Phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Khi nào, tại sao và như thế nào?
Nguồn: George Dimeling et al. CABG When Why How. Clev Clin J Med 2021; 88: 295-303
Người dịch: BS Trần Văn Của. Hiệu đính: BS Bùi Hữu Minh Trí.
TÓM TẮT
Tái thông mạch vành đã phát triển vượt bậc từ khi kỹ
thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) thực hiện lần đầu
tiên hơn 50 năm trước, với các phương pháp chẩn đoán và
điều trị hiện đại. CABG được xem là phương pháp điều trị
chuẩn mực cho bệnh lý tắc nghẽn động mạch vành, đặc biệt
cho bệnh nhiều nhánh động mạch vành hoặc đái tháo đường.
Giờ đây, không phải tất cả CABG đều giống nhau-chiến
lược phẫu thuật, bao gồm lựa chọn mạch ghép và mạch
vành đích để bắc cầu có ảnh hưởng đến sự sống còn.
Phương pháp tiếp cận đa chuyên ngành bao gồm phẫu thuật
viên giàu kinh nghiệm về lĩnh vực CABG được khuyến nghị
để tối ưu hóa lựa chọn điều trị và kết cuộc lâm sàng.
CÁC ĐIỂM CHÍNH
-Tiêu chuẩn chính trong hướng dẫn lựa chọn phương pháp
tái thông mạch vành là tính ổn định của bệnh, rủi ro của thủ
thuật, có nhiều bệnh đồng mắc, gánh nặng xơ vữa động
mạch và mức độ phức tạp của tổn thương.
-Nhìn chung, CABG được ưa thích hơn so với can thiệp
động mạch vành qua da (PCI) ở những bệnh nhân có xơ vữa
động mạch nặng kèm đái tháo đường và không có: nhiều
bệnh nền đáng kể, ốm yếu hoặc tuổi thọ dự kiến ngắn.
CABG với cầu nối động mạch có thể cải thiện tuổi thọ cho
bệnh nhân, đặc biệt với bệnh nhân thích hợp và sự lựa chọn
mạch vành đích thích hợp.
-Cầu nối nhiều động mạch được xem xét nhiều hơn là cầu
nối động mạch ngực đơn độc hoặc nhiều cầu nối tĩnh mạch
-Các phương pháp ít xâm lấn đang dần xuất hiện
-Điều trị nội khoa theo khuyến cáo (GDMT) ở bệnh lý động
mạch vành là thiết yếu để cải thiện kết cuộc trong phòng
ngừa nguyên phát và thứ phát.
ắc cầu động mạch vành (CABG) đã được thực hiện
B cách đây hơn 50 năm. Và thậm chí phương pháp
này thực hiện ngày càng nhiều ở những bệnh nhân lớn
tuổi và nguy cơ cao hơn với kết quả được cải thiện đáng
kể theo thời gian. CABG phát triển vượt bậc và vượt ra
khỏi một phẫu thuật tim truyền thống, và cách tiếp cận
bằng việc phối hợp đa chuyên ngành với đội ngũ tim
mạch giàu kinh nghiệm trở nên quan trọng.
Bài tổng quan này mô tả ngắn gọn về:
 Sự tiến hóa của CABG
 Hướng dẫn chẩn đoán bệnh động mạch vành và xác
định phương pháp can thiệp tốt nhất.
 Sự lựa chọn mạch ghép cho CABG bao gồm bằng
chứng ủng hộ cho cầu nối nhiều động mạch
 Sự xuất hiện của các chiến lược ít xâm lấn
 Tăng cường phục hồi sau các qui trình phẫu thuật
 Tầm quan trọng của điều trị thuốc
NHU CẦU CABG LÀ RẤT LỚN
Mỗi năm, khoảng 18 triệu người Mỹ được chẩn đoán
bệnh lý động mạch vành cũng là nguyên nhân tử vong
hàng đầu tại Mỹ [1]. Số ca mới mắc nhồi máu cơ tim
hàng năm là 720.000, bên cạnh khoảng 335.000 ca nhồi
máu cơ tim tái phát [1]. CABG là phẫu thuật tim được
thực hiện nhiều nhất ở Bắc Mỹ [2].
SỰ TIẾN HÓA CỦA PHẪU THUẬT
Năm 1968, Bệnh viện Cleveland tại bang Ohio đã
triển khai CABG như là điều trị chuẩn mực cho bệnh lý
tắc nghẽn động mạch vành [3]. Hai năm sau, một nhóm
BS tại bệnh viện Cleverland do René Favaloro [4] dẫn
đầu đã báo cáo về sự tiến triển với nhiều kết quả thuận
lợi của hơn 300 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo bằng
tĩnh mạch tự thân với sự theo dõi thích hợp [4].
Tất cả mạch ghép tĩnh mạch CABG đã thịnh hành từ
năm 1968 đến tháng 1 năm 1986, khi Loop và cộng sự đã
chứng minh khả năng lưu thông của cầu nối và cải thiện
thêm 10 năm sống còn của cầu nối động mạch ngực trong
(ITA) được bắc cầu vào động mạch liên thất trước (LAD)
PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
so với cầu nối tĩnh mạch hiển (sống còn 86.6% so
với 75.9%). Các tác giả thừa nhận rằng một thử
nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sẽ có lợi để xác
nhận những phát hiện của họ, nhưng điều đó không
thể bởi vì “hiểu biết hiện tại về tỷ lệ thông mạch
muộn sẽ làm sai lệch việc đề xuất động mạch ngực
trong và tĩnh mạch hiển như là mạch ghép so sánh
trong một nghiên cứu” [5]. Và họ đã đúng.
