Republic of the Philippines Republic of the Philippines

Department of Education Department of Education

Region I Region I
Schools Division of Ilocos Norte Schools Division of Ilocos Norte
PARANG ELEMENTARY SCHOOL PARANG ELEMENTARY SCHOOL
HEALTH DECLARATION FORM HEALTH DECLARATION FORM

PANGALAN:__COLLEEN S. FELIPE_ EDAD: 35 KASARIAN:BABAE PANGALAN:__COLLEEN S. FELIPE_ EDAD: 35 KASARIAN:BABAE

TIRAHAN:BRGY. 21 LIBTONG, BACARRA,IN TEL.NO.:09387761023 TRABAHO: GURO TIRAHAN:BRGY. 21 LIBTONG, BACARRA,IN TEL.NO.:09387761023 TRABAHO: GURO
Sagutan ang bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek(/) ang iyong kasagutan Sagutan ang bawat katanungan nang buong katotohanan. Lagyan ng tsek(/) ang iyong kasagutan
NAKARARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 5 NA ARAW ? NAKARARANAS NG ALINMAN SA SUMUSUNOD NA SINTOMAS SA LOOB NG 5 NA ARAW ?
SINTOMAS HINDI OO SINTOMAS HINDI OO SINTOMAS HINDI OO SINTOMAS HINDI OO

LAGNAT (Gurigor) PAGTATAE (Panagtakki) LAGNAT (Gurigor) PAGTATAE (Panagtakki)

MAKATI/MASAKIT NALALAMUNAN MAKATI/MASAKIT NALALAMUNAN
UBO (Uyek) (Nabudo/Nasakit a karabukob) UBO (Uyek) (Nabudo/Nasakit a karabukob)
NAHIHIRAPANG HUMINGA NAHIHIRAPANG HUMINGA
SIPON (Panateng) (Marigatan nga aganges) SIPON (Panateng) (Marigatan nga aganges)
WALANG PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN WALANG PANG-AMOY MASAKIT ANG KATAWAN
(Saan nga maka-angot) (Nasakit ti bag-bagi) (Saan nga maka-angot) (Nasakit ti bag-bagi)

MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN: HINDI OO MGA KARAGDAGAN NA KATANUNGAN: HINDI OO

NAG-ALAGA, NANIRAHAN, NAGLAKBAY, NAKATRABAHO AT NAKASALAMUHA ANG
ISANG PASYENTE NA POSITIBO SA SARS COV-2 SA NAKARAANG 7 NA ARAW.
NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT,
UBO, SIPON, O PAGTATAE?
ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BRGY. HEALTH WORKERS O BRGY.
OFFICIALS SA BAHAY?
NAG-ALAGA, NANIRAHAN, NAGLAKBAY, NAKATRABAHO AT NAKASALAMUHA ANG
ISANG PASYENTE NA POSITIBO SA SARS COV-2 SA NAKARAANG 7 NA ARAW.
NAG-AALAGA NG PASYENTE SA BAHAY NA MAY SINTOMAS GAYA NG LAGNAT,
UBO, SIPON, O PAGTATAE?
ARAW-ARAW NA MINOMONITOR NG BRGY. HEALTH WORKERS O BRGY.
OFFICIALS SA BAHAY?

VACCINATION STATUS: ( ) 1ST Dose ( ) Fully Vaccinated ( ) W/ Booster VACCINATION STATUS: ( ) 1ST Dose ( ) Fully Vaccinated ( ) W/ Booster

DEKLARASYON:
Sinesertipikohan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay totoo at kumpleto.
Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte
laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA
11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.
DEKLARASYON:
Sinesertipikohan ko na ang lahat ng naibigay na impormasyon ay totoo at kumpleto.
Naintindihan ko na ang pagbibigay ng maling impormasyon ay pwedeng gamitin sa korte
laban sa akin sa ilalim ng Article 161 ng Revised Penal Code of the Philippines at RA
11332 o ang “Law on Reporting of Communicable Disease”.

TEMPERATURA: __________ TEMPERATURA: __________

__________________________________________ ___________________________ __________________________________________ ___________________________

Lagda Petsa/Oras Lagda Petsa/Oras
Additional Information: Additional Information:
Height (ft)____________ Weight (kg)__________________ Height (ft)____________ Weight (kg)__________________

Date & Reason of last hospitalization: _____________________________________________ Date & Reason of last hospitalization: _____________________________________________