‫‪Clinical Guidelines‬‬ ‫הנחיות קליניו ת‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים‬

‫חיידקיים חדים של‬
‫העצמות והמפרקים בילדים‬
‫נכתב על ידי‪:‬‬
‫ד"ר אילה אסיה‬
‫פרופ' גליה גריסרו‬
‫ד"ר גילת לבני‬
‫ד"ר יעל שחור‪-‬מיוחס‬
‫פרופ' מרק אידלמן‬

‫בשם‪:‬‬
‫האיגוד הישראלי לרפואת ילדים‬
‫החוג למחלות זיהומיות בילדים‬
‫החברה לאורתופדיה פדיאטרית‪ ,‬האיגוד הישראלי לאורתופדיה‬

‫‪2 0 1 9‬‬ ‫י נ ו א ר‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬

‫המכון לאיכות ברפואה‬
‫הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא‪/‬ה ואינן באות במקום שיקול דעתו‪/‬ה בכל מצב נתון‬

‫חברי הועדה‪:‬‬
‫‪ .1‬ד"ר אילה אסיה‬
‫סגל הוראה מחלקת ילדים‪ ,‬ביה"ח "דנה"‪ ,‬מרכז רפואי סורסקי‪ ,‬תל אביב‪.‬‬
‫קופת חולים מכבי ואוניברסיטת ת"א‬
‫האיגוד הישראלי לרפואת ילדים‬
‫‪ .2‬ד"ר גילת לבני ‪)MHA), MD‬‬
‫מנהלת מח' ילדים א' ויועצת מחלות זיהומיות‪ ,‬בי"ח ע"ש "שניידר"‪ ,‬פתח תקווה‬
‫החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים‬
‫‪ .3‬ד"ר יעל שחור מיוחס‬
‫היחידה למחלות זיהומיות בילדים‪ ,‬בית חולים רות לילדים‪ ,‬רמב"ם‪ ,‬חיפה‬
‫החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים‬
‫‪ .4‬פרופ' גליה גריסרו ‪ -‬סואן‬
‫מנהלת היחידה למחלות זיהומיות ילדים‪ ,‬ב"ח דנה דואק‪ ,‬מרכז רפואי סורסקי‪ ,‬תל אביב‬
‫החוג הישראלי למחלות זיהומיות בילדים‬
‫‪ .5‬פרופ' מרק אידלמן‬
‫מנהל היחידה לאורתופדיה ילדים‪ ,‬בית חולים רות לילדים‪ ,‬רמב"ם‪ ,‬חיפה‬
‫החברה לאורתופדיה פדיאטרית‪ ,‬האיגוד הישראלי לאורתופדיה‬

‫בשם‪:‬‬
‫האיגוד הישראלי לרפואת ילדים‬
‫החוג למחלות זיהומיות בילדים‬
‫החברה לאורתופדיה פדיאטרית‪ ,‬האיגוד הישראלי לאורתופדיה‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪|2‬‬

 ‫תוכן העניינים‬
‫עמוד‬ ‫נושא‬
‫‪2‬‬ ‫חברי הועדה‬
‫‪4‬‬ ‫הקדמה‬
‫‪5‬‬ ‫דלקת עצם חדה (דע"ח)‬
‫‪16‬‬ ‫דלקת מפרקים חדה (דמ"ח)‬
‫‪23‬‬ ‫עיקרי ההמלצות‬
‫‪24‬‬ ‫סימוכין‬

‫| ‪3‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

 ‫הקדמה‬
‫הגדרות‬
‫דלקת עצם חיידקית חדה (דע"ח) ודלקת מפרק חיידקית חדה (דמ"ח) מוגדרות כאשר משך‬
‫הסימנים והתסמינים עד שבועיים לפני האבחנה‪ .‬בדלקות חדידות (סובאקוטיות) משך הסימנים‬
‫והתסמינים בין שבועיים ל‪ 3-‬חודשים עד לאבחון וטיפול‪ .‬דלקת עצם הנמשכת מעל ‪ 3‬חוד' –‬
‫מוגדרת כרונית‪ (1,2( .‬מסמך זה עוסק בדלקות עצם ומפרק חדות בילדים בלבד‪.‬‬
‫דע"ח‪ ,‬ודמ"ח הן מחלות זיהומיות המתרחשות בעיקר בשנים הראשונות לחיים‪ .‬על‪-‬אף שמחלות‬
‫אילו אינן נדירות‪ ,‬פורסמו על הטיפול בהן עד כה‪ ,‬מעט מאוד מחקרים פרוספקטיבים‪ ,‬אקראיים‬
‫כפולי סמיות‪ .‬רוב המאמרים הינם מאמרי סקירה או של מחקרים רטרוספקטיביים‪ ,‬וההנחיות‬
‫שהתפרסמו במקומות שונים מתבססות‪ ,‬בעיקר‪ ,‬על המידע הזה ועל חוות דעת מומחים‪.‬‬
‫המסמך הנוכחי הוכן על‪-‬ידי הגדרת נושאים מוסכמים מראש‪ ,‬שלגביהם אותרו עדויות מדעיות‬
‫עדכניות באמצעות חיפוש ספרות שיטתי‪ .‬המסמך גם מתבסס על ההמלצות של ה‪ESPID-‬‬
‫שהתפרסמו ב‪ .)4(2017-‬על‪-‬מנת ליצור מתאם בין הנחיות אילו של ‪ ESPID‬למתרחש בישראל‪,‬‬
‫נסקרו מאמרים מהארץ המתארים את האפידמיולוגיה המקומית‪ .‬החלק הארי של הזיהומים‬
‫החדים של העצמות או המפרקים נגרם על‪-‬ידי חיידקים ועל‪-‬כן המסמך הנוכחי מתייחס לאבחון‬
‫ולטיפול בזיהומים אלו שמקורם המטוגני‪ ,‬הנרכשים בקהילה ונגרמים על‪-‬ידי החיידקיים השכיחים‬
‫בתינוקות וילדים ללא מחלות רקע‪.‬‬
‫במסמך זה‪ ,‬יש התייחסות נפרדת לדע"ח ודמ"ח בחלק מהנושאים ובחלקם הדיון זהה כמו בפרק‬
‫הדן במזהמים ובטיפול האמפירי הדומים בשתי המחלות‪.‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪|4‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫דלקת עצם חדה (דע"ח) – ‪Acute Osteomyelitis‬‬
‫אפידמיולוגיה ופתוגנזה‬
‫בחלק הארי של הזיהומים החיידקיים החדים של העצמות‪ ,‬מעורבות העצמות הארוכות של‬
‫הגפים‪ .‬המחלה שכיחה יותר עד גיל ‪ 5‬שנים ושכיחותה משתנה‪ .‬במדינות מפותחות השכיחות היא‬
‫כ‪ 8/100,000-‬לשנה ובמדינות מתפתחות השכיחות אף גבוהה יותר (‪ .)3‬המחלה שכיחה בבנים יותר‬
‫מבנות (פרט לשנה הראשונה לחיים) (‪ .)5‬בכשליש מהמקרים מתוארת חבלה קלה קודמת בגפה‬
‫בה מתרחש הזיהום שמשמעותה אינה ברורה‪ ,‬כיוון שבגילאים אלו ילדים ממילא סובלים מחבלות‬
‫קלות מרובות בגפים‪.‬‬
‫דע"ח נגרמת בד"כ כתוצאה מפיזור המטוגני של חיידקים מזיהום מרוחק או מאתר חדירתם‬
‫לדם‪ .‬לעיתים רחוקות‪ ,‬יתכן זיהום חיידקי כתוצאה מניתוח‪ ,‬דלקת החודרת מרקמה רכה סמוכה‬
‫מזוהמת‪ ,‬או בעקבות שבר פתוח‪ .‬שכיחות הזיהום ההמטוגני גבוהה בילדים צעירים‪ ,‬עקב אספקת‬
‫הדם העשירה לעצמות‪ .‬החיידק חודר למח העצם ובהמשך לעצם עצמה דרך העורקים המזינים‬
‫(‪ (Nutrient arteries‬ומשם עובר לרשת הקפילרות ושם עקב זרימת דם איטית‪ ,‬הוא מתרבה‬
‫ועובר לחלק הסחוסי של המטפיזה‪ .‬חיידקים המתרבים בקצות הקפילרות יוצרים מושבות גדולות‬
‫המעכבות פעילות פגוציטית וחדירת האנטיביוטיקה‪ .‬בהמשך‪ ,‬נוצר מוקד זיהום במח העצם‬
‫המתפשט אל הקורטקס הפנימי וממנו לעצם‪ .‬כאמור‪ ,‬האתר השכיח ביותר לזיהום הוא במטפיזה‪,‬‬
‫בקרבת לוחית הגדילה‪ .‬עובדה זו מדגישה את הצורך באיבחון וטיפול מהירים‪.‬‬
‫המחוללים של דע"ח ודמ"ח (טבלה מספר‪)1‬‬
‫בילד הבריא‪ ,‬בדרך כלל‪ ,‬הטיפול הראשוני אמור להיות יעיל כנגד החיידקים השכיחים הגורמים‬
‫לזיהום‪ .‬בהחלטה על טיפול אמפירי יש להתייחס למזהמים שכיחים בהתייחס לגילו ולאפידמיולוגיה‬
‫מקומית‪.‬‬
‫המחולל השכיח ביותר הגורם לדע"ח ודמ"ח בכל הגילאים הוא ‪(S.aureus) Staphylococcus‬‬
‫)‪Group B streptococcus (GBS‬‬ ‫‪ .aureus‬בילודים‪ ,‬המחוללים השכיחים כוללים‪ ,‬בנוסף‪ ,‬גם‬
‫ומתגים גראם שליליים שמקורם בתעלת הלידה‪.‬‬
‫‪Group A‬‬ ‫בילדים הצעירים מגיל ‪ 5‬שנים יש להביא בחשבון בנוסף‪ ,‬מחוללים אחרים כמו‪:‬‬
‫‪Streptococcus (GAS), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) ,Kingella kingae,‬‬
‫ובאופן נדיר מאוד ‪(Haemophylus influenzae type B‬הגורם לדמ"ח בילדים שאינם מחוסנים‬
‫כיאות או בילדים עם חסר חיסוני בעיקר הומורלי)‪.‬‬
‫בילדים מעל גיל ‪ 5‬שנים ‪ S.aureus‬ו‪ GAS-‬הם המחוללים הנפוצים ביותר‪.‬‬
‫מחוללים נוספים פחות שכיחים כוללים‪, ,Neisseria meningitides, Salmonella spp :‬ו‪Neisseria-‬‬
‫‪( gonorrhoeae‬בעיקר‪ ,‬במתבגרים פעילים מבחינה מינית)‪.‬‬

‫| ‪5‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 :1 ‫טבלה מספר‬
.‫המחוללים השכיחים לפי קבוצות גיל שגורמים לדע"ח ודמ"ח‬
‫מחולל‬ ‫גיל‬
Staphylococcus aureus
Escherichia coli and other Gram-
negative bacteria
Group B Streptococcus ‫ חודשים‬3 < ‫תינוק‬
Candida albicans Neisseria
gonorrhoeae (newborns)

