halo endurecido, evoluindo para
bolhas que se tornam hemorrágicas e necróticas.39 Resultam prin-
cipalmente de infecções meningocócicas, mas podem ser secundá-
rias a outras infecções bacterianas ou virais.11 Os exames de sangue
são compatíveis com a coagulação intravascular disseminada.11,38 A
biópsia de pele revela coágulos de fibrina nos vasos da derme, com
algum infiltrado inflamatório.35 A síndrome é acompanhada de alta
taxa de letalidade (50%) e exige tratamento multidisciplinar com
transfusões de sangue e de fatores de coagulação, plasmaferese com
prednisona e anticoagulação com heparina.11,38
Síndrome de anticorpo antifosfolipídeo
A síndrome de anticorpo antifosfolipídeo (APS em inglês)
causa a oclusão dos vasos cutâneos ou sistêmicos, devido aos anti-
corpos anticardiolipina e antifosfolipídeo circulantes que lesionam
as células endoteliais ao ligar aos fosfolipídeos e interferir com a
proteção procoagulante normal, levando à trombose.11 A síndrome
afeta a pele em 70% dos casos, apresentando variedade de lesões
cutâneas tais como o livedo reticular e a gangrena. Uma variante
A B
Figura 3: A - Púrpura equimótica disseminada em paciente mascu-
lino com meningococcemia B - Púrpura equimótica disseminada em
paciente masculino com meningococcemia
An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.
406 Lamadrid-Zertuche AC, Garza-Rodríguez V, Ocampo-Candiani JJ
Figura 4: Placas purpúricas com necrose em paciente com calcifilaxia
catastrófica rara é vista em 1% dos casos, com letalidade de 50%.11,40
Afeta principalmente mulheres entre 15 e 50 anos de idade.11 Em
caso de suspeita diagnóstica, pode-se solicitar dosagem de anticor-
pos anticardiolipina, e as glicoproteínas anti-ß2 são mais específicas.
Além disso, o teste de anticoagulante lúpico e teste de VDRL (Vene-
real Disease Research Laboratory) se mostram positivos.11,40 O exame
histopatológico das lesões cutâneas revela trombose não-inflamató-
ria dos vasos da derme. 41 O tratamento é orientado pela história
clínica e risco do paciente. Nos pacientes de baixo risco, são admi-
nistradas drogas anticoagulantes e antiplaquetárias, e, nos pacien-
tes de alto risco, altas doses de corticosteroides com anticoagulação,
gamaglobulina endovenosa e plasma.40,42
Outras: Calcifilaxia
A calcifilaxia, também chamada de paniculite calcifican-
te ou arteriolopatia urêmica calcificante, é uma doença letal que
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afeta pacientes renais crônicos em hemodiálise ou pacientes com
hiperparatireoidismo, com taxa de letalidade de 80%.11, 43-45 As ma-
nifestações incluem a calcificação da camada média da artéria e a
fibrose subintimal, seguidas pela oclusão trombótica.43 Afeta áreas
inferiores como abdome, região glútea e coxas, com manifestações
clínicas variadas tais como o livedo reticular, placas ou nódulos sub-
cutâneos dolorosos violáceos com úlceras necróticas e escaras com
superinfecção em alguns casos (Figura 4).44 A biópsia de pele revela
depósitos de cálcio Von Kossa-positivos na camada média arterial,
fibrose intimal e trombo intraluminal junto com extravasamento
eritrocitário.45,46 O tratamento deve ser agressivo e incluir a monito-
rização metabólica dos níveis de cálcio, fosfato e hormônio da para-
tireoide. O tratamento é baseado em aglutinantes de fosfato, dieta
livre de fósforo, suspensão da vitamina D e antibióticos em caso de
superinfecção.43 Outros tratamentos incluem o tiossulfato de sódio
endovenoso como aglutinante de cálcio, bisfosfonatos, cinacalcete,
diálise hipocálcica, terapia de oxigênio hiperbárico e paratireoidec-
tomia.11,43,44 Os corticosteroides são evitados devido ao risco de su-
perinfecção, mas podem ser usados em casos de estágio inicial sem
necrose.43,44 O diagnóstico está associado a mau prognóstico.
CONCLUSÃO
A púrpura é uma das entidades mais frequentes na clínica
dermatológica e engloba uma ampla gama de diagnósticos diferen-
ciais. É importante levar em conta todos os diagnósticos diferenciais
e conhecer sua fisiopatologia básica, porque o tratamento varia de
maneira significativa de acordo com a causa, embora a biópsia e as
manifestações clínicas sejam muito semelhantes. A vasculite tam-
bém está dentro do espectro de diagnósticos diferenciais: é um tema
extremamente importante e extenso que não foi incluído nesta revi-
são, mas que não devemos deixar de levar em conta ao abordar o
paciente com púrpura. q
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Como citar este artigo: Lamadrid-Zertuche AC, Garza-Rodríguez V, Ocampo-Candiani JJ. Pigmented purpura and cutaneous vascular
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):400-7.
408
Revisão
s
Síndrome PHACE: manifestações clínicas, critérios diagnósticos e
conduta*
Anita Rotter1 Luciana Paula Samorano1
Maria Cecília Rivitti-Machado1 Zilda Najjar Prado Oliveira1
Bernardo Gontijo2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187693

Resumo: O hemangioma infantil pode estar associado a malformações em outros órgãos. A síndrome PHACE foi definida,
em 1996, como a associação de hemangioma infantil extenso ou segmentar, geralmente na face, couro cabeludo ou região
cervical, com malformações de fossa posterior do cérebro, anomalias arteriais do sistema nervoso central, coarctação da aorta,
defeitos cardíacos e alterações oculares. Desde então, mais de 300 casos foram descritos, e a síndrome é hoje considerada a
doença neurocutânea mais frequente na infância. O conhecimento das características e localizações das lesões que determinam
maior risco de acometimento sistêmico é importante para diagnóstico, investigação e condução adequada dos pacientes.
Esta revisão objetiva destacar os critérios diagnósticos da síndrome PHACE, os exames de imagem para investigação do
acometimento extracutâneo, o tratamento do hemangioma infantil e a importância da abordagem multidisciplinar no manejo
desses pacientes.
Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Coartação aórtica; Hemangioma; Imagem por ressonância magnética; Proprano-
lol; Síndromes neurocutâneas

INTRODUÇÃO
O hemangioma infantil (HI) é o tumor benigno mais fre-
quente na população pediátrica, com incidência de 5 a 10%.1 Ge-
ralmente, esses tumores não apresentam acometimento sistêmico.
Em casos de HIs extensos e segmentares, principalmente na face,
couro cabeludo e região cervical, recomenda-se investigação clínica
e laboratorial a fim de verificar a presença das alterações descritas
na síndrome PHACE.2
A característica mais evidente da síndrome PHACE é o HI,
mas alterações encefálicas, da aorta, artérias torácicas e cervicais,
pouco evidentes ao exame clínico, apresentam considerável poten-
cial de morbidade.3,4
DEFINIÇÃO DA SÍNDROME PHACE
A primeira descrição da associação com alterações cerebrais
ocorreu em 1978 por Pascual-Castroviejo.5 Em 1996, Frieden et al.
criaram o acrônimo PHACE (posterior fossa malformations, haeman-
gioma, arterial anomalies, coarctation of the aorta/cardiac defects, and eye
abnormalities) para descrever as alterações mais representativas da
síndrome.6 Posteriormente, foram descritas malformações esternais
(sternal malformations), surgindo o acrônimo PHACES.7
Em 2009, foram estabelecidos os critérios diagnósticos da
síndrome PHACE8, revisados, em 2016, por Garzon et al.3 Trata-se
de uma doença neurocutânea em que pode ocorrer associação de
HI extenso ou segmentar, geralmente da face, couro cabeludo ou re-
gião cervical, com malformações de fossa posterior do cérebro, ano-
malias arteriais, principalmente do sistema nervoso central (SNC),
coarctação da aorta, defeitos cardíacos e alterações oculares.6
PREVALÊNCIA
A síndrome PHACE pode ser identificada em 2 a 3% dos
casos de HI. Há mais de 300 casos relatados na literatura, sendo
considerada a doença neurocutânea mais frequente na infância. Se-
gundo alguns estudos, quando o HI se localiza na face, sendo seg-
mentar ou de grandes dimensões, a chance de estar relacionado à

Recebido 28 Setembro 2017.

Aceito 07 Janeiro 2018.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São
Paulo (SP), Brasil e no Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Departamento de Dermatologia, Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil.
2
Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.

Endereço para correspondência:

Anita Rotter
Email: anita.rotter@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):408-14.

Síndrome PHACE: manifestações clínicas, critérios diagnósticos e conduta 409

síndrome PHACE é de 20 a 31%. Acomete, com maior frequência, o
sexo feminino (9:1) e, dentre as manifestações mais comuns, estão o
HI (maioria dos casos), as alterações cerebrovasculares (83 a 91 %) e
cardíacas (41 a 67%).2,9,10
PATOGÊNESE
A patogênese da síndrome PHACE é desconhecida. Postula-
-se um defeito na embriogênese entre a terceira e a décima segunda
semanas de gestação, antes ou durante a vasculogênese, já que há
ipsilateralidade entre algumas das malformações e o HI.11
Até o momento, não há evidências de alterações genéti-
cas que possam contribuir para o desenvolvimento da síndrome
PHACE.12
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Em 2009, um grupo composto por diferentes especialidades
(dermatologia, neurologia, oncologia, genética, cardiologia e oftal-
mologia) estabeleceu critérios para o diagnóstico da síndrome PHA-
CE, estratificando-a em duas categorias:
1. Síndrome PHACE definitiva, definida pela presença de
HI segmentar maior que 5cm na face, couro cabeludo ou região cer-
vical, associado a um critério maior ou dois critérios menores.
2. Possível síndrome PHACE, definida pela presença de HI
e um critério menor.
Os critérios maiores e menores foram determinados pelos
acometimentos vascular e estrutural do cérebro, cardiovascular,
ocular e de linha média (Quadro 1).8
Em 2016, novas recomendações para o diagnóstico e acom-
panhamento de pacientes com síndrome PHACE foram publicadas
por um grupo multidisciplinar, incluindo as áreas de neurorradio-
logia, neurocirurgia, neurologia, cardiologia, cirurgia cardiotorá-
cica, dermatologia, otorrinolaringologia, hematologia-oncologia e
cirurgia plástica. Além da experiência médica e revisão da literatu-
ra sobre os acometimentos extracutâneos, prevalência, progressão
e morbidade da síndrome PHACE, foram também incorporadas
questões de acompanhamento e cuidado dos familiares.3
COMPROMETIMENTO CUTÂNEO
Ao nascimento, o HI pode estar ausente ou manifesstar-se
como uma lesão precursora representada por uma área pálida ou
levemente eritematosa e/ou telangiectásica. Contudo, praticamente
todos os HIs já se encontram visíveis ao fim do primeiro mês de vida.
Quanto à evolução, são descritas três fases: proliferativa (com maior
intensidade de crescimento nos primeiros cinco meses de vida), de
estabilização, e de involução espontânea (com duração de anos).10,13
Os HIs associados à síndrome PHACE tendem a ser gran-
des (> 5cm de diâmetro) e/ou segmentares, termo proposto para
descrever a morfologia do hemangioma que acomete um território
e não surge de um ponto focal. Esses HIs podem se apresentar como
telangiectasias, lesões solitárias, placas confluentes, pequenas pá-
pulas agrupadas em uma determinada distribuição e tumores com
acometimento mais profundo.14
Haggstrom et al. levantaram a suspeita de uma relação entre
a localização facial do HI e o acometimento extracutâneo.9 Para tan-

Quadro 1: Critérios diagnósticos da síndrome PHACES

Sistema Critério Maior Critério Menor
Cerebral Anomalia de artérias cerebrais maiores Persistência de artérias embrionárias
(vascular) Displasia, estenose ou oclusão arterial Artéria intersegmental pró-atlântica
Ausência ou hipoplasia Artéria hipoglosso primitiva
Origem ou trajeto aberrante Artéria óptica primitiva
Persistência de artéria trigeminal
Aneurismas saculares
Cerebral Anomalia de fossa posterior Lesão extra-axial compatível com hemangioma intracraniano
(estrutural) Dandy Walker
Hipoplasia/displasia unilateral/bilateral cerebelo
Cardiovascular Anomalia de arco aórtico Defeito de septo ventricular
Coarctação da aorta Arco aórtico à direita (duplo arco aórtico)
Aneurisma
Origem aberrante de artéria subclávia com ou sem
anel vascular
Ocular Anormalidades do segmento posterior Alteração do segmento anterior
Persistência de vascularização fetal Esclerocórnea
Anomalias vasculares da retina Catarata
Anomalia de disco óptico, tipo morning glory Coloboma
Hipoplasia de nervo óptico Microftalmia
Coloboma
Estafiloma peripapilar
Linha Média Deformidades esternais Hipopituitarismo
Fenda esternal Tireoide ectópica
Rafe supraumbilical
Defeitos esternais
Fonte: Adaptado de Metry D, et al., 2009.8

An Bras Dermatol. 2018;93(3):408-14.

410 Rotter A, Samorano LP, Rivitti-Machado MC, Oliveira ZNP, Gontijo B

to, a face foi dividida em quatro segmentos, que não estão relacio-
nados aos dermátomos ou linhas de Blaschko, mas sim às proemi-
nências referentes ao desenvolvimento dessa área: frontotemporal,
frontonasal, maxilar e mandibular. Observou-se que HIs localizados
no segmento frontotemporal e frontonasal conferiam maior risco de
acometimento ocular e do SNC, enquanto HIs localizados no seg-
mento mandibular, maior risco de defeitos da linha média e cardio-
vascular (Figuras 1 a 4).11
Cerca de 90% dos HIs na síndrome PHACE localizam-se no
segmento cefálico. A face é o local mais comumente acometido, mas
podem ocorrer lesões no couro cabeludo, região retroauricular e
cervical. HIs grandes e segmentares localizados na região occipital,
torácica alta, tronco e proximal dos membros superiores também
estão descritos na síndrome PHACE.15
HIs grandes localizados na região infraorbitária gerando
proptose podem associar-se a anomalias arteriais típicas de síndro-
me PHACE (Figura 5).16 Destaca-se ainda que, na definição de possí-
vel síndrome PHACE, pode-se observar a presença de HI pequeno e
não segmentar, ou mesmo ausência de hemangiomas cutâneos.7.17,18
ACOMETIMENTO VASCULAR E ESTRUTURAL DO CÉREBRO
As alterações cerebrovasculares presentes na síndrome
PHACE conferem um risco aumentado de acidente vascular encefá-
lico (AVE). Embora se trate de um evento raro, sua maior incidência

Figura 1: Figura 3:
Hemangioma Hemangioma
infantil em infantil em
segmento segmento
frontotemporal maxilar

Figura 2:
Hemangioma Figura 4:
infantil em Hemangioma
segmento infantil em
frontonasal e segmento
frontotemporal mandibular

An Bras Dermatol. 2018;93(3):408-14.

Síndrome PHACE: manifestações clínicas, critérios diagnósticos e conduta 411
Figura 5: RM de Crânio com hemangioma em região periorbitária
direita
é relatada quando, além das alterações do SNC, há malformações
cardíacas, como a coarctação da aorta.19
O AVE na população pediátrica apresenta etiologia multifa-
torial, e pacientes com síndrome PHACE possuem diversos fatores
de risco potenciais, como as possíveis estenose e oclusão vasculares,
com consequente diminuição de fluxo sanguíneo, e tromboembo-
lismo relacionado às potenciais lesões cardíacas e arteriais supra-
-aórticas.3
Metry et al., em 2013, descreveram as alterações observadas
na angiorressonância magnética de encéfalo (angio RM) que são
preditoras de risco de AVE. Essas incluem o estreitamento grave ou
a não visualização de artéria cerebral principal e cervical, associa-
dos à inadequada circulação colateral. O quadro 2 lista as principais
alterações cerebrovasculares observadas nos pacientes com PHACE
e estratifica o risco de desenvolvimento de AVE em alto e padrão
(standard). Deve-se enfatizar que mesmo os casos classificados como
padrão apresentam um risco de lesão cerebral por hipoperfusão.
Ainda, nos casos em que a angio RM demonstra grave comprometi-
mento vascular, a presença do fluxo em colaterais deve ser mais bem
estudada com exame que detalhe a perfusão.20
Hess et al., em 2010, descreveram os principais achados de
ressonância magnética (RM) e angiotomografia computadorizada
em 70 crianças com síndrome PHACE e arteriopatia. A disgenesia
foi a malformação mais observada, seguida de origem e trajeto vas-
cular anômalo de artérias cervicais e cerebrais, estreitamento e não
visualização de vaso acometido.2
Siegel et al., em 2012, registraram 22 casos de síndrome
PHACE e AVE isquêmico. A RM revelou não visualização ou estrei-
tamento de, ao menos, um grande vaso cerebral em 19 dos 22 casos.
Em 15 casos, havia mais de dois vasos acometidos, e, em 13 pacien-
tes, associação com malformações do arco aórtico.19
O risco de AVE em pacientes com síndrome PHACE, basea-
do nos achados de angio RM cerebral, pode ser classificado como
baixo, intermediário e alto.3 Os achados de baixo risco compreen-
dem a alterações frequentemente detectadas na população, com
nenhum ou mínimo impacto clínico, e incluem a persistência de ar-
téria embrionária, origem ou trajeto arterial anômalo, variações do
polígono de Willis, alterações essas com repercussão hemodinâmica
insignificante.
No grupo de risco intermediário estão pacientes com disge-
Quadro 2: Estratificação do risco de acidente vascular encefálico
de acordo com os achados da angiorressonância magnética
Risco Alterações cerebrovasculares
Alto Estreitamento ou estenose grave > 75% ou
não visualização de vaso principal (artéria
carótida interna, cerebral média, anterior,
posterior, basilar e vertebral), sem evidên-
cia de circulação colateral.
Padrão Estreitamento ou estenose < 75% ou não
visualização de vaso principal com circula-
ção colateral.
Estenose ou estreitamento < 75% de vaso
principal. Hipoplasia, displasia, origem e
trajeto aberrante de vasos
principais.
Artéria subclávia aberrante.
Persistência de artérias embrionárias.
Fonte: Adaptado de Metry D, et al., 2013.20
nesia não estenótica, estreitamento ou oclusão de artérias proximais
do polígono de Willis, sem repercussão hemodinâmica.
Os pacientes incluídos no grupo de alto risco apresentam
estreitamento significativo ou oclusão de vasos cerebrais próximos
ou pertencentes ao polígono de Willis que resultam em circulação
isolada, múltiplas estenoses associadas a um fluxo sanguíneo com-
plexo com potencial interferência na perfusão cerebral, e achados
de parênquima cerebral sugestivos de isquemia crônica e silenciosa.
São também considerados de alto risco aqueles pacientes com es-
tenose cerebrovascular e coarctação da aorta que apresentam alto
risco de eventos neurológicos isquêmicos (Figura 6).
As alterações estruturais do cérebro ocorrem em 30 a 80%
dos pacientes com síndrome PHACE (Figura 7). Quando as lesões
são unilaterais, as alterações vasculares e o HI na pele costumam ser
ipsilaterais. Na maioria dos casos, as lesões cerebrais não progridem,
porém a associação de sinais e sintomas, como atraso do desenvolvi-
mento neuropsicomotor, convulsões e cefaleia, deve ser monitoriza-
da. Alterações estruturais pituitárias ou sintomas sugestivos de doen-
ças endocrinológicas devem ser investigados nesses casos.21
Considerando que as alterações estruturais e vasculares do
cérebro podem levar a sequelas neurológicas, como convulsões e atra-
so do desenvolvimento, Tangtiphaiboontana et al. acompanharam o
desenvolvimento neurológico em 29 crianças com síndrome PHACE
com mais de um ano de idade. Em 20 delas foram observados atraso
da fala e alterações grosseiras do desenvolvimento motor.22
Porém, ainda há poucos estudos sobre morbidade e desfe-
cho neurológico desses pacientes. O acompanhamento neurológico
é importante, tanto para avaliação de prognóstico do paciente como
para a apropriada intervenção terapêutica.23
ACOMETIMENTO CARDÍACO
A prevalência de doenças cardíacas congênitas em pacientes
com síndrome PHACE é de 41% a 67%, sendo a coarctação da aorta
responsável por 19-30% desses casos.24 Aproximadamente, 50% dos
pacientes com acometimento cardíaco apresentam origem aberrante
de artéria subclávia, com ou sem anel vascular.25 As alterações de arco
aórtico mais frequentes localizam-se na porção transversa e descen-
dente. Quando há obstrução, esta ocorre principalmente no segmento
An Bras Dermatol. 2018;93(3):408-14.
412 Rotter A, Samorano LP, Rivitti-Machado MC, Oliveira ZNP, Gontijo B
Figura 6: Angio RM evidencia estenose e tortuosidade da artéria
carótida interna direita (1) e cerebral posterior direita (2)
Figura 7:
RM de crânio
evidencia
hipoplasia
de cerebelo
direito
longo e não na região justaductal, a área mais afetada em pacientes
portadores de malformações não relacionadas à síndrome PHACE.
Essa obstrução é caracterizada por estreitamento ou interrupção, com
consequente dilatação aneurismática dos segmentos adjacentes.
Nos pacientes com síndrome PHACE, 37% dos casos de
anomalias do arco aórtico necessitam de intervenção cirúrgica. Os
casos não cirúrgicos devem ser seguidos com ecocardiograma anual
devido à possibilidade de progressão da lesão.3
OUTROS ACOMETIMENTOS
Com o acompanhamento dos pacientes com síndrome
PHACE, novas comorbidades foram detectadas como cefaleia, alte-
rações endocrinológicas, auditivas e dentárias.3
A cefaleia é mais frequente e intensa e inicia-se em idades
mais precoces. Nesses casos, a avaliação neurológica e a investiga-
ção de vasculopatia e isquemia cerebral devem ser realizadas com
auxílio dos exames de imagem, mesmo na ausência de alterações
cerebrovasculares na RM inicial.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):408-14.
A deficiência auditiva e o atraso na fala são achados comuns. O
atraso de linguagem pode ser decorrente do déficit auditivo resultan-
te de um acometimento neurossensorial quando o HI acomete o VIII
nervo craniano (vestibulococlear). Nesses casos, o diagnóstico deve ser
realizado o mais rápido possível para se obter sucesso terapêutico e
evitar sequelas. Todos os pacientes com síndrome PHACE devem ser
avaliados no período neonatal e, se apresentarem alto risco de deficiên-
cia auditiva, submetidos à investigação audiológica anual.26
Alguns portadores da síndrome podem apresentar disfagia,
dificuldade de alimentação e atraso da fala.27 Essas alterações são
mais observadas em pacientes com malformações da fossa poste-
rior, HI localizado no lábio, orofaringe e vias aéreas, e cirurgia car-
díaca prévia. A disfagia pode ser secundária à localização do HI (lá-
bios, cavidade oral e faringe) ou à coordenação motora. A detecção
precoce do atraso da fala deve ser acompanhada pelo otorrinolarin-
gologista, e a rápida abordagem com fonoaudiologia determina sua
evolução.3,26
Anormalidades endocrinológicas foram descritas na sín-
drome PHACE, como disfunção da tireoide, hipopituitarismo com
deficiência do hormônio de crescimento e insuficiência adrenal.28 O
hipotireoidismo pode ser causado por alterações do hipotálamo, da
glândula pituitária ou da própria tireoide, que pode se apresentar
ectópica ou com malformação.29
A hipoglicemia neonatal pode ser um sinal de hipopituita-
rismo e justifica a realização da investigação endocrinológica. Ou-
tras consequências de disfunção pituitária incluem hipogonadismo
hipogonadotrófico, manifestando-se com atraso da puberdade e
insuficiência adrenal.28
Alterações dentárias, incluindo hipoplasia do esmalte, que
confere um risco maior de desenvolvimento de cáries, também fo-
ram descritas. São mais frequentes quando o hemangioma se locali-
za na cavidade oral, sendo indicado acompanhamento odontológi-
co a partir do primeiro ano de vida.30,31
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Diante da suspeita de síndrome PHACE, o exame físico
inicial deve contemplar a pesquisa de anormalidades oculares e da
linha média esternal, além da avaliação neurológica e cardíaca. O
ecocardiograma deve ser sempre realizado e, se alterado, a RM e
angio RM cardíacas são recomendadas para melhor avaliação do
coração e da anatomia braquiocefálica. A RM com e sem gadolínio
e a angio RM de cabeça, pescoço e arco aórtico devem ser realiza-
das para investigação diagnóstica em todos os casos suspeitos de
síndrome PHACE. É importante ressaltar que a RM não é suficien-
te para detectar todas as anormalidades arteriais, sendo necessária
também a angio RM.2,3,8,32
Não há consenso quanto à periodicidade dos exames de ima-
gem. Em algumas instituições, principalmente nos casos de alto risco,
os exames são realizados a cada três meses, enquanto que em outras,
anualmente. Considerar sempre a individualidade de cada caso, de
acordo com as alterações apresentadas e os sintomas associados.
A indicação dos exames deve ser cautelosa devido à expo-
sição aos anestésicos e contrastes. Alguns serviços adotam a técnica
de contenção da criança, para evitar sedação e anestesia.3
TRATAMENTO DO HEMANGIOMA INFANTIL
Síndrome PHACE: manifestações clínicas, critérios diagnósticos e conduta 413
O propranolol é a medicação de primeira escolha para o
HI que tem indicação de terapêutica sistêmica.33 O uso seguro do
propranolol em pacientes com síndrome PHACE é baseado na ava-
liação cuidadosa das potenciais anomalias extracutâneas associadas
ao HI e a decisão terapêutica é fundamentada na recomendação de
equipe multidisciplinar.
Algumas controvérsias são apontadas em relação ao seu uso
na síndrome PHACE com doença arterial, devido ao risco de AVE.
Porém, os poucos casos de AVE relatados na literatura até o momen-
to apresentavam graves arteriopatias.8,19
Na síndrome PHACE, o uso de propranolol deve ser consi-
derado com cautela pelo risco de hipofluxo e AVE, principalmente
quando houver anomalias arteriais do SNC, como estreitamento ou
não visualização de artérias cerebrais ou cervicais principais, em as-
sociação às anomalias cardíacas e de arco aórtico.20
A introdução da medicação pode ser realizada ambulato-
rialmente, limitando-se a hospitalização às crianças com menos de
oito semanas de vida que apresentam comorbidades cardiovascula-
res e respiratórias. A dose ideal é atingida de forma lenta para mini-
mizar mudanças abruptas de pressão arterial. A dose inicial é de 0,5
a 1mg/kg/dia, na primeira semana, aumentada progressivamente
até 2 a 3mg/kg/dia e fracionada em duas ou três tomadas. Orienta-
-se a administração da medicação preferencialmente durante o pe-
ríodo diurno, imediatamente seguida por alimentação. A medicação
deve ser suspensa na vigência de infecções de vias aéreas superiores
com broncoespasmo e quadros de baixa ingesta alimentar.20
Metry et al. relataram 32 casos de crianças com síndrome
PHACE que foram tratadas com propranolol oral. Dessas, sete apre-
sentavam risco alto para AVE, de acordo com os critérios estabele-
cidos pela RM e associados às alterações cardiovasculares. Dos pa-
cientes acompanhados, somente um apresentou hemiparesia. Nesse
caso, o tratamento com propranolol foi mantido e houve recupera-
ção do déficit motor. Esses autores concluíram que o risco de AVE
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nesses pacientes está relacionado a diversos fatores que incluem es-
tenose arterial, anomalias do polígono de Willis, grau de circulação
colateral e coexistência de anomalias cardíacas e de arco aórtico que
podem levar à ocorrência de eventos tromboembólicos.20
Embora a redução completa do HI seja bem documentada
durante o tratamento com propranolol oral, a experiência de alguns
autores indica a possibilidade de recorrência e crescimento do tu-
mor após a suspensão do tratamento.34 Acredita-se que nesses casos
possa ter havido retirada precoce da medicaçãoainda na fase proli-
ferativa e, principalmente, em HI com componente profundo e do
tipo segmentar. Por todos esses detalhes mencionados, conclui-se
que a determinação da duração do tratamento depende das carac-
terísticas intrínsecas e de evolução clínica de cada HI. Dessa for-
ma, suspende-se o tratamento quando não houver mais redução da
lesão na vigência da medicação.35,36 O acompanhamento após sus-
pensão do propranolol é necessário e, se houver recrudescência, a
medicação pode ser reintroduzida.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Estudos recentes detalharam as características da síndrome
PHACE, porém pouco é descrito sobre a evolução dos pacientes a
longo prazo. Anomalias vasculares encefálicas e cervicais são en-
contradas na maioria dos casos, porém não há relatos dos desfechos
clínicos dessas alterações após a utilização do propranolol.
O acometimento extracutâneo mais frequente é o estrutural
e vascular do encéfalo. Portanto, o comprometimento neurológico
e cognitivo representa uma potencial causa de morbidade nesses
pacientes.2
A avaliação multidisciplinar para a rápida identificação de
possíveis alterações do SNC, cardíacas, oculares, hormonais, audi-
tivas, de linguagem e deglutição permite intervenções efetivas para
prevenir futuras complicações. q
8. Metry D, Heyer G, Hess C, Garzon M, Haggstrom A, Frommelt P, et al.
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Anita Rotter 0000-0002-8627-2431
Luciana Paula Samorano 0000-0001-7077-8553
Maria Cecília Rivitti-Machado 0000-0003-2910-7330
Como citar este artigo: Rotter A, Samorano LP, Rivitti-Machado MC, Oliveira ZNP, Gontijo B. PHACE syndrome: clinical manifestations,
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Zilda Najjar Prado Oliveira 0000-0002-8596-1999
Bernardo Gontijo 0000-0003-1938-5986
 Dermatopatologia
An Overview About Oxidation in Clinical Practice of Skin Aging 415
415
s
Necrose adiposa do recém-nascido: correlação dos aspectos clínicos e
histopatológicos*
Guilherme Muzy1 Silvia Assumpção Soutto Mayor1
Rute Facchini Lellis2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187508

Resumo: A necrose adiposa do recém-nascido é uma paniculite rara, benigna, que acomete bebês nas primeiras semanas de
vida, nascidos a termo ou pós-termo. Alterações específicas nos adipócitos, ao exame anátomo-patológico, somadas às carac-
terísticas clínicas, permitem o diagnóstico. A necrose adiposa do recém-nascido pode ocorrer em crianças cuja gestação e cujo
parto não apresentaram alterações. Entretanto complicações perinatais como asfixia, hipotermia, convulsões, pré-eclâmpsia,
aspiração de mecônio, além do protocolo de hipotermia ao qual recém-nascidos com hipóxia/anóxia perinatal são submeti-
dos, podem estar associados à necrose adiposa do recém-nascido.
Palavras-chave: Dermatologia; Patologia; Pediatria

Recém-nascida de 10 dias de vida, nascida a termo por par-

to cesáreo em razão de bradicardia fetal por asfixia perinatal grave
(Apgar: 2 e 6 no primeiro e no quinto minutos, respectivamente),
foi submetida a hipotermia terapêutica. Após a alta da UTI neona-
tal, com nove dias de vida, passou a apresentar múltiplos nódulos
eritêmato-violáceos, amolecidos e não aderidos à pele na região do
dorso, além de lesão solitária semelhante localizada no ombro es-
querdo (Figura 1). Exames laboratoriais evidenciaram trombocito-
penia e hipoglicemia.
Inicialmente, foi solicitado exame de ultrassom de pele e
partes moles, que evidenciou aumento da ecogenicidade do tecido
celular subcutâneo com áreas hipoecoicas e heteroecoicas, não pas-
síveis de punção, sem alterações dos planos musculares subjacentes.
Para melhor avaliação, foi realizada biópsia do nódulo infraescapu-
Figura 1: Múlti-
lar esquerdo, que demonstrou epiderme e derme conservadas e pa- plas nodulações
niculite lobular. Os lóbulos adiposos da hipoderme apresentavam eritematoviolá-
ceas no dorso da
reação histiocítica e extensa necrose, caracterizada por depósitos
paciente
intracitoplasmáticos nos adipócitos que formavam fendas radiadas
em forma de agulhas, as quais representavam os cristais de triglicé-

Recebido 08 Setembro 2017.

Aceito 08 Outubro 2017.
* Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Clínica de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.

2
Departamento de Patologia, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Guilherme Muzy
E-mail: guimuzy@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):415-7.

