CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA

DỤNG CỤ HÍT
BCV: ThS. BS. Lê Khắc Bảo
 Giảng viên Bộ môn Nội – ĐH Y Dược – TPHCM
 Phó trưởng khoa Hô hấp – BVNDGĐ
 Tổng thư ký Hội Hô Hấp – TPHCM

RES SE 001 01-11-13 VN

 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Tình hình sử dụng dụng cụ hít trên lâm

sàng và y văn
II. Yếu tố quyết định hiệu quả và an toàn của

thuốc đường hít

III. Nội dung và phương pháp huấn luyện sử

dụng dụng cụ hít đúng cách

BỆNH NHÂN NHẬN THỨC VỀ HIỆU QUẢ
& AN TOÀN CỦA THUỐC HÍT

Bác sỹ:
–“Thuốc hít là tốt nhất cho Hen và BPTNMT !”
Bệnh nhân:
–“Sao BS không cho thuốc uống ? Tôi hít hết cả bình mà
chẳng có hiệu quả gì, lại còn bị khàn giọng nữa ! ”

Giải thích:
–Hạt thuốc hít bám sai vị trí, ngoài việc không mang lại
hiệu quả, còn gây tác dụng phụ nữa !
TỶ LỆ DÙNG THUỐC HÍT SAI KỸ THUẬT
QUA NGHIÊN CỨU

Molimard et al, J Aer Med 2003;16: 249 – 254

 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG BÌNH XỊT
ĐỊNH LIỀU – pMDI
Là dụng cụ được sử dụng phổ biến nhất
–42,8% BN tại Vương quốc Anh 1
Tỷ lệ sử dụng đúng cách thấp
–79% dùng đúng sau khi được giáo dục, huấn luyện 2
Đa số không phối hợp động tác tốt
–60% BN BPTNMT 3 hít vào quá nhanh khi

–92% BN Hen 4 sử dụng dụng cụ pMDI

1. Ho SF et al. Age Ageing 33(2),185–188 (2004); 2. Lenney J et al. Respir. Med. 94(5), 496–500 (2000);
3. Al-Showair RA. Respir. Med.101(11),2395–2401 (2007); 4. Al-Showair RA. Chest 131(6),1776–1782 (2007)
 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG BÌNH HÚT BỘT
KHÔ – DPI

pMDI đòi hỏi BN hút vào chậm trong khi đó DPI đòi
hỏi BN hút vào mạnh và nhanh
Tỷ lệ BN hút vào không đủ mạnh và nhanh khi sử
dụng DPI là khá phổ biến 1
–4,9%(Accuhaler); 14,2%(Turbuhaler); 57% (Handihaler)
Kiểm tra lưu lượng hút vào có đủ lớn không 2
–Turbo tester (> 35 l/phút) ; Accu tester (> 30 l/phút)
1 Al-Showair RA. Respir. Med. 101(11), 2395–2401 (2007);
2 Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Tình hình sử dụng dụng cụ hít trên lâm

sàng và y văn
II. Yếu tố quyết định hiệu quả và an toàn của
thuốc đường hít
III. Nội dung và phương pháp huấn luyện sử
dụng dụng cụ hít đúng cách
 Sep 2013 SG/SFC/0015f/13

VỊ TRÍ BÁM CỦA HẠT THUỐC QUYẾT

ĐỊNH HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN
0
Vùng dẫn khí

Giãn phế quản

Kháng viêm
1 Phế quản

2
3
4 Tiểu phế quản
5
6
Vùng trao đổi khí

16
17 Tiểu phế quản hô hấp
18
19
20 Tiểu phế quản tận
21
22
Ống phế nang
23
Túi phế nang
Adapted from Lee SL et al., AAPS J. 2009 ;11(3):414-23.
 KÍCH THƯỚC VÀ VẬN TỐC DI CHUYỂN
HẠT THUỐC QUYẾT ĐỊNH VỊ TRÍ BÁM

Bell J. Why optimize inhaler technique in asthma and COPD? Br. J. Prim. Care Nurs. 2, 37–39 (2008)
BA YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KÍCH THƯỚC
VÀ VẬN TỐC DI CHUYỂN HẠT THUỐC