Staphylococcus aureus Kingella kingae

Group A Streptococcus
Streptococcus pneumoniae
especially under 2 yr old) ‫ שנים‬5 - ‫ חודשים‬3
Haemophilus influenzae type b (Very
rare in well-immunized populations)

Staphylococcus aureus
Group A Streptococcus
Neisseria gonorrhoeae ‫ שנים‬5 > ‫ילד‬
(in sexually active adolescents)

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ |6

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫‪ –Staphylococcus aureus‬כאמור‪ ,‬הוא המחולל השכיח ביותר בכל גיל הגורם לדע"ח‪ .‬רוב‬
‫ה‪methicillin-‬‬ ‫הזנים בישראל רגישים למתיצילין )‪ ,(MSSA‬אך ישנן עדויות על עליה בשכיחות‬
‫)‪ .resistant Staphylococcus aureus (MRSA‬לאחרונה‪ ,‬נמצאו חיידקי ‪ MRSA‬השייכים ל‬
‫‪ Clone -‬אחד וגורמים לזיהומי עור ורקמות רכות בילדים בדואים בנגב‪ .‬עליה כזו לא נמצאה‬
‫במחקר שבדק אתיולוגיה זיהומית לדע"ח ו דמ"ח‪ .‬על‪-‬כן‪ ,‬ישנה חשיבות רבה להמשך המעקב‬
‫אחר האפידמיולוגיה של החיידק (‪ .)10‬הטיפול האמפירי בדע"ח משתנה בין אזורים בהם השכיחות‬
‫של )‪ Community associated MRSA (CA-MRSA‬נמוכה מ ‪ 10-15%‬לבין אזורים שהשכיחות‬
‫היא גבוהה יותר ואז יש צורך לתת טיפול אמפירי גם ל ‪ .CA-MRSA‬בשלב זה‪ ,‬אין המלצה בישראל‬
‫לכלול טיפול אמפירי נגד ‪ ,CA-MRSA‬אלא‪ ,‬בהתאם לתשובת התרבית והרגישות (‪ .)11,12‬במקרה של‬
‫חוסר תגובה לטיפול מקובל‪ ,‬יש לבדוק באנמנזה נסיעה לארצות זרות כולל ארה"ב‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש שיעור משמעותי‪ ,‬עד ‪ ,30%‬של חיידקי ‪ S.aureus‬עם עמידות מושרית ל‪-‬קלינדמיצין‬
‫ולכן‪ ,‬טיפול אמפירי בקלינדמיצין בלבד בדע"ח ודמ"ח עלול להיכשל (‪.)36,37‬‬
‫‪ - Kingella kingae‬קוקובצילוס גראם שלילי‪ ,‬שכיח כמחולל של דע"ח ודמ"ח בעיקר‪ ,‬בילדים‬
‫עד גיל ‪ 5‬שנים עם שיא היארעות בילדים עד גיל שנתיים‪ .‬החיידק באופן כללי‪ ,‬גורם לדמ"ח יותר‬
‫מלדע"ח (ראה הפרק על דמ"ח)‪ .‬החיידק מהווה חלק מהפלורה של חיידקי חלל הפה של ילדים‬
‫צעירים‪ ,‬ולכן‪ ,‬פעמים רבות מקדים את הזיהום בשלד זיהום במערכת הנשימה העליונה‪ ,‬אפטות‬
‫בפה‪ ,‬או שלשולים ומשם החדירה למחזור הדם‪ .‬החיידק רגיש בד"כ לאמפיצילין‪ ,‬צפלוספורינים‪,‬‬
‫ורספרים‪ ,‬אולם עמיד לקלינדמיצין וונקומיצין‪ .‬לחיידק יש יכולת לייצר בטא לקטמאז ‪ -‬מסוג‬
‫פנצילינאז‪ .‬במאמר שפורסם לאחרונה נמצא ש ‪ 26%‬מהזנים ייצרו את האנזים‪ .‬הההמלצה על‪-‬כן‬
‫היא שבחשד לזיהום בקינגלה יש לטפל אמפירית בצפלוספורינים מהדור הראשון או השני וכן‪,‬‬
‫ניתן גם ב‪-‬באמוקסיצילין‪-‬קלבולונאט‪ .‬מעבר לטיפול בפניצילין יעשה רק לאחר בידוד החיידק‬
‫ואיפיון רגישותו (‪.)13‬‬
‫דע"ח הנגרמת על‪-‬ידי ‪ Kingella kingae‬יכולה להתבטא במחלה קלה‪ ,‬עם מדדי דלקת נמוכים‬
‫וספירת דם תקינה‪ .‬נדרשת עירנות לאיבחון המחלה במקרים אלו‪.‬‬
‫כאמור‪ ,S.peumoniae ,‬ו‪ GAS-‬אף הם גורמים לדע"ח ודמ"ח‪ ,‬בשכיחות נמוכה יותר‪ ,‬בקבוצות‬
‫הגיל השונות (טבלה מספר ‪ .)1‬בקרב חולים עם אנמיה חרמשית יתכן זיהום ע"י ‪.Salmonella‬‬
‫בישראל‪ ,‬בנוסף למזהמים שצויינו תוארו מקרים של זיהומים הנגרמים ע"י ‪ Brucella‬ו‪,Q fever -‬‬
‫להלן פרוט קצר על מזהמים אלו‪:‬‬
‫‪– Brucella‬מתג גראם שלילי קצר שאדם נדבק בו בדר"כ ע"י צריכת מוצרי חלב לא מפוסטרים‪,‬‬
‫או כתוצאה מחשיפה לבעלי חיים נגועים כולל שליה (חקלאים‪ ,‬וטרינרים)‪ .‬תוארו מקרי תחלואה‬
‫בעקבות צריכת חלב נאקות‪ .‬הזיהום מתבטא בד"כ בדלקת מפרקים גדולים כולל ‪Sacroiilitis‬‬
‫ובעצמות אופייני – ‪ .Vertebral osteomyelitis‬המחלה מתפתחת באופן תת‪-‬חריף‪ ,‬ולעיתים‪ ,‬יש‬
‫יותר ממקרה אחד במשפחה עקב חשיפה לאותו מקור מזוהם‪ .‬ניתן לזהות את החיידק בתרבית‬
‫הדם ‪ -‬ברוב המקרים‪ ,‬צמיחה בבקבוק של תרבית דם (רק ‪ )Bactec‬נצפית בתוך פחות מ‪5-‬‬
‫ימים‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן להיעזר בבדיקות סרולוגיות בהן יש לציין את בדיקת ה‪– Rose Bengal-‬‬
‫המאפשרת זיהוי מהיר של נוגדנים לחיידק בסרום (‪ .)14-16‬הטיפול בברוצלה משתנה בהתאם לגיל‬
‫ולמיקום‪ .‬ככלל‪ ,‬יש יתרון לטיפול משולב‪ .‬בילדים מעל גיל ‪ 8‬שנים נתן לתת דוקסיציקלין למשך‬
‫‪ 6‬שבועות ובשבוע הראשון להוסיף לטיפול גנטמיצין‪ .‬אפשרות שניה היא שילוב של דוקסיציקלין‬

‫| ‪7‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫עם ריפמפיצין למשך ‪ 6‬שבועות‪ .‬בילדים צעירים מגיל ‪ 8‬שנים מומלץ לטפל ב‪-‬טרימתופרים‪/‬‬
‫סולפאמתוקסזול וריפמפיצין למשך ‪ 6‬שבועות‪ .‬יש לשים לב‪ ,‬כי לעיתים‪ ,‬במקרים הלא שכיחים‬
‫של ‪ Vertebral osteomyelitis‬או דע"ח יש ערך בטיפול ממושך יותר של כ‪ 12-‬שבועות‪ .‬במקרים‬
‫אלו נתן לשקול ייעוץ של מומחה למחלות זיהומיות (‪.)59‬‬
‫‪ - Q FEVER‬המחלה נגרמת ע"י חיידק תוך תאי בשם ‪ Coxiella burnetii‬שמקורו בבעלי חיים‪.‬‬
‫למחלה שני מצבים (חד וכרוני)‪ .‬המצב הכרוני שכיח יותר במבוגרים ומתבטא בד"כ בדלקת פנים‬
‫הלב (אנדוקרדיטיס)‪ .‬בילדים המחלה אינה שכיחה והיא יכולה להתבטא גם כדלקת עצם כרונית‪.‬‬
‫מומלץ לחשוב על אתיולוגיה זו במקרים בהם יש תגובה איטית או העדר תגובה לטיפול ובמקרים‬
‫בהם המהלך מלכתחילה הוא תת‪-‬חריף או כרוני‪ ,‬לעיתים‪ ,‬מולטיפוקאלי ולאו דווקא בילדים‬
‫שבאים מאיזור כפרי‪.‬‬
‫האבחנה נעשית ע"י בדיקה סרולוגית למחלה (‪ )Phase 1‬או במקרים בהם נעשית ביופסיה ‪-‬‬
‫הדגמה של גרנולומות וזיהוי החיידק בהן בעזרת בדיקת ‪ PCR‬ייחודית למחולל (נעשית במרכז‬
‫הארצי לריקציה וקדחת ‪ Q‬בנס ציונה)‪ .‬החיידק רגיש ‪ In vitro‬רגיש לריפמפיצין‪ ,‬טרימתופרים‪/‬‬
‫סולפאמתוקסזול וטטרציקלינים ובעל רגישות משתנה לקינולונים‪ .‬הטיפול במקרים אלו ממושך‬
‫ומשתנה‪ ,‬ומומלץ לפנות לייעוץ מומחה במחלות זיהומיות (‪.)17-19‬‬
‫הביטוי הקליני של דע"ח‬
‫דע"ח יכולה לפגוע בכל אחת מהעצמות‪ ,‬אולם היא שכיחה יותר בעצמות ארוכות‪ ,‬ויותר בפלג‬
‫גוף תחתון בהן זרימת הדם היא הגבוהה ביותר (טבלה מספר ‪ .)2‬הביטוי הקליני של דע"ח שונה‬
‫בגילאים שונים‪ .‬עד גיל ‪ 18‬חודשים‪ ,‬קיימים כלי דם המחברים בין המטפיזה לאפיפיזה‪ .‬כתוצאה‬
‫מכך‪ ,‬זיהום מטפיזרי מתפשט לאפיפיזה ומשם לרווח הבין מפרקי‪ ,‬כך שהזיהום בדר"כ מערב פרק‬
‫ועצם ‪ .Osteoarticular infection -‬הסכנה בגיל זה‪ ,‬על כן‪ ,‬לפגיעה איסכמית בפלטת הצמיחה‬
‫גדולה יותר‪ .‬במפרקי הירכיים והכתפיים המטפיזה היא תוך קפסולרית ולכן‪ ,‬אף בגילאים מאוחרים‬
‫יש יותר סכנה של מעורבות המפרק בנוסף לעצם‪.‬‬
‫התסמינים והסימנים האופייניים בכל דע"ח הם – כאב‪ ,‬סירוב להשתמש בגפה‪ ,‬חום‪( ,‬שיעלה‬
‫פעמים רבות לפני הגעת הזיהום לעצם)‪ ,‬ובבדיקה – יתכנו אודם‪ ,‬חום מקומי ונפיחות על פני‬
‫אזור העצם הנגוע‪ .‬בתינוקות צעירים הביטוי יכול להיות – פסאודופראליזיס (מצב דמוי שיתוק)‬
‫ובגדולים יותר‪ ,‬כשניתן לקבל שיתוף פעולה‪ ,‬אופיינית רגישות נקודתית‪.‬‬
‫דע"ח ביילודים אינה שכיחה והסימנים והתסמינים אינם ספציפיים וכוללים חום‪ ,‬אי‪-‬שקט‪,‬‬
‫נפיחות בגפה וירידה בתנועתיות הגפה‪ .‬ל‪ 20-50%-‬מהיילודים יש מעורבות של מספר אתרים‪.‬‬
‫המחוללים השכיחים כוללים ‪ S.aureus, Group B streptococcus‬ומחוללים שמקורם בתעלת‬
‫הלידה‪ .‬הזיהום יכול להוביל לנזק שאריתי ב‪ 6-50%-‬מהמקרים‪ ,‬ובמקרים אלו מומלץ לשקול‬
‫ייעוץ מומחה למחלות זיהומיות ומעקב צמוד (‪.)40 ,38‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪|8‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫טבלה מספר ‪:2‬‬
‫(‪)6‬‬
‫התפלגות היארעות דע"ח בעצמות השונות‬
‫עצם‬ ‫(‪)%‬‬
‫‪Femur‬‬ ‫‪23-29‬‬
‫‪Tibia‬‬ ‫‪19-26‬‬
‫‪Humerus‬‬ ‫‪5-13‬‬
‫‪Fibula‬‬ ‫‪4-10‬‬
‫‪Calcaneus‬‬ ‫‪4-11‬‬
‫‪Radius‬‬ ‫‪1-4‬‬
‫‪Other‬‬ ‫‪~1‬‬