416 Muzy G, Mayor SAS, Lellis RF

rides dissolvidos durante o processamento histológico da amostra
(Figuras 2 e 3).
A correlação clínico-histopatológica permitiu o diagnóstico
de necrose adiposa do recém-nascido (NARN).
A NARN é uma paniculite incomum do período neonatal
que, embora apresente caráter autolimitado, pode cursar com al-
terações sistêmicas relevantes, principalmente injúria renal aguda
secundária a hipercalcemia. Acomete geralmente recém-nascidos a
termo submetidos a partos traumáticos ou complicados por disto-
cias, asfixia ou aspiração de mecônio.1
Apresenta etiologia desconhecida, porém tanto fatores
maternos (incompatibilidade do fator Rh, pré-eclâmpsia, uso de
cocaína e de bloqueadores de canais de cálcio) quanto fatores fe-
tais (hipotermia terapêutica, asfixia perinatal e sepse) parecem es-
tar implicados.2 Postula-se que quadros de asfixia neonatal levem
a um desvio do sangue da pele e do tecido adiposo para estruturas
mais nobres, como coração e encéfalo, ocasionando assim necrose
dos adipócitos.3 A trombocitopenia costuma ocorrer simultanea-
mente às lesões e pode ser decorrente do sequestro de plaquetas
pelos nódulos. A hipercalcemia é encontrada em 25% dos casos e
pode estar presente antes do aparecimento das lesões subcutâneas.
Geralmente, a regressão das lesões está ligada ao aumento dos ní-
veis séricos de cálcio, principalmente pelo aumento da liberação de
prostaglandinas, pela liberação de cálcio do tecido necrótico e pela
maior liberação de 1,25-di-hidroxivitamina D3 pelos granulomas.2,4
Essa alteração é de suma importância, visto que o não emprego de
medidas terapêuticas possibilita complicações graves, como nefroli-
tíase, nefrocalcinose e lesão renal aguda.5
O diagnóstico é feito pela associação dos aspectos clíni-
cos com os histopatológicos. Os espécimes de biópsia apresentam
classicamente uma reação inflamatória granulomatosa, paniculite
lobular e células gigantes multinucleadas com cristais birrefrigen-
tes à luz polarizada, que representam focos de calcificação. Lesões
submetidas à biópsia logo após seu surgimento podem apresentar
padrão predominantemente neutrofílico com necrose adiposa asso-
ciada e poucas células multinucleadas, com saída de pus estéril do
local da biópsia.6,7 O diagnóstico diferencial deve ser feito principal-
mente com o esclerema neonatal, no qual ocorre espessamento cutâ-
neo secundário à fibrose dos septos trabeculares dos adipócitos com
comprometimento do tecido muscular e ósseo, que está associado
a malformações congênitas, cianose, doenças respiratórias e sepse.8
Outro diferencial é o escleredema, no qual ocorre edema progres-
sivo das extremidades e endurecimento dos membros acometidos,
geralmente precedidos por infecções gastrointestinais ou respira-
tórias; o exame anátomo-patológico demonstra intenso edema in-
tersticial associado a paniculite lobular sem vascularite.9 O quadro
1 compara as formas clínicas e os achados dos exames histopatoló-
gicos das três doenças.

Quadro 1: Resumo clínico e histopatológico dos diagnósticos

diferenciais
Doença NARN Esclerema Escleredema
neonatal
Pacientes A termo ou Prematuros Recém-nas-
pós-termo cidos
Prognóstico Autolimi- Alta morta- Baixa morta-
tada lidade lidade
Quadro clínico Nódulos Esclerose Edema si-
subcutâ- simétrica métrico dos
neos no da pele e do membros
Figura 2: Paniculite lobular (Hematoxilina & eosina, 40x)
dorso e nos subcutâneo inferiores,
glúteos de no tronco com sinal
paciente ou nos de Godet
saudável membros positivo
de paciente
com mal-
formações
e compro-
metimento
sistêmico
Histopatológico Inflamação Necrose de Edema
granulo- adipóci- intersticial
matosa tos sem com panicu-
com inflamação; lite lobular e
histiócitos fibrose dos sem vascu-
contendo septos dos larite
cristais bir- adipócitos
refrigentes
e paniculi-
Figura 3: Depósitos intracitoplasmáticos nos adipócitos, em formato te lobular
de agulhas (Hematoxilina & eosina, 400x)

An Bras Dermatol. 2018;93(3):415-7.

Necrose adiposa do recém-nascido: correlação dos aspectos clínicos e histopatológicos 417

O manejo dos pacientes com NARN envolve o acompanha-

mento clínico constante durante pelo menos seis meses e a avaliação
laboratorial das complicações, como hipoglicemia, hipercalcemia e
trombocitopenia.9 Dessa forma, é importante orientar os pais sobre
os sinais e sintomas de hipercalcemia, para que a terapêutica seja ra-
pidamente instituída. No presente caso, a paciente manteve acom-
panhamento regular e o quadro evoluiu sem complicações (Figura
4). De maneira geral, por se tratar de uma condição autolimitada e
benigna, espera-se a involução completa das lesões sem a formação
de cicatrizes. q

Figura 4: Me-
lhora significa-
tiva do quadro
depois de uma
semana

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Guilherme Muzy 0000-0002-7302-4113

Silvia Assumpção Soutto Mayor 0000-0001-9335-2758

Rute Facchini Lellis 0000-0001-7690-0513

Como citar este artigo: Muzy G, Mayor SAS, Lellis RF. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: clinical and histopathological correlation.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):412-4.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):415-7.

418
Dermatopatologia
An Overview About Oxidation in Clinical Practice of Skin Aging 418
s
Avaliação do colágeno dérmico corado com picrosirius red e examinado
sob microscopia de luz polarizada*

Polyana Galvão Bernardes Coelho1 Maria Verônica de Souza1

Lissandro Gonçalves Conceição1 Marlene Isabel Vargas Viloria1
Sirley Adriana Ortiz Bedoya1,2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187544

Resumo: A coloração especial picrosirius red destaca a birrefringência natural das fibras colágenas quando expostas à luz pola-
rizada. Os resultados advindos da birrefringência permitem avaliar a organização das fibras colágenas nos tecidos. Os autores
pretendem elucidar todos os passos para a obtenção e captura de imagens de cortes histológicos corados com picrosirius red e
avaliados com microscopia de luz polarizada, assim como os possíveis artefatos que possam vir a ocorrer.
Palavras-chave: Colágeno; Microscopia de polarização; Pele

O colágeno, principal constituinte dérmico, pode ser ava-
liado ou quantificado utilizando diferentes técnicas como imunois-
toquímica, microscopia confocal, reação em cadeia da polimerase
(PCR) e diversas colorações: tricrômico de Masson, picrosirius red,
tricrômico de Weigert-van Gieson, Verhoeff.1–7 Apesar de os mé-
todos de coloração não serem considerados de alta especificidade
como as técnicas mencionadas, são rapidamente realizados e de
baixo custo. Portanto é preciso conhecer melhor as limitações ine-
rentes a cada coloração. Neste estudo serão abordados os principais
aspectos para a captura de imagens de cortes histológicos corados
com picrosirius red e avaliados sob microscopia de luz polarizada.
A coloração especial picrosirius red possui a capacidade de
aumentar a birrefringência natural do colágeno quando exposto à
luz polarizada. O colágeno tipo I apresenta coloração amarelo-aver-
melhada, enquanto o tipo III, esverdeada.8 Por outro lado, Lattouf
et al.9 afirmam que essa coloração especial destaca a organização do
colágeno e a heterogeneidade da orientação das fibras nos tecidos,
sem diferenciação entre os tipos (Figura 1).
Apesar das vantagens do uso das colorações especiais, a co-
loração picrosirius red apresenta dificuldades no momento de obter
as imagens polarizadas de colágenos contidos nos cortes histológi-
cos. Nesse contexto, este manuscrito teve como objetivo elucidar
todos os passos para a obtenção de fotomicrografias destacando a
birrefringência do colágeno, utilizando pele íntegra de duas espé-
cies diferentes. As amostras de pele usadas foram canina e equina,
provenientes de projetos aprovados pela Comissão de Ética no Uso
de Animais (Ceua) da Universidade Federal de Viçosa (UFV) sob os
registros 78/2014 e 1/2017, respectivamente.
Os cortes histológicos foram corados com kit comercial (Er-
viegas Instrumental Cirúrgico Ltda, São Paulo, SP, Brasil), e ava-
liados usando o microscópio óptico Olympus BX-50® (Japão), que
estava acoplado a câmera Olympus QColor 3 (Brazeiss Representa-
ções Ltda, São Paulo, SP, Brasil). O programa de captura de imagens
usado foi o QCapture Pro 6 (Versão 6.0.0.605, Qimaging, Canadá ht-
tps://www.qimaging.com/support/downloads/qcappro60.php).
A luz emite raios que se dispersam em todas as direções;
quando ela é polarizada, somente raios em direções específicas
passam sobre os polarizadores. Para que isso ocorra é necessária a
adaptação de filtros ao microscópio. O primeiro filtro, situado entre
a fonte de luz e o condensador, tem a capacidade de girar 360°. No
microscópio Olympus BX-50®, o filtro é o U-POT (polarizador da
luz transmitida, Olympus, Japão).10 O segundo filtro, alojado entre
o revólver porta-objetivas e o tubo de observação, tem uma menor
capacidade de rotação. Para o microscópio usado, é o U-ANT (ana-
lisador da luz transmitida, Olympus, Japão).10
É fundamental que o condensador e a íris do diafragma
estejam abertos, permitindo a passagem da luz. Da mesma forma,
é importante observar os filtros de densidade neutra (ND6 e ND25)

Recebido 15 Agosto 2017.

Aceito 03 Novembro 2017.
* Trabalho realizado no Departamento de Veterinária e no Laboratório de Associações Micorrízicas, da Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa (MG),
Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.
1
Departamento de Veterinária, Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa (MG), Brasil.
2
Bolsista do Programa Estudantes-Convênio de Pós-Graduação (PEC-PG), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil.

Endereço para correspondência:

Polyana Galvão Bernardes Coelho
E-mail: polyanagalvao@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):418-21.

Avaliação do colágeno dérmico corado com picrosirius red e examinado sob microscopia de luz polarizada 419

A C E

B D F
Figura 1: Fotomicrografias de pele sadia canina (A, C, E) e equina (B, D, F) corada com picrosirius red, com programa de captura de imagem
padronizado. Pele avaliada sem microscopia de luz polarizada (A e B) e com luz polarizada, permitindo a observação de todos os seus consti-
tuintes (C e D) (40x). Birrefringência do pelo (tonalidade verde) e do colágeno (E e F) (100x). Ep: epiderme; D: derme; Gs: glândulas sebáceas;
Gp: glândulas sudoríparas; *: pelos; cabeça de seta: músculo eretor do pelo

A B C
Figura 2: Fotomicrografias da pele de cão corada com picrosirius red e avaliada mediante três formas diferentes. Microscopia de luz sem po-
larização (A) e microscopia de luz polarizada com o programa QCapture Pro 6 padronizado pelos autores e com configuração automática,
respectivamente (B e C) (picrosirius red, 40x)

e o filtro azul luz do dia (LBD): quando presentes, o LBD e o ND6
devem estar abertos, enquanto o ND25 deve permanecer fechado.
O próximo passo é configurar o programa de captura de
imagem e a luz do microscópio, pois o campo escurece com a adição
dos filtros polarizadores, levando à necessidade de maior quantida-
de de luz. Neste estudo, a intensidade do feixe de luz do microscó-
pio usada para a análise sob luz polarizada foi 11. A configuração
do programa está relacionada ao capture balance (gain, gamma, offset)
e ao white balance [red (R); green (G); blue (B)], e a variação encontrada
está associada ao tecido, ao corante e ao manejo da luz polarizada.
Os valores do programa, assim como os utilizados para a pele ca-
nina e equina, foram: gain: 1.000, 1.850 e 2.330; gamma: 1.000, 1.000
e 1.000 – 1.110; offset: 0, -531 – -630 e -430 – -630; red: 1, 1.6 – 2 e
1.8 – 2.0; green: 1.23, 1.4 – 1.8 e 1.6 – 1.8; blue: 2.38, 1.3 e 1.3 – 2.605,
respectivamente.
Os valores usados para a padronização do programa de
captura de imagem devem visar a um fundo bem preto, e as cores
vermelha e verde, advindas da birrefringência, devem apresentar-se
bem brilhantes. A figura 2 apresenta um exemplo de como a con-
figuração adequada do programa influencia no resultado final da
imagem obtida. É importante lembrar que é necessário o cálculo da
exposição da luz do programa sempre que a objetiva, a lâmina e a
quantidade de luz forem trocadas.
Depois de adaptados os filtros no microscópio e padroni-
zado o programa de captura, os campos devem ser focados sob luz
não polarizada, e a polarização deve ser feita girando o filtro U-POT

An Bras Dermatol. 2018;93(3):418-21.

420 Coelho PGB, Souza MV, Conceição LG, Viloria MIV, Bedoya SAO

até um ângulo de 90°. Durante a rotação, a birrefringência se torna
evidente e o plano de fundo escurece até tornar-se completamente
preto (Figura 3).3 Após a polarização, o foco deve ser novamente
corrigido para evitar perdas de detalhes.
A rotação excessiva do filtro U-POT, superior a 90°, pode
alterar a coloração das fibras colágenas com inversão de cor (verde
para vermelho ou vermelho para verde) ou até mesmo com perda
da birrefringência. Para evitar essa alteração, que pode resultar em
falsos resultados, sugere-se que a rotação seja feita gradualmente,
para que se acompanhe o escurecimento do campo e a birrefringên-
cia das fibras colágenas (Figura 4).

A C E

B D F
Figura 3: Fotomicrografias de cortes de pele equina (A, C e E) e canina (B, D e F) durante a polarização da luz por rotação do filtro U-POT.
Ângulo aproximado de 60° (A e B), de 80° (C e D) e de 90° (E e F). Durante esse processo, observa-se a mudança gradual do plano de fundo
(*) e da birrefringência (seta) (picrosirius red, 200x)

A C E

B D F
Figura 4: Fotomicrografias evidenciando inversão (seta fina) e perda da birrefringência (seta grossa) de fibras colágenas. Fotomicrografias de
pele canina (A e B) e de pele equina (C, D, E e F) coradas com picrosirius red obtidas por polarização em programa padronizado (200x). Nota-se
alteração da tonalidade da birrefringência das fibras colágenas por rotação superior a 90° do filtro U-POT (B, D e F), enquanto nas demais
imagens (A, C e E) a rotação corresponde a 90°

An Bras Dermatol. 2018;93(3):418-21.

Avaliação do colágeno dérmico corado com picrosirius red e examinado sob microscopia de luz polarizada 421
A B
Durante a análise das imagens obtidas de cortes histológi-
cos corados com picrosirius red, alguns artefatos podem ser obser-
vados, como, por exemplo, dobras e grânulos de hematoxilina, que
podem interferir na análise final, por se tornarem, ou não, birrefrin-
gentes em razão da superposição de partes do corte (Figura 5). Em
decorrência dessas possíveis alterações, recomenda-se, no momento
REFERÊNCIAS
1. Khavkin J, Ellis DA. Aging skin: histology, physiology, and pathology. Facial Plast
Surg Clin North Am. 2011;19:229-34.
2. Miot HA, Brianezi G. Morphometric analysis of dermal collagen by color clusters
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3. Kamata H, Tsukasaki Y, Sakai T, Ikebe R, Wang J, Jeffers A, et al. KIF5A transports
collagen vesicles of myofibroblasts during pleural fibrosis. Sci Rep. 2017;7:4556.
4. Souza MV, Pinto JO, Costa MBM, Alves M, Silva MO, Martinho KO, et al. Expressão
gênica do colágeno em ferida cutânea de equinos tratada com plasma rico em
plaquetas. Pesq Vet Bras. 2014;34:233-40.
5. Bedoya SAO, Conceição LG, Viloria MIV, Loures FH, Valente FL, Amorin RL, et
al. Caracterização de colágenos tipos I e III no estroma do carcinoma de células
escamosas cutâneo em cães. Arq Bras Med Vet Zootec. 2016;68:147-54.
Polyana Galvão Bernardes Coelho 0000-0002-8145-8173
Maria Verônica de Souza 0000-0002-2656-3333
Lissandro Gonçalves Conceição 0000-0001-7898-8766
Como citar este artigo: Coelho PGB, Souza MV, Conceição LG, Viloria MIV, Bedoya SAO. Evaluation of dermal collagen stained with
picrosirius red and examined under polarized light microscopy. An Bras Dermatol. 2018;93(3):415-8.
Figura 5: Dobra em corte histológico de
pele equina. Fotomicrografia avaliada
sob polarização com rotação aproxima-
da de 60° (A) e 90° (B) do filtro U-POT.
Nota-se ausência de birrefringência (seta
grossa) (picrosirius red, 200x)
da captura das imagens, evitar campos com esses artefatos que le-
vam a erros.
Finalmente, as imagens adquiridas levando em considera-
ção as sugestões deste manuscrito podem ser analisadas de forma
confiável pela técnica de morfometria de ponto ou por programas
de segmentação de cor, como os usados por Miot e Brianezi2 e por
Bedoya et al.5 q
6. Oriá RB, Ferreira FVA, Santana ÉN, Fernandes MR, Brito GAC. Study of age-
related changes in human skin using histomorphometric and autofluorescence
approaches. An Bras Dermatol. 2003;78:425-34.
7. Ferreira E, Serakides R, Nunes VA, Gomes MG, Silva CM, Ocarino NM, et al.
Morfologia e histoquímica da pele de ratas hipotireóideas castradas e não
castradas. Arq Bras Med Vet Zootec. 2003;55:51-60.
8. Montes GS, Junqueira LC. The use of the Picrosirius-polarization method for the
study of the biopathology of collagen. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1991;86:1-11.
9. Lattouf R, Younes R, Lutomski D, Naaman N, Godeau G, Senni K, et al. Picrosirius
Red staining: a useful tool to appraise collagen networks in normal and pathological
tissues. J Histochem Cytochem. 2014;62:751-8.
10. Medic.ula.ve [Internet]. Armas DJN. La microscopía: herramienta para estudiar
células y tejidos [acesso 02 Ago 2017]. Disponível em: http://www.medic.ula.ve/
histologia/anexos/microscopweb/MONOWEB/inicio.htm.
Marlene Isabel Vargas Viloria 0000-0002-3045-3241
Sirley Adriana Ortiz Bedoya 0000-0001-8349-2597
An Bras Dermatol. 2018;93(3):418-21.
 422 Caso Clínico
s
Carcinoma basocelular plantar solitário*

Maura Simonetti Junqueira Bourroul1 Ludmila Lopes Trindade1

Vanessa Soares do Nascimento1 Anderson da Costa Lino Costa2
Ubirajara Honorato da Silva3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187079

Resumo: O carcinoma basocelular é o câncer de pele mais comum no mundo, geralmente localizado em áreas pilosas expostas
à luz solar. Ocorre principalmente na cabeça e no pescoço e mais raramente em locais extrafaciais. Relatamos o caso de uma
mulher de 65 anos de idade com lesão ulcerada única na região plantar do pé direito por dois anos. O exame histopatológico
mostrou um carcinoma basocelular nodular típico, confirmado pela positividade ao Ber-EP4 em análise imuno-histoquímica.
Não havia história de trauma local, exposição a agentes nocivos, síndrome do nevo basocelular ou xeroderma pigmentoso.
Palavras-chave: Carcinoma basocelular; Imuno-histoquímica; Neoplasias cutâneas; Relatos de casos; Úlcera do pé

INTRODUÇÃO
Cânceres de pele não melanoma, principalmente o carci-
noma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC), são as
neoplasias cutâneas mais comumente observadas em todo o mundo
e englobam 40% de todos os tumores malignos.1–3
A exposição solar crônica é o fator desencadeante da maior
parte dessas neoplasias malignas, mas elas também podem desen-
volver-se em áreas não fotoexpostas.2,3
Trabalho publicado por Scrivener et al. , que representa o
maior estudo sobre os CBCs, mostrou que as lesões extrafaciais cor-
respondem a 17% de todos os CBCs. Em uma recente série de casos
de pacientes coreanos, a densidade tumoral relativa foi maior na
genitália, seguida pela axila. Extremidades superiores e inferiores
apresentaram um número muito menor, e não houve CBC nas mãos
ou nos pés em nenhum desses pacientes.3
CBCs nas palmas das mãos e plantas dos pés têm sido asso-
ciados a outros fatores patogênicos, tais como exposição ao arsênico,
radiação ionizante, trauma repetido local e síndromes hereditárias,
como a síndrome de Gorlin (nevo basocelular), a síndrome de Ba-
zex-Dupré-Christol e o xeroderma pigmentoso.4
Em uma recente revisão de resultados de biópsias de pele
ao longo de 10 anos, 27,5% das 11775 biópsias realizadas por suspei-
ta de proliferação queratinocítica ou lesão pigmentada para excluir
ou diagnosticar doença maligna eram carcinomas basocelulares.
Os subtipos mais comuns nesse estudo foram: nodular, infiltrativo,
micronodular e superficial; uma quantidade considerável desses tu-
mores demonstrou mais de uma morfologia na biópsia.1
RELATO DE CASO
Paciente de 65 anos de idade, sexo feminino, foi encaminha-
da ao serviço de dermatologia para tratamento de lesão ulcerada
na planta do pé direito, que surgira dois anos antes. Não havia his-
tória de trauma local, exposição a agentes nocivos (especialmente
arsênico ou alcatrão), síndrome do nevo basocelular ou xeroderma
pigmentoso. Tampouco havia antecedentes familiares de tumores
de pele ou doenças hereditárias.
Clinicamente, observou-se uma placa ulcerada de 2 x 2 cm,
normocrômica, com bordas bem delimitadas, no cavo plantar direi-
to (Figura 1).
Foi realizada excisão cirúrgica com margens de segurança
e fechamento primário das bordas. O exame anátomo-patológico
mostrou um carcinoma basocelular nodular típico, sem invasão an-
giolinfática ou neural (Figuras 2, 3 e 4). Foram realizadas pesquisas
de marcadores imuno-histoquímicos, e a positividade para Ber-EP4
confirmou o diagnóstico (Figura 5).

Recebido 28 Fevereiro 2017.

Aceito 10 Agosto 2017.
* Trabalho realizado no Hospital Heliópolis, São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.
1
Ambulatório de Dermatologia, Hospital Heliópolis, São Paulo (SP), Brasil.
2
Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Heliópolis, São Paulo (SP), Brasil.
3
Serviço de Cirurgia Dermatológica, Hospital Heliópolis, São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Maura Simonetti Junqueira Bourroul
E-mail: maurasimonetti@hotmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):422-4.

Carcinoma basocelular plantar solitário 423
DISCUSSÃO
Em virtude de sua ocorrência quase exclusiva em áreas pi-
losas, há muito se postula que a população de células de origem do
CBC sejam os queratinócitos da bainha radicular externa do folículo
piloso. Essa teoria não consegue explicar a rara ocorrência do CBC
na região palmoplantar. Sinais proliferativos por meio da via de
sinalização Sonic hedgehog (Shh) já foram claramente considerados
como a causa molecular do desenvolvimento do CBC.5
Figura 1: Placa ulcerada no cavo plantar direito
A B
A B
Youssef et al. demonstraram em modelo murino que o CBC
pode ser originado não apenas de folículos pilosos completamen-
te desenvolvidos, mas também a partir de células-mãe interinfun-
dibulares da epiderme, e apenas secundariamente esses tumores
sofreriam diferenciação folicular. Outros fatores locais nas palmas
e plantas devem ser responsáveis ​​pela raridade dos CBCs nessas
regiões anatômicas.5
Figura 2: Fotomicrografia panorâmica de seção histológica demons-
trando neoplasia basaloide em arranjo nodular adjacente ao epitélio
escamoso e cercada por reação inflamatória. Observe a presença de
ulceração na superfície da lesão. (Hematoxilina & eosina, 40x)
Figura 3: A - Fotomicrografia de
seção histológica mostrando tumor
basaloide em arranjo nodular adja-
cente ao epitélio escamoso e rodea-
do por reação inflamatória (Hemato-
xilina & eosina, 100x).
B - Neoplasia basaloide nodular com
ligeira anaplasia, paliçada periférica
e reação inflamatória linfocítica ao
redor (Hematoxilina & eosina, 400x)
Figura 4: Fotomicrografias da seção
histológica em detalhe demonstran-
do: A - A típica paliçada periférica
em torno do bloco tumoral (He-
matoxilina & eosina, 400x) e B - O
aspecto basaloide das células que o
compõem (Hematoxilina & eosina,
1000x)
An Bras Dermatol. 2018;93(3):422-4.
424 Bourroul MSJ, Trindade LL, Nascimento VS, Costa ACL, Silva UH
Figura 5: Imuno-histoquímica positiva para Ber-EP4 (100x)
O CBC de localização estritamente plantar é extremamente
raro.2,6 Com exceção da síndrome do nevo basocelular, a localiza-
ção plantar pode ser considerada inusitada.6 Estudos anteriores de-
monstraram uma frequência de 3% dos CBCs ocorrendo no pé.7 Até
a presente data, apenas seis pacientes com CBC plantar isolado fo-
REFERÊNCIAS
1. DeMarco SS, Vos P, Green H, Defazio J, Davis N, Fiz L, et al. A 10-year review
of outpatient skin biopsy results and skin cancer subtypes. Dermatol Online J.
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with the shoe-fitting fluoroscope. WMJ. 2007;106:275-8.
3. Roh SG, Park J, Song KH, Nam KH, Yun SK, Kim HU. Clinical and histopathological
characteristics of extra-facial basal cell carcinoma: analysis of 35 patients
at the Chonbuk National University Hospital in Korea. Australas J Dermatol.
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4. Alonso-Corral MJ, Gómez-Avivar MP, Berenguel-Ibañez MM, Ruiz-Villaverde
R. Palmar basal cell carcinoma: an unusual site? Actas Dermosifiliogr.
2014;105:623-4.
Maura Simonetti Junqueira Bourroul 0000-0002-2087-9337
Ludmila Lopes Trindade 0000-0003-0516-842X
Vanessa Soares do Nascimento 0000-0002-4738-9864
Como citar este artigo: Bourroul MSJ, Trindade LL, Nascimento VS, Costa ACL, Silva UH. Solitary plantar basal cell carcinoma. An Bras
Dermatol. 2018;93(3):419-21.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):422-4.
ram relatados na literatura – por Rupec (1982 apud Mleczko, 2011, p.
142)5, Ee et al. em 2004,8 Gubianti et al.7 em 2007, Betti et al. em 2005,6
Albedaño et al. em 2006,9 e Ohata et al. em 2012.10 Foram relatados
também casos possivelmente relacionados à radiação de fluoroscó-
pio, usado como um auxílio para calçar sapatos no passado.2 Antes
disso, apenas 27 pacientes com CBC na planta dos pés haviam sido
relatados, e eles apresentavam padrões histológicos característicos
de fibroepitelioma de Pinkus.2,7
Os diagnósticos diferenciais levantados para este caso foram
carcinoma espinocelular, queratoacantoma e melanoma. O CBC sub-
tipo nodular encontrado na paciente em questão é relatado como sen-
do o mais comum em localizações extrafaciais, embora vários autores
anteriormente tenham considerado o subtipo superficial como sendo
o mais encontrado nos membros inferiores.3,7 A nossa paciente ilustra
a apresentação típica de um CBC plantar: mulher na sexta década
de vida, com lesão sem bordas perláceas ou teleangiectasias, que são
comuns nos CBCs clássicos da região da cabeça e do pescoço.8
Descrevemos este caso em razão da sua raridade e do pou-
co entendimento sobre a ocorrência do CBC em áreas sem folículos
pilossebáceos ou glândulas apócrinas.8 Além disso, buscamos de-
monstrar a positividade para a imunomarcação com Ber-EP4 para
diferenciar o CBC de outros tumores anexiais. q
5. Mleczko A, Franke I, Pokrywka A, Gollnick H, Leverkus M. BerEP4-negative basal
cell carcinoma on the palm: case report and review of the literature. J Dtsch
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7. Gubianti ML, Madrid M, Romagnoli LE, Pinardi BA. Lesión crónica en región
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10. Ohata C, Imai N, Hinogami H, Akamatsu K, Sumimura Y. A case of basal cell
carcinoma on the sole. J Cutan Pathol. 2012;39:56-62.
Anderson da Costa Lino Costa 0000-0003-1579-1477
Ubirajara Honorato da Silva 0000-0002-5878-7016
 Caso Clínico 425
s
Linfoma de células T/NK extranodal tipo nasal em associação com
síndrome hemofagocítica*
Juliana Chaves Ruiz Guedes1,2 Karen de Almeida Pinto Fernandes da Cunha2
Jorge Ricardo da Silva Machado2 Luciana Wernersbach Pinto3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187097

Resumo: O linfoma extranodal de células T/NK tipo nasal é uma doença rara que acomete principalmente a cavidade nasal e
os seios paranasais de adultos do sexo masculino na quinta década de vida. Apresenta caráter agressivo e localmente destru-
tivo, podendo ser complicado pela síndrome hemofagocítica, que lhe confere alta letalidade. Este artigo descreve um caso de
linfoma de células T/NK tipo nasal em paciente previamente hígido, exemplificando seu curso rápido e fulminante.
Palavras-chave: Infecções por vírus Epstein-Barr; Linfoma extranodal de células T-NK; Neoplasias otorrinolaringológicas

INTRODUÇÃO
O linfoma de células T/NK é uma doença rara, mais comum
na Ásia e na América Latina. Representa de 3% a 10% de todos os
linfomas não Hodgkin nessas regiões e apenas 1% na Europa e na
América do Norte.1–6 O tumor acomete mais adultos do sexo mascu-
lino (3:1) na quinta década de vida e afeta principalmente a cavidade
nasal e os seios paranasais.1–4
Em razão do seu caráter agressivo e localmente destrutivo,
foi historicamente denominado “granuloma letal da linha média”,
juntamente com doenças que afetam a região central da face, como a
granulomatose de Wegener e a leishmaniose tegumentar.1,2 Na maio-
ria dos casos, os sintomas são inespecíficos e o quadro se inicia com
rinorreia, obstrução nasal e epistaxe, simulando infecção de vias aé-
reas superiores.1,2 Com a progressão da doença, sobrevêm extensas
áreas de necrose, o prognóstico torna-se reservado e a sobrevida,
curta.1,2 A síndrome hemofagocítica, condição grave caracterizada
pela ativação do sistema fagocítico mononuclear, pode sobrepor-se
ao quadro, resultando em desfechos ainda mais desfavoráveis.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, de 46 anos, apresentava conges-
tão nasal e sinusite de repetição por dois anos e vinha sendo trata-
do com múltiplos antibióticos. Como história patológica pregressa,
referia septoplastia cinco anos antes e hipertensão arterial. Relatava
piora da obstrução nasal, disfagia, disfonia, edema da face e linfono-
domegalia cervical nos últimos dois meses. Foi internado em serviço
de emergência com quadro de sangramento abundante pela cavidade
oral e edema da face, e foi indicada traqueostomia de urgência. Ao
exame dermatológico, apresentava lesão erosiva na região nasal, cros-
tas perinasais e perfuração do septo nasal (Figuras 1 e 2).
A tomografia computadorizada (TC) dos seios da face evi-
denciava fratura de ossos próprios do nariz, da porção anterior do
septo nasal, do processo frontal do maxilar direito e da espinha na-
sal inferior; espessamento das partes moles da pirâmide nasal; fra-
tura da parede posterolateral da órbita direita; hemossinus maxilar
e etmoidal bilateral; material com densidade hemática ocupando as
fossas nasais; e cavum sem alterações. A TC do crânio não exibia
alterações.
O paciente foi submetido a biópsia incisional na região su-
pralabial para cultura e exame histopatológico, que demonstrou in-
filtrado de células linfoides atípicas, pequenas e médias, na derme
profunda e alguns linfócitos pleomorfos, grandes (Figura 3). A imu-
noistoquímica mostrou positividade para CD3, CD7, CD30, CD8
(fraca), CD2, granzima B, EBV-LMP1 e CD56 (fraca) e negatividade
para mieloperoxidase, CD68, CD15, CD99, CD10, CD20, CD5 e CD4.

Recebido 18 Março 2017.

Aceito 25 Agosto 2017.
* Trabalho realizado no Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-UniRio), Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.

2
Serviço de Dermatologia, Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

3
Departamento de Patologia, Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Endereço para correspondência:

Juliana Chaves Ruiz Guedes
E-mail: jucrg@yahoo.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):425-8.