Việc theo đuổi cải thiện kết cuộc được tăng
cường trong thời buổi thông tin công bố rộng rãi
hiện nay. Tỷ lệ tử vong chu phẫu đã được thống kê
trên toàn quốc là 2% (và <1% tại các trung tâm
chất lượng cao) [3]. Nhưng ngoài tỷ lệ tử vong chu
phẫu và bệnh tật, sự quan tâm đến việc cải thiện
kết quả dài hạn ngày càng tăng lên. Tiếp tục tranh
cải về việc sử dụng 2 mạch ghép ITA và mạch
ghép từ nhiều động mạch khác. Các phương pháp
ít xâm lấn và hỗ trợ robot cũng đang phát triển [6].
Để tiếp cận các phương pháp kỹ thuật cao đó đòi
hỏi phẫu thuật viên phải giàu kinh nghiệm, gần đây
nhiều chuyên gia lên tiếng cần công nhận CABG là
một chuyên ngành riêng trong phẫu thuật tim [7,8].
TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN
Chụp mạch vành là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bệnh lý động mạch vành [9]. Chụp cắt lớp
quang kết (OTC), siêu âm nội mạch (IVUS), phân
suất dự trữ lưu lượng (FFR), chụp cắt lớp vi tính
mạch vành có cản quang, cộng hưởng từ tim (MRI)
được xem là những phương pháp chẩn đoán mới
cung cấp nhiều thông tin hơn việc đánh giá chủ
quan bằng mắt về hẹp động mạch vành; những
phương pháp này cung cấp thông tin về đặc điểm
giải phẫu và sinh lý của tổn thương động mạch
vành cũng như hiệu ứng tưới máu dưới dòng của
cơ tim.
Vai trò của phân suất dự trữ lưu lượng
Hẹp nhìn thấy trên chụp động mạch vành 2 chiều
không phải lúc nào cũng phản ánh được tổn thương
gây giới hạn dòng chảy [10]. Trên thực thế, hẹp
mạch vành tồn lưu được xác định bởi chụp mạch
vành không ảnh hưởng đến kết cuộc nếu bệnh nhân
được tái thông theo tiêu chí FFR. Trong phương
pháp can thiệp mạch vành qua da (PCI) ở bệnh nhiều
nhánh động mạch vành, FFR được nhận thấy là ưu
việt hơn so với chụp động mạch vành. Thật không
may, điều này chưa được nghiên cứu kỹ trong tái
thông mạch vành bằng phẫu thuật [10,11]. Ngoại
suy lợi ích của FFR cho CABG thể kèm nguy cơ
đành giá sai mức độ bệnh nhiều nhánh mạch vành
hoặc đánh giá tình trạng bệnh nặng không đúng
mức và lựa chọn các biện pháp ít xâm lấn nhưng
kém bền vững hơn thay thế cho CABG.
Chúng tôi chỉ có dữ liệu hạn chế về tương quan
giữa FFR với mạch ghép. Trong khi mạch ghép tĩnh
mạch không dễ bị tổn thương bởi cạnh tranh dòng
chảy từ các mạch vành gốc, mạch ghép động mạch
có nguy cơ thất bại khi bắc cầu vào các tổn thương
nhẹ so với tổn thương nặng. So với mạch ghép động
mạch quay, ITA dường như ít bị tổn thương hơn bởi
cạnh tranh dòng chảy, điểm cắt hẹp không rõ ràng và
có kết quả dài hạn tuyệt vời ngay cả khi được sử
dụng làm cầu nối ở bệnh lý mạch vành mức độ trung
bình [12]. Mạch ghép động mạch quay chỉ nên sử
dụng trong trường hợp tắc nghẽn hoặc bệnh mạch
vành mức độ nặng [13].
MRI tim đã phát triển vượt bậc
MRI tim tăng cường với gadolinium muộn là một
xét nghiệm không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao. Độ phân giải hình ảnh vượt trội hơn so với
chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện ra những vùng xơ
hóa nhỏ hơn. Trong bệnh lý cấp tính, MRI tim có thể
ước lượng quá mức vùng nhồi máu sớm thông qua
sự phù nề mô, nhưng hấp thụ xuyên thành ít hơn
50% cho thấy sự cải thiện về mặt chức năng.
XEM XÉT ĐIỀU TRỊ
Ba yếu tố chính nên được xem xét khi quyết định
cách thức can thiệp:
Tính ổn định của bệnh. Tính ổn định của bệnh
động mạch vành và các tình trạng như nhồi máu cơ
tim ST chênh lên (STEMI), nhồi máu cơ tim không
ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt ngực ổn định
được đưa vào thuật toán để quản lý. PCI là lựa chọn
hàng đầu trong điều trị STEMI, trong khi đối với
NSTEMI và đau thắt ngực ổn định, khuyến cáo điều
trị có nhiều mức độ hơn . Ở bệnh nhân có bệnh động
mạch vành ổn định và giải phẫu mạch vành nguy cơ
thấp thì PCI đã thất bại trong việc đưa ra bằng chứng
về lợi ích ngoại trừ việc làm giảm đau thắt ngực
[14,15]. Sự so sánh CABG với các phương pháp nội
khoa là lỗi thời, hiện nay nhấn mạnh vào các phương
pháp bổ trợ hơn là các phương pháp cạnh tranh
[16,17].
 Điều trị nội khoa (ví dụ: Statins liều cao, kháng
kết tập tiểu cầu kép, ức chế men chuyển, ức chế
thụ thể, thuốc hạ đường huyết thế hệ mới) đang
thay đổi sự phòng ngừa các yếu tố tim mạch
nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân đau thắt ngực
ổn định làm giảm các biến cố tim mạch trong
những năm gần đây. Ức chế thụ thể và ức chế men
chuyển ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 và suy
thận làm giảm quá trình tiến triển của bệnh cũng
như các biến cố thiếu máu cục bộ tái phát [19].