DỤNG
CỤ

VỊ TRÍ BÁM
HẠT THUỐC

CÔNG BỆNH
THỨC NHÂN

1. Modified from Daley-Yates et al., Expert Opin. Drug Deliv. 2011: 8(10):1297-1308
2. Modified from Laube et al., Eur Respir J 2011; 37: 1308–1331
1. CÔNG THỨC THUỐC QUYẾT ĐỊNH KÍCH
THƯỚC HẠT THUỐC TẠO RA

Luồng khí vào

Luồng khí ra

Đĩa va chạm

Khối lượng thuốc

Kích thước hạt thuốc

Tháp va chạm Andersen
CHẤT ĐẨY KHÁC NHAU  KÍCH THƯỚC
HẠT THUỐC TẠO RA KHÁC NHAU
250
R ef C FC 250
T est H FA 250

200

150 FPM
mcg

100

50

r
)

4)
0)

8)

7)
7)

3)

1)

1)
0)

to
.0
e

0.
9.

5.

4.

3.

0.
2.

1.
ic

ua
>1

10
ev

-
-

-
-

ct
t(

(0
.8

.7

.3

.1

.1

.7

.4
D

-A
oa

.0

(5

(4

(3

(2

(1

(0

(0

ex
(9
hr

lt e
1

7
T

Fi

al
S

S
S

ot
T
Tỷ lệ khối hạt mịn (FPM) [nằm từ tầng 3 – 5]: HFA / CFC = 1.46
Daley-Yates, et al Eur Resp J; 1999, 14 (30), P1358.
2. DỤNG CỤ HÍT KHÁC NHAU CÓ CƠ CHẾ
TẠO HẠT KHÁC NHAU…

Bình xịt định liều:

–Chất đẩy trong dung môi giúp tạo hạt: HFA, CFC
–Kích thước hạt tạo ra không lệ thuộc lực hút vào
–Luồng khí đi rất nhanh, mạnh tùy chất đẩy, dụng cụ
Bình hút bột khô:
–Luồng khí hút vào giúp tạo hạt khí dung
–Kích thước hạt khí dung tùy thuộc lưu lượng hút vào
CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA pMDI

Hòa trộn chất đẩy và thuốc giúp tạo hạt khí dung
Không lắc bình xịt sẽ không tạo được hạt khí dung !
CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA pMDI

Luồng khí dung di chuyển nhanh, nhiệt độ thấp

–Chất đẩy CFC: 182,5 ms ở – 32,2oC Hiệu ứng
cold-Freon
–Chất đẩy HFA: 510,8 ms ở – 1,9oC
Cấu tạo đặc thù của bình xịt cũng giúp tốc độ di
chuyển của luồng khí dung chậm hơn
–Bình xịt định liều hạt mịn (Soft mist inhaler)
–Buồng đệm dùng kèm giúp  vận tốc di chuyển hạt

Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
LƯU LƯỢNG HÚT VÀO QUYẾT ĐỊNH VỊ
TRÍ BÁM HẠT THUỐC / pMDI
 SO SÁNH BÁM THUỐC TẠI PHỔI KHI
DÙNG pMDI SO VỚI pMDI + BUỒNG HÍT

Terbutaline qua pMDI đơn thuần:

–Lưu lượng hít vào: 30 l/phút
–Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 10,7%
Terbutaline qua pMDI + buồng hít:
–Lưu lượng hít vào 15 l/ phút
–Tỷ lệ lắng đọng thuốc tại phổi: 31,6%

Newman S, Steed K, Hooper G, Kallen A, Borgstrom L. Pharm.Res. 12(2), 231–236 (1995)

 CƠ CHẾ TẠO HẠT KHÍ DUNG CỦA DPI
Lực hít Lưu lượng Tách hạt thuốc Phân tán thành
vào hút vào và chât gắn hạt khí dung

Thuốc

Luồng khí tạo ra

Lactose
khi bệnh nhân hít vào

Hạt khí dung hình thành nhờ sức hút vào của bệnh nhân
Lưu lượng hít vào thấp sẽ không tạo được hạt khí dung !
Adapted from Chrystyn. Respir Med 2003; 97:181-7; Azouz W, Prim Care Respir J. 2012;21(2):208-13
LƯU LƯỢNG HÚT VÀO TỶ LỆ THUẬN VỚI
LỰC HÚT VÀO / DPI