426 Guedes JCR, Cunha KAPF, Machado JRS, Pinto LW
Figura 1:
Lesão erosi-
va na região
nasal com
crostas peri-
nasais
Figura 2:
Destruição e
perfuração
do septo
nasal
O índice proliferativo pelo Ki-67 foi de 70% (Figura 4). Colorações
especiais para fungos foram negativas. Esses achados corroboraram
o diagnóstico de linfoma de células T/NK tipo nasal.
Exames laboratoriais iniciais não demostravam alterações
significativas, exceto plaquetas de 88 mil. Durante a internação, o
quadro evoluiu com insuficiência renal aguda, disfunção hepática,
hiperbilirrubinemia, plaquetopenia, hipofibrinogenemia e coagula-
ção intravascular disseminada (CIVD). O óbito ocorreu em menos
de 30 dias de internação.
DISCUSSÃO
De acordo com a classificação da OMS-EORTC de linfomas
cutâneos primários revisada em 2008, o linfoma extranodal de célu-
las T/NK tipo nasal é um linfoma de comportamento clínico agres-
sivo, derivado de células natural killer (NK) ou, mais raramente, de
linfócitos T citotóxicos.2,5 Acomete tipicamente as regiões nasal e
An Bras Dermatol. 2018;93(3):425-8.
A
Figura 3: A - In-
filtrado de cé-
lulas linfoides
atípicas, peque-
nas e médias, na
derme profunda
(Hematoxilina
& eosina, 100x).
B - Alguns linfó-
citos pleomorfos
grandes (Hema-
toxilina & eosi-
B na, 400x)
paranasal, mas também pode acometer os pulmões, o trato gastrin-
testinal, os testículos, os rins, o pâncreas, o sistema nervoso central
e a pele,2–6 sendo esta o segundo local mais envolvido depois da
cavidade nasal.2,3 As lesões cutâneas podem, ainda, ser similares às
encontradas na micose fungoide.3 Linfadenopatia pode ser observa-
da, principalmente nos pacientes com envolvimento nasal, e pode
ser inflamatória ou relacionada ao tumor.1
Os sintomas iniciais são inespecíficos, como rinorreia, obs-
trução nasal e epistaxe,1 observadas no caso em questão. O quadro
é comumente confundido com o da sinusite e o da infecção das vias
aéreas, e frequentemente os pacientes são tratados com múltiplos
esquemas antibióticos, o que retarda o diagnóstico de linfoma.1,4,6
Com a progressão da doença, surgem edema, necrose e destruição
dos tecidos adjacentes, que pode evoluir com destruição da parede
nasal e fístulas oronasais, além de febre e perda ponderal.1,4
É bem estabelecida na literatura a associação da patogênese
do tumor com a infecção pelo vírus de Epstein-Barr (EBV).1–3 No
exame histopatológico, o linfoma extranodal de células T/NK apre-
senta infiltrado celular misto com linfócitos atípicos, plasmócitos,
Linfoma de células T/NK extranodal tipo nasal em associação com síndrome hemofagocítica 427
A B
C D
eosinófilos e histiócitos, além dos achados comuns de angiocentrici-
dade e angiodestruição.1,2,4,5 A imunoistoquímica revela positivida-
de para CD45Ro, CD3, CD7 e CD56, além de Eber e marcadores de
citotoxicidade como TIA-1 e granzima B.4,5 O índice de proliferação,
Ki-67, costuma ser elevado. Considerando o quadro clínico do pa-
ciente relatado e os achados histológicos e imunoistoquímicos, além
da associação com a infecção pelo EBV evidenciada pelo marcador
EBV-LMP1, pôde-se confirmar o diagnóstico de linfoma extranodal
de células T/NK tipo nasal.
A elevada capacidade destrutiva do tumor é responsável
pela sua alta mortalidade, que pode ainda ser agravada pela sín-
drome hemofagocítica, condição hiperinflamatória e agressiva que é
geralmente secundária a linfomas, infecções virais (principalmente
infecções por EBV) e doenças autoimunes.7–9 A forma relacionada
aos linfomas é mais comum nos linfomas não Hodgkin e está pre-
sente em pacientes com linfoma de células T/NK tipo nasal com re-
lativa frequência.7,10 A síndrome é desencadeada por anormalidades
de múltiplas citocinas, gerando ativação de linfócitos T e histiócitos,
assim como aumento do interferon gama, do fator de necrose tumo-
ral alfa e das interleucinas 6, 10 e 12.10 Clínica e laboratorialmente, o
Figura 4: Imunoistoquímica com:
A - positividade para CD3; B - positivida-
de para granzima B; C - positividade fra-
ca para CD56; D - índice de proliferação
celular elevado pelo Ki-67 (70%)
paciente apresenta febre, pancitopenia, níveis elevados de ferritina
e hipofibrinogenemia, além de alterações hepáticas, coagulopatias
e disfunção renal, como apresentou nosso paciente.7–9 A síndrome
frequentemente está relacionada a pior prognóstico e desfecho des-
favorável.8,9
Os protocolos de tratamento do linfoma de células T/NK
ainda não estão bem estabelecidos, mas combinações de radiotera-
pia e quimioterapia são utilizadas de rotina e o uso de transplante
de medula óssea tem sido estudado.1,6 No entanto, o prognóstico
continua sombrio em razão do curso rápido e agressivo da doença,
havendo grande falha de reposta aos esquemas de quimioterapia
com múltiplas drogas.3,5 A sobrevida média estimada na literatura é
de 12,5 meses;2,5 a sobrevida em cinco anos é de 20% a 65%.1 Assim,
é de extrema importância considerar esse diagnóstico entre os dife-
renciais nos pacientes com sinusites refratárias ou lesões destrutivas
na região central da face, que podem ser facilmente confundidas
com paracoccidioidomicose, leishmaniose tegumentar, granuloma-
tose de Wegener e outras doenças, de forma a proporcionar o diag-
nóstico mais precoce e permitir melhores chances de tratamento. q
An Bras Dermatol. 2018;93(3):425-8.
428 Guedes JCR, Cunha KAPF, Machado JRS, Pinto LW
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Juliana Chaves Ruiz Guedes 0000-0002-3796-8627
Karen de Almeida Pinto Fernandes da Cunha 0000-0002-2689-8248
Como citar este artigo: Guedes JCR, Cunha KAPF, Machado JRS, Pinto LW. Nasal-type extranodal T-cell/NK lymphoma in association with
hemophagocytic syndrome. An Bras Dermatol. 2018;93(3):422-5.
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Jorge Ricardo da Silva Machado 0000-0002-2375-4994
Luciana Wernersbach Pinto 0000-0001-7268-2547
 Caso Clínico
Dermatoscopic signs in Cutaneous Leishmaniasis: case report and literature review 429
s
Angioqueratoma genital em mulher portadora de doença de Fabry: o
papel do dermatologista*
Patricia Moraes Resende de Jesus1 Ana Maria Martins2
Nilton Di Chiacchio1 Carolina Sanchez Aranda2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187128

Resumo: Doença de Fabry é uma doença lisossômica de depósito rara, com herança ligada ao cromossomo X. É caracterizada
pela deficiência da enzima alfa-galactosidase, levando ao acúmulo de glicoesfingolipídeos nas células. O angioqueratoma é
uma das manifestações cutâneas dessa doença, auxiliando no seu diagnóstico. A localização típica envolve a região genital em
homens e as regiões lombossacral e glútea e o tronco em ambos os sexos. Relatamos um caso de angioqueratoma genital em
mulher portadora da doença de Fabry. O diagnóstico é realizado por meio de análise molecular e, quando precoce, o início
do tratamento reduz a morbimortalidade da doença. Dessa forma, o dermatologista tem papel importante na identificação do
angioqueratoma como marcador cutâneo, e conhecer suas diferentes formas de apresentação torna-se essencial para o diag-
nóstico e intervenção precoces da doença de Fabry.
Palavras-chave: Dermatopatias genéticas; Doença de Fabry; Lisossomos

INTRODUÇÃO
A doença de Fabry (DF) é uma doença de depósito rara, pri-
meiramente descrita em 1898 como angioqueratoma corporis diffusum
por Anderson e Fabry.1,2 Posteriormente foi descrita como doença
metabólica sistêmica com acometimento das células do endotélio
vascular, músculo liso, miocárdio, epitélio renal e sistema nervoso
central. O tempo entre início dos sintomas e diagnóstico pode ser
maior que 10 anos.3
A DF é uma doença lisossômica com herança ligada ao cro-
mossomo X.4 O gene afetado chama-se GLA e leva à deficiência da
enzima alfa-galactosidase, com consequente armazenamento de
glicoesfingolipídeos no endotélio vascular, músculo liso, miocárdio,
epitélio renal e sistema nervoso central. Em doentes do sexo mascu-
lino, homozigotos, o gene tem alta penetrância, produzindo o cha-
mado fenótipo clássico da doença.5 O diagnóstico nessa população
é feito por meio da dosagem da atividade enzimática da alfa-galac-
tosidase.6 Já em doentes do sexo feminino heterozigotas, a doença
tem expressividade variável em razão da inativação aleatória de um
dos cromossomos X, conforme a hipótese de Lyon.7 Atualmente os
pacientes heterozigotos não são considerados simples portadores,
já que apresentam alterações sistêmicas relacionadas à doença e
aumento da morbimortalidade. Nas mulheres, o diagnóstico é feito
por análise molecular do gene GLA, uma vez que a dosagem da ati-
vidade enzimática pode estar alterada, como ocorre nos homens, ou
apresentar-se normal, como nos indivíduos saudáveis.7
A suspeita diagnóstica deve ser levantada ao encontro dos
seguintes sinais e sintomas: acroparestesia (dores em queimação
nas mãos e nos pés), perda auditiva, cornea verticillata, cefaleia recor-
rente, dor abdominal, diarreia crônica, falência renal progressiva,
cardiomiopatia, doenças psiquiátricas, encefalopatia isquêmica e
angioqueratomas. O angioqueratoma (AQ) pode apresentar-se de
diversas formas e ajuda na identificação dos pacientes acometidos
pela DF.8 A doença torna-se grave e até fatal se houver acometimen-
to cerebral, renal ou cardíaco. O diagnóstico precoce e a instituição
da terapia de reposição enzimática (TRE) diminuem a morbimorta-
lidade desses pacientes.5
RELATO DE CASO
Paciente feminina de 52 anos era portadora de DF, diagnos-
ticada dois anos antes da consulta por triagem familiar. Era a pri-
meira filha de uma união não consanguínea, e seu irmão era o caso
índice da família. Ele já havia recebido transplante renal e exibia
linfedema fixo nos membros inferiores, AQ no dorso e depressão.

Recebido 31 Março 2017.

Aceito 09 Julho 2017.
* Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Clínica Dermatológica, Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM), São Paulo (SP), Brasil.

2
Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Patricia Moraes Resende de Jesus
E-mail: patriciamrj@yahoo.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):429-31.

430 Jesus PMR, Martins AM, Di Chiacchio N, Aranda CS
O filho da paciente, no qual a DF também foi diagnosticada na tria-
gem, apresentava acroparestesia e hipoidrose com intolerância ao
exercício. A paciente referia cefaleia diária desde a infância e do-
res nas extremidades desde a adolescência. Ao exame, apresentava
pápulas eritematovioláceas de superfície levemente ceratósica na
vulva (Figura 1). A dermatoscopia revelou múltiplos lagos azul-a-
vermelhados (Figura 2). Foi realizada biópsia de uma pápula, que
revelou ectasia vascular na derme papilar associada a acantose su-
prajacente (Figuras 3 e 4). Ambos os exames corroboraram o diag-
nóstico de AQ. A família está em TRE, com melhora importante do
quadro clínico.
DISCUSSÃO
Os AQs constituem marcador cutâneo importante na busca
de pacientes com DF e podem apresentar-se de diferentes formas.
Estão presentes em 66% dos homens e 36% das mulheres acometi-
Figura 1: Aspecto
clínico. Pápulas
eritematovioláceas
de superfície pouco
queratósica na vulva
Figura 2: Achados dermatoscópicos. Lagos azul-avermelhados
na vulva
An Bras Dermatol. 2018;93(3):429-31.
das, que podem ter manifestações precoces e atípicas da doença. São
pápulas de cor variando de vermelha a preta, de 1 mm a 5 mm de
diâmetro, com superfície lisa1 ou queratósica. O aparecimento geral-
mente ocorre na adolescência com aumento progressivo. A localiza-
ção envolve a região genital nos homens e as regiões lombossacral e
glútea e o tronco em ambos os sexos. Posteriormente, podem surgir
nos lábios, umbigo, unhas e palma das mãos. Observa-se maior nú-
mero de lesões nos homens. Mulheres raramente apresentam AQ
no tronco e na genitália.2 Na revisão da base de dados da Medline
e da Embase até a presente data, não encontramos caso semelhante
na literatura.
Dentre as lesões dermatológicas, encontram-se — além dos
AQs — as telangiectasias, o linfedema e a anidrose. A paciente apre-
sentou nevos rubis. O filho, hipoidrose, e o irmão, linfedema fixo
dos membros inferiores.
A dermatoscopia ajuda a detectar múltiplos AQs nem sem-
pre visíveis ao exame clínico. Neste caso, mostrou estrutura vascu-
lar multilobular, descrita como lago vermelho bem delimitado com
Figura 3: Achados histológicos. Ectasia vascular na derme papilar
associada a acantose suprajacente (Hematoxilina & eosina, 100x).
Imagem cedida pelo Dr. Alexandre Ozores Michalany
Figura 4: Achados histológicos. Ectasia vascular na derme papilar
associada a acantose suprajacente (Hematoxilina & eosina, 200x).
Imagem cedida pelo Dr. Alexandre Ozores Michalany
Angioqueratoma genital em mulher portadora de doença de Fabry: o papel do dermatologista 431
áreas branco-amareladas correspondentes à hiperqueratose.3 De
acordo com a descrição da literatura, alguns achados dermatoscó-
picos indicam prováveis lesões associadas, como lagos escurecidos
associados a trombose, crostas hemorrágicas, sangramento e, por
fim, áreas eritematosas e inflamação local.
Os achados histológicos revelaram vasos sanguíneos ectá-
sicos na derme papilar com hiperplasia epidérmica suprajacente,
reafirmando os achados clínicos e dermatoscópicos.4
Os diagnósticos diferenciais do AQ incluem angioma rubi,
granuloma piogênico, verruga vulgar, nevo de Spitz, queratose se-
borreica e melanoma.5,6 Também devem ser diferenciados outros ti-
pos de AQ [acral (Mibelli), genital (Fordyce), circunscrito neviforme,
solitário e corpóreo difuso]. A história familiar positiva para a DF (ir-
mão e filhos), associada aos sinais e sintomas encontrados, conduziu
a realização da avaliação molecular, que confirmou a hipótese diag-
nóstica e afastou os diagnósticos diferenciais mencionados.
A TRE para a DF está disponível desde 2001 e é a única op-
ção terapêutica até o momento.7–9 No Brasil, está indicada aos pa-
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Patricia Moraes Resende de Jesus 0000-0002-0618-0415
Ana Maria Martins 0000-0001-9328-8792
Como citar este artigo: Jesus PMR, Martins AM, Di Chiacchio N, Aranda CS. Genital angiokeratoma in a woman with Fabry disease: the
dermatologist’s role. An Bras Dermatol. 2018;93(3):426-8.
cientes com idade a partir de 18 anos que apresentam proteinúria,
hipertrofia miocárdica, isquemia cerebral, sintomas gastrointesti-
nais e acroparestesias.8,10 Leva à melhora do prognóstico geral, po-
dendo também estabilizar e até diminuir as lesões cutâneas. Caso o
AQ cause desconforto estético, dor ou sangramento, o tratamento
com eletrocoagulação e laser ablativo estará indicado.
A paciente referida está em tratamento há doze meses com
a TRE e apresenta melhora da acroparestesia. Optou-se, nesse perío-
do, pela observação do AQ.
Em conclusão, pode-se afirmar que o AQ é um marcador
cutâneo importante na busca de pacientes com DF e que o conhe-
cimento dessa lesão pode ajudar na identificação da doença de ma-
neira precoce.7,10 q
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao Dr. Alexandre Ozores Michalany, que rea-
lizou o estudo anatomopatológico e disponibilizou as imagens pre-
sentes neste artigo.
6. Pistone G, Rizzo D, Bongiorno MR. Cutaneous complications of Anderson-Fabry
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Nilton Di Chiacchio 0000-0001-9536-2263
Carolina Sanchez Aranda 0000-0002-2187-8192
An Bras Dermatol. 2018;93(3):429-31.
432
Caso Clínico
s
Caso exuberante de metástase cutânea de câncer da mama*

Vítor Angelo Ferreira1 Karla Spelta2

Lucia Martins Diniz3,4 Elton Almeida Lucas1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187157

Resumo: Metástase cutânea é a principal causa de morbimortalidade de pacientes com câncer, determinando prognóstico
reservado. O espectro clínico da doença é amplo, podendo mimetizar condições benignas. O diagnóstico depende de exame
clínico acurado e de exames complementares, com destaque ao estudo histopatológico e à imunoistoquímica. Por configurar
recaída sistêmica, faz-se necessária a intervenção com quimioterápicos intravenosos, aos quais se podem associar terapêuticas
locais. Relata-se o caso de uma paciente de 65 anos com metástase cutânea de câncer da mama tratado 14 anos antes, mani-
festada por placas eritematovioláceas, infiltradas e endurecidas, extensas, nas regiões laterais do tronco, com seis meses de
evolução. Após a avaliação, foi encaminhada ao centro oncológico regional, mas foi a óbito um mês e meio depois.
Palavras-chave: Histologia; Metástase neoplásica; Neoplasias da mama; Recidiva

INTRODUÇÃO
Metástase cutânea é rara e representa sinal de malignidade
e mau prognóstico. Ocorre em 0,7% a 10,4% de todos os cânceres e
representa 2% dos tumores cutâneos.1
O carcinoma de mama é o segundo câncer mais comum nas
mulheres, com taxas de metástase de até 23,9%, e é o primeiro em
envio de metástase cutânea.1,2 Ela ocorre mais comumente entre 50
anos e 70 anos, em geral nos três primeiros anos após o diagnóstico
do câncer.1
Descreve-se caso de paciente com lesões exuberantes de me-
tástase cutânea de câncer da mama.
RELATO DO CASO
Mulher de 65 anos vinha apresentando placas no tronco nos
últimos seis meses, linfonodomegalia inguinal esquerda (um nódu-
lo indolor e consistente) e perda ponderal de 15 kg no período. In-
formou história de câncer na mama esquerda 14 anos antes, tratado
com mastectomia radical, quimioterapia (QT) e radioterapia (RT)
adjuvantes. Ao exame dermatológico, apresentava placas eritemato-
violáceas extensas, consistentes, nas faces laterais direita e esquerda
do tronco (Figuras 1 e 2). Foi submetida a biópsia incisional de lesão
do flanco direito e encaminhada ao serviço de referência oncológica
regional, com a suspeita de metástase cutânea de câncer da mama.
O exame anatomopatológico evidenciou, na derme reticu-
lar, infiltrado neoplásico de células epiteliais com citoplasma róseo,
núcleos grandes, nucléolos exuberantes e pleomorfismo nuclear, or-
ganizando-se em massas e formando estruturas tubulares em cujos
lúmens havia secreção basofílica (Figuras 3, 4 e 5).
Submeteu-se o material à imunoistoquímica, com reações
positivas para GATA-3 (fator de transcrição da mama), receptor de
estrógeno, receptor de progesterona, citoqueratinas (CQs) 40, 48, 50
e 50,6 kDa e HER-2 (2+). A expressão de CQs confirmou a histogê-
nese epitelial das células neoplásicas, e a expressão de receptores
de estrógeno e GATA-3 favoreceu a mama como sítio primário do
carcinoma.
A paciente foi submetida a novos ciclos de QT e RT, porém
foi a óbito em um mês e meio.

Recebido 29 Março 2017.

Aceito 04 Julho 2017.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo (HUCAM-UFES),
Vitória (ES), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória (ES), Brasil.

2
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH); Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, Universidade Federal do
Espírito Santo (UFES), Vitória (ES), Brasil.

3
Disciplina de Clínica Médica/Dermatologia, Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória (ES), Brasil.

4
Programa de Residência Médica em Dermatologia, Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória (ES), Brasil.

Endereço para correspondência:

Vítor Angelo Ferreira
E-mail: vitorangeloferreira@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):432-4.

Caso exuberante de metástase cutânea de câncer da mama 433
Figura 1: Placas eritematovioláceas infiltradas, consistentes, na face
lateral direita do tronco
Figura 2: Placas eritematovioláceas infiltradas, consistentes, na face
lateral esquerda do tronco. Observe o aspecto de casca de laranja
(carcinoma en cuirasse)
DISCUSSÃO
A metástase cutânea pode ser o primeiro indício de recidiva
de um câncer supostamente tratado ou configurar a apresentação
primária de tumor maligno interno desconhecido.1
A disseminação do câncer pode dar-se por via sanguínea ou
linfática, por crescimento contíguo ou por implantação iatrogênica.3
A instauração da metástase depende de diversas alterações
celulares, como perda da adesão celular, pela modificação das proteí-
nas de adesão intercelular (caderinas) e de adesão entre a célula e
a matriz extracelular (integrinas), facilitando o desprendimento e
a migração celular; liberação de proteases (ativador de plasminogê-
nio uroquinase, catepsinas e metaloproteases), que promovem o
remodelamento da matriz extracelular, facilitando a migração das
células; autonomização, desregulação da apoptose e da reprodução
celular, levando à multiplicação de clones neoplásicos “imortais”; e
angiogênese, com aumento do fator de crescimento vascular endote-
lial (VEGF) e do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2)
Figura 3: Epiderme conservada. Na derme reticular, nota-se a
presença de neoplasia de origem epitelial com células de citoplasma
róseo e núcleos grandes, dispostas em massas, esboçando ductos
(Hematoxilina & eosina, 2,5x)
Figura 4: Células epiteliais atípicas formando estruturas tubulares,
constituindo lúmen — com secreção basofílica — e infiltrando a
derme reticular. Também se nota presença de ocasionais células
neoplásicas isoladas (Hematoxilina & eosina, 10x)
e diminuição de fatores que levam a sua inibição (angiostatina e en-
dostatina), possibilitando o aporte nutricional ao tumor.4
A metástase cutânea de câncer da mama se inicia como pá-
pula eritematosa, móvel, indolor, localizada nas paredes torácica
(anterior, mais frequentemente) e abdominal, que evolui a nódulo
inflamatório com 1cm a 3cm. Aparece como lesão endurecida, única
ou múltipla, na derme ou hipoderme.1,3 Também pode apresentar-se
como úlcera, mácula ou placa eritematosa e surgir na mama contra-
lateral, em cicatrizes, nos braços, na cabeça e no pescoço.2
Segundo Bolognia, Jorizzo e Rapini, a metástase cutânea de
carcinoma da mama pode ser classificada clinicamente como:4
• Carcinoma erisipeloide: placa eritematosa bem demarca-
da, elevada, que lembra erisipela.
• Carcinoma telangiectoide: pápulas eritematosas com te-
langiectasias.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):432-4.
434 Ferreira VA, Spelta K, Diniz LM, Lucas EA
Figura 5: Células epiteliais com núcleos grandes, nucléolos
exuberantes, discreto pleomorfismo nuclear, esboçando ductos com
lúmens contendo secreção. As células permeiam a derme reticular
(Hematoxilina & eosina, 40x)
• Carcinoma en cuirasse: lesão obscurecida, pele translúcida,
com aparência de casca de laranja, imitando morfeia.
• Alopecia neoplásica: alopecia cicatricial, em qualquer lo-
cal do couro cabeludo.
• Metástase zosteriforme: nódulos cutâneos seguindo o tra-
jeto de dermátomo.
• Outras apresentações possíveis: infiltrado esclerodermi-
forme, carcinoma inflamatório e nódulos palpebrais.1
Microscopicamente, há depósitos dérmicos de células pleo-
mórficas, mitóticas e neoplásicas, que podem ser vistas dentro do lú-
men vascular.5 Também se apresenta como nódulo alargado na derme
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Como citar este artigo: Ferreira VA, Spelta K, Diniz LM, Lucas EA. Exuberant case of cutaneous metastasis of breast cancer. An Bras Dermatol.
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):432-4.
profunda, composto por agregado sólido de células neoplásicas cir-
cundadas por fibrose e reação inflamatória mínima ou ausente.1
A maioria dos carcinomas metastáticos da mama expressam
CQ7 e CQ19, receptores de estrogênio e progesterona, mamaglobi-
na, GCDFP-15, CEA e E-caderina, porém são negativos para CQ20,
CQ5/6, CD10 e TTF-1.1
São diagnósticos diferenciais: cistos, lipomas, tumores de
anexos, dermatofibromas, queratoacantomas, queloides, linfocito-
mas, hansenomas, lesões vasculares benignas e malignas, morfeia,
erisipela, dermatite por radiação, alopecias cicatriciais, entre outros.3,4
Os tratamentos se baseiam em QT, RT, imunoterapia, exci-
são cirúrgica, calor e, por vezes, conduta expectante e paliação.4 Al-
guns medicamentos utilizados são imiquimode, com bom resultado
nas lesões localizadas, e trastuzumabe (anticorpo anti-HER2), nos
tumores com receptores HER2. Pacientes portadores de metástase
cutânea de câncer da mama sem metástase para órgãos internos po-
dem apresentar sobrevida prolongada ou mesmo cura, conforme re-
latos de subtipos positivos para HER2 tratados com trastuzumabe.2
As lesões cutâneas metastáticas são manifestações de re-
caída sistêmica, portanto a terapia nunca deve ser exclusivamente
tópica, demandando-se QT sistêmica associada, mesmo quando só
há acometimento da pele.2 A resposta cutânea ao tratamento serve
como parâmetro na avaliação da terapêutica sistêmica.4
No geral, o prognóstico de metástases cutâneas de câncer da
mama é reservado, com expectativa de vida curta.
Consoante a literatura, a paciente apresentava faixa etária
e topografia das lesões compatíveis com as mais frequentes, porém
demonstrava extensas placas no tórax, e não nódulos, exibindo clí-
nica de carcinoma en cuirasse. Apesar da instituição da terapêutica
preconizada, o mau prognóstico se confirmou com rápida evolução
a óbito. q
4. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. 3rd ed. Mosby: Elsevier. 2012;
Vol 2. 2049-55.
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Lucia Martins Diniz 0000-0001-8107-8878
Elton Almeida Lucas 0000-0002-6524-2030
 Caso Clínico 435
s
Pápulas e placas eritematoescamosas generalizadas: caso raro de doença
de Rosai-Dorfman acompanhada de mieloma múltiplo*

Anoosh Shafiee1 Soheila Nasiri1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187269

Resumo: Paciente masculino de 75 anos apresentou placas eritematoescamosas generalizadas e linfadenopatia indolor. Foi
levantada suspeita de doença de Rosai-Dorfman com base nas manifestações clínicas, confirmada por provas de reatividade
histopatológica e imune, realizada em biópsia de linfonodo supraclavicular esquerdo. O paciente também foi diagnosticado
com mieloma múltiplo, com base na eletroforese de urina, teste de cadeia leve sérica e biópsia de medula óssea, realizadas
inicialmente para avaliação da anemia. O relato destaca as manifestações dermatológicas da doença de Rosai-Dorfman com
linfadenopatia indolor generalizada.
Palavras-chave: Histiocitose sinusal; Mieloma múltiplo; Relatos de casos

INTRODUÇÃO
A doença de Rosai-Dorfman, ou histiocitose sinusal, foi des-
crita pela primeira vez em 1969 por Rosai e Dorfman como entida-
de rara, caracterizada pela proliferação dos macrófagos-histiócitos,
com linfadenopatia maciça e generalizada, usualmente acometendo
pessoas saudáveis sem outra doença de base.1,2 A linfadenopatia
maciça com febre, aumento da velocidade de hemossedimentação e
hipergamaglobulinemia policlonal podem ser as primeiras manifes-
tações da doença de Rosai-Dorfman.3
Uma revisão da literatura mostra poucos relatos de casos da
doença de Rosai-Dorfman com comprometimento cutâneo, nenhum
deles associados ao mieloma múltiplo. Apresentamos aqui, um caso
de doença de Rosai-Dorfman com placas escamosas eritematosas
generalizadas e linfadenopatia indolor que atendeu também aos cri-
térios diagnósticos do mieloma múltiplo.
RELATO DE CASO
Paciente masculino de 75 anos compareceu à nossa clínica
dermatológica com placas e pápulas escamosas eritematosas persis-
tentes e progressivas que haviam aparecido inicialmente dois anos
antes. A primeira lesão cutânea surgiu no abdomen e se estendeu
progressivamente através de toda a superfície corporal. Durante
esse período, algumas lesões regrediram espontaneamente, deixan-
do cicatrizes (Figura 1). O paciente não apresentava sintomas sistê-
micos (febre, perda ponderal, sudorese noturna ou mal-estar), e não
constava nada anotado no seu histórico clínico ou cirúrgico. Negava
uso de medicamentos.
Durante a internação hospitalar, sinais vitais estáveis, e exa-
me físico detalhado revelou placas e pápulas escamosas eritemato-
sas em toda a superfície corporal, lesões nodulares nos membros
inferiores, além de linfonodos palpáveis, móveis, indolores com
consistência firme nas regiões axilar esquerda, supraclavicular es-
querda e inguinal bilateral, cujos diâmetros máximos pela tomogra-
fia computadorizada mediam 3, 0,8 e 1,7cm, respectivamente.
Os resultados laboratorial, os resultados do hemograma
completo e contagem diferencial estavam dentro dos limites nor-
mais, com exceção da hemoglobina baixa (10 g/dl). A contagem de
reticulócitos era 2%. Os exames bioquímicos, testes virais, marcado-
res de colágeno vascular e nível de lactato-desidrogenase também
estavam dentro dos limites normais. As velocidades de hemosse-
dimentação e da proteína C-reativa estavam altas (VHS= 90mm/h,
PCR=62 mg/l). Os níveis de CA19-9 e de CA15-3 eram 3,5 U/ml e
17,9 U/ml, respectivamente (dentro dos limites normais).
O exame de ultrasson abdominal e pélvico revelou apenas
os dois linfonodos aumentados não-reativos na região axilar esquer-

Recebido 03 Maio 2017.

Aceito 18 Julho 2017.
* Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia, Loghman-e-Hakim Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teerã, Irã.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Centro de Pesquisa Dermatológica, Hospital Loghman-e-Hakim, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Teerã, Irã.

Endereço para correspondência:

Soheila Nasiri
E-mail: dr.nasiri.soheila@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):435-7.

436 Shafiee A, Nasiri S
da com eixo curto máximo de 30mm, além de outro linfonodo não-
-reativo na região supraclavicular, cujo eixo curto media 8mm.
O exame histopatológico revelou epiderme estava normal;
a derme subjacente mostrou-se mal definida, com infiltração mode-
radamente densa de histiócitos com citoplasma abundante pálido
ou xantomatoso, associado com poucas células gigantes de touton,
alguns linfócitos, muitos plasmócitos, neutrófilos e raros eosinófi-
los ao redor dos vasos sanguíneos ou dispersos dentro da derme,
revelando fagocitose linfocítica dispersa nos histiócitos. Uma bióp-
sia de linfonodo axilar revelou histiócitos distribuídos difusamente
nos cortes, com múltiplos lóbulos ou núcleos. Não foram observa-
das atipias nucleares, evidências de malignidade ou irregularida-
des nucleares (grooves). Os histiócitos apresentavam cromatina fina
com nucléolos proeminentes inconspícuos e abundante citoplasma
pálido, contendo numerosos linfócitos e plasmócitos intactos, um
achado característico da doença de Rosai-Dorfman, conhecido como
emperipolese. Em alguns desses histiócitos, o número grande de cé-
lulas fagocitadas provocou o obscurecimento do núcleo (Figura 2).
Também foi realizada imuno-histoquímica (IHC), que revelou his-
tiócitos positivos para as proteínas S100 e CD68, porém negativos
para CD1a (Figura 3). O infiltrado celular linfo-histiocítico misto na
X4 X10
X4 X10
An Bras Dermatol. 2018;93(3):435-7.
derme, junto com a fagocitose linfocítica (emperipolese) e padrões
imuno-histoquímicos eram compatíveis com o diagnóstico de sus-
peita clínica de doença de Rosai-Dorfman.
Além disso, a linfadenopatia supraclavicular esquerda e
anemia levantaram a suspeita de câncer gastrintestinal. Diante des-
te quadro, o paciente foi submetido a endoscopia digestiva alta, que
foi normal. Todos os marcadores tumorais foram negativos, portan-
to foi descartada a malignidade.
Os resultados da eletroforese de proteína urinária eram
compatíveis com mieloma múltiplo, com cadeia leve= 8,3mg/dl,
apoproteína A1= 1,8mg/dl, alfa1-microglobulina = 4,4mg/dl, albu-
mina= 3mg/dl e IgG/IgA= 0,4mg/dl. Os níveis de C3, C4 e CH50
eram 129,4 mg/dl, 20,8 mg/dl e 94%, respectivamente.
O aprofundamento da investigação para mieloma múltiplo
incluiu o teste sérico de cadeias leves livres com nefelometria de
tempo fixo e biópsia de medula óssea. A medida de kappa livre
sérica foi 0,16mg/dl, lambda livre sérica 6,7 mg/dl e razão kappa/
lambda 0,024. A biópsia de medula óssea revelou mais de 15% de
plasmócitos, também indicativo de mieloma múltiplo.
Assim, com base na história pregressa, achados clínicos,
exames laboratoriais, histopatologia e biópsia de medula óssea, o
Figura 1: Placas e
pápulas eritematosas
em toda a superfície
corporal do paciente
X400
X400
Figure 2: Achados
histopatológicos de
biópsia cutânea (painel
superior) e biópsia de
linfonodo axilar (seta
indica emperipolese)
Hematoxilina & eosina,
4x-400x
Pápulas e placas eritematoescamosas generalizadas: caso raro de doença de Rosai-Dorfman acompanhada de mieloma múltiplo 437
A B
Figura 3: Coloração imuno-histoquímica, 10x; proteínas A - S100, B - CD68 e C - CD1a
paciente foi encaminhado ao oncologista com diagnóstico concomi-
tante de mieloma múltiplo e doença de Rosai-Dorfman, para avalia-
ção e tratamento.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes com doença de Rosai-Dorfman
apresenta linfadenopatia generalizada como primeira manifesta-
ção.2,4 Trinta a 40% dos pacientes apresenta comprometimento dos
linfonodos axilares, mediastinais ou inguinais.2 Em nosso paciente,
estavam comprometidos os linfonodos supraclaviculares, inguinais
e axilares. Oitenta por cento dos casos publicados de doença de Ro-
sai-Dorfman são pacientes com menos de 20 anos de idade; portan-
to, nosso paciente, com mais de setenta anos, representa um caso
bastante raro.5
REFERÊNCIAS
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recognized benign clinicopathological entity. Arch Pathol. 1969;87:63-70.
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massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman Disease) by fine needle aspiration
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Anoosh Shafiee 0000-0001-8282-6241
Soheila Nasiri 0000-0002-1131-1870
Como citar este artigo: Shafiee A, Nasiri S. Generalized erythematous and scaly plaques and papules: a rare case of Rosai Dorfman accompanied
by multiple myeloma. An Bras Dermatol. 2018;93(3):432-4.
C
Ao contrário da maioria dos casos de doença de Rosai-Dor-
fman, que apresenta sudorese noturna, mal-estar e perda ponderal,
nosso paciente negava quaisquer sintomas sistêmicos. Por outro
lado, a avaliação histopatológica da biópsia cutânea revelou aspecto
característico da doença de Rosai-Dorfman, conhecido como empe-
ripolese ou fagocitose linfocítica, definida como a presença de lin-
fócitos intactos no interior do citoplasma de histiócitos volumosos.4
Embora a doença de Rosai-Dorfman tenha sido relatada em
associação com diversas doenças tais como o sarcoma de células cla-
ras ou doença relacionada à IgG4, ou simulando colangiocarcinoma,
até o momento não há relato da associaçao de mieloma múltiplo e
de doença de Rosai-Dorfman.6-8 q
6. Hassani J, Porubsky C, Berman C, Zager J, Messina J, Henderson-Jackson E.
Intraperitoneal Rosai-Dorfman disease associated with clear cell sarcoma: first
case report. Pathology. 2016;48:742-744.
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Dorfman disease cases show increased IgG4-positive plasma cells: another
red herring or a true association with IgG4-related disease? Histopathology.
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8. Teymoorian A, Earl TM, Borg BB. Rosai-Dorfman Disease Masquerading as
Cholangiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15:e55-e56.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):435-7.
438 Caso Clínico
s
Dermatose bolhosa por IgA linear no adulto: relato de três casos*

Taila Yuri Siqueira Machado1 Milvia Maria Simões e Silva Enokihara1,2

Tatiana Miyuki Iida1 Adriana Maria Porro1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187304

Resumo: A dermatose bolhosa por imunoglobulina A linear é uma doença autoimune rara que tem, em geral, ótimo prognós-
tico na infância, sendo seu controle mais difícil nos adultos. Apresenta quadro clínico heterogêneo, e é frequentemente con-
fundida com outras doenças bolhosas, como o penfigoide bolhoso e a dermatite herpetiforme de Duhring. Seu conhecimento
pelos dermatologistas é importante, pois permite diagnóstico precoce e tratamento adequado. São aqui relatados três casos de
dermatose por imunoglobulina A linear em adultos.
Palavras-chave: Dermatopatias vesiculobolhosas; Dermatose linear bolhosa por IgA; Imunoglobulina A

INTRODUÇÃO
Descrita pela primeira vez na década de 1970 como uma
entidade diferente da dermatite herpetiforme, a dermatose por IgA
linear é uma doença bolhosa autoimune rara, caracterizada por bo-
lhas subepidérmicas e deposição linear de IgA na zona de membra-
na basal à imunofluorescência direta (IFD).1,2 Duas formas clínicas
são conhecidas/ a da infância, com pico de incidência dos quatro
aos cinco anos, com excelente prognóstico e rara persistência após a
puberdade, e a do adulto, que ocorre após a puberdade ou após os
60 anos ou 65 anos de idade e apresenta remissão menos frequente.3
Considerando a raridade da doença nos adultos e a impor-
tância do seu conhecimento pelo dermatologista para um diagnóstico
precoce, relatam-se três casos de dermatose por IgA linear no adulto.
croabcessos na derme papilar, e a IFD mostrou fluorescência moderada
e linear de IgA na zona de membrana basal — achados compatíveis
com dermatose por IgA linear (Figuras 2 e 3). A paciente foi tratada com
prednisona (dose máxima de 60mg/dia, equivalente a 1mg/kg/dia) e
dapsona (dose máxima de 100mg/dia, reduzida para 50mg/dia por
hemólise). Cinco anos depois do início do quadro, apresentava glauco-
ma, hipertensão arterial, osteoporose e fácies cushingoide como efeitos
colaterais do uso prolongado da corticoterapia, e surgiam novas lesões
sempre que se tentava reduzir a dose. Foram associadas azatioprina
(100mg/dia) e eritromicina (2g/dia), porém com fraca resposta. Atual-
mente apresenta controle parcial da doença, em uso de prednisona
(10mg/dia) e dapsona (50mg/dia).