Nguy cơ phẫu thuật và các bệnh đồng mắc
Thang điểm nguy cơ phẫu thuật của Hiệp hội
phẫu thuật lồng ngực (STS score) là đáng tin cậy
và dùng nhiều nhất để ước tính nguy cơ CABG,
gồm nguy cơ tử vong chu phẫu và tình trạng bệnh
tật nặng [20]. Bệnh tật nặng gồm đột quỵ với tỷ lệ
khoảng 1% chu phẫu, cao hơn một chút so với
nguy cơ có liên quan đến PCI [21]. Tuổi cao là một
yếu tố nguy cơ quan trọng đối với đột quỵ và tử
vong chu phẫu, nhưng nó cần xem xét tùy thuộc
vào các yếu tố nguy cơ khác khi lựa chọn giữa các
phương pháp.
Các mô hình nguy cơ hoạt động tốt ở cấp độ
quần thể nhưng bị giới hạn để ước tính nguy cơ
cho từng cá nhân, đặc biệt các bệnh nhân có bệnh
lý đồng mắc hiếm gặp (ví dụ: xơ gan) hoặc các
dạng nguy cơ cá thể. Bệnh nhân với những bệnh lý
nền đồng mắc, ốm yếu (không được ghi nhận bởi
cách tính toán của Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực)
và tuổi thọdự kiến ngắn thì phù hợp nhất cho PCI.
Gánh nặng xơ vữa động mạch và độ phức
tạp của bệnh lý
Mức độ phức tạp của bệnh động mạch vành
thường được đánh giá bằng thang điểm Synergy
Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery
(SYNTAX) [22].Thang điểm SYNTAX cũng là
tiêu chí lựa chọn điều trị của Trường môn tim
mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ
(ACC/AHA). Các tổn thương xơ vữa nặng thì
CABG ưu thế hơn PCI [23].
BỆNH THÂN CHUNG MẠCH VÀNH
Trong lịch sử, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có bệnh
thân chung động mạch vành không được điều trị
khoảng 50% trong 3 năm [24]. Đây có thể là tình
trạng bệnh lý không đồng nhất bao gồm lỗ vào, đoạn
giữa, chỗ chia đôi hoặc chia ba. Các vị trí cụ thể có
thể ảnh hưởng đến tính khả thi và thành công của
PCI nhưng không ảnh hưởng đến sự thành công và
tính lâu bền của CABG. Vai trò của PCI và CABG
trong bệnh thân chung mạch vành còn nhiều tranh
cãi, với 2 thử nghiệm gần đây cho thấy những kết
quả khác nhau. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào
thiên về PCI hoặc CABG [16].
Thử nghiệm đánh giá 5 năm so sánh stent
XIENCE với CABG về hiệu quả tái thông thân
chung động mạch vành (EXCEL) cho thấy PCI và
CABG không có sự thua kém nhau trong điều trị
bệnh thân chung, nhưng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên
nhân của PCI trong 5 năm cao hơn [25].
Nghiên cứu 5 năm Bắc Âu-Baltic-Anh về tái
thông động mạch thân chung (NOBLE) không đủ
mạnh để đánh giá tử vong nhưng cho thấy PCI kém
hơn so với CABG trong tỷ lệ tái can thiệp, nhồi máu
cơ tim, là các dấu hiệu đại diện của tử vong [26].
Khoảng 10% STEMI liên quan đến bệnh thân
chung động mạch vành. Trong STEMI hoặc huyết
động không ổn định, PCI được lựa chọn. Trong
NSTEMI và đau thắt ngực ổn định theo hướng dẫn
của ACC/AHA mức khuyến cáo cao nhất cho
CABG ở mọi mức độ SYNTAX (I-A) [27], PCI
được khuyến cáo ở những bệnh nhân có thang điểm
SYNTAX nguy cơ thấp.
BỆNH NHIỀU NHÁNH MẠCH VÀNH
Thân chung và bệnh nhiều nhánh mạch vành
được điều trị như các thực thể bệnh khác nhau trong
y văn, mặc dù ít hơn 15% tổn thương là bệnh thân
chung động mạch vành đơn độc. Dữ liệu 10 năm của
SYNTAX cho thấy lợi ích tử vong mọi nguyên nhân
của CABG hơn PCI ở bệnh nhân 3 nhánh mạch vành
(21% so với 28%) [28].
 HẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH
Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo CABG hơn
là PCI cho bệnh nhiều nhánh động mạch vành ở
bệnh nhân đái tháo đường và suy giảm chức năng
thất trái [27]. Thậm chí đối với những bệnh nhân
có suy thất trái nặng (EF<35%), CABG có liên
quan đến sự cải thiện kết quả dài hạn, bao gồm sự
sống còn ở bệnh nhân có chỉ định và những bệnh
nhân có thể chịu được cuộc phẫu thuật so với PCI
[29].
Tại sao CABG cải thiện kết quả dài hạn cho
bệnh động mạch thân chung và nhiều nhánh động
mạch vành có khả năng là do nhiều yếu tố. Việc
nối đầu xa của cầu nối vào hạ lưu-nơi các mảng xơ
vữa có thể phát triển trong tương lai. Bên cạnh đó,
việc sử dụng mạch ghép động mạch có khả năng
chống xơ vữa đồng thời tăng cường khả năng
thông mạch lâu dài. Dữ liệu gợi ý rằng lợi ích của
CABG gia tăng có liên quan mạnh hơn với sử
dụng động mạch ngực trong. Cuối cùng, phẫu
thuật tái thông mạch vành đạt được tái thông mạch
vành hoàn toàn cao hơn, và điều này có liên quan
đến sự cải thiện sống còn.
LỰA CHỌN MẠCH GHÉP CHO CABG
Sự lựa chọn mạch ghép là chủ đề tranh cải hiện
tại.
Tĩnh mạch hiển. Sự hao mòn của cầu nối tĩnh
mạch hiển, gót chân Achilles của CABG, xảy ra
theo từng giai đoạn. Giai đoạn đầu gần như tức thì
và có thể liên quan đến một số yếu tố kỹ thuật.
