Doc.

No : TCI-HSE-PR-011-F001
PT. TOM COCOCHA Rev. No : 00
Kuesioner Pra-Kualifikasi K3
INDONESIA Issue Date : 31 Juli 2018
Page : 1 dari 4

Bagian 1: Profil Perusahaan

1.1 Nama Perusahaan:

1.2 Alamat Kantor:

Alamat Kantor Cabang / Kantor Perwakilan (jika ada)

1.3 No. Telpon

1.4 Jumlah Karyawan Tetap

- Pria :
- Wanita :
1.5 Contact Person
1. no telepon: HP no:
2. no telepon: HP no:

1.6 Alamat E-mail (jika ada)

1.
2.

1.7 Tanda tangan petugas yang melengkapi form ini

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan berdasarkan pertanyaan yang diajukan
adalah benar, akurat dan lengkap.

Nama: waktu: Posisi:

Penting: silakan baca petunjuk dibawah ini sebelum memulai mengisi

1. Formulir ini hanya untuk klien atau customer dari PT TOM COCOCHA INDONESIA
2. Formulir ini harus dilengkapi oleh perwakilan dari departemen K3 perusahaan anda
3. Silahkan menjawab semua pertanyaan, Jika pertanyaan tidak dipakai / tidak diterapkan maka silahkan
menggunakan tanda N.A
4. Halaman ini harus ditandatangani

Halaman 1 dari 4
 Doc. No : TCI-HSE-PR-011-F001
PT. TOM COCOCHA Rev. No : 00
Kuesioner Pra-Kualifikasi K3
INDONESIA Issue Date : 31 Juli 2018
Page : 2 dari 4

Bagian 2: Gambaran Aktifitas

2.1 Beri tanda kegiatan yang berbahaya di bawah ini pada tempat kerja anda atau tempat dimana
karyawan anda bekerja, jika anda mempunyai atau selalu melaksanakan:

 Bekerja di ketinggian

 Bekerja di ruang terbatas

 Eskavasi & penggalian

 mengangkat secara manual

 penggunaan mesin pengangkut barang / fork lift

 bekerja menggunakan peralatan tangan

 pengelasan menggunakan busur listrik atau asetilen

 pengoperasian kran angkat (kapasitas lebih dari 2 ton)

 bekerja dengan bahan kimia

 bekerja dengan material yang mudah terbakar

 Lain-lain, sebutkan ..........................................................................

2.2 Beri tanda peralatan yang anda gunakan di bawah ini

 Crane (overhead atau mobile)

 Forklift

 Bejana tekan

 Lift

 Penangkal petir

 System pemadam api otomatis

 Dump truck / trailer

 Lain-lain, sebutkan ..........................................................................

Halaman 2 dari 4
 Doc. No : TCI-HSE-PR-011-F001
PT. TOM COCOCHA Rev. No : 00
Kuesioner Pra-Kualifikasi K3
INDONESIA Issue Date : 31 Juli 2018
Page : 3 dari 4

Section 3: Persyaratan K3
3.1 Apakah Perusahaan anda memiliki kebijakan keselamatan dan kesehatan kerja?

Jika Ya, Lampirkan copy kebijakan K3

3.2 Apakah Perusahaan anda memiliki pedoman/prosedur keselamatan dan kesehatan kerja?

Jika Ya, Lampirkan daftar dokumen dan prosedur

3.3 Apakah Perusahaan anda melakukan manajemen risiko?

Jika Ya, Lampirkan prosedur manajemen risiko dan hasil manajemen risiko

3.4 Apakah Perusahaan anda tujuan dan sasaran K3, serta bagaimana mengukur kinerja K3 tersebut?

Jika Ya, Lampirkan tujuan dan sasaran K3 dan KInerja K3

3.5 Apakah Perusahaan anda memiliki struktur organisasi khusus untuk menangani keselamatan dan
kesehatan & Lingkungan?

Jika Ya, Lampirkan struktur organisasi HSE Commite, P2K3 dll

3.6 Apakah perusahaan anda mempunyai petugas khusus yang menangani keselamatan dan kesehatan
kerja & Lingkungan?

Jika Ya, Lampirkan deskripsi pekerjaan petugas tersebut.

3.7 Apakah Perusahaan anda memiliki program pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja &
Lingkungan?

Jika Ya, Lampirkan data program pelatihan yang pernah diberikan 1 tahun terakhir

3.8 Apakah Perusahaan anda melakukan rapat (meeting) rutin keselamatan dan kesehatan kerja &
Lingkungan?

Jika Ya, Lampirkan daftar kehadiran dan Notulen rapat 1 tahun terakhir

3.9 Apakah Perusahaan anda melakukan program orientasi karyawan/pekerja baru?

Jika Ya, Lampirkan materi dari program orientasi dan bukti melakukan program orientasi

3.10 Apakah Perusahaan anda mempunyai prosedur operasional?

Jika Ya, Lampirkan daftar prosedur operasional dan prosedur operasional

Halaman 3 dari 4
 Doc. No : TCI-HSE-PR-011-F001
PT. TOM COCOCHA Rev. No : 00
Kuesioner Pra-Kualifikasi K3
INDONESIA Issue Date : 31 Juli 2018
Page : 4 dari 4

3.11 Apakah Perusahaan anda menggunakan bahan kimia berbahaya?

Jika Ya, Lampirkan prosedur penanganan bahan kimia berbahaya

3.12 Apakah Perusahaan anda melakukan pengelolaan limbah bahan kimia berbahaya?

Jika Ya, Lampirkan prosedur pengelolaan limbah bahan kimia berbahaya

3.13 Apakah Perusahaan anda memiliki sistem izin kerja untuk pekerjaan yang memiliki bahaya tinggi?

Jika Ya, Lampirkan prosedur sistem izin kerja

3.14 Apakah Perusahaan anda melakukan pengaturan penyediaan dan menjaga ketersediaan APD?

Jika Ya, Lampirkan prosedur APD

3.15 Apakah Perusahaan anda mempunyai prosedur tanggap darurat?

Jika Ya, Lampirkan daftar prosedur tangap darurat dan laporan hasil pengujian tanggap darurat.

3.16 Apakah Perusahaan anda melakukan inspeksi rutin keselamatan dan kesehatan kerja?

Jika Ya, Lampirkan hasil inspeksi 1 tahun terakhir

3.17 Apakah Perusahaan anda mempunyai sistem pelaporan dan investigasi insiden?

Jika Ya, Lampirkan laporan terakhir

3.18 Apakah Perusahaan anda mempunyai sistem pelaporan ketidaksesuaian terhadap keselamatan dan
kesehatan kerja & Lingkungan?

Jika Ya, Lampirkan laporan 1 tahun terakhir

3.19 Apakah Perusahaan anda mempunyai mekanisme audit dan tinjauan ulang dari keselamatan dan
kesehatan kerja?

Jika Ya, Lampirkan prosedur audit dan prosedur tinjuan ulang

3.20 Apakah Perusahaan anda terdaftar sebagai anggota asosiasi industri, perdagangan atau organisasi
keselamatan dan kesehatan kerja?

Jika Ya, Lampirkan prosedur audit dan prosedur tinjuan ulang

Halaman 4 dari 4