RELATO DOS CASOS Caso 2

Caso 1
Paciente do sexo feminino, de 44 anos de idade, queixou-se de
lesões na pele nos últimos 50 dias. Ao exame, apresentava vesículas,
bolhas e crostas hemáticas de configuração arciforme na região cervi-
cal, no tronco e nos membros inferiores, sem lesões mucosas (Figura 1).
Negava comorbidades e uso recente de medicamentos. O exame anato-
mopatológico (AP) revelou dermatose bolhosa subepidérmica com mi-
Paciente do sexo masculino, de 51 anos de idade, relatou
lesões pruriginosas na pele no último mês. Ao exame, apresentava
bolhas tensas por todo o tegumento, algumas com configuração em
roseta (Figura 4). Negava comorbidades e uso de medicações. Com
as hipóteses de penfigoide bolhoso e epidermólise bolhosa adquiri-
da, foram realizadas biópsias para AP e IFD e iniciado o uso de pred-

Recebido 04 Junho 2017.

Aceito 10 Agosto 2017.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Departamento de Dermatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil.
2
Departamento de Patologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Taila Yuri Siqueira Machado
E-mail: taila_ma@yahoo.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):438-41.

Dermatose bolhosa por IgA linear no adulto: relato de três casos 439
A B
A B
Figura 3: Depósito linear de IgA na zona de membrana basal à
imunofluorescência direta
nisona [60mg ao dia (0,6mg/kg)]. Um mês depois, havia melhora
importante das lesões. As biópsias revelaram dermatose bolhosa
subepidérmica com presença de fluorescência linear de IgA na zona
de membrana basal — achados compatíveis com dermatose por IgA
linear. Foi reduzida a prednisona e associada dapsona (100mg/dia).
Três semanas depois, retornou apresentando hemólise leve, e então
foi reduzida a dapsona para 50mg/dia. Foi mantida a redução lenta
da prednisona e da dapsona. Dois anos e meio depois do início do
quadro, houve controle completo e as medicações foram suspensas.
Figura 1: Vesículas e crostas hemáticas
de configuração arciforme na região
cervical anterior (A) e na região cervical
posterior e no dorso (B)
Figura 2: (A) Bolha subepidérmica
de conteúdo seroso (Hematoxilina &
eosina, 40x). (B) Conteúdo da bolha
com predomínio de neutrófilos e
serosidade. Ao lado da zona de
clivagem, notam-se microabcessos
na derme papilar (Hematoxilina &
eosina, 400x)
Caso 3
Paciente do sexo feminino, de 30 anos de idade, apresentou
vesículas e bolhas na região lombar por uma semana. Já fazia uso de
prednisona (40mg/dia), prescrita em outro serviço, e trouxe resulta-
do de AP compatível com penfigoide bolhoso. Como antecedentes
pessoais, referia ovários policísticos e uso frequente de analgésicos
por cefaleia. Durante a redução da dose da prednisona, apresentou
piora, com lesões eritematosas recobertas por vesículas e bolhas
pruriginosas, localizadas no tronco e nos membros superiores, algu-
mas com bolhas na periferia, conferindo aspecto de roseta e levando
à hipótese de dermatose bolhosa por IgA linear (Figura 5). Reali-
zadas biópsias para AP e IFD, cujos resultados foram, respectiva-
mente, dermatose bolhosa subepidérmica de conteúdo neutrofílico
e fluorescência moderada de IgA linear na zona de membrana basal,
confirmando esse diagnóstico. Foi prescrita prednisona (20mg/dia).
Três semanas depois, foi iniciado o uso de dapsona (100mg/dia),
suspenso duas semanas depois por falta de resposta e por hemólise
sintomática. O quadro evoluiu com melhora depois do uso da pred-
nisona por um mês, que a paciente suspendeu por conta própria.
Retornou um ano depois com recidiva da doença, e foi prescrita no-
vamente prednisona (20mg/dia) com redução mensal da dose até
suspensão.
DISCUSSÃO
A dermatose bolhosa por IgA linear é uma doença bolho-
sa autoimune rara, cujas manifestações cutâneas são heterogêneas.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):438-41.
440 Machado TYS, Enokihara MMSS, Iida TM, Porro AM
Figura 4:
Vesículas e
bolhas tensas
de conteúdo
seroso no dorso,
algumas na
periferia de
lesões prévias,
conferindo
aspecto de
roseta
Pode haver pápulas eritematosas, placas urticariformes ou lesões
vesicobolhosas. Estas últimas podem apresentar configuração anular
ou arciforme ou aspecto de roseta, quando novas lesões bolhosas
surgem na periferia de lesões prévias. A doença pode acometer as su-
perfícies flexoras dos membros e o tronco, como no penfigoide bolhoso,
ou as faces extensoras dos membros, como na dermatite herpetiforme;
além disso, comprometimento oral ocorre na maioria dos casos.4 Pode
ser espontânea ou induzida por drogas, sendo a vancomicina a mais
descrita. Entretanto há também relatos de surgimento após uso de
amiodarona, anti-inflamatórios não hormonais, acetaminofeno e ou-
tros antibióticos além da vancomicina, como ceftriaxona e penicilina.5
O diagnóstico é baseado em três critérios: i) vesículas ou
bolhas na pele ou mucosas; ii) bolha subepidérmica com infiltrado
neutrofílico no AP; e iii) depósito de IgA na zona de membrana ba-
sal com padrão linear e ausência de outras imunoglobulinas à IFD.2
A dapsona é a droga de escolha para o seu tratamento, assim
como na dermatite herpetiforme. Seus efeitos colaterais são anemia
hemolítica, leucopenia, meta-hemoglobinemia e alterações das enzi-
An Bras Dermatol. 2018;93(3):438-41.
Figura 5:
Lesões no
tronco: vesículas
e bolhas tensas
de conteúdo
seroso, algumas
sobre base
eritematosa (A);
região lombar
B em destaque (B)
mas hepáticas. A monoterapia com dapsona é suficiente em muitos
casos, porém a associação com corticosteroides e imunossupressores
como azatioprina e ciclofosfamida pode ser necessária, principalmen-
te em função dos efeitos colaterais da dapsona, que limitam sua dose
diária, como aconteceu nos três casos aqui relatados.6,7
Há alguns casos descritos de sucesso terapêutico com a as-
sociação de tetraciclina e nicotinamida ou com macrolídeos, como a
eritromicina, assim como se observa no penfigoide bolhoso.8,9
É difícil precisar o tempo de tratamento, pois na maioria
dos casos há recidiva com a redução da dose da medicação, com
necessidade de novo aumento. É descrito tempo médio de 4,6 anos
de tratamento nos casos de dermatose por IgA linear espontânea.10
Conclui-se que a dermatose por IgA linear é uma doença
bolhosa autoimune rara, frequentemente confundida com outras
doenças bolhosas, como penfigoide bolhoso e dermatite herpetifor-
me de Duhring, pela heterogeneidade do quadro clínico. O diag-
nóstico correto e precoce é importante para oferecer ao paciente o
tratamento adequado. q
Dermatose bolhosa por IgA linear no adulto: relato de três casos 441
REFERÊNCIAS
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Taila Yuri Siqueira Machado 0000-0002-5121-1858
Milvia Maria Simões e Silva Enokihara 0000-0002-3340-4074
Como citar este artigo: Machado TYS, Enokihara MMSS, Iida TM, Porro AM. Adult linear IgA bullous dermatosis: report of three cases. An
Bras Dermatol. 2018;93(3):435-7.
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Tatiana Miyuki Iida 0000-0001-7097-006X
Adriana Maria Porro 0000-0003-0736-4790
An Bras Dermatol. 2018;93(3):438-41.
442
Caso Clínico
s
Psoríase eritrodérmica e vírus da imunodeficiência humana: associação e
desafios terapêuticos*
Fernando Valenzuela1,2 Javier Fernández1
Margarita Sánchez1 Andrea Zamudio3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187387

Resumo: A psoríase eritrodérmica é uma forma incomum, porém grave, da psoríase que pode ser desencadeada pela infecção
com o vírus da imunodeficiência humana. Descrevemos paciente masculino de 65 anos com psoríase crônica, que apresentou
exacerbação do quadro ao longo de duas semanas. Devido à gravidade do caso e à necessidade posterior de terapia sistêmica,
foi realizado o ensaio imunoenzimático para o HIV, que resultou positivo. Iniciada a terapia antirretroviral em combinação
com a acitretina, mostrando boa resposta clínica após oito semanas de tratamento. Até o presente há poucas evidências sobre
o manejo da psoríase eritrodérmica associada ao HIV, e a terapia antirretroviral e retinóide sistêmico permanecem como trat-
amento de primeira linha.
Palavras-chave: Acitretina; HIV; Psoríase

INTRODUÇÃO
A psoríase é doença cutânea inflamatória crônica, presente
em 2-3% da população mundial.1 Apresenta vários fenótipos, entre
os quais a psoríase eritrodérmica é uma variante incomum e grave.2
É caracterizada por eritema comprometendo mais de 75% ou 90%
da superfície corporal, segundo diferentes autores.2,3 Apresentamos
um caso de psoríase eritrodérmica associada à infecção pelo vírus
da imunodeficiência humana (HIV), recém-diagnosticada.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino de 65 anos com história de pso-
ríase crônica desde os 14 anos frequentava controles regulares e re-
latava corticoterapia tópica irregular. Ao longo de duas semanas,
apresentou novas lesões em placas escamosas, eritematosas, assim
como aumento no diâmetro das lesões. O paciente relatava dor cutâ-
nea intensa (10 pontos em 10 na escala analógica visual), febre de até
39,7ºC e perda ponderal de aproximadamente 3kg em duas sema-
nas. Não estava usando nenhuma medicação nova.
O exame físico revelou placas eritematosas, púrpuras com
descamação fina no couro cabeludo, tronco e membros superiores
e inferiores, comprometendo 90% da superfície corporal. Não havia
pústulas, e as mucosas não estava afetadas (Figura 1). Hemogra-
ma completo mostrou leve leucocitose (11.590 leucócitos/µl; 64%
neutrófilos, 24% linfócitos, 4% eosinófilos), proteína C-reativa de
87mg/l (faixa normal: 0-10mg/l). As enzimas hepáticas, bioquími-
ca do sangue, função renal e eletrólitos não mostraram alterações.
As hemoculturas resultaram positivas para Staphylococcus aureus. O
paciente foi internado para avaliação e tratamento. Corte histopa-
tológico de pele mostrou hiperceratose com pústulas intracórneas,
agranulocitose, acantose regular, derme com vasos sanguíneos dila-
tados e infiltrado linfocítico, todos estes achados sendo compatíveis
com a psoríase (Figura 2).
Devido à gravidade do caso e à necessidade subsequente de
terapia sistêmica, foi realizado ensaio imunoenzimático para HIV,
o qual resultou positivo, sendo confirmado posteriormente. Foram
realizadas carga viral plasmática para HIV e contagem de células
CD4, revelando 117.000 cópias/ml e 632 células/ul, respectivamen-
te, confirmando uma infecção aguda pelo HIV. Foi administrada
antibioticoterapia sistêmica junto com terapia antirretroviral (emtri-
citabina/tenofovir e raltegravir), em associação com acitretina 25mg
1x/dia, com boa resposta em oito semanas.

Recebido 20 Junho 2017.

Aceito 05 Setembro 2017.
* Trabalho realizado: University of Chile, Santiago, Chile.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, University of Chile, Santiago, Chile.
2
Departamento de Dermatologia, Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
3
Faculdade de Medicina, University of Chile, Santiago, Chile.

Endereço para correspondência:

Fernando Valenzuela Ahumada
E-mail: fvalenzuela.cl@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):442-4.

Psoríase eritrodérmica e vírus da imunodeficiência humana: associação e desafios terapêuticos 443
Figura 2: Hiperceratose e pústulas intra-córneas, agranulocitose,
acantose regular, derme papilar com vasos sanguíneos dilatados e
infiltrado linfocítico. Hematoxilina & eosina, 100x
DISCUSSÃO
A psoríase eritrodérmica é uma forma rara da psoríase, pre-
sente em 1% a 2,25% de todos os pacientes com psoríase,2 sendo
a primeira causa de eritrodermia e constituindo 25% dos casos.2 A
psoríase eritrodérmica se apresenta majoritariamente em homens
adultos, embora tenha sido relatada em outras faixas etárias, inclu-
sive com casos congênitos.3 Embora a psoríase eritrodérmica possa
ser a primeira manifestação da psoríase, costuma manifestar-se em
pacientes com psoríase crônica de longa data, geralmente entre 11 e
18 anos depois do diagnóstico.3
Os fatores desencadeantes relatados incluem a infecção
sistêmica pelo HIV, estresse emocional, exposição intensa à luz
ultravioleta, uso de coaltar tópico, alcoolismo, retirada abrupta de
corticosteroides orais ou tópicos e terapia com metotrexato. A pso-
ríase eritrodérmica está associada a complicações graves e até fatais,
como sepse, lesão renal aguda, angústia respiratória, desequilíbrio
eletrolítico, anemia grave, regulação térmica alterada, depleção pro-
teica e insuficiência cardíaca.3 A prevalência da psoríase em pacien-
tes com HIV é semelhante àquela observada na população geral.4
Figura 1: Paciente com psoríase
eritrodérmica e diagnóstico recente
de infecção pelo HIV. Placas
eritematosas, púrpuricas com
descamação fina comprometendo
desde o tronco até os membros
superiores e inferiores
Pode aparecer como a primeira manifestação da infecção do HIV
e deve levantar suspeita em casos novos e em pacientes com piora
repentina de psoríase anteriormente estável. No caso do nosso pa-
ciente, a carga viral alta e contagem de células CD4 permitiram a
confirmação da infecção aguda, e que a psoríase eritrodérmica tenha
sido a primeira manifestação da infecção do HIV. A psoríase pode
aparecer em qualquer momento da evolução da imunodeficiência,
mas a gravidade é proporcional ao grau de imunossupressão, sendo
mais grave quando a contagem de CD4 cai abaixo de 100 células por
microlitro. Embora a psoríase associada ao HIV possa se apresentar
com qualquer fenótipo, a psoríase eritrodérmica, gutata e acral e a
artrite psoriásica tendem a aparecer com mais frequencia do que em
indivíduos HIV-negativos.4,5
Não há ensaios ou diretrizes sobre o tratamento da psoría-
se eritrodérmica em pacientes com HIV. O tratamento da psoríase
associada ao HIV de grau moderado a grave representa um desafio
terapêutico, uma vez que a maioria dos tratamentos sistêmicos é
imunossupressora e pode levar a complicações graves. Em 2010, a
Fundação Nacional de Psoríase dos Estados Unidos recomendou6
a terapia antirretroviral como tratamento de primeira linha para a
psoríase associada ao HIV, com eficácia relatada em diversos casos
e estudos clínicos. A terapia antirretroviral inclui inibidores nucleo-
sídeos e não-nucleosídeos da transcriptase reversa, inibidores da
protease e inibidores da fusão, e demonstraram melhora na psoría-
se associada ao HIV. A fototerapia com irradiação ultravioleta B ou
psoraleno e UVA é outro tratamento de primeira linha recomenda-
do para pacientes com psoríase associada ao HIV de grau mode-
rado a grave, sem eritrodermia.6 Entretanto, devem ser pesados os
benefícios da exposição à ultravioleta A como o risco potencial de
câncer de pele, o aumento potencial na recontagem HIV e os riscos
associados ao uso de drogas fotossensibilizantes. Os retinóides orais
são uma alternativa que não causa imunossupressão1,7 e podem ser
administrados em combinação com o psoraleno e irradiação UVA.
A ciclosporina, metotrexato e agentes biológicos (anti-TNF
e interleucinas 12 a 23) são reservados para casos refratários.6,8 Uma
vez que os estudos in vitro mostram que o TNF estimula a trans-
crição intracelular do HIV, a terapia biológica tendo como alvo o
TNF pode ser eficaz, embora esse benefício deva ser pesado contra
An Bras Dermatol. 2018;93(3):442-4.
444 Valenzuela F, Fernández J, Sánchez M, Zamudio A
o risco aumentado de infecções oportunistas e o fato de o TNF es-
tar envolvido na formação de granulomas. Existe pouca experiência
com o uso de etanercepte, infliximabe, adalimumabe e ustequinu-
mabe.8-10 Não está clara a indicação do uso dos agentes biológicos
REFERÊNCIAS
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Gaspari AA, et al. New insights into HIV-1-primary skin disorders. J Int AIDS Soc.
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Fernando Valenzuela 0000-0003-1032-9347
Javier Fernández 0000-0002-7110-3600
Como citar este artigo: Valenzuela F, Fernández J, Sánchez M, Zamudio A. Erythrodermic psoriasis and human immunodeficiency virus:
association and therapeutic challenges. An Bras Dermatol. 2018;93(3):442-4.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):442-4.
como primeira linha, e podem ser considerados uma alternativa
eficaz para pacientes com infecção do HIV estável, que sejam ade-
rentes à medicação e que tenham deixado de responder a outras
modalidades terapêuticas.8,9 q
5. Castillo RL, Racaza GZ, Roa FD. Ostraceous and inverse psoriasis with psoriatic
arthritis as the presenting features of advanced HIV infection. Singapore Med J.
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Psoriasis in patients with HIV infection: from the medical board of the National
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Margarita Sánchez 0000-0002-1104-6309
Andrea Zamudio 0000-0003-2569-2915
 Caso Clínico
Dermatoscopic signs in Cutaneous Leishmaniasis: case report and literature review 445
s
Acne unilateral após paralisia do nervo facial*

Emilio Sudy1 Francisco Urbina1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187437

Resumo: Relatamos um caso de acne unilateral após paralisia do nervo facial. Paciente de 18 anos, sexo feminino, apresenta-
va, ao exame clínico, inúmeras pápulas e pústulas na face direita, duas semanas após sofrer paralisia do nervo facial na face
direita, que foi tratado com prednisona e terapias cinesiológicas (massagem, eletroestimulação e luz infravermelha). Como já
sugerido em outros casos de paralisias, incluindo pacientes com mal de Parkinson e lesões na medula espinhal, o aumento da
secreçao sebacea, e a imobilidade da área afetada são, provavelmente, os principais fatores responsáveis pelo surgimento das
lesões de acne unilateral.
Palavras-chave: Acne vulgar; Dermatite seborreica; Paralisia facial

INTRODUÇÃO
Já foram descritos casos de acne unilateral e outras enfermi-
dades relacionadas (rosácea, dermatite seborreica e demodicidose)
associadas a paralisias de diferentes causas. Relatamos um caso de
acne unilateral após paralisia do nervo facial.
RELATO DO CASO
Paciente de 18 anos, sexo feminino, veio para exame der-
matológico queixando-se de lesoes na face, unilaterais. Não havia
histórico de acne e a paciente não estava tomando nenhum medica-
mento. Três meses antes, a paciente sofreu paralisia do nervo facial
da face direita que foi tratada com aciclovir oral, prednisona 40mg/
dia por cinco dias e terapia cinesiológica com massagem, eletroes-
timulação e luz infravermelha. A condição neurológica da paciente
apresentou melhora com o tratamento e não houve sequelas. No
entanto, após duas semanas a paciente apresentava lesões de acne
na região da paralisia que aumentavam progressivamente, apresen-
tando piora significativa um mês depois. Ao exame clínico, apresen-
tava inúmeras pápulas e pústulas na face direita, afetando a região
mandibular e a bochecha; havia poucas pápulas e comedões na face
esquerda (Figuras 1 e 2). A paciente foi medicada com doxiciclina
na dose de 50mg, de 12/12 horas e adapaleno gel a 0,3%.
DISCUSSÃO
A acne unilateral é rara, mas há casos relatando sua associa-
ção com paralisia facial. Foi descrita pela primeira vez em paciente
de 13 anos, sexo masculino, sem histórico de acne que desenvolveu
comedões e seborreia na região da paralisia após intervenção cirúr-
gica na mastoide em consequência de otite severa.1 Em outro relato,
uma paciente de 23 anos, sexo feminino e portadora da síndrome
de Ramsay-Hunt, medicada com prednisona 15mg/dia, apresentou
acne unilateral na região da paralisia após um mês.2 De modo simi-
lar, uma paciente de 21 anos desenvolveu acne na região da paralisia
após tratamento com vaselina branca, onde os autores concluíram
que o uso da vaselina havia causado o surgimento das lesões.3 Po-
rém, em resposta, English e Murphy sugeriram que o aumento na
taxa de excreção sebácea em consequência da paralisia seria o fa-
tor etiológico mais provável.4 Dois relatos de caso em que não fo-
ram utilizados vaselina e outros medicamentos tópicos favorecem

Recebido 12 Julho 2017.

Aceito 17 Setembro 2017.
* Trabalho realizado em clínica privada, Santiago, Chile.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Clínica Vespucio, Santiago, Chile.

Endereço para correspondência:

Emilio Sudy
E-mail: emiliosudy@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):445-7.

446 Sudy E, Urbina F
Figura 1: Pápulas e pústulas na região mandibular da face direita
a hipótese de que o aumento na taxa de excreção sebácea seria o
principal fator causando a acne unilateral.1,4 Al-Ghambi et al relatam
um caso de paciente de 25 anos que desenvolveu acne na região da
paralisia facial embora seu tratamento não envolvesse fisioterapia e
medicamentos tópicos.5 Além disso, há relatos do aumento de secre-
ção sebácea na região paraplégica, secundária a comprometimento
neurológico em pacientes que sofreram lesão da medula espinhal. 4
A escassez de casos descrevendo o desenvolvimento de acne
unilateral é notável, já que a ocorrência de paralisia facial é frequente.
No entanto, em uma série de 42 casos de paralisia facial, aproximada-
mente 17% dos casos detectaram acne e alterações cutâneas.6
Nós concordamos com English e Murphy, em que a acne
unilateral é resultado do aumento na taxa de excreção sebácea na re-
gião da paralisia.4 Estudos mostram que a taxa de excreção sebácea
é maior na face afetada pela paralisia facial, e também em pacientes
paraplégicos, na região de suas lesões neurológicas.7 Além disso,
foi encontrada uma maior reserva de lipídios nos dutos pilo-sebá-
ceos das regiões paralisadas, possivelmente devido à imobilidade e
à paralisia muscular.7 Assim, tanto o aumento da secreção sebácea
quanto da queratinização podem ser considerados como fatores que
causam o surgimento de acne unilateral.
O aumento da secreção sebácea também foi encontrado em
pacientes com mal de Parkinson. A imobilidade facial facilita o acú-
mulo de sebo, que se torna mais grosso em folículos dilatados.8 Por-
tanto, o acúmulo de sebo e o crescimento exagerado de Pityrosporum
ovale podem favorecer o desenvolvimento de dermatite seborreica
em pacientes com distúrbios neurológicos, incluindo mal de Parkin-
son, paralisia facial e paralisias da medula espinhal.8
An Bras Dermatol. 2018;93(3):445-7.
Figura 2: Predominância das lesões de acne na face direita
Do mesmo modo, foi reportado um caso em que o paciente
apresentava rosácea unilateral no local exato de herpes zoster re-
cém curado (fenômeno isotópico de Wolf).9 Postulou-se que o dano
nas fibras nervosas causado pelo herpes zoster pode desencadear a
secreção de neuropeptídeos, ativando a resposta imune e causando
doenças inflamatórias, como rosácea, no local afetado pelo herpes. 9
Assim, é possível que o mesmo fenômeno esteja envolvido na rosá-
cea, dermatite seborreica e acne unilateral.
Para nós não fica claro o papel que o ácaro Demodex follicu-
lorum pode ter desempenhado neste caso em particular porque a
rosácea unilateral tem sido descrita e relacionada ao ácaro D. folli-
culorum e, considerando que o mesmo se prolifera em área de rica
secreção sebácea, como observado em regiões afetadas por paralisia
ou, mesmo, na demodicidose rosaceiforme. 10 O diagnóstico neste
caso não era rosácea já que a paciente não apresentou eritema ou
telangiectasias e apresentava comedões.
Ainda não está claro se a acne é causada pela paralisia em
si ou pelas diversas terapias utilizadas durante o tratamento, como
corticosteroides orais, manipulação da área afetada e o uso de subs-
tâncias oclusivas.
A ocorrência de acne unilateral, afetando a região da para-
lisia facial, pode ser explicada por diversos fatores, incluindo o au-
mento na secreção sebácea, o aumento da queratinização, a presen-
ça de folículos dilatados com maior quantidade de neuropeptídeos
pró-inflamação e a imobilidade da região afetada. Ainda é incerto
qual o papel do ácaro Demodex folliculorum. q
Acne unilateral após paralisia do nervo facial 447

REFERÊNCIAS
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Unilateral demodicidosis. Eur J Dermatol. 1998;8:191-2.

Emilio Sudy 0000-0001-8349-4285

Francisco Urbina 0000-0001-6642-0284

Como citar este artigo: Sudy E, Urbina F. Unilateral acne after facial palsy. An Bras Dermatol. 2018;93(3):441-2.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):445-7.

A2
 Caso Clínico 449

s
Correção cruzada e reconstrução da sensibilidade em úlceras cutâneas
recidivantes em paciente com mutação do gene WRN*

Jiqiang He1 Ding Pan1

Panfeng Wu1 Juyu Tang1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187517

Resumo: Paciente masculino de 37 anos apresentou queixa de ulceração maleolar posterior refratária no tornozelo esquerdo.
Foi diagnosticado com síndrome de Werner com base nas características progeróides e testes genéticos. Para resolver o proble-
ma da ulceração, foi mobilizado um retalho perfurante livre flow-through da coxa direita anterolateral, com o nervo cutâneo da
coxa anterolateral, para corrigir a úlcera do pé. Um ano depois, foi readmitido devido a uma nova ulceração no tornozelo di-
reito. Colhemos retalho da coxa esquerda anterolateral com o nervo cutâneo anterolateral para corrigir o novo defeito. Depois
de mais um ano, não houve mais recidiva das úlceras, e a sensibilidade do retalho havia sido restaurada parcialmente depois
de seis meses. Concluímos que o retalho perfurante livre flow-through da coxa anterolateral é uma alternativa viável para a
correção de úlceras de pé na síndrome de Werner.
Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Retalho perfurante; Síndrome de Werner; Úlcera cutânea

INTRODUÇÃO
A síndrome de Werner é uma doença autossômica recessi-
va rara com múltiplas características progeróides. Foi descrita pela
primeira vez por Otto Werner em 1904.1 É caracterizada por cata-
rata bilateral, branqueamento do cabelo, alterações dermatológicas,
baixa estatura, úlceras cutâneas refratárias, “face de pássaro” e voz
anormal.2 A confirmação do diagnóstico clínico requer testes para o
gene WRN.3
É difícil corrigir as úlceras cutâneas na síndrome de Werner,
e é extremamente importante prevenir ou reduzir a recidiva das
mesmas. O passo primordial é o diagnóstico de certeza. Um diag-
nóstico incorreto e esquema terapêutico inapropriado podem au-
mentar o risco de amputação devido à ulceração refratária. O artigo
relata um caso típico utilizando retalhos livres perfurantes da coxa
anterolateral, tipo flow-through, para corrigir úlceras em ambos os
calcanhares. Até onde sabemos, é o primeiro relato dessa técnica
para o tratamento de úlceras refratárias na síndrome de Werner.
RELATO DE CASO
Paciente masculino de 37 anos foi admitido para avaliação
e tratamento de úlceras cutâneas no membro inferior esquerdo. O
paciente apresentava cicatrizes deprimidas, fibrose epidérmica e hi-
perpigmentação em ambos os membros inferiores. Havia histórico
familiar de casamento consanguíneo. O paciente negava histórico
de trauma ou trombose venosa profunda. O exame físico revelou
baixa estatura (1,42m), peso corporal 37kg, extremidades finas,
branqueamento do cabelo, atrofia de pele e tecido subcutâneo, nariz
“em bico”, voz fina, e catarata juvenil. A radiografia mostrou calcifi-
cação do tendão de Aquiles e o ultrassom Doppler revelou arterios-
clerose moderada em ambos os membros inferiores. A investigação
genética revelou mutação homozigótica, uma substituição de T para
C, no sítio de splice do intron 28 do gene WRN (IVS28+2C, Figura 1).
Já havia sido realizado retalho pediculado para corrigir a
úlcera, que recidivou, deixando exposto o tendão de Aquiles (Figu-
ra 2A). Devido à lesão anterior aos vasos locais e à vascularização
deficiente nas porções distais do pé provocadas pela arterioescle-
rose, decidiu-se colher um retalho perfurante tipo flow-through da
coxa anterolateral contralateral, com o nervo cutâneo da coxa an-
terolateral (Figura 2B). Após o debridamento cirúrgico, medimos
o tamanho do defeito e dissecamos um retalho perfurante da coxa
anterolateral direita. O retalho foi transferido do sítio doador para

Recebido 11 Agosto 2017.

Aceito 05 Setembro 2017.
* Trabalho realizado no Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, China.
Suporte financeiro: National Natural Science Foundation of China (81472104).
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Departamento de Mão e Microcirurgia, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, China.

