Statement No.

----------------------------------- ‫رقم الوثيقة‬

Full Name ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ‫االســم الثالثي‬

Alias --------------- ------------------------------------ ‫اسم الشهرة‬ Family Name --------------------------------------------- ‫اسم العائلة‬

Date of Birth ----------------------------------------- ‫تاريخ الميالد‬ Place of Birth -------------------------------------------- ‫مكان الميالد‬

Previous Nationality ------------------------------ ‫الجنسية السابقة‬ Present Nationality------------------------------------ ‫الجنسية الحالية‬

Sect ------------------------------------------------------ ‫المذهـــب‬ Religion ------------------------------------------------------ ‫الديانــــة‬

Port of Entry ---------------------------------------- ‫مركز الدخول‬ Date of Entry to UAE ----------------------------- ‫تاريخ دخول الدولة‬

Sponsor Upon Entry ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ‫الكفيل عند دخول الدولة‬

Present Sponsor : : ‫الكفيـل الحالي‬

Place of Employment -------------------------------- ‫مكان العمل‬ Sponsor Name --------------------------------------------- ‫اسم الكفيـل‬

Office Tel. No. --------------------------------- ‫هاتف العمل الحالي‬ Profession ------------------------------------------------------ ‫المهنـة‬

Salary ------------------------------------------------------ ‫الراتب‬ Bank ------------------------------------------------------------- ‫البنـك‬

Passport and Residence Details : : ‫بيانات الجواز واإلقامة‬

Place of Issue --------------------------------------- ‫مكان اإلصدار‬ Passport/Document No. --------------------------- ‫الوثيقة‬/‫رقم الجواز‬

Date of Expiry -------------------------------------- ‫تاريخ االنتهاء‬ Date of Issue ------------------------------------------- ‫تاريخ اإلصدار‬

Date of Expiry ------------------------------------- ‫تاريخ االنتهاء‬ Date of Issue ---------------------------------------------- ‫رقـم اإلقامـة‬

Qualification : : ‫المؤهـل الدراسـي‬

School/University ------------------------------ ‫الجامعة‬/‫المدرسة‬ Qualification ------------------------------------------ ‫المؤهل الدراسي‬

Country ------------------------------------------------- ‫الدولـة‬ Date of Graduation ------------------------ ‫تاريخ الحصول على الشهادة‬

Languages -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‫اللغات التي تجيدها‬

Marital Status : : ‫الحالة االجتماعيـة‬

Nationality ---------------------------------------------- ‫الجنسيـة‬ Spouse Name -------------------------------------- ‫الزوج‬/‫اسم الزوجة‬

Date of Birth----------------------------------------- ‫تاريخ الميالد‬ Place of Birth ------------------------------------------- ‫مكان الميالد‬

Profession ------------------------------------------------ ‫المهنـة‬ Place of Employment ------------------------------------ ‫مكان العمل‬

Nationality ---------------------------------------------- ‫الجنسيـة‬ Father’s Name --------------------------------------------- ‫اسـم األب‬

Date of Birth----------------------------------------- ‫تاريخ الميالد‬ Place of Birth ------------------------------------------- ‫مكان الميالد‬

Profession ------------------------------------------------ ‫المهنـة‬ Place of Employment ------------------------------------ ‫مكان العمل‬

Nationality ---------------------------------------------- ‫الجنسيـة‬ Mother’s Name -------------------------------------------- ‫اسـم األم‬

Date of Birth----------------------------------------- ‫تاريخ الميالد‬ Place of Birth ------------------------------------------- ‫مكان الميالد‬

Profession ------------------------------------------------- ‫المهنـة‬ Place of Employment ------------------------------------ ‫مكان العمل‬

Children : : ‫األبنــاء‬
--------------------------------------------- )3 --------------------------------------------- )2 -------------------------------------------- )1
--------------------------------------------- )6 --------------------------------------------- )5 -------------------------------------------- )4
--------------------------------------------- )9 --------------------------------------------- )8 -------------------------------------------- )7
‫‪Relatives :‬‬ ‫األقـارب ‪:‬‬
‫‪Employer‬‬ ‫جهة العمـل‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫‪ Name‬الجنسيـة‬ ‫االســــم‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------- --------------------------------------------- )1‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫‪--------------------------------------------- --------------------------------------------- )2‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫‪--------------------------------------------- --------------------------------------------- )3‬‬
‫‪Friends :‬‬ ‫األصدقاء ‪:‬‬
‫‪Employer‬‬ ‫جهة العمـل‬ ‫‪Nationality‬‬ ‫‪ Name‬الجنسيـة‬ ‫االســــم‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫‪-------------------------------------------- --------------------------------------------- )1‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫‪--------------------------------------------- --------------------------------------------- )2‬‬
‫‪---------------------------------------------‬‬ ‫‪--------------------------------------------- --------------------------------------------- )3‬‬
‫‪Residence Details :‬‬ ‫بيانات الســكن ‪:‬‬
‫الشــارع ‪Street ---------------------------------------------------‬‬ ‫المنطقـة ‪Zone ------------------------------------------------------------‬‬