‫| ‪9‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫האבחנה של דע"ח (טבלה מספר ‪:)3‬‬
‫אבחנה של דע"ח מבוססת על שילוב של אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית‪ ,‬בדיקות מעבדה והדמיה‪.‬‬
‫בדיקות המעבדה‪:‬‬
‫‪ .1‬תרבית דם‪ :‬מומלץ לקחת תרבית דם בכל מקרה חשוד‪ ,‬גם בהעדר חום ולפני תחילת טיפול‬
‫אנטיביוטי‪ .‬כ‪ 30-40%-‬מתרביות דם הן חיוביות (‪.)7‬‬
‫‪ .2‬תרבית עצם ‪ /‬ביופסיה‪ :‬במחקרים שבדקו את החשיבות של תרבית חיובית על המהלך‬
‫והטיפול‪ ,‬נמצא שילדים בהם תרביות הדם והעצם היו שליליות טופלו באופן דומה לאילו‬
‫אצלם היו התרביות חיוביות‪ .‬על‪-‬כן‪ ,‬אין צורך לדגום את העצם לפני תחילת הטיפול‪ .‬במקרים‬
‫בהם יש סיבוך מקומי (אבצס‪ ,‬סקווסטרום) או אם אין שיפור קליני תחת טיפול אנטיביוטי‬
‫מקובל במשך מספר ימים‪ ,‬יש לשקול ביופסיה‪/‬התערבות מקומית‪ .‬שיעור התרביות החיוביות‬
‫בעצם לפי הספרות נע סביב ‪.)7(30%‬‬
‫‪ .3‬ניקור ממפרק או מעצם יש לשים חלק מהדגימה בבקבוק של תרבית דם‪ ,‬שם קרקע המזון‬
‫מעודדת את צמיחת החיידקים בעיקר קינגלה ומעלה את יכולת בידוד החיידקים‪.‬‬
‫‪ .4‬שימוש ב‪ ,PCR-‬בעיקר כשהמזהם הוא ‪ Kingella kingae‬מעלה את יכולת זיהוי המחולל‬
‫)‪.)8‬‬
‫‪ .5‬ספירת דם‪ :‬ספירת תאים לבנים יכולה להיות גבוהה‪ ,‬נמוכה או תקינה‪ .‬לעיתים הספירה יכולה‬
‫לעזור באבחנה מבדלת של ממאירות עם מעורבות לשד העצם‪.‬‬
‫‪ .6‬מדדי דלקת‪ :‬שקיעת דם (ש"ד) ו‪ CRP-‬אופייני למצוא עליה‪ CRP ,‬עולה מוקדם יותר (תוך‬
‫כ‪ 48-‬שע' מתחילת המחלה)‪ .‬מדדים אלו חשובים ביותר לצורך מעקב אך בדיקה תקינה אינה‬
‫שוללת זיהום‪ ,‬במיוחד במקרים של קינגלה כמחולל‪.‬‬
‫‪ .7‬בדיקות דימות‪ MRI :‬משמש כבדיקת הבחירה לזיהוי דע"ח‪ ,‬אולם קיימות אפשרויות אחרות‬
‫(טבלה מספר ‪.)3‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 10‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫טבלה מספר ‪– 3‬‬
‫בדיקות הדימות לאיבחון דע"ח (מתבסס על טבלה מהנחיות ה‪ESPID-‬‬
‫(‪)4‬‬
‫לטיפול בזיהומי שלד)‬
‫הערות‬ ‫חסרונות‬ ‫יתרונות‬ ‫סוג הדמיה‬
‫מומלץ לבצע בכל ילד‬ ‫ממצא מחשיד מופיע‬ ‫‪ .1‬רגיש לזיהוי שבר‪/‬‬
‫כבסיס‪/‬לפני תחילת‬ ‫רק לאחר ‪ 10-14‬ימים‬ ‫תגובה ברקמות רכות‬
‫טיפול ולפי הצורך‬ ‫מתחילת המחלה‬ ‫‪ .2‬רמת קרינה נמוכה‬
‫כמעקב‬ ‫(למעט יילודים בהם‬ ‫צילום רנטגן‬
‫הביטוי הרנטגני לזיהום‬ ‫‪ .3‬זמין‬
‫מתרחש כבר בימים‬ ‫‪ .4‬עלות נמוכה‬
‫ראשונים למחלה)‬
‫כתלות במיומנות‬ ‫‪ .1‬רגישות נמוכה לזיהוי‬ ‫‪ .1‬בשילוב עם זיהום‬
‫הבודק‪ ,‬יכול להתאים‬ ‫זיהום עצם‬ ‫במפרק להדגמת נוזל‬
‫גם במקרים של רגישות‬ ‫‪ .2‬לא מתאים לכל‬ ‫‪ .2‬מזהה מורסה‬
‫ממוקמת ובאיזורים כגון‬ ‫האתרים‬ ‫תת‪-‬פריאוסטלית‬ ‫)‪(US‬‬
‫(‪)9‬‬
‫הסטרנום‬
‫‪ .3‬ללא קרינה‬
‫‪ .4‬עלות נמוכה‬
‫עקב רמת קרינה גבוהה‬ ‫‪ .1‬רמת קרינה גבוהה‬ ‫‪ .1‬רגישות כ‪85-90%-‬‬
‫‪( 3-6mSv‬שווה ערך יש לשקול את הצורך‬ ‫‪ .2‬מיפוי כלל גופי‬
‫בשימוש באמצעי זה‬ ‫ל‪ 200-750-‬צילומי‬ ‫נותן מענה במקרים‬
‫לעומת אפשרויות‬ ‫חזה)‬ ‫כשקשה למקם את‬
‫‪ .2‬לעיתים כרוך בסדציה האיבחון האחרות‬ ‫האיזור המעורב או‬ ‫מיפוי עצם עם‬
‫‪ .3‬רגישות נמוכה‬ ‫כשקיימת מעורבות‬ ‫טכנציום )‪(CT‬‬
‫בתקופת הילוד‬ ‫של מספר אתרים‬
‫‪ .3‬עלות נמוכה‬
‫‪ .4‬זמינות גבוהה‬

‫בדיקת הבחירה לזיהוי‬ ‫‪ .1‬זמינות משתנה‬ ‫‪ .1‬רגישות גבוהה‬

‫אוסטיאומיאליטיס‬ ‫‪ .2‬צורך בהרדמה מלאה‬ ‫‪ .2‬לא כרוך בקרינה‬
‫ממוקם‪.‬‬ ‫של ילדים צעירים‬
‫‪ MRI‬כלל גופי הוכח‬ ‫‪ .3‬עלות גבוהה‬
‫כיעיל גם במקרים‬ ‫‪MRI‬‬
‫בהם היו מספר אתרים‬ ‫‪ .4‬לא יגלה נגעים‬
‫מעורבים‪.‬‬ ‫שאינם במקום הנבדק‬

‫שמור למקרים בהם‬ ‫‪ .1‬כרוך בסדציה או‬ ‫איתור סיבוכים כדוגמת‬
‫זמינות ‪ MRI‬נמוכה ויש‬ ‫הרדמה‬ ‫אבצס‬
‫צורך לקבל החלטה על‬ ‫‪ .2‬רמת קרינה גבוהה‬ ‫‪CT‬‬
‫טיפול כירורגי‬ ‫(משתנה מאתר‬
‫לאתר)‬

‫| ‪11‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫הטיפול בדע"ח ודמ"ח והמעקב בהמשך‬
‫בפרק זה נדון בכמה נקודות‪:‬‬
‫א‪ .‬סוג הטיפול האנטיביוטי האמפירי ובהמשך הטיפול האנטיביוטי הפומי בדע"ח ודמ"ח‪.‬‬
‫ב‪ .‬משך הטיפול הכולל‪.‬‬
‫ג ‪ .‬המעבר מטיפול תוך‪-‬ורידי לטיפול פומי‪.‬‬
‫ד ‪ .‬אופן המעקב האמבולטורי לאחר השחרור‪.‬‬
‫הטיפול האמפירי בדע"ח ודמ"ח (טבלאות מספר ‪ 4‬ו‪)5-‬‬
‫בילד הבריא בדרך כלל הטיפול הראשוני אמור להיות יעיל כנגד החיידקים השכיחים הגורמים‬
‫לזיהום בעיקר ‪ S.aureus‬ו‪ .Kingella kingae-‬בילודים צעירים‪ ,‬יש להתייחס בטיפול לאפשרות‬
‫של זיהום מחיידקים גרם שליליים האופייניים לגיל הילוד‪( .‬ראה טבלה מספר ‪ .)4‬שינוי‪ ,‬או‬
‫הרחבת טווח הטיפול תלויים בגיל‪ ,‬בסוג הזיהום ובאנמנזה מכוונת‪ .‬עקב חדירה חלקית לעצם‬
‫ולמפרק‪ ,‬מומלץ לתת מינונים מקסימלים לטיפול בדע"ח ודמ"ח (טבלה מספר ‪.)5‬‬
‫טבלה מספר ‪:4‬‬
‫טיפול אמפירי בהתאם לגיל‬
‫טיפול אמפירי‬ ‫גיל‬
‫‪Cefazolin (or *ASP) + gentamicin; (ASP‬‬
‫תינוק< ‪ 3‬חודשים‬
‫)‪+ cefotaxime may be an alternative‬‬
‫‪Cefazolin, Cefuroxime or ASP‬‬
‫‪ 3‬חודשים ‪ 5 -‬שנים‬
‫‪**Or Amoxicillin-clavulanate‬‬