Endereço para correspondência:

Juyu Tang
E-mail: tangjuyu@csu.edu.cn

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):449-52.

450 He J, Pan D, Wu P, Tang J

o sítio receptor (Figura 2C). O ramo descendente proximal da ar- pois do debridamento dessa nova úlcera, foi desenhado um retalho
téria femoral circunflexa lateral foi anastomosado à artéria tibial perfurante livre contralateral tipo flow-through, da coxa anterolate-
posterior proximal e o ramo distal foi anastomosado à artéria tibial ral, para cobrir o defeito (Figura 3B). Foi utilizada a mesma técnica
posterior distal. As duas veias do retalho foram anastomosadas, res- do procedimento anterior na anastomose vascular. Não houve in-
pectivamente, às veias que acompanhavam a artéria tibial posterior. tercorrências durante o pós-operatório. Até o momento não houve
Finalmente, o nervo cutâneo femoral anterolateral foi coaptado para aparecimento de novas úlceras em nenhum dos dois calcanhares, e
o nervo calcâneo medial. O retalho sobreviveu e recuperou a sensi- há apenas cicatrizes lineares pouco aparentes no sitio doador (Figu-
bilidade protetora após 12 meses de seguimento (Figura 2D). ras 3C e 3D).
Entretanto, um ano depois o paciente se queixou de uma
úlcera maleolar posterior direita e foi readmitido (Figura 3A). De- DISCUSSÃO
A síndrome de Werner geralmente é acompanhada de ano-
malias metabólicas no tecido conjuntivo, arteriosclerose, diabetes,
calcificação ectópica e atrofia do tecido subcutâneo e músculo.4 Um
Probando dos maiores desafios nos pacientes com síndrome de Werner são
homozigoto as úlceras em extremidades.5 Portanto, é altamente relevante buscar
um método eficaz para corrigir essa ulceração específica.
Pai Os estudos têm relatado diferentes métodos para corrigir
portador as úlceras (Tabela 1).6-10 Primeiramente, não são recomendados os
enxertos cutâneos. Devido à vascularização deficiente no leito da
Mãe úlcera, um enxerto cutâneo dificilmente sobrevive. Mesmo quando
portadora a pele enxertada sobrevive, é pouco resistente e sujeita à recidiva.
Em segundo lugar, os retalhos pediculados locais não são úteis para
Filha o tratamento de úlceras refratárias em extremidades, devido às le-
portadora
sões cutâneas simulando a esclerodermia e à vascularização pobre.
Nosso paciente já tinha história de falha na cicatrização da ferida
Esposa após procedimento com retalho pediculado. Portanto, é importante
normal
avaliar cuidadosamente o estado geral do paciente caso se opte por
Figura 1: Testagem do gene WRN. um retalho pediculado. Terceiro, os retalhos musculares ou múscu-
Substituição de T para C no sítio splice do intron 28 do gene WRN lo-cutâneos, como do flexor ulnar do carpo ou do grande dorsal,
(IVS28+2C)

A B

Figura 2: A - Úlcera e
calcificação do tendão
de Aquiles no calcanhar
esquerdo. B - Retalho
flow-through livre da coxa
anterolateral (11x4cm)
com nervo cutâneo
ânterolateral da coxa em
destaque. C - Calcanhar
esquerdo: O retalho foi
transferido para o sítio
receptor. D - Calcanhar
esquerdo: controle aos 12
C D
meses

An Bras Dermatol. 2018;93(3):449-52.

Correção cruzada e reconstrução da sensibilidade em úlceras cutâneas recidivantes em paciente com mutação do gene WRN 451

A B

Figura 3: A - Úlcera no
calcanhar direito, um
ano após a primeira
intervenção. B - Retalho
flow-through livre da coxa
anterolateral (13x5cm)
foi transferido para
a área receptora. C -
Calcanhares direito e
esquerdo: controle pós-
operatório aos 15 meses.
D - Cicatrizes lineares no
C D
sítio doador

Tabela1: Diversos métodos para o tratamento das úlceras na síndrome de Werner

N. de Posição da úlcera Método reconstrutivo Localização de Dorner Complicação Recorrência
casos
Koshima, et al.4 2 Cotovelo direito Caso 1: Retalho do mús- Caso 1: Fechado prima- Não Não
(1989) culo flexor ulnar do carpo riamente
e enxerto de pele
Caso 2: Retalho da perfu- Caso 2: Enxerto de pele
ração recorrente da arté-
ria ulnar inferior
Salinas et al.5 1 Cotovelo direito Retalho lateral do braço Fechado primariamente Não Não
(1995) de ilha de pele
Okazaki et al.6 1 Calcanhar direito Retalho Supramaleolar Enxerto de pele Necrose cutâ- Não
(1998) Lateral nea parcial
Taniguchi et al.7 1 Joelho direito Retalho musculocutâneo Fechado primariamente Não Não
(1998) do músculo latíssimo do
dorso direito
Yeong et al.8 2 Caso 1: Tornozelo Enxerto de pele ND ND ND
(2004) direito, borda late-
ral e calcanhar do
pé direito
Caso 2: Quarto e
quinto dedos, calca-
nhar e tornozelo
ND = não disponível ou desconhecido na literatura.

devem ser usados com cautela na síndrome de Werner, devido à
perda funcional no sítio doador. Além do mais, o retalho músculo-
-cutâneo é volumoso e incapaz de levar o nervo para reconstruir a
sensibilidade.
Portanto, utilizamos os retalhos perfurantes contralaterais
flow-through ânterolateral da coxa com o nervo cutâneo femoral ân-
terolateral para a correção de úlcera de calcanhar na síndrome de
Werner. A técnica apresenta diversas vantagens: (1) O retalho flow-
-through permite ao pedículo vascular manter a vascularização du-
pla do retalho e da extremidade distal. (2) Na síndrome de Werner,
é indicado cobrir as úlceras do membro com retalho da coxa ânte-
rolateral devido à lipoatrofia da coxa. Nosso paciente apresentava
espessura de tecido adiposo subcutâneo de 8mm, e o sítio recep-
tor desenvolveu aspecto estético satisfatório. (3) Os pacientes com

An Bras Dermatol. 2018;93(3):449-52.

452 He J, Pan D, Wu P, Tang J
síndrome de Werner apresentam arteriosclerose, de maneira que se
deve evitar sacrificar vasos maiores, sempre que possível, porque
pode provocar danos irreversíveis à perna inferior no futuro. O reta-
lho perfurante flow-through da coxa anterolateral com o nervo cutâ-
neo femoral lateral não apenas faz a transposição adequada até a
artéria tibial posterior, como também, recupera parcialmente a sen-
sibilidade. (4) Com a sensibilidade protetora restaurada, o paciente
REFERÊNCIAS
1. Werner O. Uber Katarakt in Verbindung mit Sklerodermie [dissertation]. Kiel: Kiel
University; 1904.
2. Mansur AT, Elçioglu NH, Demirci GT. Werner syndrome: clinical evaluation of two
cases and a novel mutation. Genet Couns. 2014;25:119-27.
3. Oshima J, Sidorova JM, Monnat RJ Jr. Werner syndrome: Clinical features,
pathogenesis and potential therapeutic interventions. Ageing Res Rev.
2017;33:105-114.
4. Fumo G, Pau M, Patta F, Aste N, Atzori L. Leg ulcer in Werner syndrome (adult
progeria): a case report. Dermatol Online J. 2013;19:6.
5. Yamamoto K, Imakiire A, Miyagawa N, Kasahara T. A report of two cases of
Werner’s syndrome and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong).
2003;11:224-33.
Jiqiang He 0000-0001-9827-6897
Ding Pan 0000-0003-3537-4750
Como citar este artigo: He J, Pan D, Wu P, Tang J. Recurrent skin ulcers cross-repair and sensory reconstruction in a WRN gene mutational
patient. An Bras Dermatol. 2018;93(3):443-6.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):449-52.
consegue usar calçados e caminhar normalmente. (5) Neste caso foi
feito o fechamento primário do sítio doador, deixando apenas cica-
trizes lineares no local.
Concluímos que o retalho perfurante contralateral flow-
-through da coxa anterolateral é uma alternativa viável para a corre-
ção de defeitos no calcanhar de pacientes com síndrome de Werner.
O nervo cutâneo da coxa anterolateral pode ser transferido com o
retalho para recuperar a sensibilidade protetora. q
6. Koshima I, Shozima M, Soeda S.. Repair of elbow defects and the biochemical
characteristics of Werner’s syndrome. Ann Plast Surg. 1989;23:357-62.
7. Salinas Velasco VM, Herrero Fernandez F, García-Morato V, Alonso Martínez S..
Coverage of elbow ulcers in a patient with Werner’s syndrome. Ann Plast Surg.
1995;35:423-8.
8. Okazaki M, Ueda K, Kuriki K. Lateral supramalleolar flap for heel coverage in a
patient with Werner’s syndrome. Ann Plast Surg. 1998;41:307-10.
9. Taniguchi Y, Tamaki T. Reconstruction of intractable ulcer of the knee joint in
Werner’s syndrome with free latissimus dorsi myocutaneous flap. J Reconstr
Microsurg. 1998;14:555-8.
10. Yeong EK, Yang CC.Chronic leg ulcers in Werner’s syndrome. Br J Plast Surg.
2004;57:86-8.
Panfeng WU 0000-0003-1106-4045
Juyu Tang 0000-0002-4956-0573
 Imagens em Dermatologia 453
s
Dermatoscopia na tinha da mão*

Enzo Errichetti1 Giuseppe Stinco1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186366

Resumo: A Tinha da mão é uma dermatofitose frequentemente confundida com outras ceratodermias, principalmente psoría-
se palmar e eczema crônico das mãos. Relata-se o emprego da dermatoscopia como ferramenta auxiliar no diagnóstico de uma
paciente com tinha da mão. A característica dermoscópica encontrada foi a presença de descamação esbranquiçada nos sulcos
da mão. Essa característica não havia sido detectada em outras ceratodermias e pode auxiliar no diagnóstico de tinha da mão.
Palavras-chave: Dermoscopia; Diagnóstico diferencial; Tinea

A Tinha da mão (TM) é uma dermatofitose que afeta as

palmas e os espaços interdigitais da mão e apresenta, tipicamente,
descamação/hiperceratose esbranquiçada difusa, podendo ser pru-
riginosa.1 Apesar do caráter unilateral e assimétrico, e da presença
de infecções concomitantes em outras regiões do corpo (principal-
mente nos pés e nas unhas) serem úteis no diagnóstico de TM, dis-
tingui-la de outras dermatoses inflamatórias similares é um desafio,
podendo levar a erros diagnósticos e tratamentos desnecessários.1
Nos últimos anos, o uso de dermatoscopia tem auxiliado no diag-
nóstico de diversas doenças cutâneas, incluindo ceratodermias ad- A
quiridas.2-10 Relata-se o emprego da dermatoscopia como ferramen-
ta auxiliar no diagnóstico de uma paciente com TM.
Paciente do sexo feminino, caucasiana, 52 anos, apresentan-
do há três meses um quadro assintomático de descamação difusa
nas palmas e na face palmar dos dedos de ambas as mãos (Figu-
ra 1A). A paciente sentia-se bem e não usava nenhuma medicação.
Não havia nada significativo em seu histórico médico, porém havia
história familiar (mãe) de psoríase. A paciente havia sido diagnos-
ticada anteriormente com psoríase palmar e tratada com esteróides
tópicos por cerca de dois meses sem melhora significativa. O exame
dermatoscópico (DermLite DL3 x10; 3Gen, San Juan Capistrano,
CA, EUA) por luz polarizada das mãos e dos dedos mostrou desca- B
mação esbranquiçada principalmente nos sulcos palmares das mãos Figura 1: Descamação esbranquiçada difusa acometendo
(Figura 1B). Escamas de raspado da palma da mão foram tratadas palmas e face palmar dos dedos de ambas as mãos (A). Der-
com KOH 10% e submetidas ao exame microscópico direto, no qual matoscopia por luzpolarizada mostra descamação esbran-
quiçada afetando principalmente os sulcos palmares (B)
foram observadas hifas septadas ramificadas. Espécimes também

Recebido 13 Agosto 2016.

Aceito 25 Março 2017.
* Trabalho realizado no Instituto de Dermatologia, Santa Maria della Misericordia University Hospital, Udine, Itália.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Instituto de Dermatologia, Department of Experimental and Clinical Medicine, University of Udine, Udine, Itália.

Endereço para correspondência:

Enzo Errichetti
E-mail: enzoerri@yahoo.it

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):453-4.

454 Errichetti E, Stinco G
foram cultivados em meio de ágar Sabouraud dextrosado e, após
três semanas, foi observado o crescimento de Trichophyton rubrum,
confirmando o diagnóstico de TM. Foi iniciado tratamento com ter-
binafina 1% creme duas vezes ao dia com melhora significativa do
quadro clínico após quatro semanas.
O diagnóstico diferencial de TM inclui psoríase palmar e
eczema crônico das mãos.1 Recentemente, os autores mostraram
como a dermatoscopia pode auxiliar no diagnóstico dessas doenças,
diferenciando-as de outras ceratodermias comumente adquiridas,
por exemplo, devidas à pitiríase rubra pilar e micose fungoide.9,10
Foi demonstrado que a presença de escamas brancas difusas é indi-
cativa de psoríase palmar, enquanto que escamas amarelas, pontos
e glóbulos de coloração marrom-alaranjada (que correspondem a
pequenas vesículas espongióticas) e crostas de coloração amarelo-
-alaranjada caracterizam eczema crônico das mãos.9 Por outro lado,
ceratodermias resultantes de pitiríase rubra pilar e micose fungoide
apresentam outras características dermatoscópicas: áreas alaranja-
REFERÊNCIAS
1. Elewski BE, Hughey LC, Sobera JO, Hay R. Fungal Diseases. In: Bolognia JL,
Jorizzo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier-
Saunders; 2012. p. 1251-84.
2. Errichetti E, Stinco G. The practical usefulness of dermoscopy in general
dermatology. G Ital Dermatol Venereol. 2015;150:533-46.
3. Lallas A, Giacomel J, Argenziano G, García-García B, González-Fernández D,
Zalaudek I, et al. Dermoscopy in general dermatology: practical tips for the
clinician. Br J Dermatol. 2014;170:514-26.
4. Errichetti E, Stinco G, Lacarrubba F, Micali G. Dermoscopy of Darier’s disease. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:1392-4.
5. Errichetti E, Lacarrubba F, Micali G, Stinco G. Dermoscopy of Zoon’s plasma cell
balanitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30:e209-10.
Enzo Errichetti 0000-0002-7152-6136
Giuseppe Stinco 0000-0002-2392-9504
Como citar este artigo: Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in tinea manuum. An Bras Dermatol. 2018;93(3):447-8.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):453-4.
das e sem estrutura, e escamas relativamente grandes de cor âmbar
sobre um fundo branco ou róseo, respectivamente.10 No caso aqui
relatado, o resultado dermatoscópico encontrado nunca havia sido
observado em casos de psoríase palmar, eczema crônico das mãos
ou nas outras ceratodermias mencionadas acima, sendo típico de
TM: escamas esbranquiçadas principalmente nos sulcos palmares.
Este arranjo característico das escamas é bem conhecido na TM,
sendo ocasionalmente observado ao exame dermatológico, princi-
palmente se a descamação for intensa.1 Embora não se conheça o
que causa tal padrão de descamação,, acredita-se que possa estar
relacionado com a preferência dos dermatófitos de se proliferarem
em ambientes úmidos como os sulcos das palmas das mãos.1
Portanto, a dermatoscopia pode ser uma ferramenta útil no
diagnóstico da TM evidenciando o arranjo típico das escamas. No
entanto, estudos com maior número de pacientes são necessários
para confirmar esta observação. q
6. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy of idiopathic guttate hypomelanosis. J
Dermatol. 2015;42:1118-9.
7. Errichetti E, De Francesco V, Pegolo E, Stinco G. Dermoscopy of Grover’s disease:
Variability according to histological subtype. J Dermatol. 2016;43:937-9.
8. Errichetti E, Stinco G. Usefulness of dermoscopy in poikiloderma vasculare
atrophicans/parakeratosis variegata. Eur J Dermatol. 2016;26:300-2.
9. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in differential diagnosis of palmar psoriasis and
chronic hand eczema. J Dermatol. 2016;43:423-5.
10. Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy as a supportive instrument in the differentiation
of the main types of acquired keratoderma due to dermatological disorders. J Eur
Acad Dermatol Venereol. 2016;30:e229-31.
 Imagens em Dermatologia 455
s
Aspectos dermatoscópicos do acantoma de células claras*

Daniela Gomes Cunha1 Luiza Erthal de Britto Pereira Kassuga-Roisman1

Luisa Kelmer Côrtes de Barros Silveira1 Fabiane Carvalho de Macedo2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186977

Resumo: O acantoma de células claras é um tipo incomum de tumor epitelial benigno. Tipicamente é uma lesão solitária
encontrada nos membros inferiores. Apresenta-se como um nódulo ou uma pequena placa de crescimento lento e bem de-
limitado. O diagnóstico é clínico e histopatológico, mas com o advento da dermatoscopia houve um aumento da acurácia
diagnóstica. Descreveremos um caso em que a dermatoscopia foi de grande auxílio para o diagnóstico da lesão.
Palavras-chave: Acantoma; Dermoscopia; Diagnóstico; Diagnóstico por imagem

O acantoma de células claras é um raro tumor epitelial benig-

no de etiologia desconhecida. Clinicamente se manifesta como uma
lesão papulonodular ou como uma pequena placa eritematosa e arre-
dondada na perna de adultos de meia-idade. Mulheres e homens são
igualmente acometidos e não há predileção racial. Tipicamente é um
tumor solitário, entretanto há casos com múltiplas lesões.
Paciente masculino de 64 anos relatou o aparecimento de
uma lesão nodular e eritematosa na nádega esquerda, que ocorrera
aproximadamente dois anos antes. O exame dermatológico revelou
lesão nodular solitária, bem delimitada, eritematoviolácea, recober-
ta por discreto exsudato (Figura 1).
A dermatoscopia evidenciou vasos glomerulares e puntifor-
mes com distribuição “em colar de pérolas”, imagem muito caracte- Figura 1: Foto clínica do acantoma de células claras. Lesão nodular,
castanha e com eritema localizada na nádega esquerda
rística do acantoma de células claras (Figuras 2 e 3).
A biópsia excisória da lesão com exame histopatológico
mostrou vasos sanguíneos dilatados nas papilas dérmicas e prolife-
ração de queratinócitos claros, com demarcação nítida em relação à sintomático e único, mas ocasionalmente os pacientes apresentam
epiderme normal, compatíveis com acantoma de células claras (Fi- múltiplas lesões.2 Pode haver um colarete epidérmico periférico ou
guras 4 e 5). exsudação serosa sobreposta. O acantoma de células claras não de-
O acantoma de células claras é um tumor raro, descrito ini- monstra predileção étnica ou por gênero e apresenta um pico de
cialmente por Degos em 1962.1 Apresenta-se como uma lesão pa- incidência entre 50 anos e 60 anos.3
pulonodular ou em placa eritematosa, de crescimento lento, que Os diagnósticos diferenciais são granuloma piogênico, me-
se localiza com frequência nas pernas. O tumor é geralmente as- lanoma amelanótico, hemangioma traumatizado, carcinoma esca-

Recebido 31 Janeiro 2017.

Aceito 13 Abril 2017.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia Oncológica, do Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Serviço de Dermatologia, Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2
Divisão de Patologia, Instituto Nacional do Câncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

Endereço para correspondência:

Daniela Gomes Cunha D’Assumpção
E-mail: danielagcunha@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):455-6.

456 Cunha DG, Kassuga-Roisman LEBP, Silveira LKCB, Macedo FC
Figura 2: Dermatoscopia com luz polarizada e aumento de 20x mos-
trando vasos glomerulares com distribuição “em colar de pérolas”
Figura 3: Detalhe dos vasos glomerulares no aumento de 50x
moso, doença de Bowen, carcinoma basocelular, queratose seborrei-
ca irritada e psoríase.3
A dermatoscopia é um excelente exame diagnóstico, pois re-
vela um padrão muito característico. Esse exame evidencia vasos glo-
merulares ou puntiformes dispostos em trajetos lineares, com aspecto
de colar de pérolas.4 A disposição dos vasos é diferente daquela de
outras lesões que apresentam vasos puntiformes e glomerulares. No
acantoma de células claras, os vasos se organizam de forma reticular,
REFERÊNCIAS
1. Degos R, Civatte J. Clear-cell acanthoma: experience of 8 years. Br J Dermatol.
1970;83:248-54.
2. Trau H, Fisher BK, Schewach-Millet M. Multiple clear cell acanthomas. Arch
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3. Morrison LK, Duffey M, Janik M, Shamma HN. Clear cell acanthoma: a rare clinical
diagnosis prior to biopsy. Int J Dermatol. 2010;49:1008-11.
Daniela Gomes Cunha 0000-0003-3841-9811
Luiza Erthal de Britto Pereira Kassuga-
0000-0001-8403-7764
Roisman
Como citar este artigo: Cunha DG, Kassuga-Roisman LEBP, Silveira LKCB, Macedo FC. Dermoscopic features of clear cell acanthoma. An Bras
Dermatol. 2018;93(3):449-50.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):455-6.
Figura 4: Exame histopatológico. Observa-se hiperplasia irregular
da epiderme e queratinócitos com citoplasma claro (Hematoxilina
& eosina, 40x)
Figura 5: Exame histopatológico. Detalhe dos queratinócitos com
citoplasma claro (Hematoxilina & eosina, 100x)
diferentemente de outras lesões, como a psoríase (vasos puntiformes
homogeneamente distribuídos na lesão) e a doença de Bowen (vasos
glomerulares em cluster).5 Quando a lesão apresenta crescimento rá-
pido, a dermatoscopia pode mostrar um colarete branco periférico,
semelhante ao que acontece no granuloma piogênico.6
Embora a dermatoscopia seja muito característica, a histo-
patologia ainda é necessária para o diagnóstico definitivo do acan-
toma de células claras. q
4. Blum A, Metzler G, Bauer J, Rassner G, Garbe C. The dermatoscopic pattern of
clear-cell acanthoma resembles psoriasis vulgaris. Dermatology. 2001;203:50-2.
5. Lyons G, Chamberlain AJ, Kelly JW. Dermoscopic features of clear cell acanthoma:
five new cases and a review of existing published cases. Australas J Dermatol.
2015;56:206-11.
6. Zalaudek I, Hofmann-Wellenhof R, Argenziano G. Dermoscopy of clear-cell
acanthoma differs from dermoscopy of psoriasis. Dermatology. 2003;207:428.
Luisa Kelmer Côrtes de Barros Silveira 0000-0002-9000-2362
Fabiane Carvalho de Macedo 0000-0002-8359-7564
 Qual o seu diagnóstico? 457
s
Caso para diagnóstico. Eritrodermia com polineuropatia*
Maira Renata Merlotto1 Lucas Oliveira Cantadori2
Delmo Sakabe3 Hélio Amante Miot1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187419

RELATO DO CASO
Homem, 36 anos, ascendência japonesa, médico, sem co-
morbidades ou estigmas atópicos. Há seis anos, iniciou quadro
de pápulas eritematosas, intermitentes, no tronco e face, além de
prurido que piorava com calor e ingesta alcoólica. Há sete meses,
progrediu com eritrodermia, tratada com ciclosporina (3mg/kg/d),
hidratação e corticoterapia tópica, com melhora parcial. Ao exame
físico, apresentava eritrodermia, infiltração facial e placas eritem-
atoinfiltradas, principalmente em regiões cubitais e poplíteas, xe-
rose, espessamento dos nervos auricular maior, fibulares, radiais
e ulnares com redução de força nas mãos (Figura 1). Anatomopa-
tológico da pele revelou acantose, espongiose, infiltrado linfocitário
superficial com eosinófilos (Figura 2). Ao hemograma, eosinofilia
de 2.812U/µL; IgE de 1.164 kU/L (normal até 114kU/L) e DHL de
596U/L (normal até 225U/L). Ultrassom de punhos evidenciou es-
pessamento do nervo mediano, com morfologia do túnel do carpo
normal. Ecocardiograma normal, e tomografia de abdome revelou
linfonodos periaórticos discretamente aumentados em número.

A B
Figura 1: A - Eritrodermia com infiltração facial. B - Detalhe de placas infiltradas nas extremidades e região antecubital

Recebido 10 Julho 2017.

Aceito 07 Dezembro 2017.
* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-UNESP), Botucatu (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu (SP), Brasil.

2
Disciplina de Hematologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu
(SP), Brasil.

3
Departamento de Cirurgia, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-Sorocaba), Sorocaba (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Hélio Amante Miot
E-mail: heliomiot@fmb.unesp.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):457-9.

458 Merlotto MR, Cantadori LO, Sakabe D, Miot HA

Figura 2: Exame histopa-

tológico (Hematoxilina &
eosina). A - Acantose leve
e espongiose (20x).
B - Edema da derme supe-
rior e infiltração linfocitá-
A B ria com eosinófilos (40x)

Quadro 1: Critérios diagnósticos da síndrome hipereosinofílica (SHE)

Critérios diagnósticos originais por
Chusid et al.¹
1. Eosinofilia periférica maior que 1.500/
µL persistente por mais de seis meses
consecutivos
Modificações nos critérios diagnósticos
de SHE por Simon et al.¹
O valor arbitrário de 1.500/µL não é obri-
gatório
Comentários
A presença de infiltração tecidual por eosinófilos
levando a dano tecidual é mais importante do
que definir um valor laboratorial

2. Exclusão de causas secundárias de hi-
pereosinofilia após extensa avaliação
clínica
3. Envolvimento sintomático de órgãos
secundário à hipereosinofilia
A eosinofilia periférica deve ser confir-
mada, mas a persistência por mais de seis
meses não é mais obrigatória
Sinais e/ou sintomas de envolvimento or-
gânico não são mandatórios
Em pacientes sintomáticos com eosinofilia con-
firmada e envolvimento orgânico, deve-se pro-
ceder ao tratamento para prevenir danos; qual-
quer duração é significante, mesmo que menor
que seis meses
É muito difícil prever a evolução de pacientes
assintomáticos no momento do diagnóstico.
Alguns podem estar assintomáticos na primei-
ra avaliação e permanecer assintomáticos ou
evoluir com sintomas devido ao dano tecidual/
envolvimento de órgãos.

Quadro 2: Principais características dos subtipos de síndrome hipereosinofílica (SHE)

Subtipos Características Tratamento Prognóstico
Variante mie- Ativação da tirosina quinase Pouca resposta a corticosteroide sistê- Sobrevida dependente da gravidade do
loproliferativa por fusão gênica FIP1L1 mico. Mais responsivos a hidroxiureia, dano tecidual, especialmente do grau de
(SHE-M) e PDGFRA, eosinofilia interferon e quimioterápicos – busulfan, envolvimento cardíaco. Risco de desen-
por proliferação clonal de chlorambucil e vincristina. volvimento de doença mieloproliferati-
precursores mieloides Imatinibe é a primeira escolha para va maligna
aqueles com mutação F/P positiva
Variante Expansão policlonal de células Boa resposta ao corticosteroide sistê- Caráter crônico, condição benigna com
idiopática T e produção desregulada de mico isolado ou combinado com hidro- curso clínico indolente
(SHE-I) citocinas Th2 (IL-5 e/ou IL-3) xiureia, mepolizumabe, interferon-α e Desenvolvimento de linfoma eventual
tofacitinibe
Variante Expansão policlonal de células Adequado controle com corticosteroide Caráter crônico recorrente.
(secundária) T anômalas (CD3-CD4+) e pro- sistêmico isolado ou combinado com Desenvolvimento de linfoma eventual
linfocítica dução desregulada de citocinas hidroxiureia, mepolizumabe ou tocilizu-
(SHE-L) Th2 (especialmente IL-5) mabe

DISCUSSÃO
Síndrome hipereosinofílica (SHE) é definida por eosino-
filia periférica (> 1.500/µL) persistente, associada a envolvimento
sintomático de órgãos, excluindo-se causas secundárias de eosino-
filia (Quadro1).1 É classificada em mieloproliferativa (SHE-M), se-
cundária ou reativa e idiopática (SHE-I) (Quadro 2).2
É doença rara (5.000 casos/ano nos EUA), potencialmente
letal, sendo os órgãos mais acometidos a pele, pulmões, intestino,
coração, rins, olhos e sistema nervoso periférico. Sua complicação
mais grave é a cardíaca, que deve ser investigada em todos os ca-
sos. Em adultos, há predileção pelo sexo masculino (9:1), e a idade

An Bras Dermatol. 2018;93(3):457-9.

Caso para diagnóstico. Eritrodermia com polineuropatia 459

média de surgimento é 50 anos. A investigação do acometimento de
órgãos-alvo e a subclassificação são decisivos quanto à terapêutica
e ao prognóstico.3,4
Manifestações cutâneas de SHE requerem diagnóstico dife-
rencial com urticária, prurido autotóxico, micose fungoide, farma-
codermias, dermatite de contato e dermatite atópica. Dermatologis-
tas devem atentar para pápulas eritematosas pruriginosas, urticária
e angioedema, dermografismo, úlceras orais e genitais, eritema
anular centrífugo, bolhas acrais e eritrodermia. O exame histopa-
tológico da lesão cutânea geralmente é inespecífico, com infiltração
eosinofílica variável.4-7
Em país endêmico, quadros de polineuropatia requerem
exclusão de hanseníase, desfavorecida, nesse caso, pela clínica pru-
riginosa e histologia.
Nesse caso, foi iniciada prednisona 1mg/kg/dia, com me-
lhora importante das lesões cutâneas, da eosinofilia (580/µL) e do
prurido em 30 dias. Biópsia de medula óssea não mostrou infiltração
neoplásica, o estudo citogenético por FISH não evidenciou deleção
ou translocação dos genes FIP1L1 e PDGFRA, e pesquisa de muta-
ção no gene JAK2 veio negativa; imunofenotipagem não demons-
trou populações de linfócitos clonais. Programou-se, em conjunto
com a hematologia, terapia adjuvante com hidroxiureia.
Esse caso foi classificado como SHE-I pela ausência de anor-
malidades fenotípicas linfocitárias e das alterações genéticas. A pre-
sença de neuropatia periférica, a ausência de estigmas atópicos e a
piora com ingesta alcoólica foram características. Altos níveis de IgE,
boa resposta à corticoterapia, baixos níveis de triptase sérica e eosinó-
filos < 100.000/µL são associados ao melhor prognóstico. Foi descrito
sucesso terapêutico de SHE-I com tofacitinib e mepolizumab.4,8-10
O diagnóstico de SHE é frequentemente tardio devido a
manifestações dermatológicas pleomórficas e evolução insidiosa.
Sendo assim, é importante ressaltar que, em todos os casos de eritro-
dermia, SHE deve ser considerada como diagnóstico diferencial.6,7 q

Resumo: Síndrome hipereosinofílica é definida por eosinofilia persistente (> 1500/µL por mais de seis meses) associada ao
envolvimento de órgãos, excluindo-se causas secundárias. É doença rara, potencialmente letal, que deve ser considerada
em quadros cutâneos associados à hipereosinofilia. Descreve-se um caso de eritrodermia como manifestação de síndrome
hipereosinofílica. Homem, 36 anos, sem comorbidades, apresenta eritrodermia, prurido, neuropatia periférica e eosinofilia
progressivos há sete meses. Não foram evidenciadas mutações FIP1L1 e PDGFRA. Houve rápida remissão após prednisona
oral e hidroxiureia. As manifestações cutâneas da síndrome hipereosinofílica podem ser a única evidência da doença. A geno-
tipagem exclui doença mieloproliferativa, orientando o tratamento e o prognóstico.
Palavras-chave: Dermatite esfoliativa; Eosinofilia; Polineuropatias

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Maira Renata Merlotto 0000-0002-8918-5640 Delmo Sakabe 0000-0003-0181-0905

Lucas Oliveira Cantadori 0000-0003-0436-1842 Hélio Amante Miot 0000-0002-2596-9294

Como citar este artigo: Merlotto MR, Cantadori LO, Sakabe D, Miot HA. Case for diagnosis. Erythroderma as manifestation of hypereosinophilic
syndrome. An Bras Dermatol. 2018;93(3):451-3.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):457-9.