‫رقم المنزل‪/‬البناية ‪House/building No. ---------------------------‬‬ ‫اسم المـالك ‪Proprietor ---------------------------------------------------‬‬

‫رقم الشقـة ‪Flat No. ------------------------------------------------‬‬ ‫الطابـــق ‪Floor No. -------------------------------------------------------‬‬

‫رقم الهاتف المتحرك‪Mobile No. ------------------------------------‬‬ ‫رقـم الهاتـف ‪Tel No. ------------------------------------------------------‬‬

‫رقم صندوق البريد ‪P.O Box ----------------------------------------‬‬ ‫البريـد اإللكتروني ‪Email --------------------------------------------------‬‬

‫‪Previous Employment in UAE :‬‬ ‫األعمال التي مارستها داخل الدولة ‪:‬‬
‫‪--------------------------------------------- )3 --------------------------------------------- )2 -------------------------------------------- )1‬‬
‫‪--------------------------------------------- )6 --------------------------------------------- )5 -------------------------------------------- )4‬‬
‫‪Countries you visited :‬‬ ‫الدول التي سبق لك زيارتها ‪:‬‬
‫‪--------------------------------------------- )3 --------------------------------------------- )2 -------------------------------------------- )1‬‬
‫‪--------------------------------------------- )6 --------------------------------------------- )5 -------------------------------------------- )4‬‬
‫‪Previous Employment in other countries and years of Experience :‬‬ ‫الدول التي سبق لك العمل بها مع تحديد السنوات والمدة ‪:‬‬
‫‪--------------------------------------------- )3 --------------------------------------------- )2 -------------------------------------------- )1‬‬
‫‪--------------------------------------------- )6 --------------------------------------------- )5 -------------------------------------------- )4‬‬
‫‪Vehicle Details :‬‬ ‫بيانات المركبـة ‪:‬‬
‫جهة الترخيص ‪Place of Registration ------------------------------‬‬ ‫نوع المركبـة ‪Type -----------------------------------------------------‬‬

‫لون اللوحـة ‪Plate Color -------------------------------------------‬‬ ‫رقم اللوحـة ‪Plate No. --------------------------------------------------‬‬

‫مكان اإلصدار ‪Place of Issue ---------------------------------------‬‬ ‫رقم رخصة القيادة ‪D. License No. --------------------------------------‬‬

‫تاريخ االنتهاء ‪Date of Expiry --------------------------------------‬‬ ‫تاريخ اإلصدار ‪Date of Issue -------------------------------------------‬‬

‫‪Had you ever been in military‬‬ ‫ال ‪No /‬‬ ‫نعـــم‪Yes /‬‬ ‫هل سبق لك العمل في المجال العسكري؟‬
‫?‪services‬‬

‫نوع الخدمة ‪Type of Service ----------------------------------------‬‬ ‫اسم الدولة ‪Country ----------------------------------------------------‬‬

‫مدة الخدمة ‪Duration -------------------------------------------------‬‬ ‫الرتبـة ‪Rank ----------------------------------------------------------‬‬

‫‪I’m undersigned, undertake this details contained in this‬‬ ‫أتعهد أنا الموقع أدناه بأن البيانات الواردة في هذه الوثيقة صحيحة وكاملة‬
‫‪statement are correct and complete‬‬

‫‪Enclosure: 4 personal photos, 1 photocopy of passport‬‬ ‫المرفقات‪ 4 :‬صور شمسية – صورة جواز السفر‬

‫االسم ‪Name -------------------------------------------------------‬‬ ‫تاريخ التعيين ‪Date of Employment ------------------------------------‬‬

‫التاريــخ ‪Date ------------------------------------------------------‬‬ ‫التوقيــع ‪Signature ------------------------------------------------------‬‬