‫‪IV ASP or cefazolin‬‬ ‫ילד > ‪ 5‬שנים‬

‫*‪Anti-staphylococcal penicillin‬‬

‫‪ **Amoxicillin-clavulanate‬הינו פעיל כנגד החיידקים השכיחים‪ ,‬אך נמצא בעדיפות נמוכה‬

‫מצפלוספורינים ולפניצילינים נוגדי סטפילוקוקים כיוון שהוא פוגע גם בחיידקים גרם שליליים‬
‫ואנארובים שאינם רלוונטיים לזיהומי שלד‪ .‬כמו כן‪ ,‬שכיחות תופעות הלוואי הגסטרואינטסטינליות‬
‫שלו היא עד פי שלוש לעומת האפשרויות האחרות‪.‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 12‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 :5 ‫טבלה מספר‬
‫ הטבלה מבוססת על‬.‫מינוני התכשירים האנטיביוטיים בדע"ח ודמ"ח‬
)4(
ESPID-‫המלצות ה‬
Agent (commercial name Dosage mg/Kg/ day Maximal daily dose
)in Israel )…Devided by( )gr(

200
IV Oxacillin (Orbenin) 12
Q 4-6 h

150
IV Cefazolin (Cefamezine) 6
Q8h

150
IV Cefuroxime (Zinacef) 6
Q8h
30-40
*IV Clindamycin (Dalacin C) 2.7
Q 6- 8 h
PO Cephalexin (ceforal, 75- 120
3-4
cefovit) Q8h
PO Amoxicillin-clavulonic 120 (amoxicillin) 3 gr amoxicillin,
acid (Augmentin) Q8h clavulonic acid 125 mg
30-40
PO Clindamycin (Dalacin C) 1.35
Q8h
60
Vancomycin ‫לפי רמת התרופה בדם‬
Q8h
200
Ampicillin Q8h 12

IV/PO Trimethoprim/ 8-12( TMP)

Sulfamethoxazole (TMP- 320 mg
SMX, Resprim) Q 12 h

‫ עקב השכיחות‬,‫ וכן‬,‫*קלינדמיצין לא ינתן כטיפול יחיד אמפירי כיוון שאינו יעיל נגד קינגלה‬
.‫הגבוהה יחסית בישראל של סטפילוקוקים העמידים לקלינדמיצין‬

13 | ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫משך הטיפול האנטיביוטי בדע"ח ודמ"ח‬
‫מעטים הם המחקרים הפרוספקטיבים המבוקרים העוסקים במשך הטיפול האנטיביוטי בדע"ח‪,‬‬
‫דבר מה שמקשה על ניתוח מבוסס ראיות‪ .‬המידע שנאסף עד כה‪ ,‬עוסק גם בילדים בריאים‬
‫ללא מחלות רקע משמעותיות ובכאלה שלא חל עיכוב מעל מספר ימים מהופעת הסימפטומים‬
‫לתחילת טיפול‪ .‬ניתן לסכם את המידע כך‪ :‬משך הטיפול האנטיביוטי המקובל בהתאם לחומרת‬
‫ומהלך הזיהום נע בין ‪ 3-6‬שבועות‪ .‬מחקרים מהעבר הרחוק הראו כישלון טיפולי עם הישנות‬
‫הזיהום (‪ )Recurrence or relapse‬כשניתן טיפול תוך‪-‬ורידי קצר מ‪ 3-‬שבועות (‪ .)20‬בניגוד לכך‪,‬‬
‫בשנים האחרונות‪ ,‬הועלו ספקות בקשר לקביעה זו והחלו להתפרסם מאמרים המראים שניתן‬
‫לקצר הן את משך הטיפול התוך‪-‬ורידי והן את משך הטיפול כולו ל‪ 3-‬שבועות‪ ,‬אולם‪ ,‬מודגש‬
‫שנדרשים מחקרים פרוספקטיביים עם תקופות מעקב ארוכות לשם אישור מידע זה (‪ .)21-26‬ניתן‬
‫להפסיק טיפול כשיש שיפור ניכר בסמפטומים וכשערך ה ‪ .)24( )<20mg /L) CRP<2mg\dl‬בכל‬
‫מקרה‪ ,‬כשהמהלך מסובך או מדובר בחולה עם מחלת רקע מומלץ להתייעץ עם מומחה למחלות‬
‫זיהומיות בילדים‪.‬‬
‫מעבר מטיפול תוך‪-‬ורידי לטיפול פומי‬
‫החיסרון בטיפול ורידי ממושך הוא משך אשפוז ארוך יותר וכן‪ ,‬תחלואה שמתלווה לטיפול זה‪ ,‬כמו‬
‫תופעות של רגישות יתר לתרופה וסיבוכים הקשורים להרדמה הנדרשת לצורך התקנת העירוי‬
‫הורידי ולעירוי עצמו (‪.)27,28‬‬
‫ההחלטה על מעבר לטיפול פומי מסתמכת על שיפור קליני ומעבדתי‪ .‬חזרת חום הגוף לנורמה‬
‫הכרחית על‪-‬מנת לשקול מעבר לטיפול פומי‪ .‬השיפור הקליני מתבטא בירידה בכאב ובשיפור‬
‫תנועתיות הגפה‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬שאין מדדים סטנדרטים לשיפור זה ויחד עם זאת אין הכרח לחזרה‬
‫לתנועתיות מלאה‪ .‬במדדים המעבדתיים יש לראות שיפור כשבמחקרים שונים מצויין ש‪CRP -‬‬
‫הינו מדד רגיש‪ ,‬עם תגובה מהירה יותר מזו של שקיעת הדם (‪ .)29,30‬בהנחיות ה‪ )4( ESPID-‬ההמלצה‬
‫היא שבירידה של ‪ 30-50%‬מערך ה‪ CRP-‬בעת תחילת הטיפול‪ ,‬ניתן לעבור לטיפול פומי‪ ,‬אולם‬
‫אין ערך מספרי מדוייק שעל‪-‬פיו ניתן להחליט על הפסקת הטיפול הורידי‪ .‬ככלל‪ ,‬אין מדובר‬
‫בהכרח על חזרת ערך ה‪ CRP-‬לנורמה‪ ,‬אלא‪ ,‬על מגמה של ירידה ברורה‪ .‬רמת הכדוריות הלבנות‬
‫בדם נמצאה כמדד פחות יעיל (‪ .)30‬מחקרים רבים ממליצים על טיפול ורידי של כ‪ 4-7-‬ימים‪,‬‬
‫בהתאם לתמונה הקלינית והמעבדתית (‪.)31-35‬‬
‫טיפולים נוספים בדע"ח‬
‫ניקוז כירורגי ‪ -‬כיום‪ ,‬רוב המקרים מתגלים בשלב מוקדם ולכן מגיבים היטב לטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫התוויה לניקוז כירורגי קיימת במקרים שקיימת הוכחה קלינית או הדמייתית להצטברות מוגלה‬
‫באזור הסב‪-‬פריאוסטלי או בתוך‪-‬לשדי וכן‪ ,‬במקרים שאינם מגיבים לטפול תרופתי‪.‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 14‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫מעקב לאחר האשפוז והטיפול‬
‫מטרת המעקב לאחר השחרור מהאשפוז ותחילת הטיפול הפומי היא לוודא את דעיכת התהליך‬
‫הדלקתי עד ההבראה‪ .‬המעקב נעשה על‪-‬ידי הבדיקה הקלינית ובדיקות המעבדה (בעיקר ספירת‬
‫הדם וה‪ .)CRP/ESR-‬לאחר הגעה לערכים תקינים של מדדי דלקת אין צורך בבדיקות דם נוספות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬צילום של האיזור הנגוע שידגים את הנגע הגרמי והיווצרות של שוליים סקלרוטיים‬
‫המקיפים את הנגע יעידו על הכלה של התהליך בתוך העצם כחלק מהריפוי‪ .‬המעקב בשלב‬
‫הראשוני צריך להיעשות ע"י אורתופד ילדים וזיהומולוג ילדים‪ .‬לטווח ארוך המעקב יעשה ע"י‬
‫אורתופד ילדים‪.‬‬
‫לאור כל זאת גיבשה הוועדה את הההמלצות הבאות‬
‫‪ .1‬משך הטיפול הכולל ב–דע"ח מותנה בקליניקה‪ ,‬בערכי מעבדה כשהדגש הוא על מהירות‬
‫השיפור בעיקר בערך ה‪ CRP/ESR-‬ולא על מדדים תקינים לחלוטין בעת סיום הטיפול‪ .‬צילום‬
‫שאינו תקין לחלוטין אינו מהווה בהכרח התוויה להמשך טיפול‪ ,‬אולם‪ ,‬במצב זה נדרש מעקב‬
‫צמוד יותר (ראה הנחיות על מעקב בהמשך)‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬ניתן לטפל במשך כ‪ 3-‬עד ‪4‬‬
‫שבועות בכפוף להתוויות שהוזכרו‪.‬‬
‫‪ .2‬ניתן לקצר את משך הטיפול הורידי‪ ,‬ברוב המקרים אף לימים בודדים‪ .‬בעת מעבר לטיפול‬
‫פומי הילד צריך להיות ללא חום (< ‪ ,) 38°c‬קיים שיפור בתנועתיות הגפה והכאב וערכי ה‬
‫‪ CRP/ESR‬צריכים להראות מגמה ברורה של שיפור‪.‬‬
‫‪ .3‬על מנת לקצר הן את משך טיפול הורידי והן את משך הטיפול הכולל‪ ,‬יש לוודא שתהיה‬
‫אפשרות למעקב צמוד וממושך כשנה לאחר סיום האשפוז (בהתאם להנחיות המעקב)‪ ,‬וכן‬
‫לוודא שתהיה היענות ושיתוף פעולה עם המשפחה בעת מתן הטיפול הפומי‪.‬‬
‫‪.4‬מעקב מרפאתי‪ :‬מקובל לראות את הילד לאחר ‪ 6‬שבועות‪ 3 ,‬חודשים ושנה מיום השחרור‬
‫מבית‪-‬החולים‪ .‬במקרים שבהם המוקד הזיהומי נמצא סמוך ללוחית הצמיחה ויש סכנה לקיצור‬
‫או עיוות הגפה בשל פגיעה בלוחית הצמיחה‪ ,‬המעקב ימשך עד סיום צמיחת השלד‪ ,‬כאשר‬
‫השנתיים הראשונות הן הקריטיות להיווצרות השינויים הנ"ל‪ .‬במידה‪ ,‬ואין סימנים לפגיעה‬
‫בלוחיות הצמיחה במהלך השנתיים הראשונות‪ ,‬ניתן להזמין את הילד לבדיקה נוספת לקראת‬
‫סוף העשור הראשון לחיים ובמהלך שנות הצמיחה המהירה של גיל ההתבגרות (‪ 11-13‬שנים‬
‫בבנות‪ 13-15 ,‬שנים בבנים)‬

