Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGADAKAN PERJANJIAN KONTRAK KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Aris Yusuf

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. BERSAMA JAYA
Alamat Perusahaan : Perum Cempaka Permai LK1 Blok D-1 RT001 Kel.
Sumber Agung Kec. Kemiling, Kota Bandar Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
E-mail : bersamajaya2018@gmail.com
Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang tender, kami sanggup
mengadakan perjanjian kontrak kerja, dan secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani
atau mengikat diri pada kontrak pelaksanaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan
Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang Kuliah Terpadu ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami tidak akan menuntut perdata dan / atau pidana apabila dalam proses Lelang Jasa
Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang Kuliah
Terpadu:
- Dikemudian hari ternyata Anggaran untuk kegiatan ini tidak disetujui atau dihapuskan.
- Dikemudian hari ternyata alokasi dana lebih kecil atau dikurangi.
- Kami tidak ditetapkan sebagai pemenang.
2. Kami ditetapkan sebagai pemenang atau pemenang cadangan, maka kami tidak akan
mengajukan tuntutan perdata dan / atau pidana atas kerugian moril maupun materil kepada
seluruh pejabat pembuat komitmen / tim kerja pemilihan unit pengadaan IPB pekerjaan
pengadaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4
Menjadi Ruang Kuliah Terpadu yang terlibat dalam proses pengadaan barang/jasa dimaksud,
jika paket pekerjaan tersebut dibatalkan / gagal / diulangi atau surat perjanjian (Kontrak) untuk
paket pekerjaan tersebut tidak dapat ditindak lanjuti.
3. Segala biaya yang timbul sebagaiakibat baik langsung maupun tidak langsung dari
keikutsertaan kami dalam proses pengadaan paket pekerjaan pengadaan Jasa Konstruksi
Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang Kuliah Terpadu
akan menjadi tanggung jawab kami.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERTANGGUNG JAWAB SECARA PERDATA MAUPUN PIDANA

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang tender untuk
melaksanakan pekerjaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4
Menjadi Ruang Kuliah Terpadu, kami akan bertanggung jawab secara perdata maupun pidana dalam
penyelenggaraan jasa kontruksi tersebut.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Menjadi Ruang Kuliah Terpadu, kami bersedia diaudit dan mengembalikan jika ada temuan APIP.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN SELAMA
PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Menjadi Ruang Kuliah Terpadu, selama masa pelaksanaan akan melaksanakan protocol pencegahan
penyebaran covid dalam penyelenggaraan jasa kontruksi.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGERJAKAN PEKERJAAN 100%

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang
Kuliah Terpadu, kami sanggup mengerjakan pekerjaan 100% sesuai dengan daftar kuantitas dan harga
yang disepakati dalam perjanjian kontrak kerja.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENYELESAIKAN PEKERJAAN TEPAT WAKTU
DAN SESUAI SPESIFIKASI TEKNIS

Jabatan : Direktur
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Dengan ini menyatakan apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang
Kuliah Terpadu, kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tepat waktu dan sesuai dengan spesifikasi
teknis yang disepakati dalam perjanjian kontrak kerja.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI MENUGASKAN PERSONIL YANG DIPERSYARATKAN UNTUK
PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Perum Cempaka Permai LK1 Blok D-1 RT001
Kel. Sumber Agung Kec. Kemiling, Kota Bandar
Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan menugaskan secara penuh personil
inti yang diusulkan selama pelaksanaan pekerjaan pengadaan Pekerjaan Jasa Konstruksi
Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang Kuliah
Terpadu.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI ALAMAT TETAP SESUAI DOMISILI

Jabatan : Direktur
Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami memiliki alamat tetap dan jelas serta dapat dijangkau dengan
jasa pengiriman.
2. Bersedia menandatangani Pakta Integritas.
3. Bersedia mengisi form kualifikasi sesuai dengan data perusahaan.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR SANKSI KINERJA BURUK ATAU DAFTAR HITAM

Jabatan : Direktur
Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587

1. Perusahaan kami tidak masuk dalam daftar sanksi kinerja buruk atau daftar
hitam.
2. Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan diri pada kontrak.
3. Apabila perusahaan kami menyampaikan data-data perusahaan yang tidak
benar, perusahaan kami bersedia dimasukan dalam daftar saknsi kinerja buruk
atau daftar hitam.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT, KEGIATAN USAHA
TIDAK SEDANG DIHENTIKAN DAN/ATAU TIDAK DALAM PENGAWASAN
PENGADILAN DAN TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Jabatan : Direktur
Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587

1. Perusahaan kami dan seluruh direksi tidak dalam masalah hukum, tidak sedang
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usaha kami tidak
sedang dihentikan.
2. Perusahaan kami dan seluruh direksi tidak sedang menjalani hukum pidana dan
belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan profesi perusahaan / perorangan.
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami
buat dalam berkas pascakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pascakualifikasi Pengadaan Pekerjaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih
Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang Kuliah Terpadu ini.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN UNTUK MENYEDIAKAN FASILITAS / PERALATAN /
PERLENGKAPAN

Jabatan : Direktur
Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587
Menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas /

peralatan / perlengkapan selama pelaksanaan pekerjaan pengadaan Pekerjaan Jasa Konstruksi
Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4 Menjadi Ruang Kuliah
Terpadu.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
SURAT PERNYATAAN
AKTA PENDIRIAN / PERUBAHAN PERUSAHAAN

Jabatan : Direktur
Lampung
Telepon/Fax. : 081321061988-081272878587

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Perusahaan kami memiliki Akta Pendirian
Perusahaan dan Akta Perubahan Perusahaan.
Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Identitas : 1871022105860003
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. BERSAMA JAYA
dalam rangka pengadaan Jasa Konstruksi Renovasi dan Alih Fungsi Ruangan Wing 11 Lantai 2 s/d 4
Menjadi Ruang Kuliah Terpadu
dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada Audit Internal Institut Pertanian Bogor apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Bogor, 10 Mei 2023
CV. BERSAMA JAYA
M. Aris Yusuf
Direktur

Surat Pernyataan

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Surat Pernyataan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGADAKAN PERJANJIAN KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Dengan ini menyatakan bahwa :

Bogor, 10 Mei 2023

Nama : M. Aris Yusuf

Bogor, 10 Mei 2023

Nama : M. Aris Yusuf

Bogor, 10 Mei 2023

Nama : M. Aris Yusuf

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas /

Bogor, 10 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Aris Yusuf

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

Bogor, 10 Mei 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Aris Yusuf

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Bogor, 10 Mei 2023

CV. BERSAMA JAYA

You might also like