Điều này có thể tránh được bằng việc đánh giá các
mạch ghép trong khi phẫu thuật. Máy đo lưu lượng
dòng theo thời gian có thể xác định được dòng
chảy cầu nối thấp do huyết khối, gập khúc, bóc
tách mạch ghép, tất cả đều có thể sửa chữa được
[31]. Các giai đoạn tiếp theo, thất bại cầu nối tĩnh
mạch do tăng sản nội mạc và xơ vữa mạch. Tỷ lệ
hao mòn mạch ghép tĩnh mạch hiển từ 1% đến 2%
mỗi năm trong 6 năm đầu và 4% mỗi năm trong
những năm kế tiếp đã được báo cáo [32].
Động mạch và tĩnh mạch. Dimitrova và cộng
sự [33] đã báo cáo rằng chụp mạch vành trong
khoảng thời gian 15 năm cho thấy các vùng mạch
vành làm cầu nối động mạch ít tiến triển bệnh hơn
so với cầu nối tĩnh mạch. Cầu nối động mạch có
lớp áo trong đàn hồi bảo vệ chúng khỏi sự tiến
triển của bệnh. Bệnh mạch vành gốc cũng được
bảo vệ bởi các cầu nối động mạch vì những lý do
không rõ ràng, nhưng có thể do tác động hạ lưu
của dòng chảy bởi tín hiệu có hoạt tính mạch [34].
Mạch ghép động mạch ngực trong (ITA) và động
mạch quay. Trong 15 năm, tỷ lệ thông mạch ghép
động mạch ngực trong bên phải được báo cáo nhiều
hơn 90% và mạch ghép động mạch ngực trong bên
trái hơn 95%. Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực khuyến
cáo như sau:
 Mạch ghép ITA nên được sử dụng để bắc cầu
động mạch LAD khi cầu nối của động mạch LAD
được chỉ định (loại khuyến cáo [COR] I, mức chứng
cứ [LOE] B)
 Sự bổ trợ cho mạch ghép ITA bên trái, mạch
ghép động mạch thứ 2 (ITA bên phải hoặc động mạch
quay) nên được xem xét ở những bệnh nhân thích hợp
(COR IIa. LOE B)
 Việc sử dụng mạch ghép động mạch (bao
gồm mục tiêu, số lượng và loại cụ thể) nên là một
phần trong cuộc thảo luận của nhóm hội chẩn tim
mạch để xác định cách tiếp cận tối ưu cho từng bệnh
nhân (COR I. LOE C)
Vào năm 2019, nghiên cứu dữ liệu RADIAL 5
năm cho thấy lợi ích sử dụng động mạch quay ưu thế
hơn so với tĩnh mạch hiển cho cầu nối tắc nghẽn và tái
thông mạch vành đích [36]. Tỷ lệ nhồi máu cơ tim và
tái thông mạch cũng cho kết quả tốt hơn đối với động
mạch quay và lợi ích tử vong cũng được báo cáo trong
những nghiên cứu tiếp theo [37].
MỘT HAY NHIỀU MẠCH GHÉP ĐỘNG
MẠCH?
Bằng chứng ủng hộ lựa chọn nhiều động mạch
Năm 2019, Thử nghiệm tái thông mạch vành bằng
động mạch (ART) trong 10 năm dữ liệu điều trị theo
dự định ( intention-to-treat) cho thấy không có sự
khác biệt tỷ lệ sống còn hoặc sống còn không biến cố
sau điều trị cho cả 2 động mạch so với một động mạch
ITA bên trái. Tuy nhiên 14% tỷ lệ bắt chéo, tuân thủ
tốt điều trị và mạch ghép động mạch quay nhiều hơn
20% bệnh nhân có thể ảnh hưởng kết quả [38]. Một
phân tích hậu kiểm theo nhóm điều trị cho thấy cải
thiện tử vong, các biến cố tim mạch nặng và các biến
cố mạch máu não với nhiều mạch ghép động mạch.
Bên cạnh đó, một phân tích hậu kiểm sau 5 năm cho
thấy rằng cầu nối động mạch quay cải thiện kết quả
trong tất cả các nhóm [39]. Kể từ năm 2001, 5 tổng
quan hệ thống lớn và 1 phân tích tổng hợp cho thấy
rằng sử dụng 2 cầu nối ITA mang lại lợi thế sống
còn hơn so với một cầu nối ITA bên trái, bao gồm
sống còn dài hạn, giảm tử vong nhập viện, giảm các
biến cố bệnh mạch máu não và giảm sự tái thông
mạch [38].
Mặc dù có bằng chứng lợi ích của cầu nối nhiều
động mạch và được các hội chuyên khoa khuyến
khích nên sử dụng phương pháp này nhưng chỉ một
phần nhỏ bệnh nhân ở Mỹ được áp dụng CABG
nhiều cầu nối động mạch. Giải thích cho điều này là
sự phức tạp của phẫu thuật, thời gian mổ kéo dài và
khả năng có các biến chứng [40].
Sự khác biệt trong thực hành giữa khu vực
Tại California, tỷ lệ bắc cầu nối động mạch thứ
hai giảm từ 10.7% trong phẫu thuật CABG đơn độc
trong năm 2006 xuống 9.1% vào năm 2011, với việc
sử dụng cầu nối động mạch quay giảm từ 7.8%
xuống 6.6% và cầu nối ITA bên phải từ 3.0% xuống
2.4% [41]. Bất chấp xu hướng này, có một lợi thế
sống còn rõ ràng cho việc sử dụng cầu nối nhiều
động mạch sau phẫu thuật 7 năm.