‫| ‪15‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫דלקת מפרקים חיידקית (דמ"ח) בתינוקות‬
‫וילדים‬
‫אפידמיולוגיה (טבלה מספר ‪)6‬‬
‫דמ"ח בילדים קיימת בכל קבוצות הגיל אבל שיא התחלואה הוא בגיל צעיר מ ‪ 3‬שנים‪ .‬שכיחות‬
‫המחלה בילדים גבוהה מהשכיחות במבוגרים והיא שונה במדינות שונות בעולם‪ .‬במדינות מפותחות‬
‫היא כ‪ 4 :100,000-‬ילדים לשנה‪ .‬בנים נפגעים יותר מבנות‪ .‬ברוב הילדים עם דמ"ח הסימנים‬
‫והתסמינים מתחילים פחות משבועיים לפני האשפוז ותחילת הטיפול‪ .‬לרוב הילדים החולים אין‬
‫מחלת רקע אך גורמי סיכון למחלה כוללים‪ :‬טראומה כהה מינורית‪ ,‬פצעים פתוחים‪ ,‬חסר אימוני‪,‬‬
‫המוגלובינופטיה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬שימוש בסמים בהזרקה‪ ,‬דלקת פרקים ראומטית‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬מדובר‬
‫על מחלה במפרק אחד‪ .‬המפרקים של הגפיים התחתונות הם הנפוצים ביותר‪ .‬המפרקים השכיחים‬
‫הם מפרק הברך‪ ,‬מפרק הירך והקרסול‪ .‬הברך הוא המפרק הנפוץ ביותר לדמ"ח ואח"כ הירך‬
‫והקרסול‪ .‬מעורבות הגפיים העליונות נדירה יותר ובהם מפרק שורש כף היד הוא הנפוץ ביותר‬
‫ואחריו המרפק והכתף‪.‬‬
‫טבלה מספר ‪:6‬‬
‫(‪)4‬‬
‫השכיחות היחסית של המפרקים השונים בדמ"ח בילדים‬
‫מפרק‬ ‫שכיחות (‪)%‬‬
‫‪Knee‬‬ ‫‪35-56‬‬

‫‪Hip‬‬ ‫‪25–30‬‬

‫‪Ankle‬‬ ‫‪12–15‬‬

‫‪Elbow‬‬ ‫‪5–10‬‬

‫‪Shoulder‬‬ ‫‪4–5‬‬

‫פתופיזיולוגיה של דמ"ח‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬דלקת מפרקית חיידקית בילדים היא תוצאה של פיזור המטוגני של החיידקים‬
‫לסינוביום הוסקולרי של חלל המפרק‪ .‬האנדוטוקסין החיידקי שנוצר בחלל המפרק מגרה יצור של‬
‫ציטוקינים שגורמים ליצירה של פרוטאינזות ע"י תאי הסינוביום והכונדרוציטים ומגבירים נדידה‬
‫של לויקוציטים לאיזור‪ .‬ה‪ Neutrophil elastase-‬מגביר אף הוא את הרס הסחוס במפרק‪.‬‬
‫החיידקים יכולים להגיע לחלל המפרק גם מאוסטאומיאליטיס סמוכה‪ .‬תהליך זה‪ ,‬נפוץ בעיקר‬
‫בילדים מתחת לגיל ‪ 18‬חודש שאצלם קיימים כלי‪-‬דם טרנס‪-‬אפיפיזיאלים המאפשרים התפשטות‬
‫של הזיהום מהמטפיזה לאורך פלטת הצמיחה לאפיפיזה ולחלל המפרק הסמוך‪ .‬המפרק יכול‬
‫להזדהם גם מטראומה חודרת‪ ,‬הזרקה של תרופות לחלל המפרק‪ ,‬ארטרוסקופיות וניתוחי מפרק‬
‫תותב‪.‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 16‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫המחוללים של דמ"ח‬
‫ראה סעיף קודם ‪ -‬בטבלה מספר ‪1‬‬
‫ביטוי קליני של דמ"ח בילדים‬
‫ביטויים שכיחים של דמ"ח כוללים חום‪ ,‬איריטביליות וירידה בתאבון‪ .‬כאב במפרק הנגוע מופיע‬
‫כבר בשלבי המחלה הראשונים ועם התקדמות התהליך המפרק הופך נפוח ואדום‪ .‬אם המפרק‬
‫הנגוע הוא בגפיים התחתונות מופיעה צליעה או סירוב ללכת‪ .‬אם הוא בגפיים העליונות סירוב‬
‫להשתמש במפרק או ‪.Pseudoparalysis‬‬
‫בבדיקה‪ :‬המפרק הנגוע חם‪ ,‬נפוח‪ ,‬אדום ורגיש למגע עם טווח תנועה ירוד‪.‬‬
‫יותר מ ‪ 90%‬מהמקרים של דמ"ח מתרחשים במפרק אחד‪ .‬מעורבות של יותר ממפרק אחד הם‬
‫נדירים וקורים בעיקר בזיהומים שנגרמים ע"י ‪Neisseria meningitides, Salmonella spp, N.‬‬
‫‪ ,gonorrhoeae‬ולעיתים נדירות ‪.S.aureus‬‬

‫האבחנה של דמ"ח‬
‫האבחנה מתבססת על‪:‬‬
‫ הנתונים הקליניים‬
‫ בדיקות עזר מעבדתיות‬
‫ נתונים מיקרוביולוגיים‬
‫ בדיקות הדמיה‬

‫בדיקות עזר‪:‬‬
‫ )‪ – C- reactive protein (CRP‬קל למדידה‪ ,‬מוגבר ב‪ 95%-‬מהמקרים בקבלה‪ ,‬מגיע לשיא‬
‫בתוך ‪ 48‬שעות וחוזר לנורמה תוך כשבוע‪.‬‬
‫ שקיעת דם (‪ )ESR‬מוגברת בכ‪ 90%-‬מהמקרים בעת הקבלה‪ ,‬ממשיכה לעלות עד יום ‪5‬‬
‫לטיפול ויורדת בהדרגה תוך כחודש‪.‬‬
‫ )‪ (>12 × 109/l) - White blood cells (WBC‬נמצא רק ב‪ 60%-‬מהילדים בעת הקבלה‪,‬‬
‫חשוב לבצע בדיקה זו בעת הקבלה גם בהקשר של אבחנה מבדלת ממחלות אחרות (למשל‬
‫לוקמיה)‪.‬‬
‫ נתונים מיקרוביולוגים ‪ -‬יש לקחת תרבית דם לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי (תרביות‬
‫הדם חיוביות ב‪ 10-40%-‬מהמקרים)‪ .‬כשישנה התוויה לביצוע ניקור אבחנתי מהמפרק (ראה‬
‫בהמשך) יש לבצעו לפני תחילת הטיפול האנטיביוטי (יש צמיחת מחולל בכ‪50-60%-‬‬
‫מהמקרים)‪ .‬מלבד תרבית יש לשקול גם ביצוע של ‪ Bacterial PCR‬מהנוזל הסינוביאלי‪.‬‬
‫בעיקר‪ ,‬כאשר מדובר בניקור שנעשה אחרי תחילת הטיפול האנטיביוטי (ה‪ PCR-‬נשאר חיובי‬
‫עד כ‪ 8-‬ימים מתחילת הטיפול) וכן‪ ,‬בילדים קטנים שבהם הרבה פעמים מדובר ב‪K. kingae-‬‬
‫והשימוש ב‪ PCR-‬מגביר את הסיכוי לזהות אותו (‪.)8‬‬

‫| ‪17‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫ דימות‪:‬‬
‫ ‪ :X-ray‬יכול להראות הסננה של רקמות רכות‪ ,‬הרחבה של חלל המפרק ולפעמים‬
‫אוסטאומיאליטיס סמוכה‪ .‬בצילום (ביחוד במפרק הירך) לא ניתן לזהות נוזל במפרק‪ ,‬אולם‬
‫לעיתים‪ ,‬ניתן לאבחן הרחבת חלל המפרק הרומזת על אפשרות לנוזל יתר במפרק‪.‬‬
‫‪ :US‬רגיש מאוד באבחון של נוזל במפרק ואופיו‪.‬‬ ‫ ‬
‫ מיפוי בעזרת טכנציום‪ :‬מראה קליטה משני צידי המפרק גם בפאזה המוקדמת וגם בפאזה‬
‫המאוחרת‪ .‬בחלק מהנבדקים יכול להראות גם קליטה בעצם בנוכחות אוסטאומיאליטיס‬
‫המשכית‪.‬‬
‫ ‪ :MRI‬שיטה רגישה ביותר אך יקרה ולא תמיד זמינה‪ .‬כדאי לבצע כשיש חשד לתהליך מולטי‬
‫פוקלי למשל בתקופה הנאונטלית (ואז מבצעים ‪ MRI‬כלל גופי) וכן לשקול ‪ MRI‬כשישנו‬
‫תהליך משולב של דמ"ח יחד עם אוסטאומיאליטיס (לפי מחקר שפורסם לאחרונה‪ ,‬מצב כזה‬
‫(‪)4‬‬
‫של מחלה משולבת היה ב‪ 35%-‬מהילדים עם אוסטאומיאליטיס אקוטית)‬
‫ המלצות לבדיקות הדמיה‪ US :‬תהיה בדיקת ההדמיה הראשונה בה נעזר במרבית המקרים‪.‬‬
‫יש להבין‪ ,‬שסונר לא מבדיל בין סוגי הנוזל (מוגלה או נוזל סינוביאלי סטרילי)‪ US .‬הינו כלי‬
‫חשוב ביותר גם במעקב לאחר הניקור‪ .‬סונר פרקי ירכיים הינה בדיקה זולה‪ ,‬נגישה והופכת‬
‫להיות כלי העזר ההדמייתי העיקרי בטיפול במפרק ספטי של הירך‪.‬‬
‫ צילום בשבוע ראשון בדרך כלל‪ ,‬אינו אבחנתי‪ ,‬אך חשוב לבצע על‪-‬מנת להשוות במעקב אחר‬
‫מצב העצם‪ .‬פרט לכך צילום חשוב לאבחנה מבדלת בין שבר‪ ,‬אוסטאומיאליטיס או גידול‪.‬‬
‫(ראה טבלה מספר ‪)2‬‬

‫הטיפול בדמ"ח‬
‫במסמך זה נביא סקירת ספרות עדכנית ונדון בכמה נקודות‪:‬‬
‫א‪ .‬משך הטיפול הכולל בדמ"ח ותזמון המעבר מטיפול ‪ IV‬לטיפול פומי‪.‬‬
‫ב‪ .‬סוג הטיפול האנטיביוטי האמפירי ובהמשך הטיפול האנטיביוטי הפומי‪.‬‬
‫ג‪ .‬התוויות לניקור ו‪/‬או ניקוז כרורגי של המפרק‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול אדג'ובנטי בסטרואידים‪.‬‬
‫ה‪ .‬אופן המעקב המרפאתי אחרי הילדים לאחר השחרור‪.‬‬