460
Comunicação
s
Relação entre baciloscopia e classificação operacional da hanseníase em
pacientes portadores de reações hansênicas*

Marcel Alex Soares dos Santos1 Larissa Mondadori Mercadante2

Elisangela Samartin Pegas3 Bogdana Victoria Kadunc2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20186725

Resumo: De acordo com a classificaçao operacional, a hanseníase pode ser classificada em pauci e multibacilar. A baciloscopia
integra o seu arsenal diagnóstico. Portadores da doença podem apresentar reações hansênicas. Este estudo descreve a
associação entre o resultado da baciloscopia e o tipo de classificação operacional da hanseníase em pacientes portadores de
reações hansênicas. Foi realizada análise de prontuários em centro de referencia no periodo de 2010 a 2015. Episódio reacional
ocorreu em quase metade dos pacientes, tornando importante a sua identificação. A caracterização baciloscópica e operacional
indica maior ocorrência de reações hansênicas nos pacientes com baciloscopia positiva e também nos multibacilares.
Palavras-chave: Classificação; Diagnóstico; Hanseníase

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, granulo-
matosa e crônica, causada pelo bacilo Gram-positivo e resistente
a álcool-ácido Mycobacterium leprae. De acordo com a classificaçao
operacional, os pacientes sao considerados paucibacilares quando
apresentarem até cinco lesões cutâneas e multibacilares aqueles
com mais de cinco lesões cutâneas.1–3 A baciloscopia é um exame
que integra o arsenal diagnóstico da hanseníase. Trata-se da aná-
lise microscópica de esfregaço de linfa corado por Ziehl-Neelsen,
para identificação dos bacilos. Pacientes com baciloscopia positiva
são considerados multibacilares, independentemente do número de
lesões.4 Portadores de hanseníase podem apresentar reações hansê-
nicas, fenômenos agudos de alterações imunológicas e inflamatórias
diante dos antígenos do M. leprae. As reações tipo 1 são decorren-
tes de hipersensibilidade tardia por ativação das vias TH1 e TH17
e ocorrem nos pacientes borderline. Em geral, refletem melhora da
defesa contra o M. leprae. As reações tipo 2 são provocadas pela exa-
cerbação compensatória da imunidade humoral por ativação das
vias TH2 e TH17 nos pacientes do polo virchoviano.1–5 As reações
hansênicas representam respostas imunológicas pouco entendidas
e refletem quadro clínico peculiar, por isso exigem a atenção do
dermatologista.4 Este estudo tem como objetivo descrever a relação
entre a baciloscopia e a classificação operacional da hanseníase em
pacientes portadores de reações hansênicas. Trata-se de estudo do
tipo observacional, transversal, em que foram analisadas informa-
ções contidas nos prontuários dos pacientes com hanseníase notifi-
cados em um centro de referência no município de Campinas (SP)
no período de 2010 a 2015 que apresentaram reações hansênicas tipo
1 ou tipo 2 (n = 41). As variáveis analisadas foram: baciloscopia no
momento do diagnóstico, classificação operacional e tipo da reação
hansênica. A análise estatística foi realizada usando-se frequências
simples. Foram diagnosticados e notificados 91 casos de hanseníase
no período considerado. Destes, 41 casos (45%) apresentaram algum
tipo de reação hansênica. Vinte e cinco pacientes (61%) apresenta-
ram reação tipo 1, 11 pacientes (27%) apresentaram reação tipo 2 e
cinco pacientes (12%) apresentaram as duas formas de reação em
períodos distintos da evolução da doença (Tabela 1). Entre os por-
tadores de reação tipo 1, 18 casos (72%) apresentaram baciloscopia
negativa no momento do diagnóstico (Gráfico 1A). Vinte e um casos
(84%) tinham classificação operacional multibacilar e quatro casos
(16%), paucibacilar (Gráfico 1B). Entre os portadores de reação tipo
2, todos os casos (100%) apresentaram baciloscopia positiva no mo-
mento do diagnóstico e classificação operacional multibacilar. Dos

Recebido 21 Novembro 2016.

Aceito 29 Agosto 2017.
* Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
2
Serviço de Dermatologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
3
Ambulatório de Hanseníase, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Larissa Mondadori Mercadante
E-mail: larissa_40@yahoo.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):460-2.

Relação entre baciloscopia e classificação operacional da hanseníase em pacientes portadores de reações hansênicas 461

Tabela 1: Distribuição dos portadores de reação hansênica segundo características da baciloscopia e classificação operacional da
hanseníase
Baciloscopia Classificação operacional
Positiva Negativa Paucibacilar Multibacilar
n % n % n % n %
Reação tipo 1 (n = 25) 7 28 18 72 4 16 21 84
Reação tipo 2 (n = 11) 11 100 0 0 0 0 11 100
Ambas (n = 5) 5 100 0 0 0 0 5 100

entre os portadores de reação tipo 1 contradiz a maioria dos estudos

Distribuição do resultado da baciloscopia em
publicados, pois sabe-se que há relação positiva entre quantidade
portadores de reações hansênicas
de bacilos e surgimento de reação hansênica e que a presença de
Baciloscopia Baciloscopia índices baciloscópicos elevados é fator de risco para o desenvolvi-
positiva negativa
mento de qualquer uma das reações.2 O achado pode ser explicado
18
pela maior ocorrência de reação tipo 1 em portadores de hanseníase
11
7
borderline, nos quais há resposta imune celular mais efetiva e menor
5
carga bacilar que nos pacientes do polo virchoviano. Outra possibi-
0 0
lidade seria a ocorrência da reação tipo 1 associada à baciloscopia
A Reação tipo 1 Reação tipo 2 Ambas negativa em pacientes borderline tuberculoides, que são imunologi-
camente e histopatologicamente mais próximos do polo tuberculoi-
Distribuição da classificação operacional em de.1–3 Outras possíveis causas para o resultado podem ser a coleta
portadores de reações hansênicas insuficiente da linfa ou a indisponibilidade da coloração Faraco-Fite
Classificação operacional Classificação operacional no laboratório do serviço universitário onde o estudo foi realizado
Paucibacilar Multibacilar (essa coloração é mais sensível para identificar o bacilo no estudo
21
histopatológico das biópsias de pele), que assim interfeririam na
classificação operacional dos pacientes.6,7 Os demais achados são
11
semelhantes aos de outros estudos publicados.8,9 No período es-
4 5
0 0
tudado, houve maior prevalência de reação tipo 1, mas esse não é
achado tranquilizador: mesmo sendo sistemicamente menos grave,
B Reação tipo 1 Reação tipo 2 Ambas esse tipo de reação gera mais sinais de incapacidade física, acom-
panhada muitas vezes por neurite, que é responsável por danos e
Gráfico 1: A - Baciloscopia dos portadores de reações.
sequelas importantes, afetando a qualidade de vida dos pacientes.2,8
B - Classificação operacional dos portadores de reações
Esse quadro é mais frequente em portadores de reação tipo 1 do que
em portadores de reação tipo 2, inclusive quando ambos os grupos
são multibacilares.2,8 Por esse motivo, é errôneo pensar que pacien-
pacientes que desenvolveram reação tipo 1 e reação tipo 2 em algum tes com reações tipo 1 e classificação operacional multibacilar, mas
período de evolução da hanseníase, 100% (cinco casos) apresenta- com baciloscopia negativa, mostram melhor prognóstico por terem
vam baciloscopia positiva e eram multibacilares. Primeiramente, menor carga bacilar.8,9 Tendo em vista que quase metade dos pa-
observou-se que o percentual de pacientes com baciloscopia posi- cientes apresentou episódio reacional, conclui-se que é de extrema
tiva que apresentaram reação (56%) foi maior do que o percentual importância identificar e manejar de forma precoce os acometidos
de pacientes com baciloscopia negativa que apresentaram reação para evitar o surgimento de sequelas graves. A caracterização ba-
(44%). Foram identificadas frequências mais elevadas de reação tipo ciloscópica e operacional dos portadores de hanseníase contribui
1 entre pacientes com baciloscopia negativa e de reação tipo 2 en- positivamente no diagnóstico precoce das reações, pois há maior
tre indivíduos com baciloscopia positiva. Entretanto a maioria dos chance de desenvolver reação hansênica quando a baciloscopia é
pacientes de ambos os grupos de reação apresentaram classificação positiva e a classificação operacional é multibacilar, justificando a
operacional multibacilar. O predomínio de baciloscopia negativa importância dos resultados aqui apresentados. q

An Bras Dermatol. 2018;93(3):460-2.

462 Santos MAS, Mercadante LM, Pegas ES, Kadunc BV
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approach. An Bras Dermatol. 2006;81:367¬375.
Marcel Alex Soares dos Santos 0000-0002-5589-0931
Larissa Mondadori Mercadante 0000-0003-2648-2522
Como citar este artigo: Santos MAS, Mercadante LM, Pegas ES, Kadunc BV. Relationship between bacilloscopy and operational classification
of Hansen’s disease in patients with reactions. An Bras Dermatol. 2018;93(3):454-6.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):460-2.
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and bacilloscopy. Rev Soc Bras Med Trop. 2008;41:67-72.
Elisangela Samartin Pegas 0000-0002-9362-9814
Bogdana Victoria Kadunc 0000-0001-9093-3872
 Comunicação 463
s
Avaliação da presença de alérgenos em produtos infantis vendidos no
comércio de uma grande cidade*

Rosana Lazzarini1 Mariana de Figueiredo Silva Hafner1

Mayara Gomes Rangel2

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187111

Resumo: Produtos infantis são considerados seguros pela população em geral e pelos médicos. Os rótulos com termos como
“hipoalergênico” ou “recomendado e testado dermatologicamente” denotam confiança e credibilidade, transmitindo a ideia
de que podem ser utilizados por qualquer indivíduo. Os portadores de dermatite alérgica de contato podem ser sensíveis a
alérgenos presentes em qualquer produto, inclusive nos infantis. Em nosso meio, há um desconhecimento sobre os alérgenos
nesses produtos. Avaliaram-se 254 produtos infantis, e pelo menos um alérgeno estava presente em 236 (93%) deles. A indica-
ção de um produto tópico deve ser cuidadosa e baseada nos testes de contato.
Palavras-chave: Aditivos em cosméticos; Dermatite alérgica de contato; Dermatite de contato; Haptenos

Produtos para cuidados da pele infantil são considerados
seguros pela população em geral e pelos médicos. Muitos apresen-
tam no rótulo termos como “hipoalergênico” ou “recomendado e
testado por dermatologista”, determinando confiança e credibilida-
de e levando à ideia de que podem ser utilizados por qualquer in-
divíduo. Entretanto, sabe-se que pacientes portadores de dermatite
alérgica de contato (DAC) podem ser sensíveis a alérgenos presen-
tes em qualquer produto, inclusive nos infantis.
A DAC pode ocorrer em qualquer época da vida, inclusive
na infância. Embora o quadro possa surgir em locais de pele íntegra,
há maior risco em áreas de dermatoses prévias e com alteração da
integridade da barreira cutânea. Além disso, o uso contínuo do pro-
duto é outro fator favorecedor da DAC.1
Os produtos cosméticos infantis são populares em nosso
meio. O mercado brasileiro é um dos maiores nesse segmento, regu-
lamentado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).2
O termo hipoalergênico é motivo de discussões entre os espe-
cialistas. Ele é aplicado a cosméticos, tinturas de cabelos e bijuterias
e significa que o produto tem baixa capacidade de promover, desen-
cadear ou potencializar reações cutâneas.3 Em nosso meio, produtos
com esse termo passam por testes clínicos de sensibilização cutânea e
fotoalergia, que atestam a baixa incidência de reações adversas.4
O desconhecimento sobre a presença de alérgenos em pro-
dutos infantis no nosso meio motivou a realização deste trabalho.
Entre setembro e outubro de 2016, foram avaliados produtos en-
contrados no mercado da cidade de São Paulo para uso infantil por
meio das informações nas embalagens ou no site do fabricante, sen-
do esse o único critério de inclusão.
Os produtos avaliados pertenciam aos seguintes grupos:
xampus, condicionadores, sabonetes, colônias, cremes para assa-
duras, hidratantes, óleos, repelentes, talcos, lenços umedecidos e
maquiagens.
Foram avaliados 254 produtos de higiene pessoal e perfu-
maria de diferentes marcas. Neles foram pesquisadas 38 substâncias
consideradas alérgenos, como componentes das fragrâncias, conser-
vantes, emulsificantes, solventes, surfactantes e veículos, presentes
na tabela 1.
Os dados coletados foram aplicados a uma planilha do Ex-
cel®, analisados e comparados aos da literatura.
Nas embalagens dos produtos constavam informações
como: “dermatologicamente testado” (121; 43,8%), “hipoalergêni-
co” (99; 35%), “minimiza alergias” (15; 5,3%) e seguro/inócuo (18;
6,4%), e nenhuma informação estava presente em 30 (10%). Em al-
gumas embalagens havia mais de um termo.

Recebido 13 Julho 2017.

Aprovado 30 Agosto 2017.
* Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Clínica de Dermatologia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
2
Acadêmica de medicina, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Rosana Lazzarini
E-mail: rosana.fototerapia@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):463-5.

464 Lazzarini R, Hafner MFS, Rangel MG

Tabela 1: Alérgenos presentes em 236 produtos infantis Entre os produtos analisados, 236 (93%) apresentavam pelo
Alérgenos Número de Porcentagem (%) menos um alérgeno: 62 produtos com um alérgeno (24,4%), 51 com
produtos dois (20%), 26 com três (10,2%) e 97 com mais de quatro (38,3%).
Citronelal (F) 55 23,3 Dezessete produtos não apresentavam nenhuma das substâncias
Metilparabeno (P) 53 22,4 pesquisadas (7,1%).
Entre os 38 alérgenos pesquisados, 36 (94,%) estavam pre-
Propilparabeno (P)
52 22,0
sentes: 17 componentes de fragrâncias (47,5%), 13 conservantes
Cocamidopropilbetaína (S) 51 21,6
(36,1%), dois surfactantes e dois solventes (5,5% cada), um emulsifi-
Metilisotiazolinona (P) 50 21,2
cante e um veículo (2,7% cada). O cinamal e o iodopropinilbutilcar-
Fenoxietanol (F)
50 21,2 bamato não foram encontrados em nenhum produto. Uma publica-
Linalol (F) 49 20,7 ção de 2017 também mostra as fragrâncias como principal alérgeno
Metilclortiazolinona (P)
43 18,2 presente em produtos brasileiros.5
De todos os alérgenos encontrados, o mais prevalente foi o
Cumarina (F)
43 18,2
citronelol (55; 23,3%), utilizado em fragrâncias. Trata-se de um com-
Limoneno (F) 38 16,1
ponente dos óleos de rosa e de gerânio que faz parte da fragrância
Hexilcinamal (F)
38 16,1 mix II (hexilcinamal, cumarina, farnesol, liral, citral, citronelol) nos
Geraniol (F) 35 14,8 testes de contato. Embora não utilizado nos testes de contato no nos-
Propilenoglicol (P)
33 14,0 so meio, é um potencial alérgeno a ser pesquisado, considerando-se
Lanolina (V) 20 8,5 sua frequência entre os produtos aqui estudados. As fragrâncias es-
tão presentes em perfumes, cosméticos, medicamentos tópicos, pro-
Álcool cinâmico (F) 19 8,0
dutos de higiene pessoal e de limpeza e são causa comum de DAC.
Acetato de tocoferil (P) 17 7,2
Entretanto, de maneira geral, os rótulos dos produtos não as discri-
DMDM hidantoína (P) 13 5,5
minam, como exige a Resolução da Diretoria Colegiada n.º 16/2011,
Decilglucosídeo (S)
12 9,3 da ANVISA, o que facilitaria a orientação dos pacientes.
Amilcinamal (F) 10 4,2 Conservantes ou preservativos, entre eles os parabenos, são
Própolis (F)
9 3,8 utilizados em cosméticos e alimentos. Os ésteres mais comuns são
Hidroxicitronela (F) 8 3,4 metilparabeno, propilparabeno, etilparabeno e butilparabeno. A fre-
quência de DAC causada por esse grupo de conservantes é baixa em
Etilparabeno (P)
6 2,5
diferentes centros (de 0,3% a 3,5%), e alguns autores sugerem sua re-
Citral (F) 6 2,5
tirada das baterias básicas de testes de contato.6,7 Em nosso serviço,
Butilparabeno (P)
5 2,1 dados não publicados mostram 19/1340 (1,4%) de testes positivos
Extrato de camomila (F) 4 1,7 ao grupo dos parabenos no período entre 2011 e 2016, corroborando
Tocoferol/vitamina E (P)
3 1,2 as observações acima.
Álcool benzílico (F) 3 1,2 Metilisotiazolinona (MI) e metilclortiazolinona (MCI) foram
Farnesol (F) 3 1,2 encontradas em 21,2% e 18,2 % dos produtos, enquanto Harmann
et al. as encontraram em 10%.8 Esse fato é relevante e deve chamar
Liral (F)
3 1,2
atenção, uma vez que se trata de alérgenos causadores de derma-
Isoeugenol (F) 2 0,8
tites de contato graves, tanto em adultos como em crianças, cujas
Ciclo-hexano (So)
2 0,8 frequências de sensibilização aumentaram no mundo todo e em
Quaternium 15 (P) 1 0,4 nosso meio.9
Isobutilparabeno (P) 1 0,4 A cocamidopropilbetaína é um surfactante em sabonetes,
PEG 150 distearato (E) 1 0,4 xampus, espumas de banho e cremes dentais que torna a espuma
densa e suave e não causa ardor nos olhos do usuário. No nosso
Dipropilenoglicol (So)
1 0,4
estudo, esteve presente em 51 produtos (21,6%). Em trabalho publi-
Ácido benzoico (P) 1 0,4
cado em 2015 avaliando 187 produtos infantis, foi o alérgeno isolado
Cinamal (F)
0 0 mais prevalente. Em estudos sobre DAC na infância, está entre os 10
Iodopropinilbutilcarbamato 0 0 alérgenos mais importantes.8,10
P = preservativo; F = fragrância; S = surfactante; E = emulsificante;
V = veículo; So = solvente

An Bras Dermatol. 2018;93(3):463-5.

Avaliação da presença de alérgenos em produtos infantis vendidos no comércio de uma grande cidade 465
Os produtos para uso infantil são comumente rotulados
como hipoalergênicos e considerados seguros para uso por qual-
quer indivíduo. No entanto, como aqui demonstrado, esse fato não
se sustenta, uma vez que, entre os 254 produtos de higiene pessoal
estudados, 236 (93%) apresentaram pelo menos um alérgeno em sua
composição.
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in a big city. An Bras Dermatol. 2018;93(3):457-9.
Muitos dos alérgenos presentes nos produtos não constam
das séries disponíveis em nosso meio, fato a ser reavaliado pelos
grupos que estudam o assunto.
Assim, trata-se de um alerta para as autoridades e para os
médicos. As composições descritas nas embalagens devem ser ava-
liadas antes do produto ser considerado seguro para determinados
indivíduos, principalmente portadores de DAC e dermatite atópica.
Nesses casos, a indicação dos produtos deve ser direcionada pelo
teste de contato. q
5. Rocha VB, Machado CJ, Bittencourt FV. Presence of allergens in the vehicles of
Brazilian dermatological products. Contact Dermatitis. 2017;76:126-8.
6. Castelain F, Castelain M. Parabens: a real hazard or a scare story ? Eur J Dermatol.
2012;22:723-7.
7. Sasseville D, Alfalah M, Lacroix JP. Parabenoia Debunked, or who’s afraid of
parabens? Dermatitis. 2015;26:254-9.
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An Bras Dermatol. 2018;93(3):463-5.
466
Comunicação
s
Perfil epidemiológico das reações hansênicas em centro de referência de
Campinas no período de 2010-2015*

Letícia Ambrosano1 Marcel Alex Soares dos Santos2

Elaine Cristina Faria Abrahão Machado2 Elisangela Samartin Pegas3,4,5

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187260

Resumo: Portadores de hanseníase podem apresentar reações hansênicas durante o curso da doença. Os dados sobre essas
reações não são conhecidos oficialmente no Brasil. Objetivamos descrever as características epidemiológicas de pacientes
portadores dessas reações, analisando as informações contidas em prontuários dos pacientes, em centro de referencia de
Campinas-SP, no período de 2010 a 2015.
Palavras-chave: Hanseníase; Hanseníase dimorfa; Hanseníase multibacilar; Hanseníase paucibacilar; Hanseníase tuberculoide;
Hanseníase virchowiana

Portadores de hanseníase podem apresentar intercorrências
no curso da doença, sendo surpreendidos pelo surgimento de rea-
ções hansênicas, que representam fenômeno de hipersensibilidade
aguda diante dos antígenos do Mycobacterium leprae e decorrem de
processo imunológico acompanhado de aumento de citocinas pró-
-inflamatórias e imunocomplexos.1-10
Podem surgir antes ou, mais frequentemente, durante ou
após o tratamento, sendo suas características influenciadas pela for-
ma clínica da doença.3
As reações tipo 1 costumam ocorrer nos pacientes ainda
reativos e, em geral, refletem melhora da defesa contra o M. leprae.
As lesões específicas tendem a aumentar em tamanho e número,
assumindo caráter inflamatório e é usual o acometimento nervoso.4
As reações tipo 2 são provocadas pela exacerbação com-
pensatória da imunidade humoral nos pacientes virchowianos, nor-
malmente acompanhadas de danos sistêmicos.3,6 Surge quadro de
eritema nodoso ou de eritema polimorfo, generalizado, em geral,
precedido por poliartralgias e febre.3-6
Por meio do sistema de informação oficial de hanseníase no
Brasil, dados sobre as reações hansênicas não são conhecidos, uma
vez que não são fenômenos infectocontagiosos e não são registra-
dos como hanseníase de acordo com as recomendações da OMS.1,7
Dados sobre a frequência, gravidade e característica individual dos
pacientes só são conhecidos por publicações científicas.
As reações hansênicas, muitas vezes, influenciam o retrata-
mento da hanseníase e são responsáveis por abandono de tratamen-
to e pelas incapacidades físicas. Representam fenômenos imunoló-
gicos frequentemente pouco entendidos que refletem em quadro
clínico peculiar, exigindo a atenção do dermatologista.1-10
Foi realizado estudo do tipo observacional-transversal que
tem como objetivo descrever as características epidemiológicas de
pacientes portadores de reações hansênicas que foram notificados
com hanseníase e atendidos em centro de referência no Município
de Campinas-SP. Para isso, foram analisadas informações contidas
nos prontuários dos pacientes notificados com hanseníase desse
centro de referência no período de 2010 a 2015 e que apresentaram
reação hansênica do tipo 1 e/ou 2 (n = 41).

Recebido 01 Maio 2017.

Aceito 25 Agosto 2017.
* Trabalho realizado no Ambulatório de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro - Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)
– Campinas (SP), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.

1
Ambulatório de Dermatologia, Hospital da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
2
Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências da Saúde, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
3
Ambulatórios de Hanseníase da Residência de Dermatologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
4
Ambulatório de Fototerapia da Residência de Dermatologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.
5
Ambulatório de Doenças Bolhosas da Residência de Dermatologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), Campinas (SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Letícia Ambrosano
E-mail: leambrosano@hotmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):466-8.

Perfil epidemiológico das reações hansênicas em centro de referência de Campinas no período de 2010-2015 467
Gráfico 1: Distribuição das reações hansênicas entre 2010 e 2015.
A reação do tipo 1 foi mais prevalente.
As variáveis analisadas foram: sexo, faixa etária, formas clí-
nicas, classificação operacional, tipo de reação hansênica, época do
seu surgimento em relação ao período de tratamento da hanseníase
e forma de tratamento. A análise estatística foi realizada usando-se
frequências simples. O estudo foi feito de acordo com as normas
de ética previstas na Declaração de Helsinque e foi aprovado por
comitê.
Foram diagnosticados e notificados, no período considera-
do, 91 casos de hanseníase no ambulatório de referência. Desses, 41
casos (45,05%) apresentaram algum tipo de reação hansênica. Quan-
to às reações, 22 casos (53,7%) ocorreram em homens, e 19 casos
(46,3%), em mulheres. A média da idade dos pacientes acometidos
foi de 45,77 anos. Vinte e cinco pacientes (61%) apresentaram reação
tipo 1, 11 pacientes (26,8%) apresentaram reação tipo 2, e cinco pa-
cientes (12,2%) apresentaram as duas formas de reação em períodos
distintos da evolução da doença (Gráfico 1). A maioria apresentava
a forma clínica virchowiana (23; 56,1%) (Gráfico 2). Quanto à época
do surgimento da doença, a maioria (32 casos, 78%) ocorreu duran-
te o tratamento da hanseníase. Para o tratamento da reação nesses
pacientes, a droga de escolha foi a prednisona, isolada em 27 casos
(65,8%) ou associada à talidomida em oito casos (19,5%).
O diagnóstico e o manejo das reações hansênicas continuam
um desafio para o dermatologista, visto que, caso não sejam trata-
dos precocemente, podem deixar sequelas para o paciente.
Em relação ao sexo dos pacientes, observamos que os homens
foram mais acometidos, e a média de idade representa maior acome-
timento da população economicamente ativa, compatível com estudos
realizados no Brasil, o que pode causar grande impacto psicossocial
devido à maior atividade laborativa desse grupo (Gráfico 1).7,9
Apesar de maior número de pacientes com hanseníase
virchowiana, a reação do tipo 1 foi a mais prevalente no período
Gráfico 2: Formas clínicas de hanseníase dos pacientes que apre-
sentaram reação hansênica.
A maioria dos pacientes que apresentaram reação hansênica possui
a forma virchowiana
estudado, dado que não era esperado, visto que pacientes com
hanseníase virchowiana evoluem mais comumente com reação do
tipo 2 (Gráfico 2). Em estudo publicado por Kahawita, Stephen &
Lockwood, alguns dos fatores de risco para desenvolver reação do
tipo 1, que estão presentes nos nossos pacientes, são: índice bacilar
positivo, idade de diagnóstico maior ou igual a 15 anos, presença de
déficit sensitivo ou motor e número de lesões maior do que cinco.10
O tratamento com prednisona foi o mais utilizado, no en-
tanto, esses não são achados tranquilizadores, pois, apesar de menos
grave sistemicamente, a reação tipo 1 é acompanhada, muitas vezes,
por neurite, que é responsável por danos e sequelas importantes.
A presença maior de reação hansênica durante o tratamento
de hanseníase indica que há grande influência do comportamento
imunológico do indivíduo e reforça a teoria de que o próprio trata-
mento pode ser um fator precipitante para o surgimento do quadro
reacional.2-5,8 Em pacientes multibacilares, como os virchowianos,
predominantes no estudo, a lenta eliminação dos bacilos mortos e,
por consequência, a presença contínua de seus antígenos aumentam
o risco de reações hansênicas.2-5,8
Tendo em vista que quase metade dos pacientes apresentou
episódio reacional, conclui-se que é de extrema importância a iden-
tificação e o manejo precoce dos acometidos com esses quadros, pois
podem evoluir com sequelas que interferem na qualidade de vida
do paciente, podendo, inclusive, levar à invalidez.
A caracterização clínica dos pacientes reacionais contribui
positivamente nesse sentido, justificando a importância dos resulta-
dos aqui apresentados, pois estudos sobre reação hansênica são es-
cassos no Brasil. Nossos resultados foram semelhantes aos de outros
estudos relatados na literatura, demonstrando um perfil de reação
hansênica semelhante nos estados do nosso País. q
An Bras Dermatol. 2018;93(3):466-8.
468 Ambrosano L, Santos MAS, Machado ECFA, Pegas ES
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5. Cuevas J, Rodríguez-Peralto JL, Carrillo R, Contreras F. Contreras Erythema
nodosum leprosum: reactional leprosy. Semin Cutan Med Surg. 2007;26:126-30.
Letícia Ambrosano 0000-0002-1156-3533
Marcel Alex Soares dos Santos 0000-0002-5589-0931
Como citar este artigo: Ambrosano L, Santos MAS, Machado ECFA, Pegas ES. Epidemiological profile of leprosy reactions in a referral center
in Campinas (SP), Brazil, 2010-2015. An Bras Dermatol. 2018;93(3):460-1.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):466-8.
6. Suchonwanit P, Triamchaisri S, Wittayakornrerk S, Rattanakaemakorn P. Leprosy
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10. Kahawita IP, Walker SL, Lockwood DNJ. Leprosy type 1 reactions and erythema
nodosum leprosum. An Bras Dermatol. 2008;83:75-82.
Elaine Cristina Faria Abrahão Machado 0000-0003-1389-5977
Elisangela Samartin Pegas 0000-0002-9362-9814
 Comunicação 469
s
Susceptibilidade medicamentosa em infecções fúngicas emergentes:
testes com fluconazol, itraconazol e anfotericina B*

Vanessa da Silva Fay1 Diana Mara Garcia Rodrigues2

Stela Maris Bottin Gonçalves2 Tatiana Schaffer Gregianini2
Renan Rangel Bonamigo1

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187364

Resumo: O número de casos novos de infecções fúngicas emergentes aumentou consideravelmente nos últimos anos,
principalmente em razão do grande número de indivíduos imunocomprometidos. O objetivo deste estudo foi avaliar a
susceptibilidade de fungos emergentes frente ao fluconazol, ao itraconazol e à anfotericina B pelo método de difusão em
disco. Em 2015, 82 fungos emergentes foram avaliados no IPB-Lacen/RS, e 13 (15,8%) cepas apresentaram resistência: 10/52
eram micoses superficiais, e 3/30, micoses sistêmicas. Os dados do estudo alertam para a necessidade de uma permanente
vigilância quanto à criteriosa avaliação na prescrição e no acompanhamento clínico e laboratorial dos pacientes afetados por
infecções fúngicas.
Palavras-chave: Antifúngicos; Micologia; Resistência a medicamentos

A resistência fúngica tem aumentado em muitas regiões ao
redor do mundo, e determinar o perfil de sensibilidade dos agentes
permite uma conduta terapêutica segura. Entre vários métodos dis-
poníveis para avaliar a sensibilidade de microrganismos, o método
de difusão em disco (DD) é acessível e facilmente reprodutível.1,2
Realizamos estudo para avaliar a susceptibilidade de fungos emer-
gentes frente a determinados antifúngicos em amostras provenien-
tes do Laboratório de Micologia do Laboratório Central do Estado
do Rio Grande do Sul (Lacen-RS), após a aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre e da Fundação Estadual de Produção e Pesquisa
em Saúde. Foram definidos como emergentes os fungos saprófitos
com capacidade de ocasionar infecções. Tais doenças possuem reco-
nhecimento recente ou recorrente na literatura, com incidências em
crescimento e tendência a uma ampla distribuição geográfica.
A determinação da susceptibilidade antifúngica foi testada
por DD para fluconazol, itraconazol e anfotericina B em isolados (de
2015) mantidos em ágar e ressemeados periodicamente.3 As amos-
tras foram coletadas de pacientes com sinais clínicos de micoses
emergentes e foram imediatamente cultivadas e analisadas para
evitar a diminuição da virulência decorrente de semeaduras cons-
tantes, como é observado em Paracoccidioides brasiliensis.4 As sus-
pensões celulares foram preparadas em solução salina fisiológica
(NaCl a 0,85%) e ajustadas para 106 células/mL, o que corresponde
à escala 0,5 de MacFarland. Uma alíquota do inóculo foi retirada
com a imersão de um swab estéril e semeada nas placas de Petri com
ágar Mueller-Hinton (Oxoid Hampshire, England) suplementado
com 2% de glicose. Os discos contendo fluconazol (25µg), itracona-
zol (10µg) e anfotericina B (100µg) foram aplicados à superfície de
ágar e incubados a 35 °C durante 24 horas a 48 horas. O controle de
qualidade dos testes foi realizado com as estirpes Candida parapsilo-
sis ATCC 22019 e Candida albicans ATCC 14053.
Das 82 amostras de fungos emergentes testadas, 57 foram
isoladas de pacientes do sexo feminino e 25 do sexo masculino,
com média de idade de 43 anos. Nos casos com resistência aos anti-
fúngicos testados, a média de idade foi de 69 anos. Observamos 10
(19,2%) cepas fúngicas resistentes entre os isolados de 52 micoses
superficiais e três (10%) cepas resistentes entre os isolados de 30
micoses profundas, totalizando 13 (15,8%) cepas resistentes das 82
analisadas. O perfil de susceptibilidade de acordo com os agentes
antifúngicos testados é apresentado na tabela 1, relacionado com
o gênero e o status de infecção pelo HIV. Não houve diferenças sig-

Recebido 27 Junho 2017.

Aceito 20 Novembro 2017.
* Trabalho realizado no Instituto de Pesquisas Biológicas/Laboratório Central (IPB-Lacen), Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre
(RS), Brasil.
Suporte financeiro: Programa de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico (PADCT).
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Programa de Pós-Graduação em Patologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre (RS), Brasil.

2
Instituto de Pesquisas Biológicas/Laboratório Central (IPB-LACEN), Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS), Brasil.

Endereço para correspondência:

Vanessa da Silva Fay
E-mail: nessabiosinos@yahoo.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):469-71.