Chikwe và cộng sự [42] thực hiện một phân tích
hồi cứu bắt cặp xu hướng. Trong số bệnh nhân
được CABG từ năm 2005 đến năm 2012, 14% được
nhận nhiều cầu nối động mạch, tỷ lệ cao gần hơn
50% so với nghiên cứu California. Bệnh nhân được
nhận nhiều cầu nối động mạch cũng trẻ hơn và
mạnh khỏe hơn so với mức bình thường. Sau khi
kết hợp xu hướng, những bệnh nhân được nhận
nhiều cầu nối động mạch có tỷ lệ sống còn sau 10
năm tốt hơn và tỷ lệ tái can thiệp cũng như nhồi
máu cơ tim trong 10 năm cũng thấp hơn. Tuy nhiên,
nghiên cứu cũng xác định các phân nhóm bệnh
nhân, bao gồm những người cao tuổi hoặc những
bệnh nhân có thể không nhận ra những lợi ích được
thêm vào từ mạch ghép nhiều động mạch.
Thử nghiệm đang tiến hành sẽ cung cấp nhiều
tiêu chuẩn
Thử nghiệm ngẫu nhiên về một hoặc nhiều cầu
nối động mạch (ROMA) đang tiến hành được kỳ
vọng sẽ là thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu cuối
cùng so sánh nhiều cầu nối động mạch với một ITA
bắc cầu vào LAD, với cầu nối tĩnh mạch được bắc
cầu vào các nhánh mạch vành còn lại [43]. Mục tiêu
thu nhận 43.000 bệnh nhân, và các kết cuộc gộp
bao gồm tử vong, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và lặp
lại tái thông mạch máu.
Hình 1. Một ví dụ về bắc cầu nhiều nhánh động mạch vành.
Động mạch ngực trong bên trái được bắc cầu vào LAD, động
mạch ngực trong bên phải bắc cầu LCx và động mạch quay bắc
cầu vào RCA.
Tối ưu hóa sự thành công cầu nối nhiều động mạch
Cầu nối nhiều động mạch (hình 1) không phải là
không có các đặc tính riêng của nó, bao gồm lựa chọn
mạch ghép và mạch vành đích dự kiến. Ví dụ mạch
ghép động mạch quay là lựa chọn tốt nhất để bắc cầu
những mạch máu tổn thương nặng nhằm giảm sự cạnh
tranh dòng chảy và tối ưu sự lưu thông dòng chảy
[13]. Khối lượng cơ tim cung cấp bởi các mạch vành
bệnh cũng rất quan trọng. Các mạch máu mục tiêu
quan trọng kéo dài hơn 75% đường đi đến mỏm tim.
Nối các mạch máu quan trọng (kéo dài hơn 75% đến
mỏm tim) với mạch ghép động mạch thứ 2 mang lại
lợi ích trong tỷ lệ tử vong dài hạn [44].
Nguy cơ đáng sợ của các biến chứng vết thương
của xương ức liên quan đến việc phẫu tích động mạch
ITA hai bên có thể giảm thiểu bằng các kỹ thuật phẫu
tích tỉ mỉ và phẫu tích trần động mạch ITA. Phẫu tích
trần động mạch ITA ra khỏi các mô lân cận, với phẫu
thuật viên sẽ phẫu tích sát thành động mạch ITA trong
suốt quá trình phẫu tích, do đó sẽ làm giảm tổn thương
mô lân cận và duy trì các nhánh phụ để dòng máu đến
nuôi xương ức so với kỹ thuật lấy ITA thành cuống
bao gồm lấy các mô ngực lân cận. Về lý thuyết, có
nguy cơ gia tăng tổn thương ITA ở những phẫu thuật
viên không có kinh nghiệm, dữ liệu về tỷ lệ bệnh tật
khác nhau giữa phẫu tích ITA trần và phẫu tích ITA
cuống còn giới hạn.
 PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH

Phẫu thuật viên mạch vành giàu kinh nghiệm

giữ vai trò rất quan trọng trong việc đưa ra quyết
định và thực hiện CABG [7,8]. Mối liên quan đặc
biệt giữa kết cuộc và số ca thực hiện đã được mô tả
trong việc sử dụng ITA hai bên. Nguy cơ gia tăng
các bệnh lý mạch vành phức tạp có liên quan đến
phẫu thuật như mổ lại CABG đã được ghi nhận rõ
ràng [47] nhưng có thể giảm thiểu vấn đề này nhờ
vào sự thành thạo trong chuyên môn phẫu thuật
[48]. Ngoài ra, sự chú trọng vào CABG tạo điều
kiện cho sự đổi mới và phát triển các phương pháp
ít xâm lấn hơn.
LIỆU PHÁP CABG ÍT XÂM LẤN HƠN
Off- pump CABG là CABG không sử dụng hỗ
Hình 2. Ví dụ về bắc cầu động mạch vành ít xâm lấn được
trợ tuần hoàn ngoài cơ thể và ít xâm lấn về mặt thực hiện thông qua đường mở ngực nhỏ bên trái, trong đó
sinh lý học hơn so với on-pump CABG. Off- pump động mạch ngực trong được bắc cầu vào động mạch liên thất
CABG có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh trước mà không sử dụng máy tim-phổi nhân tạo. Đầu bệnh
nhân có nguy cơ cao thường không được tham gia nhân ở phía trên, vết đánh dấu bằng mực là đường mở ngực
truyền thống.
vào các thử nghiệm. Kinh nghiệm phẫu thuật là rất
sàng khác đang diễn ra và được kì vọng nhiều hơn
quan trọng trong việc giảm thiểu tình trạng có hại
trong tương lai.
cho mạch ghép và tái thông mạch vành không hoàn
PHỤC HỒI TỐI ƯU SAU PHẪU THUẬT.
toàn có liên quan đến off-pump CABG [49]. Việc
Phục hồi nâng cao sau phẫu thuật được dựa trên
sử dụng rộng rãi không được khuyến cáo và thực tế
các quy trình thủ thuật chuẩn được thiết kế để cải
việc sử dụng off-pump CABG đã sụt giảm.
thiện kết quả và tiết kiệm chi phí dựa trên việc xem
CABG robot chỉ chiếm dưới 1% tổng số CABG
xét dữ liệu nghiệm ngặt và phát triển các quy trình
được thực hiện tại Hoa Kỳ. Phẫu thuật này còn hạn
[50]. Các thủ thuật hồi sức sau phẫu thuật có định
chế thực hiện ngoài một số trung tâm chuyên biệt.
hướng theo mục tiêu làm giảm các biến cố tim
Công nghệ đang bị tụt hậu và rất khó để dạy phẫu
mạch chính trong 30 ngày ở những bệnh nhân có
thuật CABG dùng nhiều mạch ghép động mạch
nguy cơ cao [51]. Tương tự, quy trình theo dõi rút
bằng robot và đạt được tái thông hoàn toàn một
nội khí quản sớm làm giảm thời gian thở máy.
cách tin cậy.