‫א‪ .‬משך הטיפול הכולל בדמ"ח ותזמון המעבר מטיפול ‪ IV‬לטיפול פומי‬
‫‪Nelson‬‬ ‫אין בספרות הסכמה לגבי משך הטיפול בדמ"ח בילדים‪ .‬העבודות הראשונות של‬
‫ו‪ McCracken-‬לפני כ‪ 40-‬שנה שהתבססו על תגובה קלינית וירידה בערך שקיעת הדם המליצו‬
‫על משך טיפול של כ‪ 3-‬שבועות לפחות (‪ .)23-25 ,36-38 ,55‬המגמה במחקרים מסוף שנות ה‪ 90-‬ובעשור‬
‫הנוכחי היא לקצר את משך הטיפול הכולל ומעבר מהיר יותר מטיפול פראנטרלי לטיפול פומי‪.‬‬
‫זאת‪ ,‬כדי למנוע טיפול ארוך שאולי לא נחוץ ורק מגביר את הסיכונים לתופעות לוואי ויצירת‬
‫חיידקים עמידים וכן לקצר את משך השהות בבי"ח ולחסוך הוצאות אשפוז )‪.(31-34 ,39 ,40-45 28,35‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 18‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫הטיפול המוצע כיום בדמ"ח ללא סיבוכים (רזולוציה מהירה של החום ושאר הסימפטומים) כולל‬
‫פאזה קצרה של טיפול אנטיביוטי תוך‪-‬ורידי ואז מעבר לטיפול אנטיביוטי פומי במינון גבוה‪ .‬מעבר‬
‫מהיר לטיפול פומי וקיצור משך כולל של הטיפול האנטיביוטי אינם מומלצים במקרים הבאים‪:‬‬
‫ חיידקים עמידים או לא רגילים (‪.)MRSA, PVL+, Salmonella‬‬
‫ חולים הסובלים מכשל חיסוני‪.‬‬
‫ תינוקות בגיל <‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫ זיהומים מורכבים שכוללים הרס ניכר או מורסות של העצם‪.‬‬
‫ כאשר יש חוסר תגובה לטיפול האמפירי‪.‬‬
‫ מחלה מולטיפוקלית או תהליך נקרוטי‪.‬‬
‫ התפתחות ‪.Deep Vein Thrombosis‬‬
‫ מעורבות של האגן או החוליות‪.‬‬

‫‪ Peltola‬וחבריו מפינלנד (‪ )44, 43‬ביצעו מחקר אקראי פרוספקטיבי רב‪-‬מרכזי בין השנים ‪1983-‬‬
‫‪ 2005‬בו נכללו ילדים עם דמ"ח ותרביות חיוביות‪ .‬שתי הקבוצות במחקר קיבלו טיפול אנטיביוטי‬
‫פראנטרלי למשך ‪ 2-4‬ימים ובהמשך קבוצה אחת טופלה פומית להשלמה של ‪ 10‬ימים והשניה‬
‫טופלה פומית להשלמה של ‪ 30‬ימי טיפול‪ .‬הפרוצדורה הכרורגית היחידה שהומלצה הייתה‬
‫אספירציה של נוזל מהמפרק הנגוע לצורך לקיחת תרביות‪ .‬פרוצדורות נוספות בוצעו רק אם היו‬
‫סיבוכים או שהאורתופד חש שהן הכרחיות‪.‬‬
‫ההתוויות להפסקת הטיפול כללו‪ :‬שיפור קליני (חום גוף תקין‪ ,‬רוב הסימנים והסימפטומים‬
‫המקומיים נעלמו)‪ .CRP <20mg/L ,‬במקרים בהם בגמר תקופת הטיפול היו עדיין סימנים קליניים‬
‫או שה ‪ CRP‬נשאר מוגבר‪ ,‬נמשך הטיפול עד קבלת שני ערכי ‪ CRP‬תקינים ב‪ 2-‬בדיקות עוקבות‪.‬‬
‫בסה"כ השתתפו במחקר ‪ 130‬ילדים (‪ 63‬בקבוצת הטיפול הקצר ו‪ 67-‬בממושך)‪ .‬לא נמצא הבדל‬
‫סטטיסטי משמעותי בין הקבוצות לא במעקב לטווח הקצר ולא במעקב ארוך טווח‪ ,‬כולל חזרה‬
‫לערכי הנורמה של מדדי דלקת‪.‬‬
‫מסקנות החוקרים היו‪:‬‬
‫‪  .1‬לטפל בדמ"ח בטיפול קצר של ‪ 10‬ימים ללא סיכון לחזרה או נזקים ארוכי‪-‬טווח בתנאי שיש‬
‫תגובה קלינית טובה ונורמליזציה של ‪.CRP‬‬
‫‪ .2‬ניתן לעבור לטיפול פומי לאחר מספר ימים קצר יחסית בתנאי שיש הענות לטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬ה‪ CRP-‬הוא המדד האמין והיעיל ביותר לניטור התגובה לטיפול‬
‫‪ .4‬זיהום סטפילוקוקלי או זיהום שמערב את מפרקי הכתף או הירך לא דורש התייחסות שונה‪.‬‬

‫| ‪19‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫הקווים המנחים המוצעים לגבי משך הטיפול הפראנטרלי‪ ,‬תזמון המעבר לטיפול פומי וכן משך‬
‫הטיפול הכולל הם (‪:)4‬‬
‫‪ .1‬ניתן לשקול מעבר מהיר לטיפול פומי לאחר פאזה קצרה של טיפול תוך ורידי (לפחות ‪3-4‬‬
‫ימים) במקרים הבאים‪:‬‬
‫ הילד עם חום סיסטמי תקין לפחות ‪ 24-48‬שעות‪.‬‬ ‫ ‬
‫ יש שיפור בסימני ותסמיני המחלה‪.‬‬ ‫ ‬
‫ נצפית ירידה ב‪( CRP-‬לפחות ב‪ 30-50%-‬מערכו המקסימלי)‪.‬‬ ‫ ‬
‫ תרביות הדם שליליות‪.‬‬ ‫ ‬
‫‪ .2‬משך הטיפול הכולל בדמ"ח צריך להיות ‪ 2-3‬שבועות‪.‬‬
‫‪ . 3‬ניתן לשקול הפסקת טיפול כאשר‪:‬‬
‫ רוב הסימנים והתסמינים נעלמו‪.‬‬ ‫ ‬
‫ רמת ה‪ CRP-‬בדם <‪.mg/L 20‬‬ ‫ ‬
‫ אם הסימפטומים עדיין קיימים וה ‪ CRP‬לא ירד כפי שפורט יש להמשיך טיפול עד ששני‬ ‫ ‬
‫התנאים יתקיימו‪.‬‬
‫‪ .4‬הטיפול האנטיביוטי האמפירי בדמ"ח ראה טבלאות ‪1,4,5‬‬
‫ג‪ .‬אינדיקציות לניקור ו‪/‬או ניקוז כירורגי של מפרק מזוהם בילדים‪:‬‬
‫תפליט מוגלתי מפרק גורם להרס של הסחוס עקב איסכמיה‪ ,‬טרומבוזיס ולחץ‪ .‬אם לא מנקזים‬
‫את התפליט בהקדם זה עלול לגרום למחלה כרונית של המפרק‪ ,‬הפרעות גדילה של לוחית‬
‫הצמיחה ונמק אווסקולרי‪ .‬מכל המפרקים מפרק הירך נחשב לבעייתי ביותר מפני שהלחץ על‬
‫הסחוס במפרק זה גבוה יותר ולכן סכנת הפגיעה בו גבוהה יותר‪.‬‬
‫הספרות תומכת בניקוז בעזרת מחט של כל מפרק החשוד כמזוהם ונגיש לניקור‪ .‬מפרקים שטחיים‬
‫כגון מרפק‪ ,‬שורש כף יד‪ ,‬ברך וקרסול ניתן לנקז במלר"ד תחת סדציה ובתנאים סטריליים‪.‬‬
‫מפרקים עמוקים וקשים יותר לגישה כגון המפרק הצולבי כיסלי (‪ ,)Sacroiliac joint‬או ירך והכתף‬
‫עדיף לנקז תחת הדמית אולטרסאונד או אף בחדר ניתוח תחת סדציה‪ .‬קיימת גישה של טיפול‬
‫אמפירי ללא ניקוז בעיקר במפרקים שטחיים תוך מעקב קליני מעבדתי‪ ,‬אך נדיר שנוקטים בה‪,‬‬
‫עקב החשיבות של הניקור לקידום האבחנה‪ .‬במפרק הירך וגם במפרקים אחרים קימת גישה של‬
‫שטיפת המפרק בזמן הניקוז‪ ,‬ביצוע ‪ US‬חוזר לאחר ‪ 24‬ש' ובמידה וישנה הצטברות חוזרת של‬
‫נוזל – ביצוע ניקוז חוזר‪ ,‬כנ"ל לאחר ‪ 24‬ש' נוספות‪ ,‬יש המגיעים ל ‪ 3-4‬ניקורים‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬ניקור אבחנתי ואספירציה של המפרק הינו יעיל במפרקים מזוהמים ללא צורך‬
‫בפתיחת המפרק ארטרוטומיה (‪ .(Arthrotomy‬ניקוז כירורגי מבוסס על אספירציה של נוזל‬
‫דלקתי‪/‬מוגלתי על‪-‬מנת למנוע נזק לסחוס‪ .‬אין הסכמה בקשר ליעילות וצורך בשטיפות המפרק‪.‬‬
‫לגבי מפרק הירך ‪ -‬אין תמימות דעים לגבי המשך הטיפול לאחר האספירציה והשטיפה במפרק‬
‫החשוד כמזוהם‪ .‬ישנם מאמרים התומכים בניקוז כירורגי מידי של מפרק הירך עקב המיקום‬
‫האנטומי והרגישות שלו לנזק זיהומי (‪ .)41‬ישנן עבודות התומכות במעקב קליני ומעבדתי (‪)CRP‬‬
‫ובדיקת אולטרסאונד חוזרת לאחר ‪ 24‬שעות לגילוי הצטברות מחודשת של נוזל וניקור חוזר‬
‫עפ"י הצורך‪ .‬במידה ואין שפור קליני ומעבדתי לאחר כ‪ 48-‬שעות – יש לבצע ניקוז כירורגי (‪.)42,44‬‬
‫עדיין אין הסכמה בין האורתופדים ילדים לגבי הטיפול במפרק ההירך הספטי‪ .‬ארטרוטומיה‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 20‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫(‪( )Arthrotomy‬של מפרק הירך נחשבת ל‪Gold standard of the management of the septic-‬‬
‫‪ 44,46 )hip‬יש לזכור‪ ,‬שסיבוכים קיימים גם אחרי ארטרוטומיה ובהם ניתוח חוזר בכמעט ‪40%‬‬
‫וסיבוכים משמעותיים עד ‪ 20%‬לפי דיווחים בסדרות גדולות ומרכזים מובילים בעולם המערבי‬
‫(‪ .)49,50‬אופציות נוספות לטיפול ב‪- Septic hip‬ארטרוסקופיה של מפרק הירך (‪ )51‬וניקורים עם‬
‫אספירציות חוזרות אם או בלי שטיפת המפרק (‪ .)52,53‬בעבודה מפינלנד (‪ )54‬שמסכמת תוצאות‬
‫טיפול של מפרק ירך מזוהם ‪ Septic hip‬ב‪ 62-‬מפרקים עם ובלי ארטרוטומיה (לכולם היו תרביות‬
‫חיוביות) ב‪ 81%-‬ניתן היה למנוע פתיחת המפרק‪ .‬מסקנות העבודה היו שארטרוטומיה רוטינית‬
‫לא חייבת להתבצע כסטנדרט בטיפול של ‪.Septic hip‬‬
‫לגבי המפרקים האחרים קיימת עבודה אחת התומכת בניקוז כירורגי לכל המפרקים שהוכחו‬
‫כמזוהמים לעומת רוב העבודות האחרות התומכות בטיפול שמרני ומעקב קליני ומעבדתי‪ .‬פרק‬
‫הזמן הקריטי להחלטה לגבי ניקוז כירורגי הינו היומיים הראשונים‪ ,‬דחיית הניקוז מעבר לפרק זמן‬
‫זה מבטלת את רוב היתרונות של ניקוז כירורגי מוקדם‪ .‬גם לגבי טיפול אספירציה‪ ,‬ארטרוטומיה‬
‫או ארטרוסקופיה אין הסכמה לגבי הטיפול האופטימלי‪.‬‬
‫ד‪ .‬טיפול מסייע ‪ -‬אדגו'בנטי (‪ ,NSAID‬סטרואידים)‬
‫קיימות ‪ 3‬עבודות שדנו בטיפול אג'ובנטי עם סטרואידים בדמ"ח‪ .‬שתי עבודות מסוג ‪Randomized‬‬
‫‪ )58,56( placebo controlled trail‬ועבודה נוספת רטרוספקטיבית (‪ .)57‬שתים מהעבודות נעשו במרכז‬
‫שניידר לילדים (‪ .)57,56‬שלוש העבודות הראו מהלך החלמה מהיר יותר בקבוצה שקיבלה סטרואידים‬
‫לעומת הקבוצה שקיבלה טיפול אנטיביוטי בלבד מה שאפשר קיצור של משך הטיפול האנטיביוטי‪.‬‬
‫דרושות עבודות נוספות כדי להשוות בין הפרוגנוזה לטווח ארוך בין טיפול באנטיביוטיקה בלבד‬
‫או בתוספת של סטרואידים‪ .‬צריך לזכור שטיפול בסטרואידים יכול לעכב אבחנה של ארטריטיס‬
‫דלקתית לא זיהומית‪.‬‬
‫המלצה לאור כל הנתונים שהובאו ניתן לשקול תוספת של סטרואידים כחלק מהטיפול ב‪-‬דמ"ח‪.‬‬
‫המינון המומלץ הוא‪ IV Dexamethasone 0.6 mg/kg/day :‬מחולק ל‪ 4-‬מנות המותחל‬
‫במקביל למנה הראשונה של האנטיביוטיקה‪ ,‬למשך ‪ 4‬ימים‪.‬‬
‫ה‪ .‬מעקב אמבולטורי‬
‫מטרת המעקב לאחר השחרור מאשפוז וסיום הטיפול התוך‪-‬ורידי‪ ,‬לוודא שהזיהום תחת שליטה‬
‫בשלב הטיפול הפומי‪ .‬בשבועות הראשונים‪ ,‬הבדיקה הקלינית ובדיקות המעבדה (ספירת דם‪,CRP ,‬‬
‫שקיעת דם) יתנו מדד על דעיכת התהליך הדלקתי‪ .‬המעקב צריך להיעשות ע"י אורתופד ילדים‬
‫ובשלב הראשוני גם ע״י זיהומולוג ילדים‪ .‬המעקב לטווח ארוך יותר צריך להיעשות ע"י אורתופד‬
‫ילדים‪ .‬המטרה היא להעריך את השפעת הזיהום על מבנה המפרק וצמיחת הגפה‪ .‬דמ"ח במפרק‬
‫מסוים יכולה לגרום לנזק בעצם סבכונדרלית במנגנון של הפרעה באספקת הדם‪ ,‬בעיקר במפרק‬
‫הירך ולעיתים בכתף‪ .‬התהליך הזיהומי יכול גם לגרום נזק לכיסוי הסחוסי של העצם‪ ,‬או לעודד‬
‫צמיחת יתר של המבנים הגרמיים ויצירת מפרק דיספלסטי עד כדי התפתחות תת‪-‬נקיעה‪ ,‬ואף‬
‫להביא לשינויי שחיקה מוקדמים‪.‬‬

