No.

: 03-F-ENG-HSE-04-01
Revisi : 01
SURAT IZIN KERJA PEKERJAAN BERBAHAYA Tanggal Efektif : 7 Januari 2023
Mengacu ke : 03-SOP-ENG-HSE-04
c Kerja Panas (Hot Work) c Kerja Dingin (Cold Work) c Galian (Excavation) c Ruang Terbatas (Confined Space) c Ketinggian (Height Work) c Listrik (Electrical Work) c Pengangkatan (Lifting)
1. Deskripsi/Lokasi Pekerjaan (Description / location of job) 8. Masa Berlaku Ijin (Validity of Permit)
Dari (From) : jam _________________ s/d jam ________________
(Jika pekerjaan melibatkan area MCA,HCA,LAB/Peralatan yang kontak produk maka perlu peninjauan aspek quality) Tanggal (Date) : ______________________________________
Jumlah Pekerja (Number of men) :
Pemohon izin (Permit Applicant) :
Pemegang Ijin (Permit Holder) : Pemberi ijin (Authorized Person)
Health Assesment : c Sehat c Sakit (ISPA & Diare dilarang masuk area MCA/HCA/LAB)

c Elektrik (electrical) c Mekanik (Mechanical) Tandai jika dilakukan dan dijelaskan dibawah
2. Isolasi (Isolation)
c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic) (Check if applicable and explain below)

Waktu & Tanggal isolasi (Time & date isolated) : Diisolasi oleh (isolated by) Posisi (position)
3. Bahaya (Hazard)
c Tekanan gas/cairan (Pressurized Liquid/Gas) c Cuaca (Weather) c Bahaya jatuh (Danger of Falling) c Perancah (Scaffolding)
c Ledakan (Explosion due to combustible) c Kebisingan (Noise) c Kekurangan O2 (Oxygen defficiency) c Pemindahan peralatan (Moving machinery)
c Kebakaran (Fire) c Korosif (Corrosion) c Bahaya terjepit (Pinch points) c Pekerjaan pihak ke-tiga
c Listrik (Electricity) c Radiasi (Radiation) c Pengangkatan (Lifting) 3rd party operation (explain below)
c Keracunan (Toxics) c Suhu Panas > 27°C (The heat temperature of more than 27°C)
Quality Hazard
c Bahaya Biologi ( Biological Hazard) c Bahaya Kimia (Chemical Hazard) c Bahaya Fisik (Physical Hazard)
Bahaya lain (Other hazard) : _________________________________________________________________________________________________________________
Persyaratan (Precautions) : Alat Pelindung Diri (PPE) :
c Job Safety Analysis - JSA c Pasokan udara (Airline / Cascade) c Inert purging c Helm Safety (Safety Helmet)
c Rencana HSE (HSE Plan) c Ventilasi (Ventilation) c Stand-by-man c Kaca Mata Safety (Safety Glasses)
c Pengawasan (Supervision) c APD (PPE) c Safety harness c Pelindung Wajah (Face Shield)
c Pemadam Api (Fire Extinguishers) c Grounding c Pembilasan dengan air (Water flushing) c Kedok Las (Welding Mask)
c Alat bantu pernafasan individu (SCBA) c Pengukuran O2 level (Oxygen monitoring) c Pelindung telinga (Ear plug / Ear Muff)
c Kelengkapan & Kesiapan peralatan kerja (Tools preparation) c Pembatas (Barriers) c Masker / Respirator
Quality Precautions c Full Body Harness
c Swab ATP/Mikro c Cleaning & Sanitation c Flushing c Apron / Wearpack
c Pengawasan (Supervision) c Analisa Tambahan c Pest Control c Sarung tangan safety (static/heat/cold)
Tindakan Pencegahan Lainnya (Other Precautions) : _____________________________________________________________ c Sepatu Safety (Safety shoes)
4. Tes (Gas Testing) c Oksigen c H2S c Flammable gas (Methane - CH4) c Pengawasan (Supervisor) c Sepatu boot
Jenis Gas Baku Mutu Pengukuran awal Pengukuran saat kerja berlangsung Paraf Lainnya (Uraikan)
Oksigen Min 19.5% ____________________________
H2S Max 10 ppm ____________________________
Flammable gas (Methane - CH4) LEL 5% ____________________________
CO % ____________________________
Paraf dilakukan oleh Petugas uji gas (Signed by Gas Tester)
5. Pemohon Ijin (Permit Aplicant) 6. Permohonan Ijin dari Departemen Quality (Permit Aplicant from Quality)
Detail ijin telah didiskusikan dengan Pemegang izin dan Pihak terkait pekerjaan yang memiliki risiko terhadap GMP dan/atau keamanan produk (Jika ada)
The Details of the Permit have discussed with the Permit Holder and Those Involved The work that has risk to GMP and/or food safety (if any)
______________________________
Pemohon ijin (Permit applicant) Pimpinan Pemohon ijin (if required) Quality Departement
7. Penerbitan & Persetujuan (Issue & Acceptance) 10. Pengalihan Pekerjaan (Job Hand Over)
Saya telah memeriksa lokasi kerja dan telah memenuhi persyaratan yang Pemegang ijin berubah sejak, jam __________ tanggal ____________
diperlukan dan telah didiskusikan dengan seluruh pihak terkait Pemegang ijin baru dan pekerjanya telah diarahkan dengan baik dan menyeluruh
(I have checked the worksite and the required precautions have been required mengenai bahaya & pencegahannya
and discussed with all involved) Pemegang SIKPB Lama (Outgoing Permit Holder) : ________________
Pemegang SIKPB Baru (Ingoing Permit Holder) : ________________
Pemegang ijin (Permit Holder)
9. Pelepasan Isolasi c Listrik (Electrical) c Mekanik (Mechanical) 11. Penghentian ijin Sementara (Suspension of Permit)
(De-Isolation) c Hidrolik (Hydraulic) c Pneumatik (Pneumatic)
Saya menyatakan bahwa pekerjaan dalam ijin yang telah terbit ini
Isolasi yang terdapat pada ijin telah diambil untuk sementara ditunda semua yang terlihat telah ditarik dari area kerja/peralatan
The Isolations applicable to the Permit have been removed telah ditinggalkan dalam keadaan aman
Isolator ____________________________ alasan penundaan (Reason of Suspension) _____________________________________
____________________________ ______________________________________________________________
____________________________

Pengawas Mechanical / Electrical / Utility Penghenti Pekerjaan (Authorized Person) : _________________________

12. Pekerjaan telah selesai (Work Completion) 13. Penutupan Ijin (Permit Closure)
Pekerjaan tersebut di atas telah selesai tempat kerja telah ditinggalkan dalam SIKPB ditutup karena (Permit is closed due to) :
keadaan aman, bersih dan rapi (Pilih yang Sesuai) (a) Pekerjaan selesai (c) Masa berlaku habis
The work has been completed Permit is expired
(b) Insiden (d) Kondisi tidak aman
Incident occur Unsafe condition

Pemegang ijin (Permit Holder) Pemohon ijin (Permit Applicant) Pemberi Ijin Perusahaan (jika diperlukan)
Authorized Person Company (if necessary)
Putih asli : Pemberi ijin (White/original, HSE) Merah : Pemegang ijin/pengawas kru kerja (Red, work crew supervisor) Kuning : Pemohon ijin (Yellow, ditempel di area kerja)