Thời gian thở máy ngắn có liên quan đến giảm thời
Hybrid CABG sử dụng robot hoặc phương pháp
gian nằm viện và chi phí nằm viện [52].
ít xâm lấn để phẫu tích ITA bên trái để bắc cầu
Hạn chế Opioid trong xử trí đau
ITA bên trái vào LAD thông qua đường mổ ngực
Trong thời đại lạm dụng Opioid, việc quản lý
nhỏ (Hình 2). Các tình trạng hẹp lan tỏa ngoài
cơn đau đã được cộng đồng toàn cầu giám sát chặt
LAD sau đó được giải quyết bằng các stent có phủ
chẽ. Quan trọng hơn, kỹ thuật hạn chế Opioid đang
thuốc. Những lợi ích về mặt lý thuyết là đột quỵ ít
cải thiện kết quả và thời gian nằm viện của bệnh
xảy ra hơn, giảm thiểu nhiễm trùng, tiết kiệm
nhân. Giảm thiểu việc sử dụng Opioid cũng làm
xương ức, ít truyền máu hơn và phục hồi nhanh
giảm tỷ lệ mê sảng. Một số dạng mê sảng có thể
hơn.
diễn ra gần 50% ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim,
Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của kỹ
làm tăng tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và khả năng
thuật Hybrid trong tái thông bệnh lý nhiều nhánh
phục hồi cũng như giảm khả năng sống còn dài hạn
mạch vành (POL-MIDES) không tìm thấy sự khác
[50]. Nhiều nguyên nhân gây mê sảng có thể hồi
biệt giữa CABG truyền thống và hybrid CABG ở
phục và sự theo dõi mê sảng thường xuyên cũng
kết quả 1 năm và 5 năm [6]. Các thử nghiệm lâm
như sự chăm sóc tích cực tại giường của các
điều dưỡng làm cải thiện kết quả.
Kiểm soát đường huyết
Có nhiều cơ chế gây biến chứng tăng đường
huyết thứ phát sau phẫu thuật. Mức đường huyết
mục tiêu từ 80 đến 110 mg/dL là được công nhận.
Mức đường huyết trên 160 đến 180 mg/dL được
quản lý bằng insulin truyền đã cải thiện kết quả,
bao gồm giảm sự nhiễm trùng.
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT
Dự phòng thứ phát và cải thiện kết quả dài hạn
sau khi CABG ngày càng được công nhận rộng rãi
[54]. Kê toa xuất viện có ức chế beta và statins là
biện pháp theo dõi bởi các quy trình của Hiệp hội
phẫu thuật lồng ngực là một phần đánh giá chất
lượng của chương trình. Các lợi ích của thuốc chẹn
beta bao gồm khả năng giảm tỷ lệ tử vong dài hạn
sau CABG [55]. Ở bệnh nhân có bắc cầu động
mạch quay và sử dụng thuốc chống co thắt, bao
gồm chẹn kênh canxi liên quan đến việc cải thiện
kết quả [56]. Statins sử dụng sau phẫu thuật có liên
quan đến giảm tái phát và tử vong muộn do nhồi
máu cơ tim hoặc đột quỵ [57].
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép được
khuyến cáo trong 6 tháng ở những bệnh nhân bị
hội chứng mạch vành cấp điều trị bằng CABG.
Ngoài ra ở những bệnh nhân đã đặt stents mạch
vành trước CABG, liệu pháp kháng kết tập tiểu
cầu kép có thể ngăn ngừa và kéo dài tình trạng lan
tỏa của huyết khối [58].
Các chương trình phục hồi chức năng toàn diện
đã được phát triển để ngăn ngừa tái phát và cải
thiện việc tuân thủ điều trị cũng như chất lượng
cuộc sống sau xuất viện. Tuân thủ điều trị nội khoa
giúp cải thiện kết cuộc rất nhiều bất kể chiến lược
tái thông mạch vành nào được dùng [59]. Đối với
những bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc,
CABG giúp cải thiện khả năng sống sót không có
biến cố tim mạch lớn. Các phương pháp mới cải
thiện tuân thủ điều trị hiện đang được đánh giá,
bao gồm các công nghệ có thể đeo bên mình, công
cụ giáo dục và tăng cường thăm khám trực tuyến.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics 2020 update: a report from the American Heart Association.
Circulation 2020; 141(9):e139–e596.
doi:10.1161/CIR.0000000000000757
2. D’Agostino RS, Jacobs JP, Badhwar V, et al. The Society of Thoracic Surgeons adult cardiac surgery database: 2019 update on outcomes and
quality. Ann Thorac Surg 2019; 107(1):24–32. doi:10.1016/j. athoracsur.2018.10.004
3. Bakaeen FG, Blackstone EH, Pettersson GB, Gillinov AM, Svensson LG. The father of coronary artery bypass grafting: René Favaloro
and the 50th anniversary of coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155(6):2324–2328.