‫| ‪21‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫כאשר מדובר על‪:‬‬
‫‪+PVL‬‬ ‫‪ MRSA‬או‬ ‫ ‬ ‫ ‬
‫‪Salmonella‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬
‫מהלך עם סיבוכים‬ ‫ ‬ ‫ ‬
‫גיל < ‪ 3‬חודשים‬ ‫ ‬ ‫ ‬
‫דרוש משך מעקב ארוך יותר‬
‫בבדיקות המעקב מומלץ לבצע בדיקה פיזיקלית‪ .‬בדיקת ‪ ,CRP‬בדיקת הדמיה (‪ X-ray‬או סונר)‬
‫רק אם יש צורך‪.‬‬

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ ‫‪| 22‬‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 ‫סיכום‬
‫לאור כל זאת‪ ,‬גיבשה הוועדה את ההמלצות הבאות לגבי אבחון וטיפול בדמ"ח בילדים‪:‬‬
‫‪ .1‬האבחנה של דמ"ח נעשית ע”י שילוב של ממצאים קליניים בבדיקה פיזיקלית בתוספת‬
‫לבדיקות מעבדה שכוללות‪ :‬ס”ד‪ ,‬תרבית דם‪( CRP ,‬ש”ד היא אופציונלית)‬
‫‪ .2‬הדמיה‪ :‬אולטרה סאונד היא הבדיקה הרגישה ביותר באבחנה של דמ"ח‪ ,‬רצוי לבצע בכל‬
‫מקרה גם צילום‪ ,‬אם כי‪ ,‬בשבוע ראשון בדרך כלל‪ ,‬לא אבחנתי ‪,‬אך חשוב לבצע כדי להשוות‬
‫במעקב אחר מצב העצם‪ .‬יש לשקול ביצוע ‪ MRI‬ומיפוי עצמות לפי הצורך וכתלות בזמינות‬
‫הבדיקות‪.‬‬
‫‪ .3‬עדיין לא קיים קונצנזוס לגבי משך הטיפול האופטימלי והתזמון המדויק למעבר מטיפול‬
‫פראנטרלי לטיפול פומי בדמ"ח‪.‬‬
‫‪ .4‬ניתן לשקול מעבר מהיר מטיפול פראנטרלי כאשר הילד עונה לתנאים הקליניים והמעבדתיים‬
‫הבאים‪ :‬יש תגובה קלינית טובה כולל חום גוף תקין ומגמה ברורה של ירידה במדדי דלקת‬
‫(ס"ד ו‪ )CRP-‬וכאשר לא מדובר במקרים מסובכים כפי שפורט ואז ניתן לעבור לטיפול פומי‬
‫לאחר מספר ימים קצר יחסית של טיפול פראנטרלי (<‪ 7‬ימים ולפחות ‪ 3‬ימים)‪.‬‬
‫‪ .5‬ניתן לקצר את משך הטיפול הכולל לטווח של ‪ 14-21‬יום ברוב המקרים כאשר יש שיפור‬
‫קליני ניכר עד כדי העלמות כמעט מוחלטת של הסימנים והסימפטומים וירידה משמעותית‬
‫של ‪( CRP‬בכל מעבדה לפי הערכים שלה)‪.‬‬
‫ כאשר ישנה היענות טובה של ההורים והילד לטיפול‪ ,‬וכאשר ניתן לקיים מעקב מרפאתי צמוד‬
‫(ראה הנחיות בהמשך) אחרי הילד‪ ,‬ולוודא שאין חזרה או סיבוכים ארוכי טווח ולא מדובר‬
‫במקרים מסובכים‪.‬‬
‫‪ .6‬הטיפול האמפירי הראשוני הוא תמיד תוך ורידי ובכל הגילאים אמור לכסות ‪.S.aureus‬‬
‫ובילדים קטנים גם ‪( .Kingella kingae‬טבלאות ‪) 1,4,5‬‬
‫‪ .7‬ניתן להסיק מהספרות‪ ,‬שלגבי המפרקים השטחיים‪ ,‬קיימת תמיכה לגישה השמרנית לזיהום‬
‫מפרקי שהוכח בילדים תוך מעקב קליני ומעבדתי צמוד‪ .‬מפרק הירך עקב רגישותו המיוחדת‬
‫מקבל התייחסות מיוחדת עם נטיה להמליץ על ניקוז כירורגי מוקדם‪ ,‬אף שישנה גישה‬
‫המתירה טיפול שמרני תוך ניקורים חוזרים ומעקב קליני‪ ,‬מעבדתי ואולטרסונוגרפי עם ניקוז‬
‫כירורגי רק בחולים שאינם מגיבים לטיפול זה‪.‬‬
‫‪ .8‬טיפול מסייע בסטרואידים‪ :‬עד שתהיינה עבודות נוספות‪ ,‬ניתן לשקול תוספת כזו (המינון‪:‬‬
‫‪ ,Dexamethasone 0.6 mg/kg/day:4‬ניתן במקביל למנה הראשונה של האנטיביוטיקה‪,‬‬
‫למשך ‪ 4‬ימים)‬
‫‪ .9‬מעקב מרפאתי‪ :‬מקובל לראות את הילד לאחר ‪ 6‬שבועות‪ 3 ,‬חודשים ושנה מהשחרור מבית‬
‫החולים‪ ,‬אך במקרים מסובכים כפי שפורט דרוש מעקב ארוך יותר‪.‬‬

‫| ‪23‬‬ ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

 References:

1. Krogstad P. Osteomyelitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ,

Kaplan SL, eds. Pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders,
2009:725-42.
2. Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Haematogenous acute and
subacute paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature. J
Bone Joint Surg Br 2012;94:584-95.
3. R
 iise ØR, Kirkhus E, Handeland KS, et al. Childhood osteomyelitis-incidence
and differentiation from other acute onset musculoskeletal features in a
population- based study. BMC Pediatr 2008:8-45
4. Saavedra-Lozano J, Falup-Pecurariu O, Faust SN, Girschick H, Hartwig N,
Kaplan S, Lorrot M, Mantadakis E, Peltola H, Rojo P, Zaoutis T, LeMair A. Bone
and Joint Infections. Pediatr Infect Dis J. 2017 Aug;36(8):788-799.
5. Grammatico-Guillon L, Maakaroun Vermesse Z, Baron S, Gettner S, Rusch
E, Bernard L. Paediatric bone and joint infections are more common
in boys and toddlers: a national epidemiology study. Acta Paediatr
2013;102(3):e120-e125.
6. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med. 2014
Jan 23;370(4):352-60.
7. Zhorne DJ, Altobelli ME, Cruz AT. Impact of antibiotic pretreatment on bone
biopsy yield for children with acute hematogenous osteomyelitis. Hosp
Pediatr. 2015 Jun;5(6):337-41.
8. Yagupsky P, Porsch E, St Geme JW 3rd. Kingella kingae: an emerging
pathogen in young children. Pediatrics. 2011 Mar;127(3):557-65.
9. Karmazyn B. Imaging approach to acute hematogenous osteomyelitis in
children: an update. Semin Ultrasound CT MR. 2010 Apr;31(2):100-6.
10. Rokney A, Baum M, Ben-Shimol S, Sagi O, Anuka E, Agmon V, Greenberg
D, Valinsky L, Danino D. Dissemination of the Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) Pediatric Clone (ST5-T002-IV-Pvl+) as a Major
Cause of Community Associated (CA) Staphylococcal Infections in Bedouin
Children, Southern Israel. Open Forum Infectious Diseases, Volume 4, Issue
suppl_1, 1 October 2017, Pages S643. - Abstract
11. Cohen E, Lifshitz K, Fruchtman Y, Eidelman M, Leibovitz E. Current data
on acute haematogenous osteomyelitis in children in Southern Israel:
epidemiology, microbiology, clinics and therapeutic consequences. Int Orthop.
2016 Sep;40(9):1987-94.
12. Berla-Kerzhner E, Biber A, Parizade M, Taran D, Rahav G, Regev-Yochay G,
Glikman. Clinical outcomes and treatment approach for community-associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infections in Israel.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Jan;36(1):153-162.
13. Matuschek E, Åhman J, Kahlmeter G, Yagupsky P. Antimicrobial susceptibility
testing of Kingella kingae with broth microdilution and disk diffusion using
EUCAST recommended media. Clin Microbiol Infect. 2017 Jul 29.