Assi and Chrystyn. J Pharm & Pharmacology 2000;52:58

 LƯU LƯỢNG HÚT VÀO LỆ THUỘC
THỂ TÍCH HÚT VÀO / DPI

• DPI kháng lực cao

• Lực hút vào lớn
• Thể tích hút vào nhỏ
• Không hợp cho BN có lực hút vào thấp

• DPI kháng lực thấp

• Lực hút vào nhỏ
• Thể tích hút vào lớn
• Không hợp cho BN có dự trữ hít vào thấp
Job van der Palen. ERS 2005
LƯU LƯỢNG HÚT VÀO QUYẾT ĐỊNH KHỐI
LƯỢNG HẠT THUỐC NHỎ / DPI

Hút nhanh mạnh ngay từ đầu

Liều phóng thích

Hút nhẹ chậm ngay từ đầu

Lưu lượng hút vào

“ Hút nhanh mạnh ngay từ đầu

và kéo dài lâu nhất có thể”

Thời gian
Adapted from Laube et al ERJ 2011; 37: 1308-31.
 LƯU LƯỢNG HÚT VÀO CAO TỶ LỆ VỚI
KHỐI LƯỢNG HẠT NHỎ

Liều
Khối hạt
thuốc
nhỏ (%)
(%)

Accuhaler
Turbuhaler
Prime D et al. J Aerosol Med 1999;12:75-84
 3. BỆNH NHÂN SỬ DỤNG DỤNG CỤ HÍT
LÀ YẾU TỐ THEN CHỐT NHẤT

Tương thích giữa đặc điểm thể chất của bệnh

nhân và yêu cầu của dụng cụ hít cụ thể
Thành thạo trong thao tác sử dụng dụng cụ đối
với một dụng cụ cụ thể
Sở thích riêng từng bệnh nhân đối với dụng cụ
hít cụ thể
 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP
SỬ DỤNG pMDI

Phối hợp được động tác nhấn bình xịt + hít vào
Kiểm soát được động tác hít vào nhẹ, chậm, sâu
(4 - 5 giây) theo sau bằng nín thở lâu (10 giây)
Thành sau họng không quá nhạy cảm với luồng
khí lạnh va đập mạnh
Không đòi hỏi BN có lực hít vào mạnh để tạo lưu
lượng hít vào tối thiểu 30 l/phút như trong DPI
Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN PHÙ HỢP SỬ
DỤNG DPI

BN có thể tạo lưu lượng hút vào đủ lớn 30 l/phút

–Tạo lực hút vào mạnh  DPI kháng lực cao
–Thể tích hút vào lớn  DPI kháng lực thấp
Không đòi hỏi BN phối hợp được động tác nhấn
bình xịt và hít vào

Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
CHỈ ĐỊNH DỤNG CỤ BAN ĐẦU DỰA TRÊN
ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

Toby GD Capstick, Ian J Clifton. Expert Rev. Respir. Med. 6(1), 91–103 (2012)
 TỶ LỆ THAO TÁC SAI DỤNG CỤ HÍT VÀ
% thao tác sai ít nhất một động tác quan trọng
NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU

*p<0.05 sau hiệu chỉnh theo tuổi và giới *

35
* Thao tác nạp
30 Không đồng thuốc sai và thở
bộ động tác vào dụng cụ
25

20

15

10

0
Autohaler Diskus pMDI Turbuhaler

Molimard et al, J Aerosol Med 2003: 16: 249-254

THAO TÁC SAI KHIẾN LƯỢNG THUỐC
PHÓNG THÍCH KHÔNG ỔN ĐỊNH

100
90
% liều định chuẩn

80
70
60
50
40
30 Salbutamol Accuhaler
20 Terbutaline Turbuhaler
10
0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
% liều thuốc còn lại

Malton A et al J. Pharm. Med. 1996, 6, 35-48

 TIÊU CHUẨN TƯƠNG ĐƯƠNG SINH HỌC
CỦA DỤNG CỤ HÍT RẤT NGHIÊM NGẶT !