doi:10.1016/j.jtcvs.2017.09.167
4. Sheldon WC, Favaloro RG, Sones FM Jr, Effler DB. Reconstructive coronary artery surgery. Venous autograft technique. JAMA 1970;
213(1):78–82. pmid:5467974
5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal- mammary-artery graft on 10-year survival and othercardiac events. N
Engl J Med 1986; 314(1):1–6. doi:10.1056/NEJM198601023140101
6. Gaudino M, Bakaeen F, Davierwala P, et al. New strategies for surgi- cal myocardial revascularization. Circulation 2018; 138(19):2160–
2168. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035956
7. Bakaeen FG, Johnston DR, Svensson LG. Commentary: coronary artery bypass grafting as a subspecialty: hype or reality. J Thorac Cardiovasc
Surg 2020; S0022–5223(20)30903–X. April 18, 2020. doi:10.1016/j.jtcvs.2020.04.013
8. Rosati CM, Torregrossa G, Balkhy HH, Puskas JD. Dedicated train- ing in advanced coronary surgery: need and opportunity. J Thorac
Cardiovasc Surg 2020; S0022–5223(20)30906–5. April 18, 2020. doi:10.1016/j.jtcvs.2020.03.152
9. Sones FM Jr, Shirey EK, Proudfit WL, Westcott RN. Cine-coronary arteriography. Circulation 1959; 20:773–774.
10. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve ver- sus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N
Engl J Med 2009; 360(3):213–224. doi:10.1056/NEJMoa0807611
11. Omer S, Bakaeen FG. Commentary: setting priorities in coronary artery bypass grafting: do what you can when you can-as long as it’s arterial. J
Thorac Cardiovasc Surg 2019; S0022–5223(19)37095–3. Published December 14, 2019. doi:10.1016/j.jtcvs.2019.11.111
12. Raza S, Blackstone EH, Houghtaling PL, et al. Natural history of moderate coronary artery stenosis after surgical revascularization
13. Aldea GS, Bakaeen FG, Pal J, et al. The Society of Thoracic Sur- geons clinical practice guidelines on arterial conduits for coronary artery
bypass grafting. Ann Thorac Surg 2016; 101(2):801–809. doi:10.1016/j.athoracsur.2015.09.100
14. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;
356(15):1503–1516. doi:10.1056/NEJMoa070829
15. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial invasive or con- servative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;
382(15):1395–1407. doi:10.1056/NEJMoa1915922
16. Tam DY, Bakaeen F, Feldman DN, et al. Modality selection for the revascularization of left main disease. Can J Cardiol 2019; 35(8):983– 992.
doi:10.1016/j.cjca.2018.12.017
17. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from ran-
domised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344(8922):563–570.
doi:10.1016/s0140-6736(94)91963-1
18. Arnold SV, Bhatt DL, Barsness GW, et al. Clinical management of stable coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mel- litus: a
scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020; 141(19):e779–e806. doi:10.1161/CIR.0000000000000766
19. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000; 355(9200):253–259. pmid:10675071
20. O’Brien SM, Feng L, He X, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2018 adult cardiac surgery risk models: part 2—statistical methods and
results. Ann Thorac Surg 2018; 105(5):1419–1428. doi:10.1016/j.athoracsur.2018.03.003
21. Gaudino M, Benesch C, Bakaeen F, et al. Considerations for reduc- tion of risk of perioperative stroke in adult patients undergoing car- diac
and thoracic aortic operations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2020; 142(14):e193–e209.
doi:10.1161/CIR.0000000000000885
22. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Mortality after coronary ar- tery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with
stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2018; 391(10124):939–948. doi:10.1016/S0140-
6736(18)30423
23. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/ SCAI/SCCT/STS 2017 appropriate use criteria for coronary
revascular- ization in patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria
Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Associa- tion, American Society of Echocardiography, American
Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed
Tomography, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2017; 69(17):2212– 2241. doi:10.1016/j.jacc.2017.02.001
24. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Left main coronary artery disease: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Nat Rev Cardiol 2018;
15(6):321–331. doi:10.1038/s41569-018-0001-4
25. Giustino G, Serruys PW, Sabik JF 3rd, et al. Mortality after repeat revascularization following PCI or CABG for left main disease: the
EXCEL trial. JACC Cardiovasc Interv 2020; 13(3):375-387. doi: 10.1016/j.jcin.2019.09.019
26. Holm NR, Mäkikallio T, Lindsay MM, et al; NOBLE investigators. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass
grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: up- dated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial.
Lancet 2020; 395(10219):191–199. doi:10.1016/S0140-6736(19)32972-1
27. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery. A report of the American
College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the
 American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascu- lar Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll
Cardiol 2011; 58(24):e123–e210. doi:10.1016/j.jacc.2011.08.009
28. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Percutaneous coro- nary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with
three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year fol- low-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial. Lan- cet 2019;
394(10206):1325–1334. doi:10.1016/S0140-6736(19)31997-X
29. Sun LY, Gaudino M, Chen RJ, Bader Eddeen A, Ruel M. Long-term outcomes in patients with severely reduced left ventricular ejec- tion
fraction undergoing percutaneous coronary intervention vs coronary artery bypass grafting. JAMA Cardiol 2020; 5(6):631–641.
doi:10.1001/jamacardio.2020.0239
30. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a ran- domized trial comparing CABG and PTCA in patients with multives- sel
disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). Circulation 1997; 96(6):1761–1769. doi:10.1161/01.cir.96.6.1761
31. D’Ancona G, Karamanoukian HL, Ricci M, Schmid S, Bergsland J, Salerno TA. Graft revision after transit time flow measurement in off-
pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17(3):287–293. doi:10.1016/s1010-7940(00)00332-8
32. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton JR. Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic
follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol 1996; 28(3):616– 626.