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ | 24

‫חזרה לתוכן העניינים‬

14. Glick Y, Levin E, Saidel-Odes L, Schlaeffer F, Riesenberg K. Brucella melitensis
(BM) Bacteremia in Hospitilized Adult Patients in southern Israel. Harefuah.
2016 Feb;155(2):88-91, 133.
15. Garcell HG, Garcia EG, Pueyo PV, Martín IR, Arias AV, Alfonso Serrano RN.
Outbreaks of brucellosis related to the consumption of unpasteurized camel
milk. J Infect Public Health. 2016 Jul-Aug;9(4):523-7.
16. Shimol SB1, Dukhan L, Belmaker I, Bardenstein S, Sibirsky D, Barrett C,
Greenberg D. Human brucellosis outbreak acquired through camel milk
ingestion in southern Israel. Isr Med Assoc J. 2012 Aug;14(8):475-8.
17. Sachs N, Atiya-Nasagi Y, Beth-Din A, Levy I, Ben-Shimol S, Tasher D, Grisaru-
Soen G, Dabaja H, Kassis I, Spilman S, Bilavsky E. Chronic Q Fever Infections
in Israeli Children - A 25-Year Nationwide Study. Pediatr Infect Dis J. 2017
Sep 20.
18. Maltezou HC, Raoult D. Q fever in children. Lancet Infect Dis. 2002
Nov;2(11):686-91.
19. Anderson A, Bijlmer H, Fournier PE, Graves S, Hartzell J, Kersh GJ, Limonard
G, Marrie TJ, Massung RF, McQuiston JH, Nicholson WL, Paddock CD,
Sexton DJ. Diagnosis and management of Q fever--United States, 2013:
recommendations from CDC and the Q Fever Working Group. MMWR Recomm
Rep. 2013 Mar 29;62(RR-03):1-30.
20. Dich VQ, Nelson JD, Haltalin KC. Osteomyelitis in infants and children. A
review of 163 cases. Am J Dis Child. 1975 Nov;129(11):1273-8.
21. Freij BJ, Kusmiesz H, Shelton S, Imipenem and cilastin in acute osteomyelitis
and suppurative arthritis. Therapy in infants and children. Am J Dis Child
1987;335-342
22. Nelson JD, Bucholz RW, Kusmiesz H. Benefits and risks of sequential
parenteral oral cephalosporin therapy for suppurative bone and joint
infections. J Pediatr Orthop 1982;255-262
23. Blockey NJ, Watson JT. Acute osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br.
1970;52:77-87
24. Bryson YJ, Connor JD, LeClerc M. High-dose oral dicloxacillin treatment of
acute staphylococcal osteomyelitis in children. J pediatr 1979;94:673-675
25. Vinod MB, Matussek J, Curtis N, Graham HK, and Carapetis JR. Duration of
antibiotic in children with osteomyelitis and septic arthritis. J. Paediater Child
Health;2002,38:363-367.
26. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P and Kallio MJ. Short- versus long-term
antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood:
prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Pediatr Infect Dis
J. 2010; 29(12):1123-8
27. Ceroni D, Regusci M, Pazos JM, Saunders CT, Kaelin A. Risks and
complications of prolonged parenteral antibiotic treatment in children with
acute osteoarticular infections. Acta Orthop Belg. 2003 Oct;69:400-4.
28. Zaoutis T, Localio AR, Leckerman K, Saddlemire S, Bertoch D, Keren R
Prolonged intravenous therapy versus early transition to oral antimicrobial
therapy for acute osteomyelitis in children. Pediatrics. 2009;123:636-42

25 | ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

29. Pääkkönen M, Kallio MJ, Kallio PE, Peltola H. Sensitivity of erythrocyte
sedimentation rate and C-reactive protein in childhood bone and joint
infections. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):861-6.
30. Lorrot M, Fitoussi F, Faye A, Mariani P, Job-Deslandre C, Penneçot GF, Bingen
E, Bourrillon A. [Laboratory studies in pediatric bone and joint infections].
Arch Pediatr. 2007 Oct;14 Suppl 2:S86-90.
31. Peltola H. Unkila-Kallio L. Kallio M JT and the Finnish study group. Simplified
treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics
1997; 99:846-50
32. Saux NL,Howard A, Barrowman NJ, Gaboury I, Sampson M and Moher D.
Shorter course of parenteral antibiotic therapy do not appear to influence
response rates for children with acute hematogenous osteomyelitis: a
systematic review. BMC infectious Diseases 2002,2:16
33. Jaberi FM, Shahcheraghi GH, Ahadzadeh M. Short-term intravenous antibiotic
treatment of acute hematogenous bone and joint infection in children: a
prospective randomized trial. J Pediatr Orthop. 2002;22:317-20
34. Ceroni D, Regusci M, Pazos JM, Saunders CT, Kaelin A. Risks and
complications of prolonged parenteral antibiotic treatment in children with
acute osteoarticular infections. Acta Orthop Belg. 2003 Oct;69:400-4.
35. Weichert S. Sharland M. Clarke N MP and Saul F. Acute hematogenous
osteomyelitis in children: Is there any evidence for how long should we treat?
Current opinion in Infectious Disease 2008;21:258-262.
36. Stein M., Komerska J., Prizade M., Sheinberg B., Tasher D., Somekh E.
Clindamycin Resistance among Staphylococcus aureus Strains in Israel:
implications for empirical treatment of skin and soft tissue infections. Int J
Infect Dis. 2016 May;46:18-21
37. Shouval DS.,Samra Z., Shalit I.,Livni G., Bilavski E.,Ofir O.,Gadba R., Amir
J.,Inducible clindamycin resistance among methicillin-sensitive Staphylococcus
aureus infections in pediatric patients Isr Med Assoc J. 2011;13:605-8
38. Zhang J, Lee BH, Chen C. Gram-negative neonatal osteomyelitis: two case
reports. Neonatal Net. 2011 Mar-Apr;30(2):81-7
39. Jagodzinski NA, Kanwar R, Graham K, Bache CE. Prospective evaluation of a
shortened regimen of treatment for acute osteomyelitis and septic arthritis in
children. J Pediatr Orthop. 2009 Jul-Aug;29(5):518-25
40. Gutierrez KM. Infectious and Inflammatory Arthritis. In: long SS, Pickering
LK, Prober CG. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 2ed ed. Churchill
Livingstone 2003: 475-481.
41. Kim HK, Alman B, Cole WG.. A shortened course of parenteral antibiotic
therapy in the management of acute septic arthritis of the hip. J Pediatr
Orthop. 2000 Jan-Feb;20(1):44-7.
42. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P and Kallio MJT. Prospective Randomized
Trial of 10 Days versus 30 Days of Antimicrobial Treatment, Including a
Short- Term Course of Parenteral Therapy, for Childhood Septic Arthritis. CID
2009:48:1201-1210

‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬ | 26

‫חזרה לתוכן העניינים‬

43. Bradley JS. What is The Appropriate Treatment Course for Bacterial Arthritis
in Children? CID 2009;48:1211-2
44. Kang SN, Sanghera T, Mangwani J, Paterson JM, Ramachandran M. The
management of septic arthritis in children: systematic review of the English
language literature. J Bone Joint Surg Br. 2009 Sep;91(9):1127-33
45. Kocher MS, Mandiga R, Murphy JM, et al. A clinical practice guideline for
treatment of septic arthritis in children: efficacy in improving process of care
and effect on outcome of septic arthritis of the hip. J Bone Joint Surg. [Am]
2003;85-A:994-9.
46. Samora JB, Klingele K. Septic arthritis of neonatal hip: acute management
and late reconstruction. Am Acad Orthop Surg 2013;21:632-41.
47. Paterson DC. Acute suppurative arthritis in infancy and childhood. Bone Joint
Surg (Br).1970;52-B:474-82.
48. Sucato DJ,Schwend RM,Gillespie R.Septic arthritis of the hip in children.J Am
Acad Orthop Surg 1997;5:249-260.
49. C.May,R.Goldstein,V.Prete,J.Kasser. Septic Arthritis in the Newborns and
Young. Child. Boston Massachutes, USA. Eposna meeting, Barcelona,2017.
50. R.Murphy,L.Nunes,W.Barfield,J.Murphy,N.Fuerstenau,D,Spence,D.Kelly,M.
Dow. Septic Arthritis of the Hip -Who needs a Second Look. Charleston,USA.
Eposna meeting, Barcelona,2017.
51. Thompson RM, Gournieri P.Arthroscopic treatment of septic arthritis in very
young children,J Pediatr Orthop 2017;37:53-57.
52. Givon U,Liberman B,Schindler A,Blankshtein A,Ganel A.Treatment of sepric
arthritis of the hip joint by repeated ultrasound guided aspirations.J Pediatr
Orthop 2004;24:266-270.
53. Kotlarsky P,Shavit I,Kassis I,Eidelman M. Treatment of septic hip in Pediatric
ED :a retrospective case series analysis.Am J Emerg Med .2016;34:602-5.
54. Paakkonen M,.Kallio M,.Peltola H,.Kallio P .Pediatric septic hip with and
without arthrotomy: retrospective analysis of 62 consecutive nonneonatal
culture-positive cases.J Pediatr Orthop 2010;19:264-269.
55. Pääkkönen M, Peltola H. Treatment of acute septic arthritis. Pediatr Infect Dis
J. 2013 Jun;32(6):684-5.
56. Harel L, Prais D, Bar-On E, Livni G, Hoffer V, Uziel Y, et al. Dexamethasone
therapy for septic arthritis in children: results of a randomized double-blind
placebo-controlled study. J Pediatr Orthop. 2011 Mar;31(2):211–5.
57. Fogel I, Amir J, Bar-On E, Harel L. Dexamethasone Therapy for Septic
Arthritis in Children. Pediatrics. 2015 Oct;136(4):e776-782.
58. Odio CM, Ramirez T, Arias G, Abdelnour A, Hidalgo I, Herrera ML, et al.
Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone
therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J.
2003 Oct;22(10):883–8.
59. Colmenero JD1, Ruiz-Mesa JD, Plata A, Bermúdez P, Martín-Rico P, Queipo-
Ortuño MI, Reguera JM. Clinical findings, therapeutic approach, and outcome
of brucellar vertebral osteomyelitis. Clin Infect Dis.

27 | ‫אבחון וטיפול בזיהומים חיידקיים חדים של העצמות והמפרקים בילדים‬

‫חזרה לתוכן העניינים‬

‫ההסתדרות הרפואית בישראל‬
‫המכון לאיכות ברפואה‬
‫חזרה לתוכן העניינים‬