470 Fay VS, Rodrigues DMG, Gonçalves SMB, Gregianini TS, Bonamigo RR

Tabela 1: Frequência de resistência aos antifúngicos: relação Tabela 2: Espécies emergentes e resistência (n = 82, Lacen/RS,
com micoses superficiais ou profundas, gênero e status de 2015)
infecção pelo HIV (IPB/Lacen-RS, 2015)
Espécies Antifúngico Resistência (n)
Fluconazol Itraconazol Anfotericina B
Candida albicans (n = 25) Anfotericina B 0
S§ (n) R§ (n) S (n) R (n) S (n) R (n)
Fluconazol 3
Micose 45 6 42 3 50 1
superficial* Itraconazol 2
Micose 24 3 22 0 30 0 Candida spp.* (n = 5) Anfotericina B 0
sistêmica** Fluconazol 1
Gênero 20 2 21 0 25 0 Itraconazol 0
masculino
Candida parapsilosis Anfotericina B 0
Gênero 49 7 43 3 55 1
(n = 18) Fluconazol 1
feminino
HIV – 66 8 60 3 76 1 Itraconazol 1
HIV + 31 1 4 0 4 0 Candida guillermondii Anfotericina B 0
(n = 2) Fluconazol 0
* Tegumento cutâneo, unhas
** Tegumento mucoso (exceto se isoladamente apenas em mucosa oral, geni- Itraconazol 0
tal, anal), líquor, fluido broncoalveolar, fluido pleural, escarro, sangue, fígado, Candida tropicalis (n = 2) Anfotericina B 0
linfonodo, osso. Fluconazol 1
§
R = resistente; S = sensível.
Itraconazol 0
Candida colliculosa Anfotericina B 0
(n = 1) Fluconazol 0
nificativas (utilizando o teste do qui quadrado e considerando p <
Itraconazol 0
0,05) entre essas relações. O fluconazol foi o antifúngico ao qual o
Candida famata (n = 1) Anfotericina B 1
maior número de cepas apresentou resistência (9/82). A resistência
encontrada em micose sistêmica foi de Cryptococcus neoformans ao Fluconazol 0
fluconazol. Os resultados completos da susceptibilidade das espé- Itraconazol 0
cies são apresentados na tabela 2. Candida lipolytica (n = 1) Anfotericina B 0
Demonstrou-se, neste estudo, que a susceptibilidade aos Fluconazol 0
antifúngicos testados não foi influenciada pelo sítio da lesão nem
Itraconazol 0
pela infecção pelo HIV, mas sim pela idade, os casos que apresen-
Candida kefyr (n = 1) Anfotericina B 0
taram resistência possuíam média etária maior. O maior número de
Fluconazol 0
casos de micose superficial ocorreu em mulheres, sugerindo maior
exposição e procura por atendimento clínico. C. albicans continua Itraconazol 0
como uma das principais causas de infecções invasivas, mas a inci- Cryptococcus neoformans Anfotericina B 0
dência de C. parapsilosis tem crescido significativamente.5 A resistên- (n = 26) Fluconazol 3
cia à anfotericina B foi a menor entre os fármacos testados e estava Itraconazol 0
justamente relacionada a uma espécie pouco citada na literatura, a * Não foi possível identificação em cinco casos.
Candida famata.6 Estudos sobre isolados de C. albicans de pacientes
com infecções recorrentes mostraram que a resistência ao fluconazol
ocorreu nas mesmas infecções em que as espécies anteriores eram estar relacionada às altas taxas de recorrências das candidíases e ao
susceptíveis. Esse fato confirma dados de outros trabalhos em que perfil de nossa instituição, que realiza vigilância epidemiológica no
as cepas mudaram ao longo da exposição ao doente, caracterizando estado do Rio Grande do Sul, trabalhando com a confirmação de
a resistência adquirida.7,8 Pasqualotto et al. advertiram para esse fe- casos de difícil manejo.
nômeno, particularmente quanto ao uso de fluconazol para o mane- O presente trabalho pretende alertar sobre a importância
jo de infecções por Candida glabrata. De acordo com esses autores, a da criteriosa avaliação no uso de antifúngicos na prática clínica. Os
profilaxia deve ser evitada em situações de menor risco de infecção testes para definir susceptibilidade fúngica às terapias são instru-
sistêmica. Em geral, para todas as espécies de Candida avaliadas em mentos importantes para o conhecimento das mudanças de com-
nosso estudo, as taxas de resistência encontradas foram maiores do portamento dos fungos emergentes e do perfil epidemiológico das
que aquelas encontradas por outros autores. Tal discordância pode infecções fúngicas. q

An Bras Dermatol. 2018;93(3):469-71.

Susceptibilidade medicamentosa em infecções fúngicas emergentes: testes com fluconazol, itraconazol e anfotericina B 471

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8. Pasqualotto AC, Zimerman RA, Alves SH, Aquino VR, Branco D, Wiltgen D,et
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Vanessa da Silva Fay 0000-0002-0523-4565 Tatiana Schaffer Gregianini 0000-0002-9912-9060

Diana Mara Garcia Rodrigues 0000-0003-3150-8205 Renan Rangel Bonamigo 0000-0003-4792-8466

Stela Maris Bottin Gonçalves 0000-0001-5346-742X

Como citar este artigo: Fay VS, Rodrigues DMG, Gonçalves SMB, Gregianini TS, Bonamigo RR. Drug susceptibility in emerging fungal
infections: tests with fluconazole, itraconazole, and amphotericin B. An Bras Dermatol. 2018;93(3):462-4.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):469-71.

472 Cartas

Cartas / Investigação t ecológica no que diz respeito à sua adaptação ao meio ambiente, po-
dendo ser divididos em três grandes grupos em relação ao seu hab-
itat: geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.1 Os fungos geofílicos têm
Tinha do couro cabeludo: correlação das
o Microsporum gypseum como representante, e os zoofílicos, o Mi-
apresentações clínicas aos agentes identificados
crosporum canis e o Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes.2
em cultura micológica*
Consideram-se esses dois grupos fúngicos como “não adaptados
John Verrinder Veasey1 ao ser humano”. Já os “adaptados” estão no ápice da evolução da
Guilherme de Souza Cabral Muzy2 escala filogenética fúngica: são dermatófitos capazes de parasitar o
ser humano, conhecidos como fungos antropofílicos. São exemplos
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187435 desse grupo o Epidermophyton floccosum, o Trichophyton tonsurans, o
Trichophyton schoenleinii, o Trichophyton mentagrophytes var. interdigi-
talis e o Trichophyton rubrum.1,2
Prezado Editor, As manifestações clínicas da tinea capitis podem ser dividi-
A tinea capitis (tinha do couro cabeludo) é uma infecção fún- das entre tonsurantes e inflamatórias.1 As tonsurantes são represen-
gica da pele e dos pelos do couro cabeludo causada por fungos der- tadas por áreas de alopecia, geralmente circulares e com caráter pru-
matófitos. Esses fungos queratinofílicos apresentam uma predileção riginoso variável, onde os pelos estão fragmentados, resultando em

A1 B1 C1

D1 E1

A2 B2 C2 D2 E2
Figura 1: Formas clínicas da tinea capitis: tonsurante de padrão microspórico (A1 e A2); tonsurante de padrão tricofítico (B1 e B2); e kerion
Celsi (C1 e C2) — seta indicando enfartamento linfonodal reacional, característico dessa apresentação. Cultura fúngica dos principais agentes
isolados: Microsporum canis com macrocultivo apresentando colônia filamentosa branca em seu anverso e amarelo-viva no reverso (D1) e
microcultivo com hifas septadas hialinas e macroconídio fusiforme com mais de seis septações em seu interior (D2); Trichophyton tonsurans
com macrocultivo apresentando colônia pulverulenta, acastanhada e de aspecto cerebriforme (E1) e microcultivo com hifas septadas hialinas
e microconídios intercalados (E2)

Recebido 07 Julho 2017.

Aceito 30 Outubro 2017.
* Trabalho realizado na Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
Setor de Dermatoses Infecciosas, Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
2
Clínica Muzy. São Paulo (SP), Brazil.

Endereço para correspondência:

John Verrinder Veasey
E-mail: johnveasey@uol.com.br

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

Cartas 473
Tabela 1: Correlação entre a apresentação clínica e os agentes isolados em cultura de fungos
APRESENTAÇÃO CLÍNICA M. canis M. gypseum
MICROSPÓRICA 19 0 9
TONSURANTE
TRICOFÍTICA 9 0
INFLAMATÓRIA KERION CELSI 2 1
TOTAL 30 1 26
um aspecto semelhante à tonsura — corte rente no ápice do couro
cabeludo que alguns monges apresentam. Podem ser subdivididas
entre dois padrões: o padrão microspórico, em que as lesões clínicas
estão em número diminuto, podem atingir grandes diâmetros e são
classicamente relacionadas aos dermatófitos do gênero Microsporum
sp, e o padrão tricofítico, em que as lesões alopécicas são múltiplas
e diminutas, muitas vezes de difícil identificação, e classicamente
relacionadas aos agentes do gênero Trichophyton sp (Figura 1).1–3
A tinea capitis inflamatória pode ser subdividida em tinha
supurativa (ou kerion Celsi) e tinha fávica (ou favosa). No kerion Celsi,
a apresentação clínica é de uma placa escamosa e intenso processo
inflamatório local, com edema, rubor e secreção purulenta, acarre-
tando alopecia muitas vezes cicatricial (Figura 1).1,2 Os agentes ge-
ralmente isolados nesses casos são dermatófitos não adaptados, ex-
plicando a reação inflamatória intensa produzida pelo hospedeiro. A
tinha fávica se caracteriza por massas com aspecto de crosta amare-
lada (escútulas ou godet), côncavas e com um pelo central, apresen-
tando odor de urina de rato. O agente etiológico mais relacionado a
essa apresentação é o T. schoenleinii.1,2
Foi realizado um estudo retrospectivo em ambulatório de
micologia de serviço de dermatologia de São Paulo, analisando to-
dos os casos com suspeita de tinea capitis atendidos de janeiro de
2013 a junho de 2017 e correlacionando seus aspectos clínicos aos
agentes isolados em cultura de fungos. Foram atendidos 94 pacien-
tes nesse período, dos quais 37 foram excluídos por não ter sido
isolado agente em cultura, resultando em 57 casos analisados. Os
achados se encontram na tabela 1.
Os resultados são compatíveis com dados publicados em
outros artigos. O principal agente isolado na região geográfica deste
estudo foi o M. canis (52,63%), seguido pelo T. tonsurans (45,61%),
pelo M. gypseum e pelo T. mentagrophytes, com apenas um caso de
cada no período estudado (1,75% cada).3,4 A apresentação clínica
mais comum foi o padrão tonsurante microspórico, em 28 casos
(49,12%), seguido pelo padrão tonsurante tricofítico, em 20 casos
(35,08%), e pelo kerion Celsi, em nove casos (15,78%). Não foi obser-
vado nenhum caso de tinha fávica nem foi isolado o T. schoenleinii,
confirmando ser uma apresentação rara em nosso meio.
Apesar de os fungos antropofílicos estarem classicamente
relacionados ao padrão tricofítico e os não adaptados ao padrão mi-
crospórico e ao kerion Celsi,4 foi observada neste estudo uma taxa
de 45% de casos de padrão tricofítico pelo M. canis, além de 32,14%
de casos com padrão microspórico causados pelo T. tonsurans. Esses
dados podem ser interpretados com base na resposta imunológica
que cada paciente apresenta ao parasitismo fúngico, alguns com res-
posta intensa mesmo a fungos antropofílicos e outros com resposta
T. tonsurans T. mentagrophytes TOTAL
0 28
11 0 20
6 1 9
1 57
menos intensa aos fungos não adaptados.5 Outro achado surpreen-
dente que pode corroborar esse raciocínio foi a taxa de 66% de casos
de kerion Celsi relacionados ao T. tonsurans, fungo antropofílico que
raramente é isolado nessa apresentação.
O tratamento estatístico dos dados por um teste exato de
Fisher mostrou independência dos agentes etiológicos em relação
às formas clínicas para um nível de confiança de 0,95. Pode-se,
portanto, concluir que a avaliação clínica das lesões mostra 95% de
confiança, um procedimento inválido para a inferência do agente
etiológico, o que justifica a indicação da cultura.
O tratamento da tinea capitis é mais bem definido conforme
o agente etiológico isolado: terbinafina para fungos do gênero Tri-
chophyton sp e griseofulvina para os do gênero Microsporum sp,1,3
apesar de a griseofulvina poder ser indicada para casos de Tricho-
phyton sp, desde que seja prolongado o uso da medicação. Os acha-
dos deste estudo mostram que a análise micológica com isolamento
do agente por cultura de fungos é ainda necessária, visto que os
aspectos clínicos da tinea capitis podem não estar relacionados aos
agentes esperados em grande parte dos casos.
Os autores agradecem à Juliane Damasceno o apoio aos
procedimentos estatísticos. q
REFERÊNCIAS
1. Veasey JV, Miguel BAF, Mayor SAS, Zaitz C, Muramatu LH, Serrano JA.
Epidemiological profile of tinea capitis in São Paulo City. An Bras Dermatol.
2017;92:283-4.
2. Zaitz C, Marques SA, Ruiz LRB, Framil VMS. Compêndio de Micologia Médica. 2.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p.157-159.
3. Gupta AK, Drummond-Main C.. Meta-analysis of randomized, controlled trials
comparing particular doses of griseofulvin and terbinafine for the treatment of
tinea capitis. Pediatr Dermatol. 2013 Jan-Feb;30:1-6.
4. Aly R. Ecology and epidemiology of dermatophyte infections. J Am Acad
Dermatol. 1994;31:S21-5.
5. Kallel A, Hdider A, Fakhfakh N, Belhadj S, Belhadj-Salah N, Bada N, et al. Tinea
capitis: Main mycosis child. Epidemiological study on 10 years. J Mycol Med.
2017;27:345-50.
John Verrinder Veasey 0000-0002-4256-5734
Guilherme de Souza Cabral Muzy 0000-0002-7302-4113
Como citar este artigo: Veasey JV, Muzy GSC. Tinea capitis: correlation
of clinical presentations to agents identified in mycological culture. An
Bras Dermatol. 2018;93(3):465-6.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.
474 Cartas

t Fez uso de azatioprina (150mg/dia), hidroxicloroquina

Rituximabe no tratamento do lúpus eritematoso
subagudo extenso e refratário*
Mariana Álvares Penha1
Ricardo da Silva Libório1
Hélio Amante Miot1
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187561
Caro Editor,
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é doença autoimune
com múltiplas manifestações clínicas renais, hematológicas, neu-
rológicas, cutâneas, entre outras. Entre as manifestações cutâneas
clássicas, presentes em 80% dos casos de LES, estão o lúpus agu-
do (LEA), lúpus subagudo (LESA) e lúpus crônico, que é composto
pelo lúpus discoide (LECD) e pela paniculite lúpica.
Fotoproteção, antimaláricos, dapsona, talidomida e corti-
costeroides são tratamentos de escolha para o lúpus eritematoso-
cutâneo (LEC). Também são empregados imunossupressores como
azatioprina, metotrexato e ciclosporina para o controle da doença.
Entretanto, alguns casos são refratários a esses esquemas. O anti-
corpo monoclonal anti-CD20, rituximabe (RTX), foi usado como
opção terapêutica em casos refratários e mostrou bons resultados,
com controle adequado, principalmente dos quadros de LESA e das
formas graves (extracutâneas) do LES.1
A apresentação deste caso tem como objetivo demonstrar o
tratamento bem-sucedido com RTX do LESA refratário a terapêuti-
cas convencionais, além de revisar a literatura dos casos de LESA
tratados com RTX.
Paciente do sexo feminino, de 31 anos, parda, do lar, hi-
pertensa e tabagista, era acompanhada pela dermatologia desde
2002 por LES, com os seguintes critérios: LESA, fotossensibilidade,
linfopenia (456/ml), FAN (1/640; homogêneo) e outras alterações
imunológicas (anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro). Não havia elementos de
comprometimento renal, neurológico ou pulmonar.
Ao exame dermatológico, apresentava placas eritêmato-
-violáceas, anulares, exulceradas e descamativas, concentradas nas
áreas fotoexpostas, além do acometimento mucoso (labial) por pla-
cas exulceradas (Figura 1).
(400mg/dia), talidomida (100mg/dia), dapsona (100mg/dia), pred-
nisona (0,5mg/kg/dia a 1mg/kg/dia) e pulsoterapia mensal com me-
tilprednisolona (21 ciclos), sem atingir controle completo da doença.
Foi introduzido, como tentativa de tratamento, o RTX
(375mg/m²) semanal por quatro semanas como dose de ataque,
seguindo-se uma dose de manutenção a cada seis meses. Em cada
dose, também foi administrada metilprednisolona (100mg, intra-
venosa). A paciente apresentou melhora significativa com controle
completo e sustentado um mês depois da primeira dose, e o escore
de gravidade do lúpus (SLEDAI) foi reduzido de 18 para 4.
Foram mantidas a hidroxicloroquina, talidomida e dapso-
na. A prednisona oral foi gradualmente reduzida. Não houve recidi-
vas da doença durante o seguimento de 12 meses (Figura 2).
O RTX é um anticorpo monoclonal anti-CD20 aprovado
para linfomas de células B e artrite reumatoide. Alguns estudos
mostram resultados favoráveis em doenças autoimunes dermato-
lógicas, como pênfigo vulgar, pênfigo foliáceo, algumas vasculites e
LEC — especialmente o LESA. É uma droga imunossupressora que
tem como vantagem diminuir o uso crônico do corticosteroide oral
e seus efeitos adversos.2
Até o momento, há apenas oito relatos de pacientes com
LESA refratário que utilizaram RTX (Tabela 1).2–5 Após análise dos
estudos, constatou-se que os quadros de LESA selecionados para o
uso da nova terapêutica eram complexos e de difícil controle, pois
os pacientes já haviam utilizado diversas medicações sem melhora
A

Recebido 12 Junho 2017.

Aceito 17 Setembro 2017.
* Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Radioterapia,
Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista
(FMB-Unesp), Botucatu (SP), Brasil.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
D
 epartamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina
de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp), Botucatu
(SP), Brasil.

Endereço para correspondência:

Hélio Amante Miot
E-mail: heliomiot@gmail.com B
©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia Figura 1: Placas eritematosas, anulares, exulceradas e
descamativas nas áreas fotoexpostas (pré-rituximabe)

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

Cartas 475

Tabela 1: Resumo dos casos de lúpus eritematoso subagudo tratados com rituximabe e publicados na literatura
Sexo\ Esquema de tratamento Resposta Dose de manutenção Recidiva Tratamento anterior
idade terapêutica
2 x 1g de RTX + 100mg de metilprednisolo- Pouca Não relatada Ausente HCQ, PDN, MTX, MMF
F/402 na EV (dose a cada duas semanas) + 750mg
de ciclosporina após a primeira infusão
2 x 1 g de RTX + 100mg de metilprednisolo- Completa Não relatada Ausente PDN, AZA, MTX
F/742 na EV (dose a cada duas semanas) + 750mg
de ciclosporina após a primeira infusão
F/652 2 x 1g de RTX + 100mg de metilprednisolo- Completa Não relatada Ausente PDN, MMF
na EV (dose a cada duas semanas) + 750mg
de ciclosporina após a primeira infusão
M/443 2 x 1g de RTX (dose semanal) Completa Não realizada Ausente PDN, MMF, HCQ, AZA
F/484 4 x 375mg/m² de RTX Completa Uma dose a cada oito 11 meses HCQ, PDN, MTX,
(dose semanal) semanas por dois anos depois dapsona, AZA
da
primeira
dose
F/545 4 x 375mg/m² de RTX Completa 2 x 1g a cada 15 dias; Ausente HCQ, PDN, MMF,
(dose semanal) anual talidomida, IGIV,
etanercepte
F/375 4 x 375mg/m² de RTX Completa 2 x 1g a cada 15 dias; Ausente HCQ, PDN, AZA
(dose semanal) anual
F/285 4 x 375mg/m² de RTX Parcial Não relatada Ausente HCQ, PDN
(dose semanal)
RTX: rituximabe; PDN: prednisona; AZA: azatioprina; MMF: micofenolato mofetil; HCQ: hidroxicloroquina; MTX: metotrexato; IGIV: imunoglobulina intravenosa;
F: feminino; M: masculino

ou controle da doença — como também foi verificado no caso des-

crito. Houve uma boa resposta ao RTX, com mínimos efeitos adver-
sos, com exceção de um caso com resposta insatisfatória.
A dose variou de 1g semanal, administrada duas vezes, a
375 mg/m² semanais por quatro semanas. A administração de no-
vas doses de manutenção também foi variável e, quando realizada,
ocorreu num período de dois meses a um ano. No caso apresen-
tado, foi administrada uma dose semelhante à de um estudo aus-
traliano (375mg/m² semanais por quatro semanas); porém, como
houve melhora expressiva do quadro sem recorrência de lesões, A
optou-se pela dose de manutenção a cada seis meses.4
Nesta paciente, a melhora clínica ocorreu no primeiro mês
após a administração da primeira dose do RTX, de forma semelhante
à maioria dos casos da literatura. Isso permitiu a gradual redução da
prednisona oral, diminuindo seus efeitos colaterais pelo uso crônico.
Alguns relatos também evidenciaram recidivas da doença, que tive-
ram bom controle após a instituição da dose de manutenção.
Apesar dos ótimos resultados com o LESA, o uso do RTX
em outras formas de LEC não mostrou bons resultados para mani-
festações cutâneas características da forma crônica, como o LECD,
o que evidencia a indicação do RTX para manifestações lúpicas ca-
racterizadas pela resposta Th2, como serosites, vasculites, nefrites,
LEA e LESA, que são mediadas pelos linfócitos B (CD20+).
Mais estudos são necessários para que a prática do uso do
RTX no LESA seja categorizada como opção terapêutica, embora
os resultados independentes a indiquem como promissora no tra-
tamento do LESA de difícil manejo. Enquanto isso, em razão do
B
pequeno número de relatos, ainda não há dose nem frequência de
aplicação devidamente estabelecidas, tampouco descrição da tole- Figura 2: Hipercromia pós-inflamatória após sete
meses de tratamento com rituximabe (ausência de
rabilidade, dos efeitos adversos e da remissão de longo prazo. q
lesões ativas)

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

476 Cartas

REFERÊNCIAS diagnosticada com lúpus eritematoso cutâneo crônico, após resul-

1. Presto JK, Hejazi EZ, Werth VP. Biological therapies in the treatment of cutaneous tado histopatológico de biópsia do couro cabeludo, e foi iniciado
lupus erythematosus. Lupus. 2017;26:115-8.
2. Hofmann SC, Leandro MJ, Morris SD, Isenberg DA. Effects of rituximab-based tratamento com corticosteroides tópicos. Em 2011, apresentou febre,
B-cell depletion therapy on skin manifestations of lupus erythematosus--report of perda ponderal, fadiga e artrite nas articulações metacarpofalangia-
17 cases and review of the literature. Lupus. 2013;22:932-9. nas, interfalangianas proximais e distais, mãos, cotovelos e ombros.
3. Uthman I, Taher A, Abbas O, Menassa J, Ghosn S. Successful treatment of
refractory skin manifestations of systemic lupus erythematosus with rituximab: Foi iniciado hidroxicloroquina 5mg/kg/dia (400mg/dia). Após
report of a case. Dermatology. 2008;216:257-9. três anos do uso regular da medicação, queixou-se de zumbido e
4. Kieu V, O’Brien T, Yap LM, Baker C, Foley P, Mason G, et al. Refractory subacute de diminuição da audição bilateralmente. A audiometria tonal li-
cutaneous lupus erythematosus successfully treated with rituximab. Australas J
Dermatol. 2009;50:202-6 miar mostrou perda auditiva neurossensorial moderada no ouvido
5. Cieza-Díaz DE, Avilés-Izquierdo JA, Ceballos-Rodríguez C, Suárez-Fernández R. esquerdo e leve a moderada no ouvido direito. As alterações encon-
Refractory subacute cutaneous lupus erythematosus treated with rituximab. Actas tradas na audiometria são sugestivas de toxicidade pela hidroxiclo-
Dermosifiliogr. 2012;103:555-7.
roquina. Os anticorpos antifosfolípides foram negativos, auxiliando
na exclusão da disacusia neurossensorial pelo lúpus eritematoso.
Mariana Álvares Penha 0000-0001-6069-8015
Foi suspensa a medicação da paciente, e, após quatro meses, ainda
Ricardo da Silva Libório 0000-0003-4700-3973
apresenta zumbido e disacusia. Segue em acompanhamento clínico.
Hélio Amante Miot 0000-0002-2596-9294 A hidroxicloroquina é um fármaco relativamente seguro,
não sendo frequente os efeitos adversos, exceto a retinopatia asso-
Como citar este artigo: Penha MA, Liborio RS, Miot HA. Rituximab in
ciada ao seu uso em doses elevadas.1 Define-se por ototoxicidade
the treatment of extensive and refractory subacute lupus erythematosus.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):467-9. medicamentosa uma perturbação transitória ou definitiva da fun-
ção auditiva e/ou vestibular, induzida por substâncias de uso te-
rapêutico.2 Uma variedade de fármacos tem o potencial de causar
t toxicidade vestibulococlear, e, embora a atividade antimalárica da
Ototoxicidade pela hidroxicloroquina em paciente hidroxicloroquina seja a mesma do fosfato de cloroquina, seu po-
com lúpus eritematoso sistêmico* tencial tóxico é significativamente menor.2,3 Os seus derivados, clo-
roquina e hidroxicloroquina, são amplamente usados em doenças
Mariana Rita de Novaes Fernandes1 do tecido conjuntivo. Os efeitos adversos, como hiperpigmentação
Débora Bergami Rosa Soares1
cutânea e retinopatia, são conhecidos e normalmente monitorizados
Chan I Thien1
Sueli Carneiro1,2,3,4 nos pacientes que os utilizam.1,2
A ototoxicidade induzida por quinina manifesta-se por dis-
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187615 função auditiva e vestibular, porém, seu mecanismo exato ainda não
é bem estabelecido. O medicamento é absorvido pelo trato gastrin-
Caro Editor, testinal, e a maior parte dele é depositada nos tecidos, sendo apenas
Relata-se o caso de paciente feminina, 51 anos, que apresen- uma parcela mínima excretada.2 A cloroquina acumula-se e perma-
tou quadro de alopecia e placas eritematosas e atróficas com regiões nece fixada seletivamente nos melanóticos, e altos níveis da droga
de hipocromia na face e no couro cabeludo em 2006. Na ocasião, foi estão presentes nas estrias vasculares, pigmento retiniano, pele,
folículo piloso e glândulas endócrinas.1 A ototoxicidade está relacio-
Recebido 04 Setembro 2017.
Aceito 29 Novembro 2017. nada com a destruição das células ciliadas sensoriais da cóclea em
* Trabalho realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto, vários graus, diminuindo a população neuronal, alterando as estru-
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), Rio de Janeiro
turas de suporte, atrofiando as estrias vasculares, podendo resultar
(RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum. em isquemia.1 A melanina está presente no ouvido interno nas áreas
Conflito de Interesses: Nenhum. ricamente vascularizadas, e, dessa forma, os vasos sanguíneos estão
geralmente circundados por melanócitos. Nesse contexto, acredita-
1
S  erviço de Dermatologia, Hospital Universitário Pedro Ernesto da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), Rio de Janeiro -se que o acúmulo de cloroquina seria responsável por uma injúria
(RJ), Brasil. vascular e mudanças degenerativas no plano semilunatum e na es-
2 Departamento de Especialidades Médicas, Faculdade de Ciências
tria vascular. Essas alterações dos tecidos epiteliais podem resultar
Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), Rio
de Janeiro (RJ), Brasil. em uma mudança na composição da endolinfa, gerando lesão dos
3 Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga receptores celulares.2 O acúmulo e a retenção em longo prazo dos
Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de
antimaláricos nos melanócitos do ouvido interno poderiam expli-
Janeiro (RJ), Brasil.
4 Serviço de Reumatologia, Hospital Universitário Clementino Fraga car a instalação tardia das lesões e a relação com doses cumulativas
Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ), Rio de elevadas.2
Janeiro (RJ), Brasil.
Os principais sintomas associados ao uso de antimaláricos
Endereço para correspondência: são zumbido, perda auditiva neurossensorial e vertigens. A perda
Mariana Rita de Novaes Fernandes auditiva normalmente é considerada irreversível, com relato de al-
E-mail: mari.ritafernandes@gmail.com
gumas exceções.2 Seçkin1 relata um caso de ototoxicidade com HCQ

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

Cartas 477
em paciente com artrite reumatoide que desenvolveu disacusia neu-
rossensorial leve bilateral e zumbidos. Após interrupção do trata-
mento, apresentou melhora dos zumbidos e do audiograma.
Diante da suspeita clínica, o diagnóstico pode ser feito por
meio da audiometria de resposta evocada pelo cérebro (BERA).2,4
Nesses casos, a perda auditiva deve ser diferenciada da disacusia do
lúpus, caracterizada por hipoacusia neurossensorial súbita ou rapi-
damente progressiva, podendo haver resposta reduzida nos exames
audiométricos. Provas inflamatórias e presença de anticorpos auxi-
liam nessa diferenciação.5
Existem relatos na literatura de melhora parcial após tera-
pia precoce com esteroides e vasodilatadores.3,4 Os medicamentos
utilizados têm efeitos anti-inflamatórios e poderiam controlar a rea-
ção de hipersensibilidade dos vasos aos antimaláricos, restaurando
o suprimento sanguíneo para o ouvido interno.3,4 Dessa forma, de-
ve-se ficar atento a qualquer sinal ou sintoma relacionado a altera-
ções auditivas nos pacientes em uso dessas medicações, para que o
diagnóstico seja precoce o suficiente para conseguir a reversão do
quadro.
Embora rara, a ototoxicidade pela HCQ é uma complicação
grave que causa prejuízo às atividades funcionais e à qualidade de
vida dos pacientes, podendo ocorrer após períodos relativamente
curtos de uso e em doses baixas. Com este estudo, objetiva-se alertar
o potencial ototóxico dos antimaláricos e sugerir que os pacientes
sejam instruídos cuidadosamente sobre essa complicação ao inicia-
rem o tratamento. Sugere-se, também, avaliação audiológica perió-
dica dos pacientes em uso regular e prolongado de antimaláricos
para que eventuais alterações ototóxicas sejam precocemente detec-
tadas, evitando-se, assim, possíveis danos irreversíveis. q
REFERÊNCIAS
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ototoxicity in a patient with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2000;19:203-4.
2. Figueiredo MC, Atherino CCCT, Monteiro CV, Levy RA. Antimaláricos e
Ototoxicidade. Rev Bras Reumatol. 2004;44:212-4.
3. Jourde-Chiche N, Mancini J, Dagher N, Taugourdeau S, Thomas G, Brunet C,
et al. Antimalarial ototoxicity: an underdiagnosed complication? A study of
spontaneous reports to the French Pharmacovigilance Network. Ann Rheum Dis.
2012;71:1586.
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5. Cecatto SB, Garcia RID, Costa KS, Anti SMA, Longone E, Rapoport PB.
Sensorineural hearing loss in systemic lupus erythematosus: report of three
cases. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004;70:398-403.
Mariana Rita de Novaes Fernandes 0000-0003-1359-7187
Débora Bergami Rosa Soares 0000-0001-7425-9128
Chan I Thien 0000-0002-3188-959x
Sueli Carneiro 0000-0001-7515-2365
Como citar este artigo: Fernandes MRN, Soares DBR, Chan IT, Carneiro
S. Hydroxychloroquine ototoxicity in a patient with systemic lupus
erythematosus. An Bras Dermatol. 2018;93(3):474-5.
Cartas / Caso Clínico t
Eritema pigmentar fixo relacionado à nimesulida:
caso exuberante confirmado com teste de contato*
Lidiane Pereira Marques1
Ana Luiza Castro Fernandes Villarinho2
Maria das Graças Mota Melo2
Marília Gabriela Senra Torre3
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187338
Caro Editor,
As farmacodermias são um problema crescente da atualida-
de, cujo diagnóstico, muitas vezes, é dificultado pela multiplicidade
de drogas existentes, interações farmacológicas diversas e mimetis-
mos clínicos com outras dermatoses. Relata-se o caso de uma pa-
ciente do sexo feminino, de 23 anos, que há três anos apresentava
quadro de disúria, sangramento vulvar e ulcerações orais dolorosas,
com resolução espontânea em torno de 10 dias (Figura 1). Os epi-
sódios ocorriam a intervalos irregulares e os sintomas tornavam-se
mais exuberantes a cada recidiva do quadro, passando a observar-
-se hiperemia conjuntival e edema palpebral. Foram consideradas
as hipóteses de lúpus eritematoso sistêmico e doença de Behçet, com
apresentações incompletas. Os exames laboratoriais, incluindo so-
rologias virais, FAN, VHS e ANCA foram normais, e a pesquisa de
patergia foi negativa.
Apesar da indefinição diagnóstica, com o agravamento dos
sintomas, optou-se pelo início de prednisona 0,5mg/kg/dia e aza-
tioprina 150mg/dia, com controle clínico parcial. Evoluiu, mesmo
em uso de imunossupressores, com o surgimento de máculas eri-
tematosas nos membros inferiores que regrediam em algumas ho-
ras. Estas lesões, nas recorrências, passaram a acometer o tronco e
se tornaram cada vez mais numerosas, pruriginosas, de coloração
eritematosa e violácea, deixando pigmentação residual (Figura 2).
Neste momento, foi aventada a hipótese de eritema pigmentar fixo
Recebido 07 Julho 2017.
Aceito 26 Novembro 2017.
* Trabalho realizado na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
Suporte Financeiro: Nenhum.
Conflito de Interesses: Nenhum.
1
S  etor de Dermatologia, Hospital de Força Aérea do Galeão, Rio de
Janeiro (RJ), Brasil.
2
Setor de Dermatologia Ocupacional, Centro de Estudos de Saúde do
Trabalhador e Ecologia Humana, Escola Nacional de Saúde Pública,
Fundação Oswaldo Cruz (Cesteh-Ensp- Fiocruz), Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
3
Setor de Emergência, Hospital Copa D´Or, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência:
Lidiane Pereira Marques
E-mail: lidmarques2@yahoo.com.br
©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia
An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.
478 Cartas
com acometimento cutâneo e mucoso. A paciente relatava o uso oca-
sional de nimesulida por quadro suspeito de virose de vias aéreas
superiores.
A biópsia de pele no local da lesão cutânea pigmentada evi-
denciou hipergranulose, necrose dos queratinócitos, dos acrossirín-
geos adjacentes à porção luminal e dos queratinócitos infundibula-
res imediatamente adjacentes aos canais foliculares, além de escasso
infiltrado linfocitário, com raros eosinófilos e numerosos melanó-
fagos dispostos ao redor dos vasos superficiais na derme papilar,
compatíveis com a hipótese de farmacodermia.
Após a interrupção do anti-inflamatório, apresentou impor-
tante melhora clínica, permitindo a suspensão do corticoide e da
azatioprina. A fim de confirmar o diagnóstico, após cinco meses sem
o uso de imunossupressores, a paciente foi submetida ao teste de
contato com a bateria padrão e de cosmético brasileira, além da ni-
mesulida a 1%, 5% e 10% em petrolatum. Uma vez que a nimesulida
não está disponível para teste de contato no país, realizou-se a ma-
nipulação da droga. Tanto as concentrações da medicação quanto o
veículo foram obtidos na literatura especializada.1 O anti-inflamató-
rio foi aplicado na pele do dorso e em lesões residuais nos membros
inferiores. O teste com a bateria padrão foi positivo para o cloreto de
Figura 1:
Bolhas e ulcera-
ções na língua e
lábio
Figura 2: Lesões ovaladas com centro violáceo e halo eritematoso
no membro inferior. No detalhe, lesões violáceas residuais na face
An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.
Figura 3: Teste de contato com nimesulida: reação positiva (+++)
com nimesulida 5% e lesão residual. No detalhe, reação positiva
(+++) com nimesulida 10%
cobalto (+++) e sulfato de níquel (++), considerados sem relevância
clínica. Já o teste com a nimesulida foi positivo (+++) somente nas
lesões residuais, nas concentrações de 5% e 10% (Figura 3).
O diagnóstico do eritema pigmentar fixo depende de histó-
ria clínica minuciosa que permita a correlação temporal do quadro
com o uso da droga. O exame anatomopatológico não é específico.
Apesar de o teste de reexposição oral ser considerado padrão-ouro
para o diagnóstico, os efeitos deletérios de uma reexposição podem
ser evitados com a realização do teste de contato.1-3 Este exame tem
efetividade variável, porém apresenta bons resultados nos casos in-
duzidos por anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).1,2
Considerando-se a provável fisiopatogenia do eritema pig-
mentar fixo, cuja hipótese mais aceita é a persistência de células T de
memória na pele acometida, a efetividade do teste de contato pode
ser melhorada com a aplicação do fármaco suspeito, devidamen-
te diluído, em lesões residuais.1,2 São possíveis causas de resultado
falso-negativo nestas lesões a reduzida penetração da droga através
do extrato córneo ou a incapacidade da forma original da droga em
ativar o sistema imune, necessitando transformação sistêmica em
metabólitos imunologicamente ativos.1
Os efeitos colaterais cutâneos mais comuns da nimesulida
são prurido e exantema, havendo poucos relatos de eritema pig-
mentar fixo associado a esta medicação, especialmente se considera-
do o acometimento mucoso.4,5 A intervenção mais eficaz no eritema
pigmentar fixo é a interrupção do medicamento suspeito. A nimesu-
lida pode apresentar reação cruzada com derivados da sulfa e, mais
raramente, com outros inibidores da enzima COX-2, que devem ser
evitados ou ter seu uso precedido por prova terapêutica.4
Neste caso, é ressaltada a dificuldade diagnóstica pelo
exuberante acometimento inicial apenas das mucosas. É relevante,
ainda, a manutenção dos sintomas, independentemente do uso de
imunossupressor, enquanto se manteve a exposição intermitente ao
AINE. Destaca-se a positividade do teste de contato apenas nas le-
sões residuais e nas concentrações mais elevadas da droga, indican-
do serem as localizações e concentrações adequadas para o teste de
contato com este medicamento. q
Cartas 479

REFERÊNCIAS
1. Andrade P, Brinca A, Gonçalo M. Patch testing in fixed drug eruptions-a 20-year
review. Contact Dermatitis. 2011;65:195-201.
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Fixed drug eruption by etoricoxib confirmed by patch test. An Bras Dermatol.
2016;91:652-4.
3. Rallis E, Stavropoulou E, Paraskevopoulos I. Nimesulide-induced, multifocal,
urticarial fixed drug eruption confirmed by oral provocation test. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2008;74:403-4.
4. Sarkar R, Kaur C, Kanwar AJ. Extensive fixed drug eruption to nimesulide with
cross-sensitivity to sulfonamides in a child. Pediatr Dermatol. 2002;19:553-4.
5. Kumaran S, Sandhu K, Saikia UN, Handa S. Nimesulide induced bullous fixed drug
eruption of the labial mucosa. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2004;70:44-5.