API + Dissolution Human PK

Excipients testing study

API + Device Emitted dose

Excipients, design particle size
propellant, similarity testing
carrier

Patient Human Human Clinical

device lung PK efficacy
interface deposition study & safety

API=active pharmaceutical ingredient

PK=pharmacokinetic
Daley-Yates et al., Expert Opin Drug Deliv. 2011 :8(10):1297-308
 NỘI DUNG TRÌNH BÀY

I. Tình hình sử dụng dụng cụ hít trên lâm

sàng và y văn
II. Yếu tố quyết định hiệu quả và an toàn của
thuốc đường hít
III. Nội dung và phương pháp huấn luyện sử
dụng dụng cụ hít đúng cách
 MỘT VÀI CON SỐ ĐỂ SUY NGHĨ !

Khuyến cáo NICE, GINA và GOLD:

–Trước khi kê toa dụng cụ xịt – hút mới, BN cần được
huấn luyện cách sử dụng dụng cụ

–BN đã dùng dụng cụ xịt – hút phải được kiểm tra

thường xuyên kỹ thuật dùng thuốc

Thực tế:
–25% BN đang sử dụng dụng cụ xịt – hút chưa từng
được hướng dẫn cách sử dụng dụng cụ trước đó

Lavorini F, Magnan A, Dubus JC et al. Respir. Med. 102(4), 593–604 (2008)

HUẤN LUYỆN GIÚP TĂNG TỶ LỆ BỆNH
NHÂN SỬ DỤNG ĐÚNG pMDI

Giraud et al. Respir Med 2011;105:1815-1822

NỘI DUNG HUẤN LUYỆN THAY ĐỔI THEO
DỤNG CỤ HÍT CỤ THỂ

pMDI:
–Lắc bình xịt
–Phối hợp động tác
–Hít vào chậm và sâu, nín thở sau hít
DPI: ngậm kín ống ngậm, hút mạnh nhanh sâu
–Turbuhaler: để bình hút thẳng đứng, vặn đáy bình
–Accuhaler: lên cò cho đến khi nghe click
–Handihaler: nhấn nút bấm thủng viên thuốc
NỘI DUNG HUẤN LUYỆN THAY ĐỔI THEO
LẦN HUẤN LUYỆN

Lần 1: nguyên tắc 3 D

–DEMONSTRATE: biểu diễn
–DISCUSS: giải thích từng chi tiết
–DO: thực hiện lại và yêu cầu BN thực hiện
Lần tiếp nối: Nhấn mạnh DEMONSTRATE
–Yêu cầu bệnh nhân biểu diễn
–Điều chỉnh lại sai sót nếu cần

Job van der Palen. ERS 2005

HUẤN LUYỆN CHỈ BẰNG LỜI NÓI KHÔNG
BAO GIỜ ĐẦY ĐỦ !

Chú trọng yêu cầu BN biểu diễn trước mặt BS

Tránh chỉ hướng dẫn bằng lời nói:
–BS lần trước đã hướng dẫn cho bác rồi phải không ?
–Bác có cần tôi hướng dẫn / giải thích lại không ?
–Bác có hỏi thêm gì không về cách sử dụng thuốc ?
–Nếu bác có thắc mắc gì về cách sử dụng thuốc thì liên
lạc với tôi .v.v.

Job van der Palen. ERS 2005

 PHƯƠNG PHÁP HUẤN LUYỆN CÓ THỂ
LÀM THAY ĐỔI KẾT CỤC

100 97

80 75 76

62 65
61
60 53
49 trước
sau
40

20

0
chứng theo nhóm từng người dùng video

Van der Palen et al. Thorax. 1995 Nov;50(11):1183-7

 PHƯƠNG PHÁP HUẤN LUYỆN CÓ THỂ
LÀM THAY ĐỔI KẾT CỤC

Info Info
Info Info Info Info
Info Info
Info

Cá nhân Dùng video Theo nhóm

Van der Palen et al. Thorax. 1995 Nov;50(11):1183-7

 KẾT LUẬN

Sử dụng dụng cụ hít sai kỹ thuật rất phổ biến trên
lâm sàng và trong y văn
Công thức thuốc, cấu trúc dụng cụ và tương tác
bệnh nhân – dụng cụ quyết định hiệu quả & an
toàn của thuốc hít
Chỉ định dụng cụ hít phù hợp, huấn luyện bài bản
và theo dõi thường xuyên giúp tăng hiệu quả điều
trị