doi:10.1016/0735-1097(96)00206-9
33. Dimitrova KR, Hoffman DM, Geller CM, Dincheva G, Ko W, Tranbaugh RF. Arterial grafts protect the native coronary vessels from
atherosclerotic disease progression. Ann Thorac Surg 2012; 94(2):475–481. doi:10.1016/j.athoracsur.2012.04.035
34. Lüscher TF, Diederich D, Siebenmann R, et al. Difference between endothelium-dependent relaxation in arterial and in venous coro- nary
bypass grafts. N Engl J Med 1988; 319(8):462–467. doi:10.1056/NEJM198808253190802
35. Lytle BW, Blackstone EH, Sabik JF, Houghtaling P, Loop FD, Cosgrove DM. The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on
survival during 20 postoperative years. Ann Thorac Surg 2004; 78(6):2005–2014. doi:10.1016/j.athoracsur.2004.05.070
36. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. Radial-artery or saphe- nous-vein grafts in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2018;
378(22):2069–2077. doi:10.1056/NEJMoa1716026
37. Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. Association of radial artery graft vs saphenous vein graft with long-term cardiovascular outcomes
among patients undergoing coronary artery bypass graft- ing: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2020; 324(2):179– 187.
doi:10.1001/jama.2020.8228
38. Gaudino M, Bakaeen FG, Benedetto U, et al. Arterial grafts for coronary bypass: a critical review after the publication of ART and
RADIAL. Circulation 2019; 140(15):1273–1284. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041096
39. Taggart DP, Altman DG, Flather M, et al. Associations between adding a radial artery graft to single and bilateral internal thoracic artery
grafts and outcomes: insights from the Arterial Revasculariza- tion Trial. Circulation 2017; 136(5):454–463.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027659
40. Bakaeen FG, Svensson LG. Why don’t we kill 2 birds with 1 stone? Less adverse cardiac events and improved survival with multiarterial
coronary artery bypass grafting. Circulation 2018; 137(16):1708– 1711. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032885
41. Goldstone AB, Chiu P, Baiocchi M, et al. Second arterial versus venous conduits for multivessel coronary artery bypass surgery in
California. Circulation 2018; 137(16):1698–1707. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030959
42. Chikwe J, Sun E, Hannan EL, et al. Outcomes of second arte- rial conduits in patients undergoing multivessel coronary artery bypass graft
surgery. J Am Coll Cardiol 2019; 74(18):2238–2248. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.1043
43. Gaudino M, Alexander JH, Bakaeen FG, et al. Randomized compari- son of the clinical outcome of single versus multiple arterial grafts: the
ROMA trial-rationale and study protocol. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52(6):1031–1040. doi:10.1093/ejcts/ezx358
44. Bakaeen FG, Ravichandren K, Blackstone EH, et al. Coronary artery target selection and survival after bilateral internal thoracic artery
grafting. J Am Coll Cardiol 2020; 75(3):258–268. doi:10.1016/j.jacc.2019.11.026
45. Benedetto U, Altman DG, Gerry S, et al. Pedicled and skeletonized single and bilateral internal thoracic artery grafts and the incidence of
sternal wound complications: Insights from the Arterial Revas- cularization Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152(1):270–276.
doi:10.1016/j.jtcvs.2016.03.056
46. Gaudino M, Bakaeen F, Benedetto U, et al. Use rate and outcome in bilateral internal thoracic artery grafting: insights from a systematic review
and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2018; 7(11):e009361. doi:10.1161/JAHA.118.009361
47. Elbadawi A, Hamed M, Elgendy IY, et al. Outcomes of reoperative coronary artery bypass graft surgery in the United States. J Am Heart
Assoc 2020; 9(15):e016282. doi:10.1161/JAHA.120.016282
48. Sabik JF 3rd, Blackstone EH, Houghtaling PL, Walts PA, Lytle BW. Is reoperation still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann
Thorac Surg 2005; 80(5):1719–1727. doi:10.1016/j.athoracsur.2005.04.033
49. Patel V, Unai S, Gaudino M, Bakaeen F. Current readings on out- comes after off-pump coronary artery bypass grafting. Semin Thorac
Cardiovasc Surg 2019; 31(4):726–733. doi:10.1053/j.semtcvs.2019.05.012
50. Engelman DT, Ben Ali W, Williams JB, et al. Guidelines for periopera- tive care in cardiac surgery: Enhanced Recovery After Surgery society
recommendations. JAMA Surg 2019; 154(8):755–766. doi:10.1001/jamasurg.2019.1153
51. Osawa EA, Rhodes A, Landoni G, et al. Effect of perioperative goal- directed hemodynamic resuscitation therapy on outcomes following
cardiac surgery: a randomized clinical trial and systematic review. Crit Care Med 2016; 44(4):724–733.
doi:10.1097/CCM.0000000000001479
52. Meade MO, Guyatt G, Butler R, et al. Trials comparing early vs late extubation following cardiovascular surgery. Chest 2001; 120(6
suppl):445S–453S. doi:10.1378/chest.120.6_suppl.445s
53. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft
patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation 2004; 109(12):1497–1502.
doi:10.1161/01.CIR.0000121747.71054.79
54. Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al. Secondary prevention after coro- nary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American
Heart Association. Circulation 2015; 131(10):927–964. doi:10.1161/CIR.0000000000000182
55. Zhang H, Yuan X, Zhang H, et al. Efficacy of long-term β-blocker therapy for secondary prevention of long-term outcomes after coro-
nary artery bypass grafting surgery. Circulation 2015; 131(25):2194– 2201.
56. Shau WY, Lai CL, Huang ST, et al. Statin adherence and persistence on secondary prevention of cardiovascular disease in Taiwan. Heart Asia
2019; 11(2):e011176. doi:10.1136/heartasia-2018-011176
57. Levine GN, Bakaeen FG. Adding CABG to the dual antiplatelet salad. J Am Coll Cardiol 2017; 69(2):128–130. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.040
58. Kurlansky P, Herbert M, Prince S, Mack M. Coronary artery bypass graft versus percutaneous coronary intervention: meds matter: impact
of adherence to medical therapy on comparative outcomes. Circulation 2016; 134(17):1238–1246.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021183
59. Gaudino M, Benedetto U, Fremes SE, et al. Effect of calcium-channel blocker therapy on radial artery grafts after coronary bypass sur- gery. J
Am Coll Cardiol 2019; 73(18):2299–2306. doi:10.1016/j.jacc.2019.02.054