Lidiane Pereira Marques 0000-0002-5308-6261

Ana Luiza Castro Fernandes
0000-0002-4049-6114
Villarinho
Maria das Graças Mota Melo 0000-0003-2874-6771
Figura 1: Lesão papulosa e violácea na coxa esquerda
Marília Gabriela Senra Torre 0000-0001-5151-3736

How to cite this article: Marques LP, Villarinho ALCF, Melo MGM,
Torre MGS. Fixed drug eruption to nimesulide: an exuberant presentation
confirmed by patch testing. An Bras Dermatol. 2017;93(3):470-2.

t
Tumor glômico extradigital simulando doença
osteomuscular*

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187559
Figura 2: Exame dermatoscópico com luz polarizada sem contato
evidenciando lesão violácea, homogênea, sem estruturas ou padrões
Bruno de Castro e Souza1
Maria Cláudia Alves Luce1
José Alexandre de Souza Sittart1
Neusa Yuriko Sakai Valente1 que no joelho direito, de forte intensidade, em surtos, que piorava ao
movimento ou ao mínimo toque, inclusive ao simples contato com
Caro Editor, as vestimentas. Negava piora com o frio. Havia procurado vários
Apresentamos um caso clínico de tumor glômico localizado ortopedistas com tal queixa e realizado diversos exames de imagem,
no terço inferior da coxa direita de um paciente que apresentou, por entre eles cinco ressonâncias nucleares magnéticas (RNMs) e três ul-
muitos anos, quadro de dor na região do joelho. A investigação de trassonografias (USGs) do joelho e do terço inferior da coxa direita.
doenças osteomusculares não obteve sucesso. Em uma única USG foi descrito um pequeno nódulo subcutâneo na
Homem de 50 anos de idade veio à consulta dermatológica coxa esquerda, porém tal achado não foi valorizado pelos avalia-
referindo que por cerca de quatro anos e meio sofria de dor tipo cho- dores de então. O tumor não foi descrito no laudo de nenhuma das
RNMs. Diante da indefinição diagnóstica, ainda foi realizada eletro-
neuromiografia, a qual não mostrou nenhuma alteração.
Recebido 21 Agosto 2017. Ao exame osteomuscular, não apresentava edema, calor ou
Aceito 13 Outubro 2017. crepitação no joelho. O exame dermatológico demonstrou lesão pa-
* Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual de São
Paulo, São Paulo (SP), Brasil. pulosa, de cor violácea, medindo 4 mm, próximo ao côndilo lateral
Suporte financeiro: Nenhum. do fêmur, que ao mínimo contato desencadeava dor lancinante (Fi-
Conflito de interesses: Nenhum.
gura 1). Ao exame dermatoscópico com luz polarizada sem contato,
1
D
 epartamento de Dermatologia, Hospital do Servidor Público do foi evidenciada lesão violácea, homogênea, sem estruturas ou pa-
Estado de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil.
drões (Figura 2). Em razão da clínica e da sintomatologia peculiar,
Endereço para correspondência: fizemos a hipótese diagnóstica de tumor glômico extradigital, e foi
Bruno de Castro e Souza então realizada a exérese cirúrgica.
E-mail: brunocastro1990@hotmail.com
O exame anatomopatológico revelou proliferação de vasos
©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia sanguíneos, circundados por células pequenas, uniformes, com nú-

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

480 Cartas

O diagnóstico é sugerido pelo quadro clínico, uma vez que o

A B
Figura 3: A - Neoplasia encapsulada localizada na hipoderme
(Hematoxilina & eosina, 20x). B - Neoplasia benigna constituída
por células cuboides e uniformes ao redor de vasos (Hematoxilina
& eosina, 200x)
exame dermatoscópico é inespecífico. Os achados descritos incluem
estrutura branca homogênea com telangiectasias periféricas ou
áreas violáceas sem estrutura, como mostrou nosso caso.5 Exames
de imagem também auxiliam no diagnóstico, sendo a RNM o mais
sensível (82% a 90%), detectando lesões com diâmetro menor que
2 mm.2,3 Supomos que, em nosso paciente, a lesão não tenha sido
detectada nas RNMs porque, como a queixa era de dor na região
articular, os radiologistas também não a reconheceram. O exame
anatomopatológico confirma o diagnóstico, evidenciando tumor en-
volto por cápsula fibrosa, com espaços vasculares circundados por
células glômicas (citoplasma eosinofílico e núcleo oval ou cuboide).1
Depois da exérese cirúrgica, há regressão total dos sintomas
e baixas taxas de recidiva.2
Alertamos sobre o fato de que tumores dolorosos da pele
e do tecido subcutâneo podem simular quadros osteomusculares,
principalmente quando a localização é justarticular. q

REFERÊNCIAS
1. Clark ML, O’Hara C, Dobson PJ, Smith AL. Glomus tumor and knee pain: A report
of four cases. Knee. 2009;16:231-4.
cleos redondos ou ovais (células glômicas), achados típicos de tu- 2. Chou T, Pan SC, Shieh SJ, Lee JW, Chiu HY, Ho CL.. Glomus Tumor - Twenty-Year
mor glômico (Figura 3). As margens de ressecção estavam livres. O Experience and Literature Review. Ann Plast Surg. 2016;76:S35-40.
paciente retornou dois meses depois totalmente assintomático. 3. Schiefer TK, Parker WL, Anakwenze OA, Amadio PC, Inwards CY, Spinner RJ.
Extragenital glomus tumors: A 20-Year Experience. Mayo Clin Proc. 2006;81:1337-
O tumor glômico é considerado uma neoplasia benigna, 44.
rara, que corresponde a aproximadamente 1,6% dos tumores em 4. Drosos GI, Ververidis A, Giatromanolaki A. Glomus tumor as a rare cause of
tecidos moles localizados nas extremidades.1 Tem origem nos cor- anterior knee pain. J Med Cases. 2015;6:36-9.
5. Oliveira A. Dermoscopy un the diagnosis of extradigital glomus tumor. Int J
pos glômicos, estruturas neuromioarteriais existentes na pele, que Dermatol. 2016;55:e506-8.
funcionam como anastomoses arteriovenosas especializadas, auxi-
liando no controle da temperatura corpórea e na regulação do flu-
xo sanguíneo. Essas estruturas são encontradas em toda a pele, no
entanto são mais concentradas nas extremidades, fato que justifica
o maior acometimento da região subungueal pelo tumor.2 O tumor
glômico possui prevalência semelhante em ambos os sexos, porém
localizações “ectópicas” são mais comuns em homens.1 Clinicamen-
te apresenta-se como nódulo firme, roxo-azulado, em geral único,
com a tríade clássica de dor, hiperestesia à palpação e sensibilidade
ao frio (acentuação da dor quando exposto ao frio).2,3 Quando sua
localização é extradigital, torna-se com frequência um desafio diag-
nóstico, pois em várias ocasiões não apresenta o quadro clínico clás-
sico. Schiefer et al., em um estudo de tumores glômicos extradigitais,
encontraram 86% de dor e calor localizado e apenas 1% de insensi-
bilidade ao frio, como no caso apresentado (o paciente negava pio- Bruno de Castro e Souza 0000-0001-7140-3462
ra com o frio).3 Nosso paciente apresentava a lesão em sítio pouco
Maria Cláudia Alves Luce 0000-0002-1464-0821
usual, próximo ao joelho, o que o fez procurar vários ortopedistas,
José Alexandre de Souza Sittart 0000-0001-5267-9930
os quais também interpretaram a queixa como sendo de natureza
osteomuscular e recomendaram-lhe tratamento com fisioterapeuta. Neusa Yuriko Sakai Valente 0000-0002-8065-2695

Foi este profissional que indicou a consulta com dermatologista.

Existem poucos relatos de tumores glômicos simulando
afecções articulares. Especificamente na região do joelho, o tumor já
foi descrito no tecido subcutâneo, no ligamento patelar e, ainda, em
localização intra-articular. Como o diagnóstico diferencial de dor
no joelho é amplo, o diagnóstico dessa neoplasia, quando presente,
raramente é realizado, podendo levar até 40 anos desde o início dos Como citar este artigo: Souza BC, Luce MCA, Sittart JAS, Valente
NYS. Extradigital glomus tumor mimicking osteomuscular disease. An
sintomas.4
Bras Dermatol. 2018;93(3):472-3.

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

Cartas 481

t
Hidradenoma papilífero ectópico*

Rogerio Nabor Kondo1

Isabela Peron Melhado2
Cassio Rafael Moreira2
Jefferson Crespigio3

DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187572
A B
Figura 1: A - Pápula eritematosa na aréola esquerda. B - Detalhe
Caro Editor, da lesão.
Reportamos um caso de paciente masculino, 36 anos de
idade, com presença há dois meses de pápula eritematosa, assinto-
mática, de consistência fibroelástica, medindo aproximadamente 1
x 1cm, na aréola mamária esquerda (Figura 1 A e B). Os linfonodos
axilares esquerdos não estavam aumentados.
Biópsia excisional da pápula foi realizada para diagnóstico.
A histopatologia mostrou tumor dérmico, sem comunicação com a
epiderme. A lesão apresentava arquitetura com invaginações papila-
res, tubulares, espaços cisticamente dilatados e lúmen formado por
células colunares com secreção por decapitação, compatível com hi-
Figura 2:
dradenoma papilífero (Figuras 2 e 3). A A - Exame
O hidradenoma papilífero (HP) é um tumor anexial benigno microscópico:
raro que ocorre quase que exclusivamente em região anogenital de tumor restrito à
derme com ar-
pacientes femininas.1-4 Apresenta-se, normalmente, como um nódu-
quitetura papilar
lo solitário, assintomático, circunscrito, da cor da pele ou eritêmato- (Hematoxilina
-acastanhado, medindo cerca de 0,5-1cm. Quando essas lesões não & eosina, 100x).
estão localizadas na área anogenital, são denominadas HP ectópi- B - Lúmen
delineado por
co.1,4,5 células colunares
HP foi primeiramente descrito por Werth em 1878.5 Desde com secreção
então, muitos casos têm sido relatados. Porém, poucos casos, acome- por decapitação
tendo pacientes masculinos e sendo simultaneamente ectópicos, têm (Hematoxilina &
B eosina, 400x)
sido reportados no mundo.4
HP ectópico pode ocorrer nas pálpebras, olhos, órbitas, na-
riz, mamas, tórax, abdome e couro cabeludo.4, 5 papiloma vírus humano (HPV) tenha sido identificada em poucos
A histopatogênese para ambas as formas, anogenital e ec- casos, não parece ter papel na patogênese do HP. A avaliação histo-
tópica, do HP permanece incerta. Embora a presença de DNA do patológica mostra um tumor dérmico, sem conexão com a epider-
me, apresentando arquitetura com formações papilares, tubulares,
Recebido 22 Agosto 2017. com espaços cisticamente dilatados e lúmen delineado por células
Aceito 26 Novembro 2017. colunares com secreção por decapitação. Esses achados histopatoló-
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário
gicos são similares ao do papiloma intraductal de mama, e alguns
Regional do Norte do Paraná, Universidade Estadual de Londrina
(HURNP-UEL), Paraná (PR), Brasil. autores pressupõem glândulas acessórias mamárias-símiles na his-
Suporte Financeiro: Nenhum. togênese do tumor.5
Conflito de Interesses: Nenhum.
A real incidência e prevalência do HP ectópico são desco-
1
D  isciplina de Dermatologia, Hospital Universitário Regional do Norte nhecidas devido ao baixo número de casos reportados. Porém, Kim
do Paraná, Universidade Estadual de Londrina, Paraná (PR), Brasil. et al. compilaram dados clínicos de todos os casos previamente rela-
2
Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Regional do Norte do
tados. Apesar de uma pequena série (19 pacientes), alguns aspectos
Paraná, Universidade Estadual de Londrina, Paraná (PR), Brasil.
3
Laboratório Logos, Londrina (PR), Brasil. são evidentes e algumas informações poderiam ser ressaltadas. A
média de idade dos pacientes com HP ectópico era de 40-59 anos
Endereço para correspondência:
(uma a duas décadas maior quando comparada ao subtipo anogeni-
Rogerio Nabor Kondo
E-mail: kondo.dermato@gmail.com tal). Ao contrário do HP anogenital, aproximadamente metade dos
pacientes com HP ectópico são homens, e a maioria das lesões estão
©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia
situadas na cabeça e pescoço.4

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

482 Cartas
Figure 3: Seção transversa (Hematoxilina & eosina, 400 x)
O diagnóstico de certeza do HP requer exame histopatoló-
gico. 5 Os diagnósticos diferenciais de HP ectópico incluem tumores
anexiais benignos (hidrocistoma apócrino e siringocistoadenoma
papilífero).5 No nosso caso, foram incluídos, clinicamente, como
diagnósticos diferenciais o carcinoma basocelular, cisto epidérmico
e granuloma piogênico.
Transformação maligna é muito rara. Cinco casos de carci-
noma ductal in situ a partir de HP preexistente foram documenta-
dos. Há dois casos relatados de carcinomas invasivos (hidradenoma
papilífero perianal maligno e carcinoma adenoescamoso vulvar).5
O tratamento de escolha para HP ectópico é a ressecção ci-
rúrgica completa,4 como no presente caso. Recidiva local pode ocor-
rer caso a excisão seja incompleta.1,4 q
REFERÊNCIAS
1. Tanaka M, Shimizu S. Hidradenoma papilliferum occurring on the chest of a man.
J Am Acad Dermatol. 2003;48:S20-1.
2. Virgili A, Marzola A, Corazza M. Vulvar Hidradenoma Papilliferum. A review of
10.5-year’s experience. J Reprod Med. 2000 ;45:616-8.
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Papilliferum in a Young Female. Dermatol Surg. 2003;29:790-2.
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Papilliferum of the Breast: Ultrasound Finding. J Breast Cancer. 2011;14:153-5.
5. Theodosiou G, Zafeiriadou V, Papageorgiou M, Mandekou-Lefaki I. An unusual
lesion in rigth place. Dermatol Pract Concept. 2016;6:7-9.
Rogerio Nabor Kondo 0000-0003-1848-3314
Isabela Peron Melhado 0000-0003-2107-4482
Cassio Rafael Moreira 0000-0002-8781-1505
Jefferson Crespigio 0000-0002-2842-9349
Como citar este artigo: Kondo RN, Melhado IP, Moreira CR, Crespigio
J. Ectopic hidradenoma papilliferum. An Bras Dermatol. 2018;93(3):474-5.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.
t
Cromoblastomicose causada por Cladosporium
langeronii. Diagnóstico molecular de agente
previamente diagnosticado como Fonsecaea
pedrosoi*
Edoardo Torres-Guerrero1
Roberto Arenas1
Rigoberto Hernández-Castro2
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187644
Caro Editor,
A cromoblastomicose é infecção subcutânea crônica e pro-
gressiva causada por fungos demácios (fungos negros). Clinicamente,
caracteriza-se por apresentar lesões em placa verrucosas frequente-
mente localizadas nos membros inferiores, mas que pode surgir em
qualquer região do corpo. Os agentes etiológicos pertencem a três
gêneros: Fonsecaea, Phialophora e Cladophialophora (Cladosporium). To-
dos os agentes causais apresentam estruturas parasitárias conhecidas
como corpos fumagoides ou corpos de Medlar. Afeta principalmente
trabalhadores rurais que possuem histórico de trauma local com ma-
terial vegetal em decomposição e que frequentemente utilizam cal-
çados inadequados, como sandálias e chinelos. Em 2010, nós publi-
camos um caso clínico em que o paciente apresentava carcinoma de
células escamosas secundário a caso crônico de cromoblastomicose
e que evoluiu a óbito por falência múltipla de órgãos devido a de-
sequilíbrio hidroeletrolítico.1 Baseado nas características fenotípicas
do fungo, a cultura havia sido identificada, à época, como Fonseaea
pedrosoii. A cultura foi guardada e agora, após dez anos da publica-
ção do caso clínico, realizamos a amplificação do DNA por reação em
cadeia da polimerase (PCR) e o sequenciamento do espaçador inter-
no transcrito (ITS) e do ADN ribossômico (rDNA; Figuras 1 e 2).2 O
produto de 550 pb da PCR foi purificado, sequenciado nas duas di-
reções e submetido ao banco de dados BLAST (Basic Local Alignment
Search Tool) da NCBI (National Center for Biotechnology Information). A
sequência apresentou homologia de 100% com Cladosporium langero-
nii DTO-124-D5, R1, CBS189.54, entre outras (Figura 3).
Recebido 14 Setembro 2017.
Aceito 06 Novembro 2017.
* Trabalho realizado no Serviço de Micologia e Setor de Ecologia de
Agentes Patógenos, Hospital “Dr. Manuel Gea González” Cidade do
Mexico, Mexico.
Financial support: None.
Conflict of interests: None.
1
S  erviço de Micologia, Hospital “Dr. Manuel Gea González” Cidade do
México, México.
2
Departamento de Investigação, Setor de Ecologia de Agentes Patógenos-
Hospital “Dr. Manuel Gea González” Cidade do México, México.
Endereço para correspondência:
Edoardo Torres Guerrero
E-mail: drlalo2005@hotmail.com
©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia
Cartas 483
Figura 1: Cromoblastomicose. Corpos de Medlar
(Hematoxilina & eosina, 40x)
Figura 2: Cromoblastomicose. Corpos de Medlar (PAS, 10x)
Em 2006, Zalar et al descreveram C. langeronii, entre outras
sete espécies novas coletadas de diversos substratos, como espécies
relacionadas à Cladosporium sphaerospermum. A descrição e análise
filogenética foi baseada na amplificação e sequenciamento do es-
paçador transcrito interno (ITS) do rDNA.3 Espécies do gênero Cla-
dosporium se distinguem por apresentarem colônias que crescem
particularmente devagar em ágar-batata-dextrose, ágar-malte e
ágar-aveia à 25oC, na obscuridade, com concentração máxima de sal
de 17%. As espécies de Cladosporium desenvolvem conídios alonga-
dos, de coloração marrom escura e com poucas ornamentações (es-
poros verruculosos) e escassos conídios secundários.4 As espécies de
Cladosporium tem distribuição global e não apresentam preferência
por um ambiente específico, ocorrendo em diversos habitats, como
blocos de gelo polar, material vegetal em decomposição, batentes de
janelas, mucosa nasal e, mais recentemente, nas águas do Mar Cás-
pio.5 Os casos clínicos são considerados acidentais em consequência
de traumas locais com material contaminado.
A identificação clássica, baseada em características micro
e macroscópicas, fornece um diagnóstico fraco. Atualmente, téc-
nicas moleculares baseadas no sequenciamento do ITS-rDNA per-
Figura 3: Amplificação de PCR da região ITS-rDNA: 1) Controle
negativo, 2) Marcador de peso molecular – escada de 100pb e 3)
isolado de C. langeronii.
mitem identificação mais precisa dos agentes etiológicos. Deste
modo, comunicamos, após confirmação molecular, a identificação
de C. langeronii como o agente causal do caso clínico de 2007. Até
o presente, foram descritas somente três sequências do ITS-rDNA
de C. langeronii associadas à casos clínicos. A primeira sequência,
CBS189.54 NT (número de acesso DQ780379), foi identificada com
micose no Brasil, enquanto as outras duas sequências (números de
acesso AF4555254 e AY3453524) estão relacionadas com a mucosa
nasal.3 Nós consideramos que comunicar esta identificação, através
de técnicas moleculares, deste agente etiológico raro e que causa
doenças em seres humanos, como importante. q
REFERÊNCIAS
1. Torres E, Beristain JG, Lievanos Z, Arenas R. Chromoblastomycosis associated
with a lethal squamous cell carcinoma. An BrasDermatol. 2010;85:267-70.
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intraspecies variability in the internal transcribed spacers and 5.8S rRNA gene
region in clinical isolates of fungi. Folia Microbiol (Praha). 2003;48:233-8.
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Phylogeny and ecology of the ubiquitous saprobe Cladosporium sphaerospermum,
with descriptions of seven new species from hypersaline environments. Stud
Mycol. 2007;58:157-83.
4. deHoog GS, Guarro J, Gené J, Figueras MJ. Atlas of clinicalfungi. 2nd ed.
Spain:Centraal bureau voor Schimmel cultures/ Universitat Rovira e Virgili; 2000.
p.582.
5. Sadati R, Barghi A, AbbasiLarki R.Isolation and screening of lipolytic fungi from
coastal waters of the Southern Caspian sea (North of Iran). Jundishapur J
Microbiol. 2015;8:e16426.
Edoardo Torres-Guerrero 0000-0003-2394-2730
Roberto Arenas 0000-0002-2992-9564
Rigoberto Hernández Castro 0000-0002-5656-0942
Como citar este artigo: Torres-Guerrero E, Arenas R, Hernández-Castro
R. Chromoblastomycosis due to Cladosporium langeronii. Molecular
diagnosis of an agent previously diagnosed as Fonsecaea pedrosoi. An Bras
Dermatol. 2018;93(3):475-6.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.
484 Cartas

direita.
t
O exame físico revelou placas atróficas eritêmato-acasta-
Poroceratose linear generalizada* nhadas, com crista ceratósica periférica proeminente, coalescendo
na parte inferior da perna direita e planta, com distribuição linear
Claudio Escanilla-Figueroa1 ao longo das linhas de Blaschko (Figura 1). Lesões semelhantes po-
Isabel Jimeno-Ortega2 diam ser observadas na face, pescoço, braço direito, palma, além de
Héctor Fuenzalida-Wong3 pterígio dorsal no dedo indicador (Figura 2).
Francisco Chávez-Rojas1
Biópsias incluindo a borda e a área atrófica central revela-
ram a presença de lamela cornoide com perda da camada granulosa
DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20187798 e infiltrado linfocitário focal (Figura 3)
A poroceratose linear é uma variante estritamente unilate-

Caro Editor,
Em 1893, Mibelli e Respighi cunharam o termo porocera-
tose supondo que as colunas de paraceratose emergiam dos óstios
dos ductos écrinos. O termo posteriormente se revelou inadequa-
do a partir da demonstração de que as lesões resultavam de uma
desordem clonal da ceratinização caracterizada pelo surgimento de
áreas atróficas circundadas pela lamela cornoide. 1,2 Embora apre-
sente herança autossômica dominante com penetrância incompleta,
a maioria dos casos é causada por mutações esporádicas.3,4
Os subtipos clínicos incluem a clássica poroceratose de
Mibelli, poroceratose superficial disseminada, poroceratose actíni-
ca superficial disseminada, poroceratose puntiforme, poroceratose
palmar e plantar disseminada, e poroceratose linear.
A poroceratose linear compreende as formas localizada,
zosteriforme, sistematizada e generalizada. O paciente pode apre-
sentar uma ou mais dessas formas e qualquer área corporal pode
ser afetada.
Uma paciente de 24 anos de idade procurou o serviço de
dermatologia com história de pitiríase rubra pilar na perna direita,
diagnosticada aos seis meses de idade. Não houve resposta ao tra-
tamento com corticoides e antifúngicos tópicos. As lesões eram ani-
dróticas, apresentavam prurido quando expostas ao sol, e gradual-
mente se estenderam ao membro inferior e braço direitos, pescoço, Figura 1: Placas atróficas eritêmato-acastanhadas, com cris-
ta ceratósica periférica proeminente, coalescentes na perna
face, palmas e plantas, afetando exclusivamente a metade corporal direita e se estendendo à região plantar. Distribuição linear
ao longo das linhas de Blaschko

Recebido 30 Outubro 2017.

Aceito 02 Março 2018.
* Trabalho realizado no Serviço de Dermatología, Hospital El Pino, San
Bernardo, Región Metropolitana, Chile.
Suporte financeiro: Nenhum.
Conflito de interesses: Nenhum.

1
S  erviço de Dermatologia, Hospital El Pino, Universidad de Santiago de
Chile, San Bernardo, Chile.
2
Centro de Saúde Familiar “Salvador Allende Gossens”, Huechuraba,
Chile.
3
Acadêmico de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.

Endereço para correspondência:

Isabel Jimeno-Ortega
E-mail: isabel.jimeno.ortega@gmail.com

©2018 by Anais Brasileiros de Dermatologia Figura 2: Aspecto das lesões no braço direito e pterígio dor-
sal na dobra ungueal proximal do indicador direito

An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.

Cartas 485
ral, com lesões acrais agrupadas, e achados histopatológicos idênti-
cos aos da poroceratose de Mibelli.5 Pode eventualmente acometer
todo o hemicorpo. As lesões variam em tamanho, elevação e núme-
ro. Crescem lentamente formando placas anulares irregulares com
bordas elevadas e bem delimitadas. A porção central é geralmente
anidrótica e desprovida de pelos.
A poroceratose de Mibelli clássica, poroceratose actínica su-
perficial disseminada, poroceratose palmar e plantar disseminada,
e poroceratose puntiforme apresentam herança autossômica domi-
nante. A poroceratose de Mibelli e a linear podem também ser origi-
nadas por mosaicismo. Relatos da coexistência das formas actínica
superficial disseminada e linear levantam a possibilidade de uma
aberração genética comum localizada nos cromossomos 12, 15 ou
18.2,4,5 Os fatores de risco para poroceratose incluem queimadura de
pele, fotodano por radiação ultravioleta A e B, e imunossupressão.2
A lamela cornoide, observada em todas as variantes, é for-
mada por uma coluna espessa de células paraceratósicas que se pro-
jeta para o exterior a partir da camada malpighiana e constitui a
crista elevada da lesão clínica. Surge na epiderme interfolicular e se
estende através de toda a camada córnea. A camada granulosa está
ausente e ceratinócitos vacuolizados podem ser observados na base
na lamela.
As lesões da variante actínica superficial disseminada são
pequenas, com bordas menos proeminentes, e uniformemente dis-
tribuídas nas áreas fotoexpostas. Na forma disseminada palmoplan-
tar, a borda é mais pronunciada e pode haver prurido. Assim como
na poroceratose linear, raramente causa distrofia óssea e ungueal.
As lesões da poroceratose puntiforme são individualizadas
e com crista delgada.
O diagnóstico é confirmado clinicamente pela presença de
uma crista ceratósica na periferia da lesão e pelo achado histopato-
lógico da lamela cornoide.
Geralmente é difícil diferenciar a poroceratose linear do
nevo poroceratósico do óstio e ducto écrinos. Este se apresenta
como múltiplas depressões puntiformes lineares ou placas e pá-
Figura 3: Hiperceratose epidérmica e presença de típica co-
luna paraceratósica (lamela cornoide). Observa-se discreto
edema na derme papilar e infiltrado inflamatório predomi-
nantemente linfocitário. (Hematoxilina & eosina, 20x)
pulas ceratósicas semelhantes à paraceratose linear. Entretanto, a
histopatologia evidencia invaginação epidérmica contendo lamela
cornoide que afeta os ductos écrinos e os folículos pilosos. Outros
diagnósticos diferenciais incluem psoríase linear, nevo epidérmico
verrucoso inflamatório linear, liquen estriado, incontinência pig-
mentar e pitiríase rubra pilar
A transformação em carcinoma basocelular ou doença de
Bowen pode ocorrer em até 20% dos casos de poroceratose. Há re-
latos de óbito por carcinoma espinocelular disseminado. A proteína
p53 tem sido considerada como um possível marcador para degene-
ração maligna em pacientes com poroceratose confirmada.2
O tratamento inclui exérese cirúrgica, crioterapia, der-
moabrasão, eletrodessecação ou laser de CO2. Há relatos de su-
cesso terapêutico com creme de 5-fluorouracil e imiquimode (5%)
enquanto o uso de retinoides apresenta resultados inconsistentes.
Recomenda-se o seguimento frequente dos pacientes devido ao ris-
co de malignização. q
REFERÊNCIAS
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(porocheratosi). G Ital Mal Ven Pelle. 1893; 28:313-55.
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Rosa, Porokeratosis. Medscape. Available from: http://emedicine.medscape.com/
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existing with linear and verrucous porokeratosis in an elderly woman: Update
on the genetics and clinical expression of porokeratosis. J Am Acad Dermatol.
2010;63:886-91.
4. Happle R. Mibelli revisited: a case of type 2 segmental porokeratosis from 1893. J
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Dermatol. 2000;75:51-5.
Claudio Escanilla-Figueroa 0000-0002-8399-2708
Isabel Jimeno-Ortega 0000-0003-4631-4382
Héctor Fuenzalida-Wong 0000-0002-4484-0875
Francisco Chávez-Rojas 0000-0003-1763-2920
Como citar este artigo: Escanilla-Figueroa C, Jimeno-Ortega I,
Fuenzalida-Wong H, Chavez-Rojas F. Generalized linear porokeratosis. An
Bras Dermatol. 2018;93(3):477-8.
An Bras Dermatol. 2018;93(3):472-85.
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Anais Brasileiros de Dermatologia

Maio/Junho 2018
Impresso em Junho 2018

An Bras Dermatol. 2018